QUEIMADURAS NA INFÂNCIA

SAIR

NESTE CAPITULO VAMOS TRATAR QUEIMADURA TERMICA, ELETRICA E QUIMICA

QUEIMADURA TERMICA

A queimadura é uma causa comum de morte acidental e desfiguração em crianças.

Um paciente jovem e saudável com queimadura de praticamente qualquer extensão pode sobreviver com o uso de técnicas de tratamento modernas.

Os avanços no tratamento baseiam-se na:

  1. compreensão aperfeiçoada da ressuscitação hídrica
  2. revestimento aprimorado das feridas
  3. melhor suporte à resposta hipermetabólica à lesão
  4. melhor controle de infecções
  5. progresso do tratamento das lesões por inalação

Novos avanços podem ser feitos nessas áreas e os cientistas estão atuando em todos esses campos para descobrir meios de melhorar ainda mais a sobrevida e os resultados.

A associação com abuso infantil e a natureza prevenível das queimaduras constituem uma área de grande preocupação em pediatria.

Suas causas comuns incluem água ou alimentos quentes, aparelhos elétricos, chamas, grelhas, queimaduras relacionadas com veículos e frisadores de cabelos. As queimaduras ocorrem comumente em pré-escolares — mais frequentemente nos meninos que nas meninas.

São acidentes graves que acometem todas as faixas etárias. A maioria dessas lesões é evitável e, desta forma, suscetível a estratégias preventivas.

Apenas colisões de veículos automotores causam mais mortes relacionadas com o trauma.

Os óbitos por queimaduras ocorrem geralmente em uma distribuição bimodal:

  • imediatamente após a lesão
  • semanas após (falência múltipla dos órgãos)

Outros fatores de risco:

  • baixo nível socioeconómico
  • ambientes inseguros

ANATOMIA DA PELE

A pele forma uma barreira protetora contra a atuação de agentes físicos, químicos ou bacterianos sobre os tecidos mais profundos do organismo. Além disso, a pele é composta por camadas que detectam as diferentes sensações corporais, como o sentido do tato, a temperatura e a dor. As camadas que compõem a pele são a epiderme e a derme. De igual forma, existem ainda na pele vários anexos, como as glândulas sebáceas e os folículos pilosos.

Na fase aguda do tratamento da queimadura, vários órgãos são afetados em intensidade variável, dependendo do caso.

Em muitos casos o tratamento é muito doloroso, demorado e deixa marcas para sempre, sendo representado pelos banhos e curativos diários, desbridamentos cirúrgicos, enxertias cutâneas, punções venosas, coleta de sangue para exames laboratoriais e fisioterapia causam sofrimento importante. São frequentes as complicações clínicas, destacando-se o choque hipovolêmico e hiponatrêmico, a desnutrição progressiva pelo aumento do gasto energético e as infecções, tanto da ferida quanto sistêmicas.

É dos acidentes mais frequentes em Pediatria, com altas taxas de mortalidade. Representam a quarta causa de morte e hospitalização, por acidente, de crianças e adolescentes de até 14 anos. Os sobreviventes levam marcas traumáticas pelo resto da vida, tanto físicas quanto emocionais. São comuns as cicatrizes, as deformidades com limitações físicas e dificuldades de adaptação social.

Causas comuns:

FISIOPATOLOGIA

A área de lesão cutânea ou superficial foi dividida em três zonas:

  • zona de coagulação - área necrótica da queimadura onde as células foram destruídas irreversivelmente no momento em que ocorre a lesão
  • zona de estase - área imediatamente adjacente à zona necrótica tem um grau de lesão moderado, associada a dano vascular com extravasamento de fluidos, com perfusão tissular reduzida, dependendo das condições da ferida, pode sobreviver ou evoluir para necrose coagulativa
  • zona de hiperemia contém o tecido claramente viável do qual se inicia o processo de cicatrização, há vasodilatação em razão da inflamação circunjacente à queimadura, não tem risco de necrose adicional

As queimaduras têm elevada taxa de mortalidade pelas várias complicações:

    1. choque tipo hipovolêmico e hiponatrêmico
    2. diminuição da defesa imunitária, que predispõe a complicações infecciosas
    3. aumento do catabolismo proteico-calórico, com esgotamento das reservas energéticas e consumo progressivo da massa muscular
    4. hipoalbuminemia grave;
    5. anemia progressiva devido à hemólise
    6. diminuição da vida média das hemácias
    7. sangramento,
    8. desbridamentos
    9. enxertias cutâneas
    10. coletas de sangue
    11. úlcera de estresse
    12. complicações infecciosas
    13. anemia prévia à queimadura;
    14. sequelas físicas e emocionais e dificuldade de ajustes sociais

Uma grande quantidade de mediadores sistêmicos e celulares é liberada pela queimadura:

    • cininas
    • anafilotoxinas
    • histamina
    • serotonina
    • metabólitos do ácido araquidônico
    • radicais livres de O2
    • prostaglandinas

Isto é desencadeiado pela destruição celular devida a queimadura e a consequência é o aumento da permeabilidade capilar.

E aí, acontece um fenômeno que é particularmente encontrado em queimaduras. A albumina, cujo peso molecular é de 60.000 Kd normalmente é impedida de passar do capilar para o espaço intersticial. No entanto, mesmo que a partir do segundo dia já se observa, clinicamente, regeneração capilar quase completa, a vasodilatação que acompanha a queimadura permite que substâncias com peso molecular acima de 250.000 Kd atinjam o interstício.

A consequência é a ocorrência de movimento maciço de proteínas, água e eletrólitos do espaço vascular para o extravascular, com redução do volume do líquido intravascular e desidratação, choque hipovolêmico, insuficiência renal aguda e hipoproteinemia grave.

Então nem adianta usar albumina nessa fase, porque passa ao espaço extravascular. Pior ainda, após restauração da perfusão capilar, essa albumina retida no espaço extravascular contribui para a formação de edema e aumento dos riscos de complicações pulmonares.

Anasarca aparece nas queimaduras:

A. que atingem mais de 40% da superfície corporal
B. tratadas com soluções de albumina intravenosa
C. por contato com produtos químicos
D. elétricas
E. acompanhadas de lesões inalatórias

No paciente queimado há diminuição do débito cardíaco e do urinário. O excessivo líquido extravascular comprime os vasos sanguíneos, já em sofrimento pela hipovolemia e aumento da viscosidade, podendo acarretar aumento da área necrosada.

O edema provocado pela vasodilatação capilar, em geral, limita-se à área queimada e em sua proximidade. Mas, nas queimaduras que atingem mais de 40% da superfície corporal, aparece anasarca. Esta se dá pelo aumento de sódio e potássio intracelulares, devido à diminuição da ação da ATP-ase e é agravada pela hipoalbuminemia

Anasarca aparece nas queimaduras:

A. que atingem mais de 40% da superfície corporal
CORRETO: O edema provocado pela vasodilatação capilar, em geral, limita-se à área queimada e em sua proximidade. Mas, nas queimaduras que atingem mais de 40% da superfície corporal, aparece anasarca. Esta se dá pelo aumento de sódio e potássio intracelulares, devido à diminuição da ação da ATP-ase e é agravada pela hipoalbuminemia.
B. tratadas com soluções de albumina intravenosa
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
C. por contato com produtos químicos
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
D. elétricas
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
E. acompanhadas de lesões inalatórias
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A

Gabarito:  A

PECULIARIDADES DA CRIANÇA

Hidrolábilidade, favorecendo o aparecimento mais precoce da desidratação.

Maior quantidade de água total do organismo: 80% no recém-nascido, 60% à idade de um ano e 58% no adulto. Percentual da distribuição dos líquidos no compartimento extracelular logo disponíveis para perdas: 40% no recém-nascido, 25% à idade de um ano e 18% no adulto.

Maior superfície corporal em relação ao peso.

As crianças têm comparativamente uma maior área da superfície corpórea na cabeça e no pescoço, que é compensada por uma superfície relativamente menor nas extremidades inferiores. As crianças têm 21% da ASCT no somatório da cabeça e pescoço e 13% em cada perna, que se aproximam gradualmente das proporções adultas com o aumentar da idade.

A fórmula de Berkow é utilizada para determinar com precisão o tamanho das queimaduras em crianças

 

RECONHECENDO OS TIPOS DE QUEIMADURAS

As queimaduras são classificadas em primeiro, segundo e terceiro graus dependendo da profundidade do dano provocado na pele, podendo provocar diferentes graus de gravidade

CRITERIOS DE GRAVIDADE DA QUEIMADURA:

    1. Extensão/Profundidade > 20% de SCQ em adultos ou > 10% em crianças
    2. Idade (< 3 a ou > 65 a)
    3. Lesão Inalatória
    4. Politrauma e doenças associadas
    5. Queimadura química e trauma elétrico
    6. Áreas nobres/especiais
    7. Violência, maus tratos, auto-extermínio e outras.

Quais dos seguintes princípios biológicos iniciam a cascata de eventos que leva à resposta hipermetabólica aguda em caso de queimadura?

A. IGF-1 (ou insulin-like growth factor), proteína ligadora 3 do IGF (IGFBP-3 ou insulin-like growth factor binding protein 3), paratormônio e osteocalcina
B. fator de necrose tumoral (TNF), endotoxinas, complexos de adesão de neutrófilos
C. catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina
D. interleucina-1 (IL-1), IL-6, fator de ativação plaquetária
E. radicais livres, óxido nítrico, coagulação e cascata do complemento

A queimadura representa uma grande agressão, que, assim como se espera, aumenta a secreção de catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina (praticamente, os hormônios de estresse).

Quais dos seguintes princípios biológicos iniciam a cascata de eventos que leva à resposta hipermetabólica aguda em caso de queimadura?

A. IGF-1 (ou insulin-like growth factor), proteína ligadora 3 do IGF (IGFBP-3 ou insulin-like growth factor binding protein 3), paratormônio e osteocalcina
INCORRETO: Os níveis séricos de fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1 ou insulin-like growth factor 1), proteína ligadora 3 do IGF (IGFBP-3 ou insulin-like growth factor binding protein 3), paratormônio e os níveis de osteocalcina reduzem dez vezes imediatamente após a queimadura e permanecem significativamente diminuídos até seis meses em comparação com níveis normais
B. fator de necrose tumoral (TNF), endotoxinas, complexos de adesão de neutrófilos
INCORRETO : A interleucina-1 (IL-1) e IL-6, fator de ativação plaquetária, fator de necrose tumoral (TNF), endotoxinas, complexos de adesão de neutrófilos, radicais livres, óxido nítrico, coagulação e cascata do complemento foram também implicados na regulação desta resposta metabólica à queimadura.
C. catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina
CORRETO : Acredita-se que os acentuados e sustentados aumentos na secreção de catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina iniciam a cascata de eventos que levam à resposta hipermetabólica aguda, com seu consequente estado catabólico.
D. interleucina-1 (IL-1), IL-6, fator de ativação plaquetária
INCORRETO : veja a resposta da alternativa B
E. radicais livres, óxido nítrico, coagulação e cascata do complemento
INCORRETO : veja a resposta da alternativa B

Gabarito:  C

O resultado é o desencadeamento duma cascata de eventos que levam à resposta hipermetabólica aguda, ou melhor dizer, um status hipercatabólico

Citocinas implicadas:

  • interleucina-1 (IL-1)
  • interleucina-6 (IL-6)
  • fator de ativação plaquetária,
  • fator de necrose tumoral (TNF),
  • endotoxinas,
  • complexos de adesão de neutrófilos
  • radicais livres
  • óxido nítrico
  • coagulação
  • cascata do complemento

Na fisiopatologia das queimaduras, dois padrões distintos de regulação metabólica são descritos após a lesão:

  • fase ebb (ou de choque)
  • fase flow (ou de fluxo)

FASE EBB OU DE CHOQUE

Caracterizada pelo:

  1. diminuição do débito cardíaco,
  2. diminuição do consumo de oxigênio
  3. diminuição da taxa metabólica
  4. diminuição da tolerância à glicose ----> hiperglicemia

FASE FLOW OU DE FLUXO

  1. circulação hiperdinâmica
  2. estado hipermetabólico
  3. a liberação de insulina durante este período dobra
  4. níveis de glicose no plasma são marcadamente acentuados -  enquanto a liberação de glicose para os tecidos periféricos é aumentada em até três vezes, a oxidação da glicose é restrita.
  5. resistência insulinica - os ciclos de glicólise-gliconeogênese estão aumentados em 250% durante a resposta hipermetabólica

Acreditava-se que essas alterações metabólicas desaparecem logo após o fechamento completo da ferida.

No entanto, novas pesquisas mostraram que:

  1. a resposta hipermetabólica à queimadura pode durar mais de 12 meses
  2. alterações hipermetabólicas sustentadas pós-queimadura (elevações persistentes de cortisol urinário total, elevações de citocinas séricas, de catecolaminas e das necessidades energéticas basais) foram acompanhadas de intolerância à glicose e resistência à insulina que persistiram por até três anos após a queimadura.
  3. a elevação de dez a 50 vezes dos níveis plasmáticos de catecolaminas e corticosteroides nas grandes queimaduras, que persistem por até três anos
  4. citocinas atingem um pico imediatamente após a queimadura, aproximando-se dos níveis normais apenas um mês depois
  5. Proteínas de fase aguda e proteínas constitutivas começam a se alterar cinco a sete dias após a queimadura e permanecem anormais durante toda a internação hospitalar aguda
  6. fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1 ou insulin-like growth factor 1), proteína ligadora 3 do IGF (IGFBP-3 ou insulin-like growth factor binding protein 3), paratormônio e os níveis de osteocalcina reduzem dez vezes imediatamente após a queimadura e permanecem significativamente diminuídos até seis meses
  7. degradação proteica persiste até quase um ano -> significativo balanço nitrogenado negativo
  8. retardo de crescimento significativo por até 24 meses após a queimadura
  9. Perda de proteína em pacientes pediátricos queimados leva a retardo de crescimento significativo por até 24 meses após a queimadura.

No caso das grandes queimaduras é encontrado aumento do:

A. figado
B. nível de osteocalcina
C. hormônio de crescimento
D. nível de mioglobina
E. nível de nitrogênio

Há hepatomegalia marcante (225%).

Após a queimadura, a proteína muscular é degradada muito mais rápido do que é sintetizada. Esse balanço proteico negativo causa perda de massa corporal magra e desgaste muscular severo, levando à diminuição da força e à incapacidade de reabilitação total. Reduções significativas da massa corporal magra relacionadas com a doença crônica ou hipermetabolismo podem ter consequências desastrosas. Assim, uma perda de 30% da massa corporal magra leva a:

A. apenas disfunção imune
B. menor capacidade de cicatrização de feridas
C. aumento do risco para pneumonias e úlceras de pressão
D. síndrome hepatorrenal
E. morte

Pacientes gravemente queimados não complicados podem perder até 25% da massa corporal total após a queimadura aguda e sabe-se que:

      • perda de 10% da massa corporal magra está associada à disfunção imune
      • perda de 20% da massa corporal magra se correlaciona com menor capacidade de cicatrização de feridas
      • perda de 30% da massa corporal magra leva a um aumento do risco para pneumonias e úlceras de pressão
      • perda de 40% da massa corporal magra pode levar à morte

Pacientes gravemente queimados têm uma perda diária de nitrogênio de 20 a 25 g/m<sup>2</sup> de pele queimada.

A este ritmo, uma caquexia letal pode ser alcançada em menos de um mês.

Após a queimadura, a proteína muscular é degradada muito mais rápido do que é sintetizada. Esse balanço proteico negativo causa perda de massa corporal magra e desgaste muscular severo, levando à diminuição da força e à incapacidade de reabilitação total. Reduções significativas da massa corporal magra relacionadas com a doença crônica ou hipermetabolismo podem ter consequências desastrosas. Assim, uma perda de 30% da massa corporal magra leva a:

A. apenas disfunção imune
INCORRETO: Uma perda de 10% da massa corporal magra está associada à disfunção imune.
B. menor capacidade de cicatrização de feridas
CORRETO : Uma perda de 20% da massa corporal magra se correlaciona com menor capacidade de cicatrização de feridas.

C. aumento do risco para pneumonias e úlceras de pressão
INCORRETO : Uma perda de 30% da massa corporal magra leva a um aumento do risco para pneumonias e úlceras de pressão
D. síndrome hepatorrenal
INCORRETO : A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma condição clínica grave, que consiste em uma rápida deterioração da função renal em pessoas com cirrose ou insuficiência hepática fulminante.
E. morte
INCORRETO : Uma perda de 40% da massa corporal magra pode levar à morte.

Gabarito:  B

SEPSE ASSOCIADA COM A QUEIMADURA

É elementar o fato que os pacientes com catabolismo aumentado são mais suscetíveis à sepse. Na verdade, nestes casos um círculo vicioso se desenvolve, causado por alterações na função imune e resposta imune.

Pacientes sépticos têm um aumento profundo nas taxas metabólicas e catabolismo proteico, até 40% mais em comparação com aqueles com queimaduras de tamanho semelhante, que não desenvolvem sepse.

O surgimento de organismos resistentes a múltiplas drogas levou a aumentos na sepse, catabolismo e mortalidade

INFLAMAÇÃO E EDEMA NAS QUEIMADURAS

Os três mediadores químicos implicados na formação e aumento da permeabilidade capilar e edema local e em órgãos distantes em caso de queimaduras são:

A. bradicinina, tromboxano e prostaciclina
B. serotonina, prostaciclina e o fator de necrose tumoral
C. óxido nitrico, nitrosaminas e fator de crescimento epitelial
D. serotonina, tromboxano A2, histamina
E. prostaglandina E2, interleucina 6, protrombina

A liberação maciça de mediadores causa vasoconstrição e vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e edema local formando edema nos tecidos queimados e não queimados

O edema é maior nos tecidos queimados em consequência das menores pressões intersticiais.

Três mediadores quimicos são implicados aqui: histamina, serotonina e tromboxano A2.

(I) Histamina libera-se em grandes quantidades, por conta da destruição do mastócitos da pele quando foi tentado o tratamento do edema das queimaduras com antihistaminicos o sucesso foi limitado.

(II) Serotonina que atua diretamente aumentando a resistência vascular pulmonar. havendo, assim, um papel importante na formação do edema. Quem libera a serotonina? A agregação plaquetária. O bloqueio da serotonina tem coo efeitos redução da pressão arterial pulmonar e baixa do consumo de oxigênio após a queimadura.

Metisergida é um antiserotoninergico que foi utuilizado em animais após escaldaduras. Parece que, pelo menos experimentalmente a formação de edema nas áreas com lesões reduziu-se durante o uso dele.

(III) Tromboxano A2 aumenta drasticamente no plasma e nas feridas de pacientes queimados. Ele, na verdade, é um vasoconstritor, ou seja, leva à vasoconstrição e agregação plaquetária na ferida. Isso tem como consequência:

  • mudanças de permeabilidade
  • mudanças nos deslocamentos dos fluidos
  • expansão da zona de estase.

O fato interessante do que o tromboxano A2 causou nos experimentos vasoconstrição mesentérica proeminente e redução do fluxo sanguíneo enteral pode explicar o comprometimento da integridade da mucosa digestiva e redução da função imunológica intestinal encontrada frequentemente como efeitos digestivos das queimaduras.

EFEITOS CARDIOVASCULARES NAS QUEIMADURAS

As alterações vasculares que acontecem nas queimaduras são de tipo microvascular (é obvio que na pele não temos grandes vasos).

Inicialmente,

Quando a superficie da queimadura é pequena isto não influencia com nada, no entanto, superficies grandes causam:

  • perda de volume plasmático (pela propria queimadura e exsudato)
  • aumento da resistência vascular periférica (pela vasoconstrição)

Isto, obviamenbte, vai causar uma franca redução do débito cardíaco.

Cabe, porém, a dizer que essa redução do debito cardíaco - além da diminuição volêmica e aumento da resistência vascular periferica - tem como terceiro fator causal um fator específico - trata-se dum depressor do miocárdio presente no fluido linfático. Infelizmente, ele nunca foi isolado, ou seja sabemos que existe mas ainda não sabemos o que ele é.

Hoje se sabe e foi comprovado que o estresse cardíaco e a disfunção miocárdica são um dos principais contribuintes para a mortalidade em grandes queimaduras

Ou seja, a terapia para melhorar a função e o estresse cardíaco é imperativa num grande queimado.

E falamos nisso baseando as afirmações acíma em evidências clnicas que mostram que, por exemplo, na maioria dos pacientes grandes queimados a frequência cardíaca tenta compensar o baixo debito cardíaco e fica incrementada quase dois anos depois do acidente.

Pacientes pediátricos gravemente queimados têm taquicardia acentuada, 160% a 170% do estimado, que permanece acentuada na alta da unidade de terapia intensiva (UTI) em (≈150%).

EFEITOS RENAIS NAS QUEIMADURAS

Um grande queimado sempre vai ter o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular diminuídos, de um lado por conta da redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo e de outro por causa da liberação da angiotensina, aldosterona e vasopressina (hormônios de fase aguda) que reduzem ainda mais o fluxo sanguíneo renal imediatamente após o trauma.

  • oligúria
  • necrose tubular aguda
  • insuficiência renal

Hoje novas técnicas de diálise têm se tornado amplamente usadas para manter os rins durante a recuperação. Porém, não podemos esquecer que ainda temos uma taxa de mortalidade de 88% para adultos gravemente queimados e uma taxa de mortalidade de 56% para crianças gravemente queimadas pela propria insuficiência renal.

A reanimação volêmica precoce diminui os riscos.

EFEITOS GASTROINTESTINAIS NAS QUEIMADURAS

A morte celular programada ou apoptose celular é imprescindível para o desenvolvimento dos animais. Nos tecidos de um ser humano saudável, a cada dia, bilhões de células ativam um programa de morte intracelular, por mecanismos celulares complexos e variados.

A resposta gastrointestinal à queimadura é caracterizada pelas seguintes tipos de lesão:

A. necrose de alças, esteatose hepatica, volvulus
B. ulceração gástrica, íleo paralitico, síndrome aderencial
C. atrofia mucosa, alterações na absorção digestiva, aumento da permeabilidade intestinal
D. necrose vilositária, espasmo pilórico, anti-peristalse
E. pancreatite hemorrágica, hemorragias digestivas inferiores, má absorção

Todos os efeitos relacionados com o sistema digestorio têm a ver com o aumento da morte epitelial por apoptose.

A resposta gastrointestinal à queimadura: atrofia mucosa, alterações na absorção digestiva e aumento da permeabilidade intestinal.

Atrofia da mucosa - especialmente no intestino delgado aonde o citoesqueleto da borda em escova sofre mudanças atróficas - ocorre dentro de 12 horas após o trauma. Depois de 18 horas após o acidente termico, acontecem mudanças no citoesqueleto (vesiculação das microvilosidades e ao desalinho da rede terminal de filamentos de actina).

A redução na atividade da lipase da borda em escova causa uma menor absorção de glicose, aminoácidos e ácidos graxos.

Essas alterações voltam ao normal em 48 a 72 horas após o trauma.

O aumento da permeabilidade mucosa também corresponde aos aumentos na apoptose do epitélio intestinal. Normalmente às macromoléculas são repelidas pela barreira mucosa intacta (por exemplo, o polietilenoglicol 3350, à lactulose e o manitol).

A grande extensão da queimadura e ainda mais as queimaduras infeccionadas aumentam a permeabilidade intestinal ao após o trauma.

Na verdade, parece que moléculas maiores aparentemente atravessavam a mucosa entre as células.

EFEITOS IMUNOLOGICOS NAS QUEIMADURAS

As queimaduras também afetam a atividade dos linfócitos T citotóxicos, aumentando, assim, o risco de infecção, particularmente por fungos e vírus. Qual dentre as seguintes medidas terapêuticas melhora a atividade dessas células?

A. administração de anticorpos contra IL-10
B. reanimação volêmica precoce
C. desbridamento precoce das áreas com queimaduras
D. uso de metisergida
E. uso de dextranos fluorescentes

É óbvio que uma trauma da envergura duma quemadura causa depressão global na função imunológica. Nas queimaduras de mais de 20% ASCT, o comprometimento imune é proporcional ao tamanho da queimadura.

Em pouco isto ajuda - numa sobrevida prolongada dos aloenxertos cutâneos nas queimaduras. Mas é o unico benefício. Os pacientes queimados têm, então, alto risco de contrair diversas complicações infecciosas, incluindo infecção bacteriana da queimadura, pneumonia e infecções fúngicas e virais.

A depressão imune começa, na verdade com a depressão da função celular incluindo ativação e atividade dos neutrófilos, macrófagos, linfócitos T e linfócitos B.

A catástrofe afeta todas as partes do sistema imunológico.

A produção de macrófagos reduz-se após a queimadura, o que se relaciona com a elaboração espontânea de reguladores negativos do crescimento mieloide. Causa: presença de endotoxina.

  • Pode ser parcialmente revertido pelo tratamento com fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF, do inglês, granulocyte colony-stimulating factor) ou pela inibição da prostaglandina E2
  • Foi demonstrado que níveis de G-CSF, na verdade, aumentam após queimaduras graves, mas são os receptores de G-CSF na medula óssea que estão diminuidos.

Os neutrófilos inicialmente aumentam após a queimadura. No entanto esse aumento se faz com formas disfuncionais em termos de diapedese, quimiotaxia e fagocitose. Após 48 a 72 horas, diminui a contagem de neutrófilos e, de maneira semelhante, a contagem de macrófagos também diminui.

A função das células T auxiliares ou células T helper (Th cell, do inglês, helper T cell) está deprimida. Desde o início precisa lembrar que essas células Th tem as formas Th1 e Th

Th1 é importante na imunidade celular, enquanto a resposta Th2 tem sua importância na resposta à infecção mediada por anticorpos.

No caso duma queimadura grave hà polarização que vai da resposta Th1, baseada em citocinas IL-2 e interferon-γ (IFN-γ), para a resposta Th2. Ou seja, de celular para umoral. So que, na primeira fase, na verdade, o corpo precisa mais da imunidade celular... À medida que essa polarização aumenta, também se eleva a taxa de mortalidade. A administração de anticorpos contra IL-10 e hormônio do crescimento reverteu parcialmente essa resposta e melhorou a taxa de mortalidade após queimaduras em animais.

As queimaduras também afetam a atividade dos linfócitos T citotóxicos em função do tamanho da queimadura, aumentando, assim, o risco de infecção, particularmente por fungos e vírus. O desbridamento precoce das áreas com queimaduras melhora a atividade das células T citotóxicas.

TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS

A queimadura por si só cria um estado hipovolêmico, tendo em vista que a perda da epiderme facilita muito as perdas insensíveis de líquidos por evaporação. A lesão térmica altera o potencial das membranas celulares, com queda aproximada de 20 mV, favorecendo o influxo de sódio e água para o intracelular e a formação de importante edema celular já nas primeiras horas após o trauma.

Para queimaduras mais extensas ocorre edema intersticial generalizado associado ao edema celular, inclusive em locais distantes do trauma, proporcionando apresentação clínica de choque hipovolêmico, com baixos débitos cardíaco e urinário.

1) TRATAMENTO IMEDIATO NO LUGAR:

    1. Interromper o processo de queimadura
    2. Remover roupas, jóias, anéis, piercing, próteses
    3. Cobrir as lesões com tecido limpo.

O transporte rápido e sem controle da vítima de queimadura não é uma prioridade, exceto quando coexistem outras condições que ameacem a vida. Na maioria dos incidentes envolvendo grandes queimados, o transporte terrestre das vítimas ao hospital de destino é apropriado.

    1. O transporte por helicóptero é de grande utilidade quando a distância entre o acidente e o hospital é de 50 a 240 quilômetros.
    2. Para distâncias superiores a 240 quilômetros, o transporte por aeronaves de asa fixa é mais apropriado.
    3. Para os pacientes transportados em aeronaves em altas altitudes a descompressão do estomago com sonda nasogastrica é mandatoria.
    4. Os pacientes não devem receber nada por via oral até que a transferência se complete.

Seja qual for o meio de transporte, ele deve ter tamanho adequado e equipamento de emergência disponível, além de pessoal treinado a bordo, como enfermeiros, médicos, paramédicos e/ou fisioterapeutas respiratórios que estejam familiarizados com pacientes politraumatizados.

2) TRATAMENTO NA SALA DE EMERGÊNCIA

a) Vias aéreas (avaliação):

    • avaliar presença de corpos estranhos
    • verificar e retirar qualquer tipo de obstrução

b) Respiração:

Aspirar vias aéreas superiores, se necessário.

Administração de O2 a 100% (máscara umidificada) e na suspeita de intoxicação por CO manter por 3h. A intoxicação por monóxido de carbono (CO) é a forma mais comum de diagnóstico de lesão por inalação, sendo seus sinais e sintomas correlacionados com os níveis arteriais de carboxihemoglobina.

O uso de oxigênio a 100% acelera rapidamente a dissociação do CO da hemoglobina e melhora os sintomas de maneira ágil, devendo ser prontamente oferecido em toda criança vítima de suspeita de queimadura de vias aéreas.

Criança de 5 anos de idade, chegou ao Pronto Socorro, vítima de incêndio em recinto fechado, apresentando queimaduras em face, pescoço e membros superiores. Ao exame físico constatou-se dificuldade respiratória. Neste caso, o quadro respiratório é decorrente de:

A. lesão por aspiração de monóxido de carbono
B. queimadura térmica das vias aéreas
C. queimadura química e térmica das vias aéreas
D. queimadura química das vias aéreas
E. baixa perfusão pulmonar conseqüente ao aumento da viscosidade sangüínea provocado pela desidratação

As lesões de vias aéreas por inalação complicam cerca de um terço dos pacientes com queimaduras graves, podendo aumentar de maneira significativa a mortalidade desses pacientes.

Suspeita de lesão inalatória:

  • queimadura em ambiente fechado
  • face acometida
  • rouquidão
  • estridor
  • escarro carbonáceo
  • dispnéia
  • queimadura nas vibrissas
  • insuficiência respiratória

Cabeceira elevada (30°).

Intubação orotraqueal em caso de:

  • Escala de coma Glasgow < 8;
  • PaO2 < 60 mm Hg;
  • PaCO2 > 55 mm Hg na gasometria;
  • dessaturação < 90 mmHg na oximetria;
  • edema importante de face e orofaringe

ATENÇÃO!

Crianças com extensas queimaduras requerendo grandes quantidades de volume durante ressuscitação íluídica podem apresentar intenso edema de vias aéreas após a infusão, sendo a intubação fortemente recomendada durante as primeiras etapas da fluidoterapia em casos de maior gravidade.

Avaliar queimaduras circulares – tórax, membros superiores, membros inferiores, perfusão distal e aspecto circulatório (oximetria de pulso).

Avaliar traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades. Providências imediatas.

Expor área queimada.

3) REPOSIÇÃO DE VOLUME

A reparação volêmica não deve ser atrasada, pois o choque pode se instalar rapidamente.

Há sempre urgente necessidade de se repor fluido sequestrado e perdas, a fim de se restaurar a volemia; manter a perfusão tissular e os débitos cardíaco e urinário.

Se a reposição for inadequada, associa-se a choque, insuficiência renal aguda, acidose, edema, isquemia tissular e predisposição às complicações infecciosas.

Não há vantagem em se administrar volumes acima do necessário, pois o edema leva à compressão dos capilares, com isquemia, infecção e aprofundamento das lesões.

Nas crianças com queimaduras com extensão inferior a 15% da superfície corporal (10% se menor de um ano) basta a hidratação oral.

Quando as queimaduras são mais extensas utiliza-se a hidratação por punção venosa percutânea.

A dissecção venosa deve ser evitada, a não ser nos casos de instabilidade hemodinâmica.

Qual o principal parâmetro para que se possa avaliar a efetividade da terapêutica adotada, durante a fase de choque (primeiras 48 horas), em um paciente grande queimado?

A. pressão arterial
B. pressão venosa central
C. débito cardíaco
D. débito urinário
E. freqüência respiratória

É muito interessante que na verdade o débito urinário é o principal parâmetro para avaliação da volemia e perfusão tissular, pois a liberação maciça de catecolaminas mantém o pulso cheio, a frequência cardíaca elevada e a pressão arterial normal ou elevada.

O volume urinário deve ser mantido em torno de 1,5 mL/kg/h e, nas queimaduras elétricas, 2 mL/kg/h, devido ao risco adicional de insuficiência renal aguda pela hemoglobinúria e mioglobinúria consequentes à intensa rabdomiólise.

Qual o principal parâmetro para que se possa avaliar a efetividade da terapêutica adotada, durante a fase de choque (primeiras 48 horas), em um paciente grande queimado?

A. pressão arterial
INCORRETO: veja a resposta da alternativa D
B. pressão venosa central
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D
C. débito cardíaco
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D
D. débito urinário
CORRETO : Em pacientes grande queimados que evoluem com choque (principalmente por aumento expressivo da permeabilidade capilar), um acesso venoso deve ser obtido imediatamente e reposição com soluções cristalóides, iniciado. Como vimos, existem diversas fórmulas, como a de Parkland e a de Brooke. A melhora da perfusão tecidual com a reposição volêmica é traduzida por um débito urinário adequado (0,5 mL/kg/h em adultos e 1mL/kg/h em crianças). Desta forma, a diurese horária é parâmetro de fundamental importância a ser acompanhado.
E. freqüência respiratória
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D

Gabarito: D    

A obtenção de acesso venoso calibroso deve ser prioridade no atendimento do paciente queimado, tendo em vista que o edema cutâneo que pode se desenvolver pode dificultar posteriormente a visualização das redes venosas.

Sobretudo em crianças, o acesso intraósseo pode ser fundamental na ressuscitação volêmica inicial, porém acesso venoso definitivo deve ser obtido logo seja possível.

PARKLAND CLÁSSICO

Permanece ainda assunto de muita controvérsia qual a fórmula ideal para cálculo de administração de fluidos, bem como o tipo de solução a ser utilizada (cristalóides ou coloides). A fórmula de Parkland ainda é a mais utilizada para o cálculo: utiliza-se 4 mL/kg de cristalóide multiplicada pela área de SCQ (EXCETO as queimaduras de primeiro grau), sendo:

  • metade desse volume administrada durante as primeiras 8 horas após a queimadura
  • o restante, em 16 horas

A solução de Ringer Lactato é preferida na reanimação fluídica, sobretudo quando grandes volumes são necessários, tendo em vista o risco de acidose metabólica hiperclorêmica decorrente do uso de soro fisiológico.

Deve-se evitar o uso de soluções glicosadas para se prevenir diurese osmotica; entretanto, devido ao alto risco de hipoglicemia em crianças sem oferta calorica adequada, atenção especial deve ser dada às aferições glicêmicas.

Pode haver vantagens na redução do tempo de infusão da primeira solução em quatro horas, em vez de oito horas

Pacientes com queimaduras extensas e profundas, queimaduras elétricas ou síndrome compartimentai podem desenvolver rabdomiólise com mioglobinúria, e consequente lesão renal aguda tubular.

Nestes pacientes, deve-se manter diurese abundante em torno de 1 a 2 mL/kg/h.

A alcalinização urinária com bicarbonato de sódio intravenoso aumenta a solubilidade da mioglobina e reduz sua precipitação nos túbulos renais; entretanto, sua administração deve ser cuidadosa devido aos riscos de alcalose metabólica, devendo o pH sanguíneo ser cuidadosamente monitorado.

A utilização de diuréticos osmóticos pode ser considerada nestes casos a fim de se aumentar o débito urinário; entretanto, o aumento do débito urinário induzido por eles pode mascarar uma possível reanimação fluídica inadequada.

PARKLAND MODIFICADO

HIDRATAÇÃO VENOSA NAS PRIMEIRAS 24 HORAS

Acesso Venoso:

Obter preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso mesmo em área queimada. Somente na impossibilidade desta, utilizar acesso venoso central

Sonda vesical de demora para controle de diurese para queimaduras acima de 20% em adultos e 10% em crianças.

Fórmula de reparação (Parkland modificada): x mL x Peso x % SCQ

Solução de manutenção (necessidades fisiológicas):

  • 100 mL x Peso até 10 kg;
  • 1.000 mL + 50 mL/kg entre 10 e 20 kg;
  • 1.500 mL + 20 mL/kg para crianças com peso acima de 20 kg.

Administra-se no 1º dia NaCl 0,9% pura (310 mOsm/L, 154 mEq/L Na+ ; 154 mEq/L Cl). = 1/2 do volume da fórmula de reparação + 1/3 das necessidades fisiológicas nas primeiras 8 h e 1/2 do volume da fórmula de reparação + 2/3 das necessidades fisiológicas nas 16 h seguintes.

A composição dos fluidos de ressuscitação é importante para a prevenção de acidose metabólica e distúrbios eletrolíticos.

HIDRATAÇÃO VENOSA NO SEGUNDO DIA

Fórmula de reparação: 2 mL x Peso x % SCQ + solução de manutenção.

A solução de NaCl 0,9% é diluída com solução glicosada isotônica (SGI) 5%, na proporção de 1:SGI/1:NaCl 0,9% e administrada igualmente ao longo das 24 horas.

Acrescentar KCl 10% e gluconato de cálcio a 10%, respectivamente, 2 mL e 1 mL para cada 100 mL da solução de manutenção. Considerar no volume administrado a ingestão oral ou por bomba de infusão enteral

HIDRATAÇÃO VENOSA NO TERCEIRO DIA

Fórmula de reparação: 1 mL x Peso x %SCQ + Solução de manutenção.


A solução fisiológica 0,9% é diluída com solução glicosada isotônica 5%, na proporção de 2:SGI/1:SF e administrado igualmente ao longo das 24 horas.

Acrescentar KCl e gluconato de cálcio. No cálculo do volume administrado, considerar a ingestão oral ou por bomba de infusão enteral.

SOLUÇÕES HIPERTÔNICAS

Apenas 20% do volume líquido administrado permanecem na circulação uma a duas horas após infusão.

No tratamento do paciente queimado, especialmente quando queimadura grave o volume de líquidos de reparação necessário é grande.

Isso pode vir a se constituir em um problema a mais, ou seja, mais edema comprimindo os capilares e tecidos em sofrimento levando à extensão da área necrosada.

O que é uma solução hipertônica?

São soluções hiperosmolares.

O princípio é bastante simples: sendo de osmolaridade maior que a agua intracelular, a tendência é equilibrar a osmolaridade, ou seja, injetadas no sistema circulatorio, recolhem o volume liquidiano para dentro do leito vascular e no intersticio.

Isso permite rápido aumento do volume plasmático (rápida expansão dos espaços vascular e intersticial) e do débito cardíaco, com pronta recuperação do choque e do débito urinário.

Essas soluções promovem, pelo desvio de água do intracelular para o extracelular aumento da osmolaridade intracelular.

Outros benefícios:

  1. redução da resistência vascular periférica e pulmonar
  2. diminuição do trabalho cardíaco
  3. diminui a pressão intracraniana
  4. causa vasodilatação sistêmica e pulmonar
  5. diminuição da translocação bacteriana

Assim, há redução de 40% do volume líquido administrado, permitindo a diminuição do fluxo hídrico para o tecido queimado.

As soluções hipertônicas atingem mais rapidamente a temperatura corporal do que as soluções isotônicas, cujos volumes são bem maiores, assim protegendo o paciente grande queimado contra os graves efeitos da hipotermia.

Pode ser utilizado acesso venoso periférico para a sua administração.

Tipos de soluções hipertônicas

Há diferentes tipos de soluções hipertônicas para o tratamento do paciente com grande queimado.

As mais utilizadas contêm NaCl 1,5% ou 7,5%.

Solução a 1,5%

Contém 250 mEq/L de Na+ e osmolaridade de 500 mOsm/L.

No preparo de 500 mL desta solução utilizam-se:

  • 16 mL de NaCl a 20%
  • 484 mL de NaCl a 0,9%

Administram-se bolus de 10 mL/Kg de peso, até a restauração da perfusão capilar e da volemia, medida principalmente pelo fluxo urinário em torno de 1 mL/Kg de peso/hora. A seguir, administra-se solução fisiológica 0,9%, conforme preconizado para as 16 horas seguintes à hidratação venosa nas primeiras 24 horas.

Solução a 7,5%

Contém 1.250 mEq/L de Na+ e osmolaridade de 2.400 mOsm/L.

Para obter 100 mL desta solução, utilizam-se:

  • 35 mL de NaCl a 20%
  • 65 mL de NaCl a 0,9%.

Infundir 4 mL/Kg de peso em 30 minutos, seguido da administração de solução fisiológica 0,9%, conforme preconizado para as 16 horas seguintes à hidratação venosa nas primeiras 24 horas.

Complicações das soluções hipertônicas

De modo geral, se administradas corretamente, não trazem altos riscos.

Podem causar hipernatremia e mielinólise (acima de 160 mEq/L) ou até possível acidose hiperclorêmica se infundidas rapidamente

Há riscos de hemorragia cerebral em crianças menores de três anos de idade. Essas soluções não são recomendadas na hidratação em recém-nascidos.

A administração de albumina deve ser considerada após o período inicial de fístula dos pequenos capilares e extravasamento de líquidos para o extracelular (tipicamente após 12 a 48 horas da lesão inicial), e pode restaurar o volume intravascular em pacientes com débito urinário persistentemente baixo e hipotensão apesar do uso de cristalóides.

A sonda nasogástrica deve ser utilizada em todos os pacientes com grandes queimadura para descomprimir o estômago. Isto protege as vias aéreas de qualquer regurgitação (geralmente consequência de íleo paralítico). A descompressão gástrica geralmente se faz necessária, porque o paciente apreensivo vai engolir quantidades consideráveis de ar e distenderá o estômago.

A sonda de Dobhoff deve ser colocada no duodeno proximal (em sua primeira porção) para alimentar o paciente gravemente queimado continuamente.

Além disso, todos

4) TRATAMENTO DA FERIDA QUEIMADA

PRÉ-HOSPITALAR:

Cuidados básicos e simples, porque requerem apenas proteção contra o ambiente.

  1. aplicação de um curativo limpo e seco
  2. paciente deve ser envolvido com um cobertor para minimizar a perda de calor
  3. controlar a temperatura durante o transporte
  4. cobrir o ferimento para evitar o contato com as terminações nervosas expostas
  5. após a avaliação completa do paciente por um médico experiente que possa garantir a segurança do uso: morfina intravenosa (IV)

Os primeiros socorros inadequados são claramente associados a resultados piores. Foi sugerido que programas educacionais específicos visando às populações de risco podem melhorar esses resultados. São inadequados em 60% dos pacientes.

O QUE NÃO FAZER:

  1. Curativos úmidos não devem ser usados.
  2. Injeções intramusculares ou subcutâneas de narcóticos contra a dor  - nunca!

A absorção das drogas está reduzida devido à vasoconstrição periférica. Quando o paciente é reanimado e a vasodilatação aumentar a absorção do narcótico depositado pode aparecer apneia.

ATENÇÃO!

Profilaxia do tétano depende do estado da ferida e no histórico de imunizações do paciente.

Todos os pacientes com queimaduras de mais de 10% da ASCT devem receber 0,5 mL de toxoide tetânico.

Se a imunização prévia é inexistente ou incerta, ou a última dose de reforço foi há mais de 10 anos, 250 U de imunoglobulina antitetânica também deve ser administrada.

INTRA-HOSPITALAR:

É óbvio que as características os tamanhos das feridas decidem a estrategia de tratamento.

A FINALIDADE sempre é: cicatrização rápida e indolor.

A terapia atual dirigida especificamente à queimadura pode ser dividida em três estádios – avaliação, tratamento e reabilitação.

AVALIAÇÃO:

  • avaliar a extensão e a profundidade das feridas
  • limpeza e desbridamento

TRATAMENTO

Primeiro: cobrir com um curativo adequado que satisfaça diversas funções.

Após a via aérea ter sido avaliada e quando a reanimação volêmica estiver em andamento, as atenções devem se voltar às feridas com queimaduras. O tratamento depende das características e dos tamanhos das feridas. Cada ferida resultada de queimaduras deve ser coberta com um curativo adequado que satisfaça as seguintes funções, EXCETO:

A. proteger o epitélio danificado
B. minimizar a colonização bacteriana e fúngica
C. providenciar imobilização
D. garantir uma perda mínima da função de barreira da pele
E. minimizar as perdas de calor por evaporação

FUNÇÕES DO CURATIVO:

  1. proteger o epitélio danificado,
  2. minimizar a colonização bacteriana e fúngica
  3. providenciar imobilização para manter a posição funcional adequada
  4. minimizar as perdas de calor por evaporação e a agressão pelo frio
  5. prover conforto à ferida dolorosa.

O tratamento depende das características e dos tamanhos das feridas.

Pomadas Antibióticas:

Sulfadiazina de prata (Silvadene®): Antibiótico de amplo espectro; indolor e fácil de usar; não penetra a escara; pode deixar tatuagens negras do íons prata; inibição leve de epitelização

Acetato de mafenida (Sulfamylon®): Antibiótico de amplo espectro; penetra a escara; pode causar dor na pele; aplicação ampla pode causar acidose metabólica; inibição leve de epitelização

Bacitracina: Facilidade de aplicação; indolor; espectro antimicrobiano não tão amplo como o dos agentes acima.

Neomicina: Facilidade de aplicação; indolor; espectro antimicrobiano não é tão amplo

Polimixina B: Facilidade de aplicação; indolor; espectro antimicrobiano não é tão amplo

Nistatina (Mycostatin®): Eficaz na inibição do crescimento da maioria dos fungos; não pode ser usada em combinação com acetato de mafenida

Mupirocina (Bactroban ®) Cobertura estafilocócica mais eficaz; não inibe a epitelização; caro.

Soluções Antibióticas:

Nitrato de prata a 0,5% Eficaz contra todos os micro-organismos; mancha as áreas tratadas; retira sódio de feridas; pode causar meta-hemoglobinemia

Acetato de mafenida a 5% Ampla cobertura antibacteriana; sem cobertura fúngica; aplicação dolorosa na ferida; aplicação ampla associada à acidose metabólica

Hipoclorito de sódio a 0,025% (solução de Dakin) Eficaz contra quase todos os micro-organismos, particularmente Gram-positivos; inibe levemente a epitelização

Ácido acético a 0,25% Eficaz contra a maioria dos organismos, particularmente Gram-negativos; inibe levemente a epitelização

Queimaduras de primeiro grau

  • não requerem curativos
  • pomadas tópicas para diminuir a dor e manter a pele úmida.
  • AINEs sistêmicos administrados via oral ajudam no controle da dor.

Queimaduras de segundo grau:

  • trocas diárias de curativo com antibióticos tópicos, compressas ou gazes de algodão e ataduras elásticas.
  • revestimento temporário sintético, ou biológico, para cobrir o ferimento

Queimaduras de segundo grau profundas e de terceiro grau:

  • excisão cirúrgica e enxerto de pele
  • curativo para contenção da proliferação bacteriana
  • oclusão até que a cirurgia seja realizada

ESCAROTOMIAS

QUANDO? queimaduras profundas (segundo e terceiro graus) que envolvem a circunferência de uma extremidade cuja a circulação periférica para o membro pode ser comprometida.

No caso do torax - restrição da função ventilatoria. Uma escara constritiva no tronco pode causar um fenômeno similar, com a exceção de que o efeito é reduzir a ventilação pela limitação da expansão torácica. Qualquer redução da ventilação de um paciente queimado deve levar à inspeção do tórax e a escarotomias apropriadas para aliviar a constrição e permitir volumes correntes adequados. Essa necessidade torna-se evidente em um paciente em ventilação mecânica controlada a volume cuja pressão inspiratória de pico aumenta.

Na verdade, trata-se do efeito de edema generalizado abaixo desta escara. Na primeira fase é comprometido o retorno venoso e, eventualmente, depois é afetada a irrigação arterial aos leitos distais.

  • insensibilidade e parestesia no membro
  • hiperestesia nos dígitos

A pressão tecidual minima de referência que indica escarotomia dum membro queimado é de:

A. 15 mm Hg
B. 30 mm Hg
C. 40 mm Hg
D. 50 mm Hg
E. 60 mm Hg

A utilidade do Doppler para avaliar o fluxo arterial das artérias digitais e dos arcos palmoplantares das extremidades afetadas é incontestável.

O enchimento capilar também pode ser observado.

As extremidades sob risco são identificadas no exame clínico ou por medição de pressões teciduais maiores que 40 mm Hg.

COMO FAZER ISSO?

Na verdade, trata-se duma incisão lateral e medial da extremidade afetada usando uma lâmina de bisturi ou um eletrocautério.

O QUE SE OBTÉM COM ISSO?

  • liberações da escara da queimadura
  • aliviar o obstáculo ao fluxo sanguíneo completamente
  • restaurar a perfusão para os tecidos não queimados subjacentes até que a excisão formal seja feita

As incisões são realizadas nas eminências tenar e hipotenar e ao longo das faces dorsolaterais dos dígitos para abrir a mão completamente, se ela estiver envolvida.

CUIDADO!

Se o comprometimento vascular for prolongado, a reperfusão após uma escarotomia poderá causar hiperemia reativa e desenvolvimento de edema muscular adicional, tornando necessária a observação contínua das extremidades afetadas.

A fasciotomia pode ser necessária caso haja aumento das pressões compartimentais musculares. As complicações mais comuns associadas a estes procedimentos são a perda sanguínea e a liberação de metabólitos anaeróbicos, causando hipotensão transitória.

CUIDADO!

Se a perfusão distal não melhorar com essas medidas, hipotensão central devido a hipovolemia deve ser suspeitada e tratada.

EXCISÃO CIRÚRGICA DAS FERIDAS DE QUEIMADURA

Sobre a excisão cirúrgica das feridas nos pacientes queimados é CORRETO afirmar:

A. na excisão tangencial a raspagem não pode causar sangramentos pontuais do leito da ferida cutânea
B. na excisão total o desbridamento passa da espessura da ferida
C. a excisão tangencial deixa cicatrizes permanentes, quase impossível de ser reparados
D. a excisão fascial é indicada nas grandes feridas infectadas e infecções fúngicas invasivas das queimaduras
E. a excisão fascial é feita comumente com dermátomo elétrico

As seguintes técnicas são geralmente usadas:

Excisão Tangencial

SIGNIFICA: desbridamento com repetidas raspagens das queimaduras dérmicas profundas de espessura parcial;

FERRAMENTAS: facas de Braithwaite, Watson, Goulian ou dermátomo;

PROFUNDIDADE: 0,1 a 0,3 mm até que seja atingido um leito viável dérmico;

EFICÁCIA: sangramentos pontuais do leito da ferida cutânea

Excisão Total

SIGNIFICA: desbridar excisando a ferida de espessura;

FERRAMENTAS: faca de mão como a de Watson ou um dermátomo elétrico;

PROFUNDIDADE: 0,4 a 0,8 mm e várias passadas para total são feitas. A excisão é auxiliada pela tração da escara excisada que atravessa a faca ou dermátomo;

EFICÁCIA: Excisão adequada é clinicamente caracterizada por um sangramento do leito viável da ferida, que é geralmente constituído de gordura;

Excisão Fascial
Esta técnica é reservada para queimaduras se estendendo através da gordura e músculos, em que o paciente se apresenta tardiamente com grandes feridas infectadas e infecções fúngicas invasivas ameaçadoras à vida.

SIGNIFICA: excisão cirúrgica de toda a espessura do tegumento

FERRAMENTAS: faca Goulian com uma lâmina n°11;

PROFUNDIDADE: incluindo o tecido adiposo subcutâneo até a fáscia;

EFICÁCIA: Infelizmente, a excisão fascial é mutilante e deixa um defeito permanente no contorno corporal, que é quase impossível reconstruir. Vasos linfáticos podem ser excisados com esta técnica; pode-se desenvolver linfedema periférico.

Sobre a excisão cirúrgica das feridas nos pacientes queimados é CORRETO afirmar:

A. na excisão tangencial a raspagem não pode causar sangramentos pontuais do leito da ferida cutânea
INCORRETO: excisão tangencial significa: desbridamento com repetidas raspagens das queimaduras dérmicas profundas de espessura parcial; ferramentas: facas de Braithwaite, Watson, Goulian ou dermátomo; profundidade: 0,1 a 0,3 mm até que seja atingido um leito viável dérmico; eficácia: sangramentos pontuais do leito da ferida cutânea
B. na excisão total o desbridamento passa da espessura da ferida
INCORRETO : Excisão total significa: desbridar excisando a ferida de espessura usando ferramentas como faca de mão (Watson) ou um dermátomo elétrico numa profundidade de 0,4 a 0,8 mm e várias passadas para total são feitas. a excisão é auxiliada pela tração da escara excisada que atravessa a faca ou dermátomo;
C. a excisão tangencial deixa cicatrizes permanentes, quase impossível de ser reparados
INCORRETO : Trata-se da excisão fascial (e não tangencial) que é mutilante e deixa um defeito permanente no contorno corporal, que é quase impossível reconstruir
D. a excisão fascial é indicada nas grandes feridas infectadas e infecções fúngicas invasivas das queimaduras
CORRETO : Excisão Fascial é reservada para queimaduras se estendendo através da gordura e músculos, em que o paciente se apresenta tardiamente com grandes feridas infectadas e infecções fúngicas invasivas ameaçadoras à vida.
E. a excisão fascial é feita comumente com dermátomo elétrico
INCORRETO : A faca Goulian com uma lâmina n ° 11 é apropriada para essa técnica - a excisão cirúrgica se realiza em toda a espessura do tegumento incluindo o tecido adiposo subcutâneo até a fáscia. Infelizmente, a excisão fascial é mutilante e deixa um defeito permanente no contorno corporal, que é quase impossível reconstruir. Vasos linfáticos podem ser excisados com esta técnica; pode-se desenvolver linfedema periférico.

Gabarito:  D

 

COBERTURA DAS ÁREAS EXCISADAS:

São consideradas apenas medidas temporárias de cobertura de feridas de queimaduras:

(I) autoenxertos
(II) isoenxertos
(III) aloenxertos
(IV) xenoenxertos
São CORRETAS:

A. I, II e III
B. II e IV
C. I, III e IV
D. III e IV
E. nenhuma das alternativas A, B, C ou D

Fechamento verdadeiro somente pode ser obtido com autoenxertos ou isoenxertos vivos.

O método mais comum: autoenxertos de pele não lesionada continuam sendo o principal tratamento para muitos pacientes.

O transplante entre gêmeos idênticos é chamado de singênico (isoenxerto).

Xenoenxertos e aloenxertos são apenas medidas temporárias de cobertura de feridas de queimaduras

Alternativa: aloenxertos (pele de cadáver) - quando há mais de 40% da superficie total queimada, ainda comumente usada em centros de queimados.

    Riscos consideráveis:

    • antigenicidade,
    • infecção cruzada
    • disponibilidade limitada

Xenoenxertos têm sido usados por centenas de anos como substitutos temporários para perda de pele. Embora esses enxertos forneçam uma matriz dérmica biologicamente ativa, disparidades imunológicas não permitem a pega do enxerto e predeterminam sua rejeição com o tempo.

Culturas de células epiteliais autólogas a partir de uma biópsia de pele de espessura total (AECs) demonstraram reduzir maciçamente a mortalidade em pacientes queimados. No entanto, o uso disseminado de autoenxertos cultivados tem sido prejudicado principalmente por maus resultados clínicos a longo prazo, custos exorbitantes, além de fragilidade e dificuldade no manuseio dos enxertos.

Alternativamente, análogos dérmicos se tornaram disponíveis para uso clínico nos últimos anos:

    • Integra®, uma matriz dérmica artificial
    • AlloDerm®, um aloenxerto dérmico humano acelular

Construções fetais têm sido estudadas com sucesso por os substitutos de pele bilaminares de Supp e Boyce (substitutos de pele cultivada, do inglês, cultured skin substitute – CSS) estão em uso clínico e são promissores

Avanços na tecnologia de cultura de células-tronco podem representar outra abordagem terapêutica promissora para fornecer restauração estética para pacientes com queimaduras

QUEIMADURA ELÉTRICA

3% a 5% de todos os pacientes internados com queimaduras

As áreas visíveis de necrose tissular representam apenas uma pequena porção do tecido destruído.

Possuindo uma resistência relativamente alta à corrente elétrica NÃO afeta predominantemente:

A. o tecido muscular
B. a pele
C. os vasos de sangue
D. as fibras nervosas sensitivas
E. as fibras nervosas motórias

A menor resistência à corrente elétrica tem geralmente os nervos, vasos sanguíneos e músculos. O músculo é o principal tecido através do qual a corrente flui, e, desta forma, sofre a maioria das lesões, não podendo esquecer que os musculos estão em estreita proximidade com os ossos.

A pele tem uma resistência relativamente alta. Ou seja, é menos afetada.

Na verdade, é o calor gerado pela transferência de corrente elétrica que danifica os tecidos.

A trombose progressiva dos vasos sanguíneos acontece quando grande parte da eletricidade atravessa essas estruturas. Desta forma resulta perda tissular adicional por isquemia.

A lesão de baixa voltagem é similar às queimaduras térmicas. (110 a 220V). A pior destas lesões é a que envolve os cantos da boca (comissuras orais), e ocorre quando crianças mordem fios elétricos domiciliares.

Em caso de alta voltagem há graus variáveis de queimaduras cutâneas nos sítios de entrada e saída, combinados com a destruição oculta de tecidos profundos.  A descarga de corrente elétrica causa a ignição de roupas, podendo causar, assim, queimaduras térmicas cutâneas.

Outras lesões, como serem lançados a distância pelo choque elétrico ou caírem de alturas consideráveis, fraturas e luxações causadas pelas contrações musculares tetânicas violentas (correntes alternadas) devem ser avaliados da mesma maneira como qualquer outro paciente com trauma contuso.

Têm sido relatados até nove meses após a lesão:

  1. encefalopatia cortical
  2. hemiplegia
  3. afasia
  4. disfunção do tronco cerebral
  5. lesões nervosas periféricas tardias (desmielinização com vacuolização e gliose reativa)

Outro efeito devastador a longo prazo é o desenvolvimento de catarata, que pode surgir vários anos depois.

ATENDIMENTO DA QUEIMADURA ELETRICA

A avaliação inicial consiste em reanimação cardiopulmonar, caso tenha ocorrido fibrilação ventricular. Os distúrbios mais graves ocorrem nas primeiras 24 horas após a lesão.

  • Se os achados eletrocardiográficos iniciais estiverem alterados, ou se houver um histórico de parada cardíaca associada à lesão, a monitoração cardíaca contínua é necessária, juntamente com o tratamento farmacológico para quaisquer arritmias.
  • Se os pacientes com lesões elétricas não apresentarem arritmias cardíacas no eletrocardiograma inicial ou histórico recente de parada cardíaca, não é necessária monitoração adicional.

O dano muscular resulta na liberação de hemocromatinas (mioglobina), as quais são filtradas nos glomérulos e podem resultar em nefropatia obstrutiva.

Desta forma, a hidratação vigorosa e infusão de bicarbonato de sódio intravenoso (infusão contínua a 5%) e manitol (25 g a cada seis horas para adultos) são indicadas para solubilizar as hemocromatinas e manter o débito urinário, nos casos em que forem encontradas quantidades significativas de hemocromatinas no soro.

Esses pacientes também requerem reposição de volumes intravenosos adicionais além das quantidades previstas baseadas na área da queimadura, porque a maior parte das lesões é profunda e não pode ser avaliada pelo exame físico convencional. Nesta situação, a diurese deve ser mantida a 2 mL/kg/h.

O ponto principal na abordagem dos pacientes com lesões elétricas é o tratamento dos ferimentos.

Os tecidos profundos são as que sofrem mais lesões. O desenvolvimento subsequente de edema pode causar comprometimento vascular a qualquer região distal à lesão. Ou seja, no caso da queimadura eletrica muita atenção com a circulação dos leitos vasculares distais. Podem ser necessárias escarotomias e fasciotomias imediatas.

A amputação precoce poderá ser necessária em caso de queimadura elétrica se houver:

A. se houver ossos e tendões expostos
B. compartimento muscular excessivamente danificado e necrótico
C. existência de tecidos com viabilidade questionável
D. casos em que forem encontradas quantidades significativas de hemocromatinas no soro
E. enxertos cutâneos não são eficazes para o fechamento dos ferimentos

A amputação precoce poderá ser necessária quando o compartimento muscular se encontrar excessivamente danificado e necrótico.

A área com mais tecido muscular a a dos planos periostais profundos. A exploração precoce dos leitos musculares afetados e desbridamento dos tecidos desvitalizados. O túnel do carpo e do canal de Guyon podem exigir descompressões nervosas

Após a remoção dos tecidos desvitalizados, o fechamento dos ferimentos torna-se a prioridade. Os retalhos podem representar uma alternativa melhor, especialmente se houver ossos e tendões expostos.

QUEIMADURA QUIMICA

ALCALIS

Mais habitualmente envolvidos em lesões químicas:

  • cal
  • hidróxido de potássio
  • alvejantes
  • hidróxido de sódio

As queimaduras por álcalis:

  • (1) saponificação da gordura provoca a perda do isolamento do calor formado na reação química com o tecido;
  • (2) extração maciça de água das células causa danos devido à natureza higroscópica dos álcalis;
  • (3) álcalis dissolvem e unem-se às proteínas tissulares para formar proteinatos alcalinos, que são solúveis e contêm íons hidroxila (que penetram mais profundamente nos tecidos)

NÃO TENTAR NEUTRALIZAR OS AGENTES ALCALINOS COM ÁCIDOS MESMO QUE FRACOS!

A REAÇÃO ACIDO-BASE É INTENSAMENTE EXOTERMA!

OU SEJA, O CALOR LIBERADO PELAS REAÇÕES DE NEUTRALIZAÇÃO INDUZ LESÕES ADICIONAIS!

Bases fortes devem ser tratadas com lavagem intensa com agua e deve também ser considerada a necessidade de desbridamento cirúrgico das feridas.

Ás vézes é necessária até remoção tangencial das áreas afetadas realizando-se até que os tecidos removidos apresentem pH normal.

Uma queimadura muito frequente e relacionada especialmente com o trabalho (pedreiros, pintores) é a queimadura por cimento e cal virgem (óxido de cálcio). Isso aparece frequentemente pelo contato com a pele por períodos prolongado (embaixo das botas de alguém que trabalha com cal ou após a cal penetrar em suas vestes, combinando-se com o suor) e que procura tratamento horas após a exposição

Essa queimadura têm natureza alcalina e ela Induz uma reação exotérmica.

Na verdade, quem causa a lesão cutânea é o íon hidroxila.

O tratamento consiste na remoção de todas as roupas e na lavagem da área afetada com água e sabão até retirar toda a cal e o efluente alcançar um pH inferior a 8.

As lesões tendem a ser profundas conforme o tempo de exposição, podendo requerer excisão cirúrgica e enxertia de pele.

ACIDOS

A degradação proteica por hidrólise causada pelos acidos resulta na maioria dos casos, em uma escara dura. Ou seja, não costumam penetrar profundamente como aquela causada por álcalis.

Induzem lesão térmica pela geração de calor ao entrarem em contato com a pele.

Ácido fórmico (utilizado como removedor industrial ou como conservante de forragens)

O motivo de grande preocupação em pacientes que sofreram lesões extensas com ácido fórmico não é a queimadura em si, mas sim efeitos adicionais como anormalidades eletrolíticas:

  • acidose metabólica - deve ser corrigida com bicarbonato de sódio IV
  • insuficiência renal - hemodiálise pode ser necessária
  • hemólise intravascular - uso de manitol como diurético osmótico é efetivo
  • complicações pulmonares (síndrome da angústia respiratória aguda)
  • ferimento com aparência esverdeada - excisão cirúrgica representa a melhor opção terapêutica.

O ácido fluorídrico (ácido hidrofluórico anidro) é uma substância muito tóxica. Na verdade, é o mais forte dos ácidos inorgânicos conhecidos.Utilizada amplamente em ambientes industriais e domésticos.

O tratamento dessas queimaduras difere de outras queimaduras por ácidos em geral.

PRONTIDÃO NO TRATAMENTO DA QUEIMADURA COM ÁCIDO FLUORÍDRICO É A CHAVE PARA O SUCESSO!

Componente ativa: os íons fluoreto.

  • desidratação e corrosão tissular com íons hidrogênio livres ----> lavagem inicial copiosa com água limpa.
  • se combinam a cátions bivalentes (cálcio e magnésio) formando sais insolúveis ---> duas a três ampolas de gluconato de cálcio a 10% deve ser adicionado a um litro do fluido
  • induzem a quelação intravascular de cálcio ----> hipocalcemia -----> arritmias que podem ameaçar a vida -> todos os pacientes com queimaduras por ácido fluorídrico devem ser internados para monitoração cardíaca, com atenção particular ao prolongamento do intervalo QT.
    Quaisquer alterações eletrocardiográficas exigem uma resposta rápida pela equipe de tratamento com a administração de cloreto de cálcio IV para manter a função cardíaca. Vários gramas de cálcio podem ser necessários para interromper o processo de queimadura com ácido fluorídrico.
  • ferimentos, em geral extremamente dolorosos (pela quelação de cálcio e à liberação de potássio)
    - a área queimada deve ser tratada imediatamente com grandes quantidades de gel de gluconato de cálcio a 2% (trocado em intervalos de 15 minutos, até que a dor diminua = 3,0 g de gluconato de cálcio a 2,5% são misturados com 150 g de lubrificante solúvel em água)
    - se houver recorrência dos sintomas, podem ser necessárias:
                 # infiltrações intradérmicas de gluconato de cálcio a 10% (0,5 mL/cm2 de área afetada),
                 # injeções intra-arteriais de gluconato de cálcio na extremidade afetada

CUIDADO!

Se a queimadura não for tratada desta forma, pode ocorrer descalcificação do osso subjacente à lesão e aumento da extensão da lesão às partes moles.

HIDROCARBONETOS

Causam dissolução das membranas citoplasmáticas e necrose cutânea (solvente orgânico).

As queimaduras são tipicamente superficiais e cicatrizam espontaneamente.

A toxicidade pode produzir depressão respiratória e lesão hepática eventual que se supõe estarem associadas aos benzenos.

No entanto, as mais graves são as queimaduras pela ignição dos hidrocarbonetos na pele causando queimaduras de espessura total profundas.

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Marislaine Lumena de Mendonça - Queimaduras - Artigo cientifico publicado no site da Sociedade Brasileira de Pediatria, disponível no endereço https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/queimaduras/
  2. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - FACULDADE DE MEDICINA OBSERVAPED - EIXO: SEGURANÇA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE INFORMATIVO Nº1/2018 1 QUEIMADURA INFANTIL: PRIMEIROS CUIDADOS E COMO EVITÁ-LAS Rev Med Minas Gerais 2015; 25(3): 400-405 Autores: JACOMASSI, L.S.; PAULA, F.P; KAKEHASI, F.M. ; MENDONÇA, M.L. disponível no endereço eletronico
    https://site.medicina.ufmg.br/observaped/wp-content/uploads/sites/37/2018/10/QUEIMADURA-INFANTIL.-Informativo-1.2018.pdf
  3. CURRENT pediatria : diagnóstico e tratamento / William W. Hay ... [et al.] ; [tradução: Daniel Bueno ... et al.] ; [revisão técnica: Paulo Roberto Antonacci Carvalho, Clarissa Gutiérrez Carvalho, Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr.]. – 22. ed. – Porto Alegre : AMGH, 2016. e-PUB
  4. Reparação volêmica na criança queimada (Fluid resuscitation in burned child) Pedro Henrique de Lima Prata, Walter Ferraz Flávio Júnior , Antônio Tarcísio de Oliveira Lemos
  5. Divino M. CostaMarcelo M. AbrantesJoel A. LamounierAntônio Tarcísio O. Lemos: Estudo descritivo de queimaduras em crianças e adolescentes - J Pediatr (Rio J) 1999;75(3):181-6
  6. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada CARTILHA PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS Série F. Comunicação e Educação em Saúde
  7. Sabiston tratado de cirurgia A base biológica da prática cirúrgica moderna 19ª EDIÇÃO Courtney M. Townsend, MD