OBSTRUÇÃO INFECCIOSA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

SAIR

Trata-se duma lesão com potencial de obstruir qualquer porção da via aérea localizada acima da caixa torácica.

Sinais clínicos que alertam para esta condição:

  • estridor
  • tiragem de fúrcula
  • mudança de voz

Na obstrução parcial de via aérea superior há necessidade de intervenção precoce, pois a condição clínica pode se deteriorar rapidamente

Na obstrução total de via aérea superior a abordagem deve ser imediata pelo risco iminente de parada cardiorrespiratória.

É considerada uma condição grave e potencialmente fatal.

 

ANATOMIA DA VIA AÉREA SUPERIOR

A via aérea pode ser didaticamente dividida em três regiões:

  1. Supraglótica;

  2. Glote;

  3. Subglótica.

A obstrução de via aérea superior é mais comum e mais grave na faixa etária pediátrica. Isto acontece porque no caso duma criança:

  1. o calibre das vias aéreas é mais estreito
  2. a reserva respiratória é menor
  3. o tecido de suporte da porção supraglótica é mais complacente

Há particularidades anatômicas que tornam mais suscetível à obstrução se comparada ao adulto.

Nas crianças:

  • a região supraglótica não contém cartilagem, sofrendo colapso mais facilmente (aumento da velocidade do fluxo de ar causado pelo estreitamento da via aérea gera uma pressão intraluminal negativa que facilita a tendência da via aérea ao colapso)
  • a resistência da passagem do ar pela via aérea é inversamente proporcional à quarta potência do raio.
  • pequenos estreitamentos da via aérea podem gerar grande elevação na resistência
  • nas situações de obstrução o fluxo de ar habitualmente laminar torna-se turbulento, o que aumenta a resistência, agravando o quadro

 

 

QUANTOS TIPOS DE OBSTRUÇÃO TEMOS?

 São duas grandes categorias: infecciosa e não infecciosa. Nos serviços de emergência pediátrica, a etiologia aguda infecciosa é a mais comum.

A presença de:

  • febre indica a etiologia infecciosa;
  • voz abafada sugere acometimento supraglótico;
  • presença de estridor ou rouquidão sugere acometimento laríngeo ou subglótico;

Os dados de história clínica e o exame físico minucioso são fundamentais.

O diagnóstico pode seguir uma fluxograma bastante clara com resultados concretizados pela sintomatologia.

 

 

LARINGOTRAQUEITE AGUDA

Laringotraqueíte, também conhecida como crupe tem como característica:

A. tosse geralmente tem um timbre típico, descrita como “ladrante” ou de “foca"
B. acometimento respiratório inferior frequente
C. implicação frequente das bactérias gram-positivas
D. sensação de engasgo, dor unilateral na garganta e voz abafada são os primeiros sintomas
E. principal agente etiológico Staphylococcus aureus

Laringotraqueíte, também conhecida como crupe, é a inflamação da laringe e traqueia, caracterizada por tosse de um timbre típico, descrita como “ladrante” ou de “foca”.

Não há sinais de acometimento respiratório inferior.

Em geral acomete crianças maiores e adultos.

Entre as características epidemiológicas da laringotraqueite viral encontra-se:

A. maior frequência no inverno e primavera
B. suspeita diagnostica totalmente descartável na adolescência
C. uma frequência um pouco maior em meninos
D. incidência diminuiu consideravelmente nas ultimas décadas, por conta das imunizações
E. pode também estar presente edema facial e urticária

 

Quando a inflamação se estende aos brônquios se chama laringotraqueobronquite. Neste caso, são presentes sibilância, crepitações, taquipneia e expiração prolongada. Na verdade, na prática clínica os termos crupe e laringotraqueobronquite são frequentemente intercambiáveis e, em geral, não diferenciados.

É a causa mais comum de obstrução de vias aéreas superiores em crianças.

Etiologia viral na grande maioria dos casos. No entanto, considera que Infecção bacteriana pode ocorrer secundariamente.

  • parainfluenza (tipos 1, 2 e 3) - mais frequente
  • vírus sincicial respiratório
  • influenza (A e B)

Quase sempre a laringotraqueíte é uma doença leve e autolimitada, porém deve-se identificar as crianças que apresentam quadro grave ou risco para rápida progressão da doença. É causa frequente de visita ao serviço de emergência

 

O início dos sintomas da laringotraqueite consta em:

A. febre
B. rouquidão
C. tosse ladrante e estridor
D. desconforto respiratório
E. coriza e congestão nasal

O início dos sintomas é gradual, com coriza e congestão nasal.

Em cerca de 12 a 48 horas aparecem:

  • febre
  • rouquidão
  • tosse ladrante
  • estridor

A sintomatologia intensifica-se à noite, piorando quando a criança fica agitada. Os sintomas persistem por três a sete dias com gradual recuperação.

O desconforto respiratório é proporcional à gravidade da doença.

Evolução rápida ou sinais de acometimento de via aérea inferior sugerem uma doença mais grave.

Desvios nesta evolução devem suscitar a pesquisa de diagnóstico diferencial.

Todos os esforços devem ser feitos no sentido de deixar a criança o mais calma e confortável possível.

O medo e a ansiedade tendem a piorar o estreitamento subglótico.

O diagnóstico é clínico, com base nos sintomas típicos de tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório.

      ATENÇÃO AOS DADOS DA HISTÓRIA QUE AVISAM SOBRE MAIOR GRAVIDADE:

            • início súbito dos sintomas
            • sintomas de obstrução de vias aéreas superiores com menos de 12 horas de evolução da doença
            • episódios anteriores de crupe
            • anormalidade conhecida da via aérea superior
            • doenças de base que predisponham à insuficiência respiratória (doenças neuromusculares)

      A gravidade do paciente com laringotraqueite aguda poderá ser avaliada através do quadro clínico. Entre os dados clínicos abaixo, é associado com maior gravidade:

      A. queda da oximetria
      B. febre
      C. vômitos
      D. taquipneia
      E. roquidão


      ATENÇÃO AOS DADOS DE GRAVIDADE DO QUADRO CLINICO:

            • presença de estridor ao repouso
            • severidade do desconforto respiratório (presença de tiragens)
            • queda da oximetria

alguns escores clínicos desenvolvidos para avaliar a gravidade da laringite. Destes, o escore de Westley é o mais utilizado:

TRATAMENTO:

O tratamento inclui a umidificação do ambiente e garantir hidratação adequada da criança, certificando-se que esta fique o mais calma possível.

A umidificação das vias aéreas através da aplicação de inalações com soro fisiológico:

  • não reduz a severidade do quadro
  • não reduz a necessidade de hospitalização
  • não reduz a necessidade de outras medidas farmacológicas
  • não reduz a necessidade de cuidados médicos adicionais
  • a criança ficar mais agitada com o procedimento (o fluxo de ar se torna turbulento e o desconforto respiratório se agrava)

A utilização de corticosteroides deve ser considerado inclusive em casos leves. o corticosteroide que é utilizado na maior parte dos estudos e que se tem maior experiência clínica em laringites é a dexametasona, dose única de 0,15 a 0,6 mg/kg

  • reduz a gravidade
  • reduz a necessidade e tempo de hospitalização
  • eficácia é semelhante via oral ou intramuscular

Porém, há muita controvérsia em relação ao tipo de corticosteroide, a dose recomendada e a via de administração.

Alternativa é o uso de budesonida, na dose de 2 mg por via inalatória.

Não há evidências de benefício da associação de corticosteroides.

Nos casos moderados ou graves, nas crianças pós-procedimentos ou manipulação prévia da via aérea nebulização com adrenalina na dose de 3-5 mL/ 1:1000 (3 a 5 ampolas de adrenalina, sem diluição). Poderão ser repetidas de acordo com a gravidade do paciente, mas, neste caso, solicita monitoração cardíaca para a enfermagem.

A adrenalina inalatória tem rápido início de ação, mas duração de aproximadamente 2 horas, com redução de seus efeitos após este período. Ou seja, os pacientes que foram submetidos a essa terapêutica devem permanecer em observação por 4 a 6 horas.

CRITERIOS DE ALTA:

  1. ausência de estridor ao repouso,
  2. ausência de hipoxemia,
  3. respiração e ventilação adequadas
  4. nível de consciência normal
  5. boa aceitação de líquidos
  6. cuidadores bem orientados em relação aos:
        • sinais de gravidade
        • necessidade de retorno

SUPRAGLOTITE

Infecção bacteriana caracterizada por inflamação rapidamente progressiva, ao redor e na epiglote.

Geralmente, trata-se de infecção bacteriana. No entanto, a incidência caiu bastante após a introdução da vacina para H. influenza tipo b na rede pública.

No entanto, há mais germes envolvidos, nesta categoria sendo

  • S. pyogenes
  • S. aureus
  • Candida sp (em pacientes imunossuprimidos)

CLINICA:

  • disfagia
  • voz abafada (“batata quente”)
  • estridor
  • desconforto respiratório progressivo
  • aparência toxemiada
  • alteração de perfusão

DIAGNOSTICO:

O diagnóstico pode ser confirmado pela visualização de epiglote “em cereja” na laringoscopia direta.

Para supraglotite, o tratamento específico inclui antibioticoterapia, que deverá proporcionar cobertura para Haemophilus influenzae tipo B, utilizando-se cefalosporinas de segunda ou terceira geração.

CUIDADO!

HÁ URGÊNCIA EM SE GARANTIR UMA VIA AÉREA ESTÁVEL.

A cânula a ser utilizada deverá ser de 0,5 a 1 mm menor do que o calibre habitual para a idade, em virtude do edema local.

TRAQUEITE BACTERIANA

Pode ser uma infecção primária ou complicação de crupe viral. O principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus.

Outros agentes patôgenos, mais raros: Streptococcus, Moraxella catharralis ou Haemophilus influenzae ou até coinfecção viral

  • sintomas mais graves - paciente toxemiado e com febre elevada
  • acomete crianças um pouco mais velhas
  • quadro clínico é semelhante à laringite viral

O diagnóstico é confirmado pela laringoscopia direta, com o encontro de secreção purulenta e fétida.

ABSCESSO RETROFARÍNGEO

O espaço retrofaríngeo - que é virtual - contem linfonodos. Se esses linfonodos sofrem supuração e necrose, eles exercitam uma compressão extrínseca da via aérea.

A ocorrência mais comum do abscesso retrofaríngeo é em crianças, provocado por uma infecção das vias aéreas superiores. Ao exame físico, observa-se a presença de massa com sinais flogísticos, situada na parede posterior da faringe e que pode ocasionar obstrução das vias respiratórias

A evolução é insidiosa e ao exame físico poderá ser notado abaulamento da parede posterior da faringe.

Metade dos pacientes na faixa etária são entre seis e doze meses de idade.

  • dificuldade para abrir a boca (trismo)
  • febre
  • dor de garganta
  • dificuldade para deglutir saliva
  • dor à deglutição
  • dificuldade à extensão do pescoço
  • dor à movimentação (torcicolo)
  • timbre de voz poderá estar alterado (abafado ou em “batata quente”)
  • desconforto respiratório
  • dor torácica
  • otalgia ipsilateral

A confirmação do diagnóstico é feita com exames de imagem:

  • radiografia simples cervical em perfil
  • tomografia cervical
  • ultrassonografia Doppler

ABSCESSO PERIAMIGDALIANO

A teoria mais aceita para explicar sua formação seria a extensão da infecção localizada na amígdala para estruturas do espaço periamigdaliano, inicialmente como celulite evoluindo para a formação do abscesso.

Os flegmões da loja amigdaliana são considerados como celulite supurada, aguda, do tecido conjuntivo da loja amigdaliana. As atresias cicatricias das criptas, resultantes dos processos inflamatórios agudos anteriores, facilitam a retenção de exsudatos, com conseqüente contaminação bacteriana.

Estas propiciam a propagação do processo infeccioso ao tecido conjuntivo periamigdaliano ocorre com maior freqüência nos casos com debilidade imunológica, esgotamento físico etc. São raros na infância. Dependendo do local onde há maior propagação da coleção purulenta no tecido conjuntivo periamigdaliano temos os tipos flegmão ântero-superior e flegmão posterior.

A sintomatologia é dolorosa, febril, toxinfecciosa, ocorrendo trismo com freqüência.

O Streptococcus pyogenes é o mais comumente isolado.

Costuma acometer escolares e adolescentes, com baixa incidência de desconforto respiratório grave.

O paciente no curso da amigdalite aguda apresenta alteração no quadro, evoluindo com:

  • piora da disfagia e da halitose
  • odinofagia acentuada e unilateral,
  • salivação e dificuldade de deglutição da saliva
  • alteração no timbre da voz
  • trismo (dificuldade em abrir a boca) ocorre em cerca de 2/3 dos casos
  • edema de pescoço e dor

Geralmente o paciente se apresenta com dor de garganta que pode ser unilateral, febre, voz abafada ou de “batata quente”.

Ao exame observa-se edema dos tecidos localizados superiormente e lateralmente à amígdala envolvida e deslocamento da úvula (amígdala abaulada, com desvio da úvula contralateral) e abaulamento do palato mole posterior.

O diagnóstico poderá ser mais difícil caso tiver acometimento bilateral pela falta da assimetria clássica.

Normalmente exames de imagem não são necessários.

Quando o paciente tem trismo ou na dúvida de diagnósticos diferenciais, poderá ser solicitada uma radiografia simples de pescoço em posição lateral, para excluir supraglotite ou abscesso retrofaríngeo.

A tomografia com contraste é o método de escolha, pois delimita a extensão e também a progressão para a retrofaringe.

Tratamento com antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato, clindamicina) associada a antiinflamatórios e punção para coleta de material para cultura e drenagem.

A necessidade de drenagem, a realização é de competência da Otorrinolaringologia. O tratamento consiste na antibioticoterapia (sendo a penicilina procaína a droga de escolha) e drenagem cirúrgica do flegmão. Pelas profundas alterações inflamatórias dos tecidos, indica-se posteriormente a amigdalectomia. Não é recomendada a realização de amigdalectomia (“a quente”) durante o processo infeccioso.

A técnica de Sluder-Ballenger consiste na remoção das amígdalas pelo emprego do aparelho de Sluder na amígdala e sua posterior dissecção digital. Uma vez tendo-se removido as amígdalas, procede-se a retirada das adenóides por meio de sua curetagem, com a cureta de Lermoyez. Tanto a loja amigdaliana quanto a região da rinofaringe deverão ser revistas no sentido de se certificar da ausência de restos de tecido linfático e de sangramentos. Tecido amigdaliano ou adenoidiano deverá ser removido.

Sangramentos deverão ser estancados por meio de compressão com gaze, cauterização bipolar ou sutura dos vasos. A técnica da dissecção consiste na remoção das amígdalas por meio da sua apreensão, incisão do pilar anterior e dissecção por planos, com o auxílio do descolador aspirador.

Cuidados pós-operatórios imediatos - permanência no hospital por um período de no mínimo seis horas para observação e assistência respiratória, avalir possíveis:

  • sangramentos anormais
  • dor
  • vômitos

A alta hospitalar, via de regra, é dada após cerca de oito horas da cirurgia.

Os cuidados pós-operatórios tardios visam:

  • restabelecer a alimentação por meio de dietas inicialmente líquidas e frias
  • posteriormente pastosas e sólidas
  • tratar a dor com analgésicos
  • tratar as hemorragias
  • anti-hemorrágicos
  • revisões cirúrgicas.

Durante um período de 10 dias, o cirurgião deverá ser notificado do estado do paciente e de eventuais emergências quanto a sangramentos, os quais deverão ser prontamente atendidos.

MISODOR, 25 DE ABRIL DE 2020

 

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Guideline IVAS Guideline IVAS Infecções das Vias Aéreas Superiores - Coordenador Sady Selaimen da Costa
  2. Miniti, Aroldo Otorrinolaringologia: clínica e cirúrgica / Aroldo Miniti, Ricardo Ferreira Bento, Ossamu Butugan. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.
  3. Urgências e emergências em pediatria geral : Hospital Universitário da Universidade de São Paulo / editores Alfredo Elias Gilio... [et al.]. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2015.