SÍNDROME DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA TIPO I

OU

DOENÇA DAS MEMBRANAS HIALINAS

SAIR

Definição:

Causa fundamental: déficit de surfactante pulmonar.

A falta de surfactante, que, na verdade, é um fator para manter a tensão superficial, resulta em colapso alveolar (o alvéolo murcha, simplesmente).

Isto tem como a consequência uma dificuldade respiratória de grau variável e shunt intrapulmonar (shunt direito-esquerdo). Esse "shunt" significa, de fato, que o sangue "passeia" pela circulação pulmonar de direita para a esquerda sem troca eficiente.

Não tem troca porque o alvéolo está murcho - sangue continua circular, mas o ar não entra lá dentro.

É óbvio que o colapso alveolar causará um aumento da resistência vascular pulmonar.

Cabe dizer que a nomenclatura de síndrome de dificuldade respiratória tipo I (SDR tipo I) é mais apropriada do que a de doença das membranas hialinas, pois a presença das membranas hialinas nas vias aéreas terminais é somente um diagnóstico histológico (pós-mortem). E, se é pós-mortem, ele, na verdade, mostra lesões letais (perda da integridade epitelio-endotelial)

Na prática clínica continua a utilizar-se o termo doença das membranas hialinas.

Epidemiologia:

incidência e a gravidade aumentam com o decréscimo da IG, variando entre 91% às 23-25 semanas de gestação e 15-20% às 34 semanas de gestação.

Etiologia:

Além da IG, vários fatores podem interferir aumentando ou diminuindo o risco de SDR tipo I:

COMO PREVENIR ISTO?

Antes de ver a clinica e as consequências precisa ver como podemos dar um jeito de EVITAR chegar nese ponto... se for possível...

Qual é a estratégia, então? Evidentemente, os cuidados pré-natais fazem parte disso.

prevenÇÃO ATRAVÉS DE Cuidados PrÉ-Natais:
    1. Transferência de grávidas com risco elevado de parto prematuro para centros especializados / Unidade de Apoio Perinatal Diferenciada;
    2. Evitar ou atrasar o parto prematuro, sempre que possível (antibioticoterapia na rotura prematura de membranas, terapêutica tocolítica);
    3. Indução maturativa fetal

CORTICOTERAPIA PARA INDUÇÃO MATURATIVA FETAL

Corticosteróides antenatais estão associados a diminuição de síndrome de dificuldade respiratória, mortalidade neonatal e outras complicações da prematuridade como hemorragia intraventricular.

GRAVIDEZ UNI OU PLURIFETAL COM AMEAÇA DE PARTO PRÉ-TERMO (APPT) ÀS 24 - 34 SEMANAS + 6 DIAS

Iniciar protocolo mesmo quando se prevê que não se complete o ciclo!

Nas situações de APPT 23 - 23 semanas + 6 dias – decisão de iniciar ciclo deve ser partilhada entre chefes de equipa de Obstetrícia e Neonatologia

Repetição do ciclo: ponderar se completou ciclo antes das 26 semanas.

Nas situações de corioamnionite o ciclo pode ser iniciado mas não deve atrasar o parto se indicado por condição materna ou fetal .

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO COM INDICAÇÃO PARA PARTO OU APPT ÀS 24 SEMANAS - 35 SEMANAS + 6 DIAS.

Cesariana eletiva realizada preferencialmente após 39 semanas. Se realizada antes das 38 semanas + 6 dias por indicação materna ou fetal proceder a indução maturativa fetal.

A cesariana deve ser realizada 24 h depois da última administração de corticosteróide.

ESQUEMAS DE CORTICOTERAPIA:

Esquemas terapêuticos de 1ª linha:

Betametasona 12 mg im 24/24 h (2 administrações);

Dexametasona 6 mg im 12/12 h (4 administrações);

Parto pré-termo iminente (esquemas terapêuticos alternativos):

Betametasona 12 mg im 12/12 h (2 administrações);

Dexametasona 6 mg im 6/6 h (4 administrações);

EFEITOS SECUNDÁRIOS A CURTO PRAZO

Fetais:

  • diminuição da atividade;
  • variabilidade da frequência cardíaca;
  • episódios de movimentos respiratórios;

Maternos:

  • leucocitose;
  • hiperglicemia;
  • redução cortisol plasmático;
  • edema agudo pulmão (se associação com β-miméticos, hiper-hidratação, corioamnionite)

prevenÇÃO ATRAVÉS DE Cuidados na sala de parto:

De um modo geral, o tratamento se faz com surfactante é indicado para:

  • pacientes prematuros com diagnóstico estabelecido de SDR (forma terapêutica)
  • pacientes prematuros que apresentam risco muito elevado para ocorrência da síndrome (forma profilática)

A profilaxia tem sido utilizada imediatamente após o nascimento, antes da primeira ventilação ou após estabilização inicial, já com alguns minutos de vida.

Se o objetivo é prevenir a lesão provocada pela deficiência de surfactante nos recém-nascidos com imaturidade pulmonar, o ideal seria administrarmos a medicação mesmo antes da primeira inspiração. Entretanto, tem sido sugerido que a profilaxia imediata não apresenta benefício visível em relação à profilaxia dentro de um período de 30 minutos do nascimento.

O uso imediato do surfactante, antes da primeira inspiração pode prejudicar a estabilização inicial do paciente.

Administração profilactica de surfactante:

  • Entubação e administração de surfatante a RN com risco elevado de SDR antes do início do quadro clínico;
  • Idealmente na sala de partos (primeiros 15 minutos de vida);
  • RN com IG < 26 semanas – todos;
  • RN com IG 26-30 semanas – administrar aos que não tenham realizado indução maturativa fetal ou que necessitem de entubação traqueal para reanimação/estabilização.

DOSE: 1ª dose 200 mg/kg em bólus, via ET (doses subsequentes 100 mg/kg).

Na presença do diagnóstico de doença da membrana hialina ou SDR, não há nenhuma dúvida sobre a indicação do uso da terapia com surfactante.

A terapia com surfactante no recém-nascido fora da SDR permanece controversa.

Mesmo na SDR, permanecem questões a serem respondidas. É importante, ainda, lembrar que a SDR também ocorre em recém-nascidos com mais de 37 ou 38 semanas e, portanto, o fato de um paciente ser a termo não exclui, de forma alguma, este diagnóstico.

Clínica:

Síndrome de dificuldade respiratória moderada a grave associada a cianose central, desde o nascimento ou 1as horas de vida, com agravamento além das 6 horas e, nos casos não complicados, com melhoria a partir do 3º - 4º dias.

Exames complementares:

Na gasometria ↓PaO2 e ↑PaCO2acidose mista.

Radiografia de tórax:

  • Padrão reticulo-granular difuso e bilateral (padrão em “vidro despolido”).
  • Broncograma aéreo,
  • Menor expansão pulmonar (diafragma acima do 8º espaço intercostal).

INTERVENÇÃO:

Estabilização na sala de partos:

  1. Atrasar a clampagem do cordão umbilical 30-45 segundos com o RN abaixo do nível da placenta para promover a transfusão de sangue placentar para o RN e melhorar a entrega de O2 aos tecidos.
  2. Estabilizar o RN sob calor radiante para prevenir a perda de calor IG < 28 semanas: não secar (secar apenas a cabeça) e colocar de imediato dentro de um saco de polietileno;
  3. Reanimação neonatal
  4. Ventilașțao mecânica

A VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas.

  • ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, ou seja, um tubo oro ou nasotraqueal ou uma cânula de traqueostomia
  • ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara ou cânulas nasais como interface entre o recém-nascido e o ventilador

OBJECTIVOS:

  1. A ventilação mecânica é necessária primeiramente caso há problemas com as trocas gasosas
  2. Em caso de apneia há necessidade obvia.
  3. Hipoventilação alveolar (PaCO2> 60-70mmHg), na ausência de hipercápnia crónica.
  4. Hipercápnia permissiva se pH >7,20 e ausência de disfunção de órgão
  5. Cianose ou hipoxémia (PaO2<70mmHg) com FiO2>0,6
  6. Redução do trabalho respiratório (exaustão, esforço respiratório ineficaz, falência músculo-esquelética)
  7. Diminuição do consumo de oxigénio (choque)
  8. Expansão pulmonar (prevenção ou reversão de atelectasia)
  9. Estabilização da parede torácica (por exemplo após cirurgia torácica)
  10. Proteção da via aérea (depressão do estado de consciência)
  11. Sedação, anestesia ou relaxamento muscular (por exemplo em contexto operatório

O método ventilatório deve ser escolhido de acordo com a experiência das equipas médica/enfermagem e equipamentos disponíveis na Unidade de Neonatologia.

Terapêutica de Suporte

COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS:

BIBLIOGRAFIA

1. Neonatologia, Manual Prático Lisboa 2012 Direitos de autor reservados Edição: Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Apoio à edição: Saninter

2. O Que É O Surfactante Pulmonar E Como Funciona - artigo publicado no PORTAL FLORIANO disponível no endereço eletronico http://portalfloriano.com.br/2019/01/11/o-que-e-o-surfactante-pulmonar-e-como-funciona/ acessado ás 28 de maio de 2019.

3. EBSERH - SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE Tipo do Documento: PROTOCOLO CLÍNICO PRO.OBS.031 Página 1/4 Título do Documento: Corticoterapia e prematuridade Emissão: 08/12/2016 accessivel no endereço eletronico http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.031+-+CORTICOTERAPIA+E+PREMATURIDADE.pdf/65a16036-d7fa-47a1-a75f-1f1873b2079f

4. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Antenatal Corticosteroid Therapy for fetal maturation. Commitee on Obstetric Practice, No. 677. October 2010.

5. Terapia com surfactante pulmonar exógeno em pediatria Exogenous surfactant therapy in pediatrics Norberto A. Freddi, José Oliva Proença Filho, Humberto Holmer Fiori, disponível no endereço eletrônico http://www.scielo.br/pdf/jped/v79s2/v79s2a10.pdf acessado em 07 de junho de 2019

6. Costa AM, Pinho DAB, Ramos JR. Um caso de angústia respiratória neonatal. Resid Pediatr. 2014;4(3):97-102, disponível no endereço eletrônico http://www.residenciapediatrica.com.br/detalhes/122/um-caso-de-angustia-respiratoria-neonatal acessado dia 13 de junho de 2019;