EMERGÊNCIAS ABDOMINAIS CIRURGICAS EM PEDIATRIA

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Sendo um assunto de síntese, a primeira questão é: quais são elas?

  1. apendicite aguda
  2. hérnia inguinal encarcerada
  3. estenose hipertrófica de piloro
  4. intussuscepção intestinal
  5. divertículo de Meckel
  6. obstrução por bolo de áscaris

II) HERNIA INGUINAL INCARCERADA EM PEDIATRIA

REFERÊNCIAS

A causa mais frequente de obstrução intestinal em crianças é a hérnia inguinal encarcerada. O abaulamento na região inguinocrural, dor abdominal intermitente (cólicas) e vômitos são frequentemente presentes.

Se a mãe não notar o abaulamento, pode referir apenas os sintomas de dor e vômitos.

A criança deve ser encaminhada para tratamento operatório imediato quando não se consegue a redução fácil, para que se possa preservar o intestino encarcerado e corrigir a hérnia.

O termo “hérnia” vem do grego hernios, que quer dizer “ramo” ou “broto”.

Hérnias inguinais são classificadas como:

  • direta - o saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal interno e vasos epigástricos inferiores
  • indireta - saco herniário inguinal indireto que passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo e, por fim, para o escroto

ANATOMIA DA REGIÃO

As relações de músculos, aponeuroses, fáscia, nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático na região inguinal precisam ser dominadas para obter a incidência mais baixa de recidiva e para evitar complicações.

 

           

 

Algumas vezes pode ser difícil distinguir entre uma hérnia inguinal direta e indireta. Essa distinção é de pouca importância, pois o reparo cirúrgico desses tipos de hérnias é semelhante. Uma hérnia do tipo em pantalonas ocorre quando existe um componente de hérnia indireta e direta.

EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente 1 a 5% das crianças desenvolvem hérnia inguinal. Em 10% dos casos inclusive achamos um histórico familiar positivo. Frequentemente em gêmeos do sexo masculino, há incidência aumentada.

A relação menino/menina foi de cinco para um, e de de 1:1 nos prematuros. Relativo ao lado afetado - duas vezes mais comuns do lado direito do que esquerdo.

A idade média no momento do diagnóstico foi de 3,3 anos. A incidência da hérnia inguinal varia na proporção direta do grau de prematuridade. Entre bebês prematuros a incidência é estimada em 10 a 30%, enquanto entre recém­nascidos a termo esse percentual varia de 3 a 5%.

Doença pulmonar crônica exerce um papel no desenvolvimento da hérnia inguinal.

Entidades associadas ao aumento da incidência de hérnia inguinal incluem:

A. Fibrose cística
B. Hidrocefalia
C. Diálise peritoneal
D. Síndrome de Ehlers-Danlos
E. Todas acima enumeradas

Pontos de epidemiologia:

 

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS DA HÉRNIA DA VIRILHA

  1. Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno normal (p. ex., hérnia pediátrica)
  2. Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno dilatado mas parede inguinal posterior intacta; vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados
  3. Defeito da parede posterior
      1. Hérnia inguinal direta
      2. Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de Hesselbach (p. ex., hérnia escrotal maciça, por deslizamento ou em pantalonas)
      3. Hérnia femoral
  4. Hérnia recidivadas
      1. Direta
      2. Indireta
      3. Femoral
      4. Combinada

ENTIDADES ASSOCIADAS

Fibrose cística

Com certeza esses paciente apresentam um risco maior de hernia inguinal, já que, provavelmente, à elevada pressão intra­abdominal decorrente das manifestações respiratórias da doença aumenta o risco. O risco de desenvolver hérnia também é mais alto em pais e irmãos não afetados pela fibrose cística.

Hidrocefalia

Na verdade, não a hidrocefalia, mas sim a derivação ventriculoperitoneal que é associada:

  • a aumento da incidência de hérnia inguinal
  • aumento da possibilidade de:
      • bilateralidade
      • encarceramento
      • recorrência.

Diálise peritoneal

Pacientes submetidos à diálise peritoneal por tempo prolongado também têm maior risco de desenvolver hérnia inguinal.

Outras

Outras entidades associadas ao aumento da incidência de hérnia inguinal incluem:

  • criptorquidismo
  • malformações da parede abdominal
  • doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Ehlers­Danlos)
  • mucopolissacaridoses (síndromes de Hunter e de Hurler)
  • ascite
  • luxação congênita do quadril
  • meningomielocele

ENCARCERAMENTO

O encarceramento pode ser o primeiro sinal com que a hérnia se manifesta, especialmente em lactentes.

São fatores de risco para o encarceramento:

  • baixa idade
  • prematuridade

São sintomas de encarceramento:

  1. dor abdominal + vômitos intermitentes + bebê inquieto e que não pode ser consolado
  2. massa irredutível, dolorosa e às vezes eritematosa é observada na virilha
  3. distensão abdominal e fezes com sangue - sinais tardios

Os sinais peritoneais indicam estrangulamento.

Pode ser difícil`o diagnostico diferencial entre hidrocele do cordão e hérnia encarcerada. Um bebê feliz e sem dores sugere o diagnóstico de hidrocele.

A hérnia é redutível quando seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura circundante, e é irredutível ou encarcerada quando não pode ser reduzida.

Sobre a redução não cirurgica das hernias:

  1. 90 a 95% das hérnias encarceradas podem ser reduzidas com sucesso
  2. o intestino gangrenado é irredutível (tem algumas exceções á essa regra)
  3. contraindicação absoluta para se tentar a redução: presença de peritonite ou choque séptico
  4. contraindicação relativa sintomas de obstrução intestinal
  5. é obrigatoria a instalação de acesso venoso, rehidratação e sedação monitorizada
  6. realiza-se com pressão firme e contínua ao redor do encarceramento - o súbito “pop” indica conteúdo retornando à cavidade peritoneal
  7. qualquer resultado questionável ou incompleto deve ser explorado cirurgicamente
  8. redução “em massa” o conteúdo herniado é reduzido para a cavidade peritoneal mas o intestino permanece encarcerado internamente no saco herniário
  9. para a realização da cirurgia um tempo de espera de 24 a 48 horas até a resolução do edema é razoável
  10. se a redução falhar é necessária cirurgia de urgência

O risco de recorrência é significativamente elevado.

ATENÇÃO!

  1. O testículo homolateral ao encarceramento é frequentemente edematoso e ás vézes cianótico.
  2. A menos que a gônada seja claramente necrótica, ela deve ser preservada.
  3. Os pais de meninos com hérnia encarcerada devem ser esclarecidos quanto à possibilidade (2 a 3%) de perda ou atrofia do testículo

ESTRANGULAMENTO

Uma hérnia estrangulada tem suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos (o fluxo sanguíneo arterial, a drenagem venosa, ou ambos), o que é uma complicação grave e potencialmente fatal. Hérnias grandes com pequenos orifícios são propícios á isso. Aderências entre os conteúdos da hérnia e o revestimento peritoneal do saco podem proporcionar um ponto de acorrentamento que aprisiona os conteúdos da hérnia e predispõe à obstrução intestinal e ao estrangulamento.

DIAGNOSTICO

Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais.

Associa:

  • dor ou desconforto vago na região
  • dor intensa se ocorreu encarceramento ou estrangulamento

Exame clinico:

  • A região inguinal é examinada com o paciente em ambas as posições, supina e de pé.
  • O examinador inspeciona visualmente e palpa a região inguinal, observando quanto à assimetria, abaulamentos ou uma massa.
  • Fazer o paciente tossir ou realizar a manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia. O examinador coloca a ponta de um dedo sobre o canal inguinal e repete o exame. Por fim, a ponta de um dedo é colocada no canal inguinal por invaginação da bolsa escrotal para detectar uma hérnia pequena.

Imagem:

  • A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico. Na verdade, há uma alta sensibilidade e especificidade do ultrassom na detecção de hérnias ocultas, direta, indireta e femoral.
  • A tomografia computadorizada do abdome e pelve pode ser útil para o diagnóstico de hérnias obscuras e incomuns, bem como para massas atípicas da virilha.

Algumas vezes, a laparoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica para casos particularmente desafiadores.

Diferencial com:

  • Hérnia inguinal
  • Hidrocele
  • Varicocele
  • Testículo ectópico
  • Epididimite
  • Torção testicular
  • Lipoma
  • Hematoma
  • Cisto sebáceo
  • Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais
  • Linfadenopatia inguinal
  • Linfoma
  • Neoplasia metastática
  • Hérnia femoral
  • Linfadenopatia femoral
  • Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria femoral

CONDUTA TERAPÊUTICA

ANESTESIA

Não existem dados de qualidade comparando as anestesias regional e geral na correção da hérnia inguinal em crianças.

Crianças saudáveis e bebês a termo não é necessária a internação até o dia seguinte. Em bebês prematuros, e a monitorização durante a noite pode ser necessária. Na verdade, é a idade pós­conceptual (idade gestacional mais idade cronológica) é comumente usada para decidir quais bebês requerem internação até o dia seguinte. Precisamente: idade pós­conceptual de 60 semanas.

Nas unidades de terapia intensiva neonatal hérnia inguinal é diagnóstico comum e ainda o encarceramento intestinal é significativamente mais alto. Mas, quando operamos? O peso minimo para ser feita a cirurgia corretiva é de 2 kg nas maiorias das unidades em recém­nascidos assintomáticos e relativamente saudáveis.

Preferivelmente, tem que corrigir a hérnia antes da alta hospitalar. Assim, evitamos a necessidade de reinternação e o risco de encarceramento. Isso depende, na mesma, da presença de comorbidades

TÉCNICA DE CORREÇÃO ABERTA

  1. incisão na prega inguinal
  2. abre­se a aponeurose do oblíquo externo até o anel inguinal profundo
  3. identifica-se o nervo ilioinguinal
  4. pinçar o saco herniário anteromedial
  5. o ducto deferente e os vasos do cordão (na hérnia comum do menino) são liberados do saco
  6. pinçar e separar o saco
  7. abrir e inspecionar o saco
  8. ligadura alta

Ao final do procedimento é importante se certificar de que o testículo está no escroto, para se evitar criptorquidia iatrogênica. As hérnias por deslizamento são incomuns, porém mais frequentes no sexo feminino, com incidência que pode variar entre 20 e 40%. A tuba uterina ou o ovário podem estar envolvidos. Em lactentes a bexiga pode constituir a parede medial do saco herniário.

O apêndice pode ser um componente da hérnia por deslizamento à direita (hérnia de Amyand). Consiste na protrusão do apêndice vermiforme, inflamado ou não, no saco herniário inguinal. Foi primeiramente descrita e tratada por Claudius Amyand, que simultaneamente realizou a apendicectomia. Essa condição é rara e apresenta uma prevalência entre 0,4% e 0,6% das hérnias inguinais.

Em crianças, telas e materiais de prótese quase nunca são necessários. Uma exceção podem ser as hérnias recorrentes em crianças com doenças do tecido conjuntivo ou mucopolissacaridoses.

TECNICA DE CORREÇÃO LAPAROSCOPICA

A correção da hérnia inguinal pediátrica por laparoscopia está em constante mudança.

Baixos índices de recorrência de complicações, realmente, foram relatados na correção laparoscópica da hérnia inguinal em lactentes e crianças maiores.

A melhoria nos índices de recorrência após correção laparoscópica parece ser devida a diversas mudanças técnicas no procedimento. De forma geral, parece que o nó extracorpóreo produz melhores resultados. Recentemente, diversas grandes séries de casos relatam taxas de recorrência menores do que 0,5%.

A exploração aberta contralateral de rotina para hérnia inguinal unilateral em crianças provavelmente não se justifica.

A mortalidade de todos os tipos de reparo é baixa e há diferenças significativas relatadas entre as várias técnicas. Há uma maior mortalidade associada com o reparo das hérnias estranguladas. Por outro lado, o risco de morte está relacionado às comorbidades individuais e deve ser avaliado em cada paciente. O tipo de anestésico não afeta a taxa de recorrência

COMPLICAÇÕES

RECORRÊNCIA:

O risco de recorrência após correção eletiva de hérnia inguinal é menor do que 1%

Ele é mais alto em:

  1. prematuros
  2. crianças com hérnia encarcerada
  3. doenças associadas (p.ex., doenças do tecido conjuntivo e DVP), aonde podem chegar a 50% (hérnia recorrente pode, inclusive, ser o sintoma inicial nessas doenças)
  4. em adolescentes

LESÕES NO CORDÃO ESPERMÁTICO OU NO TESTÍCULO

Em correções eletivas de hérnia as lesões do cordão espermático ou do testículo são ocorrência rara, mas é verdade que há uma possibilidade que a incidência real pode estar subestimada.

Em caso de lesão no ducto deferente - necessita de reparação com fio de sutura fino (8­0) sob ampliação com lupa, e a família deve ser informada do ocorrido.

A atrofia do testículo decorrente de lesão vascular durante correção rotineira de hérnia inguinal também é incomum.

OUTRAS COMPLICAÇÕES

  • infecções ocorrem em 1 a 3% dos casos
  • hematomas pós­operatórios têm incidência similarmente baixa
  • hidrocele persistente, particularmente se havia hidrocele pré­operatória muito volumosa (é importante esclarecer a família a respeito dessa possibilidade) indica-se acompanhamento por seis a 12 meses.
  • criptorquidia iatrogênica não recolocação do testículo em sua posição anatômica normal é complicação rara
  • lesão vesical em lactentes
  • morte diretamente relacionados com a hérnia inguinal ou seu reparo são extremamente raros (< 1%).
  • a dor crônica pós­herniorrafia não é comum em crianças
  • a perda de domínio devida à hérnia muito grande é outro problema observado mais frequentemente em adultos

MISODOR, 12 06 2020

BIBLIOGRAFIA

1) Holcomb, George W. Ashcraft : cirurgia pediátrica / George W. Holcomb, J. Patrick Murphy, Daniel J. Ostlie , tradução Adriana de Siqueira ... [et. al.] ­­ 6. ed. ­­ Rio de Janeiro : Elsevier, 2017.

2) HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA - Artigo publicado em Nova Pediatria, accessivel no EE https://novapediatria.com.br/hernia-inguinal-pediatrica/ ;

3) Urgências e emergências em pediatria geral : Hospital Universitário da Universidade de São Paulo / editores Alfredo Elias Gilio... [et al.]. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2015.

4) Sabiston tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend, Jr. ... [et al.] ; [tradução Alexandre Maceri Midão ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.