HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

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Pela localização, as hemorragias digestivas são classificadas em SUPERIORES e INFERIORES. Aonde que está a diferença?

A referência anatômica da hemorragia digestiva superior é o sangramento acima de:

A. ligamento de Treitz
B. diverticulo de Meckel
C. piloro
D. junção duodeno-ileal
E. valvula ileocecal

A hemorragia digestiva alta (HDA) pode ser definida como sangramento do segmento proximal ao ligamento de Treitz localizado no duodeno distal.

I. HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

 

A hemorragia digestiva alta (HDA) caracteriza-se por hematêmese (vômito de sangue ou de material com aspecto “borra de café”) e/ou melena (fezes enegrecidas de odor fétido por sangue digerido).

HEMATEMESE/MELENA - SUPERIOR

 

Em contraste, hematoquezia (sangue avermelhado ou amarronzado claro ou presença de coágulos no reto) é geralmente um sinal de hemorragia digestiva baixa (definida como distal ao ligamento de Treitz).

HEMATOQUESIA - INFERIOR

São poucas referências bibliograficas acerca do assunto. Sabe-se, por exemplo que até 20% de todos os episódios de hemorragia gastrintestinal em crianças são superiores. Encontradas especialmente em casos de patologias pediátricas de UTI, foram observadas em séries de pacientes pediátricos criticamente enfermos, que não receberam terapia profilática para evitar a HDA.

Os fatores de risco independentes para o sangramento incluem:

  • politraumatismo
  • pneumonia
  • alta pontuação no escore PRISM (Pediatric Risk Mortality)
  • presença de coagulopatia

NEONATOS

A hemorragia digestiva superior no primeiro mês de vida tem como causa mais provável:

A. vômitos repetidos
B. Intolerância à proteína do leite
C. hepatopatias congênitas
D. lesão de Dieulafoy
E. fibrose cistica

Existe HD alta em neonatos?

Bem, a HDA é rara no primeiro mês de vida, mas pode ocorrer.

Possíveis causas em neonatos:

    1. Deficiência de vitamina K (doença hemorrágica do recém-nascido): deve ser considerada em recém-nascidos que não receberam profilaxia da vitamina K ao nascimento;
    2. Sangue materno digerido ao nascimento: deve ser um diferencial de HDA em recém-nascido. Na verdade, isto pode se diferenciar simples -
    3. Gastrite ou úlceras de estresse: associadas em neonatos criticamente enfermos.
    4. Traumatismos iatrogênicos - por exemplo, sondas digestivas mal colocados.
    5. Duplicações intestinais ou anomalias vasculares
    6. „Coagulopatia dos recém-nascidos
        • infecção
        • insuficiência hepática
        • deficiência congênita do fator de coagulação
    7. Intolerância à proteína do leite: pode apresentar-se como HDA, embora a hemorragia digestiva baixa seja muito mais comum; „
    8. Causas menos frequentes
        • teratomas
        • hemangiomatoses

 

LACTENTES E CRIANÇAS PEQUENAS

Em lactentes e crianças pequenas as causas são bem parecidas com aquelas dos neonatos.

O espectro das causas de HDA é semelhante ao descrito para o recém-nascidos. Algumas etiologias são mais especificas, como:

    • à ingestão de corpo estranho (história de um episódio de asfixia ou engasgo, mesmo que transitória)
    • síndrome de Mallory-Weiss - sangramento proveniente de lacerações da mucosa na junção do esôfago e estômago (vômitos repetidos podem desenvolver ulceração);
    • ulceras (uso de drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINEs))
    • esofagite (doença do refluxo gastroesofágico, vômito recorrente ou ingestão cáustica)
    • sangramento de varizes esofagianas (hipertensão portal (por exemplo, a partir de trombose da veia porta ou cirrose)
    • varias sindomes:
          • hemangiomas
          • lesões de Dieulafoy (uma lesão de uma arteríola final)

            A lesão de Dieulafoy (LD) é uma malformação vascular rara associada a hemorragias digestivas cuja etiologia é desconhecida. Trata-se da ulceração de uma artéria submucosa calibrosa. Quando há uma erosão superficial pode ocorrer uma hemorragia volumosa que cessa de forma espontânea. Além disso, é comum a recorrência da hemorragia. A anomalia é observada em cerca de 2% dos pacientes com sangramento digestivo alto maciço. Embora o estômago seja a localização mais freqüente, também pode ser encontrado em outras porções do trato gastrointestinal. Os pacientes, geralmente, são homens com co-morbidades cardíacas, renais, diabetes, ou alcoolismo. A endoscopia é a modalidade diagnóstica de escolha para a LD durante sangramento agudo. Varias técnicas têm demonstrado ser eficazes para o tratamento das LD. Mas poucos estudos compararam as várias abordagens, por isso o tratamento deve ser baseado na experiência e conhecimento local. A mortalidade da hemorragia por LD é aproximadamente 25%.

          • fístulas aorto-esofágicas
          • telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Osler-Weber-Rendu)

            A síndrome de Rendu-Osler-Weber ou teleangiectasia hemorrágica hereditária é uma doença vascular autossômica dominante com acometimento de múltiplos sistemas, cujo principal achado patológico é a presença de comunicações arteriovenosas anômalas. Os sintomas mais comuns são teleangiectasias cutaneomucosas e epistaxe, além de sangramento pulmonar, gastrintestinal e intracerebral. O principal achado evidenciado nos métodos de diagnóstico por imagem é a presença de malformações arteriovenosas viscerais. O diagnóstico é realizado por meio de critérios clínicos e pode ser confirmado por técnicas de biologia celular. O tratamento inclui medidas para controle da epistaxe, bem como remoção cirúrgica, radioterapia e embolização das malformações arteriovenosas, com destaque para o tratamento endovascular.

          • síndrome de Kasabach-Merritt

            A síndrome de Kassabach-Merritt é uma associação de hemangioma capilar e trombocitopenia, sendo composta por tumoração endurecida, que promove sangramentos associados a petéquias, equimoses e hematomas espontâneos. Esse quadro é composto de grandes hemangiomas, ou hemangioendoteliomas, que precisam ser tratados devido a plaquetopenias associadas e quadros de sangramento, que cursam com anemias graves e, por vezes, óbito. As plaquetas são ativadas, com consumo secundário de fatores da coagulação. Este consumo contínuo de plaquetas e de fatores de coagulação, assim como o desencadeamento de fibrinólise, resulta em sangramentos intratumorais com consequente grande crescimento dos mesmos e persistência deste ciclo vicioso. A eventual formação de coágulos intratumorais explica, em parte, as remissões de sangramentod ocasionais que ocorrem



          • cistos de duplicação
          • parasitas
          • vasculite
          • pólipos gástricos
          • mastocitose sistêmica

            A mastocitose é uma doença caracterizada pelo acúmulo desordenado de mastócitos em vários órgãos, manifestando-se através de um amplo espectro de alterações clínicas. A sua prevalência na população geral é difícil de determinar, pois muitos casos são autolimitados e/ou não diagnosticados, mas estima-se que na infância esteja próxima de 5,4 casos em cada 1.000 crianças atendidas em clínicas de dermatologia pediátrica.
            A mastocitose é definida como sistêmica quando ocorre um aumento anormal dos mastócitos em diferentes locais, além da pele. Na infância, a doença é considerada, na maioria das vezes, uma condição benigna, cuja apresentação característica é a cutânea: mastocitoma, urticária pigmentosa e mastocitose cutânea difusa. O atrito ou escoriação das lesões causam urticação e eritema perilesional, caracterizando o sinal de Darier.
            Embora os sintomas sistêmicos sejam raros, evidências de comprometimentos múltiplos podem ser demonstradas em até 50% dos casos, dependendo também do esforço feito para detectá-los. A mastocitose pode envolver órgãos internos, incluindo a medula óssea, trato gastrintestinal, sistema esquelético e linforreticular (baço, fígado e linfonodos). Os sintomas podem ser restritos ao órgão envolvido ou sistêmicos, devido à liberação local ou generalizada de histamina ou outros mediadores.

          • Helicobacter pylori também foi observado como uma causa de hemorragia gastrointestinal em crianças com hemofilia

 

ESCOLARES E ADOLESCENTES

Em escolares e adolescentes as HDA mais comuns são causadas pelas:

  1. ulcerações de Mallory-Weiss (história de vômitos, seguida por hematêmese de baixo grau (por exemplo, laivos de sangue no vômito)
  2. úlceras pépticas
  3. gastrites
  4. varizes causas de hemorragia grave e eventual ruptura é a causa mais comum de hemorragias graves em crianças, o que pode ser sintoma de uma doença causadora de hipertensão portal
  5. esofagite pela pílula (atrito causado por medicamentos sem a devida umidificação à ingestão oral)
  6. trombose da veia porta
  7. obstrução da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari)
  8. lesão de Dieulafoy

SUSPEITA DE HIPERTENSÃO PORTAL:

  1. esplenomegalia
  2. trombocitopenia
  3. sangramento grave e agudo

ABORDAGEM DA HDA NA CRIANÇA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se a hemorragia não é aguda e não se constitui em ameaça de vida - caso em qual se aplica o protocolo de emergência hemorragica - o diagnostico diferencial é importante.

Os vômitos com sangue podem ser provenientes de estruturas ou outros órgãos fora do trato gastrointestinal.

Um dos mais fáceis diagnosticos são entre o sangue digestivo fetal real e o sangue materno engolido. São muitos os casos em quais os recém-nascidos estão deglutindo sangue materno no momento da amamentação - de repente, os pais vem desesperados no PA declarando que a criança "vomitou sangue". Para isso, existe o teste Apt-Downey.

Basicamente o teste Apt-Downey consta na falta de resposta da hemoglobina fetal à desnaturação em solução alcalina permanecendo vermelha ou rosa. Do contrário, a hemoglobina adulta descolora em um amarelo acastanhado.

Corantes e pigmentos vermelhos também podem ser confundidos com sangue e, neste caso, testes de sangue oculto também podem ser úteis para diferenciar o sangue verdadeiro de::

  • refrigerantes
  • medicamentos líquidos

Sangue deglutido a partir da nasofaringe do paciente ou do trato respiratório pode ser muito difícil de distinguir do sangramento da HDA. A inspeção das narinas pode esclarecer se ha lesão venosa do septo medial anterior ás vezes até avaliação endoscópica/fibroscópica para avaliar adequadamente as lesões na nasofaringe, laringe e das vias respiratórias.

Em algumas situações também deve ser considerada como diferencial a síndrome de Munchausen, induzida pelos cuidadores (por procuração),

AVALIAÇÃO CLINICA

Endoscopia digestiva alta deve ser feita em sangramentos digestivos agudos graves ou contínuos dentro das:

A. primeiras 24-48 horas
B. primeiras 2 horas
C. primeiras 6 horas
D. primeiras 12 horas
E. primeiras 12-24 horas

A primeira coisa a ser avaliada nestes casos: há estabilidade hemodinâmica? Frequência cardíaca, pressão arterial, presença de alterações ortostática, e enchimento capilar) são utilizados para avaliar e monitorar o estado hemodinâmico do paciente. A avaliação rápida e reanimação precoce são particularmente importantes em crianças.

Se indicado, deve-se instituir rapidamente a reanimação fluídica e, se necessário, indicação de UTI. A obtenção de acesso venoso pode ser difícil, especialmente em pacientes gravemente hipovolêmicos. Fluidos intraósseos ou acesso venoso central podem ser necessários neste cenário.

A medida mais importante no paciente com hemorragia digestiva pode ser a reposição volêmica, que deve ser feita de acordo com normas de tratamento da hipovolemia e/ou choque. Para tanto, o acesso venoso profundo ou intraósseo pode ser necessário para o estabelecimento da via de infusão da solução de expansão.

Deois de ter estabilidade hemodinamica a finalidade é diagnosticar a causa da hemorragia e, em alguns casos, a fonte do sangramento. Para isso, os estudos de diagnóstico e até tratamento (geralmente com endoscopia) seguem como etapa.

Geralmente devem ser realizados dentro de 24 a 48 horas após a apresentação da HDA.

HISTORIA CLINICA

Quais dos dados clínicos listados abaixo é consistente com diagnostico de hemorragia digestiva superior?

A. aumento na ureia sérica, na ausência de doença renal
B. vasculite, pólipos gástricos e mastocitose sistêmica
C. dispepsia, azia, dor abdominal, disfagia e perda de peso
D. epistaxe recorrente, sangramento gastrointestinal, telangiectasia mucocutânea
E. mucosa lesada, amígdalas inflamadas, sugerindo sangue ingerido, lesão venosa do septo medial anterior

O que interessa:

  • o tempo de sangramento
  • perda de sangue estimada
  • os sintomas associados gastrointestinais
      • dispepsia
      • azia
      • dor abdominal
      • disfagia
      • perda de peso

Sintomas associadas:

  • Início recente de icterícia, contusões frequentes ou mudança de cor das fezes podem sugerir doença hepática subjacente;
  • Epistaxes recentes ou recorrentes. Investigar a possibilidade de uma fonte de sangramento de nasofaringe;
  • História do ferimento ou sangramento fácil sugere um distúrbio da coagulação, disfunção plaquetária ou trombocitopenia
  • História pessoal e familiar de doença hepática, renal, cardiopatias ou distúrbios da coagulação.
  • História medicamentosa - anti-inflamatório não hormonal e corticosteroide - eles podem causar úlceras gástricas e hematêmese mesmo com tempo de uso pequeno
  • Tetraciclinas, que são comumente usadas para tratar a acne, podem causar esofagite da pílula.

Na maioria dos casos HDA tende a ser associada com a melena e a hemorragia digestiva baixa tende a ser associada com hematoquezia. É uma distinção formal, porque a regra nem sempre vale. Por causa do tempo de trânsito intestinal curto, recém-nascidos e lactentes são mais propensos de apresentar hematoquezia em casos de HDA.

Do contrário, inclusive a melena pode apresentar-se com hemorragia digestiva baixa.

EXAME FISICO

O exame físico deve incluir os seguintes elementos que sugerem possíveis fontes para o sangramento:

  1. Exame de pele - detectar sinais cutâneos de malformações e distúrbios vasculares generalizados (hemangiomas) - se a criança tiver cinco ou mais hemangiomas cutâneos o acometimento visceral. A telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Osler-Weber-Rendu) é caracterizada por telangiectasia mucocutânea e comumente se apresenta com epistaxe recorrente ou sangramento gastrointestinal. pode ser mais provável
  2. Evidência de hipertensão portal: procurar pela esplenomegalia, abdômen protuberante, ascite, presença de vasos e sinais de insuficiência hepática. A hipertensão portal leva muitas vezes às varizes de esôfago que podem sangrar
  3. Inspeção da nasofaringe para a evidência de mucosa lesada ou amígdalas inflamadas, sugerindo sangue ingerido, e inspeção das narinas para evidenciar lesão venosa do septo medial anterior. Se estiverem presentes, estes achados sugerem a possibilidade de sangramento de nasofaringe, em vez HDA.

AVALIAÇÃO

 

Os exames de rotina sempre estão necessários:

  • hemograma completo
  • coagulograma
  • função hepática
  • ureia
  • creatinina sérica

ATENÇÃO!

Amostra para possível transfusão precisa ser colhida, especialmente se houver sangramento clinicamente significativo ou varizes conhecidas

Para confirmar a origem do sangramento a avaliação de ureia no sangue pode ser útil.

O sangue no trato gastrointestinal proximal tem relativamente mais tempo para ser absorvido, levando a um aumento na ureia sérica. Ou seja, o aumento na ureia, na ausência de doença renal, é consistente com HDA em vez de hemorragia digestiva baixa. No entanto, uma ureia normal ou baixa não descarta uma HDA.

SONDA NASOGASTRICA

É permitido usar sonda nasogastrica em caso de HDA?

Bem... quando o sangramento gastrointestinal é mais do que uma colher de chá mas não tem causa elucidada e a suspeita é de um sangramento vascular (por exemplo, varizes).

O risco de causar sangramento com a sonda é praticamente inexistente.

Está indicada a passagem de sonda nasogástrica no paciente que sangra, uma vez que e evita os riscos de aspiração do sangue gástrico.

Para confirmar o diagnóstico e determinar se o sangramento está em curso a lavagem com sonda nasogástrica ou orogástrica, às vezes, é usada, sim. Além disso, podem-se remover, assim, partículas em suspensão, sangue fresco e coágulos de endoscopia para facilitar e diminui-se o risco de aspiração.

NÃO SE USA ÁGUA GELADA! É uma prática antiga, mas não é mais recomendada, particularmente em lactentes e crianças pequenas pois não diminui o sangramento e pode induzir hipotermia iatrogênica.

No entanto, a lavagem pode não ser positiva se o sangramento cessou ou tem um piloro fechado.

A presença de líquido biliar sugere que o piloro está aberto.

Se a lavagem for negativa, confirma que não há sangramento ativo por HDA.

CONDUTAS MÉDICAS NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARIZES ESOFÁGICAS EM PEDIATRIA

ESTABILIZAÇÃO

A terapêutica médica inicial objetiva a estabilização do paciente e é iniciada por oxigenação adequada e administração de fluidos expansores cristaloides, seguida de transfusão de glóbulos. Plasma fresco é indicado naqueles pacientes que sangraram e apresentam tempo de protrombina (TP) prolongado acima de 2 ou 3 segundos.

O objetivo é manter o hematócrito entre 25 e 30% e as plaquetas acima de 50 mil.

O comprometimento da perfusão hepática é o maior perigo.

Se o figado foi ainda um com cirrose, o sangramento significativo com hipotensão podendo piorar a deterioração da função. Sobrecarga do espaço intravascular provoca aumentos na pressão portal.

No tratamento de emergência da hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas utilizam-se fundamentalmente três tipos de procedimentos:

    1. tamponamento esofágico
    2. administração de drogas vasoativas
    3. escleroterapia endoscópica

Outras opções são:

    1. o tratamento cirúrgico
    2. a colocação de TIPS (Shunt/Derivação Intra-hepática Portossistêmica Transjugular).

Geralmente utliza-se com successo um dos metodos, no entanto, eventual mudança de conduta ou a associação entre elas pode ser a alternativa conforme o controle da eficácia do método escolhido (no objetivo de estancar o sangramento).

A eventual detecção de recidiva precoce indicará a adoção de outra conduta.

TRATAMENTOS ADJUVANTES:

PREVENIR a peritonite bacteriana com antibióticos endovenosos (Ceftriaxona de acordo com o consenso pediátrico) deve ser sempre considerado em pacientes cirróticos.

 

TAMPONAMENTO ESOFAGICO

Indicações do tamponamento esofágico:

    • falha do tratamento endoscópico
    • impossibilidade de visualização do ponto de sangramento de alto débito

As principais limitações de seu uso são:

    • altos índices de complicações, especialmente as lesões da mucosa esofágica
    • insuficiência respiratória aguda, por aspiração ou migração do balão.

  • O balão de Sengstaken-Blakemore consiste de uma sonda de três vias com dois balões, um gástrico e outro esofágico. Eles devem ser insuflados com ar, injetando 120 ml no balão gástrico e 60 ml no esofágico.  A sonda deve ser fixada no nariz, para evitar seu deslocamento, sem aplicar tração contínua. A terceira via é utilizada para lavagem e aspiração do conteúdo gástrico.
  • O balão de Linton-Nachlas, consiste em uma sonda com um único balão gástrico de maior volume. Deve ser insuflado com 600 ml de ar e necessita de um sistema de tração contínua para evitar sua mobilização. Ambos os balões devem permanecer colocados e insuflados durante 24 horas. A recidiva do sangramento quando da retirada do balão, após 24 a 36 horas, é de 50% para o balão de Sengstaken e de 68% para o de Linton.
  • O tubo de Minnesota é atualmente preferível, porque tem quatro lúmens: dois para insuflar os balonetes, um para aspiração do conteúdo gástrico e um para aspiração do esôfago acima do balonete.

 

TRATAMENTO FARMACOLOGICO

É obvio que o principio de base do tratamento é a diminuição da pressão portal e do fluxo sanguíneo colateral.

A pressão e a tensão na parede das varizes é, assim, minimizada.

QUANDO? antes da realização da endoscopia

QUANTO TEMPO? pela duração da hemorragia

QUAIS REMEDIOS?

SUPRESSORES ACIDOS

Pacientes instáveis ou sangramento de grande volume:

  1. inibidor de bomba de prótons (IBP) intravenoso:
      1. esomeprazol – 0,5 mg/kg/dose em dose única diária (lact);
          • crianças de 1 a 17 anos com menos de 55 kg – 10 mg dose única diária;
          • crianças de 1 a 17 anos com 55 kg ou mais – 20 mg dose única diária;
      2. pantoprazol – 1 a 2 mg/kg/dia em dose única ou 40 mg/1,73 m2/dia (máximo 80 mg);
  2. bloqueador H2 – caso IBP indisponível; ranitidina:
          • lactentes, crianças e adolescentes: 2 a 5 mg/kg/dia IV dividido a cada seis ou oito horas (máximo 200 mg/dia) ou infusão venosa contínua – 1 mg/kg IV in bólus (máx. 50 mg) seguido de 2 a 4 mg/kg/dia (máx. 6,25 mg/h);
  3. pacientes estáveis – IBP oral
      • omeprazol – 1 a 3 mg/kg/dia

VASOATIVOS

    • somatostatina, produz vasoconstrição, com diminuição do fluxo sanguíneo esplâncnico. Atua direta e seletivamente sobre as fibras musculares dos vasos mesentéricos, razão pela qual não aumenta a pressão arterial sistêmica. Produz uma inibição dos vasodilatadores endógenos, principalmente o glucagon, e uma vasoconstrição esplâncnica que leva à diminuição de fluxo no nível portal e das colaterais. As limitações para o uso sistemático da somatostatina são relacionadas ao seu alto custo e à vida-média curta, em torno de 2 a 3 minutos. DOSE: 1 a 2 mcg/kg IV direto seguido de 1-2 mcg/ kg/h em infusão contínua, regulando de acordo com a resposta. Redução da dose 50% a cada 12 horas e retirada quando em 25% da dose inicial;
    • vasopressina, com potente ação vasoconstrictora, muito utilizada no passado, foi associada a efeitos colaterais como isquemia miocárdica, arritmias, insuficiência cardíaca, necrose intestinal, sendo necessária a suspensão do tratamento em 20 a 30% dos casos
    • terlipressina é um análogo sintético da vasopressina, com ação mais longa, que não requer infusão contínua e possui menor número de efeitos adversos. Apresenta efeito vasoconstrictor intrínseco imediato, com diminuição da pressão portal. Em adultos, mostrou efeitos benéficos tanto na parada da hemorragia quanto na diminuição da mortalidade. Não há estudos em pediatria, mas esta parece ser uma droga mais bem tolerada do que a vasopressina.
    • octreotide, que é um octapeptídeo com vida-média de 1 a 2 duas horas, um análogo sintético da somatostatina, o qual provoca uma diminuição de 25% a 35% de fluxo hepático uma hora após sua administração. Estes efeitos foram mais imediatos e de maior intensidade quando se administrava o medicamento em forma de “bolos”, obtendo efeito persistente, embora moderado, durante a infusão contínua. Dose: 1 a 2 mcg/kg IV in bólus (máx. 50 mcg) seguido de 1 a 2 mcg/kg/h como infusão contínua (máx. 50 mcg/h).
    • betabloqueadores não seletivos – propranolol 0,5 a 2 mg/kg/ dia, dividido em duas a quatro doses com o intuito de reduzir a frequência cardíaca para 75% do normal para a idade (contraindicado para pacientes asmáticos, bradicárdicos ou com choque cardiogênico). Efeito maior como profilático do sangramento inicial ou ressangramento em pacientes com varizes de esôfago.
      O propranolol e o nadolol, reduzem a pressão portal, quer pela diminuição do débito cardíaco, quer pela ação direta na circulação esplâncnica, levando à vasoconstrição e à consequente diminuição da perfusão portal. O propranolol é utilizado como medicação profilática para a prevenção, tanto do primeiro episódio hemorrágico, quanto da recidiva hemorrágica. É, em geral, bem tolerado pela população pediátrica, com mínimos efeitos colaterais. A dose deve ser ajustada de modo que reduza 25% da frequência cardíaca original. É contraindicado em asmáticos e em pacientes com bloqueio cardíaco.

 

ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA

Tão logo o paciente esteja hemodinamicamente estável, a endoscopia deve ser realizada. Ela pode controlar a hemorragia aguda e também prevenir a recidiva.

    • Escleroterapia Endoscópica - forma mais efetiva de controlar o sangramento por varizes esofágicas, consta em injeção de substâncias esclerosantes capazes de provocar trombose, edema e fibrose no nível das varizes:
          • oleato de etanolamina a 5%, isolada ou associada à trombina;
          • polidocanol a 2% ou 4%
          • álcool absoluto
          • cianoacrilato (eficácia maior que os demais esclerosantes, principalmente nas varizes de fundo gástrico, porém tem a desvantagem de danificar o endoscópio e os acessórios utilizados)
    • Ligadura Elástica colocação de bandas elásticas no colo das varizes “aspiradas “pelo endoscópio, o que causa necrose deste segmento das varizes, com seu desprendimento. A eficácia desta técnica é semelhante à da esclerose, porém com menor taxa de complicações. Os kits de ligadura são, em geral, grandes para crianças menores de 2 anos de idade ou menos de 10 Kg, não sendo utilizada essa técnica nesse grupo etário.

MEDICAÇÃO PÓS-ESCLEROTERAPIA

Após as sessões de escleroterapia, está indicado diminuir a incidência de complicações como úlceras e estenoses e induzir a cicatrização da úlcera pós-esclerose.:

 

TIPS (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)
SHUNT PORTOSSISTÊMICO INTRA-HEPÁTICO VIA TRANSJUGULAR

A maior indicação para técnica TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt = shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é:

A. pacientes etílicos com encefalopatia portal e sem chance de se classificar para transplante hepático
B. crianças que não respondem ao tratamento endoscópico, enquanto estão na lista de espera para um transplante
C. pacientes com doenças metabólicas congênitas causadoras de hiperamonemia
D. pacientes com doença hemorroidaria grave e hemorragia digestiva baixa
E. insuficiência cardíaca que apresenta risco de cirrose hepática pela hepatoesplenomegalia

A maior indicação de TIPS é para crianças que não respondem ao tratamento endoscópico, enquanto estão na lista de espera para um transplante.

Basicamente, é a criação de uma passagem artificial que permite que o sangue passe direto do sistema porta (sistema que leva sangue do seu trato gastrointestinal e órgãos intra-abdominais para seu fígado) para a circulação sistêmica (sangue que passa pelo coração), fazendo com que diminua a pressão no sistema porta. Precisamente: um stent metálico distensível é colocado através do parênquima hepático criando um shunt artificial entre os ramos das veias hepática e porta.

Não é um procedimento cirurgico em sí, sendo mais um procedimento radiológico intervencionista.

Tem varios problemas relativo á isso:

    1. após o procedimento do TIPS, a amônia originada do intestino pode passar diretamente para a circulação sistêmica, sem ser metabolizada pelo fígado, e alcançar o cérebro, o que pode resultar em uma condição chamada de encefalopatia hepática. Os sintomas vão desde suaves alterações de pensamento a grave confusão e coma
    2. há um aumento da quantidade de sangue que flui diretamente para o coração, o que pode provocar insuficiência cardíaca. Caso o paciente apresente essas alterações, o médico deve diminuir ou interromper o fluxo de sangue através do TIPS
    3. pode causar sangramento, requerendo um tratamento adicional em caso de fígado com cirrose (volume diminuido, tecido endurecido e muito difícil de perfurar)

ACOMPANHAMENTO DO TIPS:

    • o tamanho do stent é aumentado até que o gradiente entre a veia porta e hepática seja menor que 18 mmHg.
    • permeabilidade do shunt diminui com o tempo decorrido após o procedimento (48% em 1 ano, 26% em 2 anos)
    • monitorizar por ecografia a cada 3 a 6 meses
    • correlaciona-se com aumento do risco de encefalopatia

 

CIRURGIA

A cirurgia é geralmente o último recurso na hemorragia aguda de varizes, indicada unicamente em situações de sangramento incoercível.

O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de falha das alternativas terapêuticas já citadas.

A maior desvantagem é a descompensação hepática. A redução do fluxo sanguíneo portal desvia sangue não-detoxificado e precipita a encefalopatia.

As opções cirúrgicas recomendadas para redução de pressão no sistema portal e o fluxo sanguíneo nas varizes até recentemente:

  • derivações esplenorrenal (veia esplênica/veia renal esquerda)
  • mesocava (mesentérica superior/veia cava)
  • portocava (porta/veia cava inferior)
  • desconexão ázigo-portal
  • desvascularização gástrica
  • meso-porta ou Shunt Rex

TECNICA CIRURGICA SHUNT - REX

Um autoenxerto de veia jugular é colocado entre a veia mesentérica superior e o ramo esquerdo intra-hepático da veia porta, tem sido utilizada com sucesso no tratamento da hipertensão portal pré-hepática.

O Shunt Rex restaura o fluxo sanguíneo venoso esplâncnico (fluxo porta) em direção ao fígado, normalizando a fisiologia hepatointestinal e a pressão porta. Em consequência, a esplenomegalia e o hiperesplenismo regridem, fazendo com que as varizes de esôfago e a gastropatia hipertensiva desapareçam.

Tudo isso ocorre sem o risco de encefalopatia, já que não há desconexão portossistêmica.

II. HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR

J. B. M N., 5 anos, feminino, brasileira apresentou episódio de enterorragia aos dois meses de vida, diagnóstico inicial de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e tratada com fórmula hipoalergênica.

Manteve anemia ferropriva e recebeu duas transfusões sangüíneas até os três anos, apesar de colonoscopia e EDA normais.

Avaliada no Hospital Sant Joan de Déu, Universidade de Barcelona, com palidez cutâneo-mucosa, taquicardia, sopro sistólico e sangue oculto presente nas fezes.

Foram afastados APLV e doença celíaca (DC), por meio de retirada do leite de vaca. Entretanto, houve a manutenção dos sintomas clínicos, mas o anticorpo antiendomísio e a biópsia de mucosa duodenal foram normais.

O EDA mostrou esofagite erosiva superficial em terço médio e inferior, com pesquisa de H. pylori negativa

Cintilografia para Divertículo de Meckel com Tc99 também negativa.

A arteriografia abdominal indicou pequenas lesões no íleo.

O exame com cápsula endoscópica aos 4 anos confirmou uma área de mucosa eritematosa no íleo médio-proximal pseudopoliposa (angiodisplasia).

A cintilografia com hemácias marcadas não evidenciou sangramento ativo.

A colonoscopia foi normal.

Foi repetida a EDA, após tratamento com inibidor de bomba de prótons, com normalização do exame.

Evoluiu com persistência de sangue oculto nas fezes, palidez cutâneo-mucosa, adinamia e recebeu sucessivas transfusões sangüíneas.

Foi proposto aos familiares tratamento com talidomida, fármaco com efetividade no sangramento digestivo secundário à angiodisplasia intestinal ou tratamento cirúrgico.

Os familiares recusaram a conduta cirúrgica, voltando para o Brasil. Aqui, foi administrada sandostatina de liberação lenta intramuscular uma vez ao mês, com aparente sucesso nos dois primeiros meses, mas voltando aos sintomas anteriores após esse período.

Foi iniciado o tratamento com talidomida, sem resposta clínica após quatro meses.

Foi encaminhada para equipe cirúrgica pediátrica, porém os familiares desistiram mais uma vez da opção cirúrgica, descontinuando o seguimento ambulatorial.

O trato gastrintestinal perde diariamente 0,5 a 1,5 ml de sangue. Esse sangue nem sequer pode ser detectado pelo exame usual de sangue oculto.

Assim como a hemorragia digestiva alta é a hemorragia digestiva que ocorre acíma do ligamento do Treitz, pelo contrário, a hemorragia digestiva baixa é aquela que ocorre abaixo da mesma estrutura.

  • A hematoquezia é a passagem de sangue vivo pelo ânus, isoladamente ou misturado com fezes formadas, coágulos ou diarréia sanguinolenta, em geral associados à HDB.
  • Enterorragia é o sangramento digestivo volumoso, não digerido, líquido, mesclado ou não com coágulos, podendo ou não estar associado à HDB.
  • O sangramento digestivo oculto é a perda sangüínea não visível nas fezes, confirmada pelo teste de sangue oculto nas fezes, com atenção aos resultados falso-negativos ou falso-positivos.

O diagnóstico diferencial do sangramento digestivo baixo é extenso, mas pode ser facilitado correlacionando-se a idade da criança e os sintomas:


A solicitação dos testes laboratoriais, endoscópicos, cintilográficos e outros de maior complexidade, dependerá de história clínica e exame físico, implicando suspeitas diagnósticas para cada paciente.

HISTORIA CLINICA

A história completa inclui a duração, freqüência e gravidade dos sintomas. A associação dos sintomas pode auxiliar a definir o diagnóstico.

EXAME FISICO

A gravidade do sangramento gastrintestinal é determinada pela avaliação do estado cardiovascular:

  • freqüência cardíaca
  • pressão arterial


TESTES LABORATORIAIS

Existem três grupos de testes de pesquisa de sangue oculto nas fezes.

I) Os testes baseados em guáiaco:

    • mais usados
    • não identificam fontes mais altas de hemorragia
    • resultados falso-positivos e falso-negativos com razoável freqüência

II) Os testes imunoquímicos:

    • mais caros,
    • mais sensíveis para lesões distais.

III) Os testes com base na heme-porfirina:

    • permitem a identificação de causas mais altas
    • necessitam de aparato laboratorial complexo
    • apresentam altas taxas de falso-positivos
    • custos semelhantes aos dos testes imunoquímicos
    • uso clínico limitado

A colonoscopia é o exame inicial de escolha caso os pacientes têm sangue oculto presente nas fezes.

Não é um metodo infailível - é possível perder lesões na tentativa de encontro da causa da HDB, durante esse exame.

Diante dos resultados negativos de EDA (endoscopia digestiva alta) e colonoscopia, a repetição de tais procedimentos é uma precaução justificável na maioria das vezes, antes de se prosseguir com a investigação.

Há uma possibilidade que o sítio da lesão está no intestino delgado.

CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Enterocolite necrosante

AFETA: Neonatos;

SINTOMAS: Distensão abdominal, vômito bilioso, irritabilidade, prematuridade e pequeno para a idade gestacional;

EXAME CLINICO: Abdome tenso, Rx de abdome com sinais de pneumatose intestinal;

Colite a proteína de leite de vaca

AFETA: Todos, mais comum em crianças menores de 2 anos

SINTOMAS: História benigna de fezes com sangue visível ou oculto

EXAME CLINICO: Normal, sangue oculto positivo, histologia com aumento de eosinófilos na mucosa intestinal/CGA (campo grande aumento)

Divertículo de Meckel

AFETA: Todos, mais comum em crianças menores de 2 anos

SINTOMAS: Sangramento intestinal súbito, maciça, ausência de dor abdominal

EXAME CLINICO: Instabilidade hemodinâmica, cintilografia nuclear para Divertículo de Meckel

Intussuscepção

AFETA: Todos, mais comum entre 3 meses a 3 anos

SINTOMAS: Passagem de fezes com aspecto de geléia de morango, vômito bilioso

EXAME CLINICO: Massa abdominal palpável, distensão abdominal, enema gastrográfico positiva

Síndrome de Munchausen

AFETA: Todos, mais comum entre a infância e pré-escolares

SINTOMAS: Perfil do cuidador, história médica

EXAME CLINICO: Sangue não pertence à criança

Síndrome Hemolítica-Urêmica (SHU)

AFETA: Mais comum em crianças menores de 5 anos

SINTOMAS: Diarréia mucosangüinolenta e dor abdominal, febre

EXAME CLINICO: Trombocitopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal

Púrpura Henoch-Schönlein

AFETA: Crianças menores de 7 anos

SINTOMAS: Dor abdominal e artralgias

EXAME CLINICO: Lesões cutâneas purpúricas e urticariformes

Pólipo juvenil

AFETA: Mais comum entre a idade de 3 a 10 anos

SINTOMAS: Sangramento retal vermelho vivo, indolor

EXAME CLINICO: Possível massa retal palpável, exame físico normal (exceto sangue nas fezes), remoção endoscópica com confirmação histológica

Constipação intestinal

AFETA: Todos, mais comum no pré-escolar e escolar

SINTOMAS: Defecação dolorosa, fezes infreqüentes, duras, diminuição de apetite, comportamento retencionista, escape fecal

EXAME CLINICO: Exame retal: reto alargado, fezes endurecidas, fissuras, distensão abdominal Rx de abdome: retenção fecal

Infecção, suspeita de Clostridium difficile

AFETA: Todos, mais comum em préescolar e escolar

SINTOMAS: Viagem a outro país, ingestão de alimentos contaminados, nadar e beber água de lagos, açude etc.; contato domiciliar com pessoa doente e permanência em creche; cólica abdominal, diarréia, urgência; uso de antibióticos

EXAME CLINICO: Febre, diarréia sangüinolenta, cultura de fezes positiva

Hemorróida

AFETA: Todos.

SINTOMAS: Constipação crônica, hipertensão portal, doença hepática, ardor e dor perianal

EXAME CLINICO: Nódulos azulados protusos do ânus, esplenomagalia

Hiperplasia nodular linfóide

AFETA: Todos.

SINTOMAS: Sangue nas fezes, ausência de dor retal e dor abdominal

EXAME CLINICO: Exame físico normal. Pode minetizar DII, no enema opaco, a colonoscopia e biópsia confirmam o diagnóstico

Abuso sexual infantil

AFETA: Todos.

SINTOMAS: História familiar positiva de violência ou abuso, história não combina com exame físico.

EXAME CLINICO: Fissura perianal ou dilaceração, queimadura da área perianal ou outro sinal de abuso físico

Angiodisplasia

AFETA: Rara em crianças

SINTOMAS: Sangramento intestinal e anemia intensa recorrente

EXAME CLINICO: Palidez intensa, colonoscopia, cintilografia para pesquisa de sangramento intestinal, cápsula endoscópica

Síndrome de KlippelTrenaunay

AFETA: Neonatos e infância

SINTOMAS: Sangramento gastrintestinal baixo raro, anemia, constipação intestinal

EXAME CLINICO: Proctoscopia: múltiplas lesões planas compatíveis com hemangiomas submucosos planos no reto e no sigmóide; a tomografia do abdome: dilatação dos vasos pélvicos; hipertrofia óssea e de tecidos moles

MISODOR, 11 DE MAIO DE 2020

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Hemorragia Digestiva Alta Shieh Huei Hsin Simone Perez Pilli - capitulo do livro Urgências e emergências em pediatria geral : Hospital Universitário da Universidade de São Paulo / editores Alfredo Elias Gilio... [et al.]. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2015. Outros editores: Sandra Grisi, Albert Bousso, Milena De Paulis Vários colaboradores. ISBN 978-85-388-0589-2 1. Hospital Universitário da Universidade de São Paulo 2. Medicina de urgência 3. Pediatria de urgência I. Gilio, Alfredo Elias. II. Grisi, Sandra. III. Bousso, Albert. IV. Paulis, Milena De.
  2. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Ebserh – Ministério da Educação Protocolo Clínico (PC): “Condutas Médicas na Hemorragia Digestiva Alta por Varizes Esofágicas em Pediatria” – Divisão Médica (DM), Uberaba, 2019, 16p. Palavras-chaves: 1 – hemorragia digestiva; 2 – varizes esofágicas; - 3 – hipertensão portal
  3. Hemorragia digestiva baixa na criança e no adolescente Autor: Maraci Rodrigues DEPARTAMENTO DE GASTROENTEROLOGIA Gestão 2007-2009 Presidente: Mauro Sérgio Toporovski Vice-Presidente: Eraldo Samogin Fiore Secretário: Vera Lúcia Sdepanian Membros: Adriano de Castro Filho, Ana Maria Magni, Ceres Concilio Romaldini, Cesar Augusto Lunardi, Dorina Barbieri, Eliana Vidolin, Gilda Porta, Helga Verena L. Maffei, Izaura G. Ramos Assumpção, José Espin Neto, Liliane Maria Salgado de Castro, Lívia Carvalho Galvão, Luiz Henrique Hercowitz, Maraci Rodrigues, Maria Fernanda M. D’Amico, Maria Inez M. Fernandes, Maria Teresa T. Alves, Mauro Batista de Morais, Nancy T. B. Cordovani, Ramiro Anthero de Azevedo, Regina Sawamura, Renata Alessandra Cazzaniga, Rosa Helena M. Bigelli, Silvio Kazuo Ogata, Soraia Tahan, Soraya Goshima, Ulysses Fagundes Neto, Yu Kar Ling Koda.
  4. Hemorragia digestiva em crianças: uma visão geral Gastrointestinal bleeding in children: an overview Cláudio Tortori Professor-Associado de Pediatria na Escola de Medicina Geral da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Rev. Ped. SOPERJ, v. 17, supl. 1, p. 72-84, dez. 2017.
  5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E CIRURGIA ENDOVASCULAR - SHUNT PORTOSSISTÊMICO INTRA-HEPÁTICO VIA TRANSJUGULAR (TIPS) - artigo disponível no endereço http://www.sobrice.org.br/paciente/procedimentos/shunt-portossistemico-intra-hepatico-via-transjugular-tips, acessado dia 08 de maio de 2015