FISTULAS

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Fístulas: Conceito. Classificação. Etiologia. Diagnóstico: clínico, contraste vesical, injeção de corante, cistoscopia, urografia excretora, colonoscopia e Raio X contrastado. Tratamento cirúrgico: via alta ou baixa.

INTRODUÇÃO. CONCEITO.
As fístulas urogenitais (ou genito-urinarias) têm diversas causas, várias localizações anatômicas e diferentes quadros clínicos. Podem envolver o trato urinário alto (ureter), o trato urinário baixo (bexiga e uretra) e o trato reprodutivo feminino (vagina, tubas, corpo e colo uterino). São, com maior freqüência, uma comunicação anômala entre a vagina e a bexiga. Fístulas entre o trato urinário baixo e o colo ou o corpo uterino são consideravelmente menos comuns.

CLASSIFICAÇÃO:
Fistulas vesico-vaginais podem acontecer quando um trabalho de parto prolongado causa necrose de pressão da vagina anterior e septo vesico-vaginal. A fistula aparece depois uma semana pós-parto, a paciente apresentando perdas doloridas de urina, pela vagina, em qualquer posição.  
O diagnóstico pode ser confirmado se o azul de metileno estará instilado dentro da bexiga, e escorre pela vagina, ou molha um chumaço de algodão alojado na vagina. Para avaliar possíveis danos nos ureteres, vamos ter que usar uma urografia intravenosa. Uma sonda Foley vai ser alojada dentro da uretra, ate que a fistula terá tempo de curar sozinha. Se houver falha na cura dela, uma cistoscopia com biopsia das margens tem que ser feita para eliminar a possibilidade de outras patologias. A fistula pode ser fechada, então, usando camadas vaginais.
As fistulas retovaginais normalmente implicam o períneo, o esfíncter, o canal anal e o reto distal. Exames de reto tem que ser feitas depois qualquer acidente vaginal depois qualquer trauma retal, e se for achada uma fistula, tem que ser rapidamente reparada.
Se for descoberta uma laceração de quarto grau, tem que ser feita uma irrigação e fazer a reparação diretamente, depois o acidente.
Se a fistula esta encontrada tardio, muito tempo depois o acidente a paciente tem que ser examinada com muito cuidado. Podem ser feitas delimitações anatômicas usando radiografias com instilação de bário (fistulogramas) pela sonda Foley usada como cateter. Caso que o tecido aparece inflamado ou necrótico, tem que fazer reparações drásticas ate o tecido aparece saudável opu pelo menos com granulação, porque a fistula só mente pode ser reparada se o tecido for saudável e sem inflamação. Pré-operatório, tem que ser feito uma boa preparação do trajeto intestinal.
A excisão das fistulas  tem que ser feita em faixas e evitando quanto for possível as tensões suplementarias no esfíncter anal e chão perineal.
Pós-operatório a paciente vai usar cadeiras moldes para evitar qualquer pressão ou aperturas.

ETIOLOGIA
A etiologia é variada e pode ser dividida em:

jFístulas congênitas são extremamente raras. Somente oito casos são descritos na literatura, a maioria deles associados com outras malformações urogenitais e um caso de fístula vésico-vaginal congênita associada com ureter ectópico unilateral.
Em países desenvolvidos a causa principal de fístulas é o trauma associado com procedimentos cirúrgicos, em particular histerectomias ou cesarianas. Nestes casos, a lesão é causada por trauma vascular durante a dissecção da bexiga. Esta manobra resulta em:

Em ambas as situações o resultado final é isquemia tecidual, necrose e finalmente formação da fístula.
Este processo também pode ocorrer durante trabalho de parto prolongado e/ou traumático, onde a cabeça do feto comprime o trígono ou o colo vesical contra o arco anterior da sínfise púbica. Subseqüentemente, os tecidos tornam-se isquêmicos e necrosam, resultando na formação de fístula.
No caso de fístulas ureterovaginais, estas ocorrem geralmente após secção de um ou ambos ureteres durante a ligadura das artérias uterinas na histerectomia

DIAGNÓSTICO

Quadro Clínico
O início dos sintomas varia de acordo com a etiologia das fístulas, pacientes com fístulas pós-cirurgia pélvica podem manifestar no pós-operatório imediato febre, íleo, desconforto abdominal, hematúria ou irritabilidade vesical, sintomas provocados pela urina na cavidade peritoneal.
A maioria das pacientes, no entanto, irão ter sintomas 7 a 10 dias após a remoção da sonda de Foley, queixando-se de perda de urina pela vagina em quantidade variada, na dependência do tamanho e da localização da fístula.
Dez a 15% das fístulas pós-cirúrgicas são tardias, e tornam-se sintomáticas 10 a 30 dias após o procedimento. Algumas pacientes podem queixar-se de incontinência urinária e/ou urgência associadas aos sintomas de secreção aquosa vaginal.
SINTOMATOLOGIA EM FUNÇÃO DE TIPO ANATOMICO
As fístulas pequenas ou localizadas entre a cúpula vaginal e o fundo da bexiga podem se manifestar por perda de urina mínima e intermitente. Estas pacientes permanecem secas durante a noite e urinam em grande quantidade a despeito da fístula.
Os casos onde a comunicação anômala envolva o colo vesical e/ou o mecanismo esfincteriano uretral podem se manifestar simulando um caso de incontinência urinária aos esforços típica. Em geral surgem após exérese de divertículo uretral, cirurgias para correção de incontinência urinária ou de distopias da parede vaginal anterior. As pacientes com fístula vésico-uterina podem referir perda de urina, hematúria cíclica (menúria) e, eventualmente, diminuição da quantidade do fluxo menstrual (Síndrome de Youssef).
Quando a fístula é decorrente de radioterapia a manifestação clínica pode surgir apos período de tempo variável, entre 5 meses e 30 anos. Vinte e cinco por cento das pacientes com fístulas pós-radiação permanecem assintomáticas. Além disso, apresentam sintomas que antecedem a perda de urina como cistite, hematúria e hiperatividade que melhoram após o aparecimento da perda de urina

Exame físico:
O sinal patognomônico, no exame físico, é a perda de urina pela vagina, que pode ser visualizada durante o exame especular.
Quando há dor ou descompressão brusca dolorosa na palpação do abdome, deve-se suspeitar da existência de urina intra-peritoneal.
Durante o exame, lembrar que a maioria das fístulas pós-histerectomia estão localizadas perto da cúpula vaginal.
Contudo, as vezes, fica difícil determinar a origem da perda durante o exame ginecológico. Nesses casos deve-se sondar a paciente, aproveitando o momento para colher amostra urina, encher retrogradamente a bexiga com solução corada, observando-se diretamente a saída do líquido. A perda de líquido de coloração azulada faz o diagnóstico de fístula vesico-vaginal, enquanto que a perda de líquido, claro ou amarelado, característico de urina, faz o diagnóstico de fístula ureterovaginal.
Quando não se identifica a saída do líquido, outro teste simples de ser realizado. Originalmente descrito por J. C. Moir, o teste do "swab" triplo ou teste do tampão pode ser muito útil. Três chumaços de algodão ou gaze são cuidadosamente colocados no terço superior, médio e inferior da vagina. Enche-se a bexiga com uma solução com corante e após 30min de deambulação, retira-se os chumaços, um de cada vez. Se houver suspeita de fistula ureterovaginal pode-se dar à paciente 200 mg de pyridium via oral algumas horas antes do teste, assim a urina oriunda dos ureteres terá cor alaranjada, facilitando a sua identificação.

PYRIDIUM
Cloridrato de fenazopiridina
Uso oral
Uso adulto
Forma farmacêutica e apresentações - Drágeas: Embalagens de 100 mg com 25 drágeas e 200 mg com 18 drágeas.
Posologia - A dose recomendada para adultos é de 200 mg, a cada 8 horas, após as refeições ou ainda após um pequeno lanche, para reduzir o desconforto estomacal. Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

EXAMES COMPLEMENTARES:
Exames laboratoriais: urina tipo I e cultura, hemograma, uréia, nitrogênio sérico e creatinina.
Uretrocistoscopia: útil para identificar o tamanho, número e localização das fístulas e avaliar o grau de inflamação na bexiga. O conhecimento da proximidade da fístula com os orifícios ureterais é importante para o planejamento cirúrgico.
Urografia excretora: realizada para confirmação da fístula ureterovaginal. Mostra o extravasamento de contraste fora do ureter, eventualmente para dentro da cavidade vaginal. Fístulas ureterovaginais estão, em geral, associadas com algum grau de obstrução levando a hidronefrose. É importante para avaliação do trato urinário alto.
US transvaginal: pode permitir a identificação de fístulas vésico-uterinas.
Cistografia: é o exame de escolha para o diagnóstico de perfuração vesical ou fístula vesico-vaginal ou vésico-uterina.
Cistografia com pielografia retrógrada: importante no diagnóstico de fístula ureterovaginal.
Cistouretrografia miccional: indicado para o diagnóstico de fístula vesico-vaginal, vesico-uterina e uretro-vaginal.
Tomografia computadorizada contrastada: também utilizada para diagnóstico de fístula ureterovaginal, vesico-vaginal e vesico-uterina.
Histerosalpingografia: pode ser útil para o diagnóstico de fistulas vesico-uterina

TRATAMENTO

O uso de cremes, trocas freqüentes de absorventes e o uso seletivo de antibióticos reduzem as escoriações da pele da vulva, o desconforto e as infecções bacterianas secundárias causadas pelas escoriações provocadas pela perda freqüente de urina (dermatite química). Indica-se suplementação nutricional para as pacientes debilitadas, com doenças malignas ou convalescentes de cirurgia abdominal.

Vários métodos de tratamento conservadores têm sido descritos. O princípio básico para essa modalidade terapêutica é que a fístula seja de pequeno calibre. O'Connor, em 1938 foi o primeiro a descrever o cateterismo de demora como tratamento único relatando sucesso em seis pacientes com fístulas pequenas. O cateterismo pode ser indicado para tratamento de fístulas diagnosticadas até 7 dias após a cirurgia e deve ser mantida por 4 semanas. Foram descritos casos de sucesso usando-se um coágulo de fibrina após desbridamento do trato fistuloso, em fístulas menores que 3mm. O uso de corticóide antes do reparo vaginal da fístula foi descrito em torno de 1960. Porém, resultados similares foram encontrados sem o uso deste medicamento. Além disso, pode diminuir a capacidade de cicatrização, particularmente nos casos de fístula induzida por radiação.
Recomenda-se o uso de estrogênios em forma de creme em mulheres na pós-menopausa, aumentando o número de bactérias aeróbicas, melhorando a integridade das paredes vaginais e a cicatrização. Se não houver fechamento após o tratamento conservador, indica-se o cirurgia.

 ESTROGENON

Estrógenos conjugados
Creme vaginal
Composição
Cada g contém: Estrógenos conjugados 0,625 mg; Excipientes (metilparabeno, propilparabeno, vaselina líquida, Polawax®, ácido cítrico, butilhidroxianizol, água) q.s.p. 1 g.
Reações adversas
Caso ocorra sangramento ou outras reações: náusea, cefaléia, perda de coordenação, dificuldade visual, fraqueza, aumento das mamas, aumento de peso, desconforto gastrintestinal, vermelhidão na pele, rash cutâneo, diarréia, alteração da libido, vômito, durante o tratamento o médico deverá ser imediatamente notificado. Informe ao seu médico o aparecimento de reações desagradáveis.
Contra-indicações
ESTROGENON é contra-indicado a pacientes que apresentem hipersensibilidade a qualquer componente de sua formulação. Tanto a administração como a suspensão do tratamento somente deverão ser feitas sob orientação médica. Como ocorre com todos os medicamentos contendo estrógenos combinados, o produto é contra-indicado quando houver presença ou suspeita de neoplasias estrógeno-dependentes. Os estrogênios são também contra-indicados a pacientes que apresentem ou tenham antecedentes de tromboflebites ou perturbações tromboembólicas, quando há sangramento vaginal não-diagnosticado, endometriose, tumores fibrosos no útero, nas afecções hepáticas e renais graves, irritação ou infecção vaginal, alterações físicas vaginais (estenose, prolapso vaginal ou vagina estreita) certos tipos de câncer (mamário, ósseo, uterino, pois pode interferir no seu tratamento) e disfunções relacionadas à coagulação sangüínea. Estrógenos conjugados são contra-indicados na presença ou suspeita de gravidez.
Indicações
ESTROGENON é indicado em casos de vaginite atrófica e craurose vulvar. Como medida complementar no pré e pós-operatório vaginal ou transvaginal em mulheres menopáusicas.
Posologia
1. Retirar a tampa da bisnaga. 2. Pressionar a ponta do aplicador na boca da bisnaga. 3. Apertar suavemente a bisnaga para forçar a saída suficiente do creme para o aplicador graduado, até a marca da dose prescrita. 4. Introduzir na vagina profundamente e, para liberar a medicação, apertar o êmbolo até a sua posição original. Para limpar: 1. Puxe o êmbolo até retirá-lo do aplicador. 2. Lavar com sabão neutro e água morna. 3. Não usar água quente nem ferver o material. 4. Secar e montar novamente o aplicador. Doses máximas e mínimas: Na maioria dos casos de atrofia da mucosa vaginal, a aplicação intravaginal de 1 g do creme, durante 14 dias, é, em geral, suficiente para restaurar a mucosa vaginal atrófica à condição pré-menopáusica. Na uretrite atrófica, aplicar 2 a 4 g, diariamente, durante 4 ou mais semanas. No pré e pós-operatório de cirurgia vaginal ou transvaginal em mulheres pós-menopáusicas, 2 g de estrógenos. A aplicação diária de ESTROGENON Creme vaginal, 1 vez ao dia, preferencialmente ao deitar, 10 dias antes e 10 dias após a cirurgia, melhora o estado da mucosa, facilitando a operação e recuperação da paciente. Nas outras indicações, dependendo da gravidade, a posologia do produto pode variar de 2 a 4 g/dia, devendo ser aplicado 1 vez ao dia, preferencialmente ao deitar, durante o tempo necessário para reverter ao estado normal. Na uretrite atrófica e outras afecções graves, quando necessária a realização de tratamento prolongado (mais de 3 semanas), o mesmo deve ser efetuado de forma clínica (3 semanas de medicação e 1 de repouso).
Apresentação
Creme vaginal: Bisnaga com 25 g + aplicador graduado

COLPOTROFINE CÁPSULAS VAGINAIS
Promestrieno. Estrogênio. Bisn. com 15 e 30 g de creme vaginal + aplicador.

OVESTRION CREME VAGINAL
Composição
Estriol.
Apresentação
Bisnaga com 50 g de creme + aplicador.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os princípios gerais do tratamento cirúrgico são:

Em casos de fístulas complexas é preferível a interposição de enxerto que permita a regeneração uro-epitelial das bordas do que tentar um fechamento dificultado pelo amplo calibre da fístula.

Mas qual e o momento ideal para o reparo cirúrgico?
O reparo precoce das fístulas requer o diagnóstico dentro de 72 horas da lesão. Durante este período, os tecidos estão vascularizados e com aparência normal, podendo ser facilmente dissecados e fechados sem tensão. O fechamento precoce pode ser realizado pela via vaginal ou abdominal.
No entanto, o reparo precoce nem sempre é possível porque muitas vezes as fístulas são diagnosticadas tardiamente, dias ou semanas após a lesão inicial. Neste momento, já estão complicadas por infecção, enduração, inflamação e diminuição da complacência levando a dificuldades no fechamento. Tradicionalmente, nestes casos tem-se protelado a intervenção cirúrgica por pelo menos 3 a 6 meses da cirurgia primária, para que ocorra diminuição da resposta inflamatória e do edema permitindo um fechamento melhor e sem tensão.
Nos últimos tempos têm sido relatados excelentes resultados após intervenção precoce, no momento do diagnóstico. O sucesso nestas situações depende da experiência do cirurgião, da confecção de sutura sem tensão, do adequado suprimento sangüíneo, e, ocasionalmente, uso de retalhos. Além disso, fala a favor da atuação precoce o fato de que a demora no tratamento resulta em aumento da morbidade em pacientes com desconforto, além das pacientes se sentirem humilhadas pelo fato de estarem sempre perdendo urina ou ficarem com sonda por um período prolongado.

Contra-indicações para o fechamento precoce incluem:

No entanto, como a espera para a correção na maioria dos casos não mostra um resultado estatisticamente superior, cada caso deve ser considerado e discutido individualmente 

Via de acesso da cirurgia:
As fístulas podem ser acessadas cirurgicamente:

1.A VIA ABDOMINAL (VIA ALTA) é tradicionalmente usada para fístulas de localização supra-trigonal. As vantagens da via abdominal são a familiaridade do cirurgião e a habilidade para realização de cirurgia ureteral ou vesical simultaneamente. Indicações para a via transabdominal são: acesso limitado devido a uma fístula retraída em caso de vagina estreita, proximidade da fístula dos orifícios ureterais ou qualquer caso onde a reimplantação uretérica possa ser necessária, patologias pélvicas associadas, fístulas complexas com múltiplos trajetos fistulosos ou complicadas por radioterapia.
Esta via é reservada para pacientes que requerem reparo vesico-uterino simultâneo, procedimento intra-abdominal adicional ou procedimento urológico simultâneo como reimplante ureteral ou cistoplastia. A técnica mais utilizada ou "gold standard" para o reparo transabdominal é a técnica de O’ Connor.  Esta via transperitoneal-transvesical combinada permite a dissecção segura de um plano vesical, um vaginal e a obtenção de um retalho de omento.

2.A VIA TRANSVAGINAL (VIA BAIXA) é considerada a mais segura e confortável para à paciente. Este tipo de reparo é o ideal para fístulas de localização infra-trigonal na parede vaginal, no colo vesical e na uretra proximal. O acesso por esta via não requer a excisão do trajeto fistuloso, diminuindo a necessidade de reimplante ureteral.
REPARO VIA TRANSVAGINAL
A) FÍSTULA SIMPLES:
Os princípios deste reparo são a criação de uma aba na parede vaginal anterior e fechamento sem tensão em várias camadas.

É importante evitar a sobreposição das linhas de sutura para melhorar o resultado. A interposição de um retalho tecidual pode ser utilizado. A colpoclise parcial (procedimento de Latzko) é uma técnica alternativa para correção de fístulas simples localizadas na cúpula vaginal. O procedimento é indicado para fístulas menores do que 1,5 cm não sendo necessária excisão da fístula nem sutura vesical, eliminando o risco de reimplantação ureteral. Apresenta resultados satisfatórios e requer pouco tempo de hospitalização. Contudo, só deve ser indicada quando a paciente não tiver mais atividade sexual
B) FÍSTULAS COMPLEXAS
O sucesso no tratamento destas fístulas depende da interposição de uma camada de reforço.
Esta técnica é utilizada em casos de recorrência de tratamento anterior ou nas fístulas maiores do que 2 cm. É utilizado o retalho labial de Martius ou uma combinação de retalho peritoneal e labial.

O RETALHO DE MARTIUS é formado por tecido adiposo-facial bem vascularizado composto de um septo fibroso e gorduroso com poucas fibras musculares. Este retalho bem vascularizado é retirado do grande lábio, preservando-se o suprimento sangüíneo. O retalho deve medir em média 12x3cm e, é inserido sobre o trajeto fistuloso através de um túnel que passa pelo lábio menor penetrando a vagina lateralmente. Deve ser suturado sobre a parede vesical, cobrindo os bordos fechados da fístula, com pontos separados e fio 3-0.

A parede vaginal é suturada usando-se fio absorvível nº 2-0, deixando-se um dreno no local da retirada do retalho.
Outra opção é o uso de uma combinação de retalho peritoneal e labial, para fístulas complicadas. Um retalho fasciocutâneo pode ser utilizado em situações onde a parede vaginal não possa ser fechada sem tensão. O retalho labial é trazido sobre uma ilha adjacente de pele labial que recebe seu suprimento sangüíneo de ramos perfurantes abaixo do mesmo. As bordas de pele são suturadas a parede vaginal adjacente provendo a cobertura epitelial para o reparo


C) REPARO DE FÍSTULAS PÓS-RADIAÇÃO
A condição dos tecidos é extremamente importante para o fechamento deste tipo de fístula e, em geral, são necessários 10-12 meses de espera.

D) FISTULAS URETRO-VAGINAIS E FVV COM PERDA URETRAL
São fístulas causadas geralmente por colporafia ou diverticulectomia uretral mas também podem ser causadas por trauma durante cirurgia de Sling ou radiação. Nas fístulas localizadas no colo vesical ou uretra proximal é, em geral, necessário à interposição de um retalho labial ou do músculo grácil. Muitas vezes existe perda de tecido uretral resultando em incontinência urinária, a menos que seja realizada uma reconstrução apropriada.
Para fístulas uretrovesicais simples usa-se a técnica de fechamento em múltiplas camadas com o uso de retalho adiposo de grande lábio, com excelentes resultados. O tipo de reconstrução uretral depende da extensão do defeito. Para um defeito de 2-3 cm, um retalho obtido pela rotação proximal é suficiente. Para a reconstrução de um defeito maior, na topografia do meato uretral, um retalho de parede vaginal lateral é necessário. Obviamente, cada reparo é reforçado e recoberto por retalhos adicionais.

3.PROCEDIMENTOS COMBINADOS podem ser necessários no caso de fístulas complicadas pós radioterapia ou doença pélvica maligna. Neste caso, é necessário acesso abdominoperineal simultâneo com mobilização do omento maior e sua interposição em um túnel criado entre a vagina, a bexiga e a uretra, técnica descrita por Turner-Warwick.


4.A VIA LAPAROSCÓPICA foi descrita pela primeira vez por Nezhat e desde então, algumas modificações da técnica tem sido descritas. A principal indicação é em fístula pós-procedimento cirúrgico ginecológico, onde a cirurgia a céu aberto fosse um incômodo.

CONCLUSÕES:

BIBLIOGRAFIA:

  1. BENSON & PERNOLL’S HANDBOOK OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Copyright 2001 The McGraw-Hill Companies
  2. ]Fistulas urogenitais Maria Goretti, Hamerski Maria Riselda, Vinhote da Silva Mauro Suguita, Geraldo Rodrigues de Lima, Marair Gracio F Sartori, Edmund Chada Baracat, Manoel J B C Girão
  3. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
  4. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
  5. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
  6. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
  7. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil

 

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