FALÊNCIA HEPATICA AGUDA EM PEDIATRIA

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A primeira coisa que precisamos entender é que está situação é uma condição clínica rara, porém devastadora pelas complicações (sangramento, infecção, síndrome hepatorrenal, encefalopatia, edema cerebral, hipertensão intracraniana e falências orgânicas)


A segunda coisa - é uma emergência pediátrica, sendo de mau prognóstico, que acarreta elevada mortalidade em caso de manejo inadequado ou não realização de transplante hepático.

Se a regeneração do fígado for improvável, falência hepatica aguda é uma indicação de transplante hepático de urgência.

Crianças e adolescentes previamente hígidos desenvolvem disfunção hepática e tornam-se criticamente enfermos em poucos dias, evoluindo para falência de múltiplos órgãos e óbito.

Menino de 3 anos, pesando 14,5 kg é trazido pelos pais que declaram que a criança ingeriu alguns comprimidos de paracetamol duma caixa deixada no armário do quarto dos pais. Os pais trouxeram a caixa declarando que, da cartela de 10 comprimidos a mãe tinha tomado 3 nos dias anteriores e chamam a atenção que somente sobraram 2 comprimidos. A dosagem dos comprimidos é de 500 mg. A ingestão aconteceu pelo menos duas horas atrás e a criança está praticamente assintomática no momento da entrada. Sobre o caso abaixo é INCORRETA a afirmação:

A. a criança ingeriu uma dose hepatotóxica de paracetamol
B. a falta da sintomatologia no momento da apresentação não tem relação com o prognostico da intoxicação
C. exames adicionais como provas de função hepática, TAP e PTT são indicados neste caso
D. a criança tem grande probabilidade de desenvolver cirrose hepática nos próximos meses
E. o caso apresentado tem indicação para tratamento com N-acetilcisteina

Na verdade, podemos definir a falência hepatica aguda como uma doença multissistêmica, que requer abordagem multidisciplinar e internação em unidade de terapia intensiva (UTI)

A evolução é dinâmica e de difícil previsão.

Como principio basico, frente á um paciente dessa categoria precisamos esperar a recuperação da função hepática (ou, no pior caso, o transplante hepático), e, nesse intervalo, cuidar de:

  • pressão intracraniana
  • falências orgânicas

Não foi estabelecido ainda um painel epidemiologico na faixa etária pediátrica.

DEFINIÇÃO

Classicamente é definida (definição da década de 70) pela evolução para encefalopatia em menos de 8 semanas, e ausência de doença hepática crônica.

Em adultos diagnostica-se a falência hepática aguda quando se observa o desenvolvimento de encefalopatia hepática até oito semanas após o surgimento dos primeiros sinais de disfunção hepática.

Na verdade, esse critério apresenta pontos falhos:

  1. dificuldade de caracterização da encefalopatia, uma vez que nos pacientes em falência hepática aguda as mudanças no estado mental podem ser secundárias a outras afecções como infecções, distúrbios metabólicos e ansiedade
  2. o momento de surgimento dos primeiros sinais de disfunção hepática, usualmente identificado como a icterícia, é examinador-dependente e pode não ser bem definido
  3. em pediatria, acrescenta-se a essas considerações dificuldade no reconhecimento dos sinais da encefalopatia em lactentes e crianças menores

Em crianças, a falência hepatica aguda é definida como um quadro multissistêmico agudo, no qual se observa alteração grave da função hepática, com ou sem encefalopatia, em um paciente sem história prévia de doença hepática ou com doença crônica do fígado não reconhecida previamente.

Em pediatria, muitas vezes é difícil definir encefalopatia (sobretudo em crianças menores, que podem apresentar apenas irritabilidade). (NOVA PEDIATRIA, 2018)

Os critérios diagnósticos de falência hepatica aguda na faixa etária pediátrica:

  • Evidência bioquímica de lesão hepática; „
  • Ausência de história prévia de doença hepática crônica; „
  • Coagulopatia não corrigida com administração de vitamina K; „
  • Relação normatizada internacional (INR) > 1,5 em pacientes com encefalopatia ou > 2,0 nos pacientes sem encefalopatia. De um modo geral, alguns colegas se assustam muito números elevados de transaminases, quando na verdade o que mais importa são os marcadores de falência de síntese, sobretudo o INR – que se altera preococemente. Portanto, o INR é o grande divisor de águas! Sobretudo na ausência de resposta a vitamina K. (NOVA PEDIATRIA, 2018)

Por exemplo, em hepatite A ve-se transaminases >1000, mas muitas vezes sem anormlidade de INR – casos, via de regra, boa evolução; ja no outro polo, insuficiencia hepatica por por doença de Wilson pode se apresentar com transminases relativamente baixas e, em geral, comumente apresenta-se com INR alterado e tem prognostico bastante reservado.

ETIOLOGIA

O diagnóstico etiológico da falência hepatica aguda aguda varia com a idade, região geográfica e país. As causas de falência hepatica aguda são esquematicamente agrupadas em seis categorias principais:

  1. metabólica
  2. infecciosa
  3. tóxica
  4. autoimune,
  5. vascular
  6. relacionada a doenças malignas

Em recém-nascidos e lactentes, as doenças metabólicas são a principal causa de falência hepatica aguda. A ceruloplasmina não deve ser incluída na avalição de crianças menores de 3-4 anos. (NOVA PEDIATRIA, 2018)

Doença de Wilson com apresentação fulminante é um cenário específico da insuficiência hepática, de prognóstico particularmente ruim e tem em geral as seguintes:

  • idade>5 anos,
  • INR bastante alargado,
  • fosfatase alcalina baixa,
  • hemólise,
  • disfunção renal

Na suspeita, avaliação oftalmológica para anel de Kaiser-Fleischer deve ser realizada precocemente. (NOVA PEDIATRIA, 2018)

Adolescente, 14 anos, solteira, estudante, procura atendimento médico após episódios frequentes de paralisia facial, principalmente na região mandibular, que levava à disfagia, e disfonia. Apresenta indisposiçao, anorexia, alterações no peso e no exame clinico se observa leve icterícia (+/++++). Mãe relata irritabilidade e anormalidades na marcha, além de salivação decorrente da dificuldade de deglutição da saliva e rigidez muscular nos membros superiores que a levou a deixar de fazer atividades simples como escrever ou usar talheres adequadamente.
Exames de sangue de rotina mostraram aminotransferases aumentadas (ALT de 229, sendo valor de referência 0 a 41 U/l e TGO de 347 U/l, sendo o valor de referência 0 a 38 U/l)
O exame oftalmoscópico mostrou o aspecto abaixo:

Em seguida foi realizada uma ressonância magnética de crânio. No relatório de conclusão da ressonância magnética foi identificada “alteração de sinal simétrica nos corpos estriados bilateralmente, com sinais de edema dos putâmens e núcleos caudados, e atrofia dos globos pálidos”.
O exame a ser solicitado em seguida para confirmação do diagnostico é:

A. cariotipo completo
B. biopsia de medula óssea
C. dimero A
D. nível de cloro no suor
E. cobre urinário, cobre sérico e ceruloplasmina

Em crianças mais velhas, as infecções virais (especialmente vírus A), as drogas e a hepatite autoimune são as causas mais comuns de falência hepatica aguda.

  • Além das sorologias para Hepatites virais clássicas, se disponíveis devem ser pesquisados enterovírus, HHV, parvo, CMV, EBV, HSV (sobretudo em lactentes).
  • É fundamental um boa história de exposição a toxinas, medicamentos, drogas, ervas.

A definição da etiologia da falência hepática aguda é importante para contraindicar o transplante hepático nas doenças em que a recuperação da função hepática não ocorre, mesmo com a realização do transplante, como é caso da:

A. galactosemia
B. síndrome hemofagocítica
C. tirosinemia hereditária tipo 1
D. hemocromatose neonatal
E. doença de Wilson

PORQUE É TÃO IMPORTANTE O DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO?

I MOTIVO: alguns casos (intoxicação por paracetamol, hepatite autoimune, galactosemia, frutosemia, tirosinemia hereditária tipo 1) têm uma terapêutica específica que pode reverter o quadro de falência hepática;

II MOTIVO: para contraindicar o transplante hepático nas doenças em que a recuperação da função hepática não ocorre, mesmo com a realização do transplante (síndrome hemofagocítica, doença mitocondrial).

FALÊNCIA HEPATICA AGUDA PELAS INTOXICAÇÕES:

Fatores de risco para falência hepática aguda por agentes tóxicos (causas bem conhecidas):

  • idade (principalmente em adolescentes)
  • alteração da função renal
  • uso concomitante de outros agentes hepatotóxicos
  • interação entre drogas
  • doença hepática preexistente

A causa mais conhecida de falência hepática induzida por drogas é o paracetamol. A hepatotoxicidade induzida por este fármaco é a causa mais comum de insuficiência hepática aguda no Reino Unido e nos Estados Unidos, e responsabilizada, anualmente, por mais de 150 mortes, no Reino Unido.

Na verdade, o paracetamol é uma droga segura quando usada em doses terapêuticas (40–80 mg/kg/dia). O paracetamol é um para-aminofenol derivado do metabolismo da fenacetina, com ação analgésica e antipirética. Foi introduzido clinicamente pela primeira vez nos Estados Unidos em 1955, provando ser uma droga extremamente segura em dose adequada, o que levou à sua popularidade.

Apesar de ser uma medicação segura, quando usada em doses terapêuticas, a toxicidade em superdosagens, foi pela primeira vez reconhecida em 1966, com os relatos de casos de necrose hepática fatal e não-fatal.

Os problemas começam quando ingerida em doses não terapêuticas (>150 mg/kg), superiores a 10 g, em tempo de ingestão curto (menos de 8 horas). A glutationa intracelular está diminuída, especialmente na insuficiência hepatica aguda por acetaminofeno. Isto aumenta a susceptibilidade celular para lesão oxidativa e diminui a capacidade de conjugação e destoxificação de algumas substâncias tóxicas. Estes valores podem variar entre os indivíduos de acordo com seus níveis basais de glutationa.

A absorção da medicação ocorre no trato gastro-intestinal, principalmente no intestino delgado, com biodisponibilidade de 80%.

A meia-vida é de 2,4 - 4 h, podendo ser prolongada em pacientes com diminuição da função hepática.

O pico de concentração sérica após a dose terapêutica ocorre em 30–60 min, entretanto, após uma overdose de fármacos de liberação imediata, o pico ocorre em 4h.

A lesão hepática máxima ocorre entre 2 a 4 dias após a overdose e está associada com acidose metabólica e insuficiência renal. Está indicada a dosagem do nível sérico da droga e o tratamento deve ser iniciado precocemente com N-acetilcisteína para prevenir necrose hepática maciça.

Voltando no nosso caso, ingeriu ele uma dose hepatotoxica de acetaminofeno ou não?

Menino de 3 anos, pesando 14,5 kg é trazido pelos pais que declaram que a criança ingeriu alguns comprimidos de paracetamol duma caixa deixada no armário do quarto dos pais. Os pais trouxeram a caixa declarando que, da cartela de 10 comprimidos a mãe tinha tomado 3 nos dias anteriores e chamam a atenção que somente sobraram 2 comprimidos. A dosagem dos comprimidos é de 500 mg. A ingestão aconteceu pelo menos duas horas atrás e a criança está praticamente assintomática no momento da entrada.

Criança ingeriu 10 - 3 (tomados pela mãe) - 2 (que sobraram) = 05 comprimidos, ou seja, uma dose total de 2.500 g de paracetamol. Isto, pelo peso da criança, da 178 mg/kg. A dose hepatotóxica é de 150 mg/kg, ou seja, SIM, essa criança está em grande perigo de falência hepática.

Estão associados à maior hepatotoxicidade:

  • uso crônico de bebidas alcoólicas;
  • uso concomitante de medicações que induzam o CYP2E1 como anticonvulsivantes, tuberculostáticos e anti-histamínicos;
  • alterações genéticas nas isoenzimas do citocromo P450, como ocorrida na Síndrome de Gilbert;
  • tabagismo.

As taxas de recuperação espontânea na intoxicação pelo acetaminofeno e na Hepatite A são maiores quando comparadas com outras etiologias. No caso de falência hepatica aguda causada por intoxicação pelo paracetamol, as variáveis que indicam baixa chance de sobrevida são:

  • pH < 7,3 independente do grau de encefalopatia
  • tempo de protrombina > 100’
  • níveis de creatinina sérica > 3,4 mg/dL
  • encefalopatia grau III ou IV

Os pacientes com falência hepatica aguda causada por intoxicação pelo paracetamol, e que apresentam essas variáveis, devem ser listados para transplante.

Nos primeiros três anos de idade tem um problema com outro remédio - trata-se de ácido valproico. Pacientes que fazem uso desse remédio tem um risco elevado de desenvolver falência hepática aguda, mas ainda não se sabe se é o remédio mesmo que causa isto ou, na verdade ele é fator desencadeiante ou talvez a primeira manifestação para doença mitocondrial oculta. No entanto, é claro para os pesquisdadores que pode ocorrer em qualquer idade.

A apresentação clínica é caracterizada por:

  • icterícia (A icterícia nem sempre está presente: aproximadamente 70% dos casos)
  • vômitos
  • piora do quadro convulsivo
  • edema
  • encefalopatia

FALÊNCIA HEPATICA PELO DEFEITO DO METABOLISMO

A deficiência congênita de galactose-1-fosfatouridiltransferase (GALT) também pode causar falência hepatica aguda. É uma doença autossômica recessiva associada com hipoglicemia e sepse por germes Gram-negativos. Óbviamente, a exclusão imediata da galactose da dieta pode reverter o quadro rapidamente. Excepcionalmente, alguns pacientes possam evoluir para falência hepática aguda mesmo com o tratamento dietético adequado.

A intolerância hereditária à frutose é uma condição rara, mas deve ser suspeitada quando há história de aparecimento de sinais e sintomas de doença hepática associada à administração de frutose em frutas, açúcar e mel.

Tirosinemia pode ser outra causa da falência hepatica aguda nos primeiros seis meses de vida. É uma doença autossômica recessiva. O quadro clinico inclui:

  • coagulopatia grave
  • icterícia leve
  • hipoglicemia
  • encefalopatia
  • ascite
  • raquitismo

A hemocromatose neonatal está associada com acúmulo de ferro no fígado, pâncreas, coração e cérebro. A ressonância nuclear magnética do fígado, pâncreas e coração demonstra depósito aumentado de ferro nesses órgãos.

Essa doença de etiologia desconhecida, evolui para falência hepática aguda já nos primeiros dias de vida. Por isso, em todos os casos de falência hepática no período neonatal precisamos considerar a possibilidade desta doença.

Os sinais de doença hepatica se manifestam com:

  • icterícia
  • hipoglicemia
  • coagulopatia

A biópsia hepática, em geral, é contraindicada devido à coagulopatia grave. Se for para realizar biópsia, as células da mucosa bucal evidencia a presença de ferro nas glândulas salivares.

Há testes bioquímicos utilizados para o diagnostico, que demonstram:

  • elevação dos níveis de ferritina
  • hipersaturação de transferrina
  • hipotransferrinemia relativa
Doença de Wilson se apresenta com falência hepática aguda em crianças mais velhas. O metabolismo defeituoso do cobre no fígado acarreta o cúmulo desse metal.
  • anemia hemolítica com Coombs negativo,
  • coagulopatia,
  • elevações discretas dos níveis de transaminases
  • níveis normais ou baixos de fosfatase alcalina
  • anéis de Kayser-Fleischer
  • envolvimento neurológico

O diagnóstico deve ser confirmado por meio da dosagem da ceruloplasmina sérica, do cobre sérico e hepático, e do cobre urinário de 24 horas, com e sem D-penicilamina.

A síndrome hemofagocítica hereditária é uma alteração (doença autossômica recessiva, ou quadro infeccioso) da função do sistema imune. Os lactentes apresentam disfunções orgânicas múltiplas, com icterícia, hepatoesplenomegalia, febre, rash cutâneo e pancitopenia. É um diagnóstico diferencial de sepse grave.

Em muitos casos (18 a 47%) a causa da falência hepatica aguda é indeterminada. Até 50% dos casos pediátricos tem etiologia indeterminada.

FISIOPATOLOGIA

A morte celular excede a capacidade de regeneração hepática e leva à deficiência funcional grave do fígado, com alteração de todo o seu metabolismo. Do ponto de vista molecular, a apoptose ocorre como resultado da activação sequencial de uma série de proteases de cisteína-aspartato, denominadas caspases.

Necrose e apoptose foram inicialmente consideradas separadamente. Contudo, existe hoje uma evidência crescente de que necrose e apoptose são frequentemente caminhos alternativos desencadeados pelos mesmos factores, um processo designado por necroapoptose.

Parece haver uma clara distinção entre a origem das células que substituem hepatócitos após uma hepatectomia parcial e os processos de crescimento que se seguem à necrose de células do parênquima, como acontece na insuficiência hepatica aguda.

Depois de uma hepatectomia parcial, a massa hepática é restabelecida pela replicação de hepatócitos quiescentes diferenciados, sem activação de células progenitoras.

Na regeneração hepática que se segue à perda de células parenquimatosas induzida por outras toxinas, ocorre replicação e diferenciação de células progenitoras hepáticas (células ovais). Os factores de crescimento que estimulam as células ovais são semelhantes aos que estimulam a replicação dos hepatócitos.

As células da medula óssea têm potencial de diferenciação numa linhagem de células hepáticas e podem ser um potencial alvo terapêutico na insuficiência hepatica aguda. Nos doentes com insuficiência hepatica aguda é necessária uma perda de 50% dos hepatócitos, associada a uma diminuição significativa da actividade proliferativa dos restantes hepatócitos, para que ocorra a activação em massa das células ovais.

É obvio que as funções metabólicas do fígado ficam prejudicadas, sendo elas:

  • comprometimento da homeostase da glicose - hipoglicemia
  • aumento da produção de lactato - acidose
  • alteração da síntese de fatores da coagulação - coagulopatia e aumento do risco de sangramento
  • redução da capacidade de eliminação de drogas
  • formação de toxinas - disfunção miocárdica
  • aumento da bilirrubina - convulsão
  • alteração da resposta inflamatória, aumentando o risco de infecções
  • hiperamonemia - fator conhecido na cascata de eventos que leva ao edema cerebral, encefalopatia e à hipertensão intracraniana.
  • aumento do fluxo sanguíneo cerebral - edema cerebral - perda da autorregulação cerebral (alteração da perfusão e/ou hipóxia durante elevação ou queda da pressão sanguínea) e hiperemia (associada com edema cerebral e morte. Pequeno aumento do volume sanguíneo em um cérebro não complacente pode causar hipertensão intracraniana e hipóxia cerebral)
  • TNFα, IL6, IL-1β - síndrome da resposta inflamatória sistêmica
  • elevação dos níveis de glicose, alanina e lactato
  • diminuição dos níveis de glutamato, aspartato e taurina

Níveis elevados de amônia estão associados com elevação dos níveis de glutamina dentro dos astrócitos. O acúmulo de glutamina promove edema celular e edema cerebral, com consequente disfunção mitocondrial por desregulação do metabolismo oxidativo.

A capacidade de metabolização de substâncias endógenas como hormônios, bilirrubinas, vitaminas e mesmo medicamentos encontra-se depletada, necessitando de extrema precaução na prescrição de fármacos para estes pacientes, principalmente aqueles dependentes de passagem e metabolização hepática ou potencialmente hepatotóxicos.

O aumento dos níveis cerebrais do ácido gama-aminobutírico (GABA) substância neuroinibidora, quando presente, eleva a sensibilidade desses pacientes à benzodiazepínicos nos receptores cerebrais, o que contraindica a utilização deste grupo de medicamentos em pacientes hepatopatas agudos ou crônicos.

No entanto, parece que há integridade da barreira hematoencefálica. 

QUADRO CLÍNICO

Dois parâmetros influenciam definitivamente o quadro clinico da falência hepática:

  • a causa da insuficiência hepatica
  • a idade da criança

O aparecimento dos sintomas pode ser rápido (dias) ou prolongado (semanas).

Os sintomas variam desde queixas como mal-estar, náuseas, vômito, inapetência, dor abdominal, irritabilidade, letargia, icterícia, sangramento (principalmente do trato digestivo) até convulsão e coma/encefalopatia.

O GRAU DE ICTERÍCIA E ENCEFALOPATIA VARIA, MAS TODOS OS PACIENTES APRESENTAM COAGULOPATIA

Ou seja, caso uma criança apresentar alteração da função hepática (elevação das transaminases e dos níveis de bilirrubina conjugada), a alteração da coagulação também deve ser investigada. Mesmo naquelas que aparentam bom estado geral e não têm história prévia de lesão hepática icterícia e alteração da coagulação (tempo de protrombina anormal refratário ao uso de vitamina K endovenosa) sugere fortemente o diagnóstico de falência hepática aguda.

Não vale a pena esperar o surgimento dos sintomas clássicos de falência hepática aguda em adultos (tremores, aranhas vasculares, eritema palmar e telangiectasias), nem sempre chegam a ser presentes.

Precisa prestar uma grande atenção ás confusões lastimáveis, porque tanto a falência hepática aguda quanto a sepse evoluem com disfunções de múltiplos órgãos e sistemas.

O DIAGNOSTICO

O diagnostico se apoia em:

  • história clínica
    • icterícia
    • sangramentos
    • alteração do sensório
  • avaliação da função hepática
    • elevação dos níveis de bilirrubina conjugada,
    • elevação das transaminases,
    • elevação da amônia plasmática
  • avaliação da coagulação - alteração do tempo de protrombina

CUIDADO!
BIÓPSIA HEPÁTICA ESTÁ CONTRAINDICADA NA MAIORIA DOS CASOS DEVIDO À PRESENÇA DE COAGULOPATIA GRAVE

Em crianças observa-se a coagulopatia incorrigível como um achado consistente e confiável da falência hepatica aguda mesmo na ausência de alterações do estado mental.

Conforme a etiologia exposta acíma pode ser deduzido que uma investigação específica - testes bioquímicos e hematológicos - da causa da falência hepática aguda inclui:

  • pesquisa infecciosa
  • intoxicação por drogas
  • alterações metabólicas

ABORDAGEM TERAPÊUTICA:

A internação na UTI está indicada quando o paciente apresentar:

  • sinais clínicos ou eletrográficos de encefalopatia
  • atividade do fator V < 50% do normal
  • atividade de protrombina < 50% do normal
  • outras disfunções orgânicas associadas

Deve ser realizado em UTIP ligada a um centro de transplante e com especialistas na área. Comporta:

  1. medidas de suporte,
  2. medidas terapêuticas específicas para algumas causas de falência hepática aguda
  3. prevenção das complicações
  4. tratamento das complicações

TRATAMENTO DE SUPORTE

OBJETIVO:

MINIMIZAR AS COMPLICAÇÕES DA FALÊNCIA HEPÁTICA (ENCEFALOPATIA E EDEMA CEREBRAL, HIPOGLICEMIA, SEPSE, SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL, INSUFICIÊNCIA RENAL E FALÊNCIAS ORGÂNICAS) ENQUANTO SE ESPERA A RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA DO FÍGADO OU TRANSPLANTE HEPÁTICO.

Como principio basico, deve-se evitar o uso de drogas hepatotóxicas.

Oferta hídrica e suporte nutricional.

São dois tipos de hipovolemia que podem acompanhar um paciente com falência hepatica:

  • absoluta por diminuição da ingesta e aumento das perdas (vômito)
  • relativa devido à disfunção cardiovascular e síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

Mas isso é teoria, na verdade a reposição das perdas deve ser realizada de acordo com o estado clínico do paciente.

O que vamos usar? Soluções cristaloides ou coloides, visando prevenir complicações extra-hepáticas, como a insuficiência renal.

Bem, mas não disseram que a falência hepatica tem edema cerebral e encefalopatia? Como que a gente vai fazer?

Somente em quadros sépticos com instabilidade hemodinâmica a ressuscitação fluídica deve ser precoce a agressiva. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, recomenda-se a restrição hídrica (75% da manutenção basal), justamente para prevenir edema cerebral e encefalopatia.

Além da ressuscitação volêmica deve ser reconhecida e tratada a hipoglicemia. Ela é uma complicação frequente da falência hepática aguda (perda da gliconeogênese e glicogênese hepática). Grandes danos neurologicos podem surgir se não prevenir e tratar esse acidente.

 

MAIS UMA VEZ:
EM MUITOS CASOS HÁ NECESSIDADE DE OFERTAR ELEVADAS CONCENTRAÇÕES DE GLICOSE

Nesses pacientes, e naqueles com instabilidade hemodinâmica, está indicada a passagem de um cateter venoso central.

Recomenda-se fazer reposição de potássio, fosfato e magnésio, quando necessário.

ALIMENTAÇÃO

A NUTRIÇÃO NAS FORMAS SEM ENCEFALOPATIA

    • deve ser iniciada precocemente
    • preferencialmente por via enteral

A NUTRIÇÃO NAS FORMAS COM ENCEFALOPATIA

  • alimentação enteral por meio de uma sonda
  • dieta oferecida deve ser hipoproteica (0,5-1 g/kg/dia)
  • associar ranitidina (3 mg/kg/dia) ou sulcralfato (2-4 g/dia)

SUPORTE CARDIOVASCULAR

Pacientes com falência hepática aguda apresentam um perfil hemodinâmico hiperdinâmico

Como assim?

Pelo cumulo de peptideos vasoativos na fase inicial há baixa resistência vascular periferica, e um status de hipovolemia relativa. O indice cardíaco, então, está aumentado. Na presença de sinais de hipoperfusão tecidual e hipotensão (vasoplegia) agentes alfa-adrenérgicos (adrenalina e noradrenalina) estão indicados

Numa fase posterior, devido á secreção inapropriada de hormônio antidiurético e hiperaldosteronismo, os liquidos tendem a se acumular no organismo e os pacientes podem evoluir com hipervolemia

Em alguns casos, pode ser necessário o uso de hidrocortisona, uma vez que pode ocorrer insuficiência adrenal.

SUPORTE RESPIRATORIO

Está indicado nos pacientes com encefalopatia grau III e IV.

CONTROLE INFECCIOSO

Infecção é uma causa frequente de óbito em pacientes com falência hepática aguda e uma contraindicação de transplante.

Então, recomenda-se o uso profilático de antibióticos (cefuroxima isolada ou em combinação com anfotericina B). Essa conduta aumenta a chance do paciente ser submetido a um transplante hepático quando indicado.

Lactulose ou antibióticos orais (neomicina) são utilizados em algumas unidades para descontaminação intestinal, mais com a finalidade de diminuir a translocação bacteriana, incluindo aqui a peritonite e a sepse.

As bactérias colônicas são responsáveis para a produção de amônia, e a amônia é o primeiro agente etiológico da encefalopatia presume-se que a descontaminação intestinal teria inclusive um efeito protetor contra isso. Tem benefícios incertos.

MONITORIZAÇÃO RENAL

Todos os esforços devem ser feitos para proteger o rim!

Em que constam esses esforços?

Sabemos que na falência hepática aguda hipoperfusão, toxicidade por drogas sáo os inimigos numero 1 para a função renal. Ou seja: manter adequada perfusão renal e evitar drogas nefrotóxicas

O grande susto aqui é a sindrome hepatorrenal, gravissimo, cuja sobrevivência é baixa.

Ele é um quadro de insuficiência renal funcional em pacientes com doença hepática grave, na ausência de qualquer outra causa conhecida de insuficiência renal. Reverte na maioria dos casos após o transplante.

É caracterizada por:

    • sódio sérico < 130 mEq/L
    • sódio urinário < 10 mEq/L
    • volume urinário < 500 mL/dia
    • osmolalidade urinária maior que a osmolalidade plasmática
    • presença de hemácias na urina (< 50/ campo)

CONTROLE DE COAGULOPATIA

Não deve ser realizada profilaticamente.

Está indicada nos pacientes com sangramento ativo e antes da realização de procedimentos invasivos (passagem de cateter central, biópsia).

Nesses casos, preconiza-se o uso de:

    • plasma fresco congelado (se o INR > 2-5)
    • crioprecipitado (se o fibrinogênio < 100 mg/dL)
    • plaquetas (se as plaquetas < 20.000 – 50.000/mm3)

Antes de realizar qualquer procedimento invasivo num paciente com falência hepática e encefalopatia com hipertensão intracraniana e sobrecarga hidrica é indicado o ajuste da coagulação utilizando:

A. sangue integral isogrupo
B. crioprecipitado
C. massa trombocitária
D. fator VII
E. plasma fresco congelado

Cabe a ressaltar o perigo da sobrecarga de volume com a transfusão de hemoderivados, piorando o quadro de hipertensão intracraniana.

Nesses casos, está indicada a utilização de fator VII recombinante.

O fator VII recombinante pode ser oferecido em pequenos volumes e sua duração de ação é dose-dependente. As doses recomendadas variam de 5 a 110 µg/kg (a dose de 80 µg/kg pode normalizar o tempo de protrombina por até 12 horas). Deve ser considerado nos casos de falência hepática aguda e choque hemorrágico ou antes da realização de procedimentos invasivos, principalmente naqueles pacientes com sobrecarga hídrica.

MONITORIZAÇÃO NEUROLOGICA

O prognóstico dos pacientes com falência hepática aguda é relacionado com o jeito de você tratar e abordar o edema cerebral e a hipertensão intracraniana.

Primeiramente, você precisa colocar esse paciente na UTI. Porque? Pois uma vez que a falência hepatica e a encefalopatia surgiu o grau de encefalopatia pode evoluir e mudar rapidamente.

Para os pacientes que apresentem encefalopatia grau III e IV e também naqueles listados para transplante monitorização da pressão intracraniana (pressão intracraniana) está indicada. Indica-se o uso de cateter epidural, pois tem menor risco de complicações, apesar de sem menos precisa, no sentido que fornece informação a respeito da presença ou ausência de hipertensão intracraniana e a resposta á terapia.

QUAL É O OBJETIVO?
Manter a pressão intracraniana abaixo de 20 mmHg
Manter a PPC pressão da perfusão cerebral (que é, obviamente, diferença entre a PA sistemica e pressão intracraniana) acíma de 40 mmHg.

As intervenÇÕes terapÊuticas para controle da pressão intracraniana:

(I) MANTER A OSMOLARIDADE:

A solução salina 3% e o manitol podem ser usados para tratar temporariamente elevações da pressão intracraniana, uma vez que seus efeitos são transitórios.

Nos momentos de elevações agudas da pressão intracraniana manitol (0,25-1 g/kg) reduz a viscosidade sanguínea e tem efeito osmótico. Está contraindicado nos pacientes com osmolaridade sérica > 320 mOsm/L e nos casos de insuficiência renal.

A solução salina hipertônica 3% pode ser útil nos casos de elevações refratárias da pressão intracraniana na dose de 0,1 a 1 mL/kg/h. Está contraindicada nos pacientes com osmolaridade sérica > 360 mOsm/L.

CUIDADO! O médico deve assegurar que o paciente não esteja hipovolêmico antes de instituir a terapia hiperosmolar. PERIGO DE MIELINOLISE PONTINA!

(II) MODULAR HIPERPERFUSÃO CEREBRAL:

A hiperventilação:

  • leve (PaCO2 ao redor de 35 mmHg) está indicada para controle da pressão intracraniana. Deve-se evitar a hiperventilação agressiva, uma vez que pode piorar a hipóxia cerebral pela vasoconstrição cerebral e perda da autorregulação cerebral
  • agressiva (PaCO2 < 30 mmHg) pode ser realizada por períodos curtos, nos casos de elevações refratárias da pressão intracraniana e iminência de herniação. Seu papel permanece incerto.

(III) PROTEGER O CEREBRO - USO DA HIPOTERMIA - (T° CENTRAL 34-35 °C)

A hipotermia previne lesão cerebral secundária nos pacientes com hipertensão intracraniana. Qual é o benefício?

A hipotermia deve ser mantida até a realização do transplante hepático ou recuperação da função hepática.

EFEITOS POSITIVOS:

  • reduz as demandas metabólicas cerebrais
  • reduz a inflamação.
  • diminui a produção intestinal de amônia e consequentemente os níveis plasmáticos de amônia
  • diminui a proteólise
  • prevem o acúmulo de
      • lactato cerebral
      • alanina
      • neurotransmissores cerebrais

EFEITOS NEGATIVOS: quando a temperatura central atinge valores ao redor de 32°C:

  • favorece a infecção devido pela diminuição do número e função os leucócitos,
  • piora a coagulopatia
  • piora a trombocitopenia
  • instabilidade hemodinâmica
  • arritmias

O reaquecimento não deve ser realizado rapidamente devido ao risco de hipertensão intracraniana rebote. Recomenda-se a elevação de 1°C a cada 4 horas.

ACOMPANHAMENTO

As técnicas radiológicas convencionais (tomografia computadorizada) e os estudos eletrofisiológicos (eletroencefalograma) têm função limitada na monitorização da pressão intracraniana.

  • Tomografia computadorizada tem pouca utilidade na identificação de edema cerebral, até porque ela pode ser normal em pacientes com hipertensão intracraniana. Pode ser útil para identificar outras causas de alteração do nível de consciência.
  • Eletroencefalograma não é adequado para avaliar hipertensão intracraniana. Pode, eventualmente, caracterizar o grau de encefalopatia.
  • Ressonância nuclear magnética confirma a presença de acúmulo anormal de água e a resolução após recuperação espontânea da função hepática ou transplante. Como ponto negativo - há necessidade de transporte do paciente até o centro de diagnóstico.
  • Doppler transcraniano é um método não invasivo. Podemos monitorizar indiretamente as mudanças na hemodinâmica cerebral medindo contínuamente a velocidade do fluxo sanguíneo (onda velocidade-tempo). A presença de um operador treinado é necessária, mas não é necessário o transporte do paciente até o centro de diagnóstico. É útil para contraindicar transplante hepático.

TRATAMENTOS ESPECIFICOS

PROGNOSTICO

Por ora, os fatores prognósticos não estão bem estabelecidos na faixa etaria pediatrica.

A questão é: qual paciente tem possibilidade de recuperação espontânea da função hepática e qual tem chances reduzidas de recuperação?

Na mesma, quem deve ser listado para transplante hepático?

Em que baseamos o prognostico?

O prognóstico deve ser baseado na:

  • etiologia
  • achados clínicos
  • indicadores bioquímicos
  • coagulação
  • presença de alguma contraindicação ao transplante

Têm chances elevadas (65-70%) de recuperação espontânea da função hepática - pacientes com encefalopatia grau I e II

Têm 20% de chance de recuperação da função hepática e devem ser listados para transplante - pacientes com encefalopatia grau IV - desde que não apresentem alguma contraindicação. A necessidade de transplante hepático deve ser reavaliada frequentemente, tratando-se duma condição clínica dinâmica.

Contraindicações relativas e absolutas de transplante hepático:

  • infecção não controlada
  • doença maligna recente ou ativa
  • hipertensão intracraniana não controlada
  • hemorragia intracraniana grave e doença hepática ou sistêmica que não vai ser corrigida apesar do transplante

NÃO DEVEM SER SUBMETIDOS A UM TRANSPLANTE HEPÁTICO

A CHANCE DE RECUPERAÇÃO APÓS O TRANSPLANTE É IMPROVÁVEL EM:

  1. síndrome hemofagocítica
  2. doença mitocondrial

São aceitos, para transplante hepático, em potenciais receptores que integrem o CTU, doadores falecidos com idade acima de 7 (sete) dias.

A Portaria nº 2.600, de 21 de outubro de 2009 reglementa as normas de transplante de figado.

Critérios do King’s College:

  1. etiologia
  2. idade
  3. tempo
  4. coagulação

Critérios de Clichy:

  1. grau de encefalopatia
  2. idade
  3. dosagem do fator V

PELD (Pediatric End-stage Liver Disease) score: leva em consideração

  1. sexo
  2. idade
  3. peso
  4. altura
  5. nível de albumina
  6. bilirrubina
  7. INR

PRISM (Pediatric Risk of Mortality)

No caso de falência hepatica aguda causada por intoxicação pelo paracetamol, as variáveis que indicam baixa chance de sobrevida e que indica fortuitamente o paciente para o transplante:

  • pH < 7,3 independente do grau de encefalopatia
  • tempo de protrombina > 100 segundos
  • creatinina sérica > 3,4 mg/dL
  • encefalopatia grau III ou IV

Devido à falta de consenso em relação aos fatores prognósticos nessa população e à dificuldade de avaliar quais crianças com falência hepatica aguda irão necessitar de um transplante hepático, a transferência para uma UTIP terciária, ligada a um centro de transplante, deve ser realizada precocemente no curso da doença. O transplante hepático é uma opção viável nesses pacientes com taxas de sobrevida de 90% em 1 ano.

Em geral, mesmo grandes centros, transplantam em média 5-8 casos por insuficiencia hepática aguda por ano. O correto/ideal é que esses centros recebam e manejem essas crianças, ainda que na evolução elas não vão à transplante. A letalidade chega a ultrapassar 1/3 dos casos. (NOVA PEDIATRIA, 2018)

CONCLUSÕES FINAIS:

  1. A falência hepatica aguda geralmente manifesta-se em uma criança ou adolescente previamente hígido, iniciando com sintomas inespecíficos de duração variada, como desconforto abdominal, fraqueza e anorexia com ou sem febre.
  2. Há, neste periodo prodromal, alguns períodos de remissão, mas eles sempre intercalam nova piora
  3. Geralmente o paciente demora dias ou semanas antes da busca por assistência médica, devido aos outros sintomas como icterícia, vômitos, hipoglicemia e convulsões, tornando a síndrome clínica evidente.
  4. A encefalopatia, é presente em 53% dos casos à admissão ou surge nos primeiros sete dias de internação em outros 15% dos casos sendo descritos cinco estágios clínicos de gravidade.

MISODOR, 16 DE MAIO DE 2020

BIBLIOGRAFIA

  1. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA - resumo online disponível em https://novapediatria.com.br/insuficiencia-hepatica-aguda/, acessado dia 10 de maio de 2020;
  2. PROGRAMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA - FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA - Edna Strauss Livre-Docente em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP; Professora de Pós-Graduação no Departamento de Patologia da FMUSP e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Sociedade Brasileira de Hepatologia;
  3. URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS EM PEDIATRIA GERAL : Hospital Universitário da Universidade de São Paulo / editores Alfredo Elias Gilio... [et al.]. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2015. Outros editores: Sandra Grisi, Albert Bousso, Milena De Paulis Vários colaboradores. ISBN 978-85-388-0589-2
  4. ÂNIA PATRÍCIA DA SILVA BORGES Insuficiência Hepática Aguda Mestrado Integrado em Medicina Área: Doenças Infecciosas Trabalho efectuado sobre a Orientação de: Prof. Doutor António Carlos Megre Eugénio Sarmento Revista: Acta Médica Portuguesa, disponível no endereço eletronico https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/53738/2/Insuficincia%20Heptica%20Aguda.pdf, acessado dia 12 de maio de 2020
  5. INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL Carla Helfenstein Zanardo Natalie Duran Rocha Lucas Spadari Maggioni Izabela Lucchese Gavioli;
  6. FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES:  Leticia Drumond Alberto , Thaís Costa Nascentes Queiroz , Eleonora Druve Tavares Fagundes , Alexandre Rodrigues Ferreira DOI: 10.5935/2238-3182.20150096 Rev Med Minas Gerais 2015; 25 (Supl 6): S44-S51 (ARTIGO DE REVISÃO) https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-771266