DOR ABDOMINAL AGUDA EM PEDIATRIA

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Queixa comum em unidade de pronto-atendimento em Pediatria a dor abdominal pode ou não necessitar de intervenção clínica ou cirúrgica de urgência. A dor abdominal aguda é uma manifestação clínica de uma diversidade de patologias, desde doenças benignas e autolimitadas até doenças graves e fatais.

ATENÇÃO!

DOR ABDOMINAL AGUDA PODE SER COMPONENTE DUM ABDOMEN AGUDO, MAS UMA DOR ABDOMINAL AGUDA NEM SEMPRE É ABDOMEN AGUDO!

O estado geral da criança pode estar comprometido nos casos de abdome agudo, com alteração da coloração das mucosas (palidez) e da perfusão periférica. Sempre que possível tentar localizar a dor à palpação e caracterizar a presença de descompressão brusca como um sinal de irritação peritoneal.

Dor abdominal pode ser aguda ou crônica.

São consideradas agudas aquelas dores abdominais que se iniciaram a menos de:

A. 24 horas
B. 7 dias
C. 10 dias
D. 14 dias
E. três meses

São consideradas agudas aquelas dores abdominais que se iniciaram a menos de três meses.

Dor abdominal recorrente é definida como a dor que se repete:

A. pelo menos duas vezes em 24 horas
B. pelo menos 3 vezes em 3 meses
C. pelo menos uma vez por semana
D. pelo menos uma vez a ada 24 horas
E. todas as alternativas são falsas

Pode ser uma dor única ou recorrente, quando o paciente apresenta mais de três episódios neste período.

Devem receber especial atenção aquelas que limitam as atividades normais e as dores mais intensas, pois geralmente estão relacionadas a patologias mais graves

A dor visceral é sempre muito imprecisa e nem sempre pode ser bem localizada ou descrita pelo paciente.

Porque?

Primeiro - ocorre por estímulo nervoso doloroso originado de vísceras interna, precisamente, há estimulação difusa de terminações nervosas para dor localizada nas vísceras. E são duas vias de transmissão diferentes, a via parietal e a via visceral, determinando diferentes sensações dolorosas.

As terminações nervosas da pele (tátil, termico e algico) são praticamente "memorizadas pelo cerebro". Diferentemente disto, o sistema nervoso não tem memória dolorosa das vísceras internas.

Causam dor importante:

  • isquemia
  • lesão química
  • espasmo da musculatura lisa intestinal
  • distensão da víscera oca
  • distensão do tecido conjuntivo adjacente

Causa dor de intensidade baixa: estímulos localizados como pequenos cortes e perfurações

Parênquima hepático e os alvéolos pulmonares não possuem terminações nervosas e são consideradas insensíveis à dor.

No polo oposto são a cápsula hepática e os ductos biliares, estruturas adjacentes bastante sensíveis.

O estímulo doloroso originado nas vísceras abdominais pode percorrer dois caminhos distintos.

  • dor visceral que é transmitida através da via visceral verdadeira, é conduzida pelos feixes do sistema nervoso autônomo até o sistema nervoso central
  • dor parietal é conduzida através de uma via que faz sinapse na medula espinhal com neurônios em comum com a transmissão de sinais dolorosos da pele ou peritônio parietal

Há uma inteira historia com essas duas vias aferentes.

Geralmente, o principio basico e que quase sempre há duas fases de dor quando uma viscera tem problemas. Uma visceral e outra parietal.

Na primeira fase há uma dor visceral verdadeira, que é mal localizada ou referida em pontos longe do órgão acometido.

Porque assim?

A explicação reside na embriologia. O paciente geralmente localiza a dor em região correspondente ao dermátomo onde o órgão acometido se originou no embrião.

Por exemplo, a dor visceral da apendicite é inicialmente referida do tipo espasmódica e persistente em região periumbilical, devido à transmissão em inervação simpática correspondente a esta região.

De repente, a infecção se estende e o estímulo acomete a inervação parietal, ou seja, aquela que faz sinapse na medula espinhal com neurônios em comum com a transmissão de sinais dolorosos do peritônio parietal a dor passa a ser referida pontualmente sobre a fossa ilíaca direita.

A dor parietal se refere à estimulação das terminações nervosas presentes no peritônio parietal, que assim como na pele, contém extensa inervação dolorosa originada dos nervos espinhais periféricos. A dor parietal, diferente da visceral, em geral é referida diretamente sobre a região acometida e pode ser mais bem delimitada.

Na esquema abaixo representam-se órgãos e regiões correspondentes da dor referida.

 

A área álgica marcada com o numero 2 corresponde, na maioria das vezes, á:

A. apêndice
B. intestino delgado
C. figado
D. vesica biliar
E. piloro

Abaixo está uma esquema de relação do órgão visceral acometido e sua correspondente região da dor referida.

DIAGNOSTICO

Nem sempre é possível estabelecer o diagnóstico definitivo da causa da dor.

O mais importante é identificar os pacientes que necessitam de tratamento clínico ou cirúrgico de urgência.

Na mesma linha do acompanhamento se não for urgência ou emergência é preciso reavaliar, encaminhar ou internar aqueles que necessitem de seguimento e melhor investigação diagnóstica.

As ferramentas diagnosticas são os de sempre:

  • anamnese e o exame físico cuidadoso podem estabelecer o diagnóstico ou direcionar a investigação diagnóstica do paciente
  • exames laboratoriais e radiológicos devem ser utilizados com pragmatismo e sem excessos assim como sem omissões sempre que necessário para investigação e seguimento do paciente

A ANAMNESE

Obviamente, nas crianças menores de cinco anos e especialmente nas menores de dois anos de idade acolher as características da dor é impracticável. Assim, utilizamos informações dos pais ou responsáveis que, neste caso, são essenciais para colaborar com o diagnóstico.

São importantes as informações:

  1. Quando foi o início da dor (há quantos dias está com a dor)?
  2. É contínua ou em crises (duração e frequência da crise de dor)?
  3. Qual é a localização no abdome? Por exemplo:
      • a dor epigástrica.........................gastrite?
      • dor em fossa ilíaca direita..........apendicite?
      • dor em faixa no abdome superior com irradiação para as costas........pancreatite?
      • dor difusa e mal localizada..............gastroenterocolite e peritonite?
      • dor hipogastrica......................ITU?
      • dor lombar?.............................colica nefretica?
  4. Que tipo de dor é (aperto, queimação, pontada, choque, cólica)?
  5. Qual é o horário do dia de aparecimento ou piora da dor também é importante. As cólicas do lactente aparecem geralmente no final da tarde e início da noite e permanecem várias horas da noite.
  6. Quais são os fatores de melhora e de piora (alimentos, decúbito preferencial e medicamentos utilizados) são de grande importância. Nos lactentes jovens a alteração do leite, seja o desmame precoce com introdução de leite de vaca ou a alteração da formula láctea podem estar associados à intolerância ou alergias alimentares.
  7. Sintomas associados são importantes como:
      • febre
      • odinofagia
      • vômitos
      • alteração da característica das fezes
      • cefaleia
      • inapetência
      • eliminação de flatos
      • aparecimento de manchas
      • exantemas cutâneos
      • dores em outras regiões do corpo
      • perda de peso
  8. Nos adolescentes devemos sempre obter informações quanto à presença de menarca, regularidade menstrual e data da última menstruação.
      • cólicas menstruais?
      • tensão pré-menstrual?
      • Há atraso na menarca? ................pode estar associado à imperfuração himenal
      • Já têm atividade sexual?...............a possibilidade de gestação deve ser considerada.
  9. Há cirurgia abdominal prévia (mesmo que antiga)?.............aderências?
  10. Doenças de base
      • anemia falciforme,
      • doenças hemolíticas,
      • diabetes mellitus

Criança sexo F, dois anos e oito meses, do sexo feminino, negra, natural e procedente de Itapeva, São Paulo.

Queixa e duração: dor abdominal, diarreia e tosse havia 16 dias.

História pregressa da moléstia atual (HPMA): mãe da paciente refere que há 16 dias a filha iniciou quadro de dor abdominal, acompanhada de diarreia e sibilância. Foi internada, na origem, com hipótese diagnóstica de broncopneumonia/broncoespasmo.

Durante essa internação apresentou tosse, gemência, desconforto respiratório, vômitos, diarreia, distensão abdominal e febre. Ao longo da internação, mãe refere piora dos sintomas, com necessidade de passagem de sonda nasogástrica. Houve persistência da febre, em média quatro vezes ao dia, e piora dos sintomas abdominais.

Desde o terceiro dia de internação estava em uso de vancomicina e meropenem.

Como não houve resolução ou melhora do quadro, a paciente foi encaminhada para um hospital em Sorocaba como “vaga zero”.

EXAME FISICO

O exame físico completo e cuidadoso, com avaliação dos diversos sistemas e dos sinais vitais, é fundamental

Nos casos de dor geralmente o exame físico abdominal se torna uma tarefa difícil, nem sempre a criança é calma e cooperativa. Portanto, o exame deve ser refeito após a analgesia adequada.

A dor abdominal aguda é um sintoma muitas vezes inespecífico. O órgão acometido e causador da dor pode muitas vezes ter localização extra-abdominal.

No caso relatado, a paciente apresenta sintomas de gastroenterite e quadro inicial compatível com apendicite, assim como queixas relacionadas à via respiratória. Havia alterações nos exames laboratoriais, com leucocitose e desvio à esquerda, aumento do número de plaquetas e da proteína C reativa. Pela ausência de melhora e visualização de apendicolitos à tomografia, suspeitou-se de apendicite, sendo feito encaminhamento ao serviço de referência. A paciente apresentava sinais de desconforto respiratório, mas os exames laboratoriais e o raio-X de tórax não confirmavam o diagnóstico de pneumonia. Apesar de taquidispneica, apresentava intensa dor abdominal e desidratação, o que contribui para essa descompensação, dissociando-se do suposto quadro respiratório.

Criança sexo F, dois anos e oito meses, do sexo feminino, negra. Queixa e duração: dor abdominal, diarreia e tosse havia 16 dias.

História pregressa da moléstia atual (HPMA): mãe da paciente refere que há 16 dias a filha iniciou quadro de dor abdominal, acompanhada de diarreia e sibilância. Foi internada, na origem, com hipótese diagnóstica de broncopneumonia/broncoespasmo.

Durante essa internação apresentou tosse, gemência, desconforto respiratório, vômitos, diarreia, distensão abdominal e febre. Ao longo da internação, mãe refere piora dos sintomas, com necessidade de passagem de sonda nasogástrica. Houve persistência da febre, em média quatro vezes ao dia, e piora dos sintomas abdominais.

Desde o terceiro dia de internação estava em uso de vancomicina e meropenem.

Como não houve resolução ou melhora do quadro, a paciente foi encaminhada para um hospital em Sorocaba como “vaga zero”.

Regular estado geral, descorada 1+/+4, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, taquicárdica e taquipneica;
• Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios, Frequência respiratória de 42 incursões respiratórias por minuto;
• Bulhas rítmicas normofonéticas a dois tempos, sem sopros, frequência cardíaca de 142 bpm;
• Abdome globoso, tenso à palpação, com aumento de temperatura ao toque; ruídos hidroaéreos ausentes; distensão abdominal não possibilitou a palpação profunda; • Presença de pulsos filiformes; ausência de edema.

Raio-X de tórax na origem • Trama vascular reforçada. Sem alterações.

Tomografia computadorizada abdominal da origem • Hepatomegalia • Discreta distensão de alças enterais • Imagem cálcica ilíaca direta (apendicolito?) • Linfonodos mesenterais

Raio-X abdominal em posição ortostática demonstrando aumento do espessamento da gordura pré-peritoneal. Nível hidroaéreo e ausência de ar no reto.

Pneumonias extensas, lobares, ou com derrame pleural com frequência estão associadas à queixa de dor abdominal na criança.

São outros exemplos:

  • broncoespasmo
  • faringoamigdalite estreptocócica
  • miocardite
  • pericardite
  • algumas vasculites

CUIDADO PARA "NÃO COMER BOLA" OMITINDO OS SINAIS DE PERIGO!

  1. A frequência cardíaca geralmente está aumentada nos quadros de dor, no entanto, a taquicardia pode também ser um sinal de alerta e pode ser secundária também à sepse ou à desidratação
  2. alteração da pressão arterial com hipotensão
        • choque séptico nos quadros infecciosos
        • hipovolemia
          1. hemorragia
          2. perda de fluidos, como ocorre na diarreia, com baixa ingestão secundária a vômitos e inapetência
          3. na desidratação grave, na sepse ou na cetoacidose diabética
  3. O estado geral da criança pode estar comprometido nos casos de abdome agudo, com alteração da coloração das mucosas (palidez) e da perfusão periférica.
  4. Dores difusas, mal localizadas e intensas estão relacionadas a quadros mais graves de infecção abdominal.

... E ATENÇÃO AOS SINAIS ASSOCIADOS

Febre geralmente está presente nos quadros infecciosos, mas não obrigatoriamente. Febre significa 37,8°C ou mais, medida com termomemtro calibrado, não com a mão e não avaliada por "achismo".

Não duvide, no entanto, da "febre evocada". Ás vezes foi febre mesmo.

Após a normalização da temperatura corporal devem ser reavaliados outros sinais vitais que podem ser responsáveis pela alteração da temperatura corporea.

A taquipneia pode estar relacionada à pneumonia, ao broncoespasmo e à acidose metabólica.

A distensão abdominal com presença de percussão timpânica sugere a presença de aprisionamento gasoso associado ao quadro.

Diminuíção dos ruídos hidroaéreos há nos casos de íleo paralitico.

Aumento dos ruídos hidroaéreos nos casos de obstrução intestinal (peristaltismo de luta) e diarreia.

Em algumas situações, como na suspeita de fecalomas, o toque retal pode ser útil.

EXAMES COMPLEMENTARES

LABORATORIAIS

Dentre os exames solicitados em situações de dor abdominal aguda temos: „

HEMOGRAMA

Na urgência ela deve ser realizada repetidamente, para diagnóstico e seguimento, por exemplo, em pacientes com trauma abdominal fechado, sangramento e suspeita de sangramento intra-abdominal, sangramento nas fezes ou hematúria. Dosagem do hematócrito também deve ser realizada.

Em caso de doença hemolítica ou hemoglobinopatia a dosagem de reticulócitos e bilirrubinas totais e frações. „A dosagem do hematócrito deve ser realizada nos casos de sangramento ou suspeita de hemólise.

Em caso de febre ou suspeita de infecção (apendicite, peritonite, pneumonia ou sepse) leucograma é solicitado. A leucocitose pode ser evidenciada.

URINA I

Útil na suspeita de infecção do trato urinário (ITU), hematúria ou diabetes mellitus.

Em menores de dois anos de idade ou crianças ainda sem controle esfincteriano tem que ser feita através da sondagem uretral de alívio.

  • hematúria sem leucocitúria........................litíase renal, síndrome nefrítica e traumas
  • glicosúria e cetonúria................................diabético descompensado ou no diagnóstico primário da doença.

MARCADORES HEPATICOS

Na suspeita de hepatite infecciosa, hepatite tóxica ou lesão hepática traumática podem ser úteis, porque, na verdade, elas são resultantes da destruição de hepatócitos. As dosagens seriadas das enzimas podem mostrar a piora ou manutenção da lesão hepática. As transaminases geralmente estão elevadas mais que 50 vezes os valores de referência quando há isquemia hepática grave, como no choque ou na parada

  • aspartato aminotransferase (AST ou TGO) aumenta 25 vezes nas hepatites infecciosas agudas
  • alanina aminotransferase (ALT ou TGP)

ENZIMAS PANCREATICAS

Na suspeita de pancreatite aguda infecciosa ou traumática podemos solicitar a dosagem de amilase e/ou lípase.

  • amilase não é um exame específico para pancreatite
  • aumento de mais de três vezes do valor de referência geralmente está associado aos quadros de pancreatite
  • tem meia vida de cerca de 10 horas, podendo não ser um exame útil se a sintomatologia do paciente se iniciou há mais de 24 horas
  • a lípase se eleva na circulação nas primeiras 24 horas da lesão pancreática e mantém nível sérico por cerca de 8 a 14 dias

SWAB

Na suspeita de faringoamigdalite estreptocócica pode ser utilizado o teste rápido para detecção de antígeno estreptocócico na orofaringe

IMAGISTICA

RADIOGRAFIA:

A radiografia (RX) simples de abdome evidencia a distribuição de gases pelo trato gastrointestinal.

  • ar deglutido no estômago
  • ar no intestino delgado não distendido
  • distribuição anormal de gases
  • intestino grosso - fezes entremeadas com ar
  • distensão excessiva de determinado seguimento intestinal (obstrução?)
  • nível líquido dentro do lúmen (íleo paralítico)
  • ar infradiafragmático radiografia simples abdominal em posição ortostática
  • presença de ar abaixo da parede abdominal (na incidência lateral com raios horizontais) - sinal de pneumoperitônio, nos casos de perfuração gástrica ou intestinal
  • localização do objeto estranho radiopaco ingerido e evidência de complicações como obstrução e perfuração
  • pneumatose intestinal pode significar inflamação da parede intestinal com risco de perfuração
  • excesso ou ausência de ar em cólon casos de obstrução intestinal
  • presença de ar subdiafragmático casos de obstrução intestinal
  • presença de calcificações (litíase nas vias urinárias de acordo com seu formato e localização). Alguns cálculos são radiotransparentes, como os cálculos de ácido úrico, xantinas, litíase biliar (10% dos cálculos contêm cálcio).
  • uma ou duas alças paralelas muito distendidas em caso de volvo intestinal
  • fecalitos, conteúdo fecal estagnado em algum segmento intestinal por algum tempo, também são visíveis ao RX quando calcificados, como nos casos de apendicite
  • calcificação peritoneal visível - resultado de perfuração intestinal por conta de atresia intestinal, ou íleo meconial em recém-nascidos
  • cistos abdominais e tumores com conteúdo calcificado

ULTRASSONOGRAFIA:

Útil quando há líquido livre na cavidade abdominal, ou seja, ascite ou hemoperitônio. Serve bem para localizar e caracterizar massas abdominais, inclusive as não palpáveis (aumento de linfonodos) e retroperitoneais.

A US é especialmente útil no diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro, obstrução intestinal, abscesso apendicular, linfadenopatias e tumores retroperitoneais.

A ultrassonografia consegue distinguir a coleção em peritônio do intestino repleto de conteúdo pela mobilidade do mesmo

TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA:

A tomografia computadorizada com contraste do abdômen é considerada um excelente exame para avaliação das seguintes órgãos em caso de dor abdominal persistente:

A. hipertrófia de piloro, obstrução intestinal, abscesso apendicular
B. pâncreas, parede intestinal e linfonodopatias
C. fecalitos, conteúdo fecal estagnado em algum segmento intestinal
D. presença de ar abaixo da parede abdominal, nos casos de perfuração gástrica ou intestinal
E. nível líquido dentro do lúmen, localização do objeto estranho radiopaco ingerido

Exame extremamente poderoso para:

  • avaliação da parede abdominal
  • cavidade abdominal
  • vísceras parenquimatosas
  • vísceras ocas

A adição de contraste oral e endovenoso ajuda na avaliação de estruturas vasculares e na diferenciação anatômica de acordo com a vascularização dos órgãos e estruturas.

Em especial, é um excelente exame para avaliação do pâncreas, parede intestinal e linfonodopatias.

ETIOLOGIA DA DOR ABDOMINAL AGUDA

DOR TRAUMATICA

Na sequência ABCDE que, na verdade, odo paciente vítima de traumatismo deve receber, na verdade é no “E” que devemos verificar a suspeita ou confirmação de trauma abdominal e suas complicações.

A avaliação de emergência do tipo ABCDE:

  1. verificação e providências para a permeabilidade das vias aéreas;
  2. verificação e promoção de ventilação e oxigenação adequadas;
  3. verificação e estabilização hemodinâmica, providenciando acesso venoso para reposição fluídica e controle de hemorragias;
  4. avaliação neurológica;
  5. exposição do paciente para verificar outras lesões e controle de hipotermia.

Quando não há perda da integridade da parede abdominal o trauma abdominal é fechado.

  • No trauma abdominal fechado, a cirurgia de urgência somente está indicada em pediatria se houver instabilidade hemodinâmica do paciente. Caso o paciente se mantenha estável hemodinamicamente, não apresente alterações ultrassonográficas e tenha exames laboratoriais normais, deve ser mantido em repouso e monitorizado com controle de hematócrito seriado a cada 6 horas para detecção de sangramento oculto.
  • Na presença de instabilidade hemodinâmica e respiratória o paciente deve ser prontamente atendido e reanimado, bem como deve ser considerada uma intervenção cirúrgica com laparotomia exploradora, independente da realização de exames radiológicos.
  • O paciente vítima de trauma deve sempre ficar em observação até eliminar-se a definição diagnóstica e com monitorização de sinais vitais.

Diferentemente, quando ocorre laceração ou perfuração da mesma, ele é definido como aberto.

  • Na maioria dos casos de trauma, pela possibilidade de lesões múltiplas e visando a menor manipulação do paciente, a tomografia de abdome é realizada diretamente, definindo melhor a extensão da lesão, lesões de outros órgãos parenquimatosos, evidenciando a presença de hematomas e de líquido livre na cavidade peritoneal ou retroperitoneal.
  • A possibilidade de lesão de órgãos internos é muito grande quando o trauma é fechado, mas é maior ainda quando tiver trauma perfurante. Nestes casos o cirurgião geralmente opta por laparotomia exploradora de urgência para avaliação da integridade das vísceras abdominais e dos vasos sanguíneos.
  • Um exame não invasivo que pode ser usado inicialmente para identificar e quantificar sangramento na cavidade peritoneal e até ás vezes presença de hematomas intraparenquimatosos no baço ou fígado é a ultrassonografia.
  • Líquido livre na cavidade peritoneal ou alterações de exames laboratoriais são criterios para realização de TC de abdome para identificação de lesões viscerais, que podem ser múltiplas.
  • A suspeita de lesão de víscera oca pode ser confirmada através da presença de pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ortostático ou com raios horizontais.

Causas de dor abdominal pós-trauma:

  • Contusão
  • Hematoma de parede abdominal
  • Hematoma intraparenquimatoso
  • Perfuração de víscera oca
  • Hemorragia intraperitoneal

Dentre as doenças que podem causar abdome agudo temos:

  • apendicite
  • suboclusão e oclusão intestinal por volvo
  • herniação intestinal
  • aderências
  • ingestão de corpo estranho
  • bolo de Ascaris
  • peritonite asséptica
  • intussuscepção intestinal
  • enterocolite necrotizante
  • úlcera perfurada
  • gravidez ectópica

CAUSAS ABDOMINAIS NÃO CIRURGICAS

CONSTIPAÇÃO:

  • 20% dos casos de dor abdominal em pronto-socorro infantil
  • cólica, associada à história de dificuldade para evacuação com evacuação dolorosa, fezes de consistência endurecidas e encoprese
  • Tratamento: facilitação da evacuação (supositórios e lavagem intestinal com soro glicerinado antiespasmódicos e analgésicos)

 

METEORISMO:

Alguns pacientes, mesmo sem constipação intestinal, podem apresentar episódios de cólica intestinal que melhoram após eliminação de flatos.

 

COLICA DOS LACTENTES:

  • é predominantemente noturna
  • intermitente
  • melhora com a massagem abdominal e eliminação de fezes e flatos
  • melhora com a mudança do posicionamento
  • propedêutica abdominal nestes casos é normal

 

COLICA MENSTRUAL

É frequente em adolescentes do sexo feminino que já tiveram menarca a queixa de dor abdominal e pélvica associada à cólica menstrual e ruptura de cisto ovariano. A primeira se dá durante o período pré-menstrual e menstrual, e a segunda no meio do ciclo. São patologias geralmente benignas que melhoram com analgesia comum e têm resolução espontânea. Na maioria dos casos a histó-ria e exame físico são suficientes para fazer o diferencial com gravidez, torção de ovário ou apendicite.

 

DOR ABODMINAL NA ADOLESCÊNCIA

Em adolescentes do sexo feminino pós-menarca, que já têm atividade sexual, a possibilidade de gestação deve ser considerada.

As doenças inflamatórias pélvicas também são causas de dor em baixo ventre e devem ser lembradas durante a investigação diagnóstica

 

HEPATITE AGUDA

    • geralmente de etiologia viral
    • dor abdominal
    • dor abdominal discreta e amolecimento das fezes
    • icterícia
    • acolia fecal
    • colúria
    • febre

 

PANCREATITE

    • dor abdominal aguda no quadrante superior, normalmente melhora com o jejum oral.
    • irradiação para as costas
    • vômitos
    • febre
    • diagnóstico é confirmado através do:
        • aumento de enzimas pancreáticas
        • edema pancreático
        • presença de cistos e pseudocistos à tomografia

 

MEDICAMENTOS:

    • L-asparaginase
    • ácido valproico
    • esteroides
    • tetraciclina

 

COLECISTITE AGUDA

A colecistite aguda se manifesta com

  • dor no hipocôndrio direito e hipogastro
  • irradiação para as costas e ombro direito
  • vômitos e febre associados

A colecistite aguda se manifesta com dor no hipocôndrio direito e hipogastro, com irradiação para as costas e ombro direito sendo rara abaixo de cinco anos de idade. No entanto algumas doenças são importantes fatores de risco nesta faixa etária, como:

A. coagulopatias, tumores neurológicos e deficit de biotinidase
B. doença de refluxo, tricobezoar e deficit de galactosamina
C. glomerulopatias, tireoidopatias e rim policistico
D. doenças hemolíticas, hemoglobinopatias e fibrose cística
E. lupus eritematoso, porfiria e purpura trombotica

É mais rara em crianças, principalmente abaixo de cinco anos de idade, porém doenças hemolíticas, hemoglobinopatias e fibrose cística podem predispor a esta infecção.

 

MASSAS PALPÁVEIS

FECALOMAS A presença de massa palpável levanta a possibilidade de algumas patologias como fecalomas (constipação crônica ou doença de Hirschsprung - aganglionose intestinal;

    • dor abdominal em cólica
    • fezes explosivas ou em soiling (escape fecal)

O esvaziamento intestinal é o principal tratamento. Em alguns casos a cirurgia pode ser necessária.

TUMORES

Os tumores abdominais também devem ser investigados na presença de massa palpável no abdome.

Os mais frequentes em Pediatria são:

    • neuroblastoma
    • tumor de Wilms
    • linfomas
    • leucemias
    • tumores de ovário
    • tumores hepáticos
    • sarcomas de tecidos moles

 

DOENÇAS INFECCIOSAS:

Devem ser suspeitadas de acordo com a epidemiologia local, histórico de viagens e sintomatologia associada.

    • dengue
    • leptospirose
    • doença de Lyme
    • febre maculosa
    • leishmaniose
    • febre amarela
    • malária
    • esquistossomose
    • paracoccidioidomicose
    • tuberculose

 

SÍNDROME HEMOLITICO - URÊMICA

A síndrome hemolítico-urêmica é caracterizada por

    • insuficiência renal aguda
    • hemólise
    • diarreia com sangue
    • dor abdominal
    • palidez,
    • petéquias,
    • anemia,
    • trombocitopenia

 

PURPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

Púrpura de Henoch-Schonlein é uma vasculite de pele, intestinal e de glomérulos. O paciente pode apresentar dor abdominal associada à erupção purpúrica nestes locais. Quando as petéquias e sufusões hemorrágicas dos membros inferiores atingem a região glútea, a possibilidade de acometimento de órgãos internos é maior.

 

ANEMIA FALCIFORME

No paciente falciforme a dor abdominal pode estar associada à:

    • crise de falcização
    • sequestro esplênico
    • sequestro hepático

A anemização aguda e o aumento do baço ou fígado à palpação são suficientes para o diagnóstico.

Ele pode ser confirmado através da ultrassonografia de abdome.

O tratamento da dor abdominal em caso de crise de falcização, sequestro esplênico ou hepático no paciente falcêmico consta em:

A. lavagem intestinal, tratamento com espasmolíticos e tramadol
B. paracentese, soda nasogástrica de descompressão e analgesia
C. analgesia adequada, hidratação, transfusão de concentrado de hemácias
D. imunoglobulina serica, correção eletrolitica e transfusão de plasma
E. terapia hidrica oral, probioticos, analgesicos parenterais

Nestes pacientes a analgesia adequada, hidratação, a transfusão de concentrado de hemácias e o tratamento das complicações são fundamentais.

 

DOENÇAS CRÔNICAS

Pacientes com doenças crônicas que cursam com dor abdominal podem ter crises de agudização dos sintomas.

É o que ocorre, por exemplo, nas doenças inflamatórias intestinais como a:

    • doença de Crohn
    • retocolite ulcerativa
    • alergias
    • intolerâncias alimentares
    • doença celíaca
    • gastroenterite eosinofílica
    • fibrose cística
    • malformações do trato gastrointestinal
    • porfiria
    • no lúpus eritematoso sistêmico
    • síndrome nefrótica

 

PERITONITE PRIMARIA

A peritonite primária é uma condição rara, mas pode ocorrer principalmente em pacientes com síndrome nefrótica não controlada, hepatopatas cirróticos ou portadores de ascite.

A infecção do peritônio pode se iniciar através de translocação bacteriana intestinal ou de bacteremia.

A confirmação diagnóstica pode ser feita pela análise e cultura do líquido peritoneal.

O tratamento principal consiste no tratamento infeccioso com antibioticoterapia adequada.

CAUSAS EXTRA-ABDOMINAIS

Dor abdominal aguda, desencadeada por infecções, jejum prolongado e uso de medicações associando sintomas neurológicos e psiquiátricos é altamente sugestiva de:

A. Intoxicação por ferro
B. Doença de Hirschprung
C. Purpura Henoch-Schönlein
D. Porfiria
E. Crise de falcização

FARINGOAMIGDALITE

A faringoamigdalite estreptocócica em crianças pode causar dor abdominal, especialmente se a linfadenite mesentérica estiver presente. A linfadeninte (presença de linfonodos aumentados mais que 10 mm com apêndice normal à ultrassonografia), na verdade, também pode acompanhar:

    • infecções gastrointestinais
    • pneumonias
    • linfomas
    • doença inflamatória do intestino
    • viroses em geral

Neste caso a dor não traz complicações abdominais e a analgesia comum é suficiente.

 

PNEUMONIA

Pacientes com pneumonia, principalmente localizada em lobo inferior ou aquelas com empiema pleural associado, podem referir dor abdominal associada aos sintomas respiratórios. A dor neste caso é referida, associada à linfadenite mesentérica ou ao uso de musculatura acessória e diafragmática. Por este mesmo motivo, alguns pacientes, principalmente lactentes, podem apresentar dor abdominal associada a quadros de infecção viral do trato respiratório.

 

ASMA

Aa crise asmática pode cursar com dor abdominal (aumento do trabalho respiratório e uso de musculatura acessória). Óbvio que o paciente apresenta rápida melhora da dor com a diminuição da hiperinsuflação pulmonar e melhora do desconforto respiratório.

 

VASCULARIZAÇÃO DO TESTICULO

A torção testicular também pode ser interpretada como dor abdominal principalmente em lactentes.

São sinais de suspeita diagnóstica:

    1. aumento de volume testicular
    2. hiperemia
    3. dor ao toque

Exame de referência - sem duvida, algo que possa mostrar a presença de fluxo sanguíneo para o testículo e sinais de vitalidade - geralmente essas são os exames tipo ultrassonografia com Doppler

TRATAMENTO: CIRURGIA DE URGÊNCIA - A torção deve ser desfeita o mais rápido possível, sendo ideal que ela seja diagnosticada e corrigida antes de 4 horas de isquemia para preservação das funções de espermatogênese.

 

MIOCARDITE E PERICARDITE

Miocardite e pericardite com insuficiência cardíaca associada podem cursar com dor abdominal decorrente principalmente do aumento agudo do fígado e da estase venosa.

 

CETOACIDOSE DIABETICA

Na cetoacidose diabética, durante a descompensação metabólica, a dor abdominal é uma queixa frequente, associada aos sintomas de hálito cetônico, poliúria, respiração de Kussmaul. Nos exames laboratoriais a cetonúria, glicosúria, hiperglicemia e acidose metabólica confirmam o diagnóstico.

 

DOENÇAS METABOLICAS

Porfiria é uma doença de transmissão genética rara, que se caracteriza por um defeito enzimático com alteração no metabolismo do grupo heme e acúmulo de substratos viscerais. Nestes casos, a dor é desencadeada por infecções, jejum prolongado e uso de medicações. Os sintomas associados são neurológicos e psiquiátricos.

 

INTOXICAÇÃO

Intoxicação por chumbo e ferro pode causar dor abdominal aguda e crônica. Porém, vários produtos químicos, alcoólicos e cáusticos, ingeridos acidentalmente por crianças, podem causar lesão da mucosa com dor abdominal secundária.

ANALGESIA

O paciente que apresentar dor abdominal importante deve receber analgesia adequada, até definição do diagnóstico e tratamento adequado.

A escolha do fármaco indicado para cada situação depende do conhecimento do potencial analgésico de cada medicação, bem como dos efeitos adversos.

MISODOR, 01 05 2020

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Urgências e emergências em pediatria geral : Hospital Universitário da Universidade de São Paulo / editores Alfredo Elias Gilio... [et al.]. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2015. Outros editores: Sandra Grisi, Albert Bousso, Milena De Paulis Vários colaboradores. ISBN 978-85-388-0589-2
  2. TOLEDO, Gabriela Moreira de et al. Diagnóstico diferencial de dor abdominal na infância: relato de um caso. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, [S.l.], v. 19, n. 4, p. 220-223, jan. 2018. ISSN 1984-4840. Disponível em: <https://revistas.pucsp.br/RFCMS/article/view/27693>. Acesso em: 29 abr. 2020. doi:https://doi.org/10.23925/1984-4840.2017v19i4a11.
  3. ZAKKA, Telma Mariotto; TEIXEIRA, Manoel Jacobsen; YENG, Lin Tchia. Abdominal visceral pain: clinical aspects. Rev. dor,  São Paulo ,  v. 14, n. 4, p. 311-314,  Dec.  2013 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-00132013000400015&lng=en&nrm=iso>. access on  01  May  2020.  http://dx.doi.org/10.1590/S1806-00132013000400015.
  4. Nelson, tratado de pediatria/ Robert M. Kliegman ... [et ai.). - 18.ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 2v.: il.
  5. Diagnosis of acute non-specific abdominal pain Published:May 06, 2000DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)72545-9