DIARREIA E DESIDRATAÇÃO AGUDA NA INFÂNCIA

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Você está no pronto-socorro e dá entrada Marcos de 1 ano e meio, previamente hígido, com história de vômitos e febre de 38,4°C hoje acompanhado de diarreia líquida sem sangue, mais de 6 episódios até o momento. Paciente inapetente mantendo apenas aleitamento materno. Mãe não sabe referir sobre a diurese do paciente.

Ao exame físico: peso: 12Kg, regular estado geral, descorado +/4+, irritado, olhos fundos, boca seca, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. FC 140 bpm, FR 45 ipm, restante normal.

SOBRE O ASSUNTO

A doença diarréica aguda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil nos países em desenvolvimento (precisamente, é a segunda causa de mortalidade, sobretudo nos países emergentes) e um dos fatores que mais contribui para o agravamento do estado nutricional das crianças.

Estima-se que a cada ano em todo o mundo, um bilhão de crianças padeça dessa enfermidade com uma mortalidade em torno de quatro a cinco milhões de casos. Num país em desenvolvimento, crianças menores de 5 anos podem apresentar de três a cinco episódios diarréicos por ano.

Por ser uma doença autolimitada e de manejo relativamente simples, a correta identificação do tratamento hídrico necessário e a manutenção da dieta habitual da criança, poderão evitar mortes e reduzir a morbidade pela doença enquanto se aguarda que a melhoria das condições socioeconômicas das populações possa diminuir a incidência da diarréia infantil.

A população mais acometida pela doença diarreica e desidratação aguda:

A. menores de 5 anos, particularmente lactentes
B. filhos de pais com baixa instrução
C. população pediátrica da área rural
D. usuarios de refeitorios comunitarios
E. menores em detenção privativa

Em nosso país, com a disseminação do uso da terapia de reidratação oral (medida de baixo custo e eficácia comprovada), o perfil de mortalidade por diarréia sofreu modificação significativa.

POPULAÇÃO ACOMETIDA (ATENÇÃO, COISA DE PROVA!):

  1. menores de 5 anos, particularmente lactentes
  2. periferia dos centros urbanos
  3. moradias insalubres
  4. area sem saneamento basico
  5. desnutridos

RISCO MAIOR DE MORTALIDADE (ATENÇÃO! COISA DE PROVA !)

  1. baixo peso ao nascer
  2. desidratação grave
  3. desnutrição grave
  4. baixas faixas etarias
  5. febre alta presente
  6. pneumonia associada
  7. baixo grau de instrução dos pais

As melhorias dos índices de morbiletalidade por doença diarreica observada nas últimas décadas são reais e se devem á:

  • terapia de reidratação oral
  • incentivo ao aleitamento materno
  • vacinação contra o rotavírus e cólera,
  • suplementação de zinco
  • melhorias do saneamento básico
  • condições de conservação de alimentos

DEFINIÇÕES

O número de evacuações diárias varia de acordo com a idade e a dieta.

De forma geral, a diarréia é definida pela ocorrência de três ou mais evacuações, amolecidas ou líquidas, por dia.

Em recém-nascidos e lactentes jovens este conceito tem que ser aplicado com muito cuidado. Nesta população, amamentada exclusivamente ao seio, a ocorrência de fezes amolecidas (eventualmente líquidas) e evacuações após cada mamada são eventos normais e esperados.

Diarréia aguda

É uma doença caracterizada pela perda excessiva de água e eletrólitos pelas fezes, resultando no aumento da freqüência das evacuações, com diminuição da consistência das fezes, apresentando algumas vezes pus e sangue (disenteria). Na maioria das vezes seu curso é benigno, autolimitado, sendo raros os casos que ultrapassam duas semanas (de 5 a 7 dias, sem necessidade de tratamento específico).

Diarréia persistente

Referida na literatura com várias denominações - diarréia aguda prolongada, diarréia protraída, diarréia intratável e síndrome pós-enterite. A OMS (1984) considera como melhor termo - diarréia persistente, e a define como diarréia originada da aguda, presumivelmente infecciosa e potencialmente autolimitada, que se perpetuou além de 14 dias.

Diarréia crônica

É definida como alteração do hábito intestinal caracterizado pelo aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes com duração superior a 30 dias.

A presença de sangue e/ou muco nas fezes diarreicas caracterizam , e sugerem processo inflamatório da mucosa intestinal com ou sem infecção bacteriana.

ETIOPATOGENIA DA DIARRÉIA AGUDA

Ocorrerá diarréia sempre que houver quebra de equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no trato gastrintestinal. Podemos classificá-la em osmótica, secretora, invasiva e motora.

A diarréia secretória tem como característica o aumento de secreção intestinal de água e eletrólitos. Este fenômeno pode ser ocasionado por toxinas bacterianas que aumentam a concentração intracelular dos nucleotídeos cíclicos (como o AMP e o GMP) e também do cálcio.

A diarréia osmótica é caracterizada pela retenção de líquidos no intestino para se manter a isotonicidade intraluminal. Ela pode ser ocasionada por um prejuízo na absorção de carboidratos por deficiência de dissacaridases. Esta deficiência pode ser secundária a um processo infeccioso que lesa o enterócito. A célula se recupera do insulto, mas a dissacaridase leva mais tempo... Os carboidratos não absorvidos "puxam" líquido para dentro da alça intestinal.

Na diarréia invasiva (inflamatória) ocasionada por algumas bactérias (Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni etc) a lesão a célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. Nesta situação pode haver também um componente secretório, uma vez que a mucosa invadida produz substâncias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal.

Diarreia motora ressecção intestinal ou fístulas enteroentéricas
Alterações na motilidade intestinal
eventualmente justificam diarréia em crianças.

Citamos como exemplo:

  • a síndrome do cólon irritável
  • a síndrome do intestino curto (ressecção intestinal maciça)
  • o hipertireoidismo

Os agentes infecciosos e os erros alimentares são as principais causas de diarréia na infância, sendo a infecção a etiologia mais importante em nosso país. Sabemos que a diarréia aguda na infância representa um dos principais agravos à desnutrição.

Contribuem para este fenômeno:

A diarréia aguda é mais grave e prolongada em lactentes desnutridos e nos primeiros anos de vida, perpetuando o ciclo: diarréia <=> desnutrição.

AGENTES ETIOLOGICOS

AGENTES VIRAIS


ROTAVIRUS

Representa a causa mais comum de diarréia intensa com desidratação no início da infância (Algumas estatísticas nacionais referem uma freqüência maior de diarréia por E. coli do que pelo rotavírus).

Tem como característica microbiológica a forma de um icosaedro de revestimento duplo semelhante a uma roda, que contém 11 segmentos de RNA de duplo filamento. Os rotavírus classificam-se por grupo (A, B, C, D, E), subgrupo (I ou II) e sorotipo. O grupo A inclui os patógenos humanos comuns.

A infecção é mais comum nos meses de inverno nas regiões de clima temperado. A maior parte dos casos ocorre em crianças menores de 2 anos, porém maiores de 3 meses. Propaga-se eficientemente por via fecal-oral. É excretado nas fezes antes e após a doença clínica. Surtos são comuns em creches e hospitais infantis.

O prodromo, geralmente e pseudo-gripal, a criança pode ter inclusive uma coriza, ou tosse, seguindo uma febre não muito elevada.

Manifesta-se clinicamente após um período de incubação geralmente menor que 48 horas, com febre e vômitos seguidos de evacuações freqüentes e fezes aquosas, que persiste por 5 a 7 dias. As fezes não possuem sangue ou leucócitos. A desidratação se instala rapidamente, e as vezes, a criança se desidrata antes de ter a diarreia mesmo, pelos vomitos. A recuperação ocorre com tratamento reidratante adequado.

Acredita-se que a diarréia seja devido à destruição das células epiteliais do topo das vilosidades do intestino delgado. Estas têm função digestiva (hidrólise de dissacarídeos) e absortiva (água e eletrólitos). Desta forma, com a infecção existe uma menor capacidade de digerir açúcar, atraindo por osmose líquido para o intestino.

Ao mesmo tempo, o processo de transferência de sódio e água que depende da absorção de açúcar no intestino superior torna-se menos eficaz. O efeito global é uma perda significativa de eletrólitos e água. O resultado é diarréia, seguida de desidratação.

São mais propensas a adquirir esta infecção, as crianças desnutridas e aquelas com doença intestinal subjacente. Felizmente, nesta infecção a criança não tem toxemia - quer dizer que, se voce controla bem a desidratação, a doença tem evolução favoravel.

O diagnóstico diferencial inclui algumas gastroenterites virais (adenovírus entérico, astrovírus, calicivírus), outras causas infecciosas (bactérias e protozoários) e, mais raramente, condições cirúrgicas (obstrução intestinal, apendicite). As enterites virais aumentam a permeabilidade intestinal para macromoléculas no interior do lúmen do intestino, aumentando a probabilidade do surgimento de alergias alimentares.

O diagnóstico é confirmado com ensaio imuno-enzimático de amostras fecais, que identificam o Rotavírus do grupo A com uma sensibilidade e especificidade de 90%.

Os principais objetivos da terapia são a prevenção e o tratamento da desidratação e, secundariamente, a manutenção do estado nutricional.

A reidratação é administrada por via oral por 4-6 horas e, logo em seguida, inicia-se a alimentação.

O aleitamento materno não deve ser descontinuado durante a reidratação.

Nos casos de desidratação grave administram-se líquidos por via intravenosa.

AGENTES BACTERIANOS

  1. Adesividade
  2. produção de toxinas
  3. Invasão da mucosa
  4. Invasão da lamina propria

Quadro clinico da doença bacteriana:

E uma diarreia em qual o paciente tem toxemia, febre, muitas vezes elevadas, fezes liquidas, fetidas, disenteriformas (MUCO E SANGUE)

O diagnostico etiologico necessita exames paraclinicos:

  • leucocitos nas fezes
  • testes enzimaticos (tipo, o teste por rotavirus)
  • coprocultura com identificação (ATENÇÃO ! A POSITIVIDADE E MAIOR NOS PRIMEIROS 3 DIAS)



Patogenia
As bactérias podem promover diarréia de diversas maneiras e algumas delas agem por vários mecanismos. É importante ressaltarmos que E. Coli enteroaderente e enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas Shigelloides têm mecanismos patogênicos incertos.

PROTOZOARIOS

 

Patogenia

O modo como os protozoários lesam o intestino ainda é incerto. Sabe-se, por exemplo, que a Giardia lamblia adere ao enterócito, lesa sua borda em escova, levando a má absorção; alguns fatores como imunidade, HLA e crescimento bacteriano podem influenciar nesse evento. Os mecanismos pelos quais a ameba e o Cryptosporidium invadem a mucosa ainda não foram totalmente esclarecidos.

A transmissão e fecal-oral (agua contaminada e alimentos), tambem pode ser interpessoal.

QUADRO CLÍNICO

A manifestação clínica depende do hospedeiro, do agente e do local do trato gastrointestinal acometido.

Deve ser investigada história da moléstia atual com ênfase nos:

  • sintomas iniciais
  • presença ou ausência de pródromo
  • frequência e duração dos episódios de vômitos
  • febre
  • episódios diarreicos - característica das fezes
  • antecedente epidemiológico
  • viagens
  • contato com outros doentes
  • ingestão de água
  • alimentos suspeitos
  • permanência em instituições (creche, escolas, orfanatos)
  • sangue e muco nas fezes
  • toxemia

A avaliação clínica do paciente:

  • sinais de disseminação infecciosa
  • sinais e sintomas de desidratação
  • sinais e sintomas de distúrbios metabólicos.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Na quase totalidade dos casos de diarréia aguda não há necessidade de exames complementares, que são caros e de pouca ajuda no manejo clínico. Os dados obtidos na anamnese constituem os elementos mais importantes na orientação diagnóstica. No entanto, em alguns poucos casos selecionados (evolução grave, comprometimento do estado geral da criança, crianças imunossuprimidas, surtos em creches e berçários), exames complementares podem estar indicados. Destacamos:

(1) Hemograma: Sua indicação é restrita, sendo reservado para os casos suspeitos de disseminação do processo infeccioso (sepse).
(2) Bioquímica: Em crianças com desidratação grave que necessitem de terapia de reposição intravenosa solicita-se a dosagem sérica de potássio, sódio, cloro. A dosagem de creatinina, uréia e glicose é solicitada de acordo com o quadro clínico e as complicações que possam ocorrer (por exemplo, suspeita de sindrome hemolitica urêmica)
(3) Gasometria arterial: solicitada na suspeita clínica de acidose metabólica (perda de bicarbonato pelas fezes). Deve ser colhida após a correção inicial dos distúrbios hidroeletrolíticos.
(4) Parasitológico de fezes: Deve ser feito para a identificação de ovos, cistos e parasitas e, sempre que possível, realizado a fresco para a pesquisa de Giardia lamblia.
(5) Pesquisa de rotavírus nas fezes - O diagnóstico é confirmado com ensaio imuno-enzimático de amostras fecais, que identificam o Rotavírus do grupo A com uma sensibilidade e especificidade de 90%.
(6) Cultura de fezes (coprocultura). É solicitada em casos de infecções disseminadas, epidemias em comunidades fechadas, imunodeprimidos e em crianças portadoras de doenças crônicas. No caso de cultura positiva para E. Coli, há necessidade de tipagem sorológica, uma vez que muitas cepas não são patogênicas.
(7) pH das fezes: valores inferiores a 6 nos indicam participação de componente osmótico.
(8) Sangue e leucócitos nas fezes sugerem invasão do epitélio intestinal.
(9) Substâncias redutoras maiores de 0,5% são encontradas na diarréia osmótica.
(10) Osmolaridade e eletrólitos fecais: a osmolaridade fecal é de 290mOsm =2 vezes o valor do sódio mais potássio fecais. Sendo assim temos a fórmula: Osmolaridade fecal = (Na + K) x 2.

Diferenças de osmolaridade nos episódios diarréicos.



CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A DESIDRATAÇÃO

Independente do agente etiológico a conduta será a mesma, uma vez que se trata de patologia auto-limitada. O manejo terapêutico visa evitar a desidratação, que pode levar à morte e a desnutrição (as principais complicações). Imediatamente deve-se reconhecer a gravidade da desidratação para elegermos o plano terapêutico mais adequado.

Diferentes terminologias foram utilizadas ao longo do tempo para a classificação da desidratação: hidratado, desidratado de 1º grau, desidratado de 2º grau e desidratado de 3º grau ou desidratação leve, moderada e grave. A classificação que adotamos hoje utiliza apenas três categorias: sem desidratação, desidratação de algum grau e desidratação grave

SINAIS CLINICOS SEM DESIDRATAÇÃO ALGUM GRAU DE DESIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO GRAVE
ASPECTO

ALERTA

IRRITADA

DEPRIMIDA

CIRCULAÇÃO PERIFERICA

TEMPO DE ENCHIMENTO < 3 SPULSOS CHEIOS

TE 3 - 10 SEGUNDOS, PULSOS FINOS

TE > 10 S, PULSOS FINOS, PELE FRIA

TURGOR DA PELE

NORMAL - FROUXO

FROUXO

CONSISTENCIA PASTOSA

OLHOS

NORMAIS, POUCO FUNDOS

ENCOVADOS, POUCA LACRIMAÇÃO

ENCOVADOS, SEM LAGRIMAS

FONTANELA

NORMAL - DEPRIMIDA

DEPRIMIDA

MUITO DEPRIMIDA

BOCA E LINGUA

UMIDAS

SECAS, COM POUCA SALIVA

PRATICAMENTE SEM SALIVA

RESPIRAÇÃO

NORMAL

TAQUIPNEIA

TAQUIPNEIA INTENSA

A desidratação é um distúrbio decorrente da perda de água e eletrólitos freqüente nas crianças com diarréia e/ou vômitos. Um complexo sistema hidroregulador e neuroendócrino tenta manter o equilíbrio (homeostase) entre a ingestão e a eliminação de água e sais.

As alterações decorrentes podem ocorrer nos compartimentos:

  • Extravascular (vascular e intersticial)
  • Intracelular

A perda do líquido vascular prejudica diretamente duas funções vitais: a circulação e a diurese. O déficit de líquido intracelular põe em perigo a própria estrutura das células. Diante de uma desidratação, o sistema hidroregulador tenta limitar as perdas do líquido intersticial mantendo, dentro do possível, a integridade dos outros dois. Isto é possível, pois estes outros dois compartimentos possuem taxas elevadas de proteínas, com seu conhecido papel de retenção de água - pressão coloidosmótica.

DESIDRATAÇÃO ISOTONICA

É a forma mais comum (70-90% dos casos), tendo como etiologia principal a diarréia e os vômitos. É caracterizada por perdas proporcionais de água e eletrólitos. Tem como achados:

(1) Sódio plasmático entre 130-150 mEq/L;
(2) Osmolaridade plasmática entre 280 e 310mOsm/L;
(3) Redução do líquido extracelular (LEC), sem modificação da pressão osmótica;
(4) Nenhuma alteração do líquido intracelular (LIC).

Quadro clínico

Reparem que na desidratação hipotônica perde-se água e eletrólitos em proporções quase iguais, não havendo grandes diferenças de osmolaridade entre os meios intra e extra celulares, isto é, não há passagem significativa de líquidos de um compartimento para o outro. As manifestações clínicas variam de acordo com a intensidade das perdas hídricas.
São sinais de espoliação do líquido intersticial:

  1. perda de peso;
  2. depressão da fontanela;
  3. olhos encovados;
  4. mucosas secas;
  5. diminuição da elasticidade cutânea, do turgor e do tônus muscular.

Os sinais de espoliação do líquido vascular caracterizam-se por:

  1. alterações do estado geral,
  2. inquietude,
  3. ansiedade,
  4. prostração;
  5. palidez;
  6. colapso circulatório:
  7. extremidades frias e cianóticas,
  8. pulso rápido e fraco,
  9. diminuição da área cardíaca,
  10. oligúria ou anúria.

Como vimos antes, com base na intensidade dos sinais clínicos, a desidratação pode ser classificada, quanto à gravidade, em três graus:
Primeiro grau ou leve: sinais discretos de espoliação do líquido intersticial: 3 a 5% de perda de peso;
Segundo grau ou moderada: sinais mais evidentes; 6 a 9% de perda de peso;
Terceiro grau ou grave: sinais muito evidentes de espoliação (intersticial e vascular), sinais de choque: maior ou igual a 10% de perda de peso.

Atenção ! E muito importante SABER, qual e a situação das perdas diarias de aqua e electrolitos em condiçoes normais e no caso de diarreia:

Volume/kilo/dia
Sodio mEq/l
Cloro mEq
Potasio mEq
NORMAL
5 - 10 g
10
40
DIARREIA LEVE
30 - 50 g
40 - 60
50 - 60
40 - 60
DIARREIA GRAVE
50 - 200 g
> 100
> 60
40 - 60

QUADRO CLINICO

O QUE E IMPORTANTE POR UM CASO DE DESIDRATAÇÃO?

HISTORICO:

  1. Tempo de instalação da doença (3-5 dias, uma semana, duas, um mes?)
  2. Carater das fezes (numero, aspeto, consistencia, presença dos elementos atipicos?)
  3. Sintomas associadas (por exemplo, vômito)
  4. Ingesta hidrica, algum uso de TRO?
  5. Sede
  6. Diurese
  7. Aspetos neurologicos (sonolencia, convulsoes?)

EXAME FISICO:

  1. Exame fisico geral - ou seja, aprimeira coisa que eu vou ter que verificar e se essa criança e estavel ou está em estado de choque?
  2. Exame fisico especial (cardiopata? nefropata?)
  3. Exame neurologico

ATENÇÃO:

Alguns sinais são mais importantes:

  1. circulação periferica
  2. a umidade da boca

A fontanela se examina sempre com a criança sentada (não deitada !!!)

CRIANÇAS DE RISCO MAIOR EM CASO DE DESIDRATAÇÃO:

  1. Crianças menores de 6 meses de idade ou com peso menor de 8 kilos
  2. Historia de prematuridade (doenças cronicas ou doenças concomitantes)
  3. Febre de mais 38 (se for criança ate tres meses) ou acima de 39 se for acima de tres meses
  4. Disenteria
  5. Diarreias volumosas (> 10 ml/kilo)
  6. Vomitos persistentes
  7. Alteração do estado mental (irritabilidade, apatia)
  8. Sinais dedesidratação grave
  9. Resposta inconclusiva a TRO

QUANDO PRECISAMOS DE DADOS LABORATORIAIS?

ATENÇÃO ! QUESTÃO DE PROVAS !

Sempre no caso de desidratação grave.

Porque? Frequentemente, eles vão ter outras comorbidades associadas.

Então precisaremos de:

  1. HMG
  2. Electrolitos
  3. ureia
  4. creatinina
  5. HMC
  6. coprocultura
  7. gasometria arterial

TRATAMENTO DA DIARREIA E DA DESIDRATAÇÃO

Plano A - A criança com diarréia sem desidratação

A maioria das crianças com diarréia não tem desidratação.

Para prevenção da desidratação não é necessário utilizar um esquema terapêutico rígido. Bastará, após o exame clínico da criança, orientar os familiares sobre a evolução natural da doença, o risco de complicações e a conduta a ser utilizada no domicilio.

(1) Recomendar o aumento da ingestão de líquidos preparados com ingredientes disponíveis nos domicílios: soro caseiro, chás, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e sucos.
A mãe deverá ser orientada a oferecer depois de cada evacuação:

(2) Manter a alimentação habitual, em especial o leite materno, aumentando a freqüência das mamadas.
Não se deve modificar o tipo e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietéticos e aumentando a freqüência com a qual são oferecidos, para que, na falta de apetite, a ingestão fique próximo dos níveis normais.

(3) Ensinar à família a reconhecer os sinais de desidratação (olhos fundos, boca seca, pouca urina, muita sede) e recomendar que caso a diarréia piore ou apresente os sinais acima, inicie a administração de sais de reidratação oral e procure o serviço de saúde.

Plano B - A criança com diarréia e desidratação

TERAPIA COM REIDRATAÇÃO ORAL

O uso do sais de reidratação oral é fundamentado no melhor conhecimento da fisiopatologia das diarréias e nos mecanismos relacionados com o movimento da água, glicose e eletrólitos, através da mucosa intestinal.
Está bem demonstrado que a absorção de sódio acoplado à glicose não se altera durante a doença diarréica de qualquer etiologia.

Desde 1971, a OMS/UNICEF recomenda a utilização de uma fórmula única para a preparação da sais de reidratação oral que é eficaz no tratamento da desidratação por diarréia de qualquer etiologia em qualquer grupo etário.

Como preparar o soro caseiro com a colher - medida?

  1. Lavar bem as mão antes de começar.
  2. Encher bem um copo grande (200 ml) com água limpa, fervida ou tratada.
  3. Colocar uma medida pequena e rasa de sal (uma pitada).
  4. Colocar duas medidas grandes e rasas de açúcar (uma colher-de-chá).
  5. Mexer bem e oferecer à criança, em colheradas ou no próprio copo

Como preparar a solução de sais de reidratação oral?

  1. Dissolver 1 pacote de sal reidratante em 1 litro de água. Manter rigorosamente essa relação (1 pacote/litro).
  2. Usar água limpa, em temperatura ambiente.
  3. A solução, depois de preparada, pode permanecer em temperatura ambiente até 24 horas. Após esse período, deve ser descartada e nova solução preparada.
  4. Os sais não podem ser diluídos em outro líquido que não seja água, nem acrescidos de açúcar ou outras substâncias visando melhorar o sabor

Esta fórmula é utilizada e produzida pelo Ministério da Saúde Brasileiro.

Bases fisiologicas para o uso de TRO:

COMPOSIÇÃO DO TRO:

GLICOSE
SODIO
POTASSIO
BASE
OSMOLARIDADE
PEDIALYTE
140
45
20
30
250
WHO UNICEF
111
90
20
30
311
WHO UNICEF
75
75
20
30
245

COMPOSIÇOES IMPROPRIAS PARA REIDRATAÇÃO ORAL:

GLICOSE
SODIO
POTASSIO
BASE
OSMOLARIDADE
SUCO DE MAÇA
12
0,4
26
0
700
SPRITE
9
3,5
0,1
3,6
565
LEITE
4,9
22
36
30
260
COCA-COLA
400
2
0,1
3
780
CANJA GALINHA
0
2
3
3
330

A reidratação oral com a sais de reidratação oral é o tratamento de escolha para os pacientes com desidratação devido a diarréia e vômitos.

Os refrigerantes não devem ser utilizados como soluções de reidratação em caso de diarréia e vômito, o motivo sendo:

A. aumentam os vômitos, por causa dos gases liberados
B. são ineficazes e podem piorar a diarréia pela osmolaridade alta
C. podem causar hipotermia
D. causam lesão intestinal pelo ácido fosfórico
E. causam hiperglicemia grave, pelo conteúdo de glicose alto e depleção de agua

Os refrigerantes não devem ser utilizados como soluções de reidratação, pois além de ineficazes podem piorar a diarréia.
  1. A quantidade da solução ingerida dependerá da sede da criança. Apenas como uma orientação inicial, a criança deverá receber de 50 a 100 ml/kg, no período de 4 a 6 horas.
  2. Os lactentes amamentados no seio deverão continuar recebendo o leite materno, junto com a sais de reidratação oral. Os pacientes com outro tipo de alimentação deverão receber somente a solução reidratante, enquanto mantém sinais de desidratação.
    A solução deve ser oferecida com freqüência, usando copo, colher ou conforme os hábitos da criança.
  3. Se o paciente vomitar, o volume administrado deverá ser reduzido e a freqüência da administração aumentada. Não precisa de antiemetico ! Um estudo de Pizzaro mostra que, depois administrar as sais de reidratação oral, os vomitos diminuem rapido.
  4. Os sinais clínicos de desidratação desaparecem paulatinamente durante o período de reidratação. Os pacientes deverão ser reavaliados com freqüência. Quando já ingerido o volume inicial prescrito e os sinais clínicos de desidratação ainda estiverem presentes, prescreve-se um volume adicional correspondente. São poucas as crianças que necessitam desta prescrição adicional.
  5. A febre causada pela desidratação geralmente cede na medida em que a criança se reidrata. O uso de antitérmicos nesta fase deve ser evitado.
  6. As crianças com desidratação deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa.
  7. A fase de reidratação termina quando desaparecem os sinais de desidratação. Se isto acontecer, antes mesmo da ingestão e todo volume inicial prescrito, deve-se interromper esta fase, alimentar a criança e administrar a sais de reidratação oral após cada evacuação;

Nos casos de diarréia com desidratação grave, na impossibilidade de hidratação venosa imediata, iniciar a hidratação por via nasogástrica até que a via venosa seja possível.

A TECNICA DO TRO:

  • Suspender a dieta, se não for aleitamento materno (caso em qual vai manter)
  • Pesar sem roupa
  • Calcular a reposição de 50-100 ml/4 - 6 horas
  • Administrar volumes pequenos (com a colher ou a seringa)

COMO VERIFICAMOS A EFICACIA?       

Estima-se que a TRO tem eficácia maior ou igual a 90% quando corretamente indicada.      

 

O indice de retenção: (Peso atual - Peso inicial) x 100/volume ingerido

Se, depois 2 horas e menor que 20% considerar gavagem ou hidratação e. v.

Normalmente as verificações estãrão realizadas ás 2, 4 e 6 horas.

AS PRINCIPAIS VANTAGENS DE TRO:

  1. Possibilita o tratamento para 90% dos casos de desidratação
  2. Reduz cu 40-50% a taxa de letalidade intrahospitalar
  3. Reduz em 50-60% as taxas de internação e com 90% o custo do tratamento
  4. A instituição precoce da TRO reduz o numero das consultas ambulatoriais
  5. Associada a uma orientação alimentar reduz a perda de peso e os agravos nutricionais
  6. Facilidade de aplicar, tanto por profissionais quanto por familiares
  7. E o metodo adequado para a fisiologia do desidratado

CONTRAINDICAÇÕES DO TRO:

  1. Choque
  2. ileo metabolico
  3. Coma

GASTROCLISE

A administração com sonda nasogástrica é uma maneira de dar sais de reidratação oral de modo gradual e contínuo, favorecendo a absorção da solução, e deverá ser administrada nas seguintes condições:

  1. Perda de peso após as primeiras duas horas de tratamento adequado com sais de reidratação oral;
  2. Vômitos persistentes (4 ou mais vezes num período de uma hora) depois de iniciada a TRO;
  3. Distensão abdominal acentuada com ruídos hidroaéreos presentes, que não desaparecem mesmo após um intervalo maior entre as tomadas;
  4. Dificuldade de ingestão de sais de reidratação oral. (Por exemplo, estomatite grave).

A oferta de sais de reidratação oral por sonda gástrica (gavagem) deverá ser considerada sempre que: „

  • o IR for menor que 20% após a segunda hora de TRO; „
  • houver persistência de vômitos após início de TRO; „
  • houver distensão abdominal sem sinais de íleo paralítico;
  • recusa persistente do soro de reidratação.

Quais os passos a serem seguidos para a realização de uma gastróclise?

  1. Colocar o sais de reidratação oral em frasco de infusão intravenosa limpo.
  2. Proceder sondagem nasogástrica.
  3. Adaptar a sonda à conexão e controlar o gotejamento.
  4. Anotar a aceitação, tolerância e quantidade de líquido administrado.

A sonda poderá ser introduzida via nasal ou oral e, após a confirmação do posicionamento na cavidade gástrica, iniciar a infusão do sais de reidratação oral. A velocidade de gotejamento é 20-30 ml/kilo/hora e deverá ser aumentada progressivamente até 60 mL/kg/hora.

O volume total infundido não deverá exceder 100 mL/kg.

Algumas crianças podem apresentar náuseas ou vômitos durante o uso de sonda nasogástrica. Neste caso, deve-se reduzir a velocidade para 15 ml/kg/hora, retornando à velocidade de 30 ml/kg/hora logo que desapareçam estes sintomas.

Não havendo disponibilidade para a administração gota-a-gota, fracionar o volume utilizando seringa.

A sonda nasogástrica deverá ser retirada assim que a criança estiver hidratada.

Considera-se hidratada, a criança com reversão dos sinais de desidratação: pulsos cheios, choro com lágrima, restabelecimento do turgor da pele, mucosas úmidas e diurese clara presente (ou densidade urinária menor que 1020). A partir daí, inicia-se a fase de manutenção.

Manutenção do Estado de Hidratação

Terminada a reidratação, a criança deverá receber alta.

Os familiares deverão ser informados que a diarréia poderá durar ainda alguns dias; fornecer dois envelopes de sais de reidratação oral cuja preparação deve ser ensinada e demonstrada;
Após cada evacuação líquida, oferecer sais de reidratação oral como já explicado no quadro do plano A.

  1. O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado. Enfatizar que o leite materno é melhor alimento e ajuda a prevenir a diarréia e outras infecções;
  2. Para as crianças que recebem outros alimentos, orientar a mãe para manter a alimentação normal;
  3. Deve-se recomendar o uso de colheres e outros utensílios mais fáceis de serem mantidos limpos do que mamadeiras;
  4. A dieta deve ser a habitual da criança, corrigidos os erros dietéticos. A criança deve comer quanto e quando quiser;
  5. Enfatizar a importância de acrescentar uma refeição diária até a recuperação nutricional;
  6. A criança deve retornar ao serviço de saúde, para reavaliação após 24 a 48 horas;
  7. Orientar sobre os sinais de piora: sede intensa, vômitos freqüentes, piora da diarréia, irritabilidade ou prostração. Indicar que caso isso ocorra deve ser administrado sais de reidratação oral e deve-se voltar imediatamente ao serviço de saúde.

Plano C- Criança com diarréia e desidratação grave

Os mecanismos de defesa para assegurar a questão vital da manutenção da composição de água e eletrólitos do organismo são:

  • estímulo da sede
  • retenção de volume pelos rins
  • compensação cardiovascular

As crianças, como tem peso muito baixo, facilmente esgotam os recursos compensatórios. Isto significa um estado de desidratação.

O que que entendemos, de verdade pela essa palavra de desidratação?

Primeiro, temos que entender que "desidratação" não discrimina se a perda é intracelular ou extracelular. 

Rigorosamente, significaria perda de água livre, sem eletrólitos.

No entanto, a definição seria equivocada. O desidratado por diarreia teve perda de água e também de eletrólitos. Também, sabemos que o acometimento principal seja do compartimento extracelular, mas que há também depleção do intracelular.

Ou seja, o termo é bastante ambiguo e pode esconder varias coisas atrás dele. Portanto, constitui urgência ou emergência e deve ser detectada e tratada adequadamente.

São sinais clássicos de desidratação:

  1. a fontanela baixa
  2. a ausência de lágrimas
  3. a boca sem saliva
  4. o turgor da pele diminuído

Na verdade, os sinais realmente importantes em caso de desidratação são:

  1. comprometimento do estado geral
  2. frequência cardíaca aumentada em uma criança calma e sem febre
  3. o tempo de enchimento capilar (TEC) aumentado em ambiente térmico adequado e com o paciente afebril
  4. perda de peso corpóreo
  5. frequência respiratória aumentada na criança normotérmica e sem doença respiratória indica presença de acidose metabólica
  6. pressão arterial (PA) deve ser aferida, pois faz parte da avaliação hemodinâmica

Na verdade, a medição da PA pode virar uma faca com dois gumes. A desidratação é, teoreticamente, uma hipovolemia e pode até gerar um choque hipovolêmico. E o choque hipovolemico tem algumas regras, entre os quais: a queda da PA é um dos últimos eventos do choque antes do colapso circulatório e da parada cardiorrespiratória.

Ou seja - não precisa chegar nesse ponto. A regra é intervir já quando tem perigo de choque.

As indicações de tratamento com hidratação por via endovenosa serão:

  • desidratação grave
  • detecção de distúrbio hidroeletrolítico
  • situações anteriormente descritas de falha de TRO

A soroterapia endovenosa implicará na utilização de três classes de soros que serão apresentados a seguir.

O tratamento de escolha nestes casos é a hidratação venosa. Devemos utilizá-la nas seguintes situações:

  1. Quando a criança não ganha ou perde peso após as primeiras duas horas de hidratação por sonda nasogástrica;
  2. Paciente com alteração do estado de consciência (criança deprimida, comatosa e incapaz de ingerir líquidos ou com crise convulsiva);
  3. Quando após o uso de sonda nasogástrica a criança tem vômitos persistentes (quatro ou mais vezes, no mínimo, em uma hora);
  4. Íleo paralítico (distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos).

É fundamental que, enquanto se aguarda a instalação da hidratação venosa, seja administrado sais de reidratação oral, através de sonda nasogástrica, conta-gotas e seringas.

A reidratação venosa deverá ser feita de maneira rápida e eficaz com volume hídrico generoso, uma vez que a má perfusão do trato gastrintestinal neste caso, pode ser suficiente para provocar alterações estruturais e funcionais que facilitam a translocação bacteriana; podendo levar a sepse, principalmente nos desnutridos com quadros graves de diarréia infecciosa.

A soroterapia endovenosa implicará na utilização de três classes de soros, correspondente a cada fase de tratamento:

  • soro de expansão
  • soro de manutenção
  • soro de reparação

I) A FASE DE EXPANSÃO

Essa é a fase aonde a gente precisa tirar a criança da situação grave decorrente da hipovolemia e desidratação. E isso tem que ser feito rápido, inclusive considerando que estamos diante de uma urgência/emergência. As regras basicas:

  1. A via sempre é endovenosa.
  2. A reposição volêmica não é um ato empirico, ele presume o calculo do volume necessário para corrigir o déficit.
  3. Consiste em ofertar o mais rápido possível - por via endovenosa.
  4. A criança tenha um bom acesso venoso periférico (até dois, se houver necessidade)
  5. Caso contrário, deve ser indicado o acesso intraósseo ou uma via central.
  6. Nos casos de diarréia com desidratação grave, na impossibilidade de hidratação venosa imediata, iniciar a hidratação por via nasogástrica até que a via venosa seja possível.
  7. Comumente o soro isotônico (soro fisiológico – SF ou Ringer Lactato)

Modalidade de reidratação: 20 mL/kg rápido – em 5 a 20 minutos, na verdade essa é uma quantidade que equivale a 2% do peso.

O desidratado grave possui um déficit de volume de pelo menos 10%, espera-se que haverá necessidade de várias expansões até atingir o estado de hidratação adequado.

Para a avaliação da eficácia da expansão espera-se que o índice de retenção do volume infundido seja maior que 60% (então há um pouco de diferenças em relação com a hidratação oral).

Quando esse valor ficar abaixo de 60%, isso pode ser sinal de que o organismo não tem mais déficit de volume.

Como assim?

Bem, normalmente, quando infundimos liquido no leito vascular dum paciente, conforme a teoria da conservação da massa, o peso desse paciente aumenta com o mesmo valor (retenção), ou, caso contrario, se o corpo não precisa de liquido, elimina o mesmo pela urina (eliminação).

Num paciente desidratado o organismo, normalmente, tende a segurar tudo que você manda. Infundiu 100 ml, ele vai reter 100 ml e vai aumentar 100 mg. Ou seja, vai ter um indice de retenção de 100% e, provavelmente nada de diurese. Repetindo a expansão duas, três vezes o leito vascular começa a encher, ou seja, o liquido que vai entrar no corpo vai ser considerado como excesso e a diurese vai fazer o resto. Por exemplo, vai infundir 100 ml e o paciente urina 90% e fica com 10% - neste caso, o indice de retenção vai ser 10% (menor que 60%). Presumivelmente, por enquanto a expansão deu certo.

Então é diferente um pouco da hidratação oral, aonde, quando o indice é menor de 20% a terapia falhou. Porque? No caso da TRO, se o corpo não vai ter retenção significa que o liquido passou pelo intestino e não entrou no leito vascular (por causa da diarréia ou do vomito). Na hidratação intravenosa, o liquido não tem barreira alguma para entrar, no entanto ele pode ser perdido pela diurese, mas isso é um aspecto positivo, porque significa, neste caso, que o organismo chegou a ter volume em excesso.

Para definirmos o encerramento da fase de expansão a regra numero 1: alcançarmos o estado de hidratação adequado. Caso hipoglicemia, deve-se ofertar 2 mL/kg de solução de glicose a 10% (SG10%), simultaneamente à primeira expansão.

II) FASE DE MANUTENÇÃO

O que que é isso e para que é necessário?

É o soro destinado a suprir o mínimo de quantidade de água, sódio, potássio e glicose necessários para o metabolismo basal de 24 horas, impedindo um catabolismo patológico em um organismo sem o aporte enteral adequado.

Obviamente, entțao, essas quantidades são relacionadas com o gasto energetico, ou seja, com o numero de calorias diárias.

Calcula-se, neste caso, o soro para 24 horas, com base no gasto energético diário segundo a regra de Holliday & Segar.

Essa regra de Holiday-Segar utiliza, na verdade, três intervalos de peso. Convencionalmente são definidos:

  • peso até de 10 kg
  • peso de 10 kg inclusive ou mais, menor de 20 kg
  • peso pelo menos ou maior de 20 kg

Para cada intervalo consideram-se modos de calculo diferentes:

  1. Até 10 kg considera-se que o gasto medio seria 100 kcal/kg.
  2. Entre 10 e menos de 20 kg considera-se que o gasto medio seria de 1000 kcal (pelo intervalo até 10) mais 50 kcal para cada kg que passa de 10.
  3. Acíma de 20 kg utiliza-se a convenção que o gasto medio seria 1000 (pelo intervalo até 10), mais 500 pelo intervalo de 10 á 20) e mais 20 kcal para cada kg que passa de 20

Exemplo para 28 kg: 1.500 kcal + (20 kcal × 8) = 1.660 kcal

Para cada 100 kcal de gasto previsto para 24 h, devemos ofertar:100 mL de água, 8 g de glicose, 3 mEq de sódio (Na+) e 2,5 mEq de potássio (K+)

Os equivalentes são:

  • SF 0,9%, 1 mL = 0,15 mEq de Na+
  • soro glicosado a 10% (SG 10%, 1 mL = 0,10 g de glicose)
  • cloreto de potássio a 19,1% (KCl 19,1%, 1 mL = 2,5 mEq de K+).

III) FASE DE REPOSIÇÃO

O soro de manutenção calculado anteriormente – ofertará somente o que precisa de seu metabolismo basal. Para impedir a volta do estado de desidratação o paciente necessitará de um terceiro soro complementar chamado soro de reposição. Ele fará a compensação das perdas.

O volume que será reposto deverá ser uma estimativa de perdas para as futuras 24 horas.

Esse novo volume deve ser ajustado ao longo do período, conforme o volume que estiver sendo efetivamente perdido (e que deverá ser monitorado).

A quantificação da perda é uma estimativa feita de modo bastante empírico e tem como base a informação prestada pela família da criança.

Classificamos a perda em leve, moderada e grave para indicar a reposição: „

Reposição para perda leve ou moderada: …

  • Volume: 50 mL/kg/24 h, utilizando ½ em SG 5% e ½ em SF0,9%
  • Acrescentar 1 mL/kg /24 h de KCl 19,1% „ A quantidade de K+ a ser acrescentada e a proporção SF/SG deverão ser modificadas conforme a dosagem desses eletrólitos. Para pacientes acima de 20 kg, aconselhamos 1 mL/100 kcal/24h.

Reposição para perda grave:

  • Volume: 100 mL/kg/24 h, ½ a ½** (SF: SG 5%) ou 2/3 SF e 1/3 SG 5%
  • Acrescentar 1 mL/ kg /24 h de KCl 19,1%

Recebendo soro de manutenção e reposição a criança precisa ter a sua evolução constantemente monitorada.

Conseguindo manter o estado adequado de hidratação somente com o soro de manutenção e tendo uma aceitação oral mínima, a criança poderá ser liberada para casa com orientações.

ALIMENTAÇÃO NA DIARRÉIA

O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado mesmo durante a reidratação.

As crianças com aleitamento misto ou artificial devem continuar recebendo a dieta habitual.

Os alimentos, inclusive leite de vaca, não devem ser diluídos para não reduzir o aporte calórico. Para as crianças com dietas em concentração inadequada, fazer as correções necessárias. Ressalta-se a importância do aumento de uma ou mais refeições ao dia, para compensar as perdas causadas pela diarréia e evitar comprometimento do estado nutricional. Esta suplementação alimentar deverá ser mantida até a recuperação da nutrição das crianças.

Não há qualquer restrição alimentar à gordura (óleo vegetal, manteiga, etc.); não devendo ser retirada da dieta, devido ao seu alto teor calórico e porque não piora a evolução da diarréia.
É importante lembrar que os líquidos de hidratação oral, inclusive a sais de reidratação oral, não substituem a alimentação.

MEDICAMENTOS:

O adequado suporte hidroeletrolítico e nutricional é decisivo para reduzir a mortalidade e a morbidade por diarréia. Os medicamentos comumente utilizados para diarréia aguda além de desnecessários, estão contra-indicados.

ANTIBIOTICOS:

São reservados aos casos de

  • diarréia que apresentam sangue nas fezes (disenteria)
  • comprometido o estado geral após a reidratação
  • casos graves de cólera.

PROFILAXIA

As medidas profiláticas visam sobretudo dois aspectos:


Aleitamento Materno

O leite materno, pelas suas qualidades bioquímicas e nutritivas, é o melhor alimento para a criança principalmente no seu 1º ano de vida. O aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses, reduz o número de infecções e diminui a contaminação decorrente do uso de mamadeiras e alimentos contaminados.
Em comunidade com precárias condições de saneamento, crianças amamentadas com mamadeiras têm 25 vezes mais probabilidade de morrer por diarréia do que as crianças alimentadas exclusivamente com leite materno, durante os primeiros meses de vida.

Para amamentar convenientemente o bebê, devem-se proporcionar condições para que a mãe possa:

(1) Iniciar a amamentação no seio, se possível, dentro da primeira meia hora após o parto;
(2) Dar o seio quantas vezes a criança solicitar;
(3) Nos primeiros 6 meses de vida deve-se manter o aleitamento materno exclusivo (não devem ser oferecidos líquidos como água, chás ou leite).

A amamentação no seio durante e após qualquer doença da criança deve ser mantida, sobretudo nos casos de diarréia.

  1. Se o aleitamento materno exclusivo, manter
  2. Se o aleitamento materno for misto, manter o leite materno e aumentar a oferta dos liquidos
  3. Sem aleitamento - manter a dieta e aumentar os liquidos
  4. Orientar sobre os sinais de desidratação
  5. Sais de reidrataçãooral ao domicilio

Práticas Adequadas de Desmame

A introdução de novos alimentos deve ser iniciada em torno do 6º mês, os alimentos devem ser de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene.

Levando-se em consideração a disponibilidade de alimentos e hábitos culturais da família, a criança poderá se alimentar de frutas regionais, cereais, leguminosas, carne e ovos. O acompanhamento do estado nutricional é facilitado pelo controle periódico do peso através do uso do Cartão da Criança.

Imunização

Seguir o esquema básico de vacinação do Ministério da Saúde, uma vez que as doenças infecciosas espoliam o organismo, diminuindo a resistência da criança e tornando-a mais vulnerável à diarréia infecciosa.
A imunização contra o sarampo reduz significativamente a mortalidade por diarréia e deverá ser feita a partir dos 9 meses de idade.

Saneamento Básico

A disponibilidade de água em quantidade suficiente nos domicílios é a medida mais eficaz no controle das diarréias infecciosas. Nos lugares onde não existe saneamento básico, buscar solução juntamente com a comunidade para o uso e acondicionamento da água em depósito limpo e tampado. É importante a orientação sobre o destino do lixo, das fezes e o uso adequado das fossas domiciliares.

A disponibilidade de rede de água e esgotos adequados reduz a morbidade por diarréia de maneira considerável. A educação da comunidade leva à valorização das condições de saneamento básico, tornando-a prioritária também para os governos.

Lavagem das Mãos

A higiene das mãos reduz a freqüência dos episódios diarréicos.
Deve-se lavar bem as mãos:

    1. Após limpar uma criança que acaba de evacuar;
    2. Após a evacuação;
    3. Antes de preparar a comida;
    4. Antes de comer;
    5. Antes de alimentar a criança.

Educação em Saúde

O profissional de saúde deve necessariamente envolver a comunidade não apenas como alvo de informações, mas repartindo com ela a responsabilidade de buscar alternativas para um eficaz trabalho preventivo. Para isso deverá:

      • conhecer as práticas da população;
      • valorizar as práticas adequadas;
      • modificar as práticas inapropriadas.

Deve-se aproveitar todas as oportunidades de contato com a mãe para discutir sobre:

    • a repercussão das medidas preventivas sobre os meios de transmissão da diarréia
    • a evolução do quadro clínico da diarréia
    • as conseqüência das doenças e os sinais de alerta que indicam a necessidade de buscar recursos de saúde
    • o uso da TRO
    • a alimentação adequada da criança

Para a difusão de conceitos sobre a saúde, deverão ser utilizados todos os recursos disponíveis, como:

    • mensagens educativas
    • cartazes
    • palestras
    • meios de comunicação de massa disponíveis da comunidade

O mais importante, porém, é a comunicação direta - pessoa a pessoa - se possível, com demonstrações práticas, envolvendo diretamente as mães.
Individualmente, a educação em saúde deve fazer parte de todo atendimento feito por qualquer membro da equipe de saúde.

Controle das Epidemias

Os surtos de diarréia infecciosa devem ser controlados com o máximo de eficácia e eficiência possíveis. Para isso, é necessário melhorar a identificação precoce das epidemias com a implantação das seguintes medidas:

    • Utilização de registro de casos para conhecimento da demanda;
    • Visita domiciliar quando houver suspeita de surto epidêmico;
    • Identificação da fonte de contaminação;
    • Retaguarda laboratorial para a identificação do agente etiológico;
    • Disponibilidade de tratamento adequado e oportuno para todos os casos;
    • Notificação imediata ao serviço de vigilância epidemiológica para as providências necessárias.

OUTROS TIPOS DE DESIDRATAÇÃO AGUDA

DESIDRATAÇÃO HIPOTONICA

A desidração isotonica é aquela aonde a perda de sodio e maior que a perda de agua.

Isto significa que o liquido extracelular vai ser muito diluido.

Frequentemente, isso vamos encontrar em:

    1. desnutridos
    2. tubulopatias
    3. fibrose cistica
    4. doença diareica aguda mesmo, aonde a perda de sodio e grande (por exemplo, cólera)

Hiponatremia é definida como sódio (Na+ ) sérico menor que 130 mEq/L.

Hiponatremia grave é definida pelo sódio sérico abaixo de 120 mEq/L.

Numa criança com diarreia e desidratação pode ser suspeitada uma hiponatremia se o paciente pediátrico:

A. apresenta um saldo negativo em relação aos ganhos e perdas de volume
B. responde à expansão com diurese clara mas continua mantendo os sinais clínicos de desidratação
C. apresenta dosagem alta de K+ e ECG com achatamento de onda T
D. apresenta um índice de retenção do volume infundido maior que 60%
E. apresenta comprometimento do estado geral, frequência cardíaca aumentada em uma criança calma e sem febre e o tempo de enchimento capilar (TEC) aumentado

Sintomas (neurológicos inespecíficos) da hiponatremia:

  • cefaleia
  • irritabilidade
  • náuseas até alteração do nível de consciência
  • confusão mental
  • convulsão
  • coma

A criança tem pouca sede, apesar dos sinais de desidratação muito accentuadas, especialmente pela perda do liquido extracelular, que migra intracelular. Vai ser uma criança com olhos muito encovados, boca muito seca, turgor muito frouxo, letargia, hipotonia e convulsoes, mas o que e carateristico e que ela mantem a diurese - como ela tem o extracelular muito diliudo a diurese continua, para eliminar a agua e equilibrar a osmolaridade.

O problema é: como vai saber se essas manifestações clínicas não são sintomas e sinais da própria desidratação?

suspeita de desidratação com hiponatremia grave quando o paciente responde à expansão com diurese clara mas continua mantendo os sinais clínicos de desidratação.

Obviamente, só a suspeita não adianta - o diagnóstico dessa condição se faz pela manifestação clínica associada à dosagem de sódio sérico baixo. „

COMO TRATAMOS?

O soro fisiológico tem, em principio, sodio sob a forma de NaCl, só que a concentração do mesmo é de 0,9%, ou seja, para 1 litro de soro fisiológico tem 9 mg de cloreto de sódio (que, alias, é o sal de cozinha mesmo). Isto significa que o soro simples não serve para casos de hiponatremia grave, a diluição seria grande demais.

A expansão com soro fisiológico pode ser fundamental na correção rápida da hipovolemia, mas costuma elevar pouco o nível de sodio, dificultando a correção da desidratação.

 

Quando a natremia for menor que 120 mEq/L (ou seja é fundamental que se faça a correção com solução hipertônica – NaCl 3% – seguindo a seguinte fórmula:

(Na+ desejado – Na+ encontrado ) x 0,6 x peso (kg) = mEq de Na+ a ser infundido

 

Importante: „ Na desejado é 130 mEq/L, pois trata-se de hiponatremia aguda. „

A solução NaCl 3% tem 0,5 mEq de Na+ /mL.

A solução de NaCl hipertônica mais encontrada é a NaCl 20% (3,4 mEq de Na/mL) que pode ser diluída com seis partes iguais de água destilada para chegar próximo de 3%. „

A velocidade de infusão deverá ser 5 mEq/kg/h (ou 10 mL/kg/h – NaCl 3%) para hiponatremia aguda.

COMPLICAÇÕES DA HIPONATREMIA:

  • A coma
  • As convulsoes
  • A mielinolise pontina central (caso de correção rapida) - lesão em nivel do ponte que vai evoluri com deficit motor importante dos membros, o que e irreversivel, então prestem atenção !

O TRATAMENTO DA HIPONATREMIA TEM QUE SER MUITO PRECISAMENTE CALCULADO !

 

DESIDRATAÇÃO HIPERTONICA

Hipernatremia é definida por sódio sérico acima de 150 mEq/L.

Geralmente é um acidente iatrogênico, especialmente quando há tratamento com soro caseiro ou SRO preparado inadequadamente ou sem oferta concomitante de água livre. Também, há casos que numa diarreia a proporção de água livre perdida é maior que a perda de sódio.

É uma outra forma perigosa de desidratação e corresponde a 2-10% dos casos. Observa-se perda de água maior do que a de eletrólitos. O sodio serico e maior que 150 mEq/l
As principais causas são:

  1. reposição com soluções hipertônicas,
  2. diabetes insipidus
  3. uso de diuréticos osmóticos.
  4. perda de agua em maior proporção que a perda do sodio
  5. ingestão aumentada de Na+ (TRO)
  6. oferta exagerada de sodio (iatrogenica)
  7. pouca ingesta de agua (especialmente neuropatas)

Deve-se questionar sempre sobre a oferta inadequada do soro caseiro e, no exame físico, os sinais de desidratação costumam ser menos evidentes.

O quadro clínico encontrado:

  • febre
  • respiração acelerada
  • choro estridente com alteração neurológica variada
  • letargia
  • confusão
  • espasticidade
  • convulsão
  • coma

O Na+ sérico elevado nesse contexto confirma o diagnóstico de desidratação hipernatrêmica. „

Tratamento: a prioridade deverá ser dada ao atendimento do choque, tentando-se reduzir gradativamente o sódio sérico

CUIDADO com a correção rápida dessa condição - uma oferta de água súbita poderá provocar edema cerebral. Por causa da hipernatremia, geralmente os neuronios desenvolvem osmois idiogenicos (como fator de proteção).

A velocidade de máxima de 10 meq/L em 24 horas (cerca de 0,5 mEq/L/h).

Essa correção pode ser feita pela administração lenta – 20 mL/kg/hora – de “soro ao meio”, contendo soro glicosado a 5% (SG 5%) e soro fisiológico (SF) em partes iguais (SG 5%/SF – 1:1)

É necessário manter o monitoramento clínico e laboratorial (sódio sérico) cuidadoso.

HIPOCALEMIA

Geralmente, o K+ é um cation essencialmente intracelular. Um percentil de 98% do potássio corporal está neste compartimento.

No entanto, há uma pequena parte no sangue (o percentil do total está em volta de 0,4%)

A variação normal desse nivel é entre 3,5 e 5,0 mEq/L.

Na desidratação por diarreia há invariavelmente redução do potássio corpóreo total e quase sempre hipocalemia (dosagem de K+ abaixo de 3,5 mEq/L). Isto se deve ao fluxo de potássio de dentro das células (local de reserva) para o extracelular.

Quadro clinico é bastante inespecifico e fácil de confundir:

  • náusea/vômito
  • distensão abdominal
  • hipotensão postural
  • distúrbios de condução nervosa
  • fraqueza muscular
  • paralisia muscula
  • irritabilidade
  • confusão mental

A dosagem baixa do K+ e ECG com achatamento de onda T evidenciam o diagnóstico.

TRATAMENTO:

Utiliza-se „soro de manutenção e reposição (que já contém K+ da manutenção e K+ da reposição), mais uma oferta adicional de potássio de 2,5 mEq/100 kcal/dia.

Em hipocalemia severa (K+< 2,5 mEq/L) pode-se fazer correção por via endovenosa: 0,5 mEq/kg/hora de K+ a concentração máxima de 40 mEq de K+/L.

ACIDOSE METABOLICA

A desidratação/hipovolemia causa, sem duvida, disfunção circulatória com sinais de má perfusão. Isto resulta em anaerobiose celular, ou seja, produção de radicais ácidos. Além deste mal, há perda de bicarbonato pelas fezes.

Ou seja: a diarreia ocasiona acidose metabolica;

A manifestação principal da acidemia é a taquipneia (respiração de Kussmaul).

A acidose metabolica não se tolera - se trata. E a reposição volêmica é a principal forma de correção da acidose.

Porém, ás vezes, a simples reposição volêmica não basta. Em casos mais graves, com todas as controversias atuais, ainda realiza-se correção com utilização de bicarbonato.

Mas como vai fazer se ainda não há a gasometria nas suas mãos?

Bem... A regra é que, sem o resultado da gasometria podemos deixar correr um soro de expansão: soro fisiológico ou Ringer Lactato – 20 mL/kg parenteral rápido e simultaneamente administrar empiricamente 1 mEq/kg de bicarbonato de sódio em 1 hora.

A solução de bicarbonato de sódio mais encontrada é o de 8,4% (1 mL = 1 meq de bicarbonato)

Com o resultado da gasometria – pode-se indicar com maior objetividade a correção da acidose:

  • se pH < 7,10
  • se bicarbonato < 8 mEq/L

A fórmula utilizada para a correção é a seguinte:

mEq de Bic ofertado = (15 – Bic encontrado) x 0,3 x peso (kg)

A solução de bicarbonato a ser utilizada poderá ser a 8,4% (1 mEq/mL) e deverá ser obrigatoriamente diluída para chegar a 1,4% (0,17 mEq/mL), o que daria uma (1) parte de BicNa 8,4% para cinco (5) partes iguais de água destilada.

A correção deverá ser realizada em 1 a 2 horas e, após a correção, deve-se colher nova gasometria para controle.


MISODOR, 31 DE JULHO DE 2008

REVISÃO 18 DE MAIO DE 2020

BIBLIOGRAFIA

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  2. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento Departamento Científico de Gastroenterologia Presidente: Mauro Batista de Morais Secretário: Aristides Schier da Cruz Conselho Científico: Ana Daniela Izoton de Sadovsky, Kátia Galeão Brandt, Matias Epifânio, Mauro Sérgio Toporovski, Sílvio da Rocha Carvalho, Rosane Costa Gomes. Colaboradora: Luciana Rodrigues Silva
  3. Diarrhoea. Why children are still dying and what can be done? UNICEF/WHO, 2009.
  4. Morais MB, Tahan S, Mello CS. Diarreia aguda: Probióticos e outros coadjuvantes na terapêutica. Atualidades em clínica cirúrgica intergastro e trauma 2012. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2013. p. 539-549.
  5. Diarreia aguda - Antônio Carlos Moraes Gastroenterologista. Membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia. Chefe do Serviço de Clínica Médica do Hospital Copa D’Or — Rio de Janeiro. Fernando M. M. Castro Membro do Serviço de Clínica Médica do Hospital Copa D’Or - JBM  MARÇO/ABRIL, 2014 VOL. 102 N 21 o 2
  6. KONEMAN’S — Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. 6. ed., 2005.