COQUELUCHE

SAIR

Lactente do sexo feminino, 39 dias de vida, trazida pela mãe ao hospital com história de tosse e coriza, ficando “vermelha” (sic) durante os episódios de tosse. Sem outras queixas relatadas.

Evoluiu com piora da tosse, desinteresse pelas mamadas, perda ponderal de 400 g e redução da diurese. Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose às custas de linfocitose (leucometria = 6.390/mm3 - 0/1/2/10/20/63/4). Plaquetas = 819.000/mm3 . VHS = 30. PCR = 0,2.

Encaminhada para internação.

Apresentava, na história familiar, membros da família com suposto “quadro viral”. Ao exame físico, apresentava-se com peso de 3.900 g, hipoidratada, afebril, taquipneica com discreta retração subcostal (FR = 72 irpm), taquicardia (FC = 160 bpm), abdome globoso, depressível, com fígado a 5 cm do rebordo costal direito e baço a 1cm do rebordo costal esquerdo.

A evolução radiológica do caso é mostrada abaixo:

Paciente foi submetida a medidas de suporte, sendo iniciado asssociação de ampicilina e gentamicina.

Após 36 horas de internação, foram observados episódios de tosse intermitente e prolongada, com secreção fluida abundante e queda da saturação de oxigênio.

Um caso quase que clássico.

A coqueluche é uma infecção respiratória que afeta as vias aéreas superiores, traqueia e brônquios, cujo principal sintoma clínico é a tosse paroxística.

É uma infecção altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis e caracterizada por bronquite grave.

Chamada também de "tosse cumprida" ou "tosse de cem dias". Já vão entender porque.

EPIDEMIOLOGIA

Coqueluche foi uma importante causa de morbi-mortalidade no seculo XX. Nesta epoca, era considerada uma doença das crianças entre 1 e 9 anos. As crianças geralmente adquirem a doença de contatos familiares sintomáticos.

No início da década de 1980 eram notificados mais de 40 mil casos anuais e o coeficiente de incidência era superior a 30/100.000 habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo a tendência decrescente, tendo uma redução importante na incidência nos anos 2000.

Também precisa saber que:

  • o homem é o único reservatório natural
  • não foram encontrados portadores crônicos da infecção
  • não foram encontrados portadores assintomáticos de B. pertussis

O que mudou o perfil epidemiológico desta doença foi a introdução da vacina anti-pertussis (a componente "P" da vacina DTP). Atualmente é frequente naqueles sujeitos que:

  • não são (ainda) vacinados (ou  seja, lactentes abaixo de 1 ano)
  • são incompletamente vacinados (ou  seja, lactentes abaixo de 1 ano)
  • foram vacinados, mas a imunidade se esgotou (adolescentes e adultos após 10 anos)

Adultos e adolescentes que têm doença respiratória leve, não reconhecida como coqueluche, frequentemente são a fonte da infecção.

Consideramos hoje como "a principal fonte de coqueluche" para os lactentes:

A. as pessoas dos berçarios
B. as proprias mães
C. os profissionais do ambulatorio
D. os idosos
E. os adolescentes

Sendo frequentemente portadores de infecção assintomática com Bordetella os adolescentes são considerados, epidemiologicamente, a principal fonte de infecção para os lactentes

Gabarito: E


Como se transmite essa doença?

  1. por gotículas expelidas durante a tosse, que subsequentemente, adere ao epitélio ciliado da nasofaringe
  2. contato com fomites infectados por secreções

Cinco dias após o contágio e até 3 semanas depois do início da tosse paroxistica o individuo transmite essa bacteria. É uma doença MUITO CONTAGIOSA - estima-se que cada caso primario gera entre 12 e 17 casos secundarios.

A tosse paroxística da coqueluche é causada pela ativação dos nervos sensoriais da tosse pela:

A. toxina pertussis
B. LPS (um lipo-poli-sacarideo) da bacteria
C. citocinas inflamatórias
D. leucocitose maciça
E. bradicinina


Quando a bacteria chega epitélio ciliado da nasofaringe adere com a ajuda dumas adesinas e aí ocorre uma proliferação bacteriana que leva á disseminação em toda camada ciliar das vias aéreas inferiores.

A bactéria não invade além do epitélio respiratório e raramente ocorre disseminação hematológica (ainda bem!).

As substâncias biologicamente da Bordetella (os fatores de virulência) afetam a camada celular, causando dano tecidual local, interferindo os mecanismos de defesa do hospedeiro. Essa bacteria, também, tem LPS (um lipo-poli-sacarideo) que é, pelo que se sabe, o principal ativador das citocinas inflamatorias que, numa via final, vão acabar levando á lesão tecidual, além de levar á manifestação de febre, ás vézes.

No entanto, a mais importante toxina é a toxina pertussis, que inibe a fagocitose pelas células apresentadoras de antigenos e gera uma maciça leucocitose que forma a materia que acaba entupindo os vasos pulmonares. Em lactentes, esse entupimento causa o aumento importante da viscosidade do sangue e hipertensão pulmonar, que é a causa mais frequente de complicações e até de obito.

A citotoxina foi encontrada na traqueia desempenhando um papel importante na infecção local, causando a morte das células e a diminuição da movimentação dos cílios epiteliais.

Muitas das moléculas biologicamente ativas de B. pertussis são componentes das atuais vacinas de pertussis acelulares.

Finalmente, a Bordetella pertussis leva á produção de bradicinina. Parece que a bradicinina mesmo favorece a ativação dos nervos sensoriais da tosse - que, afinal é um reflexo de defesa - e causa paroxismos de tosse.

CLINICA

O periodo de incubação é de 7 á 10 dias. O início da coqueluche é insidioso, ou pode evoluir até com sintomas inespecificos em caso de crianças imunizadas, adultos e adolescentes;

São 3 fases successivas: fase catarral (1-2 semanas),  fase paroxística (2-6 semanas), fase de convalescença (1-12 semanas).

Esses são os estágios classicos da coqueluche.

FASE CATARRAL

É a fase com a maior infectividade das secreções.

Felizmente, também é uma fase com menos tosse, ou seja, apesar do paciente ser altamente transmissivel, mas como a tosse ainda não chega ao paroxismo e a intensidade das fases seguintes a capacidade de transmissão é um pouco menor.

As sintomas são leves:

  • febre baixa
  • sintomas catarrais do trato respiratório superior (rinorreia, espirros, tosse e lacrimejamento)
  • mal estar leve

CUIDADO: temperatura acima de 38,3°C sugere superinfecção bacteriana ou outra causa de infecção respiratória!

FASE PAROXISTICA

Inicia-se com o desaparecimento dos sintomas catarrais

No entanto, ăe nesta fase que eu vou ter a tosse paroxistica, classica, da coqueluche - o quadro é realmente dramatico, são episodios de 10 a 30 tossidas fortes, terminando em uma unica inspiração ruidosa (o guincho).

É descrita, relamente, como uma tosse "aterrorizante"...

É geralmente uma tosse emetizante e refratária. Em algumas situações, pode ser acompanhada por facies pletorico, cianose, sudorese, prostração e exaustão. Essa cianose tem um significado prognostico - ela indica a internação, óbvio, especialmente am caso de lactentes.

FASE DE CONVALESCENÇA

Esta fase evolui com melhora gradual da tosse e dura muito, entre 1 e 12 semanas. Se, por acaso, neste intervalo a criança pega outros agentes patôgenos respiratorios a tosse paroxistica pode voltar.

LABORATORIO E IMAGISTICA

Na verdade, há poucos achados paraclinicos na criança com coqueluche.

Duas referências são descritas na literatura classica: a leucocitose com linfocitose maciça e o Rx com "coração felpudo"

LEUCOCITOSE COM LINFOCITOSE

Quanto a hemograma e a linfocitose citada - o quadro hematológico pode se assemelhar à leucemia linfocítica ou a reações leucemoides. Realmente, muitas vézes revela leucocitose (15 x 103 a 100 x 103/mm3!) com linfocitose e o que é importante - aparece ainda na fase catarral (perto do fim da mesma).

Esse assunto precisa ser bem avaliado e interpretado, porque, infelizmente, o grau de linfocitose está correlacionado com a gravidade da doença. Quando você tem hiperleucocitose (>70.000/μL) com 70 - 80% de linfócitos pode se preparar por prognostico reservado, incluindo nesta doença grave e morte quando há leucocitose extrema (94 x 103/mm3) e com trombocitose (780.000/mm3). Especialmente em crianças pequenas...

A leucocitose/linfocitose nem sempre é presente - crianças mais velhas e adultos com infecções leves com pertussis nunca demonstram linfocitose. A eosinofilia não ocorre na coqueluche.

CORAÇÃO "FELPUDO"

O coração felpudo seria uma das referências imagisticas para coqueluche, só que, na verdade, ele não aparece em todos os casos. Seria um Rx de torax mostrando um borramento em "flocos de algodão" em volta do coração.

A imagem , na verdade, forma-se a partir de áreas irregulares de infiltrado e atelectasia adjacente a silhueta cardíaca e mediastinal. Este sinal frequentemente está presente durante apenas uma parte do período de paroxismo e é associado com doença grave.

Não é um aspecto radiologico patognomônico no entanto, ele pode sugerir a probabilidade da doença.

Na coqueluche não complicada, a radiografia de tórax pode ser normal ou demonstrar alterações sutis:

  • espessamento peribrônquico,
  • infiltrados perihilares
  • atelectasias

Geralmente as alterações radiológicas pulmonares são particulares para alguma fase da doença. Uma característica comum em crianças menores de um ano é a hiperinsuflação moderada a intensa.

Então?

Vamos por as coisas ao ponto?

Eu diria que, na verdade o diagnostico se baseia MUITO (mas muito mesmo!) em clinica. Pois: a coqueluche sempre deverá ser uma hipótese diagnóstica diante de um caso de:

  • tosse prolongada sem história de febre
  • faringite
  • exantema
  • taquipneia
  • sibilância
  • estertoração

Vai ter sorte mesmo se pegar o paciente com tosse ≥ 14 dias paroxística OU com guincho OU associada a vômito! Neste caso, tem uma sensibilidade de 81% e especificidade de 58% para o diagnóstico. Mas encontra-se isso com frequência? Não.

Em lactentes menores de três meses com sufocação, engasgos, apneia e cianose, a coqueluche deve ser um diagnóstico suspeito.

Taquipneia, dispneia, estertores e sibilos estarão presentes apenas se houver pneumonia associada (com B. pertussis ou outras etiologias).

Por causa do esforço da tosse podemos encontrar hemorragias conjuntivais e petéquias no tronco superior.

Bem, tudo isso é para SUSPEITAR de diagnostico. Mas como PROVAR realmente?

Nos primeiros 7-10 dias é possivel diagnosticar etiologicamente através de cultura das secreções do nasofaringe. Tem logica, né, já que foi mencionado o fato que é a fase catarral é a fase com mais contaminação respiratoria (apesar que a tosse não é tão forte).

Caso que você trabalha na Suiça ou em algum hospital de ponta do Brasil teria a possibilidade de fazer PCR (polimerase chain reaction, não pense na proteina C reativa, por favor).

Na verdade, utiliza-se mais a cultura mesmo - a positividade é alta e tem uma boa especificidade e sensibilidade.

Pode ser utilizada a sorologia (IgM, IgG, IgA), também, só que é obvio que não é fidedigna em bebés.

Porque?

  • por conta dos anticorpos maternos, que persistem até 6 meses depois do parto;
  • por conta da imunização;

O ELISA para detecção de anticorpos à toxina pertussis, ou hemaglutinina filamentosa, podem ser úteis para o diagnóstico, mas também, a interpretação de títulos de anticorpos pode ser difícil em pacientes previamente imunizados.

DIFERENCIAL

Adenovírus e vírus sincicial respiratório - podem causar tosse paroxística com uma elevação de linfócitos no sangue periférico, simulando pertussis.

Também precisa diferenciar de:

  1. Aspiração de corpo estranho;
  2. Fibrose cística;
  3. Pneumonia:
    • bacteriana
    • tuberculosa
    • clamídia
    • viral

TRATAMENTO

Tratando-se duma bacteria o tratamento vai ser antibiotico:

  • Azitromicina por 5 dias (que pode também ser usada em menores de um ano) como primeira escolha




  • Claritromicina por 7 a 10 dias como segunda escolha.



  • Eritromicina por 7 a 14 dias - apesar de eficaz, possui problemas como dificuldade de adesão por ser administrada de 6/6h por sete a quatorze dias, e causar hipertrofia de piloro em menores de um mês de vida.



  • Sulfametoxazol-Trimetoprim nos casos de contraindicação ao uso de macrolídeos


Os macrolídeos são as medicações de escolha, e têm a capacidade de reduzir a intensidade, a duração e o período de transmissibilidade da doença.

Idealmente seria começar esse tratamento antibiotico antes de 3 semanas - porque depois desse intervalo ele somente reduz a transmissão da doença, mas não altera, em principio a duração da tosse.

No tratamento da coqueluche usa-se, também, eritromicina, que. apesar de eficaz, possui problemas como:

A. causar enterocolite necrotizante em menores de um mês de vida.
B. agravar os paroxismos da tosse
C. dificuldade de adesão
D. causar coloração azulada da urina
E. ser altamente hepatotoxica

 

REGRAS DE ISOLAMENTO:

Os pacientes internados com coqueluche deverão ser mantidos em isolamento por gotículas até cinco dias após o início do antibiótico macrolídeo.

As crianças e profissionais com coqueluche também deverão se ausentar de escolas e creches por cinco dias após o início do antibiótico.

A insuficiência respiratória por pneumonia ou outras complicações pulmonares deve ser tratada com oxigênio e ventilação assistida, se necessário.

As convulsões são tratadas com oxigênio e anticonvulsivantes.

Pneumonia bacteriana ou otite média requerem antibióticos adicionais

TERAPIA DE SUPORTE

É importante o suporte nutricional durante a fase paroxística:

  • refeições pequenas e frequentes
  • alimentação por sonda
  • suplementação com líquidos parenterais
  • minimizar estímulos que desencadeiem paroxismos

Em geral, os antitussígenos são de pouca eficácia.

PROFILAXIA

Sobre a epidemiologia da coqueluche é CORRETO afirmar que:

A. as taxas de ataque são próximas a 100% em indivíduos susceptíveis expostos aos aerossóis contaminados.
B. nos pacientes imunizados, a imunidade e de 100% e nunca ocorre infecção
C. a doença natural garante a imunidade duradoura e permanente, enquanto a vacinação completa não
D. anticorpos anti-Bordetella - mesmo que não ativos - persistem por todo o resto da vida depois da infecção natural
E. as vacinas acelulares são preferidas, pois tem menos efeitos adversos e eficácia maior que à das vacinas com células inteiras

Infecção altamente transmissível, a coqueluche tem taxas de ataque próximas a 100% em indivíduos susceptíveis. Há uma crença que, se o individo está vacinado, a infecção não ocorre. Na verdade, nestes casos, a infecção é subclínica em 80%.

A doença natural NÃO garantem a imunidade duradoura e permanente. A duração da imunidade ativa subsequente à infecção natural por pertussis não é conhecida. As reinfecções geralmente são mais leves.

A imunização menos ainda! Os surtos de coqueluche observados nos últimos anos em idosos, casas de repouso, adolescentes e adultos se devem provavelmente à queda dos anticorpos protetores vacinais ao longo dos anos. A imunidade depois da vacinação declina em 5 a 10 anos.

  • O declinico dos anticorpos: três a cinco anos da vacinação
  • O sumiço praticamente total: após dez anos

As vacinas acelulares começaram a entrar muito no quadro vacinal. O uso delas é justificado quando há suspeita que a vacinação pode causar algum dano grave por conta de alguma alergia ou causar a sindrome de hipotonia. A eficácia e incomparavelmente menor que das vacinas com células inteiras.

ESQUEMA VACINAL PEDIATRICA:

2 meses  ............. Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)

4 meses .............. Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)

6 meses .............. Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)

15 meses ............ DTP (tríplice bacteriana)

4 anos ................. DTP (tríplice bacteriana)

ESQUEMA PARA GESTANTES:

Gestante Dupla adulto (dT) e/ou dTpa tipo adulto – a depender da situação vacinal.

MISODOR, 03 DE MARÇO DE 2020

BIBLIOGRAFIA

  1. Caso fatal de coqueluche em um lactente. A fatal case of pertussis in an infant. Carlos Dadalto Elias , André Melo Rocha , Luiza Dário Werneck , Clara Aguiar Gomes , Eduardo Brown , Alexandra Monteiro. Disponivel no EE: http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2009/n_03/07.pdf, acessado ás 22 02 2020 16:47
  2. Ministério da Saúde. Novas Recomendações para Vigilância Epidemiológica da Coqueluche
  3. Pink Book’s Chapter on Pertussis Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases textbook.
  4. CDC. Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis: 2005 CDC GuidelinesMMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(RR14):1–16.
  5. Travelers’ Health: Yellow Book — Chapter on Pertussis CDC’s Health Information for International Travel 2010 (Prevention of Specific Infectious Diseases).
  6. Surveillance Manual’s Chapter on Pertussis Manual from the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases textbook.