EVENTO INEXPLICADO
DE RÁPIDA RESOLUÇÃO
(B. R. U. E.)

SAIR

BRUE = BRIEF RESOLVED UNEXPLAINED EVENTS

 ALTE = APPARENT LIFE-THREATENING EVENT

Numa conferência pelo National Institutes of Health, nos Estados Unidos, que abordava sobre apneia do lactente e monitoramento domiciliar em 1986 foi descrita pela primeira vez a noção apparent life-threatening event (ALTE)

Naquela epoca tinha outros dois termos: "morte de berço abortada" (aborted crib death) e "quase morte súbita" (near-miss SIDS) que estavam sendo usados - esses dois, então, foram abolidos.

Essa conferência foi um momento historico, porque foram definidos, pelo consenso de 1986 completado com estudos posteriores:

Apneia: interrupção do fluxo aéreo da respiração. A pausa respiratória pode ser de causa central, muscular, obstrutiva ou mista. Pausas curtas (menores ou iguais a 15 segundos) podem ser normais em todas as idades

  1. Apneia da prematuridade: episódio inexplicado de cessação da respiração por 20 segundos ou mais, ou pausas menores, porém, associada à bradicardia, cianose, palidez e/ou hipotonia acentuada. O termo deve ser reservado para os lactentes menores de 37 semanas de idade gestacional pós-conceptual. Em alguns casos, pode persistir após as 37 semanas, sobretudo em recém-nascidos com menos de 28 semanas de idade gestacional
  2. Apneia do lactente: episódio inexplicado de cessação da respiração por 20 segundos ou mais, ou pausas menores, associado à bradicardia, cianose, palidez e/ou hipotonia acentuada. O termo deve ser reservado para lactentes maiores de 37 semanas de idade gestacional pós-conceptual que não apresentem causa específica de ALTE, devendo o episódio ser considerado como ALTE idiopático provavelmente relacionado à apneia

ALTE: episódio assustador ao observador caracterizado por uma combinação de apneia (central ou obstrutiva), mudança de coloração da pele (geralmente cianose e palidez, ocasionalmente pletora), mudança acentuada do tônus muscular (geralmente hipotonia súbita), engasgo ou reflexo de vômito. A evolução do lactente após o episódio de ALTE é frequentemente benigna, porém, existe risco de subsequente morbimortalidade devido ao episódio em si ou à doença subjacente que o provocou

SIDS: morte súbita de qualquer lactente que não pode ser explicada pela história, pelo cenário do local do óbito ou por exames de necropsia, com pico de incidência por volta dos três meses. Na necropsia, não são encontrados quaisquer sinais que apontem para a causa do óbito

Estima-se que a incidência está entre 0,46 a 10 por mil nascidos vivos.

O incidente parece que é responsável por cerca de 1% de todas as consultas de emergência em crianças menores de 1 ano de idade e 2% das hospitalizações pediátricas.

O pico está entre uma semana e dois meses de vida. A maioria dos autores não reconhece como ALTE os eventos ocorridos em maiores de 12 meses.

Na verdade, a incidência de ALTE na população geral de lactentes com menos de 12 meses de vida não está bem estabelecida.

Em Maio de 2016 foi publicado na revista Pediatrics pela American Academy of Pediatrics o guideline que propõe uma nova nomenclatura e abordagem para lactentes menores de um ano com ALTE (Apparent Life-Threatening Events).

Assim, é indicado o uso de nova terminologia - BRUE (Brief Resolved Unexplained Event)

BRUE (Brief Resolved Unexplained Event) pode ser definido como um evento (1. __________) que ocorre em crianças (2. __________) com resolução em (3.___________), sem causa aparente.
As lacunas são preenchidas corretamente pela combinação da alternativa:

A. 1) com parada cardiorrespiratoria / 2) pequenas / 3) 10 - 20 segundos
B. 1) súbito e breve / 2) menores de um ano / 3) menos de um minuto
C. 1) depois de um episodio de engasgue / 2) menores de 2 anos / 3) máximo 15 minutos
D. 1) iniciado com aura / 2) maiores de um ano / 3) menos de um minuto
E. 1) súbito e breve / 2) menores de 1 mês / 3) cinco minutos

DEFINIÇÃO:

Um evento súbito e breve que ocorre em crianças menores de um ano, com resolução em menos de um minuto, sem causa aparente.

Ele só poderá ser diagnosticado após história clínica e exame físico completos que excluam causas subjacentes.

E, atenção! Pelo menos uma das seguintes características tem, que ser presentes:

  • Alteração da coloração - cianose central ou palidez da face ou do tronco
  • Alteração do padrão respiratório - apneia (obstrutiva, central ou mista), bradipneia ou dispneia, na ausência de sintomatologia respiratória prévia
  • Alteração do tônus muscular - hipertonia ou hipotonia
  • Alteração da responsividade - perda da consciência, letargia, sonolência e alteração do estado mental, estado pós-ictal

Observam que BRUE é baseado na caracterização clínica objetiva feita pelo médico assistente, sendo inclusive um termo mais específico que o ALTE.

O diagnóstico BRUE é baseado na caracterização das características do evento pelo clínico e não na percepção do cuidador.

Porque "mais especifico"?

É mais especifico porque:

  1. delimita a faixa etária
  2. inclui sintomas respiratórios (bradipneia e dispnéia)
  3. nas alterações da coloração exclui rubor
  4. exclui engasgo
  5. exclui asfixia por obstrução

As ultimas atualizações tem como proposta estratificar os pacientes de acordo com o risco de recorrência do evento e descreve um “passo-a-passo” detalhado para o manejo do paciente de baixo risco.

Por todos os motivos descritos o novo conceito retira o rótulo de evento ameaçador à vida, refletindo melhor a natureza passageira e de causa indefinida.

FATORES DE RISCO

NÃO é reconhecido como fator de risco para a ocorrência de apparent life-threatening event (ALTE):

A. idade maior que dois meses
B. ocorrência prévia de apparent life-threatening event (ALTE):
C. comorbidades
D. pós-datismo
E. apneia da prematuridade

Os autores mencionam como fatores de risco para a ocorrência de ALTE:

  • idade maior que dois meses
  • ocorrência prévia de ALTE
  • prematuridade
  • pós-datismo
  • existência de comorbidades

Entretanto, não há evidências de que a apneia da prematuridade (que costuma desaparecer entre a 34ª e a 36ª semanas de idade gestacional corrigida) seja um fator de risco para a apneia do lactente e, portanto, para ALTE.

NÃO é reconhecido como fator de risco para a ocorrência de apparent life-threatening event (ALTE):

A. idade maior que dois meses
INCORRETO: Os autores mencionam como fatores de risco para a ocorrência de ALTE: idade maior que dois meses, ocorrência prévia de ALTE, prematuridade, pós-datismo e existência de comorbidades
B. ocorrência prévia de apparent life-threatening event (ALTE):
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
C. comorbidades
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
D. pós-datismo
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
E. apneia da prematuridade
CORRETO : Não há evidências de que a apneia da prematuridade (que costuma desaparecer entre a 34ª e a 36ª semanas de idade gestacional corrigida) seja um fator de risco para a apneia do lactente e, portanto, para ALTE.

Gabarito:  E

O guideline de 2016 simplifica a classificação de risco dos pacientes:

Pacientes de Alto Risco:

  • menor de 60 dias
  • prematuro menor de 32 semanas
  • mais de 1 evento
  • necessidade de manobras de reanimação

São essenciais mais estudos para definir a conduta dos de alto risco.

Pacientes de Baixo Risco:

  • prematuro com mais de 32 semanas e idade corrigida acima das 45 semanas
  • primeiro episódio
  • duração menor que 1 minuto
  • sem necessidade de manobras de reanimação
  • história clínica sem antecedentes patológicos
  • exame físico normal para a idade

Abrange apenas os pacientes de baixo risco, reforçando que não é necessária internação para investigação e/ou monitorização. É obvio que isso facilita a abordagem médica no pronto socorro, se o algoritmo sugerido for seguido.

Metade dos casos da ALTE são classificados como idiopáticos. Não haverá nenhuma causa aparente apesar da história e do exame físico.

Bem, obvio que neste caso a outra metade podem ser explicados, por ordem de ocorrência, por alguma causa clínica ou cirúrgica.

  • A grande maioria tem relação com problemas digestivos (até 50%), ocorrendo durante ou subitamente após a alimentação, acompanhados ou não por vômitos, tosse ou engasgo. O refluxo gastroesofágico, por ser muito frequente na infância, não deve ser considerado prontamente como a causa principal do BRUE (Brief Resolved Unexplained Event).
  • Causa neurológica (30% dos casos).
  • Causa respiratória (20% dos casos): apneia obstrutiva por infecções tais como: influenza, citomegalovirus, vírus sincicial respiratório, entre outros.
  • Causa cardiovascular (5% dos casos).
  • Anormalidades metabólicas congênitas (2% - 5% dos casos): alteração da oxidação mitocondrial de ácidos graxos, defeitos do ciclo da ureia.
  • Causas raras: erro alimentar por excesso de volume, efeitos adversos de medicações, asfixia no berço, intoxicação acidental por monóxido de carbono, entre outros.
  • Abuso e maus-tratos (menos de 3% dos casos).

ALTE E SIDS SÃO DOENÇAS INTERRELACIONADAS?

Sobre a relação entre o apparent life-threatening event (ALTE) e sudden infant death syndrom (SIDS) podemos afirmar que:

A. Lactentes com história de ALTE têm o maior risco para apresentarem SIDS
B. Os dois tem o pico de incidência dos três aos cinco meses
C. Grande parte dos fatores de risco já estabelecidos para SIDS são também fatores de risco para ALTE
D. Os dois accidentes reduziram muito a sua ocorrência pela campanha back to sleep (de costas para dormir)
E. ALTE e SIDS são entidades diferentes, sem relação entre elas

Lactentes com história de ALTE já são considerados de maior risco para apresentarem SIDS.

No entanto, estudos demonstrem que somente 7 a 10% das vítimas de SIDS haviam apresentado algum episódio de ALTE anteriormente.

A SIDS acontece mais frequente por volta dos três aos cinco meses, enquanto ALTE tem seu pico de um a três meses antes.

Os fatores de risco já estabelecidos para SIDS (gênero masculino, baixo peso ao nascer, prematuridade, inverno, tabagismo materno durante a gestação, condições socioeconômicas ruins, mãe adolescente ou solteira, gestação múltipla e paridade elevada) não foram demonstrados nos lactentes que sofreram ALTE.

A campanha back to sleep (de costas para dormir) provocou queda de 30 a 50% na mortalidade por SIDS, sem influenciar a incidência de ALTE no mesmo período.

Ou seja, ALTE e SIDS são entidades diferentes.

FISIOPATOLOGIA

O ator principal é a a apneia (seja de causa neurológica, seja por obstrução das vias aéreas ou ambas).

A apneia provoca baixa oxigenação e desvio do fluxo sanguíneo. Em consequência, outras manifestações de ALTE, como cianose, palidez, pletora e hipotonia muscular aparecem.

O choro desencadeia reflexo vasovagal, manifestando-se com hipotonia, hipertonia e movimentos rítmicos das extremidades (até crises convulsivas). Parece que ocorre, inicialmente, alteração eletroencefalográfica. Aparecem pausas nos movimentos respiratórios, causando queda da saturação periférica de oxigênio (abaixo de 60%)

Isto leva a cianose clínica e taquicardia sinusal (duração média de 40 segundos)

Na mesma, as respostas protetoras a estímulos na nasofaringe, hipofaringe, laringe e vias aéreas inferiores (engasgo, tosse e reflexo de vômito) levam á interrupção temporária da ventilação (hipóxia, reflexo vagal), e aparece, igualmente no caso da apneia, a pletora facial aumento da pressão intratorácica e à hipotonia.

A contração da laringe que ocorre no engasgo pode progredir para as vias aéreas superiores provocando obstrução respiratória alta e depois para as inferiores, causando bronco-obstrução.

ALTE com duração maior ou igual a 30 segundos pode causar hipóxia prolongada, isquemia e lesão endotelial generalizada. Isto pode causar fenômenos hemorrágicos, coagulopatia, quebra da barreira hematoencefálica e edema cerebral.

O aumento da pressão venosa na retina pode produzir hemorragia. Ainda não foi possível demonstrar a ocorrência de hemorragia retiniana provocada apenas pelo evento.

DIAGNOSTICO

A história e o exame físico são os componentes fundamentais para a avaliação da criança com BRUE (Brief Resolved Unexplained Event).

Cuidado especial deve ser dado durante a anamnese para a ansiedade dos pais, que podem superestimar a gravidade do evento.

Para caracterizar com maior veracidade o episódio, é muito importante ouvir a descrição do BRUE (Brief Resolved Unexplained Event) com o maior número possível de observadores que presenciaram o evento, o que permitirá individualizar e direcionar a investigação na emergência.

Não é necessária internação para investigação e/ou monitorização. Embora existam inúmeras propostas de protocolos, não há consenso sobre quais exames devem ser realizados e nem a sequência que se deve seguir.

Os exames a serem realizados em um episódio de BRUE (Brief Resolved Unexplained Event) dependem da história e do exame físico.

A realização indiscriminada de hemograma, glicemia, urina, eletrólitos, Rx de tórax, eletrocardiograma, Holter, eletroencefalograma, pH-metria, entre outros, muitas vezes não trazem benefícios, são invasivos, aumentam a ansiedade dos pais, e podem indicar resultados falso-positivos e se tornarem fator de confusão.

Os exames complementares devem ser realizados e direcionados de acordo com o julgamento clínico e nos pacientes com achados sugestivos na história ou no exame físico, como comprometimento do estado geral, história de prematuridade, história pregressa de múltiplos BRUE (Brief Resolved Unexplained Event) ou suspeita de maus-tratos (sinais de queimaduras, fraturas, hemorragia retiniana).

Nas crianças em bom estado geral e que não apresentam outros achados sugestivos de diagnóstico, a realização dos exames de rotina não está indicada.

MISODOR, 06 03 2020

BIBLIOGRAFIA

  1. ROMANELI, Mariana Tresoldi das N.  and  BARACAT, Emílio Carlos E.. Evento com aparente risco de morte: uma revisão. Rev. paul. pediatr. [online]. 2012, vol.30, n.4 [cited  2020-03-03], pp.576-585. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822012000400017&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0103-0582.  https://doi.org/10.1590/S0103-05822012000400017.
  2. URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS EM PEDIATRIA GERAL - HU USP BOUSSO, ALBERT GILIO, ALFREDO ELIAS, GRISI, SANDRA; PAULIS, MILENA DE; editura Atheneu
  3. Bonkowsky JL, Guenther E, Pilloux FM, Srivastava R. Death, child abuse, and adverse neurological outcome of infants after an apparent life-threatening event. Pediatrics 2008;122:125-31. 
  4. BRUE (Brief Resolved Unexplained Event) em Residência Pediátrica 2016;6(3):171-172 TOP - Temas Obrigatórios em Pediatria Organização: Gil Simões Batista Apresentação: Daniela de Moura Costa ; Ana Paula da Silva Neves Alferes
    disponivel no endereço https://s3-sa-east-1.amazonaws.com/publisher.gn1.com.br/residenciapediatrica.com.br/pdf/v6n3a17.pdf, accessado dia 05 de março de 2020
  5. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent LifeThreatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590 disponível em https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/137/5/e20160590.full.pdf, accessado dia 06 de março de 2020