A IMUNIZAÇÃO

SAIR

 

A imunização é um recurso notadamente bem-sucedido, com bom custo/benéfico na prevenção das doenças infecciosas e é uma das conquistas principais da saúde pública e dos pediatras. Como resultado das imunizações de rotina na infância, a ocorrência de doenças contagiosas antigamente comuns diminuiu marcadamente nos Estados Unidos e em outros países na segunda metade do século XX. Programas de saúde pública baseados em vacinação levaram à erradicação global da varíola, eliminação dos poliovírus do tipo selvagem das Américas e provavelmente do mundo no futuro próximo, e uma redução superior a 95% da doença pelo Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) invasivo nos Estados Unidos. Além disso, a síndrome da rubéola congénita, tétano e difteria quase foi eliminada, e a incidência de rubéola e sarampo foi reduzida a taxas baixas recordes nos Estados Unidos.
Lactentes e outras crianças norte-americanas rotineiramente recebem vacinas contra 11 doenças: difteria, tétano, coqueluche, poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola, infecção pelo Hib, infecção pneumocócica, hepatite B e varicela. As vacinas contra hepatite A e contra a gripe são recomendadas para alguns grupos de crianças.

 

DEFINIÇÕES E CONCEITOS GERAIS

A vacinação é a administração de qualquer vacina ou toxóide (toxina inativada) para a prevenção de doenças.

A imunização é o processo de induzir imunidade artificialmeiite por:

  1. vacinação (imunização ativa) envolve a estimulação do sistema imune para produzir anticorpos e respostas imunes celulares que protejam contra o agente infeccios
  2. administração de anticorpos(imunização passiva). oferece proteção temporária através da administração de anticorpos produzidos exogenamen-te, como a imunoglobulina. A imunização passiva também ocorre naturalmente através da transmissão transplacentária de anticorpos para o feto, que oferece proteção contra muitas doenças infecciosas pêlos primeiros meses da vida do lactente.

Os agentes imunizantes incluem:

  1. vacinas
  2. toxóides
  3. antitoxinas
  4. imunoglobulinas derivadas de doadores humanos ou animais

As imunoglobulinas para imunização passiva agora podem ser preparadas de anticorpos produzidos de modo monoclonal. A maioria dos agentes imunizantes contém conservantes, estabilizantes, antibióticos, adjuvantes e um líquido de suspensão.

As condutas atuais para imunização ativa são o uso de:

  1. agentes infecciosos vivos atenuados

    As vacinas com vírus vivos atenuados têm maior probabilidade do que as vacinas com vírus mortos para induzir uma resposta imunológica simulando a resposta à infecção natural.
    Os microrganismos nas vacinas vivas multiplicam-se no receptor até que a resposta imune desejada ocorra, similar à que ocorre com a infecção natural. Portanto, vacinas com vírus vivos atenuados (p. ex., sarampo, rubéola e caxumba) provavelmente conferem proteção duradoura com uma única dose imunizante

  2. agentes inativados ou detoxificados

    Seus extratos ou produtos recombinantes específicos (p. ex., vacina contra hepatite B). Ao contrário, muitas vacinas de vírus inativados ou mortos, que têm uma massa antigênica menor, exigem vacinações de reforço para oferecer proteção.

    As vacinas com vírus inativados ou mortos incluem:

      1. os microrganismos totais inativados (p. ex., vacinas contra a coqueluche de células totais e contra hepatite A),
      2. exotoxinas detoxificadas (p. ex., toxóides tetânico e diftérico),
      3. antígenos proteicos purificados (p. ex., vacinas contra a coqueluche ace-lular e vacinas contra hepatite B),
      4. polissacarídios (p. ex., vacina meningocócica capsular),
      5. polissacarídios capsulares conjugados a proteínas carreadoras (p. ex., Hib anti-HIV e vacina antipneumocócica conjugada)
      6. componentes de microrganismos (p. ex., vacina de subunidades do influenza).

Para muitas doenças, como a poliomielite e a febre tifóide, ambas as condutas são usadas.

Determinantes da Resposta Imune

A GENETICA INFLUENCIA: A resposta imune a antígenos específicos ser geneticamente determinada, então as respostas dos indivíduos à mesma vacina variam.

O polimorfismo extenso do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) em humanos resulta no reconhecimento de indivíduos diferentes de diferentes epítopos com um antígeno proteico complexo.

Para vacinar efetivamente uma população, a vacina deve conter epítopos que são processados e ligados a produtos de pelo menos um alelo do MHC na maioria dos indivíduos.

A natureza e a magnitude da resposta às vacinas ou toxóidês são determinadas por muitos fatores, incluindo

  1. o estado químico e físico do antígeno
  2. o modo de transmissão
  3. a taxa catabólica do antígeno
  4. fatores do hospedeiro (p. ex., idade, nutrição, sexo e anticorpos preexistentes)
  5. processamento do antígeno, bem como
  6. determinantes genéticos do hospedeiro

As diferenças dependentes da idade nas respostas imunes são uma consideração especialmente importante no calendário de imunização rotineira de lactentes e crianças pequenas.

A presença de altas concentrações de anticorpos maternos nos primeiros meses de vida e a imaturidade relativa da resposta imune comprometem a resposta imune inicial a algumas vacinas.**

A via de administração é um outro fator importante na resposta imune.

Vacinas administradas por via parenteral podem não induzir a IgA secretória da mucosa, enquanto vacinas administradas por via oral provavelmente o fazem.

A imunogenicidade de algumas vacinas é reduzida quando não for administrada pela via apropriada.

Por exemplo, a administração subcutânea da vacina contra hepatite B no tecido gorduroso das nádegas de adultos e não por via intramuscular no deltóide resulta em taxas de soroconversão substancialmente menores.

Resposta Imune aos Antígenos da Vacina

Os anticorpos produzidos em respostas constituintes da vacina podem ser de qualquer classe de imunoglobulina.

O QUE É DE VERDADE, UN ANTICORPO EFICIENTE?

    1. aqueles que inativam produtos proteicos tóxicos solúveis das bactérias (antitoxinas),
    2. facilitam a fagocitose e a digestão intracelular das bactérias (opsoninas),
    3. interagem com componentes do complemento sérico para danificar a membrana bacteriana com bacteriólise resultante (usinas),
    4. previnem a proliferação do vírus infeccioso (anticorpos neutralizantes)
    5. interagem com componentes da superfície bacteriana para prevenir a adesão às superfícies mucosas (antiadesinas).

EM QUE SENTIDO ATUAM OS ANTICORPOS FORMADOS?

Os anticorpos atuam isoladamente ou em conjunto com outros componentes do sistema imune ao participarem diretamente na:

  1. neutralização de uma toxina (p. ex., difteria),
  2. opsonização de vírus (p. ex., poliovírus),
  3. iniciação ou combinação com complemento e promoção da fagocitose (p. ex., pneumococos),
  4. reação com linfócitos não-sensibilizados para estimular a fagocitose
  5. sensibilização de macrófagos para estimular a fagocitose

A LEI FUNDAMENTAL: Muitos dos constituintes estruturais dos microrganismos e das exotoxinas são antigênicos. D'aqui começa tudo.

CONDIÇÃO BASICA: interação entre linfócitos B e linfócitos T para produzir uma resposta imune

É o caso dos denominados antígenos T (timo)-dependente

Não todos os antigenos precisam disto.

São tal-chamados de antígenos T-independentes

Alguns antígenos iniciam a proliferação de linfócitos B e a produção de anticorpos sem a ajuda dos linfócitos T. Eles são imunógenos fracos em crianças com menos de dois anos de idade. As vacinas compostas desses antígenos frequentemente são inefetivas em lactentes e crianças novas.

QUAIS SÃO AS VACCINAS DESTE TIPO?

  • a primeira geração de vacinas anti-Hib
  • antipneumocócica

QUAL É A SOLUÇÃO?

RESPOSTA: AS VACINAS CONJUGADAS.... O QUE SÃO ELAS?

A conjugação do polissacarídio a uma proteína carreadora, pode adquirir as propriedades antigênicas da proteína e resultar em características de um antígeno T-dependente, incluindo a imunogenicidade no lactente.

Este fenómeno é a base do desenvolvimento de vacinas conjugadas anti-Hib e vacina conjugada antipneumocócica. As vacinas conjugadas contra o meningococo também foram desenvolvidas e agora estão disponíveis em vários países, incluindo a Grã-Bretanha e o Canadá.

A apresentação de um antígeno aos fagócitos mononucleares ou às células dendríticas resulta em ativação de linfócitos T helper (CD4), o que vai causar a indução de uma resposta de anticorpos T-dependentes

A apresentação do antígeno desencadeia a sequência em cascata de mediadores, denominados citocinas, que estimula a maturação de linfócitos T helper e a comunicação entre leucócitos, usando interleucinas para regular a resposta imune.

DEMORA: Na resposta primária ao antígeno vacinai, um período de latência de vários dias decorre antes que a imunidade humoral e celular possa ser detectada. Inicialmente, anticorpos séricos são detectados em geral 7-10 dias ou mais após a vacinação.

A classe da imunoglobulina de resposta evolui e varia com o tipo de antígeno:

  • os anticorpos iniciais via de regra são IgM
  • anticorpos subsequentes usualmente são IgG

CONCLUSÃO: Os anticorpos iniciais IgM e IgG são secretados pêlos linfócitos B em resposta aos antígenos T-dependentes.

QUEM APARECE PRIMEIRO? Anticorpos IgM são detectáveis primeiramente e fixam o complemento, o que facilita a lise e fagocitose dos microrganismos.

VIRADA: O título de IgM diminui e o título de IgG eleva-se durante a segunda semana ou posterior.

OS LINFÓCITOS T SÃO ESSENCIAIS: As respostas de IgG atingem um pico dentro de 2-6 semanas. A alteração da síntese de IgM para uma síntese predominantemente de IgG nos linfócitos B exige a cooperação dos linfócitos T.

Os anticorpos IgG são produzidos em altas concentrações e são fundamentais para a resistência às infecções. Suas funções:

  1. afinidade aos microrganismos
  2. neutralização virai
  3. precipitação de antígenos
  4. fixação de complemento

O MECANISMO DAS VACINAS ORAIS: As vacinas com vírus vivos, administradas por via oral (p. ex., poliovírus oral e vírus influenza pesquisado), replicam-se nas superfícies das mucosas antes da invasão do hospedeiro e induzem a IgA secretória nos sítios respiratórios, gastrintestinais e em outros sítios locais.

PAPEIS DAS IMUNOGLOBULINAS TIPO A:

Os anticorpos IgA:

  1. neutralizam os vírus de forma eficiente,
  2. fixam o complemento através de vias alternativas,
  3. previnem a absorção de microrganismos à parede intestinal
  4. promovem a lise de bactérias Gram-negativas com complemento e lisozima.

Muitos outros tipos de vacinas não induzem efetivamente anticorpos IgA secretores.

O QUE ACONTECE AO RE-EXPOSTA?

As respostas humorais ou celulares intensificadas são desencadeadas por uma segunda exposição ao mesmo antígeno T-dependente. Respostas secundárias ocorrem rapidamente e em geral dentro de 4-5 dias, resultando de memória imunológica mediada pêlos linfócitos T e B, e são caracterizadas por uma proliferação acentuada de linfócitos B produtores de anticorpos ou linfócitos T efetores.

No entanto, antígenos T-independentes, como as vacinas de polissacarídios purificadas, não provocam estas respostas imunes secundárias intensificadas.

COMO AVALIAMOS A EFICACIDADE DOS VACINOS?

A resposta às vacinas na prática clínica é avaliada pela concentração sérica de anticorpos específicos. A presença de anticorpos circulantes geralmente se correlaciona com a proteção, e para algumas vacinas (p. ex., tétano, difteria e Hib) os títulos de anticorpos específicos que se correlacionam com a proteção foram estabelecidos.

Contudo, a soroconversão e as concentrações de anticorpos são apenas alguns parâmetros da resposta do hospedeiro.

A imunidade celular também é importante, mas é muito mais difícil medir e de se correlacionar com a proteção. Respostas amnésticas na revacinação que indicam memória imunológica sugerem que a imunidade pode ser persistente. Desse modo, a falta de anticorpos séricos detectáveis pode não significar que o indivíduo esteja desprotegido, particularmente com infecções que têm um longo período de incubação, como a hepatite B.
A estimulação do sistema imune pela vacinação, independente da produção de anticorpos, pode desencadear respostas não previstas, especialmente reações de hipersensibilidade.

Por exemplo, a vacina do sarampo com vírus mortos induziu imunidade humoral incompleta e hipersensibilidade celular imune resultando no desenvolvimento de uma síndrome de sarampo atípica em algumas crianças após infecção subsequente pelo vírus do tipo selvagem.

RECOMENDAÇÕES VACINAIS

Muitos fatores são considerados no desenvolvimento de recomendações e esquemas para administrações de vacina, incluindo:

  1. a epidemiologia da doença,
  2. a morbidade e mortalidade específicas para a idade,
  3. a imunogenicidade vacinai,
  4. riscos de reações adversas relacionadas com a vacina,
  5. gastos e idades das consultas médicas de rotina recomendadas.

Em geral, as vacinas para administração universal a crianças são recomendadas na idade mais precoce na qual existe o risco significativo da doença e suas complicações e na qual uma resposta imune protetora pode ser esperada.

Outras vacinas são recomendadas apenas em circunstâncias especiais, como:

  • para crianças com risco aumentado de infecção durante viagem ao exterior (p. ex., vacina tifóide),
  • aquelas com risco aumentado de infecções graves (p. ex., vacina com polissacarídios de pneumococos para crianças com doença falciforme) e
  • aquelas após exposição (p. ex., vacina anti-rábica em crianças mordidas por um animal potencialmente raivoso).


Vacinas para Uso Rotineiro em Crianças e Adolescentes.

Todas as crianças devem ser vacinadas (a menos que seja contra-indicado) contra:

  1. difteria
  2. tétano
  3. coqueluche
  4. poliomielite
  5. sarampo
  6. caxumba
  7. rubéola
  8. Hib
  9. Streptococcus pneumoniae
  10. hepatite B
  11. varicela

Até 2002, a complementação deste esquema aos 18 meses de idade necessita de 16-20 injeções em quatro a cinco visitas ao centro de saúde. Todavia, a introdução de novas combinações de vacinas é prevista no futuro próximo e reduzirá o número de injeções para administração de rotina das vacinas.

A primeira dose da hepatite deve ser administrada no parto a lactentes de mães positivas para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) para prevenção ideal da transmissão virai materno-fetal (Capítulo 339). Todos os lactentes devem receber a primeira dose logo após o parto e antes da alta hospitalar, mas também podem receber nos primeiros dois meses de vida se a mãe for HBsAg-negativa.

Para imunização contra a poliomielite nos Estados Unidos, a vacina com poliovírus inativado (VPI) atualmente é recomendada para eliminar o risco de poliomielite paralítica associada à vacina produzida pela vacina de poliovírus oral (VPO).

O esquema recomendado para VPI, que é o mesmo da VPO, é 2, 4 e 6-18 meses e 4-6 anos de idade.

A VPO, se disponível, está indicada para crianças não vacinadas que viajarão dentro de quatro semanas para áreas onde a pólio é endémica.

A VPO continua sendo a vacina de escolha para erradicação global da poliomielite e é recomendada para áreas com circulação continuada ou recente do poliovírus do tipo selvagem, para a maioria dos países em desenvolvimento devido ao seu menor custo que a VPI e para áreas com condições sanitárias inadequadas que necessitam de uma barreira mucosa ótima à circulação do vírus tipo selvagem.

A vacina antipertussis (coqueluche) acelular, combinada com os toxóides diftéricos e tetânicos (DTPa), agora é a vacina recomendada para imunização contra coqueluche nos Estados Unidos e muitos países da Europa.

A vacina antipertussis de célula inteira, embora não esteja mais disponível nos Estados Unidos, é aplicada rotineiramente ainda em muitas áreas, incluindo o Reino Unido e países em desenvolvimento.

Após o sétimo aniversário, os toxóides tetânico e diftérico combinados na formulação adulta (dT), que contêm uma menor quantidade de toxóides diftéricos, são recomendados tanto para a vacinação primária quanto para a de reforço. A primeira dose de reforço da dT é recomendada aos 11-12 anos de idade e é seguida de reforços com intervalos de 10 anos daí em diante.

A vacina conjugada de proteínas e polissacarídios pneumocócicos heptavalentes (PNC-7) é rotineiramente recomendada para todas as crianças entre 2-23 meses de idade e um esquema em quatro doses aos 2, 4, 6 e 12-15 meses de idade. Ela também é recomendada para crianças mais velhas, com 24-59 meses de idade, de alto risco de infecção pneumocócica invasiva, como aquelas que ocorrem com a doença falciforme, asplenia ou infecção pelo HIV que não foram previamente imunizadas.
A segunda dose de vacina contendo sarampo (administrada como a MMR ([sarampo-caxumba-rubéola]), também denominada tríplice virai) deve ser rotineiramente administrada antes da entrada na escola aos 4-6 anos de idade.
A vacina contra a varicela é recomendada para iniciar em 12 meses de idade e para crianças mais velhas até os 12 anos de idade, se não tiverem sido previamente imunizadas ou se não tiverem um histórico confiável de catapora.
A vacina anual contra a gripe (influenza) de todas as crianças de 6-23 meses de idade é encorajada quando possível. A vacinação também é encorajada para seus contatos domiciliares e cuidadores extradomiciliares e particularmente para contatantes de lactentes com menos de seis meses de idade.

A vacina contra gripe não é indicada para esses lactentes devido à imunogenicidade inadequada. As crianças com 0-23 meses de idade estão sujeitas a um risco substancialmente aumentado para hospitalizações relacionadas com a gripe. A imunização de rotina contra gripe de todas as crianças jovens pode ser recomendada no futuro próximo.

A vacina contra hepatite A é recomendada aos 24 meses de idade nos estados e regiões com uma incidência aumentada da doença. A segunda dose é administrada 6-12 meses depois para completar a série.

Para aumentar a oferta de vacinas a adolescentes, uma visita de rotina ao centro de saúde com 11-12 anos de idade foi estabelecida para a administração do primeiro reforço da dT e, se não estiver imunizado, contra hepatite B e varicela, e a segunda dose de SCR se não tiver sido previamente administrada.

Administração Simultânea de Múltiplas Vacinas.

A maioria das vacinas pode ser administrada simultaneamente sem comprometimento de sua efetividade ou segurança. A administração simultânea de vacinas é importante para as crianças inadequadamente imunizadas de modo a assegurar a complementação do esquema recomendado. Novos produtos combinados facilitam a administração de múltiplas vacinas reduzindo o número de injeções necessárias.

Imunizações

Calendário Básico de Vacinação da Criança no Brasil

IDADE
VACINAS
DOSES
DOENÇAS EVITADAS
Ao nascer
BCG - ID
dose única
Formas graves de tuberculose
Vacina contra hepatite B (1)
1ª dose
Hepatite B
1 mês
Vacina contra hepatite B
2ª dose
Hepatite B
2 meses
 Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2)  1ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
VOP (vacina oral contra pólio)
1ª dose
Poliomielite (paralisia infantil)
VORH (Vacina Oral de Rotavírus Humano) (3)
1ª dose
Diarréia por Rotavírus
4 meses
Vacina tetravalente (DTP + Hib)
2ª dose
Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
VOP (vacina oral contra pólio)
2ª dose
Poliomielite (paralisia infantil)
VORH (Vacina Oral de Rotavírus Humano) (4)
2ª dose
Diarréia por Rotavírus
6 meses
Vacina tetravalente (DTP + Hib)
3ª dose
Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
VOP (vacina oral contra pólio)
3ª dose
Poliomielite (paralisia infantil)
Vacina contra hepatite B
3ª dose
Hepatite B
9 meses
Vacina contra febre amarela (5)
dose inicial
Febre amarela
12 meses
SRC (tríplice viral)
dose única
Sarampo, rubéola e caxumba
15 meses
VOP (vacina oral contra pólio)
reforço
Poliomielite (paralisia infantil)
DTP (tríplice bacteriana)
1º reforço
Difteria, tétano e coqueluche
4 - 6 anos DTP (tríplice bacteriana 2º reforço Difteria, tétano e coqueluche
SRC (tríplice viral) reforço Sarampo, rubéola e caxumba
10 anos
Vacina contra febre amarela
reforço
Febre amarela

1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. O esquema básico se constitui de 03 (três) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.

(2) O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.

(3) É possível administar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavírus Humano a partir de 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida).

(4) É possível administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavírus Humano a partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 4 semanas.

(5) A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partir dos 09 meses de idade, que residam ou que irão viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.

 

A) Vacina contra hepatite B (HepB)

Todos os lactentes devem receber:

  1. a primeira dose da vacina contra hepatite B logo após o nascimento e antes da alta hospitalar; a primeira dose também pode ser administrada aos dois meses de idade se a mãe do lactente for HBsAg-negativa. Apenas HepB monovalente pode ser usado ao nascimento. A vacina monovalente ou combinada contendo HepB pode ser usada para complementar a série. Quatro doses de vacina podem ser administradas quando a dose no nascimento for administrada.
  2. a segunda dose deve ser aplicada com pelo menos quatro semanas após a primeira dose, exceto para vacinas combinadas que não podem ser administradas antes das seis semanas de vida.
  3. a terceira dose deve ser aplicada com pelo menos 16 semanas após a primeira dose e pelo menos oito semanas após a segunda dose.
  4. a última dose na série de vacinação (terceira ou quarta dose) não deve ser administrada antes dos seis meses de idade.

Lactentes nascidos de mães HBsAg-positivas devem receber:

HepB e 0,5 ml de imunoglobulina contra hepatite B (HBIG) dentro de 12 horas do parto em sítios separados. A segunda dose é recomendada entre um e dois meses de vida. A última dose na série de vacinação não deve ser administrada antes dos seis meses. Esses lactentes devem ser testados para HBsAg e anti-HBs com 9-15 meses de idade.

Lactentes nascidos de mãe cujo estado de HBsAg não é conhecido

devem receber a primeira dose da série HepB dentro de 12 horas do parto. O sangue materno deve ser colhido tão logo possível para determinar o estado de HBsAg da mãe; se o teste HBsAg for positivo, o lactente deve receber HBIG tão logo possível (não depois de uma semana de vida).

A segunda dose é recomendada com 1-2 meses de vida.

A última dose da série da vacinação não deve ser administrada antes dos seis meses.

B) Toxóides diftérico e tetânico e vacina contra pertussis acelular (DTPa).

A quarta dose da DTPa pode ser administrada com até 12 meses, desde que tenham decorrido seis meses da terceira dose e a criança provavelmente não retornará com 15-18 meses. Os toxóides tetânico e diftérico (dT)* são recomendados aos 11-12 anos se pelo menos cinco anos tiverem decorrido desde a última dose de vacina contendo toxóides do tétano e da difteria.

Os reforços de rotina subsequentes de dT são recomendados a cada 10 anos.

C) Vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib).

Três vacinas conjugadas contra Hib estão licenciadas para uso em lactentes.

Se a PRP-OMP (PedvaxHIB® ou ComVax® [Merck]) for administrada aos dois e quatro meses, uma dose aos seis meses não é necessária.

Produtos que combinam DTPa/Hib não devem ser usados para imunização primária em lactentes aos 2, 4 ou 6 meses, mas podem ser usados como reforços após qualquer vacina anti-Hib.

D) Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR = Measles, Mumps & Rubella)

A segunda dose da MMR é recomendada rotineiramente aos 4-6 anos de idade, mas pode ser administrada durante qualquer visita tendo em vista um intervalo de pelo menos quatro semanas desde a primeira dose e que ambas as doses sejam administradas começando aos 12 meses de idade ou depois. Aqueles que não receberam previamente a segunda dose devem completar este esquema na visita de 11-12 anos de idade.

E) Vacina contra varicela

A vacina contra a varicela é recomendada em qualquer consulta com 12 meses ou mais para crianças suscetíveis, i. e., aquelas que não têm um histórico confiável de varicela (catapora). Pessoas suscetíveis com idade >13 anos devem receber duas doses, com intervalos de pelo menos quatro semanas.

F) Vacina antipneumocócica.

A vacina antipneumocócica conjugada (VPC) heptavalente é recomendada para todas as crianças com 2-23 meses. Ela também é recomendada para certas crianças com idades entre 24 e 59 meses. A vacina antipneumocócica polissacarídica (VPP) é recomendada além da VPC para certos grupos de alto risco.

G) Vacina contra hepatite A

A vacina contra hepatite A é recomendada para crianças e adolescentes em estados e regiões selecionados, e para certos grupos de alto risco; consulte o seu órgão local de saúde pública.

As crianças e adolescentes desses estados, regiões e grupos de alto risco que não foram imunizadas contra hepatite A podem começar a série de vacinação contra esta infecção durante qualquer consulta. As duas doses na série devem ser administradas com intervalo mínimo de seis meses.

H) Vacina contra a gripe (influenza)

A vacina contra gripe é recomendada anualmente para crianças com idade > seis meses com certos fatores de risco (incluindo, mas não limitado, asma, cardiopatia, doença falciforme, HIV, diabete e membros da casa de pessoas de grupos de alto risco e pode ser administrada a todos os outros que desejam obter imunidade. Além disso, crianças sadias entre 6-23 meses são encorajadas a receber a vacina contra a gripe, se possível, porque as crianças nessa faixa etária têm um risco substancialmente aumentado de internações relacionadas à gripe.

Crianças com idade <12 anos devem receber a vacina em uma dosagem apropriada para a sua idade (0,25 ml se tiver 6-35 meses ou 0,5 ml se tiver idade < três anos). Crianças com oito anos ou menos que estejam recebendo a vacina contra a gripe pela primeira vez devem receber duas doses com intervalos de pelo menos quatro semanas.

Intercâmbio dos Produtos Vacinais. As vacinas feitas por diferentes fabricantes, mas direcionadas contra as mesmas infecções geralmente, são consideradas intercambiáveis para a série primária e para as doses de reforço recomendadas. Por existirem dados limitados quanto à segurança, imunogenicidade e eficácia das diferentes vacinas DTPa, o mesmo produto deve ser usado, sempre que possível, no esquema da vacinação anti-pertussis.

Todavia, em circunstâncias nas quais um produto específico da DTPa que a criança tenha recebido previamente não seja conhecido ou o produto previamente administrado não esteja disponível, qualquer produto licenciado pode ser usado. A vacinação não deve ser adiada nestas situações.

Imunizações Perdidas. Em geral, os intervalos entre as doses de vacinas que recebem aquelas recomendadas não afetam adversamente a resposta imunológica, uma vez que a série de imunização esteja completa. Portanto, reiniciar a série de imunização ou administrar doses adicionais não é indicado sob essas circunstâncias.

Vacinas com Indicações Seletivas.

As vacinas com indicações seletivas para crianças incluem

  1. a antigripal,
  2. polissacarídios antipneumocócica,
  3. hepatite A,
  4. antipolissacarídio meningocócico,
  5. anti-rábica
  6. aquelas administradas para viagens internacionais.

O ANTIGRIPAL

A vacina contra a gripe deve ser administrada anualmente no outono para aquelas crianças com seis meses de idade ou mais que estão sujeitas a risco aumentado de doença gripal grave ou suas complicações.

Os principais fatores de risco são

  • a asma e outras doenças pulmonares crónicas (p. ex., fibrose cística)
  • cardiopatia congénita
  • infecção pelo HIV
  • outros transtornos imunossupressivos
  • terapia imunossupressiva
  • doença falciforme
  • tratamento com ácido acetilsalicílico

A vacinação também deve ser considerada para crianças com:

ANTIPNEUMOCOCICA

A vacina com antipneumocócicos polissacarídia é uma formulação 23-valente com indicações limitadas, porém importantes para crianças com:

  1. doença falciforme
  2. asplenia funcional ou anatómica
  3. síndrome nefrótica
  4. insuficiência renal
  5. infecção pelo HIV
  6. transplantes de órgãos

Ela é administrada em adição à imunização de rotina com PC V-7.

Em razão de a vacina de polissacarídios ser composta de antígenos T-independentes, ela não é administrada antes dos dois anos de idade.

A revacinação única é recomendada 3-5 anos depois, se a criança permanecer com risco aumentado de infecções graves ou frequentes. Para crianças mais velhas que foram inicialmente imunizadas cinco anos ou mais antes, a revacinação também é indicada.

A vacina quadrivalente polissacarídia contra o meninogococo é recomendada para crianças de idade igual ou superior a dois anos que estejam sujeitas a risco aumentado de infecção. As indicações incluem asplenia funcional ou anatómica, deficiência da properdina ou do componente do complemento terminal, viagem para áreas geográficas onde a doença seja hipe-rendêmica ou epidêmica, e para controle de surtos como determinado pelas agências de saúde pública.

A vacinação também deve ser considerada para estudantes que estejam entrando na faculdade, especialmente aqueles estudantes que irão viver em repúblicas estudantis. Estes estudantes e seus pais devem ser informados acerca do maior risco de doença meningocócica em alunos universitários que vivem em alojamentos e os benefícios potenciais da imunização. A vacina deve ser disponibilizada tanto pêlos médicos quanto pêlos serviços de saúde de faculdades e universidades. Outros estudantes do terceiro grau, embora não estando em risco aumentado, também podem ser imunizados se desejarem.

As viagens internacionais são uma indicação comum para muitas vacinas, que, caso contrário, não são rotineiramente administradas às crianças, devido ao risco aumentado de exposição a essas doenças.

Para crianças que vivem na América do Norte, as vacinas para viagens incluem a vacina contra:

  1. hepatite A
  2. febre tifóide
  3. doença meningocócica
  4. febre amarela
  5. encefalite japonesa

Além disso, as crianças e adolescentes antes da partida devem receber todas as vacinas recomendadas para sua idade. O risco de exposição para os casos de sarampo pode ser substancial em alguns países.

Portanto, a segunda dose da vacina anti-sarampo, administrada sob a forma combinada de MMR, deve ser fornecida a crianças e adolescentes que receberam uma única dose independentemente da idade, desde que tenha decorrido um intervalo de quatro semanas ou mais desde a primeira dose.

A vacina contra gripe deve ser considerada para crianças que viajam para áreas onde surtos de gripe estejam ocorrendo. Alguns países podem exigir a vacinação contra a febre amarela para autorizar a entrada de estrangeiros.

EVENTOS ADVERSOS APÓS A VACINAÇÃO

As vacinas modernas, embora seguras e efetivas, podem estar associadas a eventos adversos de gravidade que variam de leves a risco de vida.

Além disso, uma vez que não podemos esperar que uma vacina seja completamente efetiva, algumas pessoas podem desenvolver doença após a exposição apesar da vacinação.

ALERGIAS

Os componentes vacinais podem causar reações alérgicas em alguns vacinados.

Estes componentes incluem os antígenos protetores, outros componentes dos microrganismos, proteínas animais introduzidas durante a produção da vacina, antibióticos e outros conservantes, ou estabilizadores como gelatina.

As reações podem ser locais ou sistémicas, incluindo anafilaxia e urticária. Reações locais ou sistémicas resultam da administração muito frequente de algumas vacinas, como o toxóide tetânico ou a antirábica e provavelmente são causados por complexos antígeno-anticorpos.

No entanto, alguns eventos adversos ocorrem coincidentemente em associação temporal à vacinação e não são causados pela vacina. A determinação da causalidade de um evento adverso em uma única criança pode ser difícil. Estudos epidemiológicos e relacionados são necessários para averiguar a incidência e a natureza das reações adversas às vacinas e são importantes para assegurar uma razão científica para as recomendações de imunização.

A decisão de usar uma vacina envolve a avaliação do risco da doença, o benefício da vacinação e o risco associado com a vacinação. A reavaliação continuada quanto às indicações da vacina e sua segurança são necessárias. As precauções e contra-indicações são baseadas nesses fatores que podem ser modificados com novas informações. Os médicos que aplicam vacinas devem ter conhecimento das indicações, riscos da vacina e erros de concepção dos pais e do público em geral acerca de possíveis eventos adversos relacionados com as vacinas.

PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

O conhecimento das contra-indicações e precauções das vacinas é um aspecto importante da prática de imunização.

Uma precaução especifica uma circunstância na qual uma vacina pode ser indicada se o benefício para o indivíduo for julgado superior ao risco e às consequências de um evento adverso. Ao contrário, a contra-indicação indica que a vacina não deve ser administrada. A observação das contra-indicações e precauções válidas ajuda a minimizar a ocorrência de reações adversas e a manter a saúde da criança. A decisão de não vacinar uma criança devido a contra-indicações ou precauções inapropriadas nega à criança o benefício da imunização e é uma oportunidade perdida de vacinação.

As contra-indicações genéricas à vacinação são uma reação anafilática a uma dose prévia da mesma vacina e uma reação anafilática a um constituinte da vacina, como proteínas do ovo, gelatina ou um antibiótico.

As vacinas virais que contêm proteínas do ovo, associadas à produção de vacina usando ovos embrionados de galinha ou cultura de tecido de fibroblastos e embrião de galinha, incluem aquelas para sarampo, caxumba, gripe e febre amarela.

Entretanto, as vacinas contra o sarampo e a caxumba contêm quantidades insignificantes de proteínas do ovo e pessoas com hipersensibilidade a ovos têm um risco insignificante de reações anafiláticas devido a essas vacinas. Como resultado, o teste cutâneo com a vacina do sarampo não é preditivo de uma reação alérgica subsequente à vacinação. As reações de hipersensibilidade à MMR que foram previamente atribuídas à proteína do ovo podem ter sido causadas por reações alérgicas à gelatina, que é o estabilizador da vacina.

Uma precaução genérica é a enfermidade aguda moderada ou grave, independentemente da presença ou ausência de febre. Uma doença leve não impede a imunogenicidade e a segurança das vacinas.

A falha em vacinar crianças com doença aguda de menor importância é uma oportunidade perdida e pode afetar gravemente a oferta de imunização.

A administração de vacinas com vírus vivos (p. ex., MMR, VPO e varicela) geralmente é contra-indicada em pessoas imunocomprometidas, incluindo receptores de corticoste-róides em altas doses. A exceção é a vacina contra o sarampo, que é recomendada para pessoas infectadas pelo HIV que não estão gravemente imunossuprimidas.

VACCINA
CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES
Falsas Contra-indicações (Vacinas Podem ser Administradas

Geral para todas as vacinas, incluindo toxóides tetânico e diftérico e vacina antipertussis acelular(DTPa); toxóide diftérico-tetânico pediátrico (DT);toxóide tetânico e diftérico adulto (dT) adulto; vacina de poliovírus inativada (VPI); vacina contra sarampo- caxumba-rubéola (MMR); vacina contra Haemophilus influenzaetipo b (Hib); vacina contra hepatite A; vacina contra hepatite B; vacina contra varicela; vacina antipneumocócica conjugada (VPC); vacina contra a gripe; e vacina antipneumocócica polissacaridica (VPP)

Contra-indicações
Reação alérgica grave (p. ex., anafilaxia) após uma dose de vacina prévia Reação alérgica grave (p. ex., anafilaxia) a um componente da vacina

Precauções
Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

Doença aguda leve com ou sem febre Reação local leve à moderada (/. e., edema, vermelhidão, dor, dor); febre baixa ou moderada após dose prévia Ausência de exame físico prévio em pessoa de boa aparência
Terapia antimicrobiana atual Fase de convalescença da doença Parto prematuro (vacina contra hepatite B é uma exceção em certas circunstâncias)* Exposição recente a uma doença infecciosa Histórico de alergia à penicilina, outras alergias não-vacinais, parentes com alergias, recebendo imunoterapia com extraio de alergênios

DTPa

Contra-indicações
Reação alérgica grave após uma dose prévia ou a um componente da vacina Encefalopatia (p. ex., coma, nivel diminuído de consciência; convulsões prolongadas) dentro de sete dias da administração de uma dose prévia de DPT ou DTPa Transtorno neurológicoprogressivo, incluindo espasmos infantis, epilepsia não controlada, ncefalopatia progressiva: adiar a DTPa até que o estado neurológico melhore e estabilize.
Precauções

Febre > 40,5°C < 46 horas após a vacinação com uma dose prévia de DPT ou DTPa Colapso ou estado similar a choque (/. e., episódio hiporresponsivo hipotônico) < 48 horas após receber uma dose prévia de DPT/DTPa Convulsões < três dias após receber uma dose prévia de DPT/DTPa5

Choro persistente, inconsolável que perdure por > três horas ou mais e < 48 horas após receber uma dose prévia de
DPT/DTPa Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

Temperatura <40,5°C, choro ou sonolência leve após uma dose prévia de vacina de toxóide diftérico-toxóide tetânico-pertussis (DPT/DTPa)
Histórico familiar de convulsões
Histórico familiar de síndrome de morte súbita do lactente
Histórico familiar de um evento adverso após administração de DPT/DTPa
Condições neurológicas estáveis (p. ex., paralisia cerebral, convulsões bem controladas, retardo do desenvolvimento)

DT,dT

Contra-indicações
Reação alérgica grave após uma dose prévia ou a um componente da vacina
Precauções
Síndrome de Guillain-Barré < seis semanas após dose prévia de vacina contendo toxóide tetânico Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

 
VPOLIO

Contra-indicações
Reação alérgica grave à dose prévia ou componente de vaccina

Precauções
Gravidez
Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

 
MMR

Contra-indicações
Reação alérgica grave após uma dose prévia ou a um componente de vacina

Gravidez

Imunodeficiência grave conhecida (p. ex., malignidade hematológica e tumores sólidos; imunodeficiência congénita; terapia imunossupressora de longo prazo**, ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] gravemente sintomático)

Precauções
Recente (< 11 meses) de receber produtos de sangue
contendo anticorpos (intervalo específico depende do produto) Histórico detrombocitopenia ou púrpura
trombocitopênica Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

Teste cutâneo tuberculínico positivo Teste cutâneo tuberculoso simultâneott Aleitamento materno Gravidez da mãe do vacinado ou outro contato domiciliar ou íntimo

Receptor é mulher em idade fértil Membro da família ou contato domiciliar de imunodeficiente Infecção pelo HIV assintomático ou levemente sintomático Alergia a ovo

Hib

Contra-indicações
Reação alérgica grave após uma dose prévia ou a um componente da vacina Idade <seis semanas

Precaução

Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

 
Hepatite B

Contra-indicação
Reação alérgica grave após dose prévia ou a um componente da vacina

Precauções
Peso do lactente < 2.000 gf
Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

Gravidez

Doença auto-imune (p. ex., lúpus eritematoso sistémico ou artrite reumatóide

Varicela

Contra-indicações
Reação alérgica grave após uma dose prévia ou a um componente de vacina
Supressão substancial da imunidade celular

Gravidez
Precauções
Receptor recente (< 11 meses) de derivado do sangue contendo anticorpos (depende do intervalo específico do produto) Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

Gravidez de mãe em criança vacinada ou de outro contato domiciliar ou íntimo
Membro da família ou contato domiciliar imunodeficiente Infecção pelo HIV assintomática ou levemente sintomática Imunodeficiência humoral (p. ex., agamaglobulinemia)

VPC

Contra-indicação
Reação alérgica grave após uma dose prévia ou a um componente da vacina
Precaução
Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

 
Gripe

Contra-indicação
Reação alérgica grave a dose prévia ou componente da vacina, incluindo proteína do ovo

Precauções
Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre

Alergia não-grave (p. ex., de contato) ao látex ou timerosal

Administração concomitante de warfarina ou aminofilina

VPP

Contra-indicação
Reação alérgica grave após uma dose prévia a um componente da vacina
Precaução
Doença aguda moderada ou grave com ou sem febre
 

RECOMENDAÇÕES AUXILIARES:

Eventos ou condições relacionadas como precauções devem ser revistas cuidadosamente. Os benefícios e os riscos de administrar uma vacina específica a uma pessoa sob estascircunstâncias devem ser considerados. Se o risco da vacina parecer superar os benefícios, a vacina não deve ser administrada. Se o benefício da vacina parecer superar os riscos, a vacina deve ser administrada. A decisão de se e quando administrar DTPa em crianças com transtornos neurológicos subjacentes comprovados ou suspeitos deve ser caso a caso.

A vacinação contra hepatite B deve ser adiada para lactentes pesando menos de 2.000 g se a mãe for comprovadamente negativa para o antígeno de superfície da hepatite B IHBsAg) no momento do parto do bebé. A vacinação pode começar coma idade cronológica de um mês. Para lactentes nascidos de mulheres HBsAg-positivas, a imunog/obulína contra hepatite B e a vacina contra a hepatite B devem ser administradas no parto logo após o nascimento independentemente do peso. Ver texto para detalhes.

Acetaminofen ou outro antipirético apropriado pode ser administrado a crianças com um histórico pessoal ou familiar de convulsões no momento da vacinação com DTPa e a cada 4-6 horas por 24 horas daí em diante para reduzir a possibilidade de febre após vacinação
Vacinas MMfR e contra varicela podem ser administradas no mesmo dia. Se não administradas no mesmo dia, essas vacinas devem ser separadas por >28 dias.
Dose de esteróides substancialmente imunossupressiva é considerada com > duas semanas de uma prescrição diária de 20 mg ou 2 mg/kg de peso corporal de prednisona ou equivalente.

A vacinação anti-sarampo pode suprimir temporariamente a reativídade à tuberculina. Vacinas contendo anti-sarampo podem ser administradas no mesmo dia que o teste cutâneo tuberculínico. Se o teste não puder ser realizado até o dia seguinte da vacinação de MMR, ele deve ser adiado por quatro semanas após a vacinação. Se houver uma necessidade urgente para realizar o teste cutâneo, deve-se realizá-lo com a compreensão de que a reatividade poderia estar reduzida pela vacina.

Se o vacinado apresentar uma erupção presumivelmente relacionada com a vacina 7-25 dias após a vacinação, evitar o contato direto com pessoas imunocomprometidas durante a duração da erupção.

Devido ao risco teórico para um feto em desenvolvimento, a vacina com vírus vivos na maioria dos casos não é recomendada durante a gravidez.

Entretanto, vacinação realizada, de maneira inadvertida, durante a gravidez não necessariamente é uma razão para interrompê-la e algumas vacinas com vírus vivos (p. ex., VPO, gripe, febre amarela) podem ser administradas a gestantes.

A vacina contra a gripe é especificamente recomendada para todas as gestantes que estarão no segundo e terceiro trimestre (>14 semanas de gestação) durante a época da gripe.

CONTRAINDICAÇÃO PARA REAÇÕES GRAVES:

Em alguns vacinados, as vacinas podem causar reações graves que podem constituir contra-indicações ou precauções para administração subsequente de vacinas específicas.

Um exemplo é a contra-indicação para doses futuras de DTP ou DTPa se a encefalopatia ocorrer dentro de sete dias da administração de uma dose prévia de DTP ou DTPa.

Ao contrário, um histórico de temperatura igual ou superior a 40,5° C dentro de 48 horas de uma dose prévia é uma precaução. Na maioria dessas circunstâncias, outras doses de DTPa ou de DTP não deveriam ser administradas.

Todavia, se uma epidemia de coqueluche estiver ocorrendo na comunidade, o benefício potencial para a criança de complementar a série de imunizações pode ser maior que o risco de recorrência de uma reação febril grave atribuída à vacina contra coqueluche, cujas consequências são desconhecidas.

VACINAS EM CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS

As indicações para vacinação também envolvem considerações do estado imunológico de uma criança e exposição à infecção. Como resultado, em circunstâncias especiais, as recomendações para imunização podem ser diferentes daquelas observadas na maioria das outras crianças.

Imunodeficiência

As recomendações para vacinação de pessoas imunocomprometidas varia de acordo com o grau e causa da imunodeficiência, risco de exposição a doença e o tipo de vacina.

Recomendações específicas para crianças infectadas pelo HIV são oferecidas abaixo Vacinas com bactérias vivas (p. ex., tifóide oral) e vacinas com vírus vivos atenuados (p. ex., MMR, varicela e rotavírus são contra

indicadas na maioria das circunstâncias envolvendo imunossupressão clinicamente significativa.

Uma exceção é a vacinação com SCR e para varicela de crianças infectadas pelo HTV que não estejam gravemente imunossuprimidas.

Crianças e adolescentes com leucemia linfocítica em remissão podem receber a vacina contra varicela sob um protocolo investigacional, desde que tenha sido obtida a aprovação do conselho de revisão institucional e o consentimento informado apropriado.

A vacina nesta circunstância está disponível sem custo pelo fabricante.

A VPO é contraindicada em famílias de pessoas imunocomprometidas devido a um risco de poliomielite paralítica associada à vacina.

As vacinas contra gripe e antipneumocócicas são indicadas nas idades apropriadas para os contatos domiciliares de pessoas imunocomprometidas para ajudar a prevenir a disseminação da infecção entre estes pacientes de alto risco.

Embora a vacina com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) seja contra-indicada para crianças infectadas pelo HIV nos Estados Unidos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda administrar a BCG em crianças infectadas pelo HIV, assintomáticas, em áreas com uma alta incidência de tuberculose.

As vacinas com vírus vivos devem ser administradas com cautela em crianças que estejam recebendo corticosteróides. As crianças que recebem doses baixas ou fisiológicas de corticosteróides, definidas como menos de 2 mg/kg/dia de prednisona ou seu equivalente, ou menos de 20 mg/dia se pesarem mais de 10 kg, podem ser imunizadas concomitantemente ao tratamento.

Crianças que recebem 2 mg/kg/dia ou mais de prednisona ou seu equivalente diariamente ou em dias alternados, ou 20 mg ou mais diariamente se pesarem mais de 10 kg, por menos de 14 dias devem postergar as imunizações com vírus vivos até que pelo menos ocorra descontinuação dos corticosteróides.

Se a duração for igual ou superior a 14 dias, a imunização deve ser adiada por pelo menos um mês.

LACTENTES PRÉ-TERMO

A resposta imune à vacinação é uma função da idade pós-natal e não da idade gestacional.

A prematuridade não aumenta a incidência de eventos adversos relacionados com a vacina.

Portanto, lactentes pré-termos, incluindo aqueles com peso muito baixo ao nascer, devem ser vacinados da mesma idade cronológica que os lactentes a termo e de acordo com o esquema de imunização infantil de rotina (Fig. 282-1).

Uma exceção a esta recomendação é a vacina contra hepatite B para aqueles que nasceram de mães HBsAg-negativas com baixo peso ao nascer (i. e., menos de 2 kg).

O início da vacinação neste caso deve ser postergado até que o lactente tenha um mês de vida.

A vacina em conjunto com a imunoglobulina contra hepatite B (HBIG) deve ser administrada em lactentes de baixo peso ao nascer de mães HBsAg-positivas no parto, mas a dose da vacina não é contada na complementação do esquema vacinai primário de três doses contra hepatite B.

A dose para lactentes pré-termos não deve ser reduzida para qualquer vacina.

Aleitamento Materno

O leite humano não afeta adversamente a resposta imune dos lactentes e o aleitamento materno não é contra-indicado para qualquer vacina, inclusive a VPO. A maioria das vacinas de vírus vivos, embora se replique na mãe, não é excretada no leite humano. As mulheres em fase de amamentação também podem seguramente receber vacinas sem interromper o aleitamento, e seus lactentes devem ser vacinados de acordo com as vacinas rotineiramente recomendadas.

Crianças Adotadas Internacionalmente

A determinação de que se uma criança foi ou não adequadamente vacinada com base em seu país de origem e registros isoladamente é limitada.

Crianças adotadas devem receber vacinas de acordo com os esquemas recomendados para as crianças dos Estados Unidos. Apenas documentação escrita deve ser aceita como evidência de vacinação prévia. Estes registros mais provavelmente predizem a proteção se as vacinas, datas de administração, intervalos entre as doses e a idade da criança no momento das administrações forem comparáveis às recomendações atuais nos Estados Unidos. A maioria das vacinas usadas em todo o mundo é produzida com controle de qualidade e padrões adequados e são potentes.

Dadas as limitações em determinada confiabilidade de um histórico de vacinação prévia de uma criança, uma das várias condutas pode ser seguida.

Uma das condutas aceitáveis é repetir as vacinações. Este procedimento em geral é seguro e evita a necessidade de realizar e interpretar testes sorológicos para anticorpos. Se desejarmos evitar injeções desnecessárias, o uso criterioso dos testes sorológicos pode ser útil em determinar que imunizações são necessárias.

IMUNOPROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO

Para certas infecções, a imunização ativa ou passiva logo após exposição pode prevenir ou melhorar a doença.

Por exemplo, imunização ativa pós-exposição com vacina anti-rábica combinada com imunização passiva com imunoglobulina anti-rábica (RIG) é altamente efetiva em prevenir a raiva (ver Cap. 251).

A imunoglobulina contra varicela zoster (VZIG) é indicada após pessoas suscetíveis imunocomprometidas serem expostas à varicela. A VZIG também é recomendada para um lactente recém-nascido cuja mãe teve início de varicela dentro de cinco dias antes a dois dias depois do parto

Para crianças suscetíveis e saudáveis expostas à varicela, a administração da vacina contra a varicela dentro de 72 horas da exposição é recomendada para prevenir ou modificar significativamente a doença.

Após uma pessoa suscetível ser exposta ao sarampo, ou vacinas contra o sarampo administradas dentro de 72 horas ou imunoglobulina administrada dentro de seis dias pode prevenir ou modificar a doença.

Outras infecções para as quais a imunização passiva de uma pessoa suscetível é indicada para exposição são o tétano no tratamento de ferimentos (ver Cap. 194) e hepatite A e hepatite B.

IMUNIZAÇÃO PASSIVA

A administração de uma imunoglobulina é indicada em algumas circunstâncias para prevenir infecções específicas. Os diferentes preparados incluem:

imunoglobulina (IG) intramuscular

imunoglobulina intravenosa (IGIV)

preparados de imunoglobulina (denominados hiperimunoglobulinas) que têm altas concentrações de anticorpos específicos contra um pató-geno em particular

Estes produtos, que historicamente eram preparados de soro de animais mas hoje em dia são derivados do soro humano, incluem:

  • a VZIG, RIG e imunoglobulina contra hepatite B (HBIG),
  • imunoglobulina contra citomegalovírus
  • imunoglobulina contra o vírus sincicial respiratório (RSV) para administração intravenosa (RSV-IGIV).

Um anticorpo monoclonal contra o RSV, o palivizumab, administrado por via intramuscular, em intervalos mensais durante a época de RSV também está disponível. O palivizumab ou a RSV-IGIV é recomendado para proteger crianças de alto risco contra as complicações graves da doença pelo RSV (ver Cap. 239). Outros produtos de anticorpos monoclonais podem suplantar as hiperimunoglobulinas ou globulinas hiperi-munes no futuro.
A prevenção da hepatite A durante viagem ao exterior é uma outra indicação de imunização passiva com IG. Para crianças com dois anos de idade ou mais, entretanto, a imunização ativa com a vacina contra hepatite A é preferível devido à proteção ser prolongada, se não vitalícia, ao contrário da proteção temporária proporcionada pela imunoprofilaxia passiva.

EVENTOS ADVERSOS

Guarda dos Registros e Notificação

A guarda acurada dos registros pêlos médicos é necessária.

Os pais também devem manter registros de imunização atualizados para seus filhos.
Todas as crianças e seus pais ou responsáveis devem ser informados acerca do benefício e riscos das vacinas a serem administradas. A discussão deve ser em linguagem compreensível para o pai ou responsável, e uma ampla oportunidade para perguntas e discussão deve ser oferecida. Um Vaccine Information Statement para cada vacina foi preparado com este propósito pelo Department of Health and Human Services; seu uso é necessário antes de cada dose da vacina.

Indenização por Lesões em Decorrência de Vacinas

O Vaccine Injury Compensation Program (VICP) é um programa federal de proteção social mínima que assegura indenização a pessoas que sofreram determinadas lesões relacionadas com as vacinas e protege os programas federais, estaduais e municipais, prestadores privados de serviços de imunização e fabricantes de vacinas. O programa é desenhado para oferecer uma compensação imediata e justa às famílias de crianças que morreram ou sofreram lesão em decorrência de uma imunização rotineiramente exigida e para reduzir impacto adverso do sistema judicial injusto sobre o suprimento de vacinas, custo, inovação e desenvolvimento. Este programa oferece uma compensação social mínima para eventos adversos específicos associados a vacinas. Estes eventos podem ser acessados na página da VICP na Internet (http://www.vaers.org).

DISTRIBUIÇÃO DAS VACINAS

O sucesso da vacinação na prevenção de doenças infecciosas na infância necessita de meios efetivos de administração das vacinas de modo que as crianças recebam as imunizações recomendadas no esquema.

A falha de imunizar crianças mais novas foi um fator importante no surto de sarampo que ocorreu em áreas urbanas de 1989 a 1991. Barreiras importantes para o sucesso da imunização de lactentes e de outras crianças que foram identificadas nesses surtos incluem o seguinte:

  1. acesso inadequado aos serviços de imunização
  2. perda de oportunidade de administrar as vacinas
  3. recursos inadequados para programas de saúde pública e de prevenção baixa atenção do público
  4. falta resultante de demanda de público para imunização

Iniciativas incluíram o melhor acesso às vacinas, orientação dos profissionais de saúde e o desenvolvimento de padrões para práticas de imunização pediátrica.

Eles incluem os serviços de vacinação prontamente disponíveis, avaliação do estado vacinai de pacientes em todas as consultas médicas, comunicação efetiva com receptores de vacina acerca de benefícios e riscos da vacina, uso de contra-indicações válidas, administração simultânea de todas as vacinas indicadas, e revisões de rotina dos prontuários dos pacientes e avaliações pêlos profissionais do estado de imunização de seus pacientes. Um importante princípio nesses padrões é a necessidade de eliminar oportunidades perdidas de vacinar lactentes e outras crianças.
Estas e outras iniciativas resultaram em taxas de imunização crescentes de crianças pequenas nos últimos anos. Desde 1995, taxas de cobertura vacinai compostas para crianças em idade pré-escolar foram de aproximadamente 75% ou mais. De acordo com o Levantamento Nacional Imunização dos EUA, as taxas de cobertura entre crianças de 19-35 meses de vida, em 2001, foram de 73,7% para conclusão do esquema de quatro doses de DTPa/DTP/DT, três doses de vacina contra a pólio, três doses de vacina contra Hib, três doses de vacinas contra a hepatite B e uma dose de vacina contra sarampo. Todas as metas de coberturas nacionais para vacinas específicas estabelecidas na Childhood Immunization Initiative foram atingidas, e as taxas de vacinação são as mais altas registradas nos Estados Unidos para crianças na idade pré-escolar. A taxa da vacinação contra varicela elevou de 67%, em 2000, para 76%, em 2001. Este sucesso reflete os esforços colaborativos dos se-tores públicos e privados na saúde pública.

Padrões de Práticas para Imunização de Crianças e Adolescentes

  1. Serviços de vacinação estão prontamente disponíveis.
  2. As vacinações são coordenadas com outros serviços de saúde e administradas em uma instituição médica quando possível.
  3. Barreiras à vacinação são identificadas e minimizadas.
  4. Os custos do paciente são minimizados.
  5. Profissionais de saúde revêem o estado vacinai e de saúde dos pacientes em cada consulta para determinar que vacinas são indicadas.
  6. Profissionais de saúde avaliam e seguem apenas contra-indicações medicamente aceitas.
  7. Pais/responsáveis e pacientes são orientados acerca dos riscos e benefícios da vacinação de maneira culturalmente apropriada e numa linguagem de fácil compreensão.
  8. Profissionais de saúde seguem os procedimentos apropriados para armazenamento e manuseio de vacinas.
  9. Protocolos de vacinação escritos e atualizados estão acessíveis em todos os locais onde as vacinas são administradas.
  10. As pessoas que aplicam as vacinas e a equipe que controla ou dá apoio à administração das vacinas têm conhecimento e recebem orientação contínua acerca delas.
  11. Profissionais de saúde simultaneamente administram o maior número de doses indicadas possíveis.
  12. Registros da vacinação para pacientes são acurados, completos e facilmente acessíveis.
  13. Profissionais de saúde notificam eventos adversos após a vacinação imediata e precisamente ao Vaccine Adverse Event Reporting Systern (VAERS) e estão cientes de um programa em separado, o National Vaccine Injury Compensation Program (VICP).
  14. Todo o pessoal que tem contato com os pacientes está apropriadamente vacinado.
  15. Sistemas são usados para lembrar os pais/responsáveis, pacientes e profissionais de saúde quando as vacinas estão atrasadas e a elaborar uma convocação para que as vacinas sejam atualizadas.
  16. As revisões e os registros dos pacientes de consultórios ou clínicas e as avaliações de coberturas vacinais são realizadas anualmente.
  17. Os profissionais de saúde praticam condutas baseadas na comunidade.

CONSIDERAÇÕES INTERNACIONAIS

Desde o estabelecimento do Programa Ampliado de Imunização (PAI) da OMS, as taxas de imunização para as vacinas básicas de crianças aumentaram de 5% até um número alto de aproximadamente 80% em todo o mundo. Pelo menos 2,7 milhões de mortes devidas ao sarampo, tétano neonatal e coqueluche e 200.000 casos de paralisia devidos à poliomielite são prevenidos a cada ano.

Apesar do sucesso do PAI, que inclui eliminação da poliomielite nas Américas, algumas doenças preveníveis por vacina como sarampo, coqueluche e tétano neonatal permanecem prevalentes no mundo em desenvolvimento.

As vacinas contra sete doenças atualmente recomendadas pelo PAI para uso de rotina em países em desenvolvimento são:

  1. BCG
  2. DTP
  3. VPO
  4. sarampo
  5. hepatite B para crianças
  6. toxóide tetânico para mulheres grávidas

As vacinas contra Hib, febre amarela, encefalite japonesa, meningococos do grupo A, caxumba e rubéola são usadas regionalmente, dependendo da epidemiologia da doença e dos recursos. A erradicação global da poliomielite foi a meta em 2003.

Devido a doenças infecciosas não conhecerem limites geográficos ou políticos, a doença não controlada em qualquer lugar do mundo impõe uma ameaça ao qualquer outro pais.

As vacinas oferecem a oportunidade de controlar e mesmo erradicar algumas doenças. O sucesso da erradicação significa que as vacinas não são mais necessárias.

A experiência com a varíola demonstra que a erradicação da doença é um investimento económico notadamente de bom senso.

 

BIBLIOGRAFIA

PORTAL DA SAÚDE - MINISTÉRIO DA SAÚDE: Calendário Básico de Vacinação da Criança