URGÊNCIAS DAS VIAS AÉREAS INFERIORES
(ASMA E BRONQUIOLITE)

ASMA BRONQUICA

A asma é a doença crônica mais frequente na criança. Sua prevalência é aumentada em pacientes com menos de 2 anos de idade, com incidência crescente nas taxas de internação entre 1 e 4 anos de idade.

A asma é uma doença heterogênea, em que não há um único agente causal.

É uma doença poligênica em que a expressão fenotípica desses genes depende não apenas da interação entre eles, mas também de uma série de outros fatores ambientais (epigenética) que modifi cam sua suscetibilidade e gravidade.
A asma pode manifestar-se na infância, quando é mais comum nos meninos, ou posteriormente na vida adulta, em que há predominância do sexo feminino.

A asma é definida por:

  1. inflamação crônica com resultados obstrutivos
  2. vias aéreas hiperreativas
  3. episódios de broncoespasmo
  4. reversibilidade

Pela apresentação clínica, "hiper-reatividade brônquica" é um termo mais adequado. O desencadeamento das crises associa-se ás certas infecções virais. A sibilância ocorre geralmente em crianças pequenas.

Mal asmático (asma aguda grave): episódio agudo de broncoespasmo em que há insuficiência respiratória progressiva secundária à asma, para a qual as formas de terapêutica convencional falharam. O quadro caracteriza-se por aumento da obstrução das vias aéreas e do esforço respiratório, além de uma desproporção na relação ventilação / perfusão.

 

ETIOLOGIA

A liberação de imunoglobulina E (IgE) como resultado da exposição aos alergênicos provoca a liberação de histaminas pelos mastócitos. Junto com as histaminas, outros mediadores inflamatórios são descarregados na circulação.

Os fenômenos acíma causam:

  1. edema da mucosa brônquica
  2. broncoespasmo
  3. infiltrado celular
  4. tampão de muco

Esses fenômenos podem ser mais ou menos graves dependendo da:

  1. idade da criança
  2. tamanho e da anatomia das vias aéreas
  3. tipo de irritante que precipitou a obstrução
  4. duração e gravidade da crise de asma

Consequências:

  1. aumento do trabalho respiratório
  2. aumento da obstrução do fluxo aéreo
  3. aumento do consumo de oxigênio
  4. aumento do débito cardíaco

As reservas de glicogénio são pequenas em crianças pequenas, dum lado por causa do nível de esforço pela probabilidade de que a ingesta calórica esteja inadequada devido à doença.

As mudanças acíma causam cronicidade - as vias aéreas maiores e menores estão obstruídas resultando de:

  1. hipertrofia do músculo liso
  2. exsudato inflamatório
  3. tampão de muco

Nos casos de ataques agudos a ventilação ineficaz resulta em hipoxemia. Na primeira instância, a hipoxemia é compensada com o aumento da frequência respiratoria.

Essa hiperventilação causa hipocapnia e depois a alcalose respiratória.

Como a obstrução torna-se mais grave, há aprisionamento de ar, ventilação inadequada, hipoxemia mais grave e hipercapnia (hipoventilação) com acidose respiratória.

A insuficiência respiratória é iminente.

Os fatores de risco para morte por asma são os seguintes:

  1. Histórico de exacerbações graves súbitas
  2. Entubação prévia para asma
  3. Admissão prévia para asma em uma unidade de terapia intensiva
  4. Duas ou mais hospitalizações para asma no último ano
  5. Três ou mais atendimentos de emergência para asma no último ano
  6. Hospitalização ou passagem pelo serviço de emergência para tratamento de crise de asma no último mês
  7. Uso de mais de dois frascos de aerossol dosimetrado (MDI) de beta-2-agonista de curta ação por mês
  8. Uso atual de corticosteroides orais ou a retirada recente de corticosteroides orais
  9. Doença psiquiátrica grave incluindo depressão, ou problemas psicossociais

Histórico Clínico

Sintomas respiratórios recorrentes (tosse, chiado, dificuldade de respirar, aperto no peito) que muitas vezes são piores à noite.
Chiado, aperto no peito ou tosse após a exposição a alérgenos ou poluentes.

Os sintomas ocorrem ou pioram no momento de:

  • exercícios
  • infecções virais
  • animais com pelo (cães, gatos, ratos)
  • ácaros da poeira doméstica
  • bolores
  • fumaça (tabaco, madeira)
  • pólen
  • nas mudanças no clima
  • forte depressão emocional

Exame FÍsico

INTERVENÇÃO

I) AVALIAR RAPIDO: Realizar uma avaliação inicial e obter um histórico clínico direcionado. Avaliar a criança em uma posição confortável. Instalar a oximetria de pulso.

II) OXIGENAR: Se a ventilação for adequada e o paciente exibir sinais de desconforto respiratório, administre oxigênio suplementar de uma maneira que não agite a criança.

III) OBJETIVAR: Mantenha uma saturação de oxigênio de 95% ou maior. Se os sinais de insuficiência respiratória ou parada respiratória estiverem presentes, inicie ventilação assistida usando um dispositivo bolsa-válvula-máscara com oxigênio suplementar. Conectar a criança a um monitor cardíaco.

IV) ACESSO VASCULAR: Obter o acesso vascular se o paciente apresentar sinais de desconforto respiratório grave, insuficiência respiratória ou parada respiratória.

V) BRONCODILATADOR: Se o paciente apresentar sinais de desconforto respiratório ou insuficiência respiratória com evidência clínica de broncoespasmo ou um histórico de asma, administrar um beta-agonista inalado de ação rápida continuamente durante 1 hora.

Neste intervalo, precisaremos avaliar a resposta do paciente ao tratamento inicial de nebulização com o beta-2-agonista.

Salbutamol é um broncodilatador simpatícomimético que possui uma especificidade relativamente seletiva para os receptores (beta-2-pulmonares) e, portanto, é menos provável de causar efeitos cardiovasculares indesejados.
Antes da administração, investigue sobre os medicamentos que o paciente já pode ter tomado. Se o paciente já usou um inalador, verifique a frequência e a última aplicação.

SE APRESENTA COMO: Aerolin® solução para nebulização é apresentado em frascos de 10 mL. Cada frasco contém 5 mg de salbutamol, na forma de sulfato, por mililitro (20 gotas) de solução.

A administração intermitente (em até 4 vezes ao dia) também é aplicável em crianças. A dose usual para crianças com menos de 12 anos de idade é de 0,5 mL (10 gotas, que contém 2,5 mg de salbutamol) diluído para 2,0 ou 2,5 mL de soro fisiológico estéril. Algumas crianças podem necessitar de doses de salbutamol de até 5,0 mg.

A administração continua Aerolin® solução para nebulização deve ser diluído em soro fisiológico estéril, de modo que a solução final fique com concentração de 50 a 100 mcg de salbutamol por mL (de 1 a 2 mL da solução em 100 mL de diluente). A solução é administrada como aerossol através de nebulizador adequadamente acionado. A velocidade de administração usual é de 1 a 2 mg por hora.


O início da ação dos broncodilatadores inalados se dá em 5 minutos. A duração do seu efeito na asma grave pode variar com a gravidade da doença.

O monitoramento cardíaco contínuo é fundamental durante a administração do broncodilatador, porque estes medicamentos podem causar taquicardia e outras disritimias.
Após a administração, reavalie o pulso e a frequência respiratória, a saturação de oxigênio e o pico de fluxo expiratório. Qualquer deterioração pode exigir intervenção imediata.

VI) ANTICOLINERGICOS: O brometo de ipratrópio bloqueia a contração do músculo liso bronquiolar e o aumento da secreção de muco resultante do aumento da atividade vagai (parassimpático).
Os anticolinérgicos produzem dilatação preferencial das grandes vias aéreas centrais, ao contrário dos beta-agonistas, que afetam as vias aéreas periféricas.

Atrovent® brometo de ipratrópio

APRESENTAÇÃO Solução para inalação (gotas) de 0,25 mg/mL frasco com 20 mL.

Cada 1 mL (20 gotas) da solução para inalação (nebulização) contém 0,25 mg de brometo de ipratrópio, correspondente a 0,20 mg de ipratrópio.

Tratamento da crise aguda (falta de ar súbita)

  • Crianças de 6-12 anos: a dose recomendada é de 20 gotas
  • Crianças abaixo de 6 anos: a dose recomendada é de 8 a 20 gotas.

Tratamento de manutenção

  • Crianças de 6-12 anos: a dose recomendada é 20 gotas, 3 a 4 vezes ao dia
  • Crianças abaixo de 6 anos: a dose recomendada é de 8 a 20 gotas, 3 a 4 vezes ao dia

VII MEDICAÇÃO ALTERNATIVA

Xantinas:

Sulfato de magnésio:

É obvio que as medidas de PFE são usadas para avaliar a gravidade de uma crise e a resposta ao tratamento em crianças maiores de 5 anos. A cooperação duma criança abaixo desta idade em fazer um esforço expiratório máximo (com toda instrução de uma pessoa treinada em fazer esta medição) é dificil de ser prevista. O procedimento do PEF (uma inspiração máxima para a capacidade pulmonar total seguida por uma curta expiração máxima) especialmente quando a criança já está em estado de maxima alerta da crise e mesmo depois da melhora não é exatamente uma coisa tão facil.
Se obtidas com exatidade, as medidas do PFE devem ser comparadas com as melhores medidas anteriores do próprio paciente.

Se o paciente não responder imediatamente com essa primeira tentativa de terapia, o proximo passo seria administrar glicocorticoides sistêmicos.

A mesma coisa está indicada em outras duas situações, sendo elas:

  • se o paciente tomou recentemente um glicocorticoide oral
  • se a crise é grave

Precisa considerar que o pico de efeito dos corticosteroides sistêmicos e de pelo menos 4 horas.

Ou seja, talvez o uso destes glucocorticóides sistemicos não seria uma má idéia, sendo comprovado pelos varios estudos que uma tal atitude

  • encurta o período de recuperação
  • reduz a necessidade de hospitalização
  • encurta o tempo de internação hospitalar

Atenção para a ocorrência de taquicardia e vômitos.

CUIDADO!

Um lactente ou uma criança pequena podem tornar-se rapidamente desidratados por causa da frequência respiratória aumentada e da diminuição da ingesta oral. Não se esqueça de avaliar o estado de hidratação e tratá-la adequadamente.

BRONQUIOLITE

O que é fundamental sobre as bronquiolite e tem que ser assumido e guardado com sete chaves quando se começa a estudar esse capitulo são três coisas:

  1. é uma doença viral, então nada adianta qualquer tipo de antibiotico
  2. é incomum acíma de 3 anos
  3. inflamação dos bronquíolos menores

O VSR (virus sincicial respiratorio) é a principal causa de bronquiolite e pneumonia em crianças menores de 1 ano. Essa besta de virus VSR é altamente contagioso. O período de incubação entre a exposição e os primeiros sintomas é de cerca de 4 dias. E mais interessante ainda: o vírus é eliminado nas secreções nasais por períodos variáveis, geralmente 5 a 12 dias, embora a excreção de vírus durante 3 semanas ou mais já ter sido documentada.

Tem alguns outros agentes patógenos que podem causar a bronquiolite, mas esses geralmente têm uma pondere muito menor na patogênese. Os vírus da parainfluenza são a segunda causa mais frequente. Outros agentes que causam bronquiolite são o vírus influenza, rinovírus, adenovirus e Mycoplasma pneumoniae.

A contagiosidade se da, geralmente pelo intermedio das goticulas de Pflügge que, espirradas da boca atráves da fala ou espirro/tosse chegam em contato com as mucosas (bucal, nasal, até conjuntival). Dizem os livros de epidemiologia que o pessoal da saúde e os cuidadores dão geralmente uma boa mãozinha (mesmo!) transmitindo o virus duma criança para outra atrávez das mãos contaminadas e não-higienizadas.

Ou seja, se tiver a infelicidade de ter um caso contaminado com VSR na sala de espera, nos proximos dias a equipe de saúde vai ter que atender um numero progressivo de bronquiolites ganhadas aí mesmo. O VSR é um grande surviver, conseguindo resistir dentro das secreções dias em cima das mesas, banquinhos, objetos de uso. Paradoxalmente, é muito fácil de ser inativado através de agua, sabonete e soluções desinfetantes.

EPIDEMIOLOGIA DO VSR

QUADRO CLINICO

Habitualmente a criança com bronquiolite tem historico de IVAS com rinorreia e tosse durante vários dias, febre baixa e a tosse cada vez mais produtiva. Geralmente, ha um desconforto respiratório inicialmente menor, que piora depois e não poucas vezes vai para hipoxemia em casos graves. O cuidador muitas vezes relata respiração ofegante em casa. Otite média é um achado associado frequente. Na creche essa criança teve contato com crianças que têm sintomas respiratórios virais. Talvez até com os irmãos mais velhos.

Tem aí uma "axioma-postulado" do pediatra emergencista que sabe que uma bronquiolite na criança com menos de 4 meses precisa de internação hospitalar. Isso, porque pode ocorrer apneia em lactentes com passado de prematuridade e lactentes abaixo desta idade.

A maioria dos pais não vêm nos primeiros dias na consulta, e mesmo que venham, há um grande risco de diagnostico errado. A bronquiolite começa com sinais e sintomas limitados a uma infecção da via aérea superior, como rinorreia e faringite. Quem assusta com a faringite ou rinorréia? Dentro de 1 a 3 dias, geralmente surge uma tosse, que pode ser acompanhada por espirros e febre baixa (inferior a 38°C).

Nesta fase a mãe diz, geralmente que o bebé dela está "com peito chiando". E não está enganada, realmente. a sibilância se desenvolve logo após a tosse aparecer e pode ser detectada até sem estetoscópio. Frequentemente, a ausculta revela roncos difusos, estertores finos ou crepitações e sibilos. Aí, com todos esse barulhos, vem o susto, "será que tem pneumonia???" aonde, em seguida, o examinador manda para Rx. A radiografia de tórax neste estágio frequentemente apresenta achados normais.

Cabe dizer que essa fase é uma primeira "fronteira". Os casos leves de bronquiolite por VSR podem não progredir para além desta fase.

COMPLICANDO O PROBLEMA

Nem sempre o que começa leve acaba na mesma nota. Se a tosse e a sibilância intensificam-se, resultando em dispneia, é sinal que a bronquiolite por VSR progrediu. E isso não é muito bom - nesta eventualidade podemos esperar frequência respiratória aumentada, tiragens intercostais e subcostais, hiperexpansibilidade torácica, agitação e cianose periférica. Ou seja - desconforto respiratório.

Além dos sinais respiratorios a patologia implicará outras: desidratação (p. ex., olhos encovados, mucosas secas, fontanela deprimida e fadiga) pela diminuição da ingesta de líquido e ao aumento da perda de líquido pela febre e taquipneia.

ATENÇÃO MAXIMA nos sinais de doença grave com risco de óbito:

  • cianose central,
  • taquipneia com mais de 70 incursões respiratórias por minuto
  • apatia
  • apneia
  • tórax pode estar muito hiperexpandido e quase silencioso à ausculta devido à insignificante troca de ar.

Aí, a criança é trazida no pronto-atendimento, geralmente, com saturação baixa, tosse, dispneia e estado geral bastante ruim.

E AÍ, O EMERGENCISTA ENTRA EM AÇÃO...

Ultimamente instituiu-se para o atendimento das doenças respiratorias pediatricas um requerimento que aparece quase sempre: NÃO AGITE A CRIANÇA!

  1. Assim avisado, pois avalie a criança em uma posição confortável, geralmente sentada no colo do cuidador. Mantenha a criança tão calma e tão confortável quanto possível, geralmente nos braços do cuidador.
  2. Instalar a oximetria de pulso é uma boa idéia porque aí vai decidir os proximos passos:
      1. Caso ventilação adequada e sinais de desconforto respiratório, administre oxigênio suplementar de uma maneira que - de novo isso! - não agite a criança. Esse oxigênio tem que ser suficiente para manter uma saturação de oxigênio maior ou igual a 94%.
      2. Se sinais de insuficiência respiratória ou parada respiratória estiverem presentes, promover a ventilação assistida usando um dispositivo bolsa-válvula-máscara com oxigênio suplementar.
  3. A desidratação leve a moderada está frequentemente presente. A reposição de líquido é importante; entretanto, a reposição excessiva de líquido pode favorecer a formação de edema intersticial. Um monitoramento rigoroso é fundamental.
  4. os episódios graves podem precisar de oxigenioterapia, broncodilatadores e corticosteroides.

A) HIDRATAÇÃO E OXIGENAÇÃO

Tratamento fundamental: hidratação e oxigenação adequadas, oferecendo líquidos por via oral/enteral ou, na impossibilidade desta, por via intravenosa. A SaO2 deve ser mantida maior do que 92%. Estas medidas, associadas à monitorização adequada, constituem o tratamento de suporte universalmente aceito.

B) BETA-2-AGONISTAS (0,15 mg/kg)

Sem uma recomendação científica definida o uso destas drogas continua sendo uma prática quase universal. A redução do diâmetro da via aérea e o chiado são decorrentes de pelo menos quatro causas:

  • aumento da produção de secreção
  • projeção (sloughing) do epitélio lesado da via aérea para o lúmen
  • edema de mucosa e intersticial
  • broncoconstrição mediada por possíveis mecanismos humorais ou neurogênicos

Bem, tem muitas duvidas sobre essa atitude. No estágio inicial da infecção quando as pequenas vias aéreas não estão obstruídas com secreções e debris celulares a terapêutica com broncodilatadores (salbutamol, terbutalina, fenoterol) pode ser mais efetiva.

Acontece quem na verdade, a contribuição de cada um destes fatores é variável entre os pacientes. E como os beta-2 agonistas só agem apenas na broncoconstrição, sendo mais efetivos quanto maior for a contribuição desta, a terapia deve ser suspensa caso 60 minutos após a inalação da droga não ocorra melhora ou ocorra piora clínica.

Os resultados com a utilização dos anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) são limitados e em nenhuma situação são superiores aos beta-2 agonistas, isoladamente ou combinados.

A teofilina é indicada para as crianças com clínica de apnéia, entretanto, não existem estudos avaliando este aspecto.

C) ADRENALINA RACÊMICA

A adrenalina é uma alternativa terapêutica mais eficaz do que a utilização do salbutamol / fenoterol.

Porque?

A diferença pode ser melhor compreendida quando considerada a patogênese da infecção pelo VSR. A adrenalina, devido à sua atividade agonista alfa adrenérgica, é mais efetiva para reduzir o edema de mucosa intersticial e pode ser mais eficaz para “abrir” as pequenas VA do que a terapêutica com broncodilatadores beta adrenérgicos.

Dose de adrenalina racêmica: a 2,25% é de 0,1 mg/kg. e L-adrenalina: a 0,1% é de 0,05 mg/kg a cada quatro horas. Tratamento indicado exclusivamente em meio hospitalar, com controle clínico e monitorização da freqüência cardíaca e eletrocardiografia. Algumas vezes, pode ocorrer um efeito rebote, sendo necessária a observação da criança durante uma a duas horas.

D) CORTICOTERAPIA

Terapêutica controversa, não é indicada para o tratamento de bronquiolite aguda leve ou moderada pois as pesquisas recentes não demonstraram benefícios do uso dos corticosteróides no manejo da bronquiolite aguda. São eficazes, seguinte alguns, para crianças submetidos a ventilação pulmonar mecânica.

Teoreticamente. se julgar pela fisiopatologia da infecção ocasionada pelo VSR a ação antiinflamatória dos corticosteróides deveria ser uma terapêutica efetiva, mas ainda não foi demonstrada alteração nos achados clínicos, na admissão hospitalar e no tempo de internação hospitalar. Também, não previnem o broncoespasmo recorrente após a doença. As pesquisas efetuadas até o momento não justificam a utilização desta terapêutica.

E) AEROSOLIZED RECOMBINANT HUMAN DNASE

Estudos avaliaram os efeitos da aerosolized recombinant human DN-ase no tratamento de crianças com infecção pelo VSR. Em um estudo, o escore do raio X de tórax melhorou de forma significativa após a administração da DN-ase. Entretanto, não houve melhora significativa da FR, do chiado e das retrações musculares. O muco dos pacientes com fibrose cística, bronquiectasias e bronquiolite aguda pelo VSR contém uma quantidade significante de DNA extracelular dos leucócitos degenerados e dos debris epiteliais. O DNA aumenta a viscosidade e a aderência das secreções pulmonares. Nas infecções complicadas por atelectasia, as secreções brônquicas e os plugs mucosos também apresentam alta concentração de DNA. A DN-ase utilizada (aplicada por nebulização ou pela cânula, duas vezes ao dia até a melhora clínica) para pacientes pediátricos sem FC e com atelectasia, demonstrou melhora clínica rápida, após duas horas, e melhora radiológica após 24h para maioria das crianças do estudo.

F) RIBAVIRINA

É um antiviral que inibe a síntese das proteínas estruturais dos vírus, diminuindo a sua replicação e a resposta da imunoglobulina E. Esta droga em aerossol não é efetiva para pacientes com imunidade normal, e a sua utilização está restrita para aqueles imunocomprometidos e com doença grave pelo VSR, embora a terapêutica não seja sustentada por pesquisas clínicas randomizadas.

 

PROGNÓSTICO

A maioria das crianças com BA, independente da gravidade da doença, recuperam-se sem seqüelas. O curso natural desta doença varia entre sete a dez dias, mas algumas crianças permanecem doentes por semanas.

 

MISODOR, 20 DE FEVEREIRO DE 2017

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA:

  1. Electronic Document Format(ABNT) CARVALHO, Werther Brunow de; JOHNSTON, Cíntia; FONSECA, Marcelo Cunio. Bronquiolite aguda, uma revisão atualizada. Rev. Assoc. Med. Bras.,  São Paulo ,  v. 53, n. 2, p. 182-188,  Apr.  2007 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302007000200027&lng=en&nrm=iso>. access on  19  Feb.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302007000200027.
  2. PALS - Suporte avançado de Vida em Pediatria - Emergências Pediatricas, GUIA DE ESTUDO III-a edição Editura Mosby/Elsevier - Barbara Aelhert, American Safety Health Institute.
  3. Manual de urgências e emergências em pediatria / editores Marcelo Conrado dos Reis; Mariana Porto Zambon.2.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010.
  4. Hall CB. Respiratory syncytial vírus and parainfluenza vírus. N Engl J Med. 2001;344:1917-28.