MANOBRAS DE URGÊNCIA EM PEDIATRIA
AIRWAYS

SAIR

A sequência do atendimento de emergência nas crianças segue o mesmo algarismo do adulto.

Emergência é quando há uma situação crítica ou algo iminente, com ocorrência de perigo; incidente; imprevisto. No âmbito da medicina, é a circunstância que exige uma cirurgia ou intervenção médica de imediato. Por isso, em algumas ambulâncias ainda há “emergência” escrita ao contrário e não “urgência”.

Urgência é quando há uma situação que não pode ser adiada, que deve ser resolvida rapidamente, pois se houver demora, corre-se o risco até mesmo de morte. Na medicina, ocorrências de caráter urgente necessitam de tratamento médico e muitas vezes de cirurgia, contudo, possuem um caráter menos imediatista. Esta palavra vem do verbo “urgir” que tem sentido de “não aceita demora”: O tempo urge, não importa o que você faça para tentar pará-lo.

O comprometimento da via aérea é um acidente incomum em pediatria, porém quando ocorre, é fundamental a presença de profissionais treinados para rápida obtenção da via aérea, de maneira segura, precoce e sem causar prejuízos para tais pacientes.

Uma menina de 4 anos tem febre e dificuldade respiratória. A mãe afirma que a criança teve tosse e coriza nasal nos últimos 3 a 4 dias, e a tosse parece estar piorando. Vários membros da família tiveram sintomas de resfriado recentemente.

A criança teve febre de 40° C no dia anterior que diminuiu para 38° C depois que acetaminofeno foi dado a ela. Na última noite, a criança começou a respirar rápido, e a tosse parecia "úmida". A tosse da criança produzia uma expectoração amarelo-esverdeada.

No dia seguinte, ela "não age bem" e está tendo mais dificuldade para respirar.

Usando-se o Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP), a impressão inicial é a de que:

  1. a criança está acordada, mas está indiferente sobre sua presença.
  2. a frequência respiratória dela está superficial e maior do que a normal para sua idade, 65 por minuto, superficial e com dificuldade
  3. a pele dela está pálida e seca pulsos periféricos estão fracos e rápidos
  4. a criança está lenta para responder às suas perguntas.
  5. a via aérea está pérvia. A frequência respiratória é de aproximadamente
  6. o preenchimento capilar é de 5 segundos, e as extremidades estão frias em um ambiente quente

Com base nas informações fornecidas, esta criança está ou não doente? O que se deve fazer em seguida?

Vamos analisar um pouco as eventualidades.

O QUE QUE ACONTECE SE UMA CRIANÇA NÃO É RESPONSIVA?

Muitas coisas, e nada bom!

Ventilar uma criança com tal obstrução de vias aéreas é muito dificil. Então, precisamos alinear a via aérea na primeira etapa do atendimento, para que, em seguida, o ar possa passar livre.

COMO FAZER ISSO?

A manobra é simples e pode ser realizada por qualquer pessoa que tentará o resgate imedato. Se chama, simplesmente, INCLINAÇÃO DE CABEÇA/ELEVAÇÃO DE QUEIXO.

Essa é considerada a tecnica preferida para abrir as vias aéreas dum paciente irresponsivo, quando tiver certeza que não há lesão da coluna cervical.

  1. Colocar o paciente em posição supina.
  2. Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima;
  3. Colocar umas das mãos na testa da criança.
  4. Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula;
  5. Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensão da cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas.
  6. Aplicar uma firme pressão para baixo com a palma da mão para inclinar a cabeça do paciente suavemente de volta para uma posição neutra ou ligeiramente estendida.

 A manobra de inclinação da caheça-elevação do queixo é a técnica preferida para abrir as vias aéreas de um paciente não responsivo sem suspeita de lesão na coluna cervical.

Indicações:

Contraindicações:

E, se por acaso, hÁ suspeita de lesÃo cervical?

Nesta situação, precisaremos evitar com qualquer preço a movimentação da coluna e vamos utilizar a elevação da mandibula, sem inclinação da cabeça:

A manobra de elevação da mandíbula sem inclinação da cabeça é o método preferencial de abertura das vias aéreas quando há suspeita de lesão na coluna cervical.

Indicações:

Contraindicações: Paciente acordado.

Técnica:

COMO RESGATAR A VENTILAÇÃO?

A tal-chamada respiração de resgate é a intervenção que DEVE SER FEITA em caso de ventilação inadequada.

Avalie o nível de resposta do paciente e determine rapidamente se a criança está respirando.

Se a criança não responder e não estiver respirando (ou estiver apenas gaspiando), verifique o pulso.

Se o pulso não estiver presente, se você não tiver certeza se há pulso, ou se o pulso estiver presente mas com frequência menor que 60 batimentos por minuto e acompanhado de sinais de má perfusão (ou seja, palidez, moteamento, cianose) apesar do fornecimento de oxigênio e da ventilação, inicie as compressões torácicas.

Caso o pulso estiver presente determine se a respiração é adequada ou inadequada.

Se a criança estiver responsiva ou não responsiva mas tiver um pulso e a respiração for inadequada, a respiração de resgate deverá ser mantida até o retorno da respiração espontânea adequada.

Em alguns casos, há necessidade de forçando o ar para dentro dos pulmões (ou seja, fazendo ventilações com pressão positiva)

  1. boca a boca,
  2. boca-máscara e
  3. ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM)

Se o esforço respiratório for inadequado, a respiração do paciente pode ser ajudada são métodos que podem ser utilizados para fornecer ventilação com pressão positiva.

A ventilação boca a boca é um método básico para fornecer ventilação com pressão positiva para pacientes em apneia e não requer nenhum equipamento especial para ser executada.

A ventilação boca a boca é capaz de fornecer volumes correntes excelentes. Como o ar exalado dos pulmões contém aproximadamente 16% de oxigênio, ela também fornece um nível adequado de oxigênio para o paciente.

Para fornecer a ventilação boca a boca, abra a via aérea da vítima, aperte seu nariz e coloque sua boca sobre a boca da vítima, criando um selo hermético.

Fazer, então, duas ventilações durando 1 segundo cada com força suficiente para fazer o tórax subir visivelmente. Não há necessidade de respirar fundo (causará hiperventilação e vai passar mal do lado da vitima). Uma respiração regular antes de ventilar a vítima será suficiente.

A via aérea aberta inadequadamente é a causa mais comum da incapacidade de ventilar. Reposicione sua cabeça e levante o queixo, se tiver dificuldade em ventilar a vítima.

Dizem os americanos que não é prudente fazer a manobra de respiração boca-á-boca sem dispositivo protetor de silicone com valvula e tal... Bem, talvez nos EEUUAA...  Aqui, se é que usamos mesmo, uma película fina de material, geralmente de plástico ou silicone, que é colocado no rosto do paciente é um satisfatorio dispositivo de barreira é e usado para evitar o contato direto com a boca do paciente.

O dispositivo usado para a ventilação boca a boca é comumente chamado de pocket mask.

AFASTAR SECREÇÕES (ASPIRAR)

O que há de ser removido?

Acidental ou não, traumatico ou não, o evento respiratório sempre se acompanha de cumulo de secreções, saliva, sangue, mecônio, ou outros corpos estranhos de várias dimensões.

Tudo isso pode se constituir em obstaculo ao nivel da via aérea.

Os dispositivos de aspiração removem tudo isso, e melhoram a troca gasosa, prevêm as atelectasias. Ademais, se a gente precisar de diagnostico morfopatologico, talvez essas secreções podem

DISPOSITIVOS UTILIZADOS:

1) Aspirador nasal tipo "pera":

 

 

 

 

 

Mais eficiente em tecnicas de aspiração do neonato e lactente de até 4 meses.

Serve em alguma proporção para desobstruir as vias aéreas duma criança

 

 

 

 

Avalie o nível de resposta do paciente e determine rapidamente se a criança está respirando.

Se a criança não responder e não estiver respirando (ou estiver apenas qaspiando), verifique o pulso. Se o pulso não estiver presente, se você não tiver certeza se há pulso, ou se o pulso estiver presente mas com frequência menor que 60 batimentos por minuto e acompanhado de sinais de má perfusão (ou seja, palidez, moteamento, cianose) apesar do fornecimento de oxigênio e da ventilação, inicie as compressões torácicas.

Se a criança estiver responsiva ou não responsiva mas tiver um pulso, determine se a respiração é adequada ou inadequada. Olhe para a expansibilidade do tórax e da abdome, ouça e sinta o ar exalado.

A respiração de resgate deverá ser realizada se o paciente tiver um pulso de 60 batimentos por minuto ou mais; mas, se a respiração for inadequada, a respiração de resgate deverá ser mantida até o retorno da respiração espontânea adequada.

Antes de aspirar, observe a cor, a saturação de oxigênio e a frequência cardíaca da criança.

Monitore frequência cardíaca e aparência clínica da criança durante a aspiração.

A bradicardia pode resultar da estimulação da faringe posterior, laringe, ou traqueia.

ATENÇÃO! Se ocorrer bradicardia ou a aparência clínica da criança se deteriorar, interrompa a aspiração e ventile com oxigênio suplementar até que a frequência cardíaca da criança volte ao normal.

2) Cateteres flexíveis de aspiração:

 

São as chamadas sondas flexíveis de aspiração. É uma peça longa, estreita e de plástico flexível usada para limpar as secreções finas da boca, da traqueia, na nasofaringe ou na cânula traqueal.

Existe uma abertura lateral na extremidade proximal da maioria das sondas que é coberta com o polegar para produzir a sucção. (Em alguns casos, a aspiração é iniciada quando um botão no próprio dispositivo de sucção é acionado.)

Podem ser inseridos na boca ou nas narinas, na orofaringe ou na nasofaringe, ou através da cânula traqueal ou de traqueostomia.

Assegure-se de que o dispositivo de sucção esteja ligado e que a aspiração mecânica está sendo realizada.

 

Pré-oxigéne o paciente por 30 segundos antes da aspiração.

 

 

Ao se preparar para a aspiração da boca, meça a distância apropriada que a sonda deve ser inserida mantendo o cateter próximo da face da criança e medindo da ponta do nariz até o lóbulo da orelha.

 

 

 

 

Para estimar a profundidade correta do cateter para a aspiração traqueobrônquica, meça a partir do nariz (ou boca) para o ouvido e adicione a distância entre a orelha e a fúrcula esternal.
Introduza cuidadosamente a sonda de aspiração até a distância medida sem aplicação de sucção. Aplique sucção intermitente enquanto retira o cateter.
Antes de repetir o procedimento, ventile o paciente com oxigênio suplementar por pelo menos 2 minutos e lave a sonda de aspiração com água estéril ou soro fisiológico.

 

3) Cateteres rígidos de sucção.

Também chamados de sondas rígidas de aspiração feita de plástico duro e é angulada. A angulação é para ajudar na remoção de secreções espessas e partículas da boca e da orofaringe.

Um cateter rígido de sução tem, tipicamente, um orifício grande e vários orifícios pequenos na sua extremidade distai através dos quais as partículas podem ser aspiradas.

Devido ao seu tamanho, o cateter rígido de sucção não é usado para aspiração das narinas, exceto externamente.

 

Sem aplicar sucção, coloque delicadamente a ponta do cateter na boca da criança ao longo de um lado da boca até que ele atinja a faringe posterior.
Retire lentamente o cateter aplicando sucção intermitente enquanto varre de um lado para o outro para limpar as vias áereas.

Antes de repetir o procedimento, ventile o paciente com oxigênio suplementar por pelo menos por 2 minutos e lave a sonda rígida de aspiração com solução salina estéril ou água.

As possíveis complicações da aspiração incluem:

ADJUVANTES DE VIA AÉREA

CANULA ORO-FARÍNGEA


Uma COF é um dispositivo de plástico em forma de J projetado para uso em um paciente inconsciente e sem reflexo faríngeo.

Quando corretamente posicionada, a cânula orofaríngea estende-se da boca do paciente até a faringe.

O flange do dispositivo repousa sobre os lábios ou os dentes do paciente. A ponta distal situa-se entre a base da língua e a parte de trás da garganta, impedindo a língua de ocluir as vias aéreas. O ar passa em torno e através do dispositivo.

 

Indicações:

  1. manter uma via aérea pérvia em um paciente inconsciente e que não esteja entubado.
  2. manter uma via aérea aberta em um paciente inconsciente, sem reflexo faríngeo, e que esteja sendo ventilado com uma bolsa-válvula-máscara ou outro dispositivo de pressão positiva.
  3. protetor de língua contra mordidas após a inserção de uma cânula traqueal ou sonda orogástrica.

Contraindicações => Paciente com um reflexo faríngeo intacto.

Canula Gueddel é um dispositivo de plástico em forma de J utilizado como adjuvante de via aérea. Ele pode ser utilizado nas seguintes situações, EXCETO:

  1. paciente com um reflexo faríngeo intacto
  2. paciente inconsciente e que não esteja entubado
  3. paciente inconsciente, sem reflexo faríngeo, e que esteja sendo ventilado com uma bolsa-válvula-máscara
  4. proteção da língua contra mordidas após a inserção de uma cânula traqueal ou sonda orogástrica
  5. risco evidente da língua ocluir as vias aéreas

GABARITO: A

É evidente que como a cânula orofaríngea estende-se da boca do paciente até a faringe a ponta distal situando-se entre a base da língua e a parte de trás da garganta a unica contraindicação entre as variantes acíma vai ser um paciente cujo reflexo faringeo é preservado.

O tamanho da cânula orofaríngea baseia-se na distância em milímetros do flange até a ponta distal, sendo disponível em muitos tamanhos variando em comprimento e diâmetro interno.

Falando nisto, como que a gente sabe o tamanho, já que há vários?

 

Pois tem um truque, como têm qualquer outro tubo utilizado na sala de emergência.

O tamanho adequado da cânula orofaríngea é determinado mantendo o dispositivo próximo da face do paciente e selecionando uma cânula que se estenda do canto da boca até a ponta do lóbulo da orelha e o ângulo da mandíbula.

 

Abra a via aérea (posicione e aspire) e assegure-se de que a boca e a faringe estejam livres de secreções, sangue e vômito.

Selecionar uma COF de tamanho adequado, abra a boca do paciente aplicando pressão do polegar no queixo.

Pressione a língua com um abaixador de língua (espátula) e insira cuidadosamente a COF com a curva para baixo. Introduza a cânula orofaríngea entre o abaixador de língua e o palato até suas abas (flange) estarem sobre os lábios.

A COF só deve ser usada em um paciente inconsciente.

O uso em pacientes responsivos ou semirresponsivos pode estimular o reflexo faríngeo quando a parle de trás da língua ou da faringe posterior é tocada, resultando em náusea, vômito e/ou laringoespasmo.

O uso de uma COF não elimina a necessidade de manter a cabeça em uma posição adequada.

Uma COF mal posicionada pode comprometer as vias aéreas. Se a COF for muito longa, pode pressionar a epiglote contra a entrada da laringe resultando em obstrução completa das vias aéreas. Se a COF for muito curta, a língua pode ser empurrada para trás contra a faringe, resultando em obstrução das vias aéreas, ou a COF pode avançar para fora da boca.

CANULA NASO-FARÍNGEA

Trata-se de um tubo macio de plástico ou de borracha projetado para manter a língua longe da faringe posterior.
O dispositivo é colocado em uma narina e avançado até que a ponta distai atinja a faringe posterior logo abaixo da base da língua enquanto a ponta proximal repousará sobre as narinas externas.
Disponível em muitos tamanhos variando em comprimento e diâmetro interno.

 

 

É contraindicado o uso da cânula nasofaríngea em caso de:

A. paciente com apreensão, mordendo
B. pacientes necessitam de aspiração frequente
C. trauma dental ou oral
D. presença de trismo
E. suspeita de fratura de base de crânio

A cânula nasofaríngea serve para ajudar na manutenção da abertura das vias aéreas quando:

Havendo, porém algumas contraindicações:

É contraindicado o uso da cânula nasofaríngea em caso de:

A. paciente com apreensão, mordendo
INCORRETO: em todas as situações que o orifício bucal é inaccessível o uso da cânula nasofaríngea é bem-vindo
B. pacientes necessitam de aspiração frequente
INCORRETO : nos pacientes com necessidade de aspiração frequente o uso da cânula nasofaríngea diminui trauma de tecido e o sangramento
C. trauma dental ou oral
INCORRETO : uma trauma grave dental ou oral vai contraindicar a cânula oro-faríngea, neste caso, a cânula nasofaríngea vai resolver 
D. presença de trismo
INCORRETO : em caso de trismo (contratura intensa dos músculos masseterinos) a cânula nasofaríngea será uma excelente opção para garantir
E. suspeita de fratura de base de crânio
CORRETO : Em caso de fratura de base de crânio o uso da cânula está terminalmente proibido, sendo possível a infecção do compartimento licórico com desenvolvimento de meningites e encefalites gravíssimas

 

Como acertar o tamanho deste artefacto? O protocolo pede para manter o dispositivo próximo da face do paciente selecionando uma CNF que se estenda da ponte do nariz até o ângulo da mandíbula ou à ponta da orelha

Têm CNF equipadas com um flange (aba) ajustável, neste caso, ajustar a flange para cima ou para baixo conforme necessário obterá o comprimento adequado.

 

Se o tamanho da cânula for errado:

  • Uma CNF muito longa pode estimular o reflexo faríngeo ou tocar o esofago - causando hipoventilação e distensão gástrica.
  • Uma que for muito curta pode não ser inserida longe o suficiente para manter a língua afastada da faringe posterior.

COMO MANIPULAR:

Primeiro, tem que saber que a introdução da cânula nasal pode ser feita somente por uma pessoa treinada devidamente para essa operação.

  1. Abrir e posicionar a via respiratória
  2. lubrificar a sonda com um lubrificante hidrossolúvel para minimizar a resistência
  3. selecione uma CNF de tamanho adequado
  4. segure o dispositivo no seu flange final como um lápis e lentamente o introduza na narina do paciente com o bisel apontando para o septo nasal
  5. segue a curvatura natural da cavidade nasal até que o Range repouse na parte externa da narina

INCIDENTES:

  1. Se encontrar resistência, uma suave rotação de vai e vem do dispositivo entre os dedos pode facilitar a inserção.
  2. Se a resistência continuar, retire a CNF, reaplique lubrificante e tente a inserção na outra narina
  3. Cânulas nasofaríngeas de pequeno diâmetro podem facilmente tornar-se obstruídas com sangue, muco, vômito, ou com os tecidos moles da faringe.
  4. Durante a aspiração da via aérea, pode ser necessário manter a CNF aberta; no entanto, a sucção através de uma CNF é difícil.
  5. Embora a maioria dos pacientes responsivos e semirresponsivos possa tolerar uma CNF, o reflexo faríngeo pode ser estimulado em pacientes sensíveis, precipitando tosse, laringoespasmo, ou vômitos.
ATENÇÃO! NÃO FORCE DEMAIS!

A cavidade nasal é muito vascularizada. Durante a inserção, não force a CNF porque poderá causar escoriações ou lacerações da mucosa nasal e resultar em sangramento significativo, aumentando o risco de broncoaspiração.

CNF não protege a via aérea inferior de aspiração e não elimina a necessidade de manter a cabeça em uma posição adequada.

MÁSCARA LARÍNGEA

O ensino desta técnica deve fazer parte do treinamento médico de emergência.

Consiste de um tubo plástico de silicone, conectado com um ângulo de trinta graus a uma máscara de forma ovalada com um balonete inflável de borracha.

Quando a gente utiliza essa máscara, estamos, de fato, providenciando uma vedação acima da abertura laríngea, que tem como teto a máscara laríngea e como única abertura o orifício da laringe.:

  • A extremidade distal oblitera o esfíncter esofágico superior.
  • O dorso tem contato com a parede posterior do hipofaringe.
  • Os lados de face vem em contato com a fossa piriforme
  • A borda superior contra a língua

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Após a colocação, a máscara é inflada através de um balão piloto,

1

QUANDO UTILIZAMOS?

  1. dificuldade da obtenção da via aérea conhecida previamente ou não (material indispensável na sala de emergência)
  2. parada cardiorrespiratória atendida por assistentes de saúde sem habilidade da intubação
  3. em procedimentos cirúrgicos, tais como da cavidade oral
  4. procedimentos diagnósticos de imagem e fibrobroncoscopia
  5. em UTI para controle temporário da via aérea até que se consiga uma via segura

Tem algumas regras basicas que precisam ser aplicadas na hora de colocar a máscara laríngea.

Geralmente, utilizam-se previamente agentes de indução

A máscara deve ser completamente desinsuflada antes da colocação

aplicar a lubrificação apenas na superfície posterior da máscara (risco de inalação causando obstrução aérea ou tosse)

MANOBRAS:

O paciente deve ser colocado na “posição de cheirar”, devendo ser mantida esta posição no momento da inserção da máscara.

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A mandíbula é tracionada para baixo, e a máscara é introduzida na cavidade oral de encontro ao palato duro com o dedo indicador da mão direita.

Tem alguns pontos basicos que precisam ser respeitados no momento da aplicação da máscara:

  • quando introduzir, siga a curvatura da faringe posterior, dentro da hipofaringe mantendo a pressão para cima até a resistência característica ser sentida na ponta da máscara, correspondendo ao esfíncter esofágico superior.
  • insuflar o balonete com volume de ar adequado segundo cada tamanho
  • Com o balonete insuflado, a máscara pode avançar para fora da boca ao redor de 1 cm.
  • A linha preta que percorre toda a extensão do tubo deve estar alinhada com o meio do lábio superior e o espaço entre os dois incisivos centrais.
  • Um protetor para mordida normalmente é utilizado para evitar dano ao equipamento ou obstrução da via aérea

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QUANDO HÁ POSSIBILIDADE DE FALHA?

As causas mais comuns de difícil inserção são:

  • anestesia insuficiente
  • relaxamento muscular inadequado (espasmo do músculo faríngeo e ou laringoespasmo)
  • falha na flexão adequada do pescoço
  • escolha inadequada no tamanho da máscara

CONTRAINDICAÇÕES:

  • pacientes com alto risco de aspiração (após ventilação manual, hemorragia digestiva, obesidade)
  • quando é necessário pressão inspiratória alta.

COMPLICAÇÕES:

  • aspiração gástrica,
  • irritação local,
  • trauma de estruturas da via aérea superior
  • broncoconstrição

SISTEMAS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO

O fornecimento suplimentar de oxigênio e uma das principais medidas do primeiro-socorro, seja ele necessário em criança ou adulto.

O termo acima se refere, na verdade, aos dispositivos que são utilizados em caso que a respiração espontânea existe e - ainda mais que existe - ela pode garantir um fluxo de ar que forneça o oxigênio necessário. Neste ponto, concluimos, então, que trata-se de dispositivos adjuvantes e não substitutivos da respiração.

Apenas quando - apesar do uso dos sistemas do fornecimento de oxigênio - persiste a insuficiência respiratoria, há necessidade de ventilação mecânica. Nesta altura os dispositivos respiratorios avançados mantém a função respiratoria através das maquinas de ventilação.

A recomendação PALS é a seguinte: ADMINISTRE O2 suplementar quando tiver criança gravemente doente ou ferida, mais:

  • sinais de choque
  • sinais de insuficiência respiratoria

Detalhado, há necessidade de fornecimento de oxigênio suplimentar em todos os casos de:

  • parada cardiorespiratoria
  • (suspeita de) hipoxemia de qualquer causa
  • qualquer outra condição que poderia levar á insuficiência respiratoria

São utilizados os seguintes dispositivos de fornecimento de O2:

  1. Canula (cateter) nasal
  2. Mascara facial simples
  3. Mascara reinalante parcial
  4. Mascara não-reinalante
  5. Tenda facial
  6. Capuz ou capacete de oxigênio
  7. Blow-By

1. CÂNULA NASAL (CATETER NASAL)

 

Trata-se de um tubo de plastico com duas pontas macias que são introduzidas no nariz do paciente. O fluxo vem pelas duas extremidades de modo igual duma fonte continua, formando-se, assim um "reservatorio anatomico" nasal de oxigênio.

É utilizado muito para as crianças pequenas e bebés, aonde é necessário um fluxo de oxigênio suplimentar baixo.

Pode fornecer entre 1 e 6 litros por minuto, com uma concentração de 50%.

Em princípio, é fácil de usar, permite que o paciente coma e beba, não há necessidade de umidificação (o fluxo chega no nariz que naturalmente tem essa função), não há reinalação do ar expirado e geralmente não interfere no exame clinico e nem na comunicação.

Na mesma, ele tem alguns desvantagens como: deslocamento fácil, provoca ressecamento da narinas, necessita as duas narinas permeáveis, pode causar dor nos seios da face e somente pode ser utilizada em pacientes conscientes.

2. MÁSCARA FACIAL SIMPLES

 

Na verdade é um reservatorio de plastico projetado a cobrir a boca e o nariz do paciente, propiciando, assim, uma boa concentração de oxigênio perto das vias aéreas.

Há fendas laterais que permitem ao paciente inspirar e expirar sem precisar levantar a máscara. O oxigênio é fornecido através do tubo anexo, duma fonte continua.

Permite a utilizar um fluxo superior á canula nasal, entre 6-10 litros por minuto, numa concentração de 35-60%, concentração que depende muito do modo que a criança respira.

A máscara oferece uma boa accessibilidade, mas, no mesmo tempo, pode ser utilizada somente por pacientes conscientes. Não é bem tolerada pelos pacientes com alto desconforto respiratorio, causando sensação de asfixia. Interfere com a comunicação com o paciente e precisa ser removida quando o paciente se alimenta ou toma liquidos. Além disto, requer um selo apertado no rosto, para que a oxigenação se realiza de maneira completa.

3. MASCARA FACIAL REINALANTE

 

A máscara de reinalação parcial não contém válvulas.

Durante a inspiração, o oxigênio flui para o interior da máscara e passa diretamente ao paciente e durante a expiração parte do ar é armazenado na bolsa.

Como não existe válvula separando a máscara da bolsa, parte do gás expirado pelo paciente também entra nesta, o que não acontece com as máscaras que possuem válvulas.

Como a porção inicial do gás expirado é oriunda do espaço morto anatômico, a bolsa possui, sobretudo, oxigênio e pouco CO2.

À medida que a bolsa se enche de oxigênio e gás do espaço morto, dois terços finais da expiração escapam através das portas de expiração da máscara. Enquanto o fluxo de entrada de oxigênio evita o colapso da bolsa durante a inspiração, a reinalação de CO2 se torna desprezível.

Dependendo do padrão de respiração do paciente concentrações de 35-60% de oxigênio podem ser fornecidas. Antes de colocar a máscara em paciente é necessário encher a bolsa respiratoria e regularizar o fluxo de tal maneira que a bolsa não esvazie completamente.

4. MÁSCARA FACIAL NÃO REINALANTE

 

A máscara de não-reinalação impede a reinalação através de válvulas unidirecionais.

Uma válvula inspiratória se encontra no topo da bolsa, enquanto as válvulas expiratórias cobrem as portas de expiração sobre o corpo da máscara.

Durante a inspiração, uma leve pressão negativa fecha as válvulas expiratórias, impedindo a diluição aérea; ao mesmo tempo, a válvula inspiratória localizada no topo da bolsa se abre fornecendo oxigênio ao paciente.

Durante a expiração, a ação da válvula reverte à direção do fluxo; uma pressão positiva discreta fecha a válvula inspiratória, impedindo que o gás expirado entre na bolsa. Concomitantemente, as válvulas expiratórias unidirecionais se abrem e desviam o gás expirado para a atmosfera.

Esse dispositivo é utilizado quando há grande necessidade de oxigênio. Ele pode oferecer uma concentração de até 95% de oxigênio no ar inspirado com um fluxo de até 10-15 litros/min.

As mesmas medidas são necessárias: encher a bolsa com gas antes de colocar no paciente, regularizar o fluxo de ar para que o saquinho não esvazie completamente.

 

DISPOSITIVOS DE VENTILAÇÃO

Utilizaremos esses dispositivos, em principio, em cada situação que os esforços respiratorios dum paciente não são suficientes para levar ar para poder realzar-se a troca gasosa.

O princípio fisico neste caso, é a utilização da pressão positiva - ou seja, a utilização dum fluxo de ar excedente á aquele espontâneo, que seja capaz de vencer o obstaculo anti-fluxo.

O grande perigo deste tipo de ventilação é a distensão gastrica (a mistura oxigenada leva o caminho da traqueia, mas também aquele do esófago. A ultima pode causar a hiper-insuflação da cavidade gastrica, que pode ser um grande perigo, especialmente nos recém nascidos, lactentes  crianças.

 

Apesar do que se acreditava, a antiga manobra do Selick não está obstruindo, na verdade o próprio esofago, mas sim o laringofaringe. Isto ajuda, sim, evitar a hiperinsuflação gastrica.

A manobra de compressão cricoide se executa em pacientes inconscientes.

Ela se aplica somente no momento da ventilação positiva, e precisa de auxilio.

Nas crianças pequenas necessita somente de um dedo para executar essa manobra, enquanto na criança grande e adulto necessita do polegar e do index.

CUIDADO! Caso perceber que há regurgitação a manora tem que ser urgentemente interrompida, havendo, neste caso, risco de rotura parietal gastrica ou esofagica.

 

 

 

1. VENTILAÇÃO BOCA-MASCARA

 

O dispositivo, na verdade, é um "pocket-mask" ou seja um dispositivo de bolso e melhora esteticamente a respiração boca-á-boca. Ela reduz - porém, sem eliminar totalmente - o risco de doenças transmissíveis.

Dependendo de socorrista, pode ser oferecida até uma quantidade maior de volume-corrente que a própria bolsa-máscara.

Pode, inclusive, ser usada junto com uma cânula naso facial ou oro-facial. Algumas, tem até um orificio para entrada de oxigênio. A máscara tem uma valvula unidirecional que evita a ré-exposição do paciente ao ar exalado.

Esse tipo de máscara precisa ser feito de material transparente para avaliar a cor dos tecidos (labios, boca) e observar a presença dos vômitos ou de outras secreções.

A mascara é disponível em vários tamanhos, inclusive conforme a idade.

 

 

 

2. VENTILAÇÃO COM BOLSA-MÁSCARA

 

O reanimador manual autoinflável (RM) é também conhecido como bolsa autoinflável, ventilador manual, hiperinsuflador e dispositivo bolsa-válvula.

É utilizado para fornecer ventilação com pressão positiva a pacientes com necessidade de suporte ventilatório

Também fornece oxigênio aos pacientes, substitui temporariamente a ventilação mecânica, ventila pacientes durante o transporte intra e extra-hospitalar e é utilizado na fisioterapia respiratória.

Equipamentos de ventilação artificial portáteis só passaram a ser utilizados rotineiramente em 1952, durante epidemia de poliomielite. A partir dessa época, houve desenvolvimento acelerado dos RM.

Em 1955, a empresa Ambu International inventou o primeiro RM portátil autoinflável, com válvula de não reinalação, que recebeu o nome de Ambu®.

O Ambu® passou a ser usado como sinônimo de RM em todo o mundo. Novos equipamentos foram aprimorados para garantir segurança ao paciente e praticidade ao profissional que o manipula.

Um Ambu possui quatro partes:

  • porta expiratória
  • válvula reguladora de pressão
  • bolsa
  • válvula de entrada de ar

Componentes opcionais são: reservatório de oxigênio, válvula de pressão expiratória positiva final (PEEP) e manômetro.

A válvula limitadora de pressão ou válvula pop-off é utilizada com a finalidade de adequar o pico de pressão (PIP) atingido pelo Ambu. A American Society for Testing and Materials (ASTM) preconiza que todos os Ambu possuam essa válvula e que haja um alívio da pressão ao se atingir PIP de 40±5cm H2O. Na verdade, se precisar de mais PIP ela até pode ser bloqueada, e neste caso, todo o ar bombado vai para a via aérea..

 

 

A bolsa é a unidade compressível e deve se expandir após cada compressão. A frequência de reinsuflação da bolsa determina o volume minuto máximo.

A manutenção da compressão da bolsa durante a fase expiratória reduz o pico de fluxo expiratório, aumentando a relação inspiração/expiração.

A válvula de entrada de ar evita a saída deste pela base da bolsa quando o ressuscitador é comprimido. É responsável pela entrada do ar ambiente na bolsa, quando a pressão no interior desta é liberada.

O reservatório de oxigênio aumenta a fração do mesmo (FiO2) fornecida ao paciente. Alguns aparelhos permitem que essa bolsa, na forma de saco, seja acoplada à válvula de entrada de ar na base da bolsa.

Para o funcionamento desse dispositivo, o ressuscitador precisa ser alimentado por uma fonte de oxigênio. Um fluxo adequado deve ser ajustado para a expansão completa do reservatório, sem que ele colapse durante o enchimento da bolsa. Quando uma fonte suplementar de oxigênio não é utilizada, o reservatório deve ser removido, pois pode afetar o enchimento da bolsa.

Existem duas válvulas no reservatório:

A válvula de PEEP fornece PEEP e pode ser acoplada na porta expiratória do Ambu. Ela evita o desrecrutamento alveolar durante a ventilação manual.

O manômetro é usado para monitorar a PIP gerada durante a ventilação manual. Seu emprego acoplado ao RM foi testado em dois estudos. Ambos indicaram que o manômetro aumenta a acurácia e reduz a variabilidade do desempenho da ventilação. Por isso, é recomendado seu uso na prática clínica.

O manuseio do Ambu deveria ser restrito a pessoas qualificadas e treinadas. Compressões inadequadas podem causar hipoventilação, hiperventilação, barotrauma e redução do débito cardíaco. O Ambu deve ser utilizado com a válvula reguladora de pressão desbloqueada e a pressão do aparelho monitorada com manômetro.

VIA AÉREA AVANÇADA

NASOTRAQUEAL OU OROTRAQUEAL ?

Boa pergunta!

Bom, a via de mais rápida obtenção e que requer menor habilidade é a via orotraqueal.

A escolha é individual, ou seja, é do médico responsável pelo procedimento. Pediatric Advanced Life Support tem preferência pela intubação orotraqueal, mas provas que demonstrem a superioridade de uma via sobre a outra não tem. O que é importante é que um intensivista/emergencista habilitado deve ter conhecimento e prática para a realização de ambas as técnicas. A escolha é determinada por situações individuais.

COMO FAZER O NASOTRAQUEAL?

  1. Seleção do material apropriado em função das características anatômicas e da doença de base do paciente.
  2. Posicionamento adequado.
  3. Toalete e aspiração nasal.
  4. Pré-oxigenação a 100% (3-5 minutos).
  5. Administração de sedativos/relaxantes musculares.
  6. Lubrificação do tubo.
  7. Passagem através da narina até a faringe posterior.
  8. Abertura da boca e introdução do laringoscópio pelo lado direito da boca.
  9. Deslocamento da língua para a esquerda.
  10. Se lâmina reta: após a introdução, retirá-la gradualmente até que as cordas vocais tornem-se visíveis (elevação da epiglote pela lâmina).
  11. Se lâmina curva: introdução gradual até que a epiglote seja visível e a lâmina inserida na valécula (tração da epiglote pela lâmina).
  12. Suave pressão ao nível da cricóide pode ser necessária (Manobra de Sellick) para facilitar a visualização e diminuir o risco de aspiração.
  13. Com o laringoscópio posicionado e a laringe visualizada, a ponta do tubo na faringe é conduzida com o auxílio de uma pinça de Magill.
  14. A inserção pode ser facilitada, por um assistente, pela narina, após o direcionamento adequado.
  15. Posicionamento adequado da cânula.
  16. Fixação.
  17. Algumas variações da técnica podem ser utilizadas, fazendo uso de uma intubação orotraqueal prévia para assegurar a via aérea, com posterior troca da cânula, assim que o tubo inserido por via nasal seja visualizado na faringe posterior.

Complicações:

  • epistaxe
  • necrose de asa do nariz
  • otite média aguda
  • sinusites

Contra-indicações:

  • fratura de placa cribriforme,
  • distúrbios de coagulação,
  • obstrução à passagem do tubo por deformidade nasal ou compressão.

COMO FAZER O OROTRAQUEAL?

  1. Seleção do material apropriado em função das características anatômicas e da doença de base do paciente.
  2. Posicionamento adequado (alinhamento do eixo orofaringolaríngeo).
  3. Pré-oxigenação a 100% (3-5 minutos).
  4. Administração de sedativos/relaxantes musculares.
  5. Abertura da cavidade oral e introdução do laringoscópio pelo lado direito da boca.
  6. Deslocamento da língua para a esquerda.
  7. Se lâmina reta: após a introdução, retirá-la gradualmente até que as cordas vocais tornem-se visíveis (elevação da epiglote pela lâmina).
  8. Se lâmina curva: introdução gradual até que a epiglote seja visível e a lâmina inserida na valécula (tração da epiglote pela lâmina).
  9. Suave pressão ao nível da cricóide pode ser necessária (Manobra de Sellick), para facilitar a visualização e diminuir o risco de aspiração.
  10. Importante manter uma tração ao longo do eixo do corpo do laringoscópio (sem movimentação do punho e apoio no lábio superior).
  11. Inserção do tubo à direita da lâmina (não obstruir a concavidade da lâmina).
  12. Posicionamento adequado.
  13. Fixação.

Complicações:

  • maior dificuldade de fixação (extubação acidental),
  • maior dificuldade na toalete de secreções de orofaringe,
  • obstrução da ventilação por oclusão dentária.

Contra-indicações:

  • oclusão de articulação temporomandibular,
  • processo obstrutivo em cavidade oral.
 

Pós-intubação: como fazer a confirmação da intubação traqueal?

A localização do tubo endotraqueal deve ser confirmada. Uma intubação errada é um evento lamentável, mais persistir neste erro é um desastre.

A melhor forma de confirmar a intubação, lógico, é a visualização direta do tubo passando pela laringe.

Tem um problema a ser lembrado: a mobilização da região cervical após a intubação, pode deslocar o tubo em até 2,5 cm. Então, cuidado como manipula a região cervical!

Com uma intubação correta, há simetria na expansão e ausculta torácica na linha hemiaxilar.

Qualquer duvida, utilize medidas do exame físico, oximetria de pulso e a monitorização do ETCO2 (em muitos pacientes, a ETCO2 tem até correlação com a PaCO2, dispensando análises gasométricas seriadas). Podemos fazer uma melhor avaliação ainda,utilizando a capnometria - método sensível e precoce na indicação de extubação acidental, ela também podendo ser usada para determinações do débito cardíaco e predição do retorno à circulação espontânea. Por último, é confirmada através da realização do raio X de tórax.

A intubação orotraqueal (IOT) é considerada como um dos principais procedimentos potencialmente salvadores de vida em pacientes críticos. Sua principal indicação é em situações nas quais haja prejuízo na manutenção da permeabilidade das vias aéreas.

Entubação traqueal é um procedimento de via aérea avançado no qual um tubo é inserido diretamente na traqueia.

Este procedimento requer treinamento especial e frequente mais reciclagem de treinamento para manter a proficiência de habilidade.

A entubação traqueal pode ser realizada por uma variedade de razões:

Uma oximetria de pulso e o monitoramento do eletrocardiograma (ECG) devem ser realizados ao longo deste processo. São os seguintes os suprimentos e os equipamentos especiais necessários para este procedimento:

 

1) LaringoscÓpio


Um laringoscópio é um instrumento que consiste em um cabo e uma lâmina utilizados para examinar o interior da laringe e, especificamente, visualizar a abertura da glote (o espaço entre as pregas vocais).

Lâminas de laringoscópio

Existem dois lipos de lâminas de laringoscópio: retas e curvas.

 

Selecione o tamanho adequado da lamina segurando-a ao lado ao face do paciente. Uma lâmina de tamanho apropriado deve alcançar os lábios e a laringe do paciente.

Existem dois tipos de laringoscopios - com lamina reta e com lamina curva. A funcionalidade de cada tipo de lamina é diferente e essa diferença consta no:

A) no grau de dificuldade da intubação conforme os critérios de Mallampati
B) no lugar anatomico de posicionamento da lamina
C) na deformidade (elasticidade) de cada tipo de lamina
D) na presença ou não dos sinais de fratura de base de crânio
E) na presença ou não da fratura cervical no paciente

Existem dois lipos de lâminas de laringoscópio: retas e curvas.

  • lâmina reta é posicionada sob a epiglote e levanta a epiglote diretamente de maneira a expor a abertura glótica.
  • lâmina curva é inserida na valécula, espaço (ou ''bolsa") entre a base da língua e a epiglote e eleva a língua e eleva indiretamente a epiglote, permitindo a visualização da abertura glótica.

Gabarito B

 

2) CÂnula traqueal

Uma cânula traqueal é um tubo curvo que é aberto em ambas as extremidades. O conector-padrão de 15 mm está localizado na extremidade proximal para fixação de um dispositivo de fornecimento de ventilação com pressão positiva.

As cânulas traqueais são medidas em milímetros (mm) pelos seus diâmetro Interno (ID) e diâmetro externo (OD)

As marcações de centímetros na cânula traqueal sào usadas como pontos de referência e auxiliam tanto na Inserção da cânula quanto na deteção de um deslocamento acidental desta.

Algumas cânulas traqueais possuam um balonete inflavel (cuff) em tomo de sua extremidade distai. Quando o cuff entra em contato com a parede da traqueia à medida que se expande, sela a traqueia do restante da parede posterior da faringe, reduzindo o risco de broncoaspiração.

O cuff anexado a uma válvula unidirecional através da parede lateral da cânula com um balão-piloto que é usado para indicar se o cuff está insuflado.

Fio guia é um arame revestido de plástico flexível que é utilizado dentro da cânula traqueal para moldar e manter a forma desta durante a entubação.

Se um fio guia for usado, certifique-se de que ele esteja livre de dobras para permitir fátfl remoção após a entubação bem-sucedida.

Alguns advogam que deva ser realizada a lubrificação do fio guia com um lubrificante hidrossolúvel antes da colocação deste na cânula traqueal. Isso ajuda a remoção do fio guia, uma vez colocada a cânula, evitando uma extubação acidental. Um lubrificante ã base de óleo nunca deve ser usado, porque pode danificar a cânula traqueal e causar traqueite.

Quando um fio guia for usado, a ponta dele deve ser posicionada 0,5 cm antes da extremidade da cânula traqueal para evitar trauma das estruturas da via aérea.

É útil e mais precisa para determinar o tamanho correto da cânula traqueal para crianças que pesam até aproximadamente 35 kg do que as estimativas das fórmulas baseadas em idade.

Com certeza, pouco se conhece do real efeito de drogas sedativas e analgésicas.

MUITO IMPORTANTE: não é possível a aplicação de um protocolo único de intubação, pois depende da indicação e condições do paciente

TREINAMENTO, CONHECIMENTO, HABILIDADE NA OBTENÇÃO DA VIA AÉREA SÃO FUNDAMENTAIS PARA O INTENSIVISTA PEDIÁTRICO E SÃO VITAIS PARA O ADEQUADO ATENDIMENTO DE CRIANÇAS GRAVEMENTE ENFERMAS.

A IMPORTÂNCIA DA INTUBAÇÃO NA CRIANÇA

Podemos definir isto assim: o manejo da via aérea é uma prioridade, e a intubação traqueal significa o ato definitivo de uma via aérea segura, podendo representar a diferença entre um resultado satisfatório e a seqüela permanente ou morte.

QUANDO?

indicações de intubação endotraqueal:

  • apnéia e hipoventilação
  • insuficiência respiratória ou cardiovascular com necessidade de pressão positiva,
  • pós-operatório de grandes cirurgias,
  • alterações da função da caixa torácica,
  • obstrução da via aérea superior
  • controle da PaCO2

PORQUE?

• Isola a via aérea.
• Mantém a via aérea pérvia.
• Reduz o risco de broncoaspiração do conteúdo gástrico.
• Garante o fornecimento de uma alta concentração de oxigênio.
• Permite a aspiração da traqueia.
• Fornece uma via para a administração de alguns medicamentos.
• Garante o fornecimento de um volume corrente selecionado para manter o pulmão inflado.

SEMPRE DA CERTO?

Infelizmente, não...

Algumas vezes estaremos diante de uma via aérea de difícil obtenção. O que significa isto? Um motivo para não intubar ou para justificar uma incompetência?

Então... A Sociedade Americana de Anestesiologistas define isto como a demora superior a 10 minutos para inserir o tubo endotraqueal e/ou quando ocorre mais de três tentativas por um anestesista experiente ou a dificuldade de intubação endotraqueal a despeito de uma perfeita laringoscopia

Em 2003 a definição foi mudada para a situação clínica na qual o anestesista com tratamento convencional apresenta dificuldade para ventilar com mascara ou intubar ou as duas.

Resumindo, há três técnicas de obtenção da via aérea em situações de emergência:

  1. intubação sem medicação
  2. sedação sem bloquoueio neuromuscular
  3. seqüência rápida de intubação.

É essencial avaliar:

  • a abertura da cavidade oral
  • o tamanho da língua
  • a extensão/a flexão do pescoço
  • a distância da mandíbula ao osso hióide

Existe já um escore baseado na habilidade de visualizar o palato mole, os pilares e a úvula quando o paciente abre a boca e protrai sua língua (Mallampati).

Outro método (Cormack e Lehane) avalia o grau de dificuldade de visualização da glote na laringoscopia. Na laringoscopia, o espaço mandibular é limitado pelo arco da mandíbula.

Uma boa visualização da laringe anterior obtenha-se quando o espaço mandibular é grande, porque permite uma maior compressão da língua pela lâmina do laringoscópio.

PODEMOS MELHORAR A VISUALIZAÇÃO?

RESPOSTA: SIM, dependendo da idade, há diferentes técnicas para alinhar os eixos.

Os eixos?

Sim, de fato, mais correto seria assim: há três circunferências a alinhar: faríngea, oral e laríngea. Imaginem três aneis, os eixos são as direitas que passam no centro desses aneis. Se os eixos for na mesma direita, da para ver atrás de todos os três aneis.

ATENÇÃO NAS SEGUINTES DICAS:

  • Crianças menores têm um crânio proporcionalmente maior em relação ao corpo, e necessitam utilizar um coxim na região subescapular
  • Crianças maiores necessitarão colocar o coxim na região occipital para melhor alinhamento dos três eixos e visualização da via aérea na laringoscopia.

grande risco de aspiração gástrica durante a intubação nos pacientes instáveis e criticamente doentes, pois o esvaziamento gástrico pode estar retardado em função da doença ou pelo uso de medicações

Os lactentes e crianças pequenas são mais suscetíveis a chance de aspiração. Porque?

  • maior deglutição de ar durante o choro
  • padrão de respiração diafragmática
  • por possuírem um esôfago curto

Ou seja, a presença de sangramento gastrintestinal, de sonda de alimentação enteral ou alimentação recente podem aumentar o volume gástrico. Assim, sendo, os pacientes com risco de aspiração pré-intubação devem receber tratamento para diminuir o volume gástrico e para neutralizar a secreção gástrica, se o tempo permitir.

É evidente que precisa preparar e organizar com antecedência o material necessário para a intubação. Falamos de emergências e urgências, então, ninguém vai correr atrás dos materiais na hora que precisa menos disto.

Todo equipamento e material tem que ser disponível e funcionando adequadamente. Falamos de quais?

  • aspiradores
  • oxigênio
  • laringoscópio
  • tubo endotraqueal
  • guias
  • bolsa auto-inflável
  • medicações devidamente preparadas
  • monitor cardíaco
  • monitor de saturação de oxigênio
  • monitor de pressão sangüínea e de CO2 expirado
  • Equipamentos para acesso alternativo à via aérea em caso de falha na intubação:
        1. máscara laríngea,
        2. intubação transtraqueal em jato
        3. cricotiroidotomia

 

Para crianças menores de oito anos de idade são recomendados os tubos endotraqueais sem balonete.

ENTÃO, COMO VAMOS FIXAR?

Calma aí: o fator limitante para inserção do tubo endotraqueal em crianças é a forma de funil da via aérea criada pelo estreitamento localizado na altura da cartilagem cricóide.

Entretanto, entre oito e nove anos de idade, a via aérea é semelhante à do adulto, exceto pelo tamanho, então neste caso vai ser necessário o uso de sonda com balonete.

QUE GRANDE COISA COM ESSAS SONDAS SEM BALONETE?

Pois é: para as sondas com balonetes há frequentemente complicações relacionadas à permeabilidade da via aérea (edema e estenose subglótica), causadas, geralmente por lesão endotraqueal no momento da fixação da sonda inflável.

QUE TAMANHO, DOUTOR?

Aí, acabou! Que tamanho de sonda que eu vou escolher? Existe alguma relação do tamanho com as caracteristicas da criança?

Tem fórmulas para selecionar o tubo adequado para intubação endotraqueal em crianças.

Uma alternativa para escolha do tubo apropriado em pacientes pediátricos (a partir de 2 anos) é através de seu diâmetro interno, podendo ser estimado pela fórmula:

Diâmetro do tubo = [idade (anos) / 4] + 4

Ou seja para uma criança de 4 anos, escolha uma sonda de tamanho 4/4 + 4 = 5

E para menores de 2 anos?

Idade  Diametro interno (mm) do tubo

Prematuro < 1.000 g

2,5

Prematuro entre 1.000 e 2.500g

3,0

Neonato até 6 meses

3,0 a 3,5

Lactente entre 6 meses e 1 ano

3,5 a 4,0

Lactente entre 1 e 2 anos

4,0 a 5,0

Os tubos são identificados conforme suas dimensões, através do diâmetro interno (mm) e do comprimento (14 a 36 cm). A espessura das sondas traqueais varia de 0,16 a 2,4 mm. Em adultos, o diâmetro externo é limitado ao nível da abertura glótica; em crianças o nível de maior estreitamento é a cricóide, medindo aproximadamente 0,5 cm.

Evidente que é necessário manter disponíveis tubos de tamanhos imediatos (maior e menor) do que o estimado por cálculo. A escolha final do tubo a ser empregado se dará por ocasião da laringoscopia.

Outra forma prática, rápida e simples de selecionar o tubo endotraqueal é a comparação da falange média do quinto dedo da mão com o diâmetro interno do tubo.

A distância adequada (profundidade) de inserção em centímetros, para crianças maiores de dois anos, pode ser calculada somando doze à metade da idade do paciente:


Profundez = [idade (anos) / 2] + 12

Outra possibilidade para estimar a distância de inserção (em centímetros) pode ser calculada multiplicando-se o diâmetro interno do tubo por três.

Existem dois tipos de lâminas de laringoscópio disponíveis para o paciente pediátrico:

  • a lâmina reta (Miller)
  • a curva (Macintosh)

HA ALGUM CRITÉRIO QUE INDICA UM TIPO OU OUTRO DE LAMINA?

Pois é...

Nos pacientes pediátricos menores de três anos são utilizadas lâminas retas. Motivo: situação anatômica mais anterior e cefálica da laringe

Nas crianças maiores e em adultos são utilizadas lâminas curvas porque sua base é mais larga, facilitando-se, assim, o afastamento da língua e a visualização das cordas vocais (posicionam-se atrás da epiglote).

Contudo em princípio recomenda-se UTILIZAR O QUE ESTÁ ACOSTUMADO! Se você sabe que gosta mais de lamina curva, usa a curva.

MAS O TUBO É TÃO FLEXÍVEL... QUE QUE EU FAÇO?

guias metálicas, tipo estilete maleável porém rígido, que, utilizadas coaxialmente com o tubo dão ao mesmo a configuração desejada,

Você vai encontrar ísso em tudo lugar que tem sondas para intubação. Elas se inseram no tubo endotraqueal antes da intubação. É lógico que não podem ultrapassar a porção distal do tubo endotraqueal, (precisam estar posicionadas a um centímetro da extremidade distal da cânula traqueal, senão ariscamos furar a traquea - seria uma catástrofe!!!). Precisamos esclarecer que, mesmo com este cuidado, há maior risco de trauma (sangramento, laceração), devendo ser utilizada com cautela. Porque? O tubo é mais rigido e, caso que os tecidos são mais frouxos existe, ainda, a possibilidade de lesionar gravemente a traqueia. Cuidado, então!

Pode-se manter a ventilação e oxigenação de forma efetiva e segura através de máscaras conectadas a bolsas auto-infláveis, equipadas com uma bolsa reservatório e ligadas a uma fonte de oxigênio (fluxo de 15 l/min).

AGORA, MUITA ATENÇÃO PORQUE HÁ MUITOS ERROS NA HORA DA ASPIRAÇÃO!

Geralmente, um paciente que precisa ser intubado não vem "limpinho" no seu PS (ísso acontece somente nas series TV), na realidade ele vomita, regurgita, expectora, etc. Ou seja, secreções, sangue ou vômito da orofaringe, nasofaringe ou traquéia precisam ser aspiradas para que se possa visualizar a via aérea.

Tem aparelhos especificos, o mais utilizado é o sistema de sucção a vácuo ou aparelhos de aspiração portáteis, com cateteres de sucção flexíveis para aspiração de secreções finas da boca, nasofaringe e traquéia. As cânulas de sucção rígidas e grossas são mais eficazes na aspiração da faringe e são úteis na remoção de secreções espessas e com partículas.

ENTÃO, CUIDADO, PORQUE:

  • a pressão de sucção deve ser efetiva e não causar dano à mucosa, ou seja não passe de 120 mmHg em lactentes e crianças.
  • deve-se dar preferência a sondas maleáveis de aspiração com diâmetros de n° 4 a 10
  • as sequências de aspirações não devem passar de 5 segundos
  • sempre fazer uma pré-oxigenação a 100% para reduzir a ocorrência de hipoxemia
  • a freqüência cardíaca e a saturação devem ser monitorizadas durante a aspiração

MonitorizaÇÃo

Havendo uma criança com quadro clinico grave há - teoreticamente - obrigatoriedade de:

  • monitorização cardíaca,
  • oximetria de pulso
  • medidas de pressão arterial antes e durante a SRI

E SE NÃO TIVER?

Não tem problemas! Em situações de emergência, o procedimento não deve ser retardado na dependência da monitorização eletrônica.

O QUE VOCÊ VAI CONSIDERAR?

  • taquicardia, pois é a primeira manifestação de hipoxemia e hipóxia
  • a bradicardia é um sinal tardio, exigindo medidas imediatas visando à melhora na oxigenação (p.ex.: suspender a laringoscopia e reiniciar a ventilação com bolsa e oxigênio).

PrÉ-oxigenaÇÃo

Qual é a finalidade da pré-oxigenação?

Lógico, ela visa aumentar a saturação de oxigênio da hemoglobina, formando, assim, uma reserva de oxigênio de curto prazo. Essa reserva vai aumentar muito as chances do paciente sobreviver em caso que alguma manobra não dá certo.

Como se faz, em que consta?

Fornecimento de oxigênio a 100% através de máscara, se o paciente respira espontaneamente, por um período de 3 minutos.

 

E se o paciente não respirar espontaneamente?

Nesse caso vai ter que pré-oxigenar manualmente, através da utilização de ventilação com pressão positiva por 1 a 2 minutos. Lógico que há mais risco de aspiração e tem mais um risco: como que eu vou saber pra onde vai esse ar? Vai para via aerea, vai para o esófago (pode levar à distensão gástrica)? Justamente por isto utiliza-se manobra de Sellick (pressão cricóide durante a ventilação)

 

 

 

Quais são os beneficios?

A eliminação do nitrogênio, criando um reservatório de oxigênio nos pulmões. Este reservatório permite 3 a 4 minutos de apnéia, eliminando a necessidade de ventilação com pressão positiva, associada ao aumento do risco de aspiração antes da intubação endotraqueal.

A) INTUBAÇÃO SEM MEDICAÇÃO

A intubação sem medicação é um método aceitável apenas no paciente inconsciente, como na parada cardiorrespiratória. É a mais utilizada entubação, caracteristica para situações de extrema urgencia quando o paciente necessita de via aérea avançada.

Usar luvas, óculos de proteção e uma máscara.

Abre a via aérea do paciente com a manobra de inclinação da cabeça-elevação do queixo (ou elevação da mandíbula).

ATENÇÃO ! Sem inclinação da cabeça, se houver suspeita de trauma.

Agora, um momento! Pense primeiro que as crianças possuem menor reserva de oxigênio em seus pulmões e apresentam consumo metabólico de oxigênio proporcionalmente maior em relação aos adultos. Durante todas as manobras que vão em seguida, é possível que a criança não consiga respirar, pelo menos por um tempo.

E, se antes de todo o procedimento a gente ofereceria a esse paciente um "suplemento de oxigênio"?

Bem, na verdade isso se faz realmente - o procedimento, chamado de pré-oxigenação consta em administrar oxigênio puro durante 3 minutos.

Evidente, esse paciente vai ter que ser monitorado, vigiado, mesmo depois de obter a via avançada. Conecte, então, o paciente a um monitor cardíaco e anexe o oxímetro de pulso.

A proxima peça que você vai utilizar é o laringoscopio - então selecione a lâmina de tamanho apropriado e, em seguida, monte o laringoscópio. Coloque a lâmina no cabo e cheque a lâmina para uma "luz branca e brilhante". Depois de verificar se a luz está em funcionamento, mova a lâmina para sua posição destravada para conservar a vida da bateria até que a luz seja necessária.

Esse tempo tem que ser acabado nos 3 minutos que dura a pré-oxigenação.

Agora verifique o cuff, se é que você vai usar uma sonda com esse anexo. O cuff vai servir para consolidar a posição da cânula dentro da traquea e evitar refluxo com aspiração. Ele tem que funcionar, depois de entubar não tem como consertar mais.

Certifique-se de que há pelo menos dois tamanhos de cânula traqueal adicionais disponíveis (uma 0,5 mm menor e uma 0,5 mm maior do que o tamanho selecionado).
Se for usado um fio guia, insira-o dentro da cânula traqueal certificando-se de que a extremidade do fio guia está embutida no mínimo a 0,5 cm da ponta da cânula traqueal.

Aspire da boca e da faringe as secreções do paciente. Após a aspiração, ventile o paciente com oxigênio suplementar por pelo menos 2 minutos.
Pare as ventilações e remova a máscara de ventilação e a cânula orofaríngea, se presente.

Não ultrapasse 30 segundos para cada tentativa de entubação entre uma e outra ventilação.

Agora, tenha calma.

ABRA A BOCA DO\DA PACIENTE.

Isto, ás vezes não é facil e até riscante. Não ponha a mãe na boca do paciente, pode ficar sem dedos.

Abra a boca do paciente aplicando pressão do polegar no queixo.

Alternativamente, a boca de um paciente inconsciente pode ser aberta usando-se o método de dedos cruzados: cruze os dedos e o polegar da sua mão não dominante. Pressione contra os dentes superiores da criança com o seu polegar e seus dedos contra os dentes inferiores e empurre-os para separá-los.

CONTROLE A LINGUA DO PACIENTE!

O flange e a ponta da lâmina do laringoscópio são usados para controlar a língua e a epiglote.

Segurando o laringoscópio na mão esquerda e com a ponta da lâmina apontando para longe de você, coloque a lâmina no lado direito da boca do paciente, varrendo a língua para a esquerda. Avance a lâmina do laringoscópio lentamente ao longo da língua até a extremidade distal atingir a base da língua. Levante o laringoscópio para elevar a mandíbula sem exercer pressão sobre os dentes da frente e visualize a glote. Não use os dentes ou as gengivas do paciente como um apoio e não permita que a lamina do laringoscopio encoste nos dentes do mesmo.

CONTROLE A EPIGLOTE DO PACIENTE!

  1. Após a visualização da epiglote, coloque a lâmina na posição adequada.
  2. Se estiver usando uma lâmina reta, avance a ponta da lâmina sob a epiglote.
  3. Se estiver usando uma lâmina curva, avance a ponta da lâmina para a valécula.
  4. Localize os pontos de referência para a entubação:

Quando a lâmina reta é levantada anteriormente, a lâmina eleva diretamente a epiglote fora do caminho para expor a abertura glótica. Visualize as pregas vocais.

Quando a lâmina curva é levantada anteriormente, a lâmina eleva indiretamente a epiglote para expor a abertura glótica.

 

Insira a cânula traqueal:

  • Enquanto estiver segurando o laringoscópio firmemente com a mão esquerda, segure a cânula traqueal com a mão direita e delicadamente a introduza no canto direito da boca do paciente.
  • Se as pregas vocais do paciente estiverem abertas, avançar a cânula através da abertura glótica. Se elas estiverem fechadas, espere que abram antes de avançar o tubo.
  • Visualize a ponta distai da cânula traqueal e avance a cânula até que a linha" do marcador das pregas vocais na cânula esteja ao nível das pregas vocais.
  • Se for usada uma cânula traqueal com cuff, avance a cânula até aue o cuff esteja um pouco além das pregas vocais.

 

 

Segurando a cânula traqueal firmemente com o polegar e o dedo indicador contra o lábio ou a gengiva superior da criança, remova a lâmina do laringoscópio da boca do paciente.

Ainda mantendo a cânula traqueal no lugar, retire o fio guia da cânula traqueal (se tiver sido usado). Se tiver sido usada uma cânula traqueal com cuff, infle o cuff distai com ar; desconecte a seringa da válvula de insuflação.

Cheque o balão-piloto na cânula traqueal para verificar a insuflação do cuff. Retire a máscara do dispositivo bolsa-válvula-máscara. Anexe o dispositivo balão autoinflável na cânula traqueal e ventile o paciente em uma frequência apropriada para a idade.

Se tiver sido usada uma cânula traqueal com cuff, o cuff deve ser insuflado apenas até deixar de ouvir o escape produzido pela ventilação.

Confirme a posição correta.

Mantendo a cânula firmemente contra o canto da boca do paciente, use métodos primários e secundários para confirmar a posição adequada da cânula traqueal,

A) METODOS PRIMARIOS:

Os métodos primários incluem:

Uma avaliação clínica:

  1. visualização da passagem da cânula traqueal entre as pregas vocais.
  2. visualização da elevação simétrica do tórax durante a ventilação com pressão positiva
  3. confirmação da ausência de sons sobre o epigástrio durante ventilação com pressão positiva.

Após a entubação, a presença de sons borbulhantes ou crepitantes durante a ausculta do epigástrio sugere que a cânula foi colocada incorretamente no esôfago. Para corrigir este problema, esvazie o cuff da cânula traqueal (se tiver sido usada uma cânula com cuff), remova a cânula e pré-oxigene antes de tentar nova entubação.

Em crianças, os sons da respiração podem ser ouvidos sobre o estômago, mas não devem ser mais altos do que os auscultados na linha axilar média.

Ausculta da respiração bilateralmente: Ausculte a respiração no segundo ou terceiro espaço intercostal da linha axilar anterior. Ausculte duas respirações no lado direito do tórax e depois no lado esquerdo, e compare.

Se a ausculta respiratória de base (ou seja, sons da respiração antes da entubação) era igual bilateralmente, um murmúrio vesicular diminuído do lado esquerdo após a entubação sugere que a cânula traqueal entrou no brônquio principal direito. Para corrigir este problema, ausculte o lado esquerdo do tórax enquanto retira lentamente a cânula até que a ausculta esteja igual e a expansão torácica seja simétrica.

Se a ausculta bilateral de base era presente e simétrica, e estiver ausente após a entubação, mais provavelmente a cânula traqueal entrou no esôfago. Para corrigir este problema, esvazie o cuff da cânula traqueal (se tiver sido usada uma cânula com cuff), remova a cânula e pré-oxigene antes de nova tentativa.

Ausência de sons vocais após a colocação da cânula traqueal.

Avaliação da cor da pele da criança e da frequência cardíaca.

Se a cor da pele não estiver rosada e a bradicardia persistir após a entubação, considere as seguintes causas possíveis:

B) METODOS SECUNDARIOS:

Os métodos secundários incluem o uso de um dispositivo mecânico.

Use um capnógrafo para medir a concentração de CO2 no final da expiração (discutida mais adiante neste capítulo). De preferência usar um capnógrafo com leitura da onda.
Se o lactente ou a criança tiver um ritmo de perfusão, a saturação de oxigênio poderá ser avaliada usando-se um oxímetro de pulso.
Verificação da posição da cânula com um dispositivo de detecção esofágica. Os dispositivos de detecção esofágica (DDEs) são simples, baratos e fáceis de usar. Um DDE é usado como um auxílio para determinar se uma cânula traqueal está na traqueia ou no esôfago. Estes dispositivos funcionam sob o princípio de que o esôfago é um tubo flexível e a traqueia é rígida.

O DDE tipo seringa é conectado à cânula traqueal com o êmbolo totalmente inserido no corpo da seringa.


 

B) INTUBAÇÃO COM SEDAÇÃO MAS SEM BLOQUEIO

A intubação com uso de sedativos sem paralisia tem sido defendida como uma alternativa segura (manteria a respiração espontânea do paciente), mas pode causar uma demora maior na intubação, levando a maiores riscos.

Pode se usar sedação sem bloqueio neuromuscular em algumas situações especiais como:

(a) quando é reconhecida a via aérea difícil e a patência da via aérea é dependente do tônus dos músculos da via aérea superior - naqueles casos em qual uma "plegia das vias respiratorias" (que seria a consequência de um bloqueio) . pode levar à perda da habilidade de manter a via aérea pérvea. Essas situações

        • abscesso em via aérea superior,
        • obstrução da via aérea,
        • micrognatia,
        • queimadura de face

(b) quando há suficiente relaxamento muscular, que seja por comprometimento central (coma de qualquer etiologia) ou por alterações periféricas (Guillain Barre, por exemplo).

Apesar dos dados conflitantes da literatura, não raras vezes a intubação sem bloqueio neuromuscular é utilizada em ambiente de UTI, sendo motivada por outras razões. Não é sempre a coisa certa a ser feito, mas se faz, sendo que há circunstâncias favorizadores, tipo:

(a) as drogas sedativas já estão conhecidas melhor, o que garante uma maior sedação inclusive com relaxamento muscular, mesmo na ausência de droga bloqueadora neuromuscular. As doses recomendadas de midazolam (0,1 a 0,5 mg/kg), fentanil (1 a 5 μg/kg), cetamina (1 a 4 mg/kg) e tiopental (1-5 mg/kg) têm sido facilmente ultrapassadas

(b) sabe-se que os pacientes em ambiente de UTI têm freqüentemente alterações ou comprometimento do sensório (sepse, asfixia, etc.) e, conseqüentemente, um tônus muscular diminuído.

Quais seriam as vantagens desse tipo de intubação?

Primeiro, seria uma alternativa segura (manteria a respiração espontânea do paciente).

Contudo, pode causar uma demora maior na intubação, levando a maiores riscos.

Que maiores riscos?

Pois é, já que, para produzir adequada condição para intubação, a quantidade de sedativos utilizada geralmente excede a dose que preservaria o “gatilho” ventilatório, ou seja, existe um maior risco de apnéia.

Estamos, infelizmente quase sempre "obrigados" a utilizar doses maiores de sedativos e isto ocasiona mais paraefeitos hemodinâmicos e exibem um tempo de ação farmacológica imprevisível.

Aqui, novamente questionamos o conhecimento farmacológico de tais drogas, fato que prejudica a construção de protocolos rígidos de intubação traqueal.

Estudos comparando a seqüência rápida de intubação (SRI) e a intubação com sedação sem relaxantes musculares demonstram que a SRI é uma técnica mais segura, com menores índices de complicações.

C) SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

Sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica de intubação traqueal em situação de emergência que visa reduzir ao máximo os efeitos adversos do procedimento.

OBJETIVO: Realizar uma intubação sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o procedimento mais fácil, rápido e menos traumático.

A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tônus dos músculos da via aérea superior ou de posições específicas para manter a patência da via aérea (abscessos de via aérea superior ou obstruções anatô- micas). A paralisia pode levar à perda da habilidade de manter uma via aérea pérvia e pode não ser possível ventilar o paciente com pressão positiva e intubar esses pacientes devido a obstruções ou distorções da anatomia.

Nesses casos, usar sedação mínima e cautelosa e avaliar as técnicas alternativas de intubação ou obtenção de via aérea cirúrgica.

  1. preparação
  2. pré-oxigenação
  3. pré-medicação
  4. sedação

    Quanto á sedação e bloqueio NM, são suficientes para a intubação traqueal, na maioria das situações:

    • um analgésico opióide (fentanil na dose de 5 a 10 μg/kg)
    • um sedativo (midazolam 0,5 mg/kg)
    • um bloqueador neuromuscular .
  5. bloqueador neuromuscular

A SRI tem por objetivo realizar a intubação sob anestesia e bloqueio neuromuscular. É uma padronização do procedimento de intubação e uso de bloqueador neuromuscular.

A segurança e eficácia são documentadas, diminui as complicações e os efeitos adversos e facilita a intubação. Desse jeito os vantagens são: procedimento mais fácil, rápido e menos traumático.

Precisamos esclarecer que a SRI tem varios vantagens:

  1. minimiza o aumento da pressão intracraniana em pacientes com potencial aumento da mesma, que pode ser causada, por exemplo, pela propria laringoscopia ou tosse durante a intubação endotraqueal
  2. manejo da via aérea de vítimas de trauma
  3. facilita o controle da via aérea no paciente agitado que requer sedação profunda antes do tratamento (os pacientes não colaborativos e agitados podem estar hipoxêmicos, hipoperfundidos, com distúrbios metabólicos ou lesões expansivas do sistema nervoso central)
  4. permite obter a via aérea e tolerancia melhor do período de apnéia durante a passagem do tubo, em pacientes com respiração espontânea em iminente insuficiência respiratória, enquanto os pacientes ainda têm uma reserva fisiológica
  5. garante uma rápida intubação com poucas complicações em caso de:
  • disfunção respiratória (asma, pneumonia e insuficiência cardíaca congestiva)
  • intoxicação exógena
  • diminuição dos reflexos protetores da via aérea

A primeira questão: precisa ESSE PACIENTE, que eu tenho na minha frente, de seqüência rápida de intubação?

Ou seja, quais são os pacientes candidatos à SRI?

RESPOSTA: Todos aqueles que necessitarem de intubação e que estejam com consciência plena ou parcial e:

  • com suspeita de estômago cheio
  • convulsões
  • hipertensão intracraniana
  • intoxicação medicamentosa
  • traumatismo

MELHOR NÃO:

RISCOS:

Para um melhor aprendizagem teórico há uma regra mnemotécnica dos procedimentos básicos da seqüência de intubação rápida chamada de "regra dos 6 "P"":

    • historia e exame fisico: AMPLE (alergias, medicações, passado medico, liquidos refeições, evento atual).
    • avaliação anatomica, inclusive a classificação Mallampati
    • preparação: pessoal (quem vai fazer?, equipamento pronto?, medicações disponíveis?) EXCETO: parada cardiorespiratoria quando não há tempo) i
    • monitorização: cardiaca, oximetria de pulso, PA
    • pré-oxigenação,
    • pré-medicação, a finalidade é diminuir os efeitos colaterais do procedimento
    • sedação
    • compressão cricóide e ventilação
    • bloqueio neuromuscular
    • intubação traqueal,
    • monitorização continua
    • sedação e paralisia continuas


I. Preparação

Mesmo na situação de urgência, uma anamnese rápida e dirigida pode ser realizada (história de alergia, uso de medicações, história médica pregressa, principalmente de doenças neuromusculares, e últimas refeições).

O QUE AVALIAMOS, PARA COMEÇAR?

Os antecedentes pessoais do paciente, seguindo a mnemotecnica AMPLE:

Realiza-se a anamnese com o paciente (se cooperativo), com parentes e com pessoal do atendimento pré-hospitalar, seguindo o acrônimo AMPLE:

  • (A, allergies) - alergias;
  • (M, medications) - medicamentos usados;
  • (P, past illness) - passado mórbido;
  • (L, last meal) - última refeição;
  • (E, events) - eventos precedentes ao trauma e relacionados ao ambiente.
 

II. Pré-medicação

Parece moleza, não é?

Seria bom se fosse simples assim... Mas, como qualquer manobra invasiva, laringoscopia e o tubo endotraqueal desencadeiam várias respostas fisiológicas. Há reflexos que não podem ser ignoradas: e, CUIDADO!!! A simples tosse e o classico reflexo do vômito podem levar à:

  • taquicardia
  • hipertensão arterial sistêmica
  • hipóxia tecidual
  • aumento da pressão intracraniana
  • aumento da pressão intra-ocular

Portanto há necessidade, as vezes, de medicações para prevenir, minimizar e reduzir esses efeitos.

Uma esquema sugerida pelos protocolos de atendimento de urgência utiliza a mnemônica LOAD (Lidocaína, Opióide, Atropina e droga para Defasciculação)

ATROPINA

Para entender a necessidade de uso de atropina uma melhor explicação do fenômeno chamado "resposta vagal" é necessária.

Uma anormal estimulação do nervo vago pode levar a grande desaceleração do coração e uma abrupta queda da pressão arterial, diminuindo temporariamente o aporte de sangue e oxigênio para o cérebro.

Esse tipo de desmaio ocorre normalmente em pessoas jovens e sem outras doenças. A síncope é normalmente precedida de sintomas como suores frios, palidez e escurecimento súbito da visão.

A síncope vasovagal pode ser induzida por dor intensa, calor forte, por ficar em pé durante muito tempo, por medo ou estados de ansiedade intensa. É a causa de desmaios naqueles que tem pavor de agulha e precisam colher sangue, daquelas meninas em shows de música, ou de cirurgiões ou guardas que ficam muito tempo em pé sem se movimentar.

O estímulo vagal pode não ser suficiente para causar desmaios, levando apenas a mal estar, tonturas, enjoos e vômitos.

Apesar de ocorrer preferencialmente em jovens, alguns idosos apresentam repetidos episódios de síncope vasovagal, muitas vezes sem um fator desencadeante claro, como os citados acima.

Em alguns pacientes o estimulo desencadeador pode ser algo simples como urinar ou tossir.

Existe também aqueles com a chamada hipersensibilidade do sino carotídeo, uma região do pescoço onde passam as fibras do nervo vago. Nestes, uma simples massagem na região lateral do pescoço pode estimular o nervo vago e levar a síncope. São pessoas que podem desmaiar com um simples virar mais rápido do pescoço ou mesmo fazendo pequenos esforços como evacuar ou assoprar contra uma resistência.

Manobra vagal é o nome que se dá a estímulos provocados no nervo vago. Ela inclusive pode ser um procedimento médico. Algumas arritmias com frequências cardíacas elevadas, podem ser controladas apenas com estímulo repetido no seio carotídeo, através de intensa massagem na região lateral do pescoço.

Acontece que essa resposta, nas crianças, é mais pronunciada que nos adultos. A hipóxia, pela laringoscopia ou pela succinilcolina pode causar-la. É o motivo por qual admnistramos atropina antes de curarizante.

Essas respostas podem ser minimizadas com o pré-tratamento com atropina. Varios beneficios são obtidos através da atropina. Entre outras, melhora a visualização durante a intubação, porque diminui a produção de secreções na via aérea (sendo parasimpatolitico),

Indica-se atropina em crianças menores de um ano (desde que não taquicárdicos), em crianças entre 1 a 5 anos que receberam succinilcolina, adolescentes e adultos que recebem a segunda dose de succinilcolina, e nos pacientes com bradicardia antes da intubação.

COMO APLICAMOS E QUANTO?

A dose da atropina é 0,02 mg/kg (máximo 1 mg, dose mínima inicial 0,1 mg) 1 a 2 minutos antes da intubação.

Então, por exemplo, uma criança com 8 quilos vai receber 0,16 mg.

Cada ampola de 1 ml contem: sulfato de atropina 0,25 mg ou 0,5 mg e agua para injecao q.s.p. 1 ml. Então, vai ser 0,6 ml da ampola de 0,25 mg ou 0,3 ml daquela de 0,50 mg. A via de administração, neste caso tem que ser i. v., lenta.

QUANDO APLICAMOS E PORQUÊ?

A regra é a seguinte:

LIDOCAINA

O QUE FAZ A LIDOCAINA?

  1. atenua as respostas adrenérgicas durante a laringoscopia e a passagem do tubo endotraqueal.
  2. diminui a hipertensão e a taquicardia
  3. reduz o aumento da pressão intracraniana e intra-ocular associadas à intubação.
  4. produz um efeito anestésico tópico que pode ajudar a reduzir as respostas á intubação

Vale a pena lembrar que o uso de lidocaína intratraqueal é efetivo em reduzir as reações causadas pela passagem do tubo endotraqueal, mas não pode ser utilizada em muitas pessoas porque a propria instilação dessa substância na traquéia pode produzir reação tipo corpo estranho.

O uso de nebulização com lidocaína seria uma alternativa, porém ainda sem comprovação definida.

OK. COMO ADMINISTRAR?

A dose recomendada de lidocaína é de 1,5 a 3 mg/kg, IV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.

Por exemplo, numa criança de 18 quilos vai administrar 27 - 54 mg i. v. ou seja, como cada ampola contém, na solução a 2%, 100 mg de cloridrato de lidocaína (ampolas de 5 ml) podemos administrar i. v. lento, 1/4 - 1/2 ampola. Atenção ao dosagem e á via de administração marcada na ampola!  Tem lidocaina que é só para anestesia local, recomendável é utilizar aquela adequada.

QUANTO DEMORA PARA QUE A LIDOCAINA FAÇA O EFEITO?

O efeito máximo é alcançado 3 a 5 minutos após injeção IV.

 

 

OPIOIDES

O QUE FAZEM OS OPIÓIDES?

  • sedação consciente e analgesia em paciente com respiração espontânea
  • apnéia apenas quando as doses são altas
  • estabilização hemodinâmica na presença ou na ausência de estímulos nocivos

EXEMPLOS DE OPIÓIDES?

 

O fentanil é um analgésico opióide sintético de curta ação e reversível, sendo útil para sedação na SRI.

  • rápida analgesia e inconsciência,
  • bloqueio das respostas adrenosimpaticomiméticas durante a intubação
  • mínimo efeito no sistema cardiovascular
  • duração de ação de 30 minutos

Dose: 5-10 μg/kg intravenoso

Por exemplo, uma criança com 22 quilos vai receber 110 - 220 μg. Como o fármaco vem apresentado como ampolas embutidas de 2ml ou 5ml, cada uma com 50 μg/ml, (resulta que uma ampola de 2 ml tem 100 μg enquanto uma de 5 ml tem 250 μg), então podemos administrar 1-2 ampolas de 2 ml.

 

 

CUIDADO!

Evita utilizar essa droga em neonatos e lactentes, eles parecem ser mais sensíveis. Não há contraindicação e, se precisar mesmo, doses menores devem ser utilizadas nesses pacientes, e a administração deve ser lenta, principalmente quando a dose for maior que 5 μg/kg. Há descrição de efeitos variáveis na pressão intracraniana no fluxo sangüíneo cerebral e rigidez toracica.

 

AGENTES DEFASCICULANTES

Esses agentes defasciculantes são mais indicados em pacientes com maior risco de apresentar fasciculações (p.ex.: crianças maiores de cinco anos)

OU SEJA, a solução é um relaxante muscular que não causa despolarização. Utilizam-se, 1 a 3 minutos antes da dose paralítica da succinilcolina:

 

Estabilidade após aberto: Uso imediato. 

TEMPO DE INJEÇÃO: injetar lentamente em uma linha intravenosa de fluxo livre com Cloreto de Sódio 0,9%.

Dose de Ataque (por via intravenosa direta): 0,06 a 0,1 mg/kg, em 5 segundos

Manutenção (por infusão intravenosa através de bomba de infusão): 2 mg para cada 20 mL de Glicose 5%, administrados a 0,01 a 0,03 mg/kg/minuto.

 

 

 

Rocurônio (0,01 mg/kg)

ATENÇÃO: administrar apenas por via intravenosa direta ou por infusão intravenosa.

a) Via Intravenosa Direta

Rocurônio (solução) 50 mg/5 mL. A dose a ser usada não precisa ser diluída.

TEMPO DE INJEÇÃO: 3 a 5 minutos. 

b) Infusão Intravenosa

Rocurônio (solução) 50 mg/5 mL

DILUIÇÃO

Diluente: Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5% ou Ringer Lactato. Volume: até concentração 0,5-1 mg/mL. Estabilidade após reconstituição com Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5% ou Ringer Lactato: Usar dentro de 24 horas.

TEMPO DE INFUSÃO: 0,004 – 0,016 mg/kg/minuto.

Adultos

Intubação

  • Dose inicial: 0,6 mg/kg. Caso doses maiores sejam necessária administrar 0,9 ou 1,2 mg/kg.
  • Dose de manutenção – Via intravenosa direta: 0,1 ou 0,15 ou 0,2 mg/kg quando usado concomitante a anestésicos. Iniciar a dose de manutenção quando o bloqueio neuromuscular retomar a 25% do controle.
  • Dose de manutenção – Infusão Intravenosa: inicialmente 10-12 mcg/kg/min. Após obtenção do bloqueio neuromuscular desejado individualizar a dose, geralmente 4-16 mcg/kg/min são suficientes. Iniciar a dose de manutenção quando o bloqueio neuromuscular retomar a 10% do controle.

ATENÇÃO: diminuir a dose em 30-50% após 45 a 60 minutos da dose inicial se a anestesia for induzida por enflurano ou isoflurano.

Crianças a Partir de 3 Meses de Idade até 14 Anos

Intubação

  • Dose inicial: 0,6 mg/kg quando usado concomitante ao halotano.
  • Dose de manutenção – Via Intravenosa Direta: 0,075-0,125 mg/kg produz bloqueio neuromuscular suficiente para 7 a 10 minutos. Iniciar a dose de manutenção quando o bloqueio neuromuscular retomar a 25% do controle.
  • Dose de manutenção – Infusão Intravenosa: inicialmente 12 mcg/kg/min. Iniciar a dose de manutenção quando o bloqueio neuromuscular retomar a 10% do controle.

Vecurônio (0,01 mg/kg)

Uso Injetável

ADMINISTRAÇÃO: Via Intravenosa Direta; Infusão Intravenosa

Atenção: não administrar por Via Intramuscular. 

Via Intravenosa Direta – Brometo de Vecurônio (pó) 4 mg

RECONSTITUIÇÃO

Diluente: Água Estéril para Injeção ou Água Bacteriostática para Injeção; volume: 4 mL.

Aparência da solução reconstituída: incolor.

 

Estabilidade após reconstituição com Água Estéril para Injeção: temperatura ambiente (15-30ºC): Uso imediato. Não armazenar. Refrigeração (2-8ºC): 24h.

Estabilidade após reconstituição com Água Bacteriostática para Injeção: temperatura ambiente (15-30ºC): 5 dias. Refrigeração (2-8ºC): 5 dias. 

Infusão Intravenosa – Brometo de Vecurônio (pó) 4 mg

RECONSTITUIÇÃO

Diluente: Água Estéril para Injeção; volume 10 mL. Aparência da solução reconstituída: incolor. Atenção: diluir de imediato para infusão intravenosa. 

DILUIÇÃO

Diluente: Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5%. Volume: para se oibter uma concentração de 0,1 a 0,2 mg/ mL.Tempo de infusão: 0,8 a 1,2 mcg/kg/minuto. 

Via Intravenosa Direta – Brometo de Vecurônio (pó) 10 mg

RECONSTITUIÇÃO

Diluente: Água Estéril para Injeção ou Água Bacteriostática para Injeção. Volume: 10 mL. Aparência da solução reconstituída: incolor.Estabilidade após reconstituição com Água Estéril para Injeção: temperatura ambiente (15-30ºC): Uso imediato. Não armazenar. Refrigeração (2-8ºC): 24h.

Estabilidade após reconstituição com Água Bacteriostática para Injeção: temperatura ambiente (15-30ºC): 5 dias. Refrigeração (2-8ºC): 5 dias. 

Infusão Intravenosa – Brometo de Vecurônio (pó) 10 mg

RECONSTITUIÇÃO

Diluente: Água Estéril para Injeção. Volume 10 mL. Aparência da solução reconstituída: incolor. ATENÇÃO: diluir de imediato para infusão intravenosa. 

DILUIÇÃO

Diluente: Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5%. Volume: para se obter uma concentração de 0,1 a 0,2 mg/ mL. Tempo de infusão: 0,8 a 1,2 mcg/kg/minuto

 

OUTRAS DROGAS ÚTEIS NA PRÉ-MEDICAÇÃO - SEDAÇÃO

Na maioria dos casos, trata-se de sedativos. Porque?

Depois a administração do agente paralitico há sempre uma sensação de paralisia e diminuição do tônus simpático. Na maioria das vezes, isto causa um desconforto considerável. A SRI pode utilizar o uso de sedação suficiente para eliminar esse tipo de reação.

COMO FAZER ÍSSO?

Os sedativos devem ser administrados poucos minutos antes do agente paralítico.

Lógico que tudo mundo está em busca do sedativo ideal, ou seja, aquele que induz rapidamente à inconsciência, tem curta duração e efeitos colaterais mínimos. Dificil de escolher.

De fato, quando procuramos o sedativo adeqado precisamos considerar as seguintes:

  • a presença da morbidade associada (hipovolemia, hipotensão, ou hipertensão intracraniana)
  • a idade
  • as doenças subjacentes

MIDAZOLAM

 

O midazolam, um benzodiazepínico de ação rápida tem potente propriedade amnésica (anterógrada). Quando comparado com outros sedativos na SRI, tem um início de ação relativamente lento. O efeito sedativo está relacionado com a dose (0,1 a 0,4 mg/kg), com a velocidade de infusão, presença de outras drogas sedativas e com a idade. O midazolam produz redução moderada no fluxo sangüíneo cerebral. Apesar de ser bem reconhecido, é freqüentemente utilizado em subdoses (média de 0,08 mg/kg ± 0,04),

No mal epipéptico é uma medicação extremamente útil, especialmente quando não há um acesso venoso para outro benzodiazepinico

Temos utilizado o midazolam na indução da sedação por suas propriedades amnésticas e sedativas.

O problema com ele consta no fato de ter uma dose muito variável para indução.

Porém, em pacientes conscientes, sugere-se que um sedativo mais potente seja associado (fentanil, cetamina ou tiopental).

TIOPENTAL

 

O tiopental é um barbitúrico de curta duração, com rápido início de ação, que reduz a pressão intracraniana e a demanda metabólica e de oxigênio, produzindo um efeito protetor ao sistema nervoso central (importante no paciente com trauma cranioencefálico, estado convulsivo e meningite).

Ele NÃO tem efeito analgesico.

Tem a desvantagem de induzir à hipotensão por vasodilatação e à depressão miocárdica. Esses efeitos dependem da dose e da velocidade da infusão, podendo ser fracionados (1 a 3 mg/kg) e utilizados em infusão lenta.

Em pacientes conscientes, a dose total oscila entre 2 e 5 mg/kg.´

Na presença de hipotensão, hipovolemia ou suspeita de choque, o tiopental deve ser evitado ou usado em dose reduzida.

 

CETAMINA

A cetamina, um derivado da fenciclidina, é um anestésico dissociativo, caracterizado por produzir rápida sedação, amnésia, analgesia, mantendo os reflexos e a estabilidade cardiorrespiratória (depressão da consciência com menor depresão cardiorespiratoria).  Aumenta a PA e o fluxo cerebral.

A dose é de 2-4 mg/kg IV, e 5-10 mg/kg intramuscular.

BENEFICIOS: Melhora a ventilação e diminui o broncoespasmo nos pacientes com asma grave, provavelmente por liberação de catecolaminas.

PROBLEMAS: Pode causar depressão miocárdica em pacientes com doença crônica com depleção de catecolaminas. Produz excessiva secreção da via aérea e deve ser usado com o pré-tratamento com atropina.

NÃO USE:  em pacientes com hipertensão, lesão cerebral, problemas psiquiátricos, glaucoma, trauma ocular, desordens da tireoide, convulsões.

PROPOFOL

O propofol é um indutor anestésico e sedativo, altamente lipofílico, que se distribui rapidamente pelo cérebro, tem início de ação rápida e curta duração (10-15 minutos), sendo uma boa opção para pacientes submetidos à SRI.

O propofol diminui a pressão intracraniana e reduz o metabolismo cerebral. Contudo, também causa depressão miocardica, , altera barroreflexos.

Como o tiopental, reduz significativamente a pressão arterial média. Em indução anestésica de pacientes conscientes, visando intubação, a dose tem oscilado entre 1,5 a 3,5 mg/kg, sendo recomendado para crianças maiores que 3 anos.

 


ETOMIDATO

O etomidato é um sedativo hipnótico não barbitúrico de curta duração. A dose é de 0,2 - 0,4 mg/kg.

Causa menos depressão cardiovascular que os barbitúricos ou o propofol.

Há poucos estudos demonstrando a eficácia e a efetividade na intubação endotraqueal, tendo sido aprovado para crianças maiores de dez anos.

Assim como outros agentes indutores, o etomidato reduz a pressão intracraniana, diminui o fluxo sangüíneo cerebral e o metabolismo cerebral.

Tem efeito mínimo na pressão arterial, e há estudos demonstrando supressão transitória da síntese de cortisol e de aldosterona.

Como podemos observar, não existe um sedativo ideal aplicável em todas a situações de SRI, devendo as drogas serem selecionadas caso a caso.

Após a intubação, sedativos de longa ação devem ser escolhidos (bolos de lorazepam, diazepam e fenobarbital podem ser usados).

Suprime a síntese de cortisol, isto sendo uma desvantagem em caso de choque.

COMPRESSÃO CRICÓIDEA (MANOBRA DE SELLICK)

O QUÉ É ?

De fato, trata-se de um deslocamento posterior da laringe, obtida através de uma contínua pressão na cartilagem cricóide.

QUAIS OS BENEFÍCIOS?

Tem três principais:
  1. o movimento posterior da laringe, permitindo a visualização das cordas vocais e a passagem do tubo endotraqueal
  2. uma pressão que, supostamente, obstruiria o esôfago (este efeito não foi suficientemente demonstrado) prevenindo o refluxo do conteúdo do estômago para a orofaringe e, também, reduziria a entrada de ar para o estômago, diminuindo a distensão gástrica
  3. permite que mais ar entre na laringe e nos pulmões durante a ventilação com pressão positiva

Tem, também, um defeito, essa tecnica - regurgitação passiva e aspiração podem ocorrer. Fora disto pode haver compressão da traquea, frequente nas crianças pequenas.

 

PARALISIA/BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
RELAXANTES MUSCULARES

A paralisia muscular induzida geralmente permite intubação e ventilação mais facilmente.

Lógico que o agente paralítico ideal seria aquele com:

  • início rápido,
  • duração curta
  • efeitos colaterais mínimos
  • reversível

Mas, como regra geral, nenhum dos relaxantes disponíveis satisfaz todos estes critérios.

Podem ser divididos em duas categorias: despolarizantes e os não despolarizantes.

Qual é a diferença?

Os relaxantes despolarizantes, por exemplo, vîmos que têm como principal representante a succinilcolina,

SUCCINILCOLINA (SUXAMETÔNIO)

O QUE FAZ A SUCCINILCOLINA?

A coisa mais importante que você precisa saber sobre o suxametônio (succinilocolina) é a seguinte: miorrelaxante.

De fato, ela é um remedio curarizante (ações semelhantes com o veneno "curare" extraido das planta do geno Strychnos e utilizado como veneno de flecha pelas populações indígenas da America de Sul). Ela produz fasciculações musculares e paralisia neuromuscular.

A succinilcolina causa os mesmos efeitos. Quanto a paralisia neuromuscular localizada, ela é util para a intubação, ha relaxamento da musculatura mandibular, orofaringea, a intubação é muito mais fácil.

O problema é, de fato, a fasciculação muscular.

Porque?

Simplesmente porque a fasciculação pode ser responsável pelo aumento da pressão intracraniana. Isto não é muito legal, por exemplo, em caso de um TCC.

Mas o que que é a fasciculação muscular? É um movimento involuntário do musculo, causado - logico - pela despolarização do miócito, o efeito sendo da succinilcolina mesmo.

O que acontece quando administramos succinilcolina?

O farmaco vai para os receptores pós-sinápticos da placa neuromoscular e causa despolarização. O problema é que esta despolarização, como qualquer uma, é uma excitação repetitiva, resultando em fasciculações musculares transitórias, desgastando, praticamente, a energia do conjunto neuromuscular.

Logo segue um bloqueio da transmissão neuromuscular e paralisia flácida.

O efeito seria otimo se não existisseram estas fasciculações com contrações assincrônicas das fibras musculares, no início da ação. Apesar delas cessarem com início da paralisia. Efeitos adversos secundários (ou não!) ao aumento da atividade muscular não demoram a surgir:

  1. o pior é a hipertermia maligna (reação metabólica potencialmente fatal descrita com uso da succinilcolina e outros agentes anestésicos):

    - aumento da temperatura acima de 43° C
    - coagulação intravascular disseminada
    - acidose metabólica,
    - rabdomiólise

    A terapia é baseada em medidas agressivas para diminuir temperatura e o uso de dantrolene. É importante verificar a temperatura em crianças submetidas à SRI aproximadamente 10 minutos após a administração de succinilcolina.

  2. no segundo lugar como periculosidade seria o aumento da pressão intracraniana, que é uma eventualidade pessima para a maioria das pessoas que precisam ser intubadas
  3. aumento de potássio, geralmente insignificante, mas cuidado com as crianças que tenham alterações renais pré-existentes
  4. bradicardia também pode ser prevenída pela atropina, e deve ser considerada em todas as crianças abaixo de 5 anos que recebem a medicação com succinilcolina

Então, questão: é succinilcolina o relaxante muscular preferível na seqüência rápida de intubação?

Vamos julgar:

Então, o agente paralítico ideal seria aquele com:

  • início rápido? OK para succinilcolina, ela tem início de ação extremamente rápido (paralisia em menos de 1 minuto)
  • duração curta? OK para succinilcolina, cuja duração é de 5 a 10 minutos
  • efeitos colaterais mínimos? NÃO. Tem bastante efeitos colaterais como da pra ver acíma.
  • reversível? OK para succinilcolina, o efeito é reversível
A dose utilizada é de 1 a 2 mg/kg/dose

O mecanismo de ação dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes é diferente - primeiro, eles competem com a acetilcolina (do mesmo jeito que a succinilcolina faz),  pelos receptores pós-sinápticos. A diferença é que eles fazem isso sem ativá-los. Ou seja, não tem despolarização, não tem excitação, não induzem a fasciculações.

Então vamos jogar fora a succinilcolina e utilizar somente remedios não-despolarizantes!

Neste momento precisamos lembrar: não há agente paralítico ideal! Os não-despolarizantes têm início mais lento e duração de ação mais longa que a succinilcolina. "Mas a succinilcolina pode matar!" - vai reclamar alguém, olhe quantos efeitos adversos tem! É verdade, mas existe um caminho de meio.

Calma aí!

Destacamos três bloqueadores neuromusculares não despolarizantes para uso na intubação:

ROCURÔNIO:    ANTIDOTOS: neostigmine e atropina

PONTOS FORTES PONTOS FRACOS
relaxante de duração intermediária tem duração de 30 a 45 minutos (mais lento em menores que 10 meses)
tão efetivo quanto a succinilcolina (usar quando há contra-indicações ao uso desta)
relaxamento muscular em 30-45 s pode dar taquicardia
pode ser usado intramuscular OU intravenoso na dose de 0,6-1,2 mg/kg

 

ATRACURIUM

O atracurium é um bloqueador neuromuscular também de duração intermediária, com a vantagem de que a duração do bloqueio neuromuscular não é prolongada por grandes ou repetidas doses, entretanto o atracurium é associado com liberação de histamina.

O problema é que aumenta bastante a frequência cardíaca.

A dose é de 0,4-0,6 mg/kg.

VECURÔNIO

O vecurônio também tem sido usado como uma alternativa a succinilcolina na SRI, pois apresenta mínimos efeitos. cardiovasculares e não produz liberação de histamina.

A dose é de 0,15-0,2 mg/kg, o início de ação é de 30-90 s, porém dura de 90-120 minutos. Tem sido considerado eficaz e sem contra-indicações em pacientes pediátricos.

Estudos recentes têm demonstrado a associação entre o uso do vecurônio e miopatia de crianças graves que recebem altas doses de esteróides, mas o mecanismo ainda não está estabelecido. Deve-se usar com cautela em crianças que recebam terapia com esteróides.

O vecuronio tem início mais lento que o rocurônio.

PANCURÔNIO

O pancurônio, um relaxante muscular que apresenta um tempo de duração longo (ao redor de uma hora), é utilizado freqüentemente em terapia intensiva pediátrica, especialmente durante a manutenção em ventilação mecânica e durante o transporte e realização de exames.

Não será discutido neste momento, por ser usado raramente durante a intubação rápida.

Drogas utilizadas na SRI em nossos serviços

VAMOS SIMULAR UMA SEQUÊNCIA DE INTUBAÇÃO RÁPIDA!

DISPOSITIVOS PARA MONITORAMENTO

pulsoximetro

 

A oxigenação é o processo de obtenção de oxigênio para o metabolismo do corpo e seus tecidos.

A oximetría de pulso é um método não invasivo de medir a porcentagem de oxigênio saturado dos tecidos periféricos. Um oxímetro de pulso (comumente chamado de oximetría) é um pequeno instrumento com um sensor de luz.

O oxímetro calcula rapidamente e com precisão a porcentagem de hemoglobina saturada com oxigênio em um leito capilar pulsante. Este cálculo é chamado saturação periférica de oxigênio (SpO2).

O sensor normalmente é aplicado em um dedo, mas a testa, o lóbulo da orelha, ou o dedo do pé podem ser usados caso um sensor adequado seja selecionado para o local escolhido. Por exemplo, um adesivo ou um sensor clip-on pode ser usado em um dedo, enquanto na testa geralmente se usa o sensor tipo adesivo.

A colocação de um sensor em um local central, como o lóbulo da orelha, pode propiciar uma resposta mais rápida da oximetría (dentro de cerca de 10 segundos) para uma diminuição da SpO2.

Oximetría de Pulso: Indicações

O monitoramento contínuo da saturação de oxigênio por meio de oximetría de pulso é considerada o padrão de atendimento em qualquer circunstância na qual a detecção de hipoxemia é importante. No entanto, em situações críticas, não retarde em iniciar as medidas salvadoras em detrimento de colocar o oxímetro de pulso.

As possíveis indicações para a oximetría de pulso contínua são as seguintes:

  • o paciente tem uma via aérea muito prejudicada ou instável
  • o paciente necessita de oxigenoterapia
  • durante a transferência intra e inter-hospitalar de pacientes em estado grave
  • durante a hemodiálise
  • durante a manipulação de emergência da via aérea
  • durante as mudanças de terapia de ventilação e oxigenação
  • avaliação da adequação da pré-oxigenação antes da entubação traqueal
  • durante a sedação ou na recuperação do nível de consciência do paciente, ou durante a cirurgia
  • insuficiência respiratória aguda ou uma condição respiratória crônica
  • lesão da parede torácica ou dor no tórax
  • o paciente tem obesidade mórbida
  • o paciente está recebendo analgésicos em uma dose ou por uma via de administração que é suscetível de produzir depressão respirató ria

Um oxímetro de pulso é um complemento, não uma substituição, para a avaliação do paciente. Deve-se correlacionar os seus resultados de avaliação com as leituras de oxímetro de pulso para determinar as intervenções de tratamento adequadas para o paciente.

Sendo o fluxo sanguíneo pulsátil necessário para um oxímetro de pulso funcionar, o uso em uma criança com má perfusão periférica poderá fornecer resultados imprecisos.

A oximetria de pulso também pode ser imprecisa em crianças com hipoxemia crônica (p. ex. doença cardíaca cianótica, hipertensão pulmonar).

Após hipo-oxigenação, a saturação da oxi-hemoglobina detectada pelo oxímetro de pulso pode não diminuir por uns 3 minutos  mesmo quando a.ventilação é inefetiva.

Monitoramento do DiÓxido de Carbono Exalado

Os exemplos de situações em que o monitoramento do CO2 exalado é comumente utilizado são os seguintes:

  1. Confirmação da posição da cânula traqueal (a capnografia não deve ser usada como o único meio de avaliação da cânula traqueal)
  2. Em procedimentos de analgesia e sedação
  3. Avaliação da ventilação mecânica e da reanimação
  4. Monitormento contínuo da posição da cânula traqueal (incluindo durante transporte de doentes)
  5. Acompanhamento dos níveis de CO2 expirado em pacientes com suspeita de aumento da pressão intracraniana.
  6. Avaliação da adequação da ventilação em pacientes com:

Tipos de Dispositivos

 

Os capnógrafos digitais usam tecnologia de infravermelho para analisar o gás expirado.

Estes dispositivos fornecem uma medida quantitativa do CO2 exalado, uma vez que eles medem a quantidade exata do CO2 exalado.

Isto é benéfico, pois se consegue monitorar a variação do CO2 expirado e pode-se determinar a eficácia do tratamento implementado.

O processo de eliminação de CO2 produz uma forma de onda característica chamada capnograma.

 

 

Capnógrafos colorimétricos funcionam através da mudança de pH que ocorre com a respiração do paciente.

A respiração do paciente provoca uma reação química de um produto no papel sensível ao pH alojado no detector. O capnógrafo é colocado entre a cânula traqueal, um dispositivo de vias aéreas avançadas e um dispositivo de ventilação. A presença de CO2 (evidenciada pela mudança de cor do dispositivo colorimétrico) sugere a colocação da cânula na traqueia; no entanto, este tipo de capnógrafo é qualitativo no sentido de que ele simplesmente mostra a presença de CO2. Não tem nenhuma capacidade de fornecer uma leitura real de CO2, e de indicar a presença de hipercapnia, e não fornece nenhuma oportunidade para monitoramento contínua que garanta a permanência da cânula na traqueia.

A ausência de CO2, (alteração de cor) sugere a colocação da cânula no esôfago, particularmente nos pacientes com circulação espontânea. Uma vez que o CO2 pode, inadvertidamente, entrar no estômago, ventile o paciente pelo menos seis vezes para lavar o CO2 retido antes de avaliar a entubação traqueal colocando o capnógrafo.

Se a cânula traqueal estiver no esôfago, as seis ventilações podem levar à distensão gástrica, vômitos e broncoaspiração. Em animais, resultados falso-positivos (o CO2 é detectado, apesar da colocação da cânula no esôfago) têm sido relatados quando grandes quantidades de bebidas carbonatadas são ingeridas antes de uma parada cardíaca.

Resultados falso-negativos (ausência da deteção de CO2, apesar da colocação da cânula na traqueia) podem ocorrer?

  • durante uma parada cardíaca
  • embolia pulmonar significativa por causa da redução de CO2 para os pulmões.

Os capnógrafos colorimétricos são suscetíveis a resultados imprecisos por causa da

  • idade do papel
  • exposição do papel ao ambiente
  • pacientes com secreções, tais como vômito
  • uso de drogas ácidas, como a epinefrina administrada traquealmente.

 

MISODOR, 20 DE MAIO DE 2012, ATUALIZADO EM NOVEMBRO DE 2015 E REVISADO EM JANEIRO - MARÇO DE 2018

BIBLIOGRAFIA

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  7. Profa. Dra. Fabiana Bolela de Souza - OXIGÊNIOTERAPIA - Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto ERG0343 – Cuidado Integral em Saúde III, aula disponível no endereço: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2535398/mod_resource/content/4/Aula_Oxigenoterapia.pdf acessado em 12/01/2018
  8. Fatores que afetam a ventilação com o reanimador manual autoinflável: uma revisão sistemática
    Factors affecting manual resuscitator use: a systematic review Pricila Mara N. de Oliveira, Armando Augusto Almeida-Junior, Celize Cruz B. Almeida, Maria Ângela G. de O. Ribeiro, José Dirceu Ribeiro, Rev Paul Pediatr 2011;29(4):645-55. Disponível no endereço eletrônico, acessado em 12/01/2018:
    http://www.scielo.br/pdf/rpp/v29n4/27.pdf
  9. Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria - material online disponível em http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332010989009_
    Intubacao_em_Sequencia_Rapida_em_Pediatria-1.pdf
  10. equência Rápida de Intubação em crianças e adolescentes - Hospital Israelita Albert Einstein
  11. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES: Manual de Diluição de Medicamentos Injetáveis