TUMORES BENIGNOS DE MAMA

SAIR



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Mastologia – parte cirúrgica dominada pelo câncer e parte clinica dominada pelo medo do câncer

Doenças benignas – relegadas a plano secundário

Patologias benignas:

          1.   Alterações do desenvolvimento
          2.   Alterações funcionais
          3.   Alterações inflamatórias
          4.   Tumores benignos

Alterações do desenvolvimento

Mama extranumerária: Ambos os sexos – linha mamaria – sem risco de malignização – cirurgia por desconforto, estética ou diagnóstico diferencial

Mama aberrante – fora da linha mamária – potencial de malignização por ser tecido anaplasico

Amastia – síndrome de Poland – ausência de tecido mamário podendo estar associada a ausência de porção do peitoral maior e/ou costela – não tem associação com outros problemas – apenas estética

Telarca precoce – inicio de desenvolvimento mamário antes dos 7 anos

  1. Maioria constitucional
  2. Patológico – Hiperestrogenismo - acompanhado de desenv. de caracteres sexuais secundários
  3. Tumor supra renal, ovariano ou hiatrogenico
  4. Prop. Inicial – esfregaço vaginal

 

Assimetria puberal: Alta freqüência – maioria discreto Casos patológicos – aguardar estabilização por 6 meses a um ano para propor correção cirúrgica – não há tratamento clínico eficaz

 

- I -

A DOENÇA FIBROCISTICA DA MAMA (DISPLASIA MAMAR, MASTOPATIA FIBROCISTICA,
MASTITE CRONICA CISTICA)

É uma alteração funcional benigna da mama (AFBM).

A displasia mamar e a mais encontrada doença dos seios.

Aproximadamente 50% das mulheres ou homens de 30-50 anos são afetados, mais e incomum na menopausa.

A doença fibrocistica mamar e caracterizada pelas múltiplas formações doloridas, situadas bilateralmente. Também e característico por essas formações a evolução durante o ciclo menstrual (mais doloridas e maiores durante a fase pré-menstrual).

Praticamente essas características diferenciam a doença fibrocistica de doença tumoral.

A ETIOLOGIA da doença fibrocistica mamaria e desconhecida.  O que parece claro e que o estrogênio tem alguma implicação, uma vez que na menopausa (caracterizada pelo hipoestrogenismo) a doença parece estar regredindo.

Algumas hipóteses pareçam a implicar o consumo de metil-xantinas e de gorduras saturadas. Recentemente, ate o Trichomonas foi implicado na etiologia (algumas espécies de T. tenax e T. vaginalis).

DIAGNOSTICO:

O que mais se usa por diagnostico desta doença e a mamografia, já que, normalmente, a mamografia tem que ser o padrão básico por uma mulher de mais de 25 anos. 1A biopsia pode ser necessária para esclarecer a situação de algumas lesões incertas, caso que os seios são muito densos e não podem ser examinados de outro jeito.

A ultrasonografia pode diferenciar as lesões císticas de aquelas compactas (solidas).

MORFOPATOLOGIA:

Os cistos (microscópicos e macroscópicos) derivam dos ductos terminais e acinos.

O epitélio do ducto pode sofrer transtornos de tipo:

a) papilomatose

b) adenose

c) fibrose

d) hiperplasia epitelial

O estrogênio parece ser o principal fator, já que foi comprovado que ele causa aumento dos ductos mamários.

O melhoramento normalmente observado somente na gravidez sugere que a progesterona ajudaria aliviar as sintomas. Não necessariamente uma fase do processo, se a displasia epitelial acontecer, provavelmente que a evolução e ate câncer.

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A doença fibrocistica mamaria - aspeto macro e microscópico

O TRATAMENTO e, em maioria dos casos, sintomático. As pacientes tem que ser motivadas para fazer semanal auto-exame, havendo uma esquema das lesões e da evoluções destas, para avisar o medico no caso que uma modificação suspeita acontecer.

A paciente tem que evitar as traumas mamarias (suporte protetor de seios).

Em caso de dor poderemos usar analgéticos. Uma indicação inspirada e diminuir o peso, sabendo que isso vai minimizar as gorduras saturadas.

Uma restrição ao longo prazo de metil-xantinas (tipo, evitar o excesso de café) pode aliviar a situação de algumas mulheres. Alguns relatórios falam sobre o efeito benéfico de tratamento com vitamina E.

Os cistos da mama raramente alcançam o tamanho que precise de aspiração (com anestesia). Normalmente, o liquido aspirado tem que ser examinado ao microscópio, porque a presença da doença macrocistica aumenta 3-4 vezes o risco de câncer.

ATENÇÂO!!! Se não puder extrair o liquido ou se o liquido está sanguinolento, ou, se o cisto persiste depois a punção, teremos que fazer biópsia.

 

TERAPIA MEDICAMENTOSA

No passado, o tratamento estava feito com doses baixas de andrógenos, mas os efeitos indesejáveis eram importantes (virilização). Hoje, usamos progestativas:

Rp./MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

DS int 5-10 mg via oral durante 5-10 dias, ao final do cada ciclo menstrual

Rp./DANAZOL (LADOGAL)

Cartuchos com 50 cápsulas de 100 mg e 30 cápsulas de 200 mg.

DS int: 200 e 800 mg diários por via oral, divididos em até 4 tomadas

Posologia

LADOGAL não é recomendado para crianças e idosos. A dose usual para adultos está entre 200 e 800 mg diários por via oral, divididos em até 4 tomadas. Sugere-se dose inicial de 400 mg/dia na endometriose, adaptada segundo a resposta, mantendo tratamento por 6 a 9 meses.

Nas mastopatias, iniciar com 200-300 mg/dia, adaptar a dose à paciente, manter por 3 a 6 meses.

Reações adversas
Acne, edema, rubor, hirsutismo leve, diminuição do tamanho e sensibilidade da mama, engrossamento da voz, sudorese, pêlos ou cabelos gordurosos, aumento de peso, hipertrofia do clitóris, alteração da menstruação, hipertensão intracraniana benigna, vaginite com prurido, secura, queimação e sangramento, labilidade emocional, erupções cutâneas, rubor, vertigem, cefaléia, náuseas e alopecia.

TAXOFEN

Citrato de tamoxifeno
Composição - Comprimidos de 10 mg: Cada comprimido contém 15,2 mg de citrato de tamoxifeno. Comprimidos de 20 mg: Cada comprimido contém 30,4 mg de citrato de tamoxifeno

DS: int. Adultos (inclusive idosos): A dose diária é de 20 mg, em dose única ou fracionada (dois comprimidos de 10 mg)

PARLODEL Bromocriptina

Apresentações

Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2,5 mg. Cápsulas SRO: Embalagens com 14 ou 28 cápsulas de 2,5 ou 5,0 mg.

PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos. O princípio básico da terapia com PARLODEL (bromocriptina), é iniciar o tratamento com doses baixas e, em doses individuais, aumentar lentamente a dose diária até uma resposta terapêutica máxima a ser alcançada. Estados hiperprolactinêmicos, incluindo amenorréia, infertilidade feminina e hipogonadismo: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg por dia. Doses adicionais de 2,5 mg/dia podem ser administradas a cada 3 a 7 dias até que uma resposta terapêutica adequada seja alcançada. A dose terapêutica usual é de 5 a 7,5 mg.

DS: int. 1 cpm/dia, durante as refeições

EVOLUÇÃO:

A mastopatia fibrocistica parece que, virtualmente, desaparece a menopausa

Ate lá, porem, tem que avaliar com atenção a mulher fértil, praticamente indefinido, no razão de evitar a aparição de carcinoma de seio.

Sabem quando se deve fazer o rastreio do cancro da mama?
Aos 40 anos de 2 em 2 anos, e chegados os 50 anos deve-se fazer todos os anos a mamografia até por volta dos 65 anos.
Sim, isto porque o risco diminui chegada a menopausa, ou seja se uma mulher não tiver antecedentes DIRETOS de cancro da mama e se as mamografias tiverem sido normais até então, aos 65 anos não vale a pena continuar com o rastreio.

Dica importante!!! as primeiras alterações de um cancro iniciam-se perto de 10 anos antes de ser diagnosticado!!)

A mastopatia fibrocistica e sujeito a diagnostico diferencial com câncer também como a fibrose focal do seio que e uma fibrose regional que nem necessita de tratamento especial.

- II - 

FIBROADENOMA

Fibroadenoma da mama e muito comum (50% das biopsias), e uma lesão benigna, normalmente unilateral (bilateralidade em 10-15% dos casos), solida (firme), discreta, normalmente solitária, desenvolva-se entre 20-40 anos de idade. Geralmente tem 1-5 cm de diâmetro, e afeta especialmente a raça negra (mais que a raça branca ou asiática)

As componentes de fibroadenoma são o tecido fibroso e tecido glandular:

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FIBROADENOMA - Aspeto macro e microscópico


MAMOGRAFIA DO FIBROADENOMA (NODULO DOMINANTE)

O crescimento da tumor esta estimulado durante a gravidez e a regressão acontece na menopausa, sendo acompanhada pela calcificação.

Em conclusão, parece também um tumor estrogênio-dependente.

No passado, acreditava-se que a fibroadenóma deve ser diferenciada de displasia mamar e carcinoma de mama pela excisão. No presente, os avanços da tecnologia imagística (raios X, sonografia, MRI) e, também a aplicação das tecnologias menos invasivas (aspiração com agulha fina, biopsias direcionadas) permitiram um abordagem mais conservativo e uma eficiência melhor em distinguir as fibroadenómas de câncer de mama.

Mais que isso, recentemente chegou-se a conclusão que o fibroadenoma, manipulado conservativamente, fica estacionaria ou regride mesmo, e parece que a transformação ate câncer de mama e rara.

EVOLUÇÂO: No presente, existem especulações que as fibroadenómas param de crescer no momento que alcançam 20 mm. Mesmo assim, o exame clinico, a mamografia, sonografia e punção-biopsia com agulha fina representariam uma boa opção investigativa para separar o fibroadenóma de carcinoma e de cistosarcoma phylloides.

- III -
CISTOSARCOMA PHYLLOIDES

Tumor philodes – fibroadenoma gigante - tumor grande, com  crescimento rápido e tendência a recidiva – Existem formas benignas e malignas.

Forma maligna acomete pacientes mais idosas (média 50 a 53). Tratamento – mastectomia simples – não propaga por via linfática


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Chamada também de mixoma gigante da mama, pode ser semelhante clinico e histológico com a fibroadenoma, com a diferença que existe uma incomum proliferação do estroma. Outra diferença e que cresce rapidamente.

Normalmente e benigna ou intermediaria, somente em 5% dos casos aparece como se fosse maligna.

Em 10% dos casos tratados com excisão simples existem recaídas. Caso que as limites são imprecisas, o tratamento tem que ser reconsiderado – ate hoje, usavam-se excisões largas no caso de recaídas.

- IV -
PAPILOMA INTRADUCTAL

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As papilomas intraductais são características para o intervalo da premenopausa, e se manifesta com uma descarga serosa, sanguinolenta ou turva ao nível do mamilo. 

Normalmente, o tumor e difícil de ser apalpado, mas, seguindo a descarga, apertando o ducto esta possível ate saber da onde que a secreção vem.

A primeira intenção diagnostica inclui mamografia e citologia do fluido.

O diagnostico de confirmação vai ser estabelecido fazendo a galactografia com contraste, com boa acuracia. A sonografia pode ser outra ferramenta de diagnostico também como a ressonância magnética combinada com galactografia.

O diagnostico diferencial inclui galactorreia e o câncer de seio.
O tratamento e a excisão cirurgical do ducto implicado. Os papilomas intraductais variam da forma certamente benigna ate formas invasivas.

- V -

MASTODYNIA

Mastodinia, também chamada de mastalgia esta caracterizada pela dor e aumento dos seios, causados pela edema e intumescência do sistema vascular e ductal.

Normalmente, e uma resposta às modificações do ciclo menstrual (fase luteinica – secreção de progesterona). De fato, a definição da mastodinia e “dor forte sem nada a apalpar”, então, ao apalpar o seio faltam as modificações.

Tem que ser diferenciada de neoplasias (normalmente doloridas, com a exceção da doença fibrocistica) e também de mastite (que aparece normalmente no puerperio).

  1. A terapia não - especifica constaria em evitar o consumo de metil-xantinas (em caso de associação com doença fibrocistica), suporte por seios, evitar o sal em excesso, e as vezes vitamina E (1200-1800 UI/dia) e diuréticos.
  2. A terapia especifica constaria em doses baixas de testosterona (5 mg cada dia, se as sintomas são presentes). O problema consta no perigo de aparecer virilização – neste caso a terapia vai ser interrompida imediatamente. A testosterona pode ser administrada somente injetável.
    Uma alternativa seria o tratamento com DANOCRINE (DANAZOL) 100-400 mg/dia por pelo menos 6 meses.

DANAZOL (LADOGAL, DANOCRINE)

Cartuchos com 50 cápsulas de 100 mg e 30 cápsulas de 200 mg.
DS int.: 200 á 800 mg diários por via oral, divididos em até 4 tomadas

Posologia
Nas mastopatias, iniciar com 200-300 mg/dia, adaptar a dose à paciente, manter por 3 a 6 meses.

Reações adversas
Acne, edema, rubor, hirsutismo leve, diminuição do tamanho e sensibilidade da mama, engrossamento da voz, sudorese, pêlos ou cabelos gordurosos, aumento de peso, hipertrofia do clitóris, alteração da menstruação, hipertensão intracraniana benigna, vaginite com prurido, secura, queimação e sangramento, labilidade emocional, erupções cutâneas, rubor, vertigem, cefaléia, náuseas e alopecia.

 

- V -

OUTRAS TUMORES NÃO PUERPERAIS

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Necrose gordurosa

 

A necrose gordurosa provavelmente esta relacionada com a trauma, apesar que somente metade das pacientes que tem necrose gordurosa reclama uma ferimento em antecedentes. Equimose, retração da pele, tensão local podem ser presentes ou não. A formação esta, geralmente, tensa.  Normalmente, ela desaparece sozinha, lentamente, e somente excepcionalmente requer biopsia.

 


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A hiperplasia (ectasia) dos ductos mamários

 

É caracterizada pelos dilatações dos ductos, acompanhadas de secreções e inflamação ductal e periductal  com infiltração plasmocitica. Pode ser acompanhada, também, pela retração do mamilo e aumento das glândulas sudoríparas axilares. Uma vez diferenciada de câncer de mama, nenhum tratamento não esta necessário.

 

 

O galactocelo. E uma dilatação cistica de um ducto grosso, entupido, e aparece durante ou depois a lactação. O diagnostico e fácil usando mamografia, e o tratamento será a aspiração com a agulha.

 

 

Macromastia (geralmente unilateral) tem o debuto ao puberdade, mas pode desenvolver-se durante a gravidez ou depois a menopausa mesmo. A causa esta desconhecida. Não predispõe a câncer. A terapia pode incluir a administração de tamoxifen ou redução cirurgical (as vezes não curativa).

 

 

Abscesso do seio e raramente encontrado, por isso, qualquer endurecimento do seio tem que ser biopsiado. O tratamento e antibioterapia e o drenagem cirurgical.

- VI -
A MASTITE PUERPERAL

A mastite puerperal esta caracterizada pela inflamação unilateral dos seios com febre, dor localizada, tensão, e eritema segmental. Mais freqüente, uma fissura no mamilo  (o lugar de entrada do germe) ainda persiste. O germe mais encontrado e o estafilococo áureo, por isso, o tratamento não tem que ser feito com penicilina, o St. aureus sendo resistente. Vamos usar a oxacilina e o cephalotin, pelo menos 10 dias. As primiparas são afetadas mais freqüente.
A mastite puerperal tem a tendência de ocorrer em duas formas epidemiológicas (epidêmica e esporádica):

    1. A forma epidêmica a infecção pode ser rastreada, mas infelizmente e a forma que pode dar evolução fulminante. Uma terapia antimicrobiana forte e a única solução. Desmame, terapia antibiótica prolongada, compressas quentes nos seios podem se constituir num tratamento.
    2. A forma esporádica (o feto mesmo e a fonte de infecção) a amamentação pode seguir. Evitando o engorgeamento pode diminuir o abscesso. Um protetor de mamilo pode ser usado. A antibioterapia e a mesma que da forma epidêmica. Se a antibioterapia esta começada mais cedo, antes de supuração a infecção já pode ser controlada em 24 horas. No ultimo caso podemos utilizar a cirurgia de drenagem.

CONCLUSÕES:

    1. As tumores benignas de mama parecem influenciadas positivamente pelo estrogênios e regredir quando tiver estado de hipoestrogenismo – na menopausa as tumores benignas de mama tem tendência de desaparecer espontaneamente. A hormônio - dependência e mais um motivo para vigiar a evolução destas tumores, sendo que os tumores malignos de mama tem como característica a mesma hormônio – dependência.
    2. Qualquer seja o tumor benigno, o terapeuta tem que saber que existe constantemente o risco de malignização – isso varia de um tipo a outro – por isso, tem que incentivar a mulher examinar-se sozinha, e, caso que descubra qualquer modificação atípica, instruir que ela anuncie o medico.
    3. O regime rico em metil-xantinas (isto e, consumo exagerado de café) e um dos mais estudados fatores de risco para o desenvolvimento de tumores benignas de mama.
    4. Não todas as tumores benignas do mama são palpáveis – a presença de uma modificação em estrutura da glândula mamaria pode ser substituída pela uma disfunção, um desconforto ou uma secreção. Em qualquer caso, tem que ser eliminada a possibilidade de malignidade.
    5. As problemas mais comuns encontradas nos cuidados básicos das tumores benignas de mama são: tumefação (85%), dor (15%), problemas dos mamilos (10%) ou antecedentes familiares semelhantes (10%).
    6. A alta incidência e o potencial mórbido muito serio das doenças de mama faz que os problemas dos seios sejam umas das mais freqüentes problemas de saúde das mulheres.
    7. Enfim, qualquer seja o tipo de tumor de mama, no caso de duvida a biopsia e a investigação mandatória, não somente para confirmar ou infirmar um potencial de malignidade, mas também para orientar o algoritmo terapêutico.

BIBLIOGRAFIA:

    1. BENSON & PERNOLL’S HANDBOOK OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Copyright 2001 The McGraw-Hill Companies
    2. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
    3. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
    4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
    5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
    6. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
    7. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997:171-80.
    8. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, et al: Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Seventh International Conference on Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 2001 Sep 15; 19(18): 3817-27.
    9. Dr. Mario Marquez Ramirez: Atlas de imagenes da ginecologia e obstetricia vol I – Histopatologia
    10. Patologia da Mama Departamento da Mulher e da Criança Director: Prof. Dr. Serafim Guimarães Serviço de Ginecologia Director: Prof. Dr. Luís de Castro

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