TUMORES BENIGNOS DO CORPO UTERINO

SAIR


PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

Pólipo” é termo clínico aplicável a qualquer formação, séssil ou pediculada, que faça relevo a partir da área de implante em relação à superfície adjacente, independente de sua estrutura histológica.

Pólipo endometrial, mais específico, designa a formação polipóide que reproduz total ou parcialmente o endométrio.

São lesões benignas, com baixo potencial de virar neoplasias. Além da hiperplasia simples, que é em essência parte do epitélio glandular de muitos pólipos endometriais, eles raramente sofrem transformação maligna. Em vários estudos incluindo mulheres com sangramento uterino anormal a freqüência de malignidade associada a pólipos variou de 0,59 a 3,2%, e em sua grande maioria ocorre em mulheres na pós-menopausa.

As características antes da menopausa são: sangramento uterino normal ou infertilidade, enquanto na pós-menopausa, quando são mais freqüentes, em sua maioria são assintomáticos, ou eventualmente associado a um pequeno sangramento.

Após a menopausa, aparecem muitas vezes como áreas de hiperplasia focal, normalmente não associados com altos níveis de estrógenos porque o endométrio adjacente é atrófico. Os receptores de estrógenos e progesterona estão presentes em maior quantidade no epitélio glandular dos pólipos que no endométrio adjacente nesse período, o que não ocorre da mesma maneira em seu estroma, onde existe menor quantidade de receptores da progesterona, sugerindo que esses receptores representam importante papel na fisiopatologia dos pólipos endometriais na pósmenopausa.

Embora sejam os dois hormônio-dependentes, os fatores de risco para câncer de endométrio não têm sido associados da mesma maneira, como de risco para pólipos endometriais. Eles podem apresentar recorrência após tratamento. O tratamento e a polipectomia, mas enquanto ela é altamente satisfatória na pós-menopausa, tem menor taxa de sucesso em mulheres sintomáticas, no período reprodutivo.

MISODOR

Caracteristico para o pólipo endometrial e a formação dentro da cavidade uterina, aparecendo como uma formação pediculada, endocavitaria, que aumenta o volume uterino.

Microscopico os pólipos endometriais são constituídos por glândulas e estroma conjuntiva, existindo uma diferença baseada no tipo (funcional ou não) do seu epitélio. Alguns pólipos são formados de tecido endometrial que, praticamente, apresenta uma evolução cíclica semelhante ao endométrio adjacente. A maioria, porem, e um tipo imaturo de endométrio, isto e, “fora de ciclo”, com glândulas irregulares que não respondem a progesterona Eles podem ser reconhecidos pela estrutura do estroma fibroso e vasos sanguíneos típicos da camada basal, havendo a caracteritica de acompanhar seu maior eixo. Os pólipos podem revestir-se por epitélio glandular que pode ser normal, atrófico, ou com outras alterações.

Classificação  histofuncional

São classificados como:

Em poucos casos são encontrados sinais de hemorragia nos pólipos ou próximo a ele durante histeroscopia diagnóstica.
No período reprodutivo o diagnóstico é feito na maioria das vezes em pacientes já sintomáticas, com sangramento uterino anormal, ou pacientes que vem com queixa de infertilidade submetidas à histeroscopia diagnóstica.

 

      • A ultra-sonografia transvaginal

      1. não apresenta especificidade para o diagnóstico de pólipo endometrial
      2. método de escolha para triagem de patologias endometriais em mulheres com sangramento uterino anormal
      3. o endométrio, quando bem visualizado, e com espessura menor ou igual a 4 milímetros, tem a probabilidade quase nula de apresentar um câncer de endométrio
      4. Se houver espessamento endometrial (maior ou igual a 5 milímetros) no período pós-menopausa ou imagem focal hiperecogênica em mulheres sintomáticas no período reprodutivo, a hipótese diagnóstica de pólipo endometrial e provavel.
      5. O exame ultra-sonográfico, associado ou não à histerosonografia e à doplervelocimetria vascular, apesar de sua alta sensibilidade, não é suficiente para diferenciar lesões focais malignas de benignas.

      • A curetagem uterina diagnóstica, A curetagem uterina diagnóstica, embora possibilite retirada de amostras de endométrio para análise histológica e seja adequada para diagnóstico em lesões difusas, como mais freqüentemente ocorrem nas pré-malignas ou malignas, falha nas lesões focais como as polipóides de qualquer etiologia.

      1. Favorece a retirada de amostras de endométrio para análise histológica
      2. Adequada para diagnóstico em lesões difusas, como mais freqüentemente ocorrem nas pré-malignas ou malignas,
      3. Falha nas lesões focais como as polipóides de qualquer etiologia. 

      • A histeroscopia diagnóstica panorâmica

      1. Identifica facilmente e permite a biópsia dirigida da lesão
      2. Avalie com detalhes toda a cavidade uterina, pode
      3. Falha no diagnóstico diferencial visual de lesões benignas das pré-malignas e malignas.

Tratamento

Não há consenso sobre a melhor forma de tratamento dessa doença.

Nesse caso, a histeroscopia ambulatorial é sugerida como método capaz de identificar com maior segurança lesões focais, benignas ou malignas, e propiciar sua biópsia dirigida, com diagnóstico definitivo pelo exame histológico.
Na decisão sobre a melhor forma de tratamento interessam:

Pacientes no período reprodutivo

A polipectomia histeroscópica em lesões benignas, com a paciente hospitalizada e uso do ressectoscópio, é a opção de tratamento cirúrgico com melhores resultados para as mulheres sintomáticas.

Podem constituir fator de risco para câncer de endométrio mesmo os pólipos endometriais assintomáticos, cujo único achado geralmente é espessamento endometrial focal, diagnosticado ocasionalmente por meio da ultra-sonografia transvaginal, na pós-menopausa, Mas considerando a baixa freqüência e alterações pré-malignas ou malignas nessas pacientes, e o risco cirúrgico, a conduta expectante tende a ser adotada, principalmente após exclusão dessas alterações em pacientes com maior risco para câncer de endométrio.

 

II) MIOMA UTERINO

 

A) CONCEITOS

Os leiomiomas uterinos são os tumores pélvicos sólidos mais freqüentes do trato genital feminino. Carl Von Rokitansky em 1860 introduziu o termo fibroma, modificado a seguir por Virchow para leiomioma, por sua derivação da musculatura
lisa. Apesar das várias sinonímias, atualmente o termo mais popular é mioma uterino.

 

MISODOR

Os miomas uterinos, também chamados de fibromas ou leiomiomas, são formações nodulares que se desenvolvem na parede muscular do útero.

A idade preferencial e de 30-50 anos. Antes desta idade e a menopausa aparece raramente.

Dependendo da sua localização, tamanho e quantidade podem ocasionar problemas em algumas mulheres, incluindo dor e sangramentos intensos. Tipicamente, os miomas diminuem após a menopausa quando o nível de hormônios femininos também diminui na circulação sangüínea.

O tamanho dos miomas pode variar desde muito pequenos a grandes formações que simulam uma gravidez de 5 ou 6 meses.

Dependendo da sua localização na parede do útero os miomas agrupam-se em três tipos:

      1. os "subserosos" se localizam na porção mais externa do útero e geralmente crescem para fora. Este tipo de mioma geralmente não afeta o fluxo menstrual, porem, pode tornar-se desconfortável pelo seu tamanho e pressão sobre outros órgãos da pélvis.
      2. os "intramurais" crescem no interior da parede uterina e se expandem fazendo que o útero aumente seu tamanho acima do normal. São os miomas mais comuns e geralmente provocam um intenso fluxo menstrual, dor pélvica ou sensação de peso
      3. os "submucosos" se localizam mais profundamente, bem por abaixo da camada que reviste a cavidade uterina. São os miomas menos comuns mais provocam intensos e prolongados períodos menstruais

         

B) INCIDÊNCIA (Epidemiologia)

É o tumor pélvico mais comum nas mulheres. Cerca de 20% das mulheres com 30 anos são portadoras de leiomiomas.

Começa a aparecer após a puberdade e atinge maior freqüência entre a terceira e quarta década de vida.

Cerca de 40% das mulheres com idade acima dos 50 anos são portadoras da neoplasia.

Está presente em torno de 70% das mulheres que se submetem à histerectomia, se as peças forem seccionadas de forma seriada. Após a menopausa ou castração, involui, mas não desaparece, podendo sofrer fibrose ou calcificação.

Admite-se que o leiomioma uterino seja hormônio dependente, fazendo parte do complexo clínico do hiperestrogenismo.

Incide preferencialmente em:

  • pacientes de cor negra,
  • nulíparas,
  • obesas
  • história de hiperestrogenismo
  • história familiar.

O tumor benigno do músculo liso mais freqüente no sexo feminino é o leiomioma uterino.

Uma série de parâmetros investigados nas mulheres concluiu que apesar da frequência ser levada, era possível separar uma população mais vulnerável ao aparecimento do processo.

Raça – Submetidas à ultra-sonografia de modo randomizado, 73% das mulheres negras e 48% das mulheres brancas evidenciam leiomiomas uterinos. As mulheres negras apresentam uma incidência maior do que as mulheres brancas da mesma faixa etária. As mulheres asiáticas exibem incidência similar às mulheres brancas.

História familiar – O risco de leiomioma é maior quando há casos familiares e pouco se conhece a respeito.

Idade – A prevalência etária varia de acordo com a raça. Assim, a incidência apical nas mulheres negras ocorre entre 35 e 39 anos de idade, e nas brancas entre 40 e 44 anos.

Menstruações – A distribuição da frequência varia conforme a idade menstrual e o estado gravídico. Os leiomiomas são raros antes da menarca, crescem durante a gravidez ou na vigência de tratamento com esteróides sexuais e freqüentemente regridem após a menopausa. À medida que a idade da menarca diminui, aumenta o risco de leiomioma. Essas variações decorrentes do estado hormonal são explicadas pelomaior teor de receptores estrogênicos e progestagênicos no leiomioma em relação ao miométrio adjacente.

Paridade – O risco de leiomioma diminui de 20-50% em mulheres que apresentam um filho nascido vivo. O risco continua a diminuir com o aumento do número de filhos nascidos vivos; a mulher que tem 4 ou 5 partos de termo apresenta risco 70-80% menor do que a nulípara. Embora a idade do primeiro nascimento não seja fator de risco, há evidências de que a incidência de leiomioma aumenta com o tempo decorrido após o último parto, independentemente do número de filhos nascidos vivos. Por exemplo, o risco de mulheres cujo último parto ocorreu antes dos 35 anos de idade é 2 vezes maior do que das mulheres que apresentam o último parto após os 35 anos de idade.

Infertilidade – História de infertilidade constitui fator de risco de leiomioma uterino embora uma associação direta entre o leiomioma e histórias de nuliparidade ou infertilidade seja raro sendo encontrada principalmente associada com tumor submucoso.

Índice de massa corporal – Embora o tema seja controverso, mulheres com índice de massa corporal aumentado tem chance de ter leiomiomas 2 a 3 vezes mais que as magras.

Dieta alimentar – A ingestão de carne vermelha em grandes quantidades aumenta em 2 vezes o risco de leiomioma. Em contraposição, o risco diminui de 50% em mulheres com elevado consumo de vegetais.

Anticoncepção – Apesar da diminuição do fluxo menstrual que pode ocorrer com o uso de contraceptivos orais, algumas pacientes apresentam aumento volumétrico do leiomioma. O uso do DIU não influi no risco. Há referência ao aumento de 70% do risco em pacientes com ligadura tubária.

Atletismo – Mulheres atletas têm menor risco de leiomiomas

Tabagismo – A maioria dos estudos postula a redução de 20-50% do risco de leiomioma em fumantes. Possivelmente a redução decorre da maior inativação hepática dos estrógenos, pois o mesmo fenômeno foi verificado no câncer da mama.

Infecções ginecológicas – O uso de talco na região perineal, que está associado com o aumento da suscetibilidade de infecções ginecológicas, aumenta em 2 vezes o risco de leiomioma quando usado uma ou mais vezes por mês. História de doença inflamatória pélvica aumenta em mais de 3 vezes o risco de leiomioma.

Doenças crônicas associadas – Diabetes melito ou hipertensão arterial elevam o risco de leiomioma.

Perfil de risco da paciente com leiomioma uterino – Em resumo, o perfil se caracteriza pela raça negra, presença de casos familiares, idade entre 35 e 39 anos, menacme, baixa paridade, índice de massa corporal elevado, ligadura tubária, não fumante, história de infecção ginecológica e presença de diabetes melito ou hipertensão arterial.

C) ETIOPATOGENIA

O fator causal não e ainda conhecido.
Dentre as teorias, a maioria já foi abandonada:

A teoria hormonal parece a mais viável, porque a mioma desenvolve-se quase praticamente no período de atividade genital, Hegar, Steitz e Faure incriminando o papel da foliculina.

O leiomioma uterino é neoplasia benigna de células musculares lisas do miométrio, responsiva aos hormônios ovarianos.

A variação nos efeitos hormonais sobre o leiomioma está relacionada em parte ao seu crescimento autonomo. O desenvolvimento e o crescimento dos leiomiomas resulta de uma complexa interação entre hormônios esteróides (estrógenos e progestágenos), fatores de crescimento, citocinas e mutações somáticas.

Tanto o estrógeno quanto a progesterona são considerados fatores promotores, estimulando o crescimento do leiomioma.
O rápido crescimento desses tumores durante a gestação, quando os níveis hormonais são altos, a regressão dos mesmos após a menopausa, além da diminuiçãp de crescimento com terapêuticas
como análogos de GnRH, danazol e antiprogestínicos, ratificam o papel hormonal no desenvolvimento dessa afecção.
Além disso, tem sido demonstrado que no local do crescimento e desenvolvimento dos leiomiomas existem receptores de progesterona e estrógenos aumentados em relação ao miométrio e endométrio normal. Esses achados podem explicar a sensibilidade dos leiomiomas aos hormônios esteróides tanto endógenos quanto exógenos. Há heterogeneidade decorrente de aspectos bioquímicos e histológicos distintos inerentes a cada nódulo leiomiomatoso demonstrando resposta clinica diferente entre os diversos nódulos de um mesmo útero, quando submetidos a análogo de GnRH, por exemplo.
Estudos recentes demonstram que o leiomioma se desenvolve não apenas pela hiperplasia e hipertrofia de células miometriais, mas também pelo aumento da matrix extracelular.
Esta é composta por colágeno, proteoglicanos e fibronectinas.

O colágeno é a principal proteína, sendo classificado em vários tipos conforme a quantidade de aminoácidos em sua estrutura.
Os proteoglicanos são responsáveis pela hidratação tecidual e a fibronectina apresenta função de adesão entre a célula e a matriz extracelular.
Culturas de células in vitro demonstram que, não apenas a presença de estrógeno ou progesterona são suficientes para promover essas alterações. A existência de mediadores tem sido confirmada por relatos da presença de citocinas e fatores de crescimento no leiomioma. Esses mediadores em conjunto com hormônios esteróides, levam a aumento da atividade mitótica e deposição de matrix extracelular.
Dentre esses mediadores encontram-se: epidermal growth factor, insulin-like growth factors (IGF), transforming growth factor beta (TGF-b), heparin binding growth factors, platelet derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factors (FGF), interleucinas e interferons.
Experimentalmente, nota-se maior distribuição desses mediadores em leiomiomas. O TGF-b por exemplo, estimula a produção de matrix extracelular e tem expressão variável de acordo com a fase do ciclo menstrual, sendo maior na fase lútea.
Clinicamente já foi observado a diminuição do volume de leiomiomas uterinos de pacientes em uso de interferon para tratamento de hepatite, por exemplo.
Aproximadamente 40% dos leiomiomas exibem também anormalidades citogenéticas. Geralmente os leiomiomas são monoclonais ocorrendo mutações distintas em diferentes nó dulos no mesmo útero. Os cromossomos mais freqüentemente afetados são t (12,14) (114-15,q23-24); trissomia do 12; deleção do 7 (q21.2 q31.2); deleção do 7 (q21) e t (1;2) (p36;p34).

O significado biológico destas anormalidades cromossômicas, envolvendo o crescimento ou a resposta a drogas ainda não foi definitivamente demonstrada.
Tanto as alteração genéticas, quanto a interação de hormônios, fatores de crescimento e citocinas devem ser melhor estudadas. O conhecimento mais profundo desse mecanismo associados a fatores de risco como: história familiar, nuliparidade, raça negra, será importante no desenvolvimento de novos tratamentos

Apesar de ser assunto exaustivamente estudado, não se conhece com precisão a origem e o mecanismo de desenvolvimento dos leiomiomas. Dentre as diversas teorias existentes, uma das mais aceitas sugere que as células miometriais somáticas sofrem a perda da regulação do crescimento, originando um grupo de células monoclonais que irá compor o nódulo leiomiomatoso.

No contexto atual dos nossos conhecimentos a patogenia do fibroma uterino tem três hipóteses:

      1. Esses tumores desenvolvem-se somente no período ativo sexualmente, involuindo à menopausa
      2. O mioma aumenta bruscamente durante a gravidez, para depois regredir
      3. Um tratamento estrogênico, intempestivo, determina o aumento destas tumores
      4. Miomectomia tem bastante recidivas, provavelmente tem uma explicação hereditária.

CONTRA-TEORIAS:

CONCLUSÃO:

A influência estrogênica baseia-se em alguns dados clínicos concretos como seu aparecimento na menacme, aumento na vigência de estrogenioterapia exógena, crescimento exagerado durante a gestação e regressão com a menopausa. Além disso o tecido leiomiomatoso possui uma diminuição da atividade da enzima 17 beta-hidroxidesidrogenase, que transforma estradiol em estrona. O estradiol possui uma atividade estrogênica menos potente e, sendo assim, as células do mioma estão sob maior estímulo estrogênico do que as células vizinhas.
Quanto ao GH foi demonstrado experimentalmente sua ação sinérgica com o estrogênio e um maior nível em mulheres com leiomioma, especialmente as negras.
A presença de receptores de progesterona no leiomioma é a prova de sua ação neste tecido. O antagonismo da progesterona sobre o estrógeno se verifica em pelo menos dois níveis: ativando a 17b -hidroxidesidrogenase e depletando ou diminuindo os receptores estrogênicos. A progesterona sempre foi tida como inibidora do crescimento dos miomas, mas pesquisas recentes mostram que ela está associada com o estímulo do crescimento desses tumores. No miométrio e nos leiomiomas, a atividade mitótica é maior na fase lútea e quando se usa progestagênios em altas doses. São necessários mais estudos para se definir o verdadeiro papel da progesterona: protetora ou estimuladora?

PERFIL DA MULHER FIBROMATOSA:

Mulher obesa, negra, com bócio e hipertensão, portadora de uma distrofia mamar.

A patogenia seria representada de uma hiperemia induzida estrogenicamente com vazamento intratecidual de sangue, e reação fibromiomatosa dos tecidos.

D) CLASSIFICAÇÃO

Em raporto com o pequena bacia:

Em raporto com vários partes do útero:

Em raporto com varias camadas do útero:

E) MACROSCOPIA

As miomas podem ser únicas ou múltiplas, de tamanho variável, As miomas podem ser únicas ou múltiplas, de tamanho variável,
MISODORSão tumores redondas ou com lóbulos e consistência e ferma. A periferia do fibroma tem uma condensação de tecido conjuntivo, formando uma cápsula com pouca vascularização, entre a cápsula existindo um espaço de clivagem.

A característica macroscópica comum à grande maioria dos leiomiomas é a de nódulo circunscrito, facilmente enucleável do miométrio circunjacente, que apresenta superfície de corte esbranquiçada e fasciculada com consistência firme.

Variações nesta apresentação decorrem, principalmente, de fenômenos degenerativos, entre eles,

1) hemorragia,

2) hialinização,

3) degeneração mixóide, que pode evoluir para a formação de espaços císticos,

4) necrose e

5) calcificação.

O infarto hemorrágico de alguns leiomiomas, em geral pediculados e que sofrem torção do pedículo, resulta em aspecto carnoso. Podem se localizar em qualquer parte do miométrio e resultar em nódulos intramurais, submucosos e subserosos. Os nódulos submucosos podem crescer em direção a cavidade e assumir aspecto de pólipo. Em raras oportunidades, tornam-se pediculados e prolapsam através do colo uterino, resultando no leiomioma parido.

Os leiomiomas subserosos podem se tornar pediculados e, eventualmente, se desprenderem do corpo uterino estabelecendo aderências a outras estruturas pélvicas, denominando-se leiomiomas parasíticos. Alguns autores questionam se realmente os leiomiomas parasíticos têm origem no miométrio. Os leiomiomas podem, mais raramente, ter contornos infiltrativos no miométrio circunjacente.

Outra situação denominada leiomiomatose uterina, caracteriza-se pela presença de incontáveis leiomiomas, histologicamente benignos, de tamanhos variáveis, que confluem e ocupam toda a espessura do miométrio aumentando difusamente o corpo uterino.

F) MICROSCOPIA

Microscopia, praticamente uniforme, tem componente muscular (consistência elástica – mioma) e conjuntivo fibroso (consistência meio dura – fibroma). Normalmente, a consistencia e uniforme, os dois tecidos formando fibromiomas. Em secção poderemos observar:

  1. fibras musculares lisas (dispostas em vortex)
  2. fibras conjuntivas,
  3. vasos sanguíneos,
  4. linfáticos,
  5. fibras nervosas.

Admite-se que os leiomiomas sejam originários de uma única célula miometrial imatura que cresce desordenadamente. Os leiomiomas múltiplos tem maior taxa de recidiva que os leiomiomas únicos. Os leiomiomas múltiplos em uma mesma paciente derivam de clones diferentes e cada nódulo é de determinada célula que sofreu mutação.

O padrão típico, correspondente à grande maioria dos nódulos leiomiomatosos, se caracteriza pela presença de amplos feixes de células musculares lisas que se entrelaçam em diferentes direções, sem atipias, necrose ou mitoses, permeadas por variável quantidade de colágeno e vasos sanguíneos.

Células musculares são alongadas, com núcleos uniformes de bordas rombas e nucléolo pouco evidente. Fibroblastos e deposição de colágeno, intersticial ou constituindo faixas, é variável, assim como a distribuição de vasos sanguíneos.

Células musculares são positivas para receptores de estrogênio e progesterona.

Alguns podem ser mais celulares do que o habitual e, desde que a contagem mitótica seja inferior a 5/10 campos microscópicos de grande aumento e não apresentem necrose tumoral, são denominados leiomiomas celulares.

Neoplasias de padrão usual de diferenciação, sem necrose tumoral, sem atipia significativa, podem se apresentar com até 20 mitoses em 10 campos microscópicos de grande aumento, sem que isto signifique maior agressividade biológica. Estas neoplasias são denominadas leiomiomas mitoticamente ativos e ocorrem principalmente em nódulos submucosos ulcerados e em pacientes submetidas a tratamento progestacional.

O leiomioma atípico, também denominado bizarro e simplástico, caracteriza-se pela presença de células gigantes pleomórficas (do lado).

As atipias são geralmente focais e associadas a áreas com fenômenos degenerativos. Não há mitoses. Variações no padrão usual de diferenciação resultam nos padrões denominados vascular, schwannóide, epitelióide, mixóide e
lipoleiomioma. Formas mais raras incluem os leiomiomas com túbulos ou glândulas, com elementos heterólogos e com células hematopoiéticas.

 

Padrões histológicos dos leiomiomas uterinos

O leiomioma vascular apresenta vasos proeminentes.

A variante schwannóide caracteriza-se pela disposição em paliçada das células musculares, mimetizando as neoplasias da bainha nervosa.

Lipoleiomiomas contêm adipócitos maduros junto às células musculares.

Leiomiomas mixóides caracterizam-se por extensas áreas de degeneração mixóide dificultando, por vezes, a caracterização da neoplasia como muscular lisa. Contornos infiltrativos e atipia são critérios de malignidade para a variante mixóide dos leiomiomas.

Os leiomiomas epitelióides são constituídos por células musculares que, ao invés de alongadas, são redondas ou poligonais. Para esta variante, são critérios de malignidade atipia e necrose.

COMPRESSÕES:

TORÇOES:

Torção aguda com sintomatologia de abdome agudo (caso de mioma pediculada)

Torção subaguda crises doloridas intermitentes

Transformações malignas

São excepcionais, e por isso o fibroma não se opera sem motivo bem justificado.

Se acontecer e toda vez um câncer de corpo uterino, ela podendo ser:

      1. Sarcomatosa, depois a menopausa. Manifesta-se com aumento rápido de volume, o fibroma aumenta e fica dolorido e amolece. Aparecem metrorragias fortes, abundantes, fétidos, o estado geral altera-se rapidamente. A gravidade e extrema, 75% mortalidade ate 1 ano, com metástases no pulmão, fígado, vasos, cérebro.
      2. Leiomiosarcomatosa (extremamente rara) e relacionada ao fibras musculares. Aparece nas mulheres jovens, com prognostico grave. O leiomiossarcoma é diagnosticado microscopicamente como tendo mais de 10 figuras de mitose por 10 campos de grande aumento (400X). Os tumores com menos de 5 mitoses por 10 campos são benignos e o que contém entre 5 e 10 mitoses apresentam comportamento imprevisível.

CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE

Os indicadores de agressividade para os tumores de músculo liso uterinos de padrão usual de diferenciação são

  1. a atipia,
  2. presença de necrose celular
  3. contagem mitótica avaliada em 10 campos de grande aumento microscópico (CGA).

Para o padrão mixóide, o contorno infiltrativo é fundamental, seguido da atipia.

Para o padrão epitelióide, a atipia e necrose

Para o padrão usual de diferenciação a abordagem do patologista deve iniciar pelo menor aumento microscópico avaliando-se a presença de atipia significativa (++ a +++) e necrose.

  1. Não havendo atipia ou necrose, trata-se de leiomioma benigno, não importa a contagem mitótica.
  2. Havendo atipia significatica, pesquisa-se a necrose celular:
    1. Se presente, trata-se de leiomiossarcoma, independentemente da contagem mitótica.
    2. Se ausente, passa-se à contagem mitótica.
        • Se esta for inferior a 10 em 10 CGA, trata-se do leiomioma atípico.
        • Se estiver acima de 10 em 10 CGA, trata-se de leiomiossarcoma.

 

 

Leiomioma associado à Gravidez

A miomatose uterina pode ocorrer concomitantemente à gravidez, podendo, raramente, determinar abortamento, trabalho de parto prematuro, hemorragias, amniorrexe prematura, distocia de trabalho de parto e discinesias. Essas complicações se fazem em caso de caso de tumores grandes, quando ocorre importante distorção da cavidade endometrial, quando a placenta se implanta sobre a região do nódulo ou quando ocorre a degeneração do mioma. Apesar da baixa freqüência, essas situações não devem ser esquecidas, devido à sua importância clínica.

QUADRO CLÍNICO

SINTOMAS TÍPICOS DA MIOMATOSE

Não existe nenhum sinal ou sintoma patognomônico desta doença. Cerca de 15 a 50% das mulheres com miomatose uterina se apresentam assintomáticas.

A) Manifestações Clínicas Locais

São: aumento do fluxo menstrual, algia pélvica, infertilidade, aumento do volume abdominal, corrimento, e compressão do trato intestinal, urinário e venoso.

Dependendo da sua localização, tamanho e quantidade os miomas podem provocar:

      1. Excesso menstrual – Ocorre em 30-60% dos casos. A ligação causal entre leiomioma e excesso menstrual, menorragia (aumento do volume menstrual) ou hipermenorréia (aumento da duração do fluxo menstrual), parece estar relacionada à indução de anormalidades vasculares nas adjacências do tumor, inclusive no endométrio. Também é atribuída ao aumento da superfície endometrial e à alteração estrutural do miométrio.

        Foi descrita uma proteína denominada ebaf, relacionada à superfamília do fator transformador de crescimento beta (TGF-b), hiperexpressa no endométrio de pacientes com excesso menstrual. A proteína ebaf parece desregular a função vascular do endométrio, predispondo ao excesso menstrual.
        Mesmo na suspeita de leiomioma, a associação com excesso menstrual torna obrigatória a exclusão de outro processo patológico uterino ou ovariano.
        Embora o leiomioma uterino seja diagnosticado em menor frequência após a menopausa, as mulheres que utilizam o tratamento de reposição hormonal com estrógenos isolados apresentam risco 6 vezes maior de hospitalização por sangramento uterino anormal. O risco de cirurgia por leiomioma é 1,9 vez maior, principalmente quando o tempo de uso dos estrógenos é de 8 anos ou mais:

          1. Períodos menstruais intensos e prolongados alem de sangramentos mensais atípicos, as vezes com coágulos. Com freqüência, isto pode levar a anemia (diminuição de glóbulos vermelhos).
          2. Um sintoma muito comum e a hidrorreia – escorrimento vaginal as vezes muito abundante (10 a 100 cc) surgindo bruscamente e havendo aspecto de água. Atenção ao distinguir de leucorreia.
          3. Menorragias – Sangramento menstrual que ultrapassa 80  ml, sem ser desregulado.
          4. Metrorragias – sangramento fora do período de menstruação
      2. Esterilidade - As alterações endometriais causadas por modificações vasculares não só favorecem um ambiente inóspito à nidação,  mas os leiomiomas submucosos dificultam a ascensão dos espermatozóides por barreira mecânica.

        A contribuição dos leiomiomas uterinos para a infertilidade parece ser modesta. O risco relativo de infertilidade é de 1,28 em comparação com mulheres normais. O fator mais importante na infertilidade associada ao leiomioma é a localização, sendo a variedade submucosa o principal responsável pelo sintoma.
        Portanto, na presença da associação de leiomioma e infertilidade sem distorção da cavidade a histerossonografia ou histerossalpingografia, a menos que haja oclusão tubária, não há relação causal entre ambas, o que torna a miomectomia controversa.
        ATENÇÃO !!!! Sempre se deve levar em consideração a idade da paciente, porque após os 35 anos, o responsável pela infertilidade pode ser a depleção do patrimônio folicular.
        Também coexistem outros fatores como a distorção da cavidade uterina, oclusão dos orifícios tubários, distorção anatômica das tubas, endometriose pélvica e as síndromes anovulatórias.  O trabalho de parto pré-termo é associação freqüente, principalmente se a inserção da placenta se faz sobre o leiomioma, havendo ainda o risco de seu descolamento prematuro.

      3. Tumor pélvico – A maioria das pacientes apresentam em média 6,5 leiomiomas. São constituídos de populações clonais de miócitos que apresentam em 50% dos casos anomalias cromossômicas que diferem entre pacientes e entre tumores.

        Cada leiomioma deriva de uma mutação em uma célula progenitora. O leiomioma isolado tem menor chance de recidiva do que os miomas múltiplos, porque provavelmente apenas um miócito sofreu uma mutação casual que desencadeou o processo neoplásico. A mulher com leiomiomas múltiplos teria predisposição genética para o aparecimento de mutações criticas e, portanto, maior chance de apresentar recidiva pós-cirúrgica.

        O estímulo que determina o seu desenvolvimento não está esclarecido, porém hormônios têm papel significativo no seu crescimento. O tamanho e a localização estão relacionado com as anomalias cromossômicas presentes. A prevalência de anomalias cromossômicas é menor nos tumores submucosos.

        A maioria dos leiomiomas é diagnosticada e tratada clinicamente, sem a confirmação do diagnóstico pelo exame anatomopatológico, porque é raro o leiomiossarcoma.

        Por essa razão, quando o leiomioma é oligossintomático ou a paciente se mostra hesitante em submeter-se ao tratamento cirúrgico, recomenda-se monitorar as características do tumor, a cada 3 meses durante pelo menos 1 ano, para estabelecer a ausência de malignidade.

        Como os leiomiomas costumam ser maiores na fase progestagênica do ciclo, a ultra-sonografia deve ser realizada logo após a menstruação. Se houver crescimento à ultra-sonografia superior a 25% em 3 meses, o quadro é sugestivo de leiomiossarcoma O aumento do volume abdominal referido pela paciente geralmente não é compatível com o volume uterino. Apenas tumores com volume compatível com gestação de 12 semanas ou mais pode causar diretamente o aumento do hipogástrio causado pelo tumor pélvico.

      4. Dor pélvica - Também é um sintoma muito comum. Esta pode ser causada por isquemia e necrose, conseqüentes a processos de degeneração e de torção dos miomas pediculados. Também pode ser devida a uma hemorragia intraperitoneal subseqüente à rotura vascular. Entretanto, a causa mais freqüente de dor é devida à compressão tanto do útero quanto de outros órgãos, levando à sensação de peso no hipogástrio, com possível irradiação para a região lombossacra e membros inferiores. O leiomioma pode determinar aumento da atividade muscular uterina demonstrável pelo registro da pressão intra-uterina com microtransdutores. Esse aumento pode contribuir para a dor pélvica em cólica ou pressão referida por algumas pacientes.
      5. Pressão pélvica ou sensação de peso: pode haver sensação de dor em peso no hipogástrio com irradiação para a região lombossacra e membros inferiores. A parturição do leiomioma submucoso se caracteriza por dor em cólica e sangramento. Em caso de degeneração vermelha, de natureza isquêmica, ou de torção de leiomioma subseroso pediculado, pode haver dor abdominal aguda, localizada na área correspondente ao tumor. É provável que o leiomioma determine outras alterações locais, por exemplo, vasculares ou nervosas, responsáveis pela dor, porque cerca de 20% das pacientes operadas podem continuar com o quadro após 1 ano de seguimento.
      6. Dor nas costas ou pernas.
      7. Dor durante as relações sexuais.
      8. Sensação de pressão na bexiga com vontade constante de urinar - São conseqüentes ao mecanismo de compressão vesical, causando disuria, retenção urinária, incontinência urinária e urgência miccional. A hidronefrose, decorrente de compressão ureteral é possível, sendo mais freqüentes nos tumores de médio e grande volume
      9. Pressão no intestino que leva a constipação - A compressão retal causada pelo leiomioma pode provocar fezes em fita e constipação. O sangramento decorre do aparecimento de hemorróidas, devido à compressão dos plexos hemorroidários.
      10. Distúrbios venosos – a dificuldade imposta ao retorno venoso devido à compressão pode causar varizes de membros inferiores, hemorróidas e congestão venosa passiva do útero e da pelve
      11. Crescimento anormal do abdome inferior – Atualmente os tumores que atingem grandes dimensões sem diagnóstico são muito raros. O tipo submucoso quando provoca aumento uterino, o faz de maneira global, facilmente detectável à palpação ou ao toque combinado. Nas variedades subserosa e intramural nota-se o útero assimétrico, com boceladuras e nodulações.

B) Manifestações Clínicas Geráis

     

        • Anemia: Decorre da perda sangüínea exacerbada;
        • Hipertermia: Decorrente da necrose tumoral asséptica;
        • Náuseas e vômitos: Conseqüentes aos fenômenos compressivos.

 

  1. O excesso menstrual pode determinar anemia ferropriva e suas manifestações clínicas como: fadiga, astenia, dispnéia, descoramento, etc.
  2. Quando o útero se expande e ocupa a cavidade pélvica, podem aparecer sintomas urinários (polaciúria ou retenção urinária), retais (sensação de repleção retal) ou venosos (hemorróidas, e aumento da estase venosa ou edema dos membros inferiores) em consequência da compressão das veias pélvicas.
  3. O aumento da circulação útero-vaginal provocado pela presença de leiomiomas uterinos ou, especificamente, a existência de leiomioma submucoso, podem ser responsáveis por corrimento vaginal. É possível ocorrer a hidronefrose por compressão uretral.
  4. O aparecimento de sinais gerais, por exemplo, febre, perda de peso, sudorese noturna ou aumento rápido do volume abdominal, pode ser indício da presença de um tumor maligno cuja topografia nem sempre é uterina.
  5. A presença de febre pode significar a necrose do leiomioma, particularmente quando houver associação com dor abdominal localizada, espontânea ou provocada
  6. Os leiomiomas volumosos (>500 ml) podem estar associados com ascite, inclusive com derrame pleural

LEIOMIOMA ASSINTOMÁTICO
.

Diante ao exposto, justifica-se a discussão sobre a melhor conduta terapêutica no leiomioma uterino assintomático.
Saliente-se que a grande difusão do exame de ultra-som pélvico aumentou sobremaneira o número de diagnósticos de casos que passariam desapercebidos em passado recente.
Portanto, analisaremos, com pormenor, as situações associadas com esta moléstia.
O leiomioma uterino pode causar diversos problemas à saúde da mulher. Entre os principais relatam-se sangramento, dor e infertilidade. Esta sintomatologia é que orientará o tratamento desta afecção.

Algumas justificativas para que se adote conduta intervencionista, em pacientes assintomáticas, devem ser encaradas com muita cautela, para não dizer com muita restrição, dentre elas relacionamos:

1. Facilitar a terapia de reposição hormonal: esta, sem dúvida, é indicação errada. Não se justifica indicar uma histerectomia para prevenir o crescimento dos nódulos durante a futura reposição hormonal, porque algumas drogas (tibolona, raloxifeno) não aumentam o volume e nem o número de nódulos, assim como os estrogênios em pequenas doses;

2. Rápida modificação de volume: tal justificativa baseia-se na possibilidade de ser um leiomiossarcoma, porém não se estabeleceu qual a velocidade normal de crescimento do leiomioma. Portanto, salvo situações de crescimento muito rápido, confirmado objetivamente em avaliações sucessivas, esta indicação deve ser encarada com cuidado;

3. Volume: embora seja um critério popular, não deve ser utilizado isoladamente, a não ser em situações extremas.

Descreve-se na literatura, a realização da miomectomia no tratamento do leiomioma assintomático para a prevenção de infertilidade ou problemas relacionados com a gestação. Embora vários estudos descrevam aumento das complicações gestacionais em mulheres com leiomioma, como aborto espontâneo, prematuridade, amniorrexe prematura, hemorragia no pós-parto e inserção baixa de placenta, não existem evidências que comprovem que a miomectomia profilática diminua tais complicações, pelo contrário, pode até inviabilizar gestações futuras pelo aumento de aderências. Assim, só indicar cirurgia nos casos com comprovada infertilidade.

A transformação sarcomatosa do leiomioma uterino é muito rara, estima-se que sua incidência é inferior a 1 por 100.000 mulheres. Parker et al. (1994), estudando mulheres com crescimento rápido dos nódulos de leiomeioma, observaram prevalência de sarcomas de 0,27%, não justificando qualquer conduta ativa nestes casos.

De todas as possíveis justificativas para a indicação de tratamento nos casos assintomáticos, a mais equivocada é, sem dúvida, a prevenção de crescimento nas pacientes que iniciarão reposição hormonal.

Está indicação deve ser exaustivamente combatida por expor as pacientes ao risco cirúrgico sem qualquer ganho documentado, pois conforme já mencionado, a maioria dos nódulos não aumentará ou se o fizer será de pouca monta.

O crescimento do leiomioma uterino pode acarretar alterações funcionais em órgãos adjacentes ao útero causando hidronefrose, obstipação, disquesia, sintomas urinários, etc.

Por fim, lembrar que a progesterona aumenta a taxa de mitose in vitro e pode induzir a produção de fatores de crescimento e/ou seus respectivos receptores no leiomioma. Portanto, ao indicar contraceptivos a base de progestagênios (como por exemplo os DIUs medicados) deve-se esperar rápido aumento inicial dos nódulos, porém com o passar das semanas param de crescer, ou seja, o aumento inicial é esperado e não deve ser utilizado como justificativa para indicar cirurgia.

Talvez, em futuro próximo, o conhecimento das alterações gênicas e moleculares envolvidas na gênese do leiomioma uterino, permita a adoção de condutas mais racionais e, talvez, preventivas. Contudo, no momento, a orientação deve ser expectante em mulheres assintomáticas ou quando a intensidade dos sintomas não justifica tratamento mais agressivo, em particular quando próximo à menopausa ou em jovens desejosas de filhos.

 

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO/CONDUTAS

A história clínica e o exame físico, com palpação abdominal e toque ginecológicos são geralmente suficientes para suspeitar-se de mioma uterino. A história, inclusive antecedentes e intercorrências, além do exame físico e ginecológico, deve nortear a programação e mesmo a interpretação de cada prova imagenológica. Embora seja aparentemente óbvio, comumente as correlações não são feitas de imediato. A comunicação entre clínicos e radiologistas possibilita elucidação diagnóstica precisa.

Destes são mais facilmente diagnosticados os que apresentam volumes pequenos, porém em posição subseroso, e os de volume médio e grande, não importando a sua localização.

EXAMES COMPLEMENTARIOS:

As vantagens da ultrasonografia:

É importante descartar outras doenças genitais neoplásicas e não-neoplásicas, como tumores ovarianos, doenças pélvicas extragenitais e patologias relacionas à gestação.
O diagnostico diferencial vai ter que eliminar:

TRATAMENTO

PROFILAXIA:


Inclui um conjunto de medidas começando com medidas organizatórias e acabando mesmo com tratamento medicamentoso.
As medidas organizatórias – vigilância do desenvolvimento funcional genital feminino. As visitas periódicas nos consultórios de ginecologia infantil, pediatria, são necessárias.
As medidas de higiene têm regras elementares como o repouso na menstruação, dieta, evitar o sedentarismo.
Finalmente, se a teoria hormonal que pode explicar a gênese destes tumores poderemos combater os estados de hiperfoliculinemia com hormônios antiestrogênicos – podemos considerar isso um tratamento profilático. Alguns autores contestam o valor deste método na terapia profilática do fibroma.

TRATAMENTO CLINICO

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO LEIOMIOMA DO ÚTERO

 

Praticamente, não existe um tratamento etiológico da fibroma, enquanto nem a etiologia não se conhece.

Se a sintomatologia for presente, o tratamento e sintomático, havendo como objetivo a melhora da metrorragia, leucorreia e das dores.

Nos casos de ausência de sintomatologia,o tratamento expectante deve ser o mais indicado.

É de fundamental importância um controle anual através do exame clínico e, se necessário, do mapeamento do útero e anexos através do ultra-som. A identificação do leiomioma após a menopausa exige monitorização a curto prazo, e é útil lembrar que o crescimento de leiomiomas nessa época sugere a presença de degeneração sarcomatosa.

As indicações para o tratamento medicamentoso:

Os principais objetivos do tratamento medicamentoso dos miomas são estabilizar ou reduzir o volume destes e coibir as manifestações clínicas. São utilizados, principalmente, em mulheres jovens com prole ainda não definitiva.

Os maiores benefícios do tratamento clínico são:

Os medicamentos de eleição são os análogos do GnRH que, quando usados de maneira contínua, provocam uma "ooforectomia química" pela inibição da produção do FSH e do LH. A resposta é máxima após três meses de terapêutica e consegue-se uma diminuição do volume do útero em 30-40%.

Após a interrupção do tratamento, o útero e os miomas voltam ao volume original em três a quatro meses, e a menstruação retorna em um a dois meses. Os efeitos colaterais são relacionados ao hipoestrogenismo (ondas de calor, alteração dos lipídios, perda de massa óssea).

Estão disponíveis atualmente várias classes de drogas que têm aplicabilidade no tratamento do leiomima do útero, com a finalidade de melhorar os sintomas, por um determinado tempo.

A redução do volume dos nódulos de leiomiomas, bem como a regularização do ciclo menstrual ou mesmo a instalação de um estado de amenorréia, alcançados com o uso de determinados medicamentos, podem ter fundamental importância na melhora clínica da paciente, viabilizando a cirurgia, e até mesmo possibilitando a mudança da técnica ou da via cirúrgica a ser empregada.


Outra situação em que o tratamento medicamentoso está indicado, é em pacientes na pré menopausa, com útero de pequeno volume e com sintomas. O controle clínico, pode em muitos casos, dar suporte para essas pacientes até a menopausa, evitando assim, a cirurgia.

Os medimentos normalmente utilizados são os seguintes:

1) Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINH)

O emprego dessa classe de medicamentos para o tratamento de pacientes com leiomioma do útero visa o alívio da dor pélvica e a redução do fluxo menstrual. Estudos atuais reafirmam a eficácia do AINH para o controle da dor pélvica, contudo, sua aplicabilidade na regularização do fluxo menstrual não está confirmada.

Os AINH são prescritos durante o período menstrual, em doses habituais e por tempo limitado, considerando-se que o seu uso prolongado aumenta os riscos de complicações gastrointestinais e renais.
Várias gerações de AINH estão disponíveis , com potência e seletividade para COX 2 diferentes, possibilitando menores efeitos colaterais e melhor tolerância ao tratamento.

2) Progestágenos

Essa classe de medicamentos é utilizada como primeira linha para o tratamento de pacientes com leiomioma do útero com a finalidade da redução dos distúrbios menstruais. Os progestágenos são utilizados devido as facilidades posológicas, custo relativamente baixo e boa tolerabilidade. Encontramos como única contra-indicação relevante o antecedente de fenômenos tromboembólicos.
Atualmente, estudos demonstram a presença de receptores de progesterona no leiomioma do útero. Dessa forma, passou-se a questionar se o uso da progesterona apesar de melhorar os distúrbios relacionados a menstruação, não agiria como promotor do crescimento do tumor.

Os progestagênios durante muito tempo foram preconizados como tratamento dos leiomiomas, mas não devem ser o tratamento de escolha. O tratamento de longo prazo precisa de seguimento, enquanto podem causar probemas de glicemia, de hipertensão. Eles proporcionam o estabelecimento de amenorréia e do tamanho do tumor.
As características de um tratamento progesteronico tem que ser:

    • forte ação progesteronica
    • forte ação antiestrogênica
    • ausência dos efeitos androgênicos

Nesta situação os melhores de todos são os derivados de:

Um tratamento progesteronico pode favorecer alguns reparos vasculares no tecido miomatoso

Os derivados da 17 OH-progesterona são bem tolerados, porém sua baixa atividade antigonadotrófica reduz seu efeito no controle dos distúrbios hemorrágicos. Mais recentemente, os derivados da 19-norprogesterona apresentam maior efeito antiestrogênico e menor efeito androgênico, trazendo maior benefício e tolerabilidade no tratamento da menometrorragia associada ao leiomioma do útero. São normalmente utilizados na fase lútea do ciclo menstrual, podendo ainda serem prescritos de forma contínua.
O acetato de medroxiprogesterona na forma de depósito é amplamente utilizado no tratamento clínico do leiomioma do útero por provocar amenorréia, na maioria dos casos.

Sua posologia usual é 150 mg trimestral intramuscular profundo.

A progesterona natural micronizada não é efetiva no tratamento do leiomioma uterino por ter meia vida curta e necessidade de altas doses. Seu uso se restringe às pacientes gestantes portadoras de leiomiomas, com a finalidade de estabilização da evolução do tumor e quiescência do miométrio.

3) DANAZOL E GESTRINONA


O Danazol e a Gestrinona, substâncias antigonadotrópicas, induzem amenorréia, controlando a perda sanguínea excessiva, observando diminuição do volume tumoral. Devem-se observar os efeitos colaterais relacionados ao hiperandrogenismo.

A administração do medicamento não deve ser interrompida durante a menstruação. O tratamento deve ser iniciado a partir do primeiro dia do ciclo menstrual (1o dia da menstruação), após um teste negativo de gravidez. DIMETROSE deve ser ingerido com um pouco d'água.

O danazol é efetivo por inibir o eixo hipotalamo-hipofisário, contudo, os efeitos colaterais por sua ação androgênica tornam essa opção pouco viável

4) Análogos do GnRH

Os análogos do GnRH são aplicados com a finalidade de redução do volume e dos sintomas causados pelo leiomioma do útero, levando a um estado temporário de hipoestrogenismo em mulheres na menacme.
Atualmente, essa medicação é a mais efetiva no tratamento clínico para pacientes com leiomioma. O controle da menorragia ocorre aproximadamente em 48 horas após sua administração e, em média 2/3 das usuárias permanecem em amenorréia após seu uso. Com o tratamento por três meses nota-se em média a redução de 77% no volume dos leiomiomas.

O uso dos análogos é indicado em tratamentos com duração máxima de 6 meses, já que o prolongamento da terapêutica traz efeitos colaterais importantes, como: síndrome climatérica, perda de massa óssea, e distúrbios do perfil lipídico semelhantes aos observados na mulher pós-menopausa. Embora, esses efeitos indesejados regridam em pouco tempo após a interrupção da terapêutica. Essa classe de medicamentos tem sua indicação primordial no preparo de pacientes para o tratamento cirúrgico, principalmente quando indicada a técnica conservadora. Com essa finalidade, a correção dos distúrbios hemorrágicos promove a recuperação de estados anêmicos, bem como menor perda sanguinea no intra operatório, redução de indicação de transfusões sanguineas, menor tempo cirúrgico, e incisões mais estéticas.

A interrupção do uso dos análogos do GnRh leva ao retorno da doença ao status prévio ao tratamento em curto espaço de tempo.

A recorrência do leiomioma uterino no pós-operatório tardio de miomectomia não está relacionada ao uso dos análogos de GnRh.

5) Moduladores Seletivos dos Receptores de Estrogênio (SERMS)

Essa classe de drogas age seletivamente nos receptores de estrogênio e tem sido utilizada principalmente no tratamento hormonioterápico do CA de mama. Não há confirmação da eficácia dessa medicação no tratamento do leiomioma do útero, mesmo quando usada em associação com análogos do GnRH para diminuição de seus efeitos colaterais.

6) Anti-progestágenos

O mifepristone (RU 486) tem se mostrado útil na redução do volume dos leiomiomas do útero (aproximadamente 50% em um período de 3 meses), quando usado nas doses de 5, 25 ou 50 mg por dia durante 6 meses, sem causar redução de massa óssea, possibilitando seu uso por tempo prolongado .
Esta medicação, porém, não está disponível no mercado brasileiro, porque é medicação abortiva.

Tratamentos coadjuvantes podem auxiliar na redução da sintomatologia.

TRATAMENTO CIRURGICAL

 

As indicações para tratamento cirurgical:

Normalmente para as mulheres de 35-45 anos a terapia cirurgical e conservadora, mantendo a função menstrual e o útero.

A terapia paliativa é indicada para conter os sangramentos de grande intensidade, resolvendo temporariamente a causa da hemorragia (curetagem uterino, tamponamento vaginal, colunização). O curetagem pode ser usado, também como método para biopsia.

II) A TERAPIA CIRURGICAL CONSERVADORA

2) MIOMETRECTOMIA

Procedimento de cirurgia funcional, indicado ás mulheres jovens. Não se  usa depois 40-42 anos ou se infecção útero-anexial ou uma gravidez. A intervenção consta em eliminar os nódulos e uma parte. A incisão e sagital, anterior, sero-miometrial, começando do anterior do istmo uterino e indo ate o fundo dele.
A cirurgia apresenta o desvantagem que e muito hemorrágica, por isso, o drenagem do Douglas com um tubo fino que deve ser alojado 24-28 horas.

Hoje essa técnica é pouco utilizada devido aos medicamentos que reduzem o conjunto útero/mioma, tornando-se desnecessária a ressecção de miométrio excedente.

Após a valorização das características do útero e leiomiomas:

  1. Incisão em forma de losango, no peritônio visceral atingindo o miométrio, de preferência no sentido do maior eixo uterino (longitudinal), evitando agredir ovários e tubas. Essa incisão deve atingir a serosa e muscular com profundidade de 1 cm.
  2. Incisão em degrau: com o bisturi voltado para dentro e para baixo, secciona-se o miometrio de encontro ao corpo uterino, construindo-se um degrau triangular de bordos finos, com o ápice voltado para o interior do útero, evitando-se dessa forma expor o endométrio.
  3. Com pinças de Allis repara-se os bordos do segundo plano (interno) em degrau para evitar expor a cavidade uterina.
  4. Fechamento da cavidade: com os planos criados, sutura-se o retalho mio-mucoso (mais profundo) sem transfixar o endométrio (com fio fino), que dessa forma, ficará sepultado.
  5. Sutura do degrau miometrial: pontos separados com fio fino.
  6. Sutura do plano mio-seroso: recobre-se o degrau miometrial, também com pontos separados e fio fino
  7. O peritônio visceral deve sofrer uma sutura também com pontos separados com fio absorvivel bem fino.
  8. Colocação de membrana antiaderente sobre as suturas com a finalidade de coibir pequenos sangramentos e processos aderênciais.
  9. Fechamento da cavidade por planos.

A liberação para possível gravidez deve ocorrer entre 4 e 6 meses e a taxa de gestação após miomectomia depende do quadro clinico prévio, variando de 35 a 45%.
A recorrência, após miomectomia por laparotomia, com ou sem tratamento prévio de análogo, é variável a depender do número de leiomiomas existentes e da retirada de todos nódulos encontrados no intra-operatório.

HISTERECTOMIA SUB-TOTAL ABDOMINAL

Indicação Cirúrgica

- Falha do tratamento clínico associado com sangramento uterino anormal com prole constituída ou sem desejo de engravidar.
- Reservada a situações de dificuldade técnica intra-operatória.
- Colo uterino normal à colpocitologia oncótica e colposcopia.
- Pacientes jovens (abaixo de 45 anos).
- Pacientes que realizam colpocitologia oncótica periodicamente.
- A critério do cirurgião

Exames Pré-Operatórios

- Rotina para cirurgia ginecológica de médio porte
- Ultra-sonografia pélvica transvaginal.

Técnica Operatória

  1. Rigorosa assepsia e antissepsia de parede abdominal anterior
  2. incisâo mediana ou transversal, abrangendo pele e tecido celular subcutâneo.
  3. Abertura da aponeurose e peritônio parietal. Inventário da cavidade.
  4. Pinçamento, secção e ligadura de ligamento redondo e pedículo anexial bilateral.
  5. Dissecção do ligamento largo com liberação da prega vésico-uterina e afastamento caudal da bexiga.
  6. Identificação das artérias uterinas, seguido de pinçamento, secção e ligadura.
  7. Secção do corpo uterino junto ao colo com bisturi elétrico ou com lâmina 23.
  8. Cauterização do canal cervical (opcional).
  9. Fechamento do coto restante do colo uterino com pontos separados.
  10. A pexia do ligamento redondo em colo uterino fica a critério do cirurgião.
  11. Peritonização do colo uterino com pontos separados ou contínuos.
  12. Revisão da cavidade e fechamento por planos, peritônio, aponeurose, tecido celular subcutâneo e pele.

É tratamento radical que deve ser realizado quando a paciente já tiver prole definida, miomas numerosos e em localização de difícil remoção, isto é, em situações que dificultem o ato operatório, ou nos casos de miomas que vêm apresentando aumento de volume.

Pode ser fúndica, subtotal ou total.

MISODOR

HISTERECTOMIA FUNDICA:
Consta em extirpar os nódulos fibromatosos com localização fundica, existindo três variantes:

HISTERECTOMIA SUBTOTAL
Na histerectomia subtotal o corpo uterino extirpa-se inteiramente. Na maioria dos casos, os anexos sendo saudáveis são conservadas porque a mucosa das trompas tem efeito positivo no funcionamento dos ovários (igual ao endométrio) .
A intervenção não pode ser aplicada de rotina nas mulheres jovens, com atividade sexual. Por motivo de conservar o colo e os parâmetros, não pode ser efetuada nem para as mulheres de idade, com risco grande de neoplasia posterior (câncer de toco restante) – neste caso sendo preferida a histerectomia total.
As duas cirurgias (histerectomia subtotal ou total podem ser feitas com celioscopia – mas isso expõe aos riscos sérios (peritonite química, aderências).

MISODOR

 

HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

A histerectomia total significa a total retirada do útero – o corpo e o colo, conservando ou não os anexos. Isto depende de idade e da patologia anexial  associada.

Sendo a alta incidência da patologia cervical e, também, o risco da degenerescência tumoral as indicações estenderam-se também para idade de menos 45 anos,algumas escolas de medicina preferindo a histerectomia total por qualquer mulher com mioma uterino que já passou de 40 anos.
A histerectomia total pode ser realizada tanto via vaginal quanto via abdominal. No caso de mioma uterino, porem, a via abdominal e a mais preferida, porque ela permite a exploração melhor da lesão e da extensão da doença.

- Falha do tratamento clínico associado com sangramento uterino anormal, com prole constituída ou sem desejo de engravidar.
- Úteros de volume maior ou igual a 300 cm3
- Paciente que não realizam colpocitologia oncótica periódica.
- Pacientes com cirurgias pélvicas anteriores

Exames Pré-Operatórios
- Rotina para cirurgia ginecológica de médio porte.
- Ultra-sonografia pélvica transvaginal.

Técnica Operatória

Rigorosa assepsia e antissepsia de parede abdominal anterior

incisão mediana ou transversal, abrangendo pele e tecido celular subcutâneo.

Abertura da aponeurose e peritôneo parietal. Inventário da cavidade.

Pinçamento, secção e ligadura de ligamento redondo e pedículo anexial bilateralmente.

Dissecção do ligamento largo com liberação da prega vésico-uterina e afastamento caudal da bexiga.

  1. Identificação das artérias uterinas, seguido de pinçamento, secção e ligadura.
  2. Pinçamento, secção, ligadura e reparo dos paramétrios e ligamentos útero-sacros.
  3. Abertura da cúpula vaginal e retirada do colo e corpo uterino.
  4. Pexia dos paramétrios e útero-sacros no ângulos da cúpula vaginal.
  5. Sutura da cúpula vaginal com pontos separados ou contínuos.
  6. A pexia do ligamento redondo em cúpula vaginal fica a critério do cirurgião.
  7. Peritonização com pontos separados ou contínuos da cúpula vaginal.
  8. Revisão cavidade e fechamento por planos, peritôneo, aponeurose, tecido celular subcutâneo e pele.

 

HISTERECTOMIA TOTAL WIART

Começa com a secção e ligatura dos ligamentos redondos, pedunculos anexiais e artérias uterinas (gradualmente) ate chegar ao colo. Ele vai ser descolado anteriormente e posteriormente da vagina. Depois vão ser ligaturados e seccionados os ligamentos útero-sacrais juxtacervicais, e vai ser também afastado o peritônio anterior, protegendo  os ureteres e o recto.  Depois da ligatura do ligamento cardinal pode ser interceptada a artéria cervico-vaginal

MISODOR

 

HISTERECTOMIA TOTAL ALDRIDGE

Os ligamentos útero-sacrais são poupados neste caso, para evitar o prolapso de colo conseqüente. A secção se faz pela faixa pericervico-vaginal ao nível inferior do istmo.Depois, usando-se uma tesoura cirurgical curva, a faixa esta dissecada ate o nível da vagina, descolando-se o colo “intracapsular”. Os vasos cervicais vão ser ligaturados, depois seccionados. A vagina fecha-se com fio de categute fechando-se a cápsula em cima do toco vaginal.  

MISODOR

HISTERECTOMIA VAGINAL SEM PROLAPSO

Indicação Cirúrgica

- Falha do tratamento clínico associado com sangramento uterino anormal, prole constituída ou sem desejo de engravidar.
- Úteros de volume menor ou igual a 300cm3.
- Ausência de antecedentes de doença inflamatória pélvica, endometriose ou cirurgias pélvicas (miomectomias, por exemplo).

Condições Necessárias

- Útero móvel ao toque vaginal.
- Canal vaginal com amplitude adequada para o procedimento cirúrgico.
- Especular com pinçamento e tração do colo uterino e histerometria.
- Material cirúrgico adequado.
- Equipe treinada.

Exames Pré-Operatórios

- Rotina para cirurgia ginecológica de médio porte.
- Ultra-sonografia pélvica transvaginal para avaliar principalmente anexos.

Técnica Operatória

  1. Assepsia e antissepsia de vulva, coxas e vagina.
  2. Pinçamento do colo uterino.
  3. Incisão em U de mucosa vaginal anterior do colo uterino.
  4. Incisão em U invertido da mucosa vaginal posterior.
  5. Afastamento da bexiga em sentido cranial com afastadores especiais. Abertura do peritônio posterior.
  6. Pinçamento, secção, ligadura e reparo dos paramétrios e útero-sacros de cada lado (pinças especiais).
  7. Pinçamento, secção e ligadura das artérias uterinas.
  8. Abertura do peritônio anterior.
  9. Pinçamento, secção, ligadura e reparo dos pedículos anexiais (pinças especiais).
  10. Retirada do útero.
  11. Fechamento ou não do peritônio (critério do cirurgião). Se peritonizar manter os pedículos anexiais extra-peritoniais.
  12. Revisão da hemostasia e secção dos reparos dos ligamentos e pedículos anexiais.
  13. Fechamento da cúpula vaginal com sutura contínua ancorada ou com pontos separados

Controle Pós-Operatório

Sonda vesical de demora por 12 horas. A alta hospitalar em 48-72 horas.

Retorno à atividade profissional e sexual após 30 dias de cirurgia.

Obs.: Nas três indicações prescrever antibioticoterapia profilática

 

HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA

INTRODUÇÃO

A laparoscopia para realização da histerectomia foi inicialmente utilizada em casos selecionados de úteros pouco volumosos.
Com o desenvolvimento de novos instrumentos e a maior experiência cirúrgica, sua indicação tem sido ampliada. Alguns autores realizam com o auxílio da via vaginal. Contudo, estudo recente demonstra não haver vantagem nessa associação.

O resultado estético, pequeno tempo de permanência hospitalar e rápida recuperação são benefícios indiscutíveis dessa técnica, quando bem indicada.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

- Falha de tratamento clínico ou cirúrgico (ablação endometrial, miomectomia) em pacientes com sangramento uterino anormal (SUA) acrescido ou não de dor, sem desejo de engravidar.
- Úteros de volume até 500 cm3.

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

- Rotina habitual para cirurgia ginecológica (hemograma, coagulograma, uréia ou creatinina, urina I, glicemia de jejum, sorologias: HIV, hepatites B e C, Rx tórax, ECG).
- Ultra-sonografia (USG) transvaginal.
- Histeroscopia diagnóstica com biópsia do endométrio.
- Análogo do GnRH em paciente com útero maior que 300 cm3 ou anemia devido a SUA, por 8-12 semanas.

INDICAÇÃO DO TIPO DE CIRURGIA

Histerectomia Sub-total

Pode ser realizada quando a paciente preencher as condições a seguir:

- Colo uterino normal à colpocitologia oncótica e colposcopia.
- Preferencialmente em pacientes jovens (abaixo de 45 anos).
- Paciente que realiza colpocitologia oncótica anualmente.
- Assinatura em consentimento informado.

Histerectomia Total

Deve ser realizada nas seguintes situações:

- Colo uterino anormal (lesões por HPV, qualquer lesão prémaligna, cervicites de repetição).
- Distopia do colo uterino.
- Paciente que não realiza colpocitologia oncótica anualmente.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Conceito:

A hiperplsia endometrial e proliferação anormal de glândulas e estroma, predominando a componente glandular, o que determina aumento do volume e dos graus variados de desarranjo histo-estrutural.

Pode :

      • causar hemorragia uterina anômala,
      • resultar de estrogenioterapia isolada,
      • estar associada a tumores ovarianos produtores de estrogênios
      • preceder o câncer de endométrio ou mesmo ocorrer simultaneamente com ele

A terminologia utilizada para descrever hiperplasia endometrial e bastante confuse, e o medico tem que consultar um patologista para certificar e entender exatamente o diagnostico.

As seguintes lesões são consideradas benignas:

      • hiperplasia anovulatória, proliferativa glandulocistica
      • hiperplasia cística simples
      • hiperplasia adenomatosa sem atipia

De fato, e uma reação exagerada do endometrio.


MISODOR

Classificação

A classificação mais recente das hiperplasias endometriais, elaborada pela Sociedade Internacional de Patologias Ginecológicas, divide-as em 2 categorias, simples e complexa, podendo ambas serem com ou sem atipia.
Os termos "simples" e "complexa relacionam-se ao grau de desarranjo arquitetural, enquanto "atipia" denota alteração citológica e constitui-se no achado histológico mais importante na predição de risco para carcinoma de endométrio.


MISODOR

EXEMPLO: Hiperplasia glandular cística do endométrio.


MISODOR

O potencial de malignidade é influenciado pela:

      1. idade,
      2. obesidade,
      3. doença ovariana concomitante,
      4. endocrinopatia
      5. intensidade da atipia citológica.

A conduta terapêutica nas hiperplasias endometriais depende, fundamentalmente, de 4 fatores:

            1. idade,
            2. desejo de gravidez,
            3. tipo histológico
            4. presença ou ausência de atipia.

a) HIPERPLASIAS SIMPLES E COMPLEXAS SEM ATIPIA

      • Conduta no menacme

10 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona, iniciando-se no 15 – dia do ciclo, por 3 ciclos. Caso persistam os desvios menstruais, a dose do medroxiprogesterona deverá ser aumentada para 20mg/dia.

      • Conduta na perimenopausa 

20mg/dia de medroxiprogesterona, durante 14 dias, por 3 ciclos.

Ao final do tratamento, deve-se sempre proceder à avaliação do endométrio. Havendo persistência ou recidiva da hiperplasia, ou dificuldade no controle dos sangramentos uterinos, indica-se a histerectomia total

      • Conduta na pós-menopausa

Indica-se, de forma mais liberal, o tratamento cirúrgico, embora o emprego de progestínico constitua uma opção. No caso de impossibilidade de seu uso, impõe-se a histerectomia total.

b) HIPERPLASIAS SIMPLES E COMPLEXAS COM ATIPIA

A conduta terapêutica é diversificada, devendo-se levar em conta a idade e o desejo ou não de gravidez. Nas mulheres com prole constituída, a histerectomia é a opção mais lógica. Importante considerar que o tratamento progestínico é muito eficaz na reversão das hiperplasias sem atipia, contudo, é menos efetivo nos casos que apresentam atipia citológica.

OUTROS PROGESTÍNICOS:

Acetato de megestrol - é utilizado na dose de 20 40mg por dia, de forma cíclica ou contínua, por 3 meses.

Acetato de ciproterona - empregado na dose de 50-100mg por dia, preferencialmente de forma contínua por 2-3 meses.

OUTRAS CONDUTAS TERAPÉUTICAS

  1. DIU com levonorgestrel - o progestínico exerce ação direta na mucosa uterina, restabelecendo a sua morfologia e promovendo, em muitos casos, atrofia do endométrio com conseqüente amenorréia.
  2. Ablação endometrial - utilizada para tratamento de hiperplasias simples e complexas sem atipia, por via histeroscópica. Está contra-indicada nos casos que apresentam atipia citológica. A prevenção desse distúrbio se faz em vários níveis, entre os quais podemos citar: correção dos ciclos anovulatórios ou com insuficiência lútea, redução da dose de estrogênio, adição sistemática de progestogênio na reposição estrogênica, controle da obesidade e tratamento de doenças que determinam exposição prolongada a estrogênios, como a síndrome dos ovário

CONCLUSOES:

      1. Pólipo” é termo clínico aplicável a qualquer formação, séssil ou pediculada, que faça relevo a partir da área de implante em relação à superfície adjacente, independente de sua estrutura histológica
      2. Pacientes no período reprodutivo, inférteis, com pólipos endometriais sintomáticos ou não e independentemente de seu tamanho, apresentam melhora da sua fertilidade após polipectomia.
      3. Os tumores benignos de corpo uterino formam-se, na maioria dos casos do endometro, incluindo epitélio endometrial e eixo conjuntivo vascular. Dentre eles, o mais conhecido e o mioma (fibroma) uterino, cuja incidência, hoje, esta diminuindo devido ao tratamento hormonal e do desenvolvimento da técnica medica – que permite visualizar, vigiar e tratar um tal tumor.
      4. Os tumores benignos de corpo uterino tem baixa incidência de malignização, mas os tumores malignos que desenvolvem-se desta área tem gravidade extrema. No entanto, cabe a medico vigiar permanentemente a evolução dos tumores, agindo com calma e objetividade no momento que descubra sinais de neoplasia. Não tem que se atrasar muito uma decisão radical, tipo histerectomia total, e nem apressar uma cirurgia mutilante e desnecessária se não estar certo que o processo tem tendência de carioquinese.
      5. Geralmente, os tumores benignos de corpo uterino podem ser associados com a esterilidade e sangramento. O perfil da mulher que tem tumor benigno de corpo uterino e: mulher obesa, com bócio e hipertensão, portadora de uma distrofia mamar.
      6. Em qualquer dos casos dos tumores de corpo uterino a proteção absoluta e representada de histerectomia total radical. E um considerente meio utópico e teórico – em  pratica somente os casos com certa evolução tumoral são tratados desse jeito. Não se pode fazer uma histerectomia total por uma pessoa em atividade sexual, especialmente se ela quer ter filhos. Esse tipo de paciente vai beneficiar com bons resultados de terapia parcial, menos radical.
      7. É de fundamental importância um controle ginecologico anual através do exame clínico e, se necessário, do mapeamento do útero e anexos através do ultra-som. O desenvolvimento desses tipos de tumores e muito silencioso, as vezes sendo visto como um espessamento leve da mucosa endometrial. Um screening com Papanicolau conforme os protocolos adotados pode vigiar a evolução de um tecido suspeito a degenerar em neoplasia, salvando, no caso, a vida da paciente or pelo menos fazendo possível o prolongamento da vida.

 

BIBLIOGRAFIA:

      1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
      2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
      3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
      4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8-th edition ed. Lange 1983
      5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
      6. ANTONIO ALBERTO NOGUEIRA: Pólipos endometriais Endometrial polyps – Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(5): 289-92
      7. FEBRASGO (Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia) - Manual de Orientação Leiomioma Uterino

SAIR

 

MISODOR, 03 DE MAIO 2008