TRAUMA

SAIR



 

INTRODUÇÃO

O trauma representa, desde a década de oitenta do século passado, um verdadeiro problema de saúde publica, afetando não só o nosso país, mas também o mundo industrializado. Os custos para a sociedade americana giram em torno de 100 bilhões de dólares por ano em hospitalização e redução da produtividade.
No Brasil, o número de mortes por acidentes encontra-se em segundo lugar, sendo menos freqüente do que as mortes atribuídas às doenças cardiovasculares. Nos países desenvolvidos, considerando-se todas as faixas etárias, o trauma é superado apenas pelo câncer e aterosclerose como causa de morte.
Se levarmos em consideração indivíduos até os 44 anos de idade, o trauma é a principal causa de óbito. Em idosos, já é responsável por 30% das mortes.
Embora os avanços na sistematização do atendimento ao politraumatizado tenham sido consideráveis, infelizmente, no Brasil, cerca de 20 a 30% dos óbitos ainda ocorrem por falta de uma melhor integração entre o atendimento hospitalar e pré-hospitalar.
As mortes determinadas pelo trauma ocorrem em três períodos de tempo distintos:

(1) dentro de segundos a minutos do evento (50% dos casos de óbito), sendo as causas mais comuns as lacerações da aorta, o traumatismo cardíaco e as lesões à medula espinhal e tronco cerebral;

(2) dentro de horas do acidente (30% dos óbitos), com a hemorragia e as lesões do sistema nervoso central contribuindo, cada uma, com metade dos casos

(3) após 24h do traumatismo, com os processos infecciosos, a falência orgânica múltipla e a embolia pulmonar, as principais causas.

Neste texto serão revisados o atendimento inicial ao politraumatizado e o diagnóstico e tratamento de lesões orgânicas específicas.
 

I - PRIMEIRO ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO

1- Avaliação Primária

A avaliação primária objetiva a identificação e o tratamento prioritário das lesões que implicam em risco de vida. Devemos conduzir esta primeira etapa com base numa sistematização do atendimento, universalmente conhecida pelo mnemônico: ABCDE.

1.1- Avaliação das Vias Aéreas = AIRWAYS  (A)

É a prioridade no atendimento inicial, já que qualquer outro esforço de ressuscitação será inútil sem a garantia da permeabilidade das vias aéreas.

No caso de trauma fechado, também é prioritária a imobilização da coluna cervical, geralmente conseguida com utilização de colar cervical rígido. Até que se prove ao contrário, todo paciente vítima de injúria fechada deve ser manuseado como se fosse portador de trauma de coluna cervical.

O comprometimento das vias aéreas pode manifestar-se clinicamente de forma súbita ou progressiva, através de agitação, nos casos de hipóxia, ou letargia, quando predomina a hipercarbia (acúmulo de CO2).

Pacientes capazes de falar normalmente dificilmente apresentarão obstrução significativa das vias aéreas, devendo este sinal ser observado imediatamente no primeiro atendimento.

Já nos pacientes com trauma crânio-encefálico (TCE), trauma de face e pescoço, pacientes com intoxicação por drogas ou álcool e alterações na fonação, o risco de obstrução das vias aéreas é grande; nestas situações, deve-se reavaliar o paciente de forma constante.

Além destes sinais e sintomas descritos acima, é necessário observar

  1. a presença de cianose,
  2. expiração estridulosa (cornagem)
  3. utilização de musculatura respiratória acessória

Nestes indivíduos é recomendada a laringoscopia direta com aspiração das secreções (saliva, sangue, vômito) e corpos estranhos presentes na orofaringe.

Em um subgrupo de pacientes, existe a necessidade de instalação de acesso definitivo às vias aéreas.

As principais indicações são:

  1. apnéia
  2. proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
  3. comprometimento iminente das vias aéreas (por exemplo, lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes)
  4. TCE necessitando de hiperventilação e incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara

A forma preferencial de se obter uma via aérea definitiva é através da intubação orotraqueal.

Todo cuidado deve ser tomado durante a intubação para evitar o agravamento de potencial lesão cervical, mantendo a coluna cervical retificada através da tração da mesma por um auxiliar. A indução rápida seqüencial, um método anestésico, permite uma intubação orotraqueal rápida e não traumática, combinando anestésicos de ação rápida e bloqueadores neuromusculares. Neste procedimento, a hiperextensão da coluna cervical não é necessária, sendo uma abordagem utilizada com freqüência por profissionais experientes.
Outras técnicas são a intubação nasotraqueal (utilizada raramente), que é contra-indicada no paciente apneico e no trauma de face, a cricotireoidostomia por punção e os acessos cirúrgicos.

A cricotireoidostomia por punção é realizada puncionando-se a membrana cricotireóide (palpada entre a cartilagem tireóide e cricóide) com uma cânula fina, sendo o paciente ventilado em uma fonte de oxigênio de alta pressão (15psi). O grande inconveniente desta técnica é retenção de CO2, uma vez que a fase expiratória é curta. Desta forma, o ideal é limitar sua utilização por um período não superior a 30 minutos, enquanto se consegue uma via aérea definitiva. Ao contrário da cricotireoidostomia cirúrgica, pode ser empregada em crianças.

ACCESSOS CIRURGICOS

Dentre os acessos cirúrgicos, destacam-se a cricotireoidostomia cirúrgica e a traqueostomia. Estes procedimentos encontram-se indicados na impossibilidade de intubação da traquéia, como no (1) trauma maxilo-facial extenso, (2) na presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço e (3) na incapacidade de visualização das cordas vocais, devido ao acúmulo de sangue e secreções ou pelo edema da via aérea.

1) A cricotireoidostomia cirúrgica é conseguida de forma rápida através de incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireóide. O orifício deve ser dilatado delicadamente com pinça hemostática. A cânula utilizada em adulto deve ser de diâmetro pequeno (Portex 7-8mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo diâmetro). Este procedimento está contra-indicado nos menores de 8 anos, pois existe um risco elevado de estenose subglótica.

Quando as vias aéreas estão obstruídas por edema, traumas faciais graves com alteração importante da anatomia ou presença de sangramento oral intenso deve ser realizada a cricotireoidostomia cirúrgica. A traqueostomia realizada em situações de emergência é freqüentemente difícil, pode provocar sangramento importante além de ser demorada em relação à cricotireoidostomia. Imagine encontrar o istmo tireoidiano no seu campo cirúrgico em um paciente com grave trauma facial com obstrução completa da via aérea.

Indicações:

  1. Incapacidade de IOT (3 tentativas)
  2. Traumatismo facial grave
  3. Hemorragia traqueobrônquica persistente

Contra-indicação: Crianças < 8-10 anos


Técnica de realização da cricotireoidostomia cirúrgica:

1. Colocar o paciente em posição supina com o pescoço em posição neutra. Palpar a cartilagem tireóide, o espaço cricotireoideo e a chanfradura do esterno para orientação. Montar o equipamento necessário.


2. Preparar a área a ser operada e aplicar anestesia local se o paciente estiver consciente.


3. Estabilizar a cartilagem tireóide manualmente.

4. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana cricotireoidiana e aprofundar cuidadosamente a incisão até atingir a luz traqueal.


5. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90 graus para abrir a via aérea (uma pinça hemostática também pode ser utilizada).
6. Inserir uma cânula de traqueostomia de tamanho apropriado (5/6/7) com balonete, ou um tubo traqueal, através da abertura e direcioná-lo distalmente para dentro da traquéia.
7. Insuflar o balonete da cânula ou tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. Não hiperinsufle o balonete.
8. Conferir a posição da cânula ou tubo ventilando com ambu.
9. Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação.
10. Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio.

Jamais retire fragmentos ou remova a cartilagem cricotireoidiana!!!!


2) A traqueostomia deve ser evitada e encarada como método de exceção no trauma, estando indicada nos casos de trauma grave de laringe (fraturas) e como método cirúrgico de acessar a via aérea em crianças com menos de 8 anos.

Com base na história do trauma, devemos suspeitar da perda da integridade da coluna cervical. Um exame neurológico isolado não exclui uma lesão desta estrutura.

As fraturas da coluna são mais observadas em acidentes com veículos em alta velocidade, em homens jovens (entre 15 e 35anos) e em homens acima de 65 anos.

A integridade dos componentes ósseos da coluna cervical pode ser avaliada inicialmente através da visualização de todas as sete vértebras, incluindo a transição de C7 a T1, usando uma radiografia com incidência lateral. Mesmo na presença de um exame normal, o paciente pode ser portador de uma lesão potencialmente grave; desta forma, é sempre necessário imobilizar-se a cabeça e o pescoço com instrumentos apropriados, até que métodos radiológicos mais completos e o acompanhamento neurológico, descartem a possibilidade de injúria espinhal.

Caso seja fundamental a retirada temporária do instrumento de imobilização cervical, um dos membros do time de trauma deve encarregar-se de estabelecer uma imobilização manual, mantendo a cabeça e o pescoço alinhados.

Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna devem-se a luxações do atlas-occipital e fraturas de C1-C2. A fratura de Hangeman, ou seja, avulsão de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3 é a segunda fratura cervical mais comum e geralmente está associada a fraturas de crânio e mandíbula.

1. 2. Ventilação e Respiração = Breath (B)

Uma vez a via aérea acessada de forma eficaz, o próximo passo consiste em garantir ventilação e troca gasosa adequadas.

Todos os pacientes, vítimas de trauma, devem receber oxigênio suplementar através de cânula de Guedel e máscara ou tubo endotraqueal e, preferencialmente, serem monitorados por meio de oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua.

A inspeção, palpação e ausculta da região torácica são elementos de fundamental importância. Em casos não complicados, observa-se esforço respiratório simétrico e murmúrio vesicular bilateralmente audível. Uma radiografia de tórax em AP deve ser solicitada.

Na presença de injúria grave à parede torácica, diminuição do drive respiratório ou hipoxemia com infiltrados no parênquima, a ventilação mecânica encontra-se indicada. No trauma craniano, a assistência ventilatória faz parte da terapêutica.

Três situações podem comprometer criticamente a ventilação/oxigenação:

  1. pneumotórax hipertensivo,
  2. pneumotórax aberto
  3. tórax instável.

O hemotórax, pneumotórax simples e fraturas costais podem também prejudicar a ventilação, porém em menor grau.

PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO

A presença de pneumotórax hipertensivo deve ser considerada quando há dispnéia importante acompanhada de um dos seguintes achados:

  1. desvio contra-lateral da traquéia
  2. ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido
  3. turgência jugular
  4. hipotensão
  5. enfisema subcutâneo

É importante frisar que o diagnóstico é clínico, não devendo-se aguardar o diagnóstico radiológico para instituição da terapêutica.

O tratamento imediato consiste na inserção de agulha calibrosa (jelco 14 ou 16) no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular, na tentativa de transformar o pneumotórax em aberto, minimizando assim suas repercussões hemodinâmicas e ventilatória. Deve-se, assim que possível, realizar a toracostomia com dreno em selo d'água, tratamento definitivo desta lesão.

PNEUMOTORAX ABERTO

O pneumotórax aberto, também chamado de ferida torácica aspirativa, decorre de uma injúria à parede torácica que permite a comunicação da cavidade pleural com o ar atmosférico, ocorrendo assim perda da pressão negativa intra-pleural (fundamental na mecânica respiratória). A situação agrava-se quando a ferida apresenta diâmetro superiora 2/3 do diâmetro da traquéia, já que o ar seguirá preferencialmente pela ferida torácica.

O tratamento imediato consiste na oclusão da ferida com gaze fixada apenas em três de seus lados, gerando um mecanismo valvular, pois a oclusão completa pode transformar um pneumotórax aberto em hipertensivo. O tratamento definitivo envolve o fechamento cirúrgico acompanhado de drenagem em selo d'água.

TORAX INSTÁVEL (VOLLET COSTAL)

O tórax instável (flail chest) é decorrente de fratura de três ou mais costelas em dois pontos ou na junção costo-condral.

O movimento paradoxal do segmento fraturado, juntamente com a contusão pulmonar subjacente a estas costelas, podem comprometer gravemente a ventilação/oxigenação. A reavaliação freqüente é importante, pois as radiografias iniciais tendem a subestimar a extensão da contusão pulmonar e a insuficiência respiratória pode se instalar mais tardiamente.

O tratamento envolve analgesia e ventilação, sendo raramente empregada a cirurgia para fixação das fraturas; o uso de ataduras para este fim é formalmente contra-indicado.

1. 3. Circulação = Circulation (C)

Após a garantia de ventilação adequada, procede-se à avaliação hemodinâmica.

A reposição volêmica deve ser feita, preferencialmente, através de acessos periféricos nos membros superiores.

Outras opções são:

dissecção de veia safena

punção de veia femoral (deve ser evitada em crianças pelo risco de trombose femoral)

A infusão intra-óssea deve ser considerada em crianças muito pequenas com acessos periféricos difíceis de serem obtidos. A punção de veia subclávia e jugular implica em demora para iniciar reposição e atrapalha o prosseguimento da avaliação do paciente.

A primeira medida é o controle da perda sangüínea. Na presença de hemorragia externa, a ferida deve receber compressão direta.

Em pacientes com fraturas da pelve, conhecida ou suspeitada, e em franca hipovolemia, um vestimento pneumático anti-choque pode ser aplicado, enquanto as medidas para a ressuscitação volêmica são empreendidas.

A hipotensão arterial sistólica só é identificada com perda de cerca de 30% da volemia, ou seja, em um homem de 70kg, cerca de 1500 mL.

Em indivíduos chocados, a ressuscitação se faz com um bolus de 1000 mL de solução de Ringer lactato para o adulto ou 20mL/kg para a criança.

Caso a instabilidade hemodinâmica não melhore, repetimos o mesmo volume.

Na ausência de resposta, a transfusão de hemoderivados (sangue total) deve ser providenciada de forma precoce.

A avaliação da reposição se faz através da melhoria dos seguintes parâmetros:

  1. nível de consciência
  2. taquicardia
  3. hipotensão
  4. taquipnéia
  5. diaforese
  6. palidez muco-cutânea

É importante ressaltar que estes sinais só têm valor quando avaliados conjuntamente, já que diversos fatores (idade, gravidez, condição física, uso de drogas) podem influenciá-los individualmente.

Outro parâmetro importante é a diurese horária, já que um débito superior a 0,5mL/kg/h (1,0mL/kg/h em menores de 12 anos) geralmente indica boa perfusão tecidual.

De acordo com a resposta ao tratamento, os pacientes podem ser classificados em responsivos, responsivos transitórios e não-responsivos.

Os primeiros normalizam os sinais vitais com a ressuscitação inicial, os pacientes do último grupo apresentam sangramento ativo, geralmente com indicação de tratamento invasivo.

o segundo grupo é o grande desafio no tratamento do paciente politraumatizado.

A hipotensão refratária no trauma, depois de afastada a possibilidade de hipovolemia, geralmente é decorrente de choque cardiogênico.

As causas mais comuns são: pneumotórax hipertensivo (causa mais freqüente), tamponamento cardíaco, contusão ou infarto do miocárdio e embolia gasosa.
No tamponamento cardíaco a apresentação mais comum é representada por indivíduos com trauma penetrante de tórax, que apresenta sintomatologia (tríade de Beck):

  1. hipotensão
  2. turgência jugular
  3. abafamento das bulhas cardíacas

A ultra-sonografia, utilizando janela subxifoidiana, confirma o diagnóstico.

O tratamento emergencial, eficaz em 80% dos casos, se faz com pericardiocentese com agulha, já que a retirada de apenas 15-25ml são suficientes para restabelecer a estabilidade hemodinâmica.

Nos casos de insucesso da pericardiocentese (persistência da hipotensão), geralmente quando existem coágulos, encontra-se indicada a toracotomia de emergência na sala de trauma, seguida de pericardiotomia com retirada dos coágulos.

A contusão miocárdica ocorre em até 1/3 dos pacientes com trauma fechado torácico, porém menos de 5% dos casos apresentam arritmias graves ou insuficiência ventricular. O diagnóstico tem como base a presença de alterações eletrocardiográficas, representadas por arritmias ventriculares, fibrilação atrial, bradicardia sinusal ou bloqueio de ramo.
A embolia aérea é complicação rara e geralmente fatal do trauma pulmonar, decorrente de fístula entre brônquio e um ramo da veia pulmonar. O paciente deve ser colocado em posição de Trendelenburg, submetido a toracotomia de emergência e clampeamento do hilo pulmonar do pulmão lesado, seguido de aspiração do ar acumulado no ventrículo e arco aórtico.

1. 4. Avaliação Neurológica - Disability (D)

Um exame neurológico rápido deve ser realizado nesta fase. Esta avaliação estabelece o nível de consciência do paciente, através da escala de coma de Glasgow, o tamanho de sua pupila e a movimentação de suas extremidades.

A presença de tubo orotraqueal e o uso de bloqueadores neuromusculares atrapalha, sem dúvida nenhuma, a avaliação neurológica pela escala de coma de Glasgow.

Várias são as causas de alteração do nível de consciência no paciente politraumatizado, devendo-se sempre lembrar da hipoxemia, hipotensão, uso de álcool e drogas. Excluídas estas causas, alterações do exame neurológico devem ser atribuídas a traumatismo do sistema nervoso central.

1.5 - Exposição - Examination (E)

Consiste na etapa final da avaliação primária.

O paciente é despido e examinado rapidamente dos pés-a-cabeça. As lesões em região dorsal e no períneo e os traumas penetrantes podem ser revelados.

Quais os exames radiológicos iniciais que devemos solicitar na avaliação inicial?

A utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional, de modo a não retardar a reanimação do paciente. Em pacientes com trauma fechado, três radiografias devem ser realizadas: coluna cervical, tórax em antero-posterior (AP) e pelve (AP). Estes filmes podem ser obtidos na própria área de atendimento, usualmente com um aparelho portátil, mas sem que se interrompa o processo de reanimação.

2 - Avaliação Secundária

Após a identificação e o tratamento das lesões implicadas em risco de vida, a avaliação secundária deve ser empreendida. Ela consiste em um exame mais detalhado da cabeça aos pés do paciente traumatizado, incluindo uma avaliação neurológica cuidadosa.
O exame secundário pode ser resumido com a frase “tubos e dedos em todos os orifícios”.

Neste período, exames laboratoriais e radiológicos mais completos devem ser solicitados, como por exemplo radiografias do processo odontóide (boca aberta) e da coluna tóraco-lombar (AP), na suspeita de trauma cervical.

Procedimentos especiais, como lavado peritoneal, ultra-som de abdome e introdução de cateteres (nasogástrico, de Foley etc.) são também realizados durante esta fase.

Um toque retal quando evidencia uma próstata em posição alta (cefálica), de difícil palpação, fala a favor de trauma urogenital. Nesta situação, uma uretrocistografia deve ser realizada para afastar lesão uretral. Uma vez descartada esta hipótese, a sonda de Foley pode ser passada com segurança.

II- INJÚRIAS AO PESCOÇO

1- Introdução

As taxas de mortalidade em lesões penetrantes na região cervical variam de 1-2% para as realizadas por objetos cortantes, como facas, de 5-12% para armas de fogo e 50% para rifles ou armas mais potentes.

Na análise de traumatismos que acometem a região cervical, o pescoço é dividido em regiões antero-posterior e crânio-caudal.

As regiões anterior (ou triângulo anterior) e posterior são definidas pelo músculo esternocleidomastóideo . As lesões penetrantes no triângulo anterior têm maior probabilidade de comprometer as vias aéreas, estruturas vasculares e esôfago, uma vez que neste local encontram-se as principais estruturas vasculares e do trato aerodigestivo.

Quando analisamos as feridas, tendo como base uma localização crânio-caudal, o pescoço é dividido em três zonas horizontais

ZONA I
Base do pescoço e desfiladeiro torácico.
Maior mortalidade, lesões a estruturas vasculares mais nobres e injúrias torácicas.
ZONA II
Representa a maior parte da porção anterior.
Injúrias possuem um menor curso.
ZONA III
Acima do ângulo da mandíbula.
Nesse caso, estruturas como a artérIa carótida distal, as glândulas salivares e a faringe têm uma maior chance de sofrerem lesão.

Outro marco anatômico importante na avaliação de um trauma penetrante na região cervical é o platisma. As lesões que penetram este músculo são potencialmente cirúrgicas.

O paciente vítima de injúrias ao pescoço geralmente corre risco de vida devido ao comprometimento da via aérea. A obstrução pode ocorrer por lesão direta à laringe e traquéia, por hematoma em expansão no pescoço e por sangramento intraluminal.

É necessário o controle da via aérea o mais rápido possível, com intubação orotraqueal, uma vez que os hematomas podem se expandir rapidamente. Após esta primeira etapa, o cirurgião deve buscar as lesões vasculares.

O comprometimento da zona II usualmente é visível, com a compressão vascular e exploração cirúrgica imediata.

As lesões das zonas I e III requerem arteriografia prévia. Algumas lesões (com trajeto para baixo) localizadas na zona I, podem levar a lesão pleural, que se manifesta como pneumotórax quando a ventilação por pressão positiva é iniciada durante a anestesia.

Mas então, quando intervir cirurgicamente nas lesões do pescoço?

Na presença de:

  1. sinais vasculares, como hematoma em expansão e diminuição do pulso carotídeo,
  2. de evidências de comprometimento do trato digestivo, como enfisema subcutâneo, odinofagia e disfagia,
  3. de lesão da via aérea, manifesta como estridor, rouquidão e alteração da voz
  4. de alterações neurológicas, como déficits lateralizados, rebaixamento do nível de consciência e lesão do plexo braquial.

Quais os principais exames a serem realizados?

  1. radiografia de partes moles: pode evidenciar hematoma retrofaríngeo, desvio de traquéia, fragmentos, ar subcutâneo ou retrofaríngeo;
  2. tomografia computadorizada (TC) do pescoço: tem indicação no trauma fechado para análise da laringe;
  3. Duplex scan de carótidas: indicado no traumatismo fechado como método de triagem para lesões vasculares em pacientes assintomáticos.

A cirurgia para exploração de lesões unilaterais do pescoço se faz através de incisão oblíqua ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo; esta abordagem permite a visualização de vasos e outras estruturas cervicais importantes.

A endoscopia intra-operatória é indicada em lesões da faringe ou esôfago suspeitas, porém não encontradas.

Deve ser complementada com esofagograma para aumentar a sua sensibilidade.

2 - Manejo de Injúrias Específicas

2.1- Vasos Sangüíneos

São as estruturas mais comumente atingidas. As lesões penetrantes no pescoço acometem vasos arteriais em 18% dos casos e veias em 26%. As lesões fechadas decorrentes de trauma ou compressão sobre estruturas vasculares podem levar após um período de latência, à oclusão trombótica e déficit neurológico.

O tratamento envolve o reparo vascular sempre que possível. A presença de choque, coma e déficit neurológico associa-se à um prognóstico ruim. A ligadura da artéria carótida encontra-se indicada em paciente comatoso sem fluxo distal à arteriografia, na hemorragia não controlada e na presença de dificuldades técnicas que impeçam o reparo.

2.2- Traquéia e Laringe

As lesões fechadas necessitam de TC de pescoço, laringoscopia direta e broncoscopia para seu reconhecimento. Todas as lacerações evidenciadas devem ser reparadas. Os pacientes em bom estado geral, que repentinamente deterioram, necessitam de traqueostomia de urgência.

Os traumatismos penetrantes são facilmente reconhecidos e se traduzem por enfisema subcutâneo, crepitação, hemoptise.

O tratamento consiste em desbridamento da cartilagem desvitalizada, recobrimento mucoso da cartilagem exposta e fechamento dos defeitos. A traqueostomia toma-se necessária após o reparo cirúrgico, quando edema extenso ou compressão prolongada da via aérea são esperados. Uma outra indicação seria uma perda importante de tecido (correspondente a mais de dois anéis traqueais).
A conduta nas lesões laríngeas envolve o fechamento da laceração da mucosa e redução das fraturas da cartilagem. Comprometimento extenso exige do cirurgião procedimentos mais complexos, como colocação de stents. O uso de glicocorticóides é controverso.

2.3- Faringe e Esôfago

A maior parte das mortes decorrentes de trauma e laceração do esôfago ocorre por atraso no diagnóstico.

A esofagografia possui sensibilidade de 50 a 90% para o diagnóstico e a endoscopia 29 a 83%.

Estes dois métodos devem ser complementares, o que aumenta sua acurácia em quase 100%.

O tratamento envolve o reparo em duas camadas usando suturas absorvíveis e não absorvíveis e drenagem da ferida. As fístulas após reparos esofagianos não são raras e costumam responder bem ao tratamento.
A esofagostomia encontra-se indicada em casos de feridas penetrantes por arma de fogo, com grande perda de substância, e em pacientes com lesões esofagianas cujo diagnóstico foi feito com mais de 12 horas de atraso. Nestas situações, a alimentação é administrada por meio de gastrostomia ou jejunostomia.
As lesões faríngeas acima do nível dos músculos constritores são de mais fácil tratamento, que consiste em desbridamento seguido de fechamento primário.
 

III - TRAUMA MAXILO-FACIAL

Como vimos antes, o traumatismo maxilo-facial é uma das contra-indicações à intubação nasotraqueal.

Nesta situação, o acesso definitivo à via aérea tem que ser cirúrgico (cricotireoidostomia ou traqueostomia).
De forma geral, estas lesões não ameaçam a vida dos pacientes. Entretanto, em alguns casos, um sangramento profuso em orofaringe pode ser observado; nesses casos, a hemorragia é derivada das artérias maxilar e palatina (ramos da carótida externa). O tratamento envolve tamponamento e, nos sangramentos que não regridem, ligadura da artéria carótida externa ou embolização.

1- Fraturas da Face

As fraturas faciais são melhor diagnosticadas através da tomografia computadorizada (plano coronal com cortes de 1mm), que é infinitamente superior às radiografias simples. Geralmente, além dos achados ósseos, observa-se opacificação dos seios maxilares e etmoidais.
As fraturas são classificadas de acordo com um sistema proposto por Le Fort no início do século passado

Le Fort tipo I:

Também conhecida como fratura de Guérin ou disjunção dento-alveolar.

Nesta situação, a linha de fratura é transversa, separando o osso de suporte dento-alveolar e o palato (ambos pertencentes à maxila) em um único bloco.


Le Fort tipo II:

A linha de fratura superior passa transversa através da articulação dos ossos maxilar e nasal com o osso frontal, isto é, ela “separa o osso maxilar e nasal do osso frontal”.


Le Fort tipo III:

A linha de fratura tem um curso semelhante a do tipo II. Entretanto, ao nível da parede medial da órbita, o traço se estende lateralmente e posteriormente, pelo assoalho da órbita, em direção a fissura orbitária inferior. Este tipo de fratura está associado a traumatismo extenso das estruturas da linha média da face.



IV- TRAUMA TORÁCICO

Cerca de 25% das mortes no politrauma são decorrentes de injúrias à região torácica. A taxa de mortalidade em pacientes internados vítimas desta lesão eleva-se na medida em que outros sistemas são comprometidos de maneira cumulativa.

Quanto ao mecanismo de injúria, sabe-se que as lesões penetrantes acometem, na maior parte das vezes, estruturas na periferia dos pulmões, o que proporciona o surgimento de hemotórax e também pneumotórax.

As injúrias transfixantes que atingem o mediastino podem afetar grandes vasos, coração, pericárdio e esôfago.

De forma geral, todo o paciente com instabilidade hemodinâmica que possui esse tipo de comprometimento, deve ser portador, até segunda ordem, de uma lesão torácica exsangüinante, sendo indicada a toracotomia.

As indicações absolutas de toracotomia imediata no setor de Emergência incluem:

  • feridas penetrantes do tórax com paciente em parada cardíaca, ou hemorragia incontrolável através de um tubo de toracostomia ou pela abertura torácica
  • suspeita de lesão de um vaso subclávio com exsangüinação intrapleura
  • necessidade de massagem cardíaca aberta ou oclusão da aorta descendente antes de laparotomia
  • necessidade de massagem cardíaca aberta devido a ineficácia das manobras de ressuscitação (cardioversão elétrica e/ou massagem cardíaca fechada).

O trauma torácico fechado pode induzir lesão por golpe direto ao tórax, com:

  1. fraturas de costelas,
  2. injúria por desaceleração (contusão pulmonar ou cardíaca e ruptura da aorta)
  3. injúria por esmagamento com ruptura do coração e diafragma

Do ponto de vista fisiopatológico, três conseqüências diretas ao organismo podem sobrevir de lesões ao tórax:

  1. hipoxemia (contusões pulmonares, ruptura diafragmática, pneumotórax hipertensivo),
  2. hipovolemia (lesões do coração, grandes vasos etc.)
  3. insuficiência miocárdica (contusão cardíaca).

No tratamento inicial dos pacientes com traumatismo de tórax, deve-se ter em mente que na presença de choque não responsivo à administração de volume, algumas possibilidades diagnósticas devem ser consideradas de imediato: pneumotórax hipertensivo, injúria miocárdica, tamponamento pericárdico e embolia aérea para artéria coronária com infarto extenso e choque cardiogênico.
 

1- Traumatismo da Parede Torácica

As fraturas de arcos costais (4a a 10a costela) são extremamente comuns no trauma torácico. Na presença de comprometimento de um a dois arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar, o tratamento é ambulatorial, com analgesia.

Idosos, por possuírem uma complacência torácica reduzida e/ou doença parenquimatosa pulmonar, podem apresentar repercussões mais sérias, como acúmulo de secreções, atelectasia e posterior infecção. A fratura leva a dor intensa à inspiração o que impede uma expansibilidade adequada do tórax.

A não resposta a analgesia oral ou intravenosa, requer bloqueio intercostal e, em casos de múltiplas fraturas bilaterais, analgesia epidural. Estes procedimentos permitem uma toilet pulmonar eficaz.

As fraturas do esterno resultam em geral de trauma violento sobre o osso ou de flexão acentuada do tórax sobre o abdome. O diagnóstico desta fratura é de suma importância devido a sua associação com lesões de estruturas subjacentes (coração, pericárdio e grandes vasos) e com tórax instável.

1.1. Tórax Instável

O tórax instável é decorrente de fraturas de três ou mais arcos costais consecutivos em suas porções anterior e posterior ou de separação costo-condral.

Essa entidade tem como característica um movimento respiratório paradoxal,

isto é, a região torácica acometida “encolhe” durante a inspiração e sofre um abaulamento durante a expiração; este fenômeno produz uma excursão torácica ineficiente que leva a um aumento do trabalho em respirar e hipoventilação alveolar.

A insuficiência respiratória pode sobrevir tardiamente.

A imobilização com fitas adesivas está formalmente contra-indicada sob o risco de agravamento ou precipitação de insuficiência respiratória.

Muitos pacientes podem ser manejados por múltiplos bloqueios intercostais. Entretanto, uma freqüência respiratória superior a 40 irpm, uma PO2 menor do que 60mmHg com uma FIO2 de 60%, a presença de nível de consciência rebaixado, doença pulmonar crônica e injúrias abdominais concomitantes são indicações absolutas de intubação orotraqueal.

Os pacientes intubados são colocados em prótese ventilatória com pressão positiva, e a fixação interna dos arcos costais raramente toma-se necessária.

Sabe-se atualmente, que o principal fator determinante de insuficiência respiratória nos pacientes com tóraces instáveis é a contusão pulmonar subjacente, e não a respiração paradoxal. Em casos de contusão do parênquima, uma ressuscitação volêmica excessiva leva ao extravasamento de líquidos na área acometida para o interstício e alvéolo, fenômeno que pode agravar a função ventilatória.
 

2 - Traumatismo Pulmonar e Pleural

2.1- Contusão Pulmonar

A contusão pulmonar é mais freqüente após traumatismos fechados. Como vimos antes, esta complicação possui uma elevada associação com fraturas de arcos costais.

Entretanto, isto não é a regra para crianças, que podem ser vítimas de contusões pulmonares graves sem fraturas de costelas, graças ao exuberante componente cartilaginoso destas estruturas, o que aumenta sua elasticidade.

Nesta desordem, o líquido e sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do parênquima. A contusão pulmonar pode levar a síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). A pneumopatia infecciosa é a complicação mais freqüente, sobretudo no paciente idoso.

O tratamento muitas vezes envolve ventilação mecânica com pressão positiva, administração cautelosa de volume e correção de anemia (melhora do transporte de oxigênio) ou coagulopatia, quando presentes. A hemorragia é auto-limitada e a reabsorção de sangue é a regra.

2. 2. Pneumotórax

O pneumotórax resulta de laceração da parede torácica ou dos pulmões e também de ruptura de alvéolos (efeito do "saco de papel").

Ele é dito hipertensivo quando a lesão que ocasionou a entrada de ar entre as pleuras funciona como uma válvula de direção única, permitindo a entrada de ar e impedindo a sua saída. Esta condição leva a colapso do pulmão ipsilateral a lesão, aumentos da pressão intratorácica, desvio do mediastino (com compressão do pulmão contra-lateral), insuficiência respiratória e choque devido a diminuição importante do retomo venoso (pelo aumento da pressão intratorácica). Como vimos antes, o diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato. O pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) foi revisto no início do texto.

2. 3. Hemotórax

Algum grau de sangramento na cavidade pleural é comum após injúrias torácicas. A radiografia simples em posição supina pode não revelar acúmulos de até 1 litro.

Na posição ortostática, volumes de até 300 mL são melhor identificados na incidência em perfil.

A partir de 300mL, a radiografia em incidência frontal já revela o derrame.

O sangramento geralmente é auto-limitado e a fonte principal provém das artérias intercostais.

O sangramento maciço e de difícil controle é, na maior parte dos casos, proveniente de grandes vasos pulmonares.

A toracostomia com drenagem torácica é o tratamento de escolha para estes pacientes. Em 85% dos casos este é o único procedimento necessário. As indicações de toracotomia de urgência incluem uma drenagem imediata de 1500mL de sangue (30% da volemia) e uma perda de 250 mL/h nas primeiras três horas.

2. 4. Traquéia e Brônquios

As lesões traqueais já foram abordadas na seção sobre injúrias cervicais. A injúria da traquéia é mais comum durante a desaceleração, quando ela é comprimida entre o esterno e a coluna vertebral. Neste tipo de lesão não penetrante, o brônquiofonte direito também costuma ser acometido.
As manifestações incluem enfisema cervical e mediastinal, hemopneumotórax, crepitação subcutânea e desconforto respiratório.
O tratamento emergencial envolve o posicionamento de um tubo orotraqueal distal à lesão e toracostomia com drenagem, em casos de pneumotórax associado. O tratamento definitivo é cirúrgico.
 

3 - Traumatismo Cardíaco e da Aorta

Os principais agentes traumáticos responsáveis por lesão no coração e pericárdio são os agentes penetrantes e os contusos. O tamponamento cardíaco decorre geralmente de lesões penetrantes e será estudado adiante.

3.1- Feridas Penetrantes Cardíacas

Em regiões onde a violência apresenta elevados índices, predominam as lesões penetrantes por projéteis, por arma branca etc..

Nesta situação, o ventrículo direito (VD), pela sua localização anterior, é a câmara mais acometida, seguida pelo ventrículo esquerdo (VE) e os átrios. As lesões de coronárias e de estruturas intracardíacas importantes são raras.

A maioria das lesões cardíacas que estejam associadas a laceração importante do pericárdio, geralmente evolui com hemotórax maciço e exsangüinação com morte no local do acidente, não havendo tamponamento cardíaco.

Em casos de tamponamento cardíaco a ferida pericárdica pode ser bloqueada tanto por coágulos que se formam, mas também por hematoma mediastinal e parênquima pulmonar. Embora este fenômeno “salve” o paciente de morte imediata, leva ao surgimento de tamponamento cardíaco progressivo e toda as suas conseqüências hemodinâmicas.

3.2- Tamponamento Cardíaco

O tamponamento é ocasionado por perda sangüínea progressiva, através de uma laceração miocárdica, para cavidade pericárdica. A laceração pericárdica obrigatoriamente existe nas lesões penetrantes. Este “rasgo” na estrutura do pericárdio pode ser tamponado (ver acima), o que limitaria a perda de sangue apenas para a cavidade pericárdica.

O sangue na cavidade do pericárdio exerceria efeito compressivo sobre as câmaras do coração, o que levaria a restrição do enchimento cardíaco e aumentos na pressão atrial direita, atrial esquerda e intrapericárdica. O resultado seria equalização das pressões, redução progressiva do débito cardíaco (hipotensão e choque) e parada cardíaca. Deve-se ter em mente que bastam apenas pequenos acúmulos de líquido, da ordem de 100 a 150 ml, para que as manifestações clínicas apareçam.

O tamponamento cardíaco, mais raramente, é conseqüência de traumas cardíacos fechados que levam a ruptura miocárdica, assim como de dissecções traumáticas da aorta.

Em traumatismos penetrantes o diagnóstico usualmente é mais fácil.

Deve-se suspeitar de trauma cardíaco em qualquer ferida no espaço compreendido entre a linha hemiclavicular direita e a linha axilar média esquerda, verticalmente, e entre a fúrcula esternal e as extremidades anteriores dos arcos costais (até o décimo), horizontalmente. Pontos de entrada, como o abdome superior, região escapular, torácica lateral e cervical, também devem ser avaliados.

As manifestações clínicas incluem veias do pescoço distendidas, cianose em graus variados e hipotensão ou choque. A tríade de Beck - veias distendidas do pescoço, bulhas abafadas e hipotensão - encontra-se presente em percentuais variados em diversas séries: de 33 até 65% dos casos.

Outras manifestações incluem pulso paradoxal, hipotensão com taquicardia, ou mesmo sinais de choque como palidez cutaneomucosa, sudorese fria, oligúria, rebaixamento do nível de consciência etc.
A intervenção, em caráter provisório, inclui a pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba.

A remoção de quantidades em torno de 15 a 20ml já é o suficiente para uma melhora hemodinâmica e para produzir alívio dos sintomas. Eventualmente, o hemopericárdio coagulado (15%) pode impedir o sucesso da punção, nos dando o resultado falso-negativo da presença de líquido pericárdico em excesso. Nestes casos, é aconselhável o uso do ecocardiograma (5% de falso-negativos) para a confirmação diagnóstica.

A descompressão pericárdica, através de toracotomia, é o tratamento de escolha para o tamponamento cardíaco rapidamente progressivo.

3.3- Contusão Miocárdica

A contusão miocárdica encontra-se presente em cerca de 33% dos pacientes com traumatismo fechado do tórax e em até 70% de indivíduos vítimas de politrauma.

Devemos suspeitar desta lesão nos traumas de tórax graves e na presença de tamponamento pericárdico. O ventrículo direito, devido a sua posição anterior e proximidade com o esterno, geralmente é a câmara mais acometida.

O substrato anatomopatológico da contusão é representado por hemorragia subepicárdica, miocárdica e endocárdica, ruptura de fibras musculares, edema, necrose celular e migração leucocitária.

O miocárdio contundido pode contrair-se de forma ineficaz, gerando insuficiência cardíaca, e apresentar maior instabilidade elétrica, o que leva à arritmias. Além da contusão miocárdica, as lesões septais interventriculares e orovalvares, constituem-se em outras causas de insuficiência cardíaca pós-traumática.

Muitas vezes a contusão miocárdica é de difícil reconhecimento. A monitorização eletrocardiográfica por 24 horas é necessária. As modificações no traçado, mais comumente encontradas, são alterações no segmento S-T e onda T, taquicardia sinusal e bloqueio de ramo (mais comum o direito).

O ecocardiograma bidimensional é exame ideal para revelar a contusão miocárdica. Anormalidades de contratilidade de parede, principalmente de VD, é achado bastante sugestivo. Atualmente, o ecocardiograma transesofágico tem se mostrado como exame de maior sensibilidade diagnóstica.

A medida da fração MB da creatinoquinase (CKMB) é útil para o diagnóstico, sendo considerado valores superiores a 5% da CK total como positivos para a contusão.

Devido a elevação rápida que ocorre no trauma, a dosagem deve ser feita nas primeiras 12 a 24 horas.

Infelizmente, estudos de autópsias não demonstraram uma boa correlação entre níveis CKMB e contusão miocárdica. A fração MB pode ser encontrada no fígado e músculo esquelético. Além disto, a elevação intensa da CK que ocorre no traumatismo extenso, pode diluir a fração MB.

3.4- Lesões da Aorta

A ruptura da aorta é responsável por cerca de 40% de mortes por acidentes automobilísticos. Esta desordem representa a condição de maior letalidade associada ao trauma torácico fechado. A aorta descendente no nível do ligamento arterioso e, portanto, distal a artéria subclávia esquerda, é o local mais comumente afetado (54 a 65% dos casos).

Menos freqüentemente, o arco aórtico (10 a 14%) e a aorta descendente (13 a 18%) no nível do diafragma, são comprometidos.

A maioria das vítimas morre imediato. Entretanto, em cerca de 20% dos pacientes o sangramento é contido pelos tecidos periaórticos pleurais, formando o aneurisma traumático. O reconhecimento desta condição é de fundamental importância, pois 25% dos indivíduos terão nas próximas 24 horas uma nova, e desta vez fatal, ruptura.

O que mais preocupa os profissionais envolvidos com trauma são as poucas (eventualmente nenhuma) manifestações clínicas que estes pacientes, que sobrevivem, apresentam. Geralmente durante o atendimento, o foco de atenção está em lesões mais evidentes de se identificar, como traumatismo de crânio, injúrias abdominais etc., o que faz as lesões da aorta passarem despercebidas.

No entanto, alguns sinais observados na radiografia de tórax sugerem o comprometimento aórtico:

  1. mediastino alargado maior do que 8 cm,
  2. perda do contorno aórtico,
  3. desvio do tubo orotraqueal e traquéia para a direita,
  4. elevação do brônquio fonte esquerdo,
  5. desvio da sonda nasogástrica para a esquerda,
  6. hemotórax esquerdo agudo
  7. densidade retrocardíaca.

Após a interpretação de radiografias de tórax sugestivas, pode-se indicar a tomografia computadorizada helicoidal ou o ecocardiograma transesofágico (ETE).

O eco transesofágico (ETE) é um procedimento rápido e realizado à beira do leito, que pode diagnosticar a lesão. A suspeita de trauma à coluna cervical é contra-indicação absoluta ao exame. Além disto, o comprometimento do arco aórtico e da aorta ascendente não é bem visualizado. O pneumomediastino, caso presente, atrapalha a interpretação do ETE.

A angiografia seletiva continua sendo o melhor exame para o diagnóstico de lesão aórtica, apresentando sensibilidade próxima de 100%. Este método deve sempre ser realizado para a confirmação do traumatismo aórtico sugerido pela TC helicoidal ou pelo ETE.

O tratamento envolve o reparo cirúrgico imediato do segmento do vaso acometido. No entanto, pacientes com trauma cranioencefálico grave e com injúrias em múltiplos sistemas que encontram-se estáveis do hematoma no mediastino, podem ser tratados clinicamente nas fases iniciais (controle da PA semelhante a dissecção aórtica não-traumática).
Nestes indivíduos, as injúrias que ameaçam a vida são abordadas primeiro, o paciente é estabilizado e, então, o reparo vascular (uma cirurgia de grande porte) é realizado.
 

4- Diafragma

O diafragma pode ser acometido por lesões penetrantes ou traumatismos fechados. As lesões penetrantes são mais freqüentes, em uma proporção de 6:1.

No caso de lesões penetrantes, o envolvimento do músculo pode passar despercebido e o diagnóstico feito tardiamente com o achado de hérnias traumáticas. A herniação visceral pode não ser de imediato e, algumas vezes, levar anos para acontecer. Todo o paciente com lesões penetrantes abaixo dos mamilos e acima da margem costal deve ser investigado para possível comprometimento diafragmático.

A investigação deve ser feita com:

  1. lavagem peritoneal, nas feridas penetrantes no epigástrio,
  2. toracoscopia, naqueles indivíduos com hemotórax e ou pneumotórax
  3. laparoscopia, nos pacientes com lesão na transição tóraco-abdominal e radiografia de tórax normal.

No traumatismo fechado, desacelerações rápidas ou forças intensas de compressão podem lesar o diafragma. O aumento súbito e importante da pressão intra-abdominal é responsável pela lesão. As lacerações no músculo costumam ser grandes, usualmente maiores do que 5cm, estando relacionadas a fraturas de arcos costais. As rupturas traumáticas ocorrem mais freqüentemente do lado esquerdo, região não protegida pelo fígado.

A ruptura aguda do diafragma deve ser abordada cirurgicamente por via transabdominal. Em casos selecionados, a abordagem laparoscópica com a sutura do músculo utilizando fio não absorvível, pode ser empregada.

A lesão reconhecida tardiamente, com herniação crônica de vísceras, deve ser abordada por via torácica devido ao achado freqüente de adesão entre órgãos abdominais e estruturas torácicas.
 

V - TRAUMATISMO ABDOMINAL

O traumatismo do abdome pode ser fechado, determinado por forças de desaceleração ou transmissão de choque pela parede abdominal, ou penetrante, geralmente ocasionado por lesões por projéteis de arma de fogo (PAF) ou arma branca.

A avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal não visa determinar precisamente o órgão acometido e, sim, se existe ou não indicação cirúrgica. A abordagem diagnóstica do trauma fechado e trauma penetrante é bastante diferente, sendo necessária a utilização de recursos propedêuticos específicos, uma vez que o exame físico pode ser de pouca sensibilidade na determinação da presença de lesão intra-abdominal.

Este fato é observado principalmente em pacientes onde coexiste trauma craniano, onde o rebaixamento do nível de consciência impede uma adequada interpretação dos achados físicos.
 

1 - Trauma Penetrante

O trauma penetrante geralmente não oferece dúvidas quanto à necessidade de intervenção por parte do cirurgião, sendo minoria os casos de conduta conservadora. Os critérios que devem nortear a decisão cirúrgica são o tipo de trauma penetrante (PAF, arma branca, corto-contuso) e o status hemodinâmico do paciente, como veremos a seguir.

1.1- Armas de Fogo

Salvo raras exceções, a exploração cirúrgica encontra-se indicada nas lesões por arma de fogo com violação da cavidade peritoneal, uma vez que em mais de 90% dos casos existe lesão intra-abdominal significativa.

Nas feridas localizadas numa área anterior do tronco que compreende a transição tóraco-abdominal (entre 4º espaço intercostal e apêndice xifóide), a intervenção cirúrgica deve também ser indicada, já que existe chance razoável de penetração do diafragma e lesão intra-abdominal.

Nesta situação, indica-se a laparoscopia para confirmar ou descartar lesões de vísceras do abdome. Na ausência de injúrias, a rafia das lacerações diafragmáticas (quando presentes) pode ser realizada por via laparoscópica.

1.2- Arma Branca

Ao contrário das feridas por arma de fogo, as lesões por arma branca que penetram a cavidade peritoneal têm menor chance de causar lesão às vísceras abdominais.

As feridas na região anterior e lateral do tronco devem ser exploradas sob anestesia local e, caso não exista violação, o paciente deverá ser apenas acompanhado.

A penetração no dorso e no flanco do abdome é mais difícil de se avaliar. Alguns serviços empregam a TC de triplo contraste para surpreender lesões de porções retroperitoneais do cólon e duodeno, assim como acometimento do trato urinário. Um outro método consiste no emprego de radiografias com o uso de contraste solúvel no cólon e duodeno.

Na presença de instabilidade hemodinâmica e/ou sinais peritoneais no momento da admissão na Emergência, a exploração cirúrgica é mandatória!
 

2- Trauma Abdominal Fechado

O trauma abdominal fechado apresenta-se como grande desafio propedêutico. No paciente desperto, estável hemodinamicamente, sem lesões em outros sistemas, o exame físico é suficientemente sensível para o diagnóstico de lesão intra-abdominal grave. A maior dificuldade encontra-se no paciente comatoso (vítima de TCE ou intoxicado por drogas) e/ou com lesões multissistêmicas.

Nestes casos, é imperativa a realização de exames complementares.

O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um método empregado no trauma fechado para avaliar a presença de lesões à vísceras abdominais em pacientes que obviamente não possuem, de imediato, indicação cirúrgica. O exame é normalmente utilizado em indivíduos não responsivos (TCE, intoxicação exógena) e/ou hipotensos, sem causa aparente.

Em traumatismos penetrantes, o uso do LPD é motivo de controvérsia. A única indicação seria no trauma por arma branca com penetração peritoneal e exame físico negativo.

O LPD é realizado através de colocação de um cateter na cavidade peritoneal, através de pequena incisão infra-umbilical, sob visão direta.

As técnicas fechadas de posicionamento do cateter (por meio de trocarteres) podem ser utilizadas, mas oferece resultados inferiores. Durante a aspiração inicial, o retorno de 20mL de sangue no adulto (ou 10mL na criança) é um sinal imediato de positividade. Caso isto não ocorra, devemos infundir 1.000mL de soro fisiológico.

Um mínimo de 200mL de líquido de retorno (efluente) deve ser obtido para o sucesso do exame. O efluente é enviado para laboratório para ser submetido a análise bioquímica, com dosagem de amilase e fosfatase alcalina, e contagem celular.

Torna o LPD positivo para lesão intra-abdominal estando indicada a laparotomia exploradora

  1. a presença de 100.000 hemácias/mm³
  2. 500 leucócitos/mm³ ou mais,
  3. amilase acima de 75 UI/L
  4. pesquisa positiva para bile ou fibras alimentares

Em lesões na região inferior do tórax que, após exploração local for confirmada injúria ao diafragma, uma contagem de hemácias no LPD de apenas 10.000 células/mm³ é considerada positiva.

O LPD é altamente sensível para a presença de sangue, porém, perde em especificidade. As lacerações diafragmáticas, a lesão extra-peritoneal da bexiga, hematomas retroperitoneais, pequenas lesões intestinais, lesões em pâncreas, rim e duodeno, são algumas condições que o LPD geralmente não diagnostica.

Além disso, o LPD pode fornecer resultados falso-positivos em casos de sangramento proveniente da parede abdominal, não sendo também um exame com grande acurácia para o diagnóstico de lesão de víscera oca.
A contra-indicação absoluta para a realização do LPD é a presença de sinais ou sintomas que, por si só, indiquem laparotomia exploradora, como pneumoperitônio, peritonite e trauma penetrante com evisceração.

Principais limitações do Lavado Peritoneal Diagnóstico

  1. Baixa especificidade para a presença de sangue.
  2. Pode não diagnosticar determinadas lesões no pâncreas, rim, intestino, porção extra-peritoneal da bexiga etc.
  3. Baixa acurácia para diagnóstico de lesões de vísceras ocas.
  4. Pode fornecer resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.

A ultra-sonografia (US), também conhecida pela sigla FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma), tem sido utilizada na Sala de Emergência rotineiramente e vem substituindo, com sucesso, o LPD. O exame pode ser realizado à beira do leito. O objetivo principal do método é identificar líquido livre na cavidade abdominal, principalmente em áreas correspondentes à bolsa de Morrison, quadrante superior esquerdo e pelve. Embora o foco de atenção primária seja a cavidade peritoneal, o espaço pleural e o pericárdio também são observados. O FAST detecta coleções superiores a 250mL. Em pacientes graves, nos quais o FAST não foi esclarecedor, encontra-se indicado o LPD.

Em pacientes instáveis hemodinamicamente com FAST positivo, está indicada a laparotomia exploradora. Nos hemodinamicamente estáveis, o próximo passo é a tomografia computadorizada de abdome.

As principais desvantagens do FAST é que o exame é dependente do observador, é prejudicado por obesidade e interposição de gás, além de possuir baixa sensibilidade para coleções menores do que 500mL. O LPD pode fornecer resultados falso-negativos em casos de hematoma retroperitoneal e injúrias de vísceras ocas.

Principais limitações da US no trauma abdominal:

  1. O exame é observador dependente.
  2. Gás intestinal e obesidade prejudicam a interpretação.
  3. Baixa sensibilidade para líquido livre com volume inferior a 500 mL.
  4. Pode fornecer resultados falso-negativos na presença de injúrias retroperitoneais e lesões de vísceras ocas

A tomografia computadorizada (TC) de abdome apresenta a grande vantagem de permitir a avaliação adequada do retroperitônio e de lesões de vísceras maciças, com grande especificidade para injúrias ao fígado, baço e rim. Constitui-se no principal exame para análise detalhada do traumatismo abdominal. Um fato importante que se deve ter em mente é que para a realização da TC, a estabilidade hemodinâmica deve estar presente.

A opacificação das vísceras ocas com o uso de contraste oral, é fundamental para o estudo do abdome e da pelve. O emprego de meio de contraste por via endovenosa também é necessário para identificar coeficientes mínimos de atenuação entre áreas normais e patológicas.

O extravasamento de contraste venoso próximo ao hilo de vísceras acometidas confirma a indicação cirúrgica.

Pacientes com achados abdominais não confiáveis e/ou com lesões em outros sistemas (TCE por exemplo), também são candidatos a TC.

As principais desvantagens da TC são:

  1. baixa sensibilidade para lesões intestinais e pancreáticas
  2. necessidade de um radiologista treinado para interpretação das imagens
  3. pobre correlação entre imagens esplênicas e hepáticas e o subseqüente risco de sangramento e intervenção cirúrgica
  4. tempo prolongado para realização do exame e a necessidade de transporte ate o setor de radiologia.

3- Lesões Orgânicas Específicas

3.1- Trauma Hepático e de Vias Biliares

O fígado é um dos órgãos mais comumente lesados nos traumas abdominais, tanto penetrantes quanto fechados (se encontra em segundo lugar em freqüência em ambas as modalidades). Na maioria dos casos, as lesões são pequenas, tanto que 50% delas já pararam de sangrar no momento da laparotomia. Muitas vezes, existem lesões associadas em outros órgãos abdominais, principalmente nos casos de trauma contuso.

As lesões hepáticas são classificadas segundo sua localização e profundidade:

I

Hematoma - Subcapsular, não expansivo, < 10% de superfície
Laceração - Avulsão capsular, não sangrante, < 1cm de profundidade no parênquima

II

Hematoma - Subcapsular, 10-50% superfície: Intraparenquimatoso com < 10 cm de diâmetro
Laceração - Avulsão capsular 1-3 cm de profundidade e com < 10cm de extensão

III

Hematoma - Subcapsular, > 50% superfície ou expansivo. Hematoma subcapsular roto com sangramento ativo. Intraparenquimatoso, > 10cm ou expansivo.
Laceração - > 3cm de profundidade no parênquima

IV

Hematoma - Intraparenquimatoso roto com sangramento ativo
Laceração - Rotura parenquimatosa de 25-75% de um lobo ou de 1-3 segmentos de Couinaud dentro de um único lobo

V

Laceração - Rotura parenquimatosa de > 75% de um lobo ou de > 3 segmentos de Couinaud dentro de um lobo
Vascular - Lesões venosas justa-hepáticas (veia cava interior retro-hepática e veias hepáticas)

VI

Vascular - Avulsão hepática

 

  1. As lesões dos tipos I, II e III são ditas simples, correspondendo a 80% do total e com mortalidade de 10%.
  2. As lesões complexas (IV, V e VI) são mais raras, entretanto, respondem por metade dos óbitos.

No tratamento das lacerações hepáticas pode-se utilizar várias técnicas, dependendo da localização e gravidade da laceração:

  1. sutura
  2. aplicação de clipes cirúrgicos sobre os vasos sangrantes
  3. dispositivos que coagulam o sangue empregando feixes de argônio
  4. uso de colágeno microfibrilar
  5. tamponamento com compressas
  6. ligadura vascular
  7. ressecção.

Atualmente, o desbridamento do parênquima, a lobectomia e a ligadura definitiva de artéria hepática são procedimentos raramente empregados.

As lesões simples são tratadas com rafia e drenagem, sendo que, em um percentual expressivo de pacientes, o sangramento pára espontaneamente.

No caso das lacerações com sangramento profuso (tipo III-IV), lança-se mão da manobra de Pringle, que consiste no clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta). Este procedimento permite a diferenciação entre sangramentos provenientes da veia cava e artéria hepática, que param de sangrar, daqueles oriundos do segmento retrohepático da veia cava e veia hepática, que não param.

A parada ou diminuição do sangramento do parênquima permite a abordagem da fratura hepática, seguida da identificação e ligadura dos vasos sangrantes, conseguindo-se assim hemostasia definitiva.

O pedículo pode permanecer clampeado por até 30 minutos continuamente sem comprometimento isquêmico do parênquima hepático. Um tempo superior a uma hora compromete a perfusão hepática.

Caso seja impossível o controle do sangramento com a técnica descrita, podemos utilizar o tamponamento com compressas, seguido de nova laparotomia em 24-48 h, com ótimos resultados.

Tamponamento é definido como a técnica de colocação de compressas ou gazes sobre uma área que continua exsudando depois que o sangramento mecânico foi estancado.

No caso das lesões vasculares graves (V e VI) o prognóstico é sombrio sendo tentada a rafia das lesões vasculares e, no caso de sangramento incoercível, pode-se utilizar o shunt átrio-caval, último recurso, com mortalidade muito alta (em torno de 75%).

As lesões do pedículo hepático são raras isoladamente, estando normalmente acompanhadas de trauma do parênquima hepático. A lesão com maior mortalidade e manejo mais difícil é de veia porta. É tratada com rafia vascular com fio apropriado. As lesões do pedículo arterial podem ser abordadas através de ligadura simples, sem maiores repercussões (exceto em pacientes hepatopatas crônicos).

As lesões da via biliar extra-hepática (hepático comum, colédoco) também apresentam morbidade importante e são de difícil resolução cirúrgica. Em pacientes críticos, pode-se optar pela ligadura simples seguida de correção cirúrgica definitiva em uma segunda intervenção.

Nos pacientes estáveis, o reparo primário é empregado apenas para pequenas lesões sem perda de substância, envolvendo menos de 50% da circunferência do ducto. Este procedimento é seguido da colocação de dreno em T (tipo Kehr).

A maioria das transecções e perdas teciduais importantes requer uma coledocojejunostomia em Y-de-Roux com tubo transanastomótico exteriorizado pela parede da alça. Apesar de todos estes cuidados, cerca de metade dos casos evolui com estenose biliar tardia.

As lesões da vesícula biliar devem ser preferencialmente manejadas através de colecistectomia. Em pacientes críticos e com lacerações pequenas, a sutura lateral com fio absorvível é empregada.

3.2. Trauma Esplênico

O baço é o órgão mais comumente lesado no traumatismo fechado de abdome.

Devemos suspeitar de lesão esplênica em todo trauma abdominal importante, principalmente quando há fratura de arcos costais à esquerda ou dor subescapular também à esquerda (sinal de Kehr).

3.2.1- Manejo Clínico

Nos pacientes estáveis hemodinamicamente com FAST revelando líquido livre, uma TC de abdome é solicitada. Durante este exame observa-se se existe ou não extravasamento de contraste.
Atualmente, a grande maioria dos pacientes sem instabilidade hemodinâmica pode ser manejada com tratamento clínico, desde que não haja extravasamento de contraste à TC ou indicações de laparotomia por outras lesões associadas. Os indivíduos são deixados em observação na unidade de terapia intensiva por 48 a 72 horas, com medidas seriadas do hematócrito.

3.2.2 - Tratamento Cirúrgico

A laparotomia exploradora está, sem dúvida nenhuma, indicada em pacientes hipotensos que apresentem um LPD ou FAST positivos. Em indivíduos normotensos com uma TC revelando extravasamento de contraste, a cirurgia também se encontra indicada

O tratamento clássico indicado é a esplenectomia. Porém a ocorrência de sepse fulminante pós-esplenectomia, levou ao desenvolvimento de técnicas para preservação do parênquima esplênico: esplenectomia parcial (lesões na metade superior ou inferior) e a esplenorrafia (lacerações superficiais ou lesões que poupam o hilo).

Entretanto, a esplenectomia ainda é empregada em determinadas situações como na:

  1. presença de injúrias abdominais múltiplas e coagulopatia associada
  2. na laceração do hilo esplênico
  3. parênquima esplênico 'pulverizado'.

Após esplenectomia, é mandatório o emprego de vacina antipneumocócica, uma vez que o paciente esplenectomizado (principalmente crianças) é mais suscetível a sepse por microorganismos encapsulados.

3.3. Trauma do Duodeno

Protegido por sua localização retroperitoneal (2ª e 3ª porções), o duodeno é acometido somente em 3 a 5% dos casos de trauma abdominal. Na grande maioria das vezes, a lesão desta víscera está acompanhada de comprometimento de outros órgãos intra-abdominais.
Aproximadamente 75% dos casos de lesão duodenal decorrem de trauma penetrante. As colisões automobilísticas sem o uso de cinto de segurança respondem pela maior parte dos traumatismos fechados. Nesta situação, ocorre impacto da região epigástrica sobre o volante, com ruptura da alça.

No trauma fechado, o diagnóstico é difícil e tardio, fenômeno que agrava o prognóstico. Isto reflete-se na mortalidade de 11% nos pacientes operados nas primeiras 24 horas e de 40% nos operados após 24 horas.
Deve-se pesquisar no exame clínico, sinais e sintomas de retropneumoperitôneo - dor lombar e em flancos, com irradiação até bolsa escrotal e crepitação no toque retal.

Quanto aos exames laboratoriais, a hiperamilasemia pode ser encontrada em metade dos casos de traumatismo fechado.

A radiografia simples de abdome revela uma discreta escoliose, apagamento da sombra do psoas, ausência de ar no bulbo duodenal e ar no retroperitônio delineando os rins (contraste com a cápsula renal).

Um quadro radiológico incomum, porém característico, é o de hematoma duodenal, onde o acúmulo de sangue na parede determina imagem de mola em espiral ou empilhamento de moedas no exame contrastado.
O diagnóstico da lesão do duodeno requer a realização de seriografia e TC de abdome, que revelam o extravasamento de contraste da alça.

O tratamento do trauma duodenal é dependente da extensão e profundidade da lesão, além do seu tempo de evolução. Cerca de 80 a 85% das lesões necessitam apenas de reparo primário.

I

Hematoma - Envolvendo uma única porção do duodeno
Laceração - Espessura parcial, sem perfuração

II

Hematoma - Envolvendo mais de uma porção
Laceração - < 50% da circunferência

III

Laceração - 50 a 75% da circunferência da 2ª porção
Laceração - 50 a 100% da circunferência da 1ª, 3ª, 4ª porções

IV

Laceração - > 75% da circunferência da 2ª porção
Envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal

V

Laceração - Lesão maciça do complexo duodeno-pancreático
Vascular - Desvascularização do duodeno


As lesões simples do duodeno (graus I e II) com menos de seis horas de evolução, são tratadas com rafia simples e omentoplastia, apresentando baixo índice de fístulas. As lesões com um tempo maior de evolução (> 6h), necessitam de descompressão duodenal, com sonda nasogástrica transpilórica, jejunostomia ou duodenostomia.

As lesões grau III são tratadas com reparo primário do duodeno, exclusão pilórica e drenagem ou, de forma alternativa, com uma duodenojejunostomia em Y-de-Roux.
O tratamento das lesões grau IV envolve reparo do duodeno e reparo do ducto biliar, com posicionamento de um tubo em T com uma longa alça transpapilar. Anastomose colédoco-entérica pode ser outra alternativa.
A duodenopancreatectomia encontra-se indicada nas lesões de grau V.
O tratamento do hematoma duodenal é conservador, ou seja, não-cirúrgico, com dieta zero, cateter nasogástrico e suporte nutricional parenteral. Geralmente ocorre resolução do quadro em torno de duas semanas após o início da terapia.

3.4- Trauma de Pâncreas

O pâncreas é um dos órgãos menos freqüentemente acometidos nos traumas abdominais (10 a 12% dos casos). Os acidentes automobilísticos e com armas de fogo são as causas principais. O traumatismo aberto (ferida abdominal) é responsável por cerca de 2/3 dos casos.

Nos traumas fechados, a lesão ocorre por compressão do corpo pancreático contra o corpo vertebral, levando a fratura do órgão, que pode associar-se ou não a trauma duodenal.

Quanto ao traumatismo aberto, o mecanismo da lesão depende do agente agressor, se arma branca ou projétil de arma de fogo. Os objetos contundentes produzem trauma diretamente sobre o órgão, com a ferida usualmente localizada no abdome superior. O PAF pode levar a lesão pancreática direta ou por meio de onda de choque.

As lesões da aorta, veia cava e veia porta, encontram-se presentes em 75% dos casos de trauma penetrante e a mesma proporção de lesões em fígado, baço e vísceras ocas, principalmente duodeno, é encontrada nos traumas fechados.

Como um grande número de pacientes possui lesões graves associadas, a indicação de laparotomia existe na maioria das vezes, sendo a lesão pancreática identificada apenas durante a cirurgia.

O diagnóstico de uma lesão pancreática em indivíduos que não possuem indicação de laparotomia é uma missão muitas vezes difícil. A amilase sérica encontra-se elevada em somente 16% dos casos de trauma penetrante e em 61% dos casos de trauma fechado. Por outro lado, somente 8% dos casos de hiperamilasemia em traumas abdominais estão associados a injúrias do pâncreas. Deve-se ter em mente que o TCE com hemorragia intracraniana, as injúrias no jejuno-íleo e no duodeno são causas de elevação da amilase no trauma.

No entanto, a associação de amilase elevada no efluente do LPD e no soro, deve nos guiar para investigação de lesão do pâncreas. A TC de abdome, convencional ou helicoidal, é o melhor exame para o diagnóstico e classificação do trauma pancreático.

I

Hematoma - Contusão leve sem lesão ductal
Laceração - Laceração superficial sem lesão ductal

II

Hematoma - Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual
Laceração - Laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual

III

Laceração - Transecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal

IV

Laceração - Transecção proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola

V

Laceração - Trauma maciço envolvendo a cabeça do pâncreas


A conduta cirúrgica inicial é conter a hemorragia, em casos de lesão vascular associada, ou reparar lesões intestinais, para limitar a contaminação bacteriana. Depois dessas medidas, o pâncreas é explorado.

Os hematomas sobre o corpo do órgão devem ser avaliados com cuidado e o cirurgião deve sempre procurar soluções de continuidade entre o sistema ductal e a cavidade peritoneal. Em casos de dúvida, deve se lançar mão da infusão no ducto de Wirsung de contraste iodado ou corantes e observar se existe ou não extravasamento.

Quanto ao tratamento da lesão pancreática, o fator mais importante é a presença de lesão do ducto pancreático principal (de Wirsung). No caso de lesão parenquimatosa sem lesão ductal indica-se apenas desbridamento, hemostasia e drenagem. Os drenos são retirados cerca de sete a 10 dias após a lesão, quando a dieta oral é reiniciada. Na presença de lesão envolvendo a cápsula e o parênquima sem comprometimento do ducto pancreático principal, o tratamento envolve desbridamento cauteloso do tecido desvitalizado, sutura de lesões capsulares e drenagem externa.

Lesões corpocaudais com extravasamento de contraste infundido no ducto de Wirsung (que confirma a lesão ductal) são tratadas com pancreatectomia distal, de preferência com preservação esplênica. As lesões localizadas em corpo também podem ser abordadas por pancreaticojejunostomia em Y-de-Roux.
As lesões de grau III localizadas na cabeça do pâncreas são raras, pois a lesão duodenal encontra-se freqüentemente associada; elas ocorrem no trauma penetrante. Injúrias isoladas na parte inferior da cabeça ou processo uncinado, são tratadas com desbridamento e drenagem externa ou através de pancreaticojejunostomia em Y-de-Roux. Quando o colo do pâncreas é comprometido, a pancreatectomia distal encontra-se indicada.
Lesões graves da cabeça do pâncreas e duodeno podem ser tratadas com desbridamento do tecido desvitalizado do pâncreas e cirurgia de exclusão pilórica (Vaughan).
Lesões pancreático-duodenais graves (grau V), com desvascularização da cabeça do pâncreas e do duodeno, são tratadas com procedimento cirúrgico extenso (cirurgia de Whipple).
Nos procedimentos empregados para o tratamento do trauma do pâncreas, a principal complicação pós-operatória é a fístula pancreática, complicada ou não com abscesso.

3.5- Trauma de Intestino Delgado

O intestino delgado, por ocupar grande volume dentro da cavidade peritoneal, é o órgão mais freqüentemente acometido em traumas penetrantes no abdome.
Nos traumatismos fechados, a incidência de lesão do intestino delgado varia de cinco a 20%.

Os mecanismos responsáveis pela injúria as alças incluem:

  1. compressão das alças entre o objeto agressor (volante, por exemplo) e coluna vertebral
  2. lacerações em pontos fixos, como o ligamento de Treitz, que ocorrem por desaceleração
  3. ruptura de alça fechada por elevação súbita da pressão intra-abdominal

Na presença de irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica, o paciente é levado imediatamente à cirurgia e o diagnóstico é confirmado durante a laparotomia.

Nos indivíduos com sinais peritoneais e normotensos, o diagnóstico torna-se um pouco mais difícil. Uma radiografia simples, quando revela ar fora de alça, não deixa dúvida. O LPD não é um teste confiável para identificar lesões do intestino delgado, muitas vezes não detectando lesões pequenas, com um mínimo de extravasamento de conteúdo luminal.

A TC com contraste oral e venoso apresenta também muitos resultados falso-negativos.

A terapia envolve a rafia simples das lacerações ou a enterectomia, nos casos de várias lesões próximas.

3.6- Trauma de Cólon e Reto

As lesões colônicas são mais freqüentemente ocasionadas por trauma penetrante, sendo o cólon o segundo órgão mais acometido nos traumatismos por PAF. As lesões em reto são raras, sendo causadas por PAF, empalação, corpo estranho e manipulação instrumental.

Dentre as lesões do intestino grosso, em ordem de freqüência, a região mais acometida é o cólon transverso, seguida do cólon direito e ceco, cólon esquerdo, sigmóide e reto. O cólon transverso, por ser móvel, longo e situar-se anterior e transversalmente no abdome justifica estes dados.

O tratamento das lesões colorretais depende fundamentalmente de sua localização.

  1. Nas lesões à direita, em pacientes sem contaminação fecal grosseira e estáveis hemodinamicamente, emprega-se a rafia primária (lesões pequenas), ou colectomia direita com anastomose primária.
  2. As lesões à esquerda eram tratadas, classicamente, com ressecção, colostomia e fístula mucosa, sendo evitadas as anastomoses primárias. Atualmente alguns trabalhos defendem a realização de anastomose primária em pacientes selecionados (sem peritonite grave e estáveis hemodinamicamente), com preparo de cólon intra-operatório.
  3. No trauma de reto o tratamento varia na dependência da localização da lesão, se intra-peritoneal ou extra-peritoneal. No primeiro caso, o tratamento segue os mesmos preceitos utilizados na terapêutica das injúrias ao cólon esquerdo.
  4. No comprometimento da porção extra-peritoneal do reto, utiliza-se o desbridamento, sutura primária e drenagem pré-sacra, que consiste na colocação de dreno de Penrose através do períneo descolando-se o plano pré-sacro. Uma derivação fecal com colostomia proximal de proteção deve ser obrigatoriamente realizada.

4- Cirurgia para o Controle do Dano

No trauma do abdome, a Cirurgia para o Controle do Dano - Damage Control - representa uma nova abordagem em casos graves, com lesões multi-orgânicas que apresentam grandes perdas volêmicas.

Os pacientes politraumatizados, com lesão penetrante grave de abdome, necessitam geralmente de cirurgias complexas e demoradas.

A laparotomia por um tempo prolongado e, eventualmente, a toracotomia simultânea, expõe o indivíduo ao meio ambiente do centro cirúrgico. A conseqüência é a hipotermia, muitas vezes fatal; esta condição determina disfunção plaquetária com agravo do sangramento. Este círculo vicioso leva ao choque, acidose metabólica e necessidade adicional de hemotransfusão.

O controle do dano prossegue através de três fases:

  1. operação inicial, A intervenção inicial é a mais breve possível, com controle vascular rápido (através de ligadura, tamponamento com compressas ou embolização angiográfica) e/ou ressecção ou sutura de lesões orgânicas, sem realização de anastomoses ou reconstruções complexas
  2. reanimação na terapia intensiva - o paciente é mantido em peritoneostomia, ou seja, a parede abdominal não é fechada (sendo apenas protegida com utilização de barreiras plásticas) e o paciente é enviado para tratamento intensivo.
  3. reoperação planejada.Após 48-72h de prazo para compensação clínica, o doente é levado novamente à cirurgia e caso esteja em melhores condições clínicas, é realizado o reparo definitivo.

5- Síndrome de Compartimento Abdominal

Em alguns pacientes com traumatismo grave de abdome, uma súbita elevação da pressão intra-abdominal pode levar a compressão da cava, diminuição do retorno venoso e queda no débito cardíaco. Estas alterações comprometem a perfusão visceral, o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular.

Esse aumento da pressão compromete também a dinâmica respiratória (restrição ventilatória) e pode levar, por mecanismos ainda pouco conhecidos, a elevação da pressão intracraniana e de enchimento do ventrículo esquerdo (pressão de cunha da artéria pulmonar).

Os achados incluem hipoxemia, hipercarbia, diminuição do débito urinário, hipotensão e aumento do pico inspiratório de pressão (durante a ventilação mecânica).

Uma das causas principais desta elevação da pressão intra-abdominal é representada por reposições volêmicas importantes durante a ressuscitação do choque, com transudação de líquidos e edema de alças. Outras causas comuns são ascite, hematomas volumosos e presença de compressas de tamponamento.

O diagnóstico é sugerido pela aferição da pressão intra-vesical (medida indireta da pressão intra-abdominal). Como a bexiga encontra-se em contato com o peritônio, ela funcionaria como um transdutor da pressão intra-abdominal.

O tratamento consiste em peritoneostomia com o objetivo de descomprimir rapidamente a cavidade abdominal.

VI - TRAUMATISMO UROGENITAL

As lesões urogenitais geralmente são pouco sintomáticas podendo passar despercebidas na avaliação inicial dos pacientes politraumatizados. Devem ser suspeitadas em:

  1. indivíduos com história de trauma abdominal contuso acompanhado de lesões de arcos costais ou processos espinhosos,
  2. nas lesões abdominais por esmagamento
  3. nas lesões penetrantes nos flancos e dorso

Os sintomas urinários mais freqüentes são a hematúria macroscópica, quando a lesão é no trato urinário superior, e presença de sangue no meato uretral, quando a lesão é baixa.

No exame físico deve-se observar:

  • a presença de hematomas perineais ou em dorso
  • a ocorrência de sangue no meato uretral
  • realização de toque retal, onde se pode surpreender uma próstata deslocada superiormente ("flutuante")

Nos pacientes vítimas de trauma fechado, estáveis hemodinamicamente e com algum dos sinais descritos acima, deve-se iniciar a investigação com a realização de uretrocistografia.

Na ausência de lesão em uretra, procede-se a cistografia para identificação de lesões vesicais. Nas suspeitas de lesão renal, o exame de escolha é TC abdominal com contraste venoso. Este exame é tão eficaz quanto a urografia excretora, com a vantagem de avaliar lesões abdominais associadas além do espaço retroperitoneal.

1- Trauma Renal

O rim é o órgão mais acometido nos traumatismos urogenitais, estando associado à lesão de vísceras abdominais em até 80% dos casos. As lesões podem variar desde pequeno hematoma subcapsular até o acometimento grave do hilo renal. Felizmente, as lesões de menor gravidade perfazem cerca de 85% dos casos.
As opções de tratamento acompanham, como em todo os outros casos, a gravidade da lesão, podendo variar desde simples desbridamento com reparo primário e nefrectomias polares (ou seja parciais) até a nefrectomia.
Os hematomas perirrenais não acompanhados de lesão vascular ou parenquimatosa grave, devem ser observados clinicamente.

Já os hematomas secundários a trauma penetrante, que são encontrados no intra-operatório e que por isso não foram adequadamente estudados devem sempre ser explorados.

Quando o hematoma renal é diagnosticado durante a cirurgia, só deve ser abordado após controle vascular proximal do pedículo renal, uma vez que a cápsula de Gerota eventualmente contém a expansão da coleção sangüínea. Se a ligadura dos vasos não for realizada, sangramento profuso pode ocorrer durante a abertura da cápsula pelo cirurgião.

2- Trauma Ureteral

As injúrias ureterais são incomuns, sendo na maioria dos casos resultado de lesões penetrantes. Inicialmente elas são silenciosas clinicamente, manifestando-se tardiamente através de fístulas, urinomas e abscessos intra-abdominais; ao contrário das lesões renais, a hematúria é pouco comum. Na radiologia, as lesões são identificadas através de urografia excretora ou urografia retrógrada.
O tratamento baseia-se nos princípios de desbridamento, anastomose adequada sem tensão (ureteroureterostomia) e proteção da anastomose com a colocação de cateter de "duplo J" na luz ureteral (diminuindo a incidência de fístulas).

Após qualquer manipulação do ureter, este pode apresentar um grau de edema secundário a reação inflamatória, que por si só pode obstruir a passagem de urina e de restos de cálculos que ainda possam permanecer. Por isso, costuma-se inserir um cateter chamado de duplo J, ou rabo de porco (pig-tail em inglês), para garantir a permeabilidade da via manipulada.

O cateter apresenta as duas extremidades em forma parecida com a letra J, daí o seu nome. O Duplo J apresenta furos em seu trajeto que permitem o escoamento da urina

   

 

Uma ponta fica dentro do rim e a outra dentro da bexiga. Portanto, mesmo que haja obstrução em algum ponto do ureter, independente da causa, o duplo J garante a permeabilidade da via urinária. Este cateter pode permanecer por várias semanas até que o urologista ache seguro retirá-lo.

Após a colocação do duplo J pode haver dor lombar e abdominal , ardor ao urinar e sangramentos na urina durante alguns dias. Se houver febre, dor excruciante ou sangramento exuberante com coágulos, deve-se contactar o urologista para uma reavaliação.

A retirada do cateter é um procedimento simples e feito por via endoscópica com um cistoscópio. Entra-se pela uretra com esse endoscópio e puxa-se o cateter para fora. Se não houver complicações como aderências ou deslocamentos do duplo J, a retirada é um procedimento rápido, e na maioria das vezes, indolor.

As lesões mais distais são tratadas com reimplante vesical. Nos raros casos de grande perda de tecido ureteral, pode-se utilizar a ligadura com nefrostomia percutânea para drenagem.

3 - Trauma de Bexiga

A lesão da bexiga é mais freqüente após traumatismo fechado, geralmente associado à fratura de bacia.
As lesões do órgão podem ter localização intra ou extra-peritoneais. As primeiras são corrigidas com sutura por planos através de acesso abdominal, com colocação de cistostomia para derivação (nos casos de lesões extensas). Nas lesões extra-peritoneais, o tratamento é conservador, com colocação de cateter vesical tipo Foley.

A cura espontânea da lesão é esperada em 10 a 14 dias.

VII- FRATURAS PÉLVICAS

A fratura pélvica é incomum, respondendo por apenas 5% das fraturas no trauma, entretanto, sua presença é sempre indicativa de traumatismo grave (fechado e de alta energia) decorrente de acidentes automobilísticos, atropelamentos e quedas.

As fraturas com instabilidade do anel pélvico quase sempre se acompanham de hematoma retroperitoneal, que pode ser responsável por perdas volêmicas significativas e até fatais. Como trata-se de lesões de alta-energia, a freqüência de injúrias associadas é alta, sendo mandatória a realização de LPD e de toque retal para a pesquisa de lesões retais ou urogenitais.

Na presença de hematoma retroperitoneal, o LPD fornece resultado falso-positivo em até 35% dos casos. Os pacientes hemodinamicamente estáveis são mais bem avaliados por TC.

O tratamento inicial visa o controle do sangramento. Os pacientes instáveis devem receber, de imediato, transfusão. Geralmente a hemostasia é conseguida com a fixação externa e alinhamento do anel pélvico.

As fraturas posteriores, com envolvimento da articulação sacroilíaca, estão associadas à perda sangüínea arterial, que pode ser grave. Nesta situação, o tratamento ideal é a embolização arterial (geralmente ramos da artéria ilíaca interna) após angiografia.

As indicações gerais de angiografia incluem:

  • novo episódio de hipotensão após uma ressuscitação volêmica bem sucedida
  • necessidade de mais de quatro a seis unidades de sangue nas primeiras duas horas do acidente

Nos pacientes com indicação de laparotomia por outras lesões, o hematoma retroperitoneal não deve ser abordado em casos de retroperitônio intacto. Nesta situação, a estabilização da fratura e a embolização arterial (caso necessária), conterão o sangramento de forma eficaz após o término da cirurgia. Por outro lado, se há ruptura do retroperitônio, o abdome é fechado e a angiografia e o alinhamento da fratura são realizados de forma imediata.

VIII- TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

O traumatismo craniano é responsável por pelo menos 50% dos casos de morte associada ao trauma, sendo ocorrência muito freqüente em serviços que atendem politraumatizados. Análises estatísticas mostram que a presença de TCE é o principal determinante isolado de mortalidade nestes pacientes. Isto torna o estudo pormenorizado das injúrias ao sistema nervoso central fundamental para a redução na morbi-mortalidade por trauma e seus devastadores efeitos sociais.

A população jovem, com idade entre 15 e 24 anos, é o grupo mais acometido pelo TCE. O sexo masculino supera o feminino em incidência.

Os traumas relacionados com atividades de transporte (acidentes com motocicletas, veículos automotores, atropelamento) são as causas mais comuns de TCE, representando mais da metade dos TCEs graves (escala de coma de Glasgow 3-8) e dos óbitos por TCE. Outras causas de TCE em nosso meio incluem as quedas (crianças e idosos), violência interpessoal e trauma associado a atividades esportivas e recreacionais.

1- Anatomia dos Envoltórios do Encéfalo e Tronco Cerebral

Seguindo da porção mais externa, podemos identificar três camadas que envolvem o encéfalo e o tronco cerebral: couro cabeludo, crânio e meninges.

  1. O couro cabeludo caracteriza-se por sua rica irrigação, podendo suas lacerações levar a sangramentos importantes, principalmente em crianças.
  2. O crânio pode ser dividido em duas porções:
      1. abóbada, que recobre o encéfalo, e a base. A abóbada é mais fina nas regiões temporais, o que explica seu freqüente envolvimento nas fraturas de crânio. Linhas de fratura na região temporal devem chamar a atenção para possível lesão associada da artéria meníngea média, causadora do hematoma extradural.
      2. Já a base é firme e áspera, ocasionando lesões por meio de movimentos de aceleração e desaceleração, tão comuns no TCE.
  3. As meninges são o revestimento mais interno, sendo seu estudo fundamental na compreensão do mecanismo de formação dos hematomas pós-traumáticos. Elas são formadas por três camadas: a dura-máter, a aracnóide e a pia-máter.

    A dura-máter é constituída por dois folhetos de tecido conjuntivo denso, um em contato com o periósteo craniano e outro com a aracnóide.

        1. Em algumas regiões, como por exemplo na parietal, o folheto externo encontra-se frouxamente aderido à tábua interna do crânio, facilitando o acúmulo de sangue nesta topografia, formando os hematomas extradurais.
        2. Já o folheto interno, em alguns pontos, forma dependências que determinam compartimentos neste espaço, como a foice do cérebro, que o divide em dois hemisférios, e a tenda do cerebelo. Esta última delimita a loja que abriga o cerebelo e divide a cavidade craniana em duas porções: supratentorial (que compreende a fossa cerebral anterior e média) e infratentorial (que compreende a fossa cerebral posterior). Através de um amplo orifício nela existente, passam as estruturas que formam o tronco cerebral em direção à coluna vertebral.
  4. O sistema venoso cerebral drena para os seios venosos, como o sagital (especialmente sensível ao trauma pela sua localização superior na linha média), que se encontram entre os folhetos da dura.
  5. A aracnóide é fornada por uma camada frouxamente aderida a dura-máter e apresenta prolongamentos digitiformes que a comunicam com a pia-máter, a camada mais interna.
  6. O líquido cefalorraquidiano (LCR) corre exatamente neste espaço entre a aracnóide e a pia-máter. Existem várias pequenas veias que unem a dura à aracnóide (bridging veins). Estas estruturas quando lesadas podem levar a acúmulo de sangue entre a dura e a aracnóide, formando os hematomas subdurais.

2- Avaliação

A avaliação inicial do paciente com TCE deve também seguir o ABCDE, dando prioridade a manutenção de uma via aérea pérvia e a proteção da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE possuem lesão cervical), além de uma boa oxigenação. Qualquer alteração hemodinâmica deve ser corrigida.

Uma boa oxigenação associada à correção das perdas de volume, consiste em elementos de fundamental importância na prevenção das lesões cerebrais secundárias, como veremos adiante.

O choque hipovolêmico nos pacientes com TCE não é decorrente de sangramento intracraniano. Via de regra esta perda sangüínea não é volumosa e o choque, quando presente, é ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal.
Após as medidas iniciais do ABCDE, procede-se a um exame neurológico mínimo. Este visa estimar o nível de comprometimento das funções neurológicas e permitir, através de reavaliações freqüentes, intervenção neurocirúrgica o mais precoce possível.
O exame neurológico no paciente com trauma craniano consiste em:

  1. avaliação do nível de consciência: sua análise seriada e comparativa é fundamental no acompanhamento destes pacientes. Utiliza-se a escala de coma Glasgow para uma avaliação quantitativa. Afastadas outras causas, como intoxicação por drogas e álcool, a alteração do nível de consciência é o sinal cardinal de lesão cerebral.
  2. avaliação da função pupilar: são considerados a simetria e o reflexo fotomotor. Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de lesão cerebral.
  3. déficit motor lateralizado: deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeados por estímulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos.

Com base neste exame, podemos classificar como TCE grave o paciente que apresente qualquer um dos seguintes achados:

  1. pupilas assimétricas
  2. assimetria motora
  3. fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral
  4. escore de Glasgow menor que 9, ou queda maior que 3 pontos na reavaliação (independente do escore inicial)
  5. fratura de crânio com afundamento

Estes pacientes requerem atenção imediata de um neurocirurgião e devem ser tratados em centros de terapia intensiva.

A propedêutica complementar deve ser iniciada assim que o paciente apresentar condições cardio-respiratórias mínimas.

O exame prioritário é a tomografia computadorizada de crânio, uma vez que permite o diagnóstico das principais lesões expansivas pós-traumáticas.

A radiografia de crânio geralmente é prescindível, à exceção dos traumas penetrantes. Geralmente, o exame clínico e a inspeção da ferida fornecem informações muito mais relevantes do que a radiografia simples de crânio.

3 - Tipos Particulares de Trauma

De forma geral, o tratamento do TCE envolve duas fases. Inicialmente tratam-se as lesões que podem levar a morte imediata do paciente, como em qualquer outro politraumatizado, seguida de um suporte clínico que visa impedir as lesões secundárias, geralmente resultado de acidose, hipovolemia e hipóxia.

3.1- Fraturas de Crânio

São freqüentes, entretanto, não estão relacionadas obrigatoriamente com um quadro clínico adverso, ocorrendo muitos casos de lesão cerebral grave onde não se observam fraturas cranianas.

Sendo assim, o diagnóstico de uma fratura no crânio nunca deve retardar a avaliação ou o tratamento de uma lesão cerebral.

O principal significado clínico das fraturas é que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de hematomas intracranianos; este fenômeno leva alguns autores a preconizar internação hospitalar mesmo de indivíduos pouco ou assintomáticos.

Identificam-se quatro grupos de fraturas:

Fraturas lineares simples
Não necessitam de tratamento cirúrgico, devendo-se apenas observar se a linha de fratura cruza algum território vascular na radiografia de crânio, o que aumenta a probabilidade de hematomas intracranianos.

Fraturas com afundamento
Seu tratamento é dirigido para a lesão cerebral subjacente, havendo indicação de fixação cirúrgica apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana, uma vez que existe risco de seqüelas neurológicas, como crises convulsivas.

Fraturas abertas
São aquelas em que há rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral. Necessitam de desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter.

Fraturas da base do crânio
Geralmente passam despercebidas no exame radiológico, sendo seu diagnóstico clínico feito através da presença de rinorréia (perda de líquor pelo nariz) e/ou otorréia; equimoses na região mastóidea (sinal de Battle); e equimoses peri-orbitárias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa. Podem ser observados déficits ocasionados por lesões dos pares cranianos que atravessam os forames na base do crânio, sendo o nervo facial (VII par) o mais comumente afetado.

3.2- Lesões Cerebrais Difusas

São produzidas pela desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função cerebral. Esta interrupção pode ser temporária, como na concussão, ou pode determinar injúrias estruturais definitivas, como na lesão axonal difusa.

3.2.1- Concussão Cerebral

A concussão cerebral caracteriza-se clinicamente por uma perda temporáriada função neurológica, que nas suas formas mais brandas manifesta-se através de amnésia ou confusão, associada, freqüentemente, à perda temporária da consciência. Todas estas alterações tendem a desaparecer de forma rápida, geralmente antes da chegada do paciente a Sala de Emergência. Uma amnésia retrógrada é a regra.

Alguns autores dividem a concussão em leve, ou seja, sem perda da consciência mas com distúrbio temporário da função neurológica, e clássica, com perda temporária da consciência por período inferior a seis horas.

3.2.2- Lesão Axonal Ditusa (LAD)

A lesão axonal difusa é quadro grave, podendo alcançar até 33% de mortalidade. Ocorrem alterações estruturais representadas por lesão por cisalhamento dos prolongamentos axonais em ambos os hemisférios. O mecanismo do trauma parece ser explicado por aceleração rotacional da cabeça. A LAD, de acordo com alguns estudos, é definida como uma forma grave de concussão cerebral.
A LAD costuma distribuir-se de forma difusa, no entanto, estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e a porção rostral do tronco encefálico costumam ser mais acometidas. Existe uma elevada freqüência de lesões centromedianas associadas: hemorragia intraventricular e encefálica múltipla, assim como hemorragias do fórnix, cavum e septo pelúcido.
Clinicamente, observa-se alteração importante no nível de consciência já no momento do trauma. O estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas, fenômeno que diferencia a LAD da concussão cerebral leve e clássica.

A LAD de mau prognóstico é aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24 horas e existem sinais de envolvimento do tronco encefálico.

O diagnóstico confirmado pela tomografia computadorizada (TC) de crânio, que exclui a possibilidade de lesões expansivas e hipertensão intra-craniana. Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC de crânio. Dentro de alguns dias do trauma, a ressonância nuclear magnética é capaz de demonstrar lesões difusamente distribuídas pela substância branca.

O tratamento é o suporte clínico, não havendo indicação de tratamento cirúrgico.

3.3- Lesões Focais

Caracterizam-se por apresentar lesão macroscopicamente restrita a uma área bem delimitada e por exercer efeito de massa, podendo determinar hipertensão intracraniana caso atinjam volume significativo. Como podem ser cirurgicamente corrigidas, todos os esforços propedêuticos devem ser direcionados no seu diagnóstico precoce; nestes casos uma intervenção por parte do neurocirurgião pode alterar a história natural do TCE.
As principais lesões são os hematomas subdurais, epidurais e os intra-parenquimatosos.

3.3.1- Hematoma Subdural Agudo

Dentre as lesões focais, o hematoma subdural é o mais freqüentemente encontrado, sendo a causa mais comum de efeito de massa no TCE.

Esta lesão pode estar presente em até 30% dos traumas graves.

Idosos e alcoólatras, por aumento do espaço subdural devido a atrofia cerebral, e pacientes em uso de anticoagulantes, representam a população mais suscetível.

O hematoma subdural geralmente é conseqüência de lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnóide, seguida do acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. A lesão é unilateral em 80% das vezes (bilateral em 20%) e a localização mais comum é a região frontotemporoparietal.

Alteração no nível de consciência, déficits lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória ocorrem em combinações variadas.

 

Dependendo do volume e da velocidade de instalação deste hematoma, ele pode exercer efeito de massa significativo, com o desenvolvimento de síndrome de hipertensão intra-craniana, que pode culminar com o aparecimento da tríade clínica clássica de hipertensão, bradicardia e bradipnéia (tríade de Cushing); a presença destes achados indica hipertensão intra-craniana grave, com herniação transtentorial iminente.

A TC de crânio é o exame de escolha. O método evidencia na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral (figura do lado). Edema cerebral e desvios da linha média usualmente são encontrados.

A abordagem dos hematomas com desvio da linha média maior do que 5-10mm é cirúrgica. A drenagem deve ser realizada através de craniotomia ampla.

 

 

Deve-se ressaltar que o prognóstico é sombrio, geralmente por conta das lesões parenquimatosas adjacentes, sendo a mortalidade de até 60%.

3.3.2- Hematoma Extradural Agudo

 

O hematoma extradural é bem menos freqüente que o subdural, ocorrendo em apenas 0,5 a 0,9% dos casos de TCE. Como o nome sugere, estas lesões representam o acúmulo de sangue no espaço compreendido entre a face interna da abóbada craniana e o folheto externo da dura-máter.
Este acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao trauma direto; em poucos casos o hematoma resulta da lesão do seio venoso sagital.

 

Devido a sua origem arterial, o hematoma epidural é de instalação imediata. O aumento progressivo do hematoma descola a dura-máter do osso, o que faz com que alcance grandes volumes em um breve intervalo de tempo.

O aumento da pressão intracraniana e a herniação transtentorial são complicações temidas.

Clinicamente, os hematomas extradurais apresentam uma evolução peculiar com:

  1. perda da consciência
  2. melhora (que pode ser completa ou incompleta - o intervalo lúcido)
  3. piora neurológica súbita, com o paciente evoluindo para o coma com midríase homolateral a lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma.

A perda inicial da consciência é devida a concussão cerebral decorrente do trauma; o período de recuperação, conhecido como intervalo lúcido, é o tempo em que o sangue acumula-se no espaço extradural, até que atinja volume que impõe deterioração neurológica rapidamente progressiva.

 

A herniação do uncus através do tentório comprime o terceiro par e determina midríase ipsilateral à lesão.
Infelizmente, estudos recentes demonstraram que apenas 55 a 60% dos pacientes com hematoma extradural apresentam intervalo lúcido.

A radiografia simples, ao contrário do que acontece no hematoma subdural, tem valor. O achado de fratura de crânio que cruza o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou dos seios durais pode ser de auxílio diagnóstico.

Assim como no hematoma subdural, a TC de crânio é o método diagnóstico de escolha. O hematoma caracteriza-se por lesão hiperdensa biconvexa na maioria dos casos. Outros achados que podem ou não estar presentes incluem edema cerebral, desvios da linha média, apagamento das cisternas superficiais e apagamento das estruturas do sistema ventricular. As localizações temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal são as mais freqüentes.

O tratamento cirúrgico está indicado nos hematomas sintomáticos, nos com desvio da linha média superiora 10mm e nos hematomas assintomáticos com espessura maior do que 10mm. Uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, seguida de tratamento da lesão com remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia, é o procedimento correto a ser empregado.

3.3.3- Contusão Cerebral

A contusão cerebral, um comprometimento da superfície do cérebro (córtex e subcórtex), consiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.

Assim como os hematomas intra-cerebrais, a contusão é decorrente de um fenômeno de desaceleração que o encéfalo sofre no crânio (a 'caixa craniana pára e o cérebro continua...'), chocando-se contra sua superfície em um mecanismo de golpe e contragolpe.

A gravidade do déficit neurológico varia conforme o tamanho da lesão. Um quadro semelhante ao acidente vascular isquêmico em território de artéria cerebral média é típico. Uma complicação tardia das contusões é a formação de cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia pós-traumática.
Hemorragias profundas no parênquima (hematomas intra-parenquimatosos) podem ser observados alguns dias após o TCE e contribuir de forma súbita para um aumento inesperado da PIC.
Atenção!!! Hematomas grandes e únicos após trauma cerebral mínimo, devem nos chamar a atenção para a presença de diáteses hemorrágicas (induzida por drogas ou não) ou de amiloidose vascular do idoso.

3.4- Injúria aos Pares Cranianos decorrentes do TCE

Nervo Olfatório (I par)
Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. O nervo é comprometido nas fraturas do osso frontal, quando seus filamentos são lesados na placa cribriforme.

Nervo Óptico (II par)
Cegueira unilateral completa ou diminuição importante da acuidade visual. Ocorre raramente nas fraturas do osso esfenóide. A pupila é não reativa, entretanto, o reflexo consensual encontra-se preservado.

Nervo Troclear (IV par)
Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a injúria ocorre no TCE leve e a clínica surge após alguns dias do trauma. A lesão é conseqüente a fraturas da asa menor do esfenóide.

Nervo Facial (VII par)
Injúria direta decorrente da fratura de base de crânio, ocorrendo em cerca de 3% dos casos. A paralisia facial pode surgir após cerca de 5 a 7 dias do trauma.

Nervo Vestíbulo-Coclear (VIII par)
Perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma.

A lesão é decorrente de fratura do osso petroso. O quadro vertiginoso faz diagnóstico diferencial com a dissecção traumática (com trombose) da artéria vertebral. A perda da audição no TCE pode ter outras etiologias que não a lesão do VIII par, como o hemotímpano, injúria direta aos ossículos do ouvido médio e comprometimento da cóclea (sons de alta tonalidade).

4- Tratamento em Terapia Intensiva das Lesões Graves

4.1- Conceitos Gerais sobre PIC, PPC e Monitorização Neurológica no TCE

Por que ocorrem elevações da pressão intracraniana (PIC) após o trauma?

Um fenômeno observado no TCE, que ocorre alguns minutos após o trauma, é a perda da auto-regulação cerebrovascular, ou seja, os vasos arteriais do encéfalo são incapazes de se acomodar a diminuições ou aumentos súbitos da pressão arterial média (PAM).

Normalmente, aumentos da pressão fazem com que os vasos se contraiam (para proteger o sistema nervoso central) e diminuições da PAM fazem com que haja vasodilatação cerebral, em uma tentativa de manter o fluxo sangüíneo para o encéfalo.

Observa-se no TCE um aumento intenso do fluxo sangüíneo cerebral (sem correlação alguma com a demanda metabólica), fenômeno responsável por cerca de 2/3 do aumento da PIC. O aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica também ocorre.

Quando está indicada a monitorização da PIC?

No TCE grave (escore G < 8). Os pacientes críticos se beneficiam de um controle adequado da PIC.

Este controle serve como um guia terapêutico, uma vez que os próprios procedimentos empregados no doente grave podem comprometer o tecido cerebral (a hiperventilação pode levar a isquemia, o uso de diuréticos osmóticos agrava distúrbios hidroeletrolíticos etc.).

A ventriculostomia é o método mais confiável de se monitorar a PIC. Complicações infreqüentes incluem hemorragias, mal posicionamento e mal funcionamento do cateter. Em certos casos, sistemas de fibra óptica são preferíveis.

Em pacientes com PIC monitorada, é comum observar-se a PIC de repouso ser interrompida por ondas em plateau, que representam este aumento súbito do fluxo sangüíneo cerebral (lembre-se que a auto-regulação foi perdida). O surgimento destas ondas pode ocorrer de forma espontânea ou após procedimentos como aspiração de secreções, fisioterapia, administração excessiva de fluidos.

O ideal é que se mantenha a PIC em níveis inferiores a 20mmHg.

O que é pressão de perfusão cerebral (PPC)?

A PPC é a diferença entre a PAM e a PIC, ou seja, quanto menor a PIC, mais fácil de se manter uma perfusão adequada do encéfalo, um fator fundamental para a sobrevida dos pacientes. O ideal é que se mantenha a PPC em tomo de 70mmHg.

A monitoração da saturação de oxigênio no sangue venoso jugular tem como base o seguinte princípio: o cérebro isquêmico extrai mais oxigênio do que o normal. Este fenômeno faz com que a saturação de oxigênio no sangue jugular, ou seja, o sangue que "retorna" do cérebro, diminua. Este dado torna-se importante para guiar a terapêutica ventilatória. Na presença de aumentos da PIC, a intensificação da hiperventilação pode ser obtida, contanto que não haja queda da saturação do sangue venoso jugular.

4.2- Recomendações Gerais de Tratamento

O paciente comatoso ou torporoso deve ser submetido a intubação orotraqueal e acoplado a prótese ventilatória. As condutas cirúrgicas emergenciais já foram descritas acima. É importante que o neurocirurgião instale um cateter para a medida da pressão intracraniana (PIC), que geralmente funciona como guia para a terapêutica empregada.

Inicialmente, a cabeceira do leito deve ser elevada e a correção de fatores que venham a agravar a lesão neurológica (hipertermia, acidose e hipóxia) deve ser empreendida. A pressão sistólica deve ser mantida em níveis maiores do que 100mmHg, nem que para isto sejam utilizadas drogas vasopressoras.

A redução de PICs elevadas é a base do tratamento clínico desses pacientes. Utiliza-se a desidratação hiperosmolar com o manitol (0,25 a 1g/kg a cada 3/3h ou 6/6h), objetivando uma osmolaridade plasmática em torno de 300mOsm/L. A administração de água livre é restrita, sem obviamente deixar de se corrigir os déficits volêmicos que possam estar presentes.

A terapêutica ventilatória tem como base o seguinte princípio: uma redução na PaCO2 leva a vasoconstrição cerebral, fenômeno que acarreta uma diminuição do hiperfluxo para o sistema nervoso e, portanto, da PIC. O respirador é ajustado para manter uma PaCO2 entre 30 a 35 mmHg.
O uso de barbituratos, apesar de reduzir a PIC, não altera a mortalidade.
O uso profilático de anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina) mostrou-se benéfico apenas na prevenção de convulsões pós-traumáticas precoces (< 7 dias).

A manutenção do pH gástrico acima de 3,5 é medida essencial para evitarmos as úlceras decorrentes do TCE (úlceras de Cushing).

O uso de glicocorticóides não melhora o prognóstico e pode agravar alterações nutricionais e metabólicas.

A hipertensão arterial sistêmica, quando presente, deve ser corrigida com o emprego de betabloqueadores venosos, antagonistas da enzima conversora da angiotensina ou doses intermitentes de barbituratos. Os nitratos e os antagonistas dos canais de cálcio não são recomendados, pois levam a vasodilatação e aumento da PIC.

A persistência de uma PIC elevada após todas estas medidas, é indicativa de prognóstico sombrio.

BIBLIOGRAFIA

  1. Via aérea definitiva no trauma Ac. Titular Israel Figueiredo Júnior Dr. Mauricio Vidal de Carvalho
  2. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatismo Craniencefálico Grave: Pedro Paulo Mariani, Serviço de Neurocirurgia de Emergência HCFMUSP, Serviço de Atendimento Médico de Urgência-RESGATE
  3. O ACESSO GLISSONIANO INTRA-HEPÁTICO NAS RESSECÇÕES DO FÍGADO (THE INTRA-HEPATIC GLISSONIAN APPROACH FOR LIVER RESSECTIONS) Antonio Cavalcanti de A. Martins TCBC-PE; Marcel Autran C. Machado TCBC-SP

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