TRATAMENTO NUTRICIONAL NO DIABETES TIPO I

SAIR

 

NUTRIÇÃO - importância crítica durante a infância e a adolescência e papel essencial no tratamento de pacientes com a DM tipo 1.

Com o advento da tecnologia tem ocorrido a diminuição da atividade física e aumento do consumo de alimentos refinados, ricos em açúcares simples e gorduras saturadas. Estas alterações nos hábitos de atividade física e nutricionais levaram ao desequilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético. No Brasil, estas tendências, juntamente com mudanças demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas estão refletindo num aumento considerável da prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis, dentre estas o diabetes.

Vamos lembrar que, diferente de uma pessoa adulta, nesta epoca da vida, há necessidades:

  • do dispêndio calórico
  • do crescimento
  • do desenvolvimento pubertário

Ou seja, precisando de dietas especificas, é lógico que a implicação é muito importante.

De novo, vamos fazer uma revisão dos dados do tratamento do diabetico, Qual é o objetivo de principio?

RESPOSTA:

  1. evitar ou atenuar os sintomas de hiperglicemia.
  2. influenciar o desenvolvimento das complicações crônicas do diabete (p. ex., nefropatia diabética)

PARA ISTO PRECISAMOS DE: tratamento nutricional isolado ou em combinação com a insulinoterapia apropriada

Falando de uma CRIANÇA DIABETICA será que tem alguns requerimentos especiais?

Não existem exigências nutricionais especiais para a criança diabética. Contudo, precisamos nos lembrar o crescimento e desenvolvimento. Estes dois podem mudar os dados.

Outros parâmetros bem importantes para o planejamento das necessidades nutricionais para a criança são:

  • a idade
  • o sexo
  • o peso
  • a atividade
  • as preferências alimentares
  • aspectos baseados em fundamentos culturais e étnicos

Como que calculamos a ingesta calórica total?

Recomendado é basear ísso no tamanho ou na área de superfície corporal e pode ser obtida pelas tabelas padronizadas.

  • 55% de carboidratos,
  • 30% de gordura
  • 15% de proteína

Aproximadamente 70% do conteúdo de carboidratos devem ser derivados dos carboidratos complexos tais como o amido; a ingesta de sacarose e de açúcares altamente refinados deverá ser limitada.

QUAL É O NEGÓCIO DOS CARBOIDRATOS COMPLEXOS?

Os carboidratos complexos requerem digestão e absorção prolongadas, de modo que os níveis plasmáticos da glicose aumentam lentamente.

Diferentemente, a glicose dos açúcares refinados, incluindo a das bebidas gasosas, é absorvida rapidamente e pode causar grandes mudanças no padrão metabólico;

CONCLUSÃO: as bebidas gasosas devem ser isentas de açúcar.

Ou seja, tem prioridade às calorias totais e ao carboidrato total consumido, e não a sua fonte.

Já a contagem dos carboidratos tornou-se o alicerce da educação nutricional. Cada unidade de troca de carboidrato é de 15 g.

Isso não é tão facil assim.

Primeiro, os pacientes e suas famílias precisam de informações sobre:

  • o conteúdo de carboidratos dos diferentes alimentos
  • a leitura do rótulo do alimento.

QUAL É O OBJETIVO?

Otimizar o controle glicêmico em função das menores variações das glicemias pós-prandiais.

MAS, ATENÇÃO!

É importante que a equipe multiprofissional identifique que uma única dieta não se adapta a todos.

Necessita-se de um método adequado a cada paciente, levando em consideração:

  • o estilo de vida,
  • os hábitos alimentares e socioculturais,
  • as atividades físicas
  • as terapias medicamentosas

Uma das grandes conquistas na área de nutrição, e mais especificamente na terapia nutricional em diabetes, é a individualização do plano alimentar, respeitando necessidades nutricionais, hábitos alimentares, estado fisiológico, atividade física, medicação e situação socioeconômica.

Isto permite aos pacientes ajustarem sua dose de insulina à ingesta de carboidrato das suas refeições. O uso da contagem dos carboidratos e das relações entre a insulina e os carboidratos e o uso dos análogos da insulina de ação prolongada, bem como das insulinas basais de ação prolongada (ultralenta e glargina), proporciona a muitas crianças o planejamento das refeições menos ngido.

 

CALORIAS DOS ALIMENTOS

Define-se como caloria a representação métrica de energia produzida por determinados nutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) quando metabolizados pelo organismo.

O carboidrato e a proteína, quando totalmente metabolizados no organismo, geram 4 kcal de energia por grama, enquanto o lipídio (gordura) gera 9 kcal.

Em contrapartida, outros nutrientes, como vitaminas e minerais (a exemplo do cálcio, do ferro e do iodo), não geram energia, mas são de extrema importância para o organismo, pois são compostos que ocorrem em quantidades diminutas nos alimentos e têm funções específicas e vitais nas células e nos tecidos do corpo humano.

A água, igualmente essencial à vida, embora também não seja geradora de energia, é o componente fundamental do corpo humano, ocupando dois terços do organismo.

O álcool, por outro lado, é uma substância que, ao ser metabolizada, gera energia alimentar (1g de álcool possui aproximadamente 7 kcal), porém não é considerado um nutriente por não contribuir para o crescimento, a manutenção ou o reparo do organismo.

 

 

MACRONUTRIENTES

O que que é ísso?

Macronutrientes são os componentes da alimentação fundamentais para os organismos.

E como são dois tipos fundamentais de organismos: vegetal e animal vamos esclarecer:

  • Para os animais, os principais nutrientes são proteínas, lipídios e carboidratos.
  • Para as plantas, os elementos químicos essenciais são o nitrogénio, o fósforo, o magnésio (constituinte da clorofila), o cálcio, o potássio e o enxofre.

Carboidratos (glicídios)

Qual a pondere dos carboidratos na alimentação?

Utiliza-se uma recomendação diária de 50% a 60% do valor calórico total.

Contudo, há hóje outros conceitos. A Associação Americana de Diabetes recomenda que a quantidade de carboidratos seja estabelecida de acordo com as metas de tratamento na prática.

Quem frequentou bastante as aulas de quimica orgânica se lembra que os carboidratos são chamadas assim porque são constituidos de carbono, oxigênio e hidrogênio, e que, de fato, "a mãe de todos" é a glicose, que, com os isômeros dela, forma varios tipos de carboidratos.

De fato, a fórmula fundamental dos principios carboidratados basicos é a mesma:

C6H12O6

Os carboidratos simples mais encontrados nos alimentos são glicose, frutose (monossacarideos), sacarose e lactose (oligosaccarideos) e, entre os complexos, o amido e a celulose (polisaccarideos).

As fibras solúveis (importantes no controle glicêmico) e insolúveis (celulose) são importantes na manutenção e no bom desempenho das funções gastrointestinais e conseqüente prevenção de algumas doenças.

As fibras insolúveis são importantes na fisiologia intestinal. A recomendação é a ingestão de 21-30 g de fibras, quantidade que a gente indica para a população em geral.

 

Proteínas

As proteínas são compostos de alto peso molecular, compostos orgânicos de estrutura complementar e massa molecular elevada (de 100.000 a 100.000.000.000 ou mais unidades de massa atômica), sintetizadas pelos organismos vivos através da condensação de um grande número de moléculas de alfa-aminoácidos, através de ligações denominadas ligações peptídicas.

  • síntese do tecido protéico
  • funções metabólicas específicas
  • fonte de energia
  • papel estrutural

Quantas proteinas precisam encontrar-se na alimentação?

A recomendação de ingestão diária é, em geral, de 15% a 20% do valor calórico total. Isto é para uma pessoa saudável.

Para pacientes diabéticos que apresentam complicações da doença, a quantidade protéica a ser ingerida deve receber orientação nutricional específica.

Lipídios (gorduras)

Os lipídios são componentes orgânicos dos alimentos que, por conterem menos oxigênio que os carboidratos e as proteínas, fornecem taxas maiores de energia. São também importantes condutores de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e possuem ácidos graxos essenciais.
Na prática, recomenda-se uma ingestão diária de até 30% do valor calórico total.

E, de novo, a Associação Americana de Diabetes recomenda que os lipídios sejam estabelecidos de acordo com as metas do tratamento, distribuindo os 30% assim:

  • 10% de ácidos graxos saturados,
  • 10% de monoinsaturados
  • 10% de poliinsaturados.

CONTAGEM DE CARBOIDRATOS: DEFINIÇÃO

Todos os macronutrientes são fontes exógenas de produção de glicose influenciando diretamente a elevação da glicemia, como geradores de energia.

Mas precisamos considerar o fato que não são todos absorvidos e utilizados em sua totalidade, e que a velocidade também é diferente.

Entre 35% e 60% das proteínas são convertidas em glicose em três a quatro horas e somente 10% das gorduras podem ser convertidas em aproximadamente cinco horas ou mais.

É lógico que o carboidrato é o nutriente que mais afeta a glicemia. Necessita de 15 minutos a duas horas para ser convertido em glicose pura.

Hóje em dia, cada um faz uma teoria. Conforme alguns estudos os carboidratos simples não necessitam ser tão restringidos no cardápio do diabetico como estava indicado no passado e podem até constituir um terço da ingestão total de carboidratos. De outro lado, a fibra natural intacta tem, lógico, distintas vantagens sobre as versões altamente refinadas.

PORQUE?

Simplesmente, sendo mais complexa então mais difícil de ser metabolizada, tem um baixo índice glicêmico, maior saciedade e propriedades de ligação com o colesterol.

Em conclusão, para o diabetico, a dieta de hoje tem as seguintes caracteristicas:

  • controlada em gorduras
  • mais rica em carboidratos complexos
  • mais rica em fibras alimentares

Isto, seguinte as Associações Americana e Britânica de Diabetes, que, assim, deram um belo fim para a antiquada estratégia de dietas restritas em carboidratos para os indivíduos diabéticos.

Por exemplo, olha a diferença da variação glicêmica para a ingestão da batata e do feijão:

 

Os carboidratos são conhecidos tambem como glicídios, hidratos de carbonos, açúcares ou através de algumas siglas, como HC ou CHO. Há três categorias de alimentos com conteudo de carboidratos:

  1. açúcar, mel e alimentos que contêm açúcar
  2. pães, biscoitos e cereais; macarrão, arroz e grãos; vegetais; leite e iogurtes; frutas e sucos;
  3. carboidrato e proteína, como feijão, ervilha, lentilha e soja;
  4. combinações que contêm carboidrato, proteína e gordura, como pizzas e sopas.

APLICANDO A CONTAGEM DE CARBOIDRATOS

 

Interessa o total de carboidratos consumido por refeição.

Para um calculo correto é importante levar em conta, previamente definidas:

  1. às necessidades diárias
  2. a anamnese do indivíduo
  3. o consumo real por refeição.

Entre os métodos de contagem de carboidratos existem dois que são mais amplamente utilizados.

METODO 1

No método 1, escolha-se uma unidade contendo 15 g de carboidratos (1 equivalente) como referência.

Peraí, esperto! Porque 15 g?

Para o adulto pode-se partir de uma regra geral onde 1UI de insulina rápida ou ultra-rápida cobre 15g ou uma substituição de carboidrato (para crianças e adolescentes, a relação é de uma unidade de insulina para 20-30g de HC). Daí, vai ser indicaqda a dose de insulina em função das unidades equivalentes.

 

Usar a lista de equivalentes no plano alimentar facilita a contagem de carboidratos.


Na tabela, G = rico em gordura; S = rico em sal (sódio).

No plano alimentar, pode haver trocas de porções de amido por porções de frutas. Isto pode acontecer porque um equivalente de cada porção de amido ou fruta fornece 15g de carboidratos.

METODO 2

Consiste em somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição, obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos. Pode-se, de acordo com a preferência do paciente e com os carboidratos predefinidos por refeição, utilizar qualquer alimento

 

Qual o melhor método?

O método de contar carboidratos por gramas oferece informações mais precisas, porém mais trabalhosas, pois para o bom ajuste é importante que se pesem e meçam os alimentos, utilizando informações de embalagens e tabelas de referência.

Estimar carboidratos por substituições é um método mais simples, mas não tão preciso.

Estes métodos podem ser utilizados ao mesmo tempo.

Iniciando a contagem de carboidratos

No começo, precisaremos do Gasto Energético Total (GET) de indivíduos

Ulteriormente, calcula-se a quantidade de carboidratos em gramas ou por número de substituições por refeição.

Essas formulas foram postadas aqui só para que o leitor faça uma ideia sobre como se calcula esse parâmetro. geralmente, nas provas, não precisa calcular o GET (ele já vem no enûncio da questão). Ou no maximo, vai levar um susto achando algo tipo "são necessários x calorias por quiilo peso por dia e o cara tem y kg" - aí é só fazer uma multiplicação banal.

Verifique um exemplo de como poderia acontecer: um adulto com diabetes tipo 1, conforme as formulas, calcula-se o GET de 2.500 kcal;

Considera-se que o procento de 60% de CHO é necessário para uma alimentação razoavel – isto se traduz em 375 g de CHO a serem distribuídos no dia todo;

BUMMM! Como será que chegaram, de repente, neste numero?

Calma aí. Vou explicar: Conforme a regra acima, o paciente precisa de um GET DE 2500 kcal/dia, ou seja, como 60% destas 2500 calorias precisam ser obtidas dos carboidratos, resulta que, de fato, são 60% de 2500 kcal - isto da 1500 kcal.

Entretanto, já sabemos que 1 g de CHO da 4 kcal, ou seja, são necessarias 1500:4 = 375 g CHO para isto (olha o bendito de 375 g). Conclusão: nosso paciente precisará de 375  g de CHO durante o dia todo. O problema é: como vamos fracionar?

A regra utilizada em geral (no tratado do Nelson, pelo menos) é

  • 20% em desjejum
  • 20% no almoço
  • 30% no jantar

Da 70%, não é? Cadê os outros 30%?

Pois é, exatamente esses 30% tem que "sobrar" para qualquer eventualidade de lanche (meio da manhã, meio da tarde e as vezes a noite, cada um 10%).

De acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidratos/refeição. Vamos considerar o exemplo do cara acima, que, no café ingere as seguintes:

Assim como pode ser visto 17,3% do necessário de CHO esta garantido no café da manhã. É importante estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição, sempre nos mesmos horários. Porque? Porque a gente sabe exatamente qual é a dose de insulina necessária, se o paciente começar a diminuir o aporto há perigo de hipoglicemia, se aumentar, os valores da glicemia vão aumentar em seguida.

Por dia, 375 g de carboidratos é um necessário de 25 U insulina NPH, possivelmente fracionada. Nesta terapia não existe a possibilidade de flexibilização das quantidades de carboidratos a serem ingeridas, apenas das substituições.

As coisas mudam se, por exemplo, escolhenmos utilizar a esquema basal-bolus. Neste caso, é possível definir a quantidade de insulina rápida ou ultra-rápida em função da quantidade de carboidratos por refeição.

As doses de insulina para cobrir os gramas de carboidratos são denominadas bolos de alimentação e poderão ser aproximadas, em terapia de múltiplas doses, de acordo com a evolução das glicemias pós-refeição.

Entre as formas de estabelecer a razão carboidrato versus insulina, algumas regras podem ser utilizadas, como:

Para o adulto pode-se partir de uma regra geral onde 1 UI de insulina rápida ou ultra-rápida cobre 15 g ou uma substituição de carboidrato.

Mais correto ainda seria utilizar o peso corporal para estimar a relação insulina:CHO

Para crianças e adolescentes, a relação é de uma unidade de insulina para 20-30 g de HC, ou pode-se utilizar a regra de 500, onde se dividem 500 pela dose total de insulina/dia.

Se o paciente estiver em terapia intensiva e antes disto ele tinha duas aplicações de picos de insulina NPH, podemos completar com insulina rápida ou ultrarapida a esquema para uma mais correta, utilizando a razão de 1:15 para cada refeição

Então, pelo método 2, consumindo 65 g de carboidratos nesta refeição, necessitará (para esta refeição!) de 65/15 = 4,3UI de insulina, redondo 4 UI (rápida ou ultra-rápida). Caso seja utilizado o método 1, isto é, o das substituições, ele estaria utilizando cinco substituições e necessitaria de 5 UI de insulina (rápida ou ultra-rápida), também para esta refeição!.

CUIDADO!!!

Estas regras devem funcionar como um ponto de partida, E NÃO COMO TRATAMENTO PERMANENTE. As regras tem que ser adequadas individualmente, conforme:

  • o tipo de terapia insulínica
  • a análise da sensibilidade insulínica
  • os fatores que influenciam esta relação
  • as particularidades e a rotina de cada um

Admitindo-se que possa ocorrer associação entre os picos de ação de insulina NPH e da insulina de ação rápida e ultrarápida, coisa que pode evoluir bem feio, para hipoglicemias, mal estar, etc, não se recomenda a aplicação de bolos de alimentação para os lanches intermediários.

Mais que ísso, quando em uso de glargina, a necessidade de bolo para estes lanches deve ser reavaliada através da monitorização.

 

O QUE FALAR PARA OS PORTADORES DE DIABETES:

1) Dr., posso comer doces, se eu tomar a insulina conforme a receita?

Os portadores de diabetes podem incluir o açúcar em seu plano alimentar desde que o total de carboidratos fornecidos por ele seja contabilizado dentro da proposta de uma alimentação saudável.

Mas uma vez: DESDE QUE O TOTAL DE CARBOIDRATOS FORNECIDOS POR ELE SEJA CONTABILIZADO DENTRO DA PROPOSTA DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

2) Vou ganhar peso, se eu usar esses doces?

Doces e açúcares não contêm fibras, vitaminas ou minerais e, além disso, mesmo que em pequenas porções, contêm muitas calorias, podendo conduzir ao ganho de peso.

Fibras

As fibras são encontradas nos vegetais, principalmente em folhas, talos, raízes, sementes, bagaços e cascas.

As principais fontes são frutas, verduras, legumes, farelos de aveia e de cevada, além das leguminosas.

  • diminuem a absorção dos carboidratos
  • não são digeridas e absorvidas como os demais de sua referida classe.

Mas, CUIDADO NAS QUESTÕES COM PEGADINHAS DAS PROVAS! Sua função principal é auxiliar no melhor desempenho gastrointestinal, sendo basicamente expelidas por completo.

PODEM SER FONTE DE GLICOSE, JÁ QUE ELES SÃO POLICARBOIDRATOS?

3) Ou seja: eu posso comer fibras a vontade?

Em alguns casos, quando o alimento contiver cinco ou mais gramas de fibras por porção, deve-se subtrair tal valor do total de gramas de carboidrato calculado, a fim de determinar quanto carboidrato será convertido em glicose.

Proteínas

As quantidades de proteína são importantes, embora não sejam o principal foco na contagem de carboidratos.

"Mas que que tem a ver?" vai perguntar o leigo. proteina é proteina, ela é formada de aminoácidos, que, no final das contas, são os "tijolos" do corpo.

Alguém esqueceu que existe a gluconeogênese? Normalmente, aproximadamente 35% a 60% da proteína ingerida é convertida em glicose, elevando a glicemia em aproximadamente quatro horas.

Vamos ver um exemplo - um bife de carne de 90 g contem aproximadamente 25 g de proteina.

Destes 25 g, conforme já visto, 60% se convertem em glicose, isto é 25 x 0,6 = 15 g de carboidrato (em equivalente).

Quando o paciente ingere quantidades excessivas de proteína em uma refeição, acaba por ingerir mais gordura e, se a perda ponderal for indicada, isto deverá ser levado em consideração.

Gorduras

Apenas 10% do seu total é responsável pelo aumento da glicose, quatro a cinco horas após sua ingestão

A gordura dos alimentos também eleva a glicemia apenas quando ingerida em grandes quantidades, embora tenha alto teor calórico.

4) Então, é para indicar gorduras para diabetico?

Lógico que não vai fazer tal erro! Os portadores de diabetes com excesso de peso devem reduzir a quantidade de gorduras na dieta por serem estas extremamente calóricas. A redução de peso corporal resultará na melhora da ação da insulina e conseqüentemente na melhora do controle glicêmico. A diminuição da gordura na dieta também trará como benefício a redução do colesterol e dos triglicerídeos.

Bebidas alcoolicas

5) Posso "tomar uma" de vez em quando?

NÃO!

6) Porque não?

A ingestão de bebidas alcoólicas, sem alimentos:

  • pode provocar hipoglicemia tanto em pessoas que usam insulina como naquelas que utilizam hipoglicemiantes orais
  • o comportamento do organismo é imprevisível com a ingestão de álcool - realizar glicemias antes e duas horas após, para avaliar e adequar a dose de insulina a ser administrada.
  • não é convertido em glicose, e sim metabolizado de forma semelhante às gorduras
  • não deve ser considerado escolha de carboidrato no momento da decisão de quantas unidades de insulina devem ser aplicadas.
  • contribui com 7 kcal/grama no plano alimentar.
  • combinado com antidiabéticos orais pode causar palpitações, rubor facial e calor ao ingerirem bebida alcoólica. O limite de ingestão de álcool recomendado pela ADA é de duas porções/semana, ou seja, duas latas de cerveja (350 ml cada), ou duas taças de vinho seco (150 ml cada), ou duas doses de bebida destilada (50 ml cada).

Rótulo dos alimentos

É importante conhecer a composição dos alimentos que serão consumidos observando o rótulo contido na embalagem. A informação nutricional do alimento mostra as quantidades de macronutrientes, fibras, entre outros, em gramas por porção do alimento. Vale ressaltar a importância de os pacientes serem estimulados à pesagem dos alimentos que serão consumidos para definição do tamanho da porção, caso a informação contida no produto seja por 100g.
Como proceder à leitura de rótulos com informação nutricional por porção (na embalagem):

  • checar o tamanho da porção que está sendo avaliada na embalagem (nem sempre é o tamanho da porção que será consumida);
  • quantidade total de gordura: até 5g/porção de alimento é saudável;
  • quantidade total de carboidratos;
  • valor calórico.

MODO DE CONSULTA

É muito simples consultar essa tabela. Todos os alimentos estão apresentados em ordem alfabética.

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Manual de Nutrição Profissional Capitulo 4 - PLANO ALIMENTAR E DIABETES MELLITUS TIPO 1
  2. NELSON - TRATADO DE PEDIATRIA VOL II - Behrman, Kliegman, Jenson - 11a edição, Editura Elsevier pp 2064 - 2090
  3. Ciro José Brito - Professor de Educação Física; Mestre em Ciências da Nutrição; Ana Carolina Pinheiro Volp Nutricionista; Mestre em Ciências da Nutrição; Doutoranda em Tecnologia de Alimentos: Nutrição, atividade física e diabetes , disponível em http://www.efdeportes.com/efd119/nutricao-atividades-fisica-y-diabetes.htm
  4. Manual oficial de contagem de carboidratos / Sociedade Brasileira de Diabetes ; [organizadores Josefina Bressan R. Monteiro... et al.]. – Rio de Janeiro : Diagraphic, 2003
  5. VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET) DOS ALIMENTOS; GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET) DE INDIVÍDUOS: Kelb Bousquet, Universidade de Brasília - Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Nutrição, Disciplina: Nutrição Humana 1

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