A TOSSE CRONICA NA INFÂNCIA

SAIR

A tosse é algo muito comum em todos os consultorios, sendo sintoma respiratorio mais encontrado. Ele pode ser um sintoma que apareça desde um resfriado banal comum até na gravissima situação duma fibrose cistica.

Tem tosse aguda, tosse subaguda e tem tosse catalogada como crônica.

A tosse aguda é encontrada na maioria dos casos de IVAS (virais ou bacterianas) e geralmente é autolimitada.

Os conceitos estão diferentes duma escola de medicina para outra. Os americanos consideram uma tosse crônica aquela tosse que demora mais de 4 semanas para sumir. A escola inglês, porém, extende esse prazo para o dobro dele (oito semanas) - e isso não é por causa do smog londones, mas porque os ingleses consideram que esse intervalo é necessário para descartar qualquer etiologia infecciosa da tosse.

Há definição de "tosse subaguda" para aquela tosse que dura entre 2-4 semanas.

Agora, cuidado - geralmente uma criança sadia tosse pelo menos 10 vezes por dia, já que a tosse, na verdade é um grande mecanismo de defesa.

Há uma prevalência de 5 a 10% da tosse crônica nas crianças. Geralmente, 80% das crianças que chegam a passar na consulta com pneumopediatra têm já um historico de pelo menos cinco atendimentos precedentes.

FISIOLOGIA DA TOSSE

A tosse faz parte do conjunto de cinco mecanismos de defesa respiratoria, enumerados abaixo:

Como falamos em reflexo, é evidente que inclusive o reflexo da tosse tem estimulos->receptores->via aferente->centro nervoso->via eferente->efetores.

Os estimulos são os conhecidos: quimicos, termicos, irritativos, inflamatorios ou mecânicos.

Os receptores da tosse são presentes na via respiratorias superiores mas também inferiores. Interessante é que esses receptores, além de ser presentes nos seios da face, nariz, laringe, etc, podem ser encontrados na membrana timpanica, conduto auditivo, pericardio, esófago, estomago.

Os estimulos são conduzidos pelo nervo vago até o centro da tosse medulocortical. Se o centro for estimulado, o comando vai descer pelo nervo vago, frênico e nervos motores espinais até os órgãos efetores mesmo da tosse.

A tosse tem, em princípio, 3 fases:

  1. uma inspiratoria: inspiração rápida e profunda
  2. uma compressiva: fechamento da glote (dura aproximadamente 200 ms) seguida imediatamente pela contração dos musculos respiratorios
  3. uma expiratória: consta em abertura da glote com o passagem de ar em alto fluxo respiratório (até 12 litros por minuto em adultos), eventualmente expulsando aquilo que está afetando a via aérea (ou, não!)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DA TOSSE

Na primeira etapa é importante ver se essa tosse é especifica ou inespecifica.

O que que é isso?

A tosse especifica é aquela tosse aonde achamos o marcador especifico na anamnese e no exame fisico.

Ou seja, há necessidade de investigar e tratar a doença de base naquele paciente que tem:

  • ausculta alterada
  • tosse umida/produtiva
  • dispneia ou taquipneia
  • inicio no periodo neonatal
  • deformidade ou dor toracica
  • baqueteamento digital, cianose
  • desnutrição
  • hemoptise
  • pneumonia recorrente
  • dificuldade de deglutição, engasgos
  • atraso no desenvolvimento neuro-psicomotor
  • alterações cardíacas

Então se uma dessas condições existe, isto é considerado um marcador especifico e me indica que eu devo me preocupar com uma doença subjacente mais importante.

Ao contrário, uma tosse crônica inespecifica não é munida com nenhum sinal especifico.

Há uma série de doenças cronicas cujo quadro clinico pode induzir uma falsa percepção de tosse crônica.

O pneumologista pediatrico precisa eliminar essas possíveis causas:

ETIOLOGIAS

Falando um pouco das etiologias principais que vão gerar a tosse cronica inespecifica que acomete a criança, mas não influencia o crescimento e o desenvolvimento (cresce bem, ausculta limpa, não tem deformidade toracica, cianose... então, apesar da tosse, é uma criança que vai bem) 

Na verdade, quem se preocupa mais com a tosse são os pais.

Então quais são as etiologias que devemos lembrar na tosse cronica inespecifica?

  • tosse pós-infecciosa (aquela tosse relacionada á pertussis, virus, bacterias inespecificas)
  • alguns pacientes são descritos como apresentando aumento da sensibilidade dos receptores da tosse (ás vezes, com menos estimulos a criança desenvolve uma tosse crônica)
  • bronquite viral recorrente (já mencionada) - infecções de repetição
  • tosse variante de asma
  • síndrome de tosse de VAS (drenagem da secreção pós-nasal)
  • DRGE
  • bronquite bacteriana protraida (entidade clinica recentemente definida)
  • tosse psicogênica

BRONQUITE CRÔNICA PROTRAÍDA

Trata-se duma entidade clinica definida na decada de 2010, que evolui com tosse crônica, geralmente produtiva. Relativo á isso precisa esclarecer que definimos como tosse umida aquela tosse a criança que não consegue expectorar e produtiva a tosse da criança grande que consegue eliminar o muco das vias aéreas através da tosse.

Ela ocorre principalmente em lactentes e pré-escolares. É uma etiologia que tem que ser suspeitada em caso de malácea de vias aéreas.

Agentes etiologicos implicados são: pneumococo, hemófilo, moraxella. Na verdade, a doença foi definida utilizando as explorações broncoscopicas, sendo feito lavagem broncoalveolar em lotes de cranças com tosse crônica persistente - a conclusão sobre os achados é que as bacterias formam tipo um biofilme, o que explica a persistência ao longo prazo da infecção.

A doença responde bem á amoxicilina-clavulanato, na verdade é feito geralmente até um teste terapêutico, por um prazo entre 2 e 4 semanas. Se o paciente responde bem á esse tipo de tratamento, acaba-se fazendo o diagnostico.

Então, na verdade, os "key-points" do diagnostico de bronquite bacteriana protraida são:

  • tosse umida/produtiva mais de 4 semanas, sendo ela uma tosse inespecifica
  • malácia de vias aéreas
  • necessidade de antibioticoterapia com clavulanato para 2 a 4 semanas para resolver completamente
  • uma recorrência elevada precisa levar a considerar outros testes diagnosticos e explorar outros diagnosticos (por exemplo, fibrose cistica)

Os estudos recentes mostram que as doenças que se apresentam como etiologia da tosse crônica inespecifica na grande maioria dos casos ainda são:

  • refluxo gastroesofágico
  • asma
  • tosse relacionada á via aérea superior
  • bronquite bacteriana protraida

Qual tem a prevalência maior então?

Na verdade, isto depende da faixa etária (os pré-escolares vão ter mais bronquite bacteriana protraída) e depende também de COMO investigamos. A broncoscopia, por exemplo, tem mais chances de achar a bronquite cronica protraida como o principal diagnostico.

TOSSE VARIANTE DA ASMA

Trata-se do paciente que vai ter a tosse como UNICO sintoma da asma e a presença de um ou mais dados:

  • hiperreatividade bronquica
  • inflamação eosinofilica de vias aéreas
  • atopia (pessoal ou familiar de primeiro grau)
  • resposta rápida aos medicamentos anti-asmaticos

Geralmente é uma tosse noturna, na madrugada, principalmente tosse seca, sensível ás mudanças climaticas, desencadeiada pelo esforço fisico, risada, infecçõs virais intercorrentes, etc.

Nestes casos, evidentemente, a terapia vai ser aquela de base - anti-asmatica, comstando em remoção dos alergênicos, uso de beta-2 agonistas.

Se a criança continuar a apresentar tosse recorrente terá necessidade de tratamento crônico, no caso, com montelucaste. Há um teste terapêutico que pode ser feito com corticoide inalatorio (na verdade esse é o principio eletivo) precisamente com fluticasona ou budesonida. Esse paciente terá que ser reavaliado. Se o paciente responder, a terapia tem que ser mantida entre 4 a 12 semanas, e eventualmente completada com corticoterapia oral

SINDROME DA TOSSE DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

Geralmente, essa forma de tosse é acompanhada por gotejamento posterior. Essas crianças são acometidas pela rinite alergica, sinusopatias, polipose nasal ou até hipertrofia amigdaliana.

As crianças examinadas nesta altura tem espirros, congestão nasal, um importante gotejamento posterior e ao examinar o farinhge apresentam frequentemente uma faringite granulosa, persistente. A tosse piora a noite, mas não é uma "tosse de madrugada" mas sim uma tosse de posição decliva.

O tratamento é o mesmo indicado em asma: higiene ambiental, lavagem nasal com solução salina, antihistaminicos, cromoglicado e corticoide topico, ás vezes sendo necessários antibioticos (se existe infecção sinusal) e até cirurgia nasal e imunoterapia.

SINDROME DE APNÉIA OBSTRUCTIVA DO SONO

Neste caso a criança vai apresentar um quadro clinico de obstrução nasal, hipertrofia adenoamigdaliana, roncos, apnéia e hipopnéia e uma tosse crônica. É uma entidade mais presente em adultos

SINDROME DE DISFUNÇÃO DE CORDAS VOCAIS

Trata-se dum estreitamento involuntario e episodico das cordas vocais, na inspiração. É um diagnóstico dificil de fazer, até porque parece muito com a asma induzida por esforço fisico. A criança apresenta frequentemente dispneia inspiratória, estridor, disfonia, tosse.

REFLUXO GASTROESOFAGICO

É sempre muito importante lembrar que a tosse pode ser o unico sintoma da doença de refluxo gastroesofagico. Geralmente é pós-prandial ou noturna.

O mecanismo fisiopatologico consta em estimulos da tosse nos receptores presentes no esófago distal (lembram que os receptores da tosse são presentes até no sistema digestório?). Frequentemente, há aspirado traqueal de pequno volume, especialmente durante o sono. Uma inflamação bronquica também pode coexistir.

Geralmente há a tendência de supradiagnosticar a doença de refluxo - lembrar que essa doença se diagnostica somente como exames especificos:

TOSSE PSICOGÊNICA

Esse tipo de tosse é um diagnostico de exclusão. Aparece especialmente em adolescentes, constando, na verdade, em paroxismos de tosse explosiva, as vézes com gesticulação, realmente sendo uma tosse que chama a atenção.

Esse tipo de tosse tem a tendência de piorar quando "se da atenção a mesma", e some completamente durante o sono. Evidentemente, NÃO responde á medicação.

O tratamento se faz com psicoterapia e fonoterapia.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

Como, então, a gente aborda a tosse crônica, especialmente a não-especifica?

Para evitar exames desnecessários, prolongados e doloridos as vezes, há necessidade de fazer uma boa avaliação inicial.

Uma historia detalhada, um exame fisico completo, um Rx de torax e uma espirometria podem ajudar e bastante. A espirometria, porém, necessita da colaboração da criança, ou seja, é inutil indicar antes de 5-6 anos de idade.

Com tudo isto, vou ter pelo menos um norteamento, uma orientação diagnostica provisoria.

O que interessa?

  1. Que idade tem a criança?
  2. Que tipo de tosse (seca, umida/produtiva?, melhora e piora com que?)
  3. Como é a historia pregressa dessa criança em relação ás infecções de vias aéreas superiores
  4. Exposição ao fumo ou aos outros poluentes
  5. Sintomas de disfagia, engasgos?
  6. Antecedentes de atopia pessoal, familiar?

No exame fisico precisa ver como se apresenta a criança como estado nutricional - se a criança for magra ou ter problemas de crescimento/desenvolvimento as etiologias de tosse especifica tem que ser consideradas. Uma ausculta pulmonar limpa é sinal de tosse inespecifica. Precisa ver se há baqueteamento digital, cianose ou alguma infecção de VAS, secreção retrofaringiana ou sinais de doenças infecciosas e alergicos.

Precisam ser muito bem avaliados os sinais de infecção ou de atopia.

Então baseado na historia, no exame fisico, nos antecedentes, estaremos aptos a desenhar um roteiro de diagnostico e de abordagem.

Assim, se houver historia de alergia, remover os alérgenos e os irritantes seria uma boa opção. Caso houver algum sinal de infecção pulmonar, é necessário tratar, (como é o caso da infecção bacteriana protraída) eventualmente, solicitar um Rx dos seios da face ou um Rx de torax já vou ter um bom início para iniciar uma estratégia terapêutica. A prova de função pulmonar (por exemplo) especialmente se houver boa resposta ao broncodilatador, é edificante para a hipotese de asma.

Os exames laboratorias precisam ser individualizado de acordo com as hipóteses diagnosticas.

Se existir, por exemplo, suspeita de malformações, se preciso colher secreção para demonstrar uma bronquite bacteriana protraída, se há historia de corpo estranho - há justificativa para realizar broncoscopia

Interessam também exames que podem sugerir atopia, problemas de imunidade, PPD (tuberculose?), teste de cloro no suor se houver suspeita de fibrose cistica, sorologias e outros. Há necessidade de esofago endoscopia se tiver suspeita de problemas no trato digestivo, deglutograma.

São necessário exames imagisticos também, de seios da face, pulmonar, alfa-antitripsina e avaliação dos cílios.

TERAPÊUTICA

O diagnostico etiológico obtido através dos exames permite o tratamento especifico e correto. O paciente deve ser sempre reavaliado e inclusive o diagnostico confirmado. Caso existir uma melhora incompleta ou parcial pensar em etiologia múltipla (asma com refluxo, bronquite com sinusopatia) seria uma boa ideia.

Ponha-se um importante accento nas orientações gerais - a higiene do ambiente fisico e a remoção dos alergenicos, especialmente do tabagismo passivo. NÃO UTILIZAR ANTI-TUSSIGENOS! A tosse é um mecanismo de defesa e não um inimigo, nestes casos.

A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a estratégia "watch-wait-review" - observe, espera e reavalie - antes de cair em cima da criança com exames caros e desnecessários. A maioria das tosses são benignas, sem gravidade e sem impacto sobre o crescimento da criança. E é muito importante tranquilizar os pais, porque a tosse infringe mais os pais que a propria criança.

Quais são as duvidas que mais preocupam as famílias quando a criança tem uma tosse prolongada?

Se há sinais claros de tosse inespecifica precisa tranquilizar a familia e explicar que não há motivos de preocupação.

Há, realmente complicações raras, quando a tosse tem uma intensidade que passa do nivel normal:

  1. broncoespasmo
  2. fratura de costelas
  3. ruptura de musculos intercostais e até do reto abdominal
  4. pneumomediastino ou até pneumotorax
  5. sincope
  6. barotrauma timpanica com otalgia ou perfurações de timpano e complicações subsequentes

E A TOSSE AGUDA?

Vamos dar uma "pincelada" nesse tipo de tosse, que é o dia-á-dia dio pediatra?

Geralmente relacionada á IVAS. Dura até 7 dias.

Os pais precisam ser informados que:

Tem que explicar tudo isso para os pais - ás vézes é dificil fazer eles entender o assunto, mas não há outra alternativa. Cair na atitude anti-sintomatica dos pais consta em grande perigo e as vézes em mal-praxis.

Tem, também, familias que fazem uso em excesso de drogas anti-gripais (descongestionantes, anti-histaminicos, vasoconstritores, analgesicos) alguns por propria iniciativa, outros indicados pelo telefone ou ás vezes pela indicação do vizinho ou parente. O risco é enorme, drogas inadequadas podem induzir efeitos graves (bradicardia, hipotermia, convulsões), além de sequelas respiratorias causadas pela suspensão da defesa.

o efeito do mel

Um estudo feito sobre o efeito de dextrometorfano e o mel mostrou que uma dose unica a noite de mel especialmente combinada eventualmente com dextrometorfano parece que reduziu bastante a "força da tosse". Na verdade há varios estudos sobre o efeito de mel sobre a tosse, inclusive nos sites de referência (Cochrane) que induzem a ideia que a conculsão é que a mel alivia a tosse, até mais que outros produtos antes utilizados.

Os efeitos descritos para o mel que acabam reduzindo a tosse:

  • efeito demulcente - acalma a garganta pela consistência viscosa, inibindo os receptores do retrofaringe
  • efeito antimicrobiano - manifestado especialmente pela "mel escura" - que contém componentes fenólicos, antoxidantes e que liberam citoquinas
  • efeito opiogeno - ainda em duvida - pelo sabor doice, o produto induz a secreção de endorfinas
  • efeito interativo entre as fibras sensoriais que iniciam a tosse e as fibras nervosas gustativas para doce - especulativo, por enquanto

Infelizmente o uso de mel não é compativel com as idades abaixo de um ano - por conta do grande perigo de botulismo.

CONCLUSÕES

De novo: na maioria dos casos a TOSSE NÃO É UM INIMIGO, mas sim um mecanismo de defesa respiratoria, que é UTIL até um ponto.

Em caso de tosse especifica - buscar a doença de base.

Em caso de tosse inespecifica, considerar: tosse pós-infecciosa, bronquite viral recorrente (IVAS recorrente), aumento da sensibilidade dos receptores, asma, infecções de vias aéreas superiores, doença de refluxo, bronquite bacteriana protraida e tosse psicogênica.

Orientações para tranquilizar os pais.

Tratar conforme o diagnostico se ele for definido:

 

BIBLIOGRAFIA:

1) "Tosse Crônica Na Criança: Investigação e Tratamento" realizado em 26 de julho de 2018 Palestra feita por Dra. Fabíola Villac Adde - Médica Assistente da Unidade de Pneumologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fellowship na Divisão de Pneumologia do Hospital for Sick Children, Toronto, Canadá.  Diploma Europeu em Pneumologia Pediátrica pela European Respiratory Society. Membro do Departamento de Pneumologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo. Disponível até 26 de 07 de 2019 no site da Sociedade Paulista de Pediatria no endereço accessível por usuario e senha:

https://www.webmeeting.com.br/watch/event/WECYF?language=pt_BR

 

MISODOR, 31 DE JULHO DE 2018