A REFORMA SANITÁRIA

O SISTEMA UNICO DE SAUDE NO BRASIL



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I. PROBLEMAS DETECTADAS NO SISTEMA DE SAUDE BRASILEIRO

A expressão "Sistema de Saúde", da forma como vem sendo colocada em prática no Brasil, poderia ser tranqüilamente substituída por "Sistema de Serviços de Saúde", ou "Sistema de Doença" uma vez que a preocupação com a saúde é mínima e pouco privilegiada em relação à doença, à incapacidade e à morte. Mas mesmo como um "Sistema de Doenças", o Sistema de Saúde Brasileiro vem apresentando vários problemas, todos relacionados de alguma forma à política vigente em cada momento histórico de nosso país. A tentativa de solucioná-Ios vem sendo feita a partir da década de 70, por um movimento denominado "Reforma Sanitária", e cujas principais diretrizes serão apresentadas a seguir.

Principais problemas detectados no Sistema de Saúde:

1- DESIGUALDADE NO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

A desigualdade no acesso tem origens muito remotas. Até o início do século XX a assistência médica (cura de doenças) era realizada ou por médicos que atendiam somente aqueles capazes de pagar por seus serviços, ou por instituições de caridade sustentadas pela Igreja e por doações. Não havia participação do Estado nessa assistência.
A partir da década de 20 algumas empresas passaram a oferecer a seus empregados assistência médica, além de aposentadoria e pensões, com as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs).
Mais tarde, em meados do século XX, as CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que atendiam a uma determinada categoria profissional, já com alguma participação do Estado nesta gestão.

Por volta de 1966 os IAPs foram unificados e criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) - com ainda maior participação do Estado - e em 1977 o INAMPS.

É importante considerar que, até então, quem precisasse de assistência assistência médica ou deveria pagar diretamente pela mesma, ou ser atendido em instituições filantrópicas, ou ser um trabalhador vinculado formalmente ao mercado de trabalho. Este último condicionante pode ser denominado "cidadania regulada", já que os direitos do cidadão estavam condicionados não só à sua profissão, mas ao modo como a exercia.
Quanto às ações de saúde pública ou preventivas (vacinação, controle de endemias, saneamento, etc.), estas eram de acesso universal, ainda que funcionassem em paralelo às ações ditas curativas. Isto resultava em um modelo de atenção à saúde:

a) inadequado às necessidades da população como um todo

b) sem integralidade, já que havia uma nítida separação entre a prevenção e a cura.

O movimento da Reforma Sanitária,em finais da década de 70, e que culminou com a VIII-a Conferência Nacional de Saúde em 1986, propõe que a saúde seja:

  • um direito do cidadão,
  • um dever do estado
  • acesso a todos os bens e serviços que a promovam e recuperem seja universal.

Disto resultaram duas das principais diretrizes do Sistema Único de Saúde(SUS): a universalidade e a integralidade - conceitos que serão melhor explicitados mais adiante.

2 -CUSTOS

A assistência médica curativa no Brasil - desde o século XIX, passando pelas CAPs, pelos IAPs, pelo INPS e pelo INAMPS - tem sido caracterizada,em maior ou menor grau, por uma compra de serviços privados. Isto tem ocorrido ora pelo pagamento direto do usuário ao médico, ora pelo pagamento indireto (pelas empresas) através de serviços próprios, conveniados ou comprados no mercado.
Esta característica tem sido responsável - junto à tecnificação crescente da Medicina e aos interesses privados com fortes lobbies - por um crescimento desordenado dos gastos, sem que isto reflita em melhor assistência ou melhores condições de saúde para a população assistida.

Associado a isso somam-se:

a) a diversificação excessiva das formas de remuneração dos serviços
b) a multiplicidade e a descoordenação das instituições

Temos o grande problema da desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde, curativas e preventivas. Outra importante diretriz do SUS que tenta oferecer uma solução para esta questão é a descentralização - com a regionalização, a hierarquização dos serviços, o controle público do setor privado (conceitos que serão também melhor explicitados mais adiante).

3 -FINANCIAMENTO

Junto aos custos há também o problema das fontes de financiamento para o funcionamento do sistema.

Nas CAPs, na década de 20, a assistência médica curativa era financiada pelas empresas e seus empregados.

Com a criação dos IAPs inicia-se a parceria do Estado nesse financiamento, participação essa, crescente com a criação do INPS e posteriormente do INAMPS. É importante ressaltar novamente que o direito à assistência estava condicionado à contribuição do trabalhador.

As ações médicas preventivas, ao contrário, eram totalmente financiadas pelo Estado. Com a falta de uma política que privilegiasse estas ações, a partir do final da década de 60, durante o regime militar, os recursos foram paulatinamente escasseando, levando ao ressurgimento de doenças já controladas, como a febre amarela e a leishmaniose.
A medida principal proposta pela Reforma Sanitária é a criação de um fundo único de saúde, público, capaz de financiar as ações tanto preventivas quanto curativas.

4 -GESTÃO

As primeiras ações de saúde pública no Brasil, no início do século XX já traziam as marcas de um modelo centralizado (todo tipo de conhecimento estava nas mãos de poucos) e pouco participativo (a população não tinha permissão para participar das discussões, não era esclarecida quanto às ações campanhistas e deveria se submeter às ordens).
A assistência médica curativa - com as CAPs, IAPs, INPS e INAPMS - seguiram modelo semelhante. Com o objetivo principal de controlar e disciplinar a força de trabalho, era a empresa (no caso das CAPs) ou a parceria Estado-empresa (no caso das instituições restantes) o órgão centralizador das decisões tomadas no âmbito da prestação de serviços de saúde aos filiados.
Partindo de um pressuposto de democratização do país, o SUS propõe que haja um definição de atribuições por nível de governo (com descentralização) e a participação popular tanto na formulação das políticas quanto no controle de sua execução

II. MOVlMENTO PA REFORMA SANITARIA - ASPECTOS HISTORICOS E PROPOSTAS

Ao final dos anos 70, a Previdência entrou em crise explícita, advinda:

  1. da má aplicação dos recursos,
  2. do uso dos recursos em obras sem retomo para o caixa
  3. da incorporação tecnológica e aumento dos custos
  4. da assistência baseada predominantemente no hospital
  5. do privilegiamento do setor privado.

Somado a isso, estava:

  1. um quadro social de grande desigualdade
  2. condições de vida insalubres
  3. saneamento precário

O governo militar entrava em profunda crise. A crise possibilitou a expansão dos movimentos sociais e a formulação de propostas que atendessem aqueles excluídos de qualquer sistema de proteção social. Na área da saúde, ganhou destaque ao final dos anos 70 o movimento da reforma sanitária.

No mundo, a discussão sobre atenção primária à saúde ganhava destaque.

Em Alma-Ata, Conferência que reuniu a grande maioria dos países no ano de 1978, este conceito, que significava promover saúde e prevenir doenças, garantindo a extensão dos serviços de saúde à população, foi aprovado como referência na definição das políticas de saúde.

O que era o Movimento da Reforma Sanitária?

A) Buscava reverter a lógica da assistência à saúde, com os seguintes princípios:

      1. Universalizar o direito à saúde. (UNIVERSALIDADE)
      2. Integralizar as ações de cunho preventivo e curativo, desenvolvidas pelos Ministérios da Saúde e da Previdência separadamente. (INTEGRALIDADE)
      3. Inverter a entrada do paciente no sistema de atenção - ao invés de buscar o hospital quando já estiver doente, buscar a prevenção do preventivo para o curativo- promover saúde. (HIERARQUIZAÇÃO)
      4. Descentralizar a gestão administrativa e financeira. (DESCENTRALIZAÇÃO)
      5. Promover a participação e o controle social. (PARTICIPAÇÃO)

 

B) Denunciava a forma de organização do sistema: crise, gastos, privilegiamento, concentração de renda.

Quem era o Movimento Sanitário?

Técnicos do setor saúde, acadêmicos, secretários de saúde, simpatizantes da discussão de saúde, etc.

Plano CONASP e as Ações Integradas de Saúde (AIS) nasceram em 1983 de uma discussão destes reformistas com setores do INAMPS, tentando solucionar a crise previdenciária que vinha se instalando no país. As AIS eram executadas a partir de um gestão MS - INAMPS - Secretarias Estaduais e consistiam principalmente em:

  1. Convênios com os municípios e estados.
  2. Repasses de dinheiro da previdência para o nível mais descentralizado.
  3. Ampliação da oferta de serviços de saúde.
  4. Criação de instâncias inter-institucionais de gestão.
  5. Maior ênfase nas ações básicas e preventivas
  6. Maior ambulatorização.
  7. Uma integração entre as ações do INAMPS e do M. S.

Este programa revelou-se como uma estratégia importante rumo a universalização do direito à saúde e significou uma proposta de integração e racionalização dos serviços públicos de saúde e de articulação destes com a rede conveniada e contratada, o que comporia um sistema unificado, regionalizado e hierarquizado de referência e contra-referência para o atendimento.

Um marco importante desta Reforma foi a Oitava Conferência Nacional de Saúde (VIII CNS), debate realizado em 1986 com a participação de mais de 4 mil pessoas, entre profissionais do setor saúde, governo e usuários dos serviços. Nessa conferência firmaram-se as propostas de:

        1. universalização
        2. unificação do sistema (MS-INAMPS)
        3. integralidade das ações e da atenção
        4. descentralização
        5. participação popular

O LEMA DA VIII-A CNS:
Saúde, direito de todos, dever do Estado

Três foram as principais estratégias utilizadas para viabilizar as intervenções propostas pela VIII CNS:

  1. Criação das bases jurídicas para a sua implantação (Constituição federal, Constituições estaduais, leis orgânicas Municipais e complementares).
  2. Mobilização da opinião pública e setores organizados
  3. Criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) (1987), enquanto momento de transição para o SUS.

Apesar das controvérsias gerádas entre dirigentes e reformistas do Ministério da Saúde e da Previdência, o SUDS avançou na política de descentralização da saúde e, principalmente na descentralização do orçamento, permitindo uma maior autonomia dos estados na programação das atividades no setor

Deu prosseguimento às estratégias de hierarquização, regionalização e universalização da rede de saúde e retirou do INAMPS uma parcela de poder que ele centralizava (com a realização de convênios entre INAMPS e estados).
No ano de 1987, teve início a Assembléia Nacional Constituinte. Uma nova Carta Constitucional viria legitimar todas as propostas reformistas que estavam em andamento.

No que tange à saúde, a Constituição de 1988 aprovou a política de atenção universal à saúde.

III. SISTEMA UNICO DE SAÚDE (S. U. S. )

1) CONCEITOS

O Sistema Único de Saúde, o SUS, é formado pelo conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas e federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público.

À iniciativa privada é permitido participar desse Sistema de maneira complementar, segundo contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
SUS pode ser considerado uma das maiores conquistas sociais consagradas na Constituição de 1988. Seus princípios apontam para a democratização nas ações e nos serviços de saúde que deixam de ser restritos e passam a ser universais, da mesma forma, deixam de ser centralizados e passam a nortear-se pela descentralização.

Na verdade, o SUS representa a materialização de uma nova concepção acerca da saúde em nosso país. Antes a saúde era entendida como "o Estado de não-doença", o que fazia com que toda a lógica girasse em tomo da cura de agravos à saúde. Essa lógica, que significava apenas remediar os efeitos com menor ênfase nas causas, deu lugar a uma nova noção centrada na prevenção dos agravos e na promoção da saúde. Para tanto, a saúde passa ser relacionada com a qualidade de vida da população, a qual é composta pelo conjunto de bens que englobam a alimentação, o trabalho, o nível de renda, a educação, o meio ambiente, o saneamento básico, a vigilância sanitária e farmacológica, a moradia, o lazer, etc.

De acordo com essa nova concepção de saúde, compreende-se que "os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país". Ou seja, há o acertado reconhecimento de que os indicadores de saúde da população devem ser tomados para medir o nível de desenvolvimento do país e o de bem estar social da população.

Importante notar que a luta pela instituição do SUS parte da base da sociedade.

As revindicações que nortearam o movimento que ficou conhecido por "Movimento Sanitarista" eram apresentadas, fundamentalmente, por meio dos secretários municipais de saúde e foram catalisadas na 8"Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. As resoluções dessa Conferência deram os parâmetros que mais tarde viriam a ser inscritos na Constituição de 1988.
Antes disso existia um "duplo comando" na área da saúde, pois o Ministério da Saúde cuidava das ações preventivas e o Ministério da Previdência Social incumbia-se pela prestação dos serviços médicos curativos. O acesso a esses serviços médicos curativos, até então não era um direito de todos, universal, mas somente dos que contribuíam para o sistema de então, que era ligado ao Ministério da Previdência Social. Somente os trabalhadores com carteira registrada, pois, faziam jus aos serviços públicos de saúde.

Sob outro aspecto, ações como as campanhas de vacinação eram de competência do Ministério da Saúde, revelando a duplicidade e a fragmentação das ações e dos serviços de saúde.

A mudança foi grande. Ocorreu a unificação de comando, representada pela transferência ao Ministério da Saúde de toda a responsabilidade pela saúde no plano federal.

Da mesma forma nos estados e municípios, onde a responsabilidade ficara a cargo das respectivas secretarias estaduais e municipais de saúde.

Sob outro aspecto, o princípio da universalidade, inscrito no artigo 196 da Constituição, representou a inclusão de todos no aparo prestado pelo SUS.

"A saúde é um direito de todos e um dever do Estado assegurado mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." (CF-88 Art. 196)

Qualquer pessoa passa a ter o direito de ser atendida nas unidades públicas de saúde.

Aliás, o Ministério da Saúde assumiu, desde agosto de 1999, por intermédio da Fundação Nacional de Saúde, a responsabilidade de estrutura e operacionalizar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, articulado com o Sistema Único de Saúde (SUS), passando assim, a responder pela totalidade das ações de saúde para os povos indígenas, tanto preventivas quanto assistenciais e de promoção à saúde.

Esse fato faz com que atualmente toda população brasileira, sem exceção, seja beneficiária dos serviços e das ações prestadas pelo SUS o que concretiza em definitivo o princípio da universalização.

Os avanços democráticos não param por aí.

De uma gestão extremamente centralizada, passa-se à descentralização como a melhor forma de garantir uma maior participação na formulação e na implantação dos serviços e ações de saúde.

Ou seja, o município, enquanto o ente federado mais próximo da realidade da população, ganha a atribuição fundamental, bem como os recursos para tanto, de responsabilizar-se pela melhor política de saúde para a população local.

Nada mais acertado considerando a diversidade e a disparidade de realidades locais espalhadas pelo Brasil.

O município é, por excelência, o melhor dos entes federados para tratar da saúde dada a sua maior proximidade e, por isso mesmo, maior conhecimento da ordem de prioridades e das demandas da população local.

No entanto, para além da descentralização de serviços e dos recursos de saúde, a participação social passa a ser condição essencial.

Assim, a existência e o funcionamento de conselhos de saúde nos três níveis de governo passam a ser obrigatórios visando garantir a participação social nas políticas de saúde, tanto em sua formulação como em sua execução.

Nesse sentido, o controle e a participação social na área da saúde pública paulatinamente vêm aumentando suas dimensões e aperfeiçoando seus métodos.

É bem verdade que o SUS, como não poderia deixar de ser, está em constante processo de aperfeiçoamento. Por um lado, a promoção da saúde à população nunca deixará de sofrer transformações, pois como as sociedades são dinâmicas, a cada dia surgem novas tecnologias que devem ser incorporadas para a melhoria dos serviços e das ações de saúde.

Da mesma forma, é constante o surgimento de novos agravos de saúde que carecem de novas profilaxias e de novos cuidados.

Sob outro aspecto, não obstante todo o caminho já percorrido até aqui, o SUS ainda está em estruturação.

Desse modo, trabalha-se arduamente pela consolidação de seus princípios doutrinários (universalidade, equidade e integralidade nos serviços e ações de saúde), bem como dos princípios que dizem respeito a sua operacionalização (descentralização dos serviços, regionalização e hierarquização da rede e participação social).

O trabalho é no sentido de capacitar os municípios a assumir suas responsabilidades e prerrogativas diante do SUS, bem como desenvolver ações que dêem prioridades à prevenção e à promoção de saúde.
Aliás, uma observação das normas que vêm estruturando o SUS desde sua origem permite que se perceba o processo de constante aperfeiçoamento ao longo de sua curta história. Em outubro de 1988, o SUS foi instituído constitucionalmente, sendo que a seção que trata da saúde na Constituição vai dos artigos 196 a 200. A consagração constitucional do SUS trouxe a previsão da necessidade de novas leis para sua regulamentação. Isso ocorrera por meio das leis 8080 e 8142, ambas editadas em 1990, que conjuntamente formam a "Lei Orgânica da Saúde".

A organização operacional do SUS, sob outro aspecto, evoluiu mediante a edição de três Normas Operacionais Básicas (NOB), cada qual substituindo e aperfeiçoando a anterior. A primeira edição ocorre em 1991, a segunda em 1993 e a terceira em 1996; esta última (NOB/96), apesar das alterações dos aperfeiçoamentos em relação a sua edição original, é que está em vigor. Da leitura dessas e de outras normas, como uma série de portarias do Ministério da Saúde e de outras tantas resoluções do Conselho e das Conferências Nacionais de Saúde, tem-se a perfeita compreensão que se trata de um processo em constante aperfeiçoamento.

2) PRINCIPIOS

A Constituição de 1988 concretizou princípios, no que diz respeito à Saúde, que podem ser divididos em duas ordens distintas, mas interrelacionadas: princípios éticos/doutrinários e organizacionais/operativos.

Os primeiros podem ser resumidos na universalidade, eqüidade e integralidade; os segundos, na descentralização, regionalização e hierarquização da rede e participação social, conforme mostra o quadro acima.

É importante observar que, na lógica adotada para o Sistema Único de Saúde (SUS), os princípios éticos/doutrinários e organizacionais/operativos constituem um todo interdependente que deve desenvolver-se em constante interação. Ou seja, para que se materializem os primeiros é necessário que os segundos estejam devidamente estruturados.

A. Princípios éticos/doutrinários:

  1. Universalidade dos Serviços: acesso à saúde como direito público subjetivo, integrantes dos direitos da cidadania. A Universalidade é o princípio segundo o qual "A Saúde é direito de todos e dever do Estado..." (CF,196,caput)

  2. Integralidade da Assistência: direito de as pessoas serem atendidas na integra nas suas necessidades.
    É "... entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;" (Lei 8.080, T, 11)

  3. Eqüidade na prestação dos Serviços: a política pública de saúde, deve ser redistributiva com o objetivo de corrigir desequilíbrios estaduais e regionais.
    Deve dar-se tratamento desigual para situações desiguais, ou seja, cada um segundo suas necessidades, objetivando proporcionar uma maior uniformidade

B. Principios organizacionais/operativos

  1. Descentralização dos Serviços: redistribuição de recursos e responsabilidades entre os entes federados com base no entendimento de que o nível central, a União, só deve executar aquilo que nível local, os municípios e estados, não podem ou não conseguem. A gestão do Sistema (SUS) passa a ser de responsabilidade da União, dos estados e dos municípios, agora entendidos como os gestores do SUS.

  2. Regionalização e Hierarquização da rede: distribuição espacial dos serviços de modo a atender às necessidades da população por regiões e em diferentes níveis de complexidade. Exige ações articuladas entre estados e municípios, sendo-Ihes facultada a criação de consórcios.

  3. Participação Social: institucionalização da democracia participativa e de conseqüente controle social na área de saúde com a obrigatoriedade de constituição e de funcionamento de conselhos de saúde nos três níveis de governo.

I. PRINCIPIOS DOUTRINARIOS

1. Universalidade
Segundo esse princípio a saúde é um direito de todos e é um dever do Poder Público a provisão se serviços e de ações que lhe garanta.

A universalização, todavia, não quer dizer somente a garantia imediata de acesso às ações e aos serviços de saúde. A universalização,diferentemente,coloca o desafio de oferta desses serviços e ações de saúde a todos que deles necessitem, todavia, enfatizando as ações preventivas e reduzindo o tratamento de agravos.

Não obstante o acesso universal, eficiente, eficaz e efetivo aos serviços e às ações de saúde ser um processo em construção, onde há muito trabalho a ser feito, a cobertura e a oferta desses.serviços e dessas ações vêm ampliando-se rapidamente. Prova disso são indicadores que dão conta de um considerável aumento na oferta de consultas médicas, cujo número ultrapassa 2 (duas) consultas por habitante/ano; de internações hospitalares, que chegam a média de 7 (sete) para cada grupo de 100(cem) habitantes/ano; dos atendimentos hospitalares paro o parto que já beiram os 100%;da mesma forma são as vacinações, cada vez mais variadas e com maior cobertura.

2. lntegralidade

Esse princípio é um dos mais preciosos em termos de demonstrar que a atenção à saúde deve levar em consideração as necessidades específicas de pessoas ou grupos de pessoas, ainda que minoritários em relação ao total da população. Ou seja, a cada qual de acordo com as suas necessidades, inclusive no que pertine aos níveis de complexidade diferenciados. Colocá-Io em prática é um desafio permanente e dinâmico.

Vem-se caminhando nesse sentido. Tentativas, projetos e ações nessa direção vêm sendo constantemente testados de modo que um sem número de grupos específicos da sociedade vem recebendo atenção especial. Dessa forma há projetos e ações direcionadas especificamente aos:

  • jovens,
  • às mulheres,
  • aos idosos,
  • aos portadores do HIV
  • outras moléstias e enfermidades,
  • às gestantes,
  • aos consumidores de drogas,
  • aos portadores de distúrbios mentais;
  • A partir de 1999, à saúde indígena e a tantos outros grupos carentes de atenção específica.

Nesse mesmo sentido vem se trabalhando na estruturação de redes de maneira hierarquizada, com níveis crescentes de complexidade dos serviços.

As centrais de regulação de vagas têm contribuído sobre maneira para esse intento. Assim as ações de baixa, média e alta complexidades buscam articular-se para racionalizar o sistema, para aumentar o seu nível de resolutividade e sua capacidade de atendimento da demanda. A permissão de constituição de consórcios é um facilitador para esse intento. Há que se notar que esses serviços e ações de saúde destinados a grupos específicos da sociedade e com níveis diferenciados de complexidade vêm contando, cada vez mais, com esforços no sentido da capacitação profissional daqueles que prestam tais serviços. Da mesma forma, equipamentos e unidades de saúde estão sendo adequadas para o atendimento específico às necessidades de determinados grupos.

Uma das preocupações centrais para a consecução do princípio da integralidade está na necessidade da humanização dos serviços prestados e das ações realizadas no âmbito do SUS.

3. Equidade

Na esteira dos dois princípios apontados acima, vem a necessidade de se reduzir as disparidades sociais e regionais existentes em nosso país. O princípio da eqüidade reafirma que essa necessidade deve dar-se também por meio das ações e dos serviços de saúde. Ainda são grandes as disparidades regionais e sociais no Brasil. No entanto, há uma sinergia e uma série de externalidades positivas geradas a partir da melhora das condições de saúde da população o que faz concluir que de fato a saúde é fundamental na busca de uma maior eqüidade.

Esse é um trabalho que também deve ser encarado como um desafio permanente, mesmo porque a saúde diz respeito a uma série de fatores ligados à qualidade de vida como um todo, como dito inicialmente. É curioso observar, por exemplo, que entre regiões como nordeste a expectativa de vida, bem como a taxa de mortalidade infantil, são piores do que em regiões mais ricas do país, como a sul e sudeste.

Por outro lado, essas regiões mais ricas padecem de maneira mais aguda de outros males como são os índices por mortes violentas ou em decorrência de AIDS.

Reduzir disparidades regionais e sociais significa a busca de um maior equilíbrio. Fator determinante para tanto é a política adotada para a incorporação tecnológica e o investimento estratégico e prioritário no combate de situações agudas ou extremas. Isso significa dizer que o planejamento das políticas de saúde tem tomado como estratégicas a elevação de todos aum patamar mínimo a partir do qual seja possível caminhar com mais precisão segundo o princípio da integralidade, comentado acima.

Um bom exemplo disso são as ações e os serviços voltados à atenção básica à saúde.

II. PRINCIPIOS OPERATIVOS

1. Descentralização da Saúde

Conforme demonstrado até aqui, a descentralização nos serviços de saúde é um dos componentes operacionais que concorrem para colocar em prática os princípios éticos/doutrinários da noção de saúde institucionalizada a partir da Constituição de 1988. Ou seja, diz respeito à forma pela qual serão operacionalizados os conceitos que passaram a embasar a saúde em nosso país.

A noção de descentralização traz, em si, um potencial conflituoso.

No caso do sui generis federalismo brasileiro, mais complicado ainda fica o processo: repartir poder e responsabilidade requer, primeiramente, o amadurecimento político em tomo de pactos entre os entes federados. Importante lembrar que o dever para com a saúde foi instituído como sendo do Estado em seus três níveis de governo, sem também eximir a sociedade de sua responsabilidade. Para cumprir esse dever, algumas formas vêm sendo adotadas onde a cada nível de governo são atribuídas tarefas específicas a executar.
É forçoso reconhecer, no entanto, que não foi pequena a resistência em relação a descentralização. Essa resistência embasava-se, da perspectiva do nível central do governo, na miopia que colocava óbices à transferência de poder aos níveis estaduais e municipais que, por sua vez, sempre se incomodaram diante da possibilidade de assumir novas responsabilidades ou atribuições.

O falso dilema entre o nível central de governo, que resistia em transferir poder, e os outros níveis, por não quererem ou não poderem assumir responsabilidades, somente foi superado algum tempo depois da Constituição de 1988. Tanto é que as leis 8080 e 8142 somente foram editadas no final do ano de 1990.

Curioso notar que a Lei 8080 ainda não conseguiu trazer a configuração da forma que ia assumir a transferência dos recursos aos estados e municípios, o que só foi possível com a edição, meses após, da Lei 8142, completando o que veio a ser a Lei Orgânica da Saúde.

Mesmo assim, não é raro encontrar interpretações que colocam a extinção do INAMPS, ocorrida somente em 27.7.1993, como marco fundamental da descentralização e, conseqüentemente consolidação do SUS.

A Lei 8080, em seu artigo 35, elencou sete critérios para a transferência de valores e, em sentido complementar, a Lei 8142, artigo 4°., trouxe seis pré-requisitos para que estados e municípios pudessem receber os recursos. Constaram também dessas leis a previsão de casos excepcionais para alocação de recursos, como em situações emergenciais, além de formas de controle e auditoria dos repasses.
Faz-se necessário ter sempre em mente que os compromissos constitucionais e legais da União para com a Saúde autorizam-lhe a suspensão dos repasses de recursos em casos de irregularidades, de descumprimento dos pré-requisitos ou das responsabilidades assumidas por estados e municípios. Esse fato evidencia um tipo específico de descentralização no qual recursos e responsabilidades são transferidos no âmbito de um Sistema Único para atividades e projetos pré-definidos. Ou seja, há uma finalidade específica nessa transferência onde produtos, metas e formas de controle sobre o uso dos recursos estão estabelecidas.

A regulamentação desses dispositivos, através das Normas Operacionais Básicas (NOB), também foi paulatina e por vezes desacertada. A NOB/91, por exemplo, prévia a formalização de convênios entre o, então, INAMPS e os estados, bem como acordos com os municípios dotados de conselho, plano e fundo de saúde, nos quais foram estimuladas as transferências de unidades do, então, INAMPS para as secretarias estaduais e municipais de saúde.

Todavia, estados e municípios eram tratados como meros prestadores de serviço na medida que os pagamentos eram feitos, diretamente pelo antigo INAMPS, com base na produção de serviços, o que gerou margem para inúmeras fraudes, além de ser entendido à época como uma "re" centralização em relação ao processo de construção do SUS, até então. Continuava-se a financiar a oferta de produtos e de serviços e não a promoção da saúde ou as demandas reais da sociedade.

Com base em decisão do Conselho Nacional de Saúde, de 15 de abril de 1993, o Ministério da Saúde editou um documento assim denominado: Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a Ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei. O próprio título do documento dá conta de nos mostrar que se chegou, enfim, a uma decisão política para impulsionar o processo de descentralização, não obstante passados quase cinco anos da institucionalização em nível constitucional desse princípio.

No mesmo ano de 1993, foi editada a NOB/93 (Portarial Ms n°545, de 20.5.1993) para normatizar a decisão de se "cumprir e fazer cumprir a lei" em relação à descentralização dos serviços de saúde. A NOB/93 criou as Comissões Intergestores Bipartites e Tripartites, além de prever mecanismos de transferências de recursos fundo a fundo com base em diferentes níveis de gestão que podiam assumir os estados e os municípios em sua habilitação.

  • As Comissões Intergestoras Bipartites (CIEs) são de âmbito estadual e constituem o espaço de negociação e pactuação entre cada estado e seus respectivos municípios.
  • Já a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é nacional e é composta por representações dos estados, dos municípios e da União. Essas comissões representam cada vez mais um espaço essencial para dar unicidade e organicidade ao SUS nas três esferas de governo.

Quanto aos níveis gestão, estes variavam em função das responsabilidades assumidas por estados e municípios quando da habilitação: gestão incipiente, parcial e semiplena. Este último nível (gestão semiplena) era o nível avançado no qual assumia-se o máximo controle e responsabilidade na gestão do sistema.
O repasse fundo a fundo, entretanto, somente foi posto em prática a partir da edição do decreto 1.232, de 30.8.1994, o que denota a dificuldade e o gradualismo com que foi implantada a descentralização.

Muito embora tenha representado um grande avanço para o processo de descentralização, a NOB/93 apresentava imperfeições e imprecisões que alimentaram a discussão e a busca por aprimoramentos.
Uma das falhas detectadas era a pouca ou nenhuma ênfase no papel dos estados, pois a descentralização privilegiava fundamentalmente as relações entre a União, por meio do Ministério da Saúde, e os municípios. Essa falha poderia fragmentar o sistema e comprometer sua unicidade. No entanto, cabe ressaltar que se estavam criando formas práticas de descentralizar, sendo que as formas encontradas posteriormente tiveram aí sua base.

As discussões nos fóruns da saúde prosseguiram objetivando mudanças nos mecanismos de implementação do SUS. Os entendimentos alcançados desembocaram no que veio a ser a nova NOB, editada em novembro de 1996 (Portaria/MS 2.203, de 6.11.1996), sendo que suas determinações só vieram a ser implantadas no início de 1998, permanecendo, até o final de 1997, as formas de gestão incipiente, parcial e semiplena consignadas na NOB/93.

A NOB/96, ainda em vigor, vem com uma série de avanços e aperfeiçoamentos: estabelece a Programação Pactuada Integral (PPI), cria o Piso Assistencial Básico (PAB), prevê novas formas de gestão para estados e municípios, além de redefinir as atribuições de cada nível de governo para com a gestão do SUS e de dar atenção especial ao controle, avaliação e auditoria do sistema.

Atentando para os aspectos que dizem respeito diretamente ao processo de descentralização, observa-se que o aperfeiçoamento dos mecanismos de transferência fundo a fundo, a criação do PAB e o estabelecimento de novas de gestão apontaram o caminho que vem sendo criado desde então e que vem mostrando considerável êxito.
No que tange às formas de gestão criadas, foram estabelecidos diferentes níveis de habilitação para estados e municípios:

Municípios:
Gestão Plena da Atenção Básica
Gestão Plena do Sistema Municipal

Estados:
Gestão Avançada do Sistema Estadual
Gestão Plena do Sistema Estadual

A cada tipo de gestão estão agregados pré-requisitos, prerrogativas e responsabilidades específicas para a habilitação necessária à transferência de recursos. Importante notar que, pela primeira vez, é prevista a gestão plena do sistema, na medida que o nível mais avançado de gestão, até então, era a gestão semiplena.

O PAB, por sua vez, consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal.

Esse Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada município (fornecida pelo IBGE) e transferido regular e automaticamente para o fundo da saúde ou conta especial dos municípios e, transitoriamente, ao fundo estadual, conforme condições estipuladas na NOB/96. As transferências do PAB aos estados correspondem, exclusivamente, ao valor para a cobertura da população residente em municípios ainda não habilitados em uma das formas de gestão.

Composto de duas partes, uma fixa e outra variável, o PAB representa uma forma de se promover a descentralização sem que o Ministério da Saúde exima-se de sua responsabilidade. Ao mesmo tempo, incentiva aos municípios a assumirem controle do SUS local e condiciona o repasse permanente e regular de recursos à garantia de ações e serviços de saúde à população.

À parte variável somente fazem jus àqueles que desenvolverem ações específicas e tidas como estratégicas nas áreas de vigilância sanitária,epidemiológica e ambiental, assistência farmacêutica básica, combate a carências nutricionais, além dos programas de agentes comunitários e saúde da família.
A Instrução Normativa 1/98 - MS, de 2 de janeiro de 1998, "regulamenta os conteúdos, instrumentos e fluxos do processo de habilitação de municípios, de estados e do Distrito Federal às novas condições criadas pela Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB SUS 01/96)". Essa Instrução deu o impulso definitivo para o processo de descentralização e proporcionou o salto qualitativo citado inicialmente.
O Ministério da Saúde vem estabelecendo cooperação financeira com órgãos das três esferas e com entidades públicas e privadas mediante:

  1. transferência de recursos, pelo Fundo Nacional de Saúde aos municípios, estados e Distrito Federal, de forma regular e automática (repasse fundo a fundo);

  2. remuneração de serviços produzidos, que consiste no pagamento direto aos prestadores estatais ou privados, contratados e conveniados, contra apresentação de faturas, referentes a serviços prestados junto a população.

  3. celebração de convênios e instrumentos similares com órgãos ou entidades federais, estaduais, estaduais ou do Distrito Federal, prefeituras municipais e organizações não-governamentais interessados em financiamentos de projetos específicos na área da saúde.

As três formas de descentralização apresentadas possuem suas peculiaridades e, portanto, aplicabilidade. No entanto, sistemática fundo a fundo tem sido tratada por este ministério como a mais eficiente e a que mais concretiza os objetivos e princípios do SUS.
Em seu bojo não está somente a descentralização das ações de saúde, consoante aos princípios do federalismo e à ierarquização do SUS. Figura também a participação social no processo de definição de prioridades, de adequação do modelo assistencial à realidade do município e de fiscalização da correta aplicação dos recursos destinados à saúde.
O emprego dessa forma de descentralização melhora a utilização de recursos, permite identificar com mais precisão as necessidades de cada comunidade, reduz o desperdício, inibe a fraude e aproxima os cidadãos dos gestores responsáveis, aumentando o controle social. Pode, pois, ser considerada uma das melhores formas encontradas para a descentralização em todo serviço público brasileiro.
Desde de meados da década de 90, o Ministério da Saúde vem fortalecendo a sistemática de repasse fundo a fundo em detrimento da remuneração dos serviços prestados. Tal fato decorreu da necessidade de adequação dos mecanismos de transferência de recursos à nova concepção do sistema de saúde posta em prática com a constituição de 1988.
A remuneração de serviços produzidos "financia" a doença, trata a prefeitura como mero prestador de serviços e privilegia as localidades que já possuem estrutura de serviços. O repasse fundo a fundo, diferentemente, prioriza a atenção integral à saúde, atribui ao prefeito o papel de gestor do Sistema Único de Saúde e estabelece planos de ações de saúde de acordo com a realidade local.
A análise da composição de recursos despendidos, período 1994/1999, e programados, período 2000/2003, nessas duas formas de descentralização financeira, evidencia a consolidação da sistemática de repasse fundo a fundo a partir de 1998. A tendência a longo prazo é de substituição de um mecanismo de transferência de recursos pelo outro. O percentual de participação dos repasses fundo a fundo, os quais correspondiam a 9% do total das transferências automáticas em 1995, estima-se que atingirá 72% dos mesmos recursos projetados para 2003. Tal substituição pode ser melhor compreendida quando examinada a programação das ações financiadas por repasses fundo a fundo, especificamente, a da Gestão Plena do Sistema. Nos próximos anos, espera-se que um maior número de municípios esteja apto a assumir esse tipo de gestão, onde a prefeitura responde não só pela atenção básica, mas também pela assistência de média e alta complexidade e pelas internações hospitalares.

Com o advento da NOB/96, a Gestão Plena do Sistema foi implantada em 440 municípios, sendo que, em setembro de 2000, este número já atingia 521. Estima-se que até 2003, cerca de 900 municípios habilitem-se à esse tipo de gestão e, a longo prazo, espera-se que essa tendência de crescimento se verifique em 100%dos municípios brasileiros para passarem a responder não só pela atenção básica, mas também pela assistência de média e alta complexidade e pelas internações hospitalares.
A Gestão Plena de Atenção Básica Municipal, por sua vez, está intrinsecamente ligada ao Piso de Atenção Básica (PAB).Uma vez habilitado, o município contará com recursos para custeio de procedimentos e ações de atenção básica à saúde, voltados para a promoção da saúde, prevenção de agravos e tratamento e reabilitação.

Apesar de também ter sido implantado em 1998, o PAB contou com uma adesão inicial de cerca de 93% dos municípios existentes à época. Espera-se que, em 2000, a cobertura atinja 100%. Cobertura essa que terá recursos garantidos até 2003, conforme consta do Plano Plurianual da Saúde para o referido período.

A portaria que instituiu o PAB criou também suas partes variáveis relativas a incentivos para o desenvolvimento de ações no campo específico da atenção básica, quais sejam:

  1. Vigilância Sanitária,
  2. Vigilância Epidemiológica e Ambiental,
  3. Assistência Farmacêutica Básica
  4. Programa de Agentes Comunitários de saúde,
  5. Programa de Saúde da Familia
  6. Programa de Combate às Carências Nutricionais.

É importante ressaltar que essas ações já vinham sendo realizadas, quer por meio de repasse de convênio ou por remuneração de serviços prestados.

O Programa de Agentes Comunitários da saúde (PACS), por exemplo, tem suas origens na remuneração de alguns procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais, os quais eram repassados aos municípios por meio de convênios. Com o advento da Portaria n° 1.882/97, o Ministério da Saúde incluiu os recursos para municípios que mantivessem Agentes Comunitários de Saúde no repasse fundo a fundo.

Cada Agente Comunitário de Saúde deve atender em média, 575 pessoas, dependendo das necessidades locais, e desenvolver atividades de prevenção de doenças e de promoção da saúde por meio de ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na comunidade.

Atualmente, existem 143.718 agentes atuando em 4.588 municípios. Esses números mostram-se significativos quando analisada a evolução desde 1994, uma vez que o número de agentes mais que quadruplicou.

Os primeiros agentes surgiram em 1991 e, a partir de 1994, foram formadas as primeiras equipes, incorporando e ampliando a atuação dos agentes.

As equipes de Saúde da Família são multiprofissionais e assumem a responsabilidade por uma determinada população, onde desenvolve ações de promoção e de prevenção, de tratamento e de reabilitação de agravos.

Recomenda-se que uma equipe seja responsável pelo acompanhamento de 3.450 pessoas, em média. O crescimento observado nas equipes de Saúde da Família é ainda maior que o dos agentes. Havia 328 equipes em 1994, hoje, existem aproximadamente, 10.025 em 3.055 municípios. Conforme pode ser observado, nos anos de 1997 e 1998, as equipes duplicaram em relação ao ano anterior, ou seja, o período coincide com a institucionalização do programa.

Ao priorizar a atenção básica, o PSF não faz uma opção econômica pelo mais barato, nem técnica pela simplificação, nem política por qualquer forma de exclusão. A tecnologia, é bom que se reafirme, é uma conquista que o setor saúde entende como fundamental para o sistema, mas que vem sendo utilizada de forma excludente, deixando de fora boa parcela da população. O PSF não é uma peça isolada do sistema de saúde, mas um componente articulado com todos os níveis. Dessa forma, pelo melhor conhecimento da clientela e pelo acompanhamento detido dos casos, o programa permite ordenar os encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos terapêuticos mais caros. O PSF não isola a alta complexidade, mas a coloca articuladamente a disposição de todos. Racionalizar o uso, nesse sentido, é democratizar o acesso.

Com base nessas premissas, o Programa Saúde da Família representa: uma estratégia para reverter a forma atual de prestação de assistência à saúde como uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo de reorientação do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde não mais centrada somente na assistência à doença mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco - pela incorporação das ações programáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais. Caracteriza-se pela sintonia com os princípios da universalidade, eqüidade da atenção e integralidade das ações.

Estrutura-se, assim, na lógica básica de atenção à saúde, gerando novas práticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clínicos e a promoção da saúde.

Assim, ao encaminhar os pacientes com mais garantia de referência e menos desperdício, o Programa Saúde da Família amplia o acesso de todos aos benefícios tecnológicos. O modelo de atenção preconizado pelo Saúde da Família já foi testado em vários países, com contextos culturais de diferentes dimensões e níveis diferenciados de desenvolvimento socioeconômico, como por exemplo Canadá, Reino Unido e Cuba, resolvendo mais de 85% dos casos - o percentual restante destina-se a unidades mais complexas. Além do mais, o programa permite uma forte integração entre o Ministério, as secretarias estaduais, os municípios, a comunidade local e outros parceiros, em benefício de todos.

Por seus princípios, o Programa Saúde da Familia é, nos últimos anos, a mais importante mudança estrutural já realizada na saúde pública no Brasil.

Junto ao Programa dos Agentes Comunitários de Saúde - com o qual se identifica cada vez mais - permite a inversão da lógica anterior, que sempre privilegiou o tratamento da doença nos hospitais. Ao contrário, promove a saúde da população por meio de ações básicas, para evitar que as pessoas fiquem doentes.

Porém, se o programa restringir-se apenas à atenção básica, fracassará.

A aposta do Brasil é no SUS, na atenção integral e em todos os níveis de complexidade. A estratégia do PSF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, bem como para a sua relação com a comunidade e entre os diversos níveis e complexidade assistencial. Assume o compromisso de prestar assistência universal, integral, equânime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à população, na unidade de saúde e no domicílio, sempre de acordo com as suas reais necessidades - além disso, identifica os fatores de risco aos quais ela está exposta, neles intervindo de forma apropriada.

Não apenas as unidades básicas, mas todo o sistema deverá estar estruturado segundo a lógica da estratégia em questão, pois a continuidade da atenção deve ser garantida pelo fluxo contínuo setorial, sem solução de continuidade nesse processo.

A unidade básica de saúde, sob a estratégia da Saúde da Família, deve ser a porta de entrada do sistema local de saúde, mas a mudança no modelo tradicional exige a integração entre os vários níveis de atenção.

O PSF representa ações combinadas a partir da noção ampliada de saúde - que engloba tudo aquilo que possa levar a pessoa a ser mais feliz e produtiva - e se propõe a humanizar as práticas de saúde, buscando a satisfação do usuário pelo estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade, estimulando-a ao reconhecimento da saúde como um direito de cidadania e, portanto, expressão e qualidade de vida.

Uma das principais estratégias do Saúde da Familia é sua capacidade de propor alianças, seja no interior do próprio sistema de saúde, seja nas ações desenvolvidas com as áreas de saneamento, educação, cultura, transporte, entre outras. Por ser um projeto estruturante, deve provocar uma transformação interna do sistema, com vistas à reorganização das ações e serviços de saúde. Essa mudança implica na ruptura da dicotomia entre as ações de saúde pública e a atenção médica individual, bem como entre as práticas educativas e assistenciais.
Configura, também, uma nova concepção de trabalho, uma nova forma de vínculo entre os membros de uma equipe, diferentemente do modelo biomédico tradicional, permitindo maior diversidade das ações e busca permanente do consenso. Sob essa perspectiva, o papel do profissional de saúde é aliar-se à família no cumprimento de sua missão, fortalecendo-a e proporcionando o apoio necessário ao desempenho de suas responsabilidades, jamais tentando substituí-Ia.

Tal relação de trabalho, baseada na interdisciplinaridade e não mais na multidisciplinaridade, associada à não-aceitação do refúgio da assistência no positivismo biológico, requer uma nova abordagem que questione as certezas profissionais e estimule a permanente comunicação horizontal entre os componentes de uma equipe.

Um dos principais objetivos é gerar novas práticas de saúde, nas quais haja integração das ações clínicas e de saúde coletiva. Porém, não se pode conceber a organização de sistemas de saúde que conduzam à realização de novas práticas sem que, de forma concomitante, se invista em uma nova política de formação e num processo permanente de capacitação dos recursos humanos.
Para que essa nova prática se concretize, faz-se necessária a presença de um profissional com visão sistêmica e integral do indivíduo, familia e comunidade, um profissional capaz de atuar com criatividade e senso crítico, mediante uma prática humanizada, competente e resolutiva, que envolve ações de promoção, de proteção específica, assistencial e de reabilitação. Um profissional capacitado para planejar, organizar, desenvolver e avaliar ações que respondam às reais necessidades da comunidade, articulando os diversos setores envolvidos na promoção da saúde. Para tanto, deve realizar uma permanente interação com a comunidade, no sentido de mobilizá-Ia, estimular sua participação e envolvê-Ia nas atividades - todas essas atribuições deverão ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente, pelo acompanhamento de indicadores de saúde da área de abrangência.
Entretanto, os sistemas de saúde não dispõem, hoje, de um número satisfatório de profissionais qualificados com esse novo perfil.
Consciente dessa necessidade, o Ministério da Saúde, pelo Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde, tem investido na formação de Pólos de Capacitação, Formação e Educação Continuada em Saúde da Fanulia, com o objetivo de articular o ensino e o serviço, estimulando-os a reformarem seus cursos de graduação e a implantarem programas de pós-graduação (especialização e residência em saúde da fanulia) com vistas a essa nova realidade - o que vem sendo respondido de forma sensível pelas faculdades e escolas de saúde de todo o país.

Até meados de 2000, já haviam sido investidos R$ 12,4 milhões para a instalação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Continuada em Saúde da Família, e 54 instituições universitárias já estavam envolvidas nesses projetos de capacitação e formação dos novos profissionais de saúde necessários. Esses esforços têm sido enviados no sentido de apoiar a formação profissional em nível de graduação, as pesquisas e, ainda, a constituição de programas de capacitação em serviço, num diálogo permanente entre as universidades e o setor público de prestação de serviços. É importante ressaltar que esse processo visa, também, a abertura de novos postos de trabalho.

A NOB 01196, do Ministério da Saúde, vem contribuindo para a consolidação do programa, pois modificou a lógica de financiamento (anteriormente baseada na produção de serviços) passando a estabelecer o pagamento em função da cobertura populacional e introduzindo o incentivo do Programa Saúde da Familia, além de outros mecanismos técnico-gerenciais.
Para o PSF, a Portaria n° 1.329, de 12.11.99, estabelece que, de acordo com a faixa de cobertura, os municípios passam a receber incentivos diferenciados.

A diferenciação existente nos valores dos incentivos deve-se ao fato de que quanto maior o número de pessoas cobertas pelo PSF, maior o seu impacto. Existe, ainda, um incentivo adicional para a implantação de novas equipes, num valor de R$ 10.000/ equipe, pagos em duas parcelas. As diretrizes programáticas do PSF já são bem conhecidas.

A reorganização da atenção à saúde implica numa reordenação da própria lógica de montagem das equipes.

Essas equipes devem ser compostas por, no mínimo:

        1. um médico de familia
        2. um enfermeiro
        3. um auxiliar de enfermagem
        4. cinco a seis agentes comunitários de saúde

Outros profissionais, tais como psicólogos, dentistas, fisioterapeutas, por exemplo, poderão ser incorporados de acordo com as características e demandas dos serviços locais de saúde.

Cada equipe é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, mil familias ou 4.500 pessoas que residam ou trabalhem no território de responsabilidade da unidade de saúde, agora denominada "Unidade Básica de Saúde da Família".

Um dos caracteres de diferenciação desse processo é que os profissionais das equipes de saúde devem residir no município onde atuam, trabalhando em regime de dedicação integral. Por sua vez, para garantir a vinculação e identidade cultural com as famílias sob sua responsabilidade, os agentes comunitários de saúde (ACS) também devem residir nas respectivas áreas de atuação.

As atribuições básicas de uma equipe de Saúde da Família são:

  1. conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis

  2. identificar os problemas de saúde mais comuns e situações de risco aos quais a população está exposta;

  3. executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de vigilância à saúde e de vigilância epidemiológica, nos diversos ciclos da vida;

  4. garantir a continuidade do tratamento, pela adequada referência do caso;

  5. prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda, buscando contactos com indivíduos sadios ou doentes, visando promover a saúde por meio da educação sanitária;

  6. promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas; .discutir, de forma permanente, junto à equipe e à comunidade, o conceito de cidadania, enfatizando os direitos de saúde e as bases legais que os legitimam;

  7. incentivar a formação e/ou participação ativa nos conselhos locais de saúde e no Conselho Municipal de Saúde.

O modelo garante maior vínculo e humanização da atenção básica mesmo em cidades grandes, onde a relação dos hospitais com os pacientes é fria e nem sempre resolve os problemas de quem os procura. A diversidade é a maior riqueza.

Em algumas localidades existem propostas como o uso de terapias não-convencionais - plantas medicinais, homeopatia etc.; em outras, organizam-se grupos de caminhada e apresentações teatrais, por exemplo, sempre buscando-se ações integrais e melhores soluções para a assistência.

Os resultados já observados em todo o país e a potencialidade do Programa Saúde da Familia fizeram com que o Ministério da Saúde refletisse a prioridade no seu orçamento. Em 1998, o Programa Saúde da Familia/Agentes Comunitários de Saúde recebeu um orçamento de R$ 218 milhões; em 1999, esse valor subiu para R$ 380 milhões e para o ano de 2000, R$ 680 milhões. Esses recursos são transferidos como forma de incentivo aos municípios que implantam o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e as equipes de Saúde da Familia.

A meta para expansão imediata do Programa já foi anunciada e indica, para 2002, 150 mil agentes comunitários e 20 mil equipes de Saúde da Familia.

Em termos percentuais, isso representará o acompanhamento, por essas equipes, de aproximadamente metade da população brasileira. Representa, também, a decisão política de iniciar pela atenção básica a reorientação do modelo de atenção à saúde. Do ponto de vista político, ressalve-se que esse programa não é um projeto de um gestor, nem mesmo de um governo. Desenvolvido nos três níveis de gestão, sua importância é associada ao impacto identificado no desenvolvimento atual da proposta, pelos administradores setoriais e pela própria população, donde se constata a tendência de sua perenidade, garantindo o permanente avanço na melhoria do modelo de atenção à saúde dos brasileiros.

A relativa novidade do modelo ainda não permite um amplo estudo de índices de impacto dessas ações no quadro sanitário nacional. Já existem, entretanto, muitos indicadores qualitativos, medidos em pesquisas de satisfação dos usuários e quantitativos, como o de índices de coberturas vacinais, aleitamento materno e mortalidade infantil, que permitem inferir as vantagens da presente proposta.

2. Regionalização e a Hierarquização

Esse princípio está muito afeto as atribuições dos gestores estaduais e municipais que devem buscar a melhor maneira de garantir a eficiência, a eficácia e a efetividade do SUS, não raro com recursos escassos. Como não são todos que precisam, por exemplo, de cirurgias no coração, um hospital com essa capacidade pode atender a toda uma região ou mesmo a um estado.

Para tanto as palavras chave são a organização, a união e a parceria.

Isso é sobremaneira facilitado pela possibilidade de formação de consórcio entre os municípios ou entre os estados, dando efetividade à regionalização da rede e dos serviços prestados pelo SUS. O caminho para tanto é o da qualificação e o da capacitação de estados e municípios a assumirem a plenitude da gestão dos respectivos sistemas.

Esse caminho, aliás, vem sendo trilhado com relativo êxito. Tanto é que existem hoje 143 consórcios entre municípios espalhados por todas as regiões do país. Tais consórcios envolvem 1740 municípios.
Do mesmo modo a hierarquização de rede vem consolidando-se cada vez mais ao passo que os gestores estaduais e municipais vêm assumindo suas responsabilidades e prerrogativas perante o SUS. Isso é confirmado pela maciça adesão às formas de gestão trazidas pela NOB/96, bem como ao PAB fixo e aos programas do PAB variável.

A Norma Operacional da Assistência - NOAS-SUS 01/2001, aprovada por meio da Portaria n° 95, de 26 de janeiro de 2001, publicada no Diário Oficial de 29 de janeiro de 2001, regulamenta as diretrizes gerais para a organização regionalizada da assistência à saúde. Algumas dessas diretrizes têm implicações importantes para a priorização dos investimentos em saúde.

  1. A primeira delas diz respeito à exigência de que todas as unidades da federação elaborem planos diretores de regionalização, a serem aprovados pelo Ministério da Saúde. Os planos deverão explicitar o papel de cada município no sistema estadual de saúde, bem como as prioridades de investimentos para suprir as lacunas assistenciais identificadas.

  2. O segundo ponto refere-se à estratégia de ampliação da atenção básica, que define um conjunto mínimo de ações a serem desenvolvidas por todos os municípios brasileiros. Alguns procedimentos foram incorporados à relação do Piso de Atenção Básica - PAB, principalmente de apoio diagnóstico, para permitir uma maior resolubilidade deste nível de atenção. Para a realização dessas ações, os municípios devem dispor de algumas instalações/equipamentos, que devem orientar a política de investimentos pelos gestores do SUS.

  3. Um último ponto a destacar diz respeito ao nível de resolubilidade a ser garantido no âmbito microrregional. A NOAS-SUS 01/2001 preconiza a organização de módulos assistenciais com municípios-sede capazes de ofertar um conjunto de ações de média complexidade para a sua própria população e para a população dos municípios a ele adscritos. As instalações e os equipamentos necessários à realização dessas ações devem constituir um eixo orientador prioritário dos investimentos em saúde.

Assim, a celebração de convênios do MS com os demais níveis de governo deverá considerar as prioridades assistenciais identificadas nos planos diretores de regionalização de cada estado para a qualificação das regiões/microrregiões de saúde, em conformidadecom a NOAS-SUS01/2001.

Como funciona uma rede hierarquizada?

  1. O perfil epidemiológico orienta as ações do plano de saúde local, indicando como deve se organizar a rede de serviços de saúde.

  2. O sistema será montado na lógica da promoção à saúde - prevenção/atenção primária e atenção secundária e terciária.

  3. O usuário terá como referência uma "porta de entrada" do sistema, que já não é mais o hospital, mas o primeiro nível - um posto de saúde, os módulos de Saúde da Família, os centros de saúde e as unidades de emergência.

  4. Os profissionais agendam, de acordo com o caso, o paciente para um programa de acompanhamento específico, bem como indica ações para a vigilância da saúde.

  5. O fluxo de encaminhamento do paciente poderá seguir dois rumos:

          • um fluxo interno na própria unidade
          • um fluxo externo para outras unidades de serviço
  6. fluxo externo compõe o sistema de Referência e Contra-Referência que baseia-se numa compreensão da rede de serviços da região (o atendimento é regionalizado) e no seu grau de complexidade (hierarquização - do primeiro nível para o secundo e viceversa)

A referência significa o ato de encaminhamento do paciente atendido em um determinado estabelecimento de saúde para um outro de maior complexidade.

A contra-referência significa o ato de encaminhamento de um paciente ao estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa responsável pela referência.

3. Participação e o Controle Social

A obrigatoriedade da formação e do funcionamento dos conselhos de saúde tem impulsionado a sociedade a participar dos rumos tomados pelo SUS.

Não obstante haver problemas como a baixa qualificação dos conselheiros em boa parte dos municípios, a participação é um exercício de aprendizado constante.

Hoje existem quase todos os conselhos de saúde que são possíveis existir. Ou seja, O Conselho Nacional de Saúde existe e nunca esteve tão atuante; os conselhos estaduais de saúde também existem todo se cada vez mais se inserem e qualificam-se para melhorara participação, o controle e a harmonização das políticas de saúde.
Da mesma forma é o caso do Distrito Federal.

Já no que tange aos municípios, constata-se que mais de 98% destes contam com conselhos formados e atuantes.Até por serem em maior número e por estarem em contato com realidades extremamente diversas, é no nível municipal que se deve trabalhar com prioridade para qualificação dos conselheiros de saúde para o exercício de suas atribuições.

SOMADOS, OS CONSELHEIROS DE SAÚDE FORMAM UM EXÉRCITO DE PESSOAS, REPRESENTANTES DOS MAIS DIVERSOS SETORES DA SOCIEDADE, ATUANTES NA ÁREA DA SAÚDE.

HÁ, ASSIM, O AUMENTO E O CONSTANTE APERFEIÇOAMENTO DO CONTROLE E DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL NO ÂMBITO DO SUS.

3) FUNCIONAMENTO

O SUS é um sistema de saúde de abrangência nacional, porém, coexistindo em seu âmbito subsistemas em cada estado (o SUS estadual) e em cada município (SUS municipal). É sempre bom lembrar que a ênfase está nos municípios.

Assim, a totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada, e disciplinados segundo os subsistemas municipais - o SUS-Municipal - voltados ao atendimento integral da população local e inseridos de forma conjunta no SUS em suas abrangências estadual e nacional.

Os estabelecimentos desses subsistemas municipais, do SUS Municipal, não precisam ser obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura, nem precisam ter sede no território do município.

Suas ações podem ser desenvolvidas pelas unidades estatais (próprias, estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas),com prioridade para as entidades filantrópicas e têm que estar organizadas e coordenadas de modo que o gestor municipal possa garantir à população do respectivo município o acesso aos serviços e a disponibilidade das ações e dos meios para o atendimento integral

O funcionamento do SUS faz com que a área de saúde esteja entre as mais democráticas, pois, além de comportar um alto grau de participação social, sua gestão é um dos modelos de descentralização com maior êxito nos serviços públicos brasileiros.

A participação social é expressa pela existência e pelo funcionamento de conselhos de saúde nos três níveis de governo, como comentado adiante.

Já em relação ao modelo de descentralização adotado para o SUS, sua organização define como gestores co-responsáveis os três níveis de governo com mecanismos previstos para negociação e pactuação das políticas adotadas na saúde.

Nesse aspecto existem:

  1. Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) no âmbito de cada estado;
  2. Comissão Intergestores Tripartite (CIT) que é o fórum nacional

A CIT é composta, paritariamente, por representação do:

  1. Ministério da Saúde (MS)
  2. Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS)
  3. Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).

As CIBs, compostas igualmente de forma paritária, são integradas pelas representações da:

    1. Secretaria Estadual de Saúde (SES)
    2. Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) ou órgão equivalente.

Um dos representantes dos municípios é o secretário de saúde da capital.

A Bipartite pode operar com subcomissões regionais.

As conclusões das negociações pactuadas na CIT e na CIB são formalizadas em ato próprio do gestor respectivo.

Os gestores do SUS são os representantes dos três níveis de governo.

Assim, a responsabilidade para com a gestão do sistema é dos municípios, dos estados, do Distrito Federal e da União solidariamente por meio de seus órgãos que são, respectivamente, as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e o Ministério da Saúde. Isso na medida que a direção do SUS é única em cada nível de governo, ou seja, ela é exercida por esses órgãos em suas respectivas esferas.

A rede do SUS é organizada de forma regionalizada e com nível de complexidade crescente. Os municípios podem formar consórcios para desenvolver ações e prestar serviços que estejam sob suas responsabilidades, sendo que, mesmo nesse caso, a direção do sistema continua sendo única em cada nível de governo.

Definição e composição dos Conselhos de Saúde

Os conselhos de saúde estão estruturados nos três níveis de governo. Ou seja, existe um conselho de saúde em cada município, denominados Conselhos Municipais de Saúde; um em cada estado,que são os Conselhos Estaduais de Saúde;e o outro no plano federal, qual seja o Conselho Nacional de Saúde.

Os conselhos de saúde, como dito anteriormente, são imprescindíveis.
Por exemplo: para que os municípios recebam quaisquer recursos do Ministério da Saúde ou se habilitem a seus programas é necessário que o conselho municipal de saúde exista e esteja em funcionamento.
Pode-se definir um conselho de saúde como órgão ou instância colegiada de caráter permanente e deliberativo, em cada esfera de governo, integrante da estrutura básica da secretaria ou departamento de saúde dos estados e municípios, com composição, organização e competência fixadas em lei. O Conselho consubstancia a participação da sociedade organizada na administração do SUS, propiciando e melhorando o controle social do Sistema.

Importante lembrar que o funcionamento dos conselhos de saúde é condição essencial e obrigatória ao funcionamento do SUS. A participação comunitária é enfatizada na legislação, tomando os conselhos uma instância privilegiada na discussão da política de saúde. A legislação também estabelece a composição paritária dos usuários, em relação aos outros segmentos representados.

Desta forma, um conselho de saúde deverá ser composto por representantes do governo, de profissionais de saúde, de prestadores de serviços de saúde e usuários.

De modo geral, o número de componentes em cada conselho varia entre 10 a 20 membros. A situação de cada estado e município e a discussão com os segmentos que participarão do Conselho levam à melhor definição dessa composição numérica. A representação de órgãos e/ou entidades, apresentada a seguir como exemplo, varia de acordo com a realidade existente em cada estado, município e no Distrito Federal, preservando-se, porém, o princípio da paridade em relação aos usuários.

Em relação aos Conselhos Estaduais de Saúde:

A representação dos usuários deverá ser composta por:

A representação total dos conselhos deve ser distribuída da seguinte forma:

Os representantes dos usuários deverão ser indicados impreterivelmente pelas suas entidades.

Em relação aos Conselhos Municipais de Saúde, a composição é semelhante à dos conselhos estaduais, adaptada ao município.
Geralmente, não será necessária a presença de representante do governo federal, a não ser em casos especiais, que serão definidos localmente. Os usuários terão representação semelhante à dos conselhos estaduais. O governo estadual e o governo municipal também terão seus representantes nos conselhos municipais.
Do mesmo modo, os trabalhadores da área da saúde e os prestadores de serviços de saúde de entidades filantrópicas e não filantrópicas. Nenhum conselheiro poderá ser remunerado pelas suas atividades, sendo as mesmas consideradas de relevância pública.

O Conselho Nacional de Saúde, muito embora exista desde 1937, somente em 1990, após a instituição do SUS, ganha o papel que tem hoje. Na verdade, o Decreto 99.438/90 cria um novo Conselho Nacional de Saúde; o antigo praticamente já não existia, assim como o papel para o qual foi concebido já não tinha lugar na nova conjuntura. Assiste-se, pois, muito mais a uma ruptura que uma continuidade com o passado. Sua composição também garante a participação ampla da sociedade, a exemplo do observado em relação aos conselhos municipais e estaduais.

Conforme o Decreto 99.438/90, as atribuições e competências do Conselho Nacional de Saúde incluem:

  1. Deliberar sobre:
        • formulação de estratégia e controle da execução da política nacional de saúde em âmbito federal;
        • critérios para a definição de padrões e parâmetros assistenciais;
  2. Manifestar-se sobre a Política Nacional de Saúde;
  3. Decidir sobre:
        • planos estaduais de saúde, quando solicitado pelos Conselhos Estaduais de Saúde;
        • divergências levantadas pelos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, bem como por órgãos de representação na área da saúde;
        • credenciamento de instituições de saúde que se candidatem a realizar pesquisa em seres humanos;
  4. Opinar sobre: a criação de novos cursos superiores na área de saúde, em articulação com o Ministério da educação e do Desporto;
  5. Estabelecer diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde em função das características epidemiológicas e da organização dos serviços;
  6. Acompanhar a execução do cronograma de transferência de recursos financeiros, consignados ao SUS, aos estados, municípios e Distrito Federal;
  7. Aprovar os critérios e valores para a remuneração dos serviços e os parâmetros de cobertura assistencial;
  8. Acompanhar e controlar as atividades das instituições privadas de saúde, credenciadas mediante contrato, ajuste ou convênio;
  9. Acompanhar o processo de desenvolvimento e incorporação científica e tecnológica na área de saúde, para a observância de padrões éticos compatíveis com o desenvolvimento sócio-cultural do país;
  10. Propor a convocação e organizar a Conferência Nacional de Saúde, ordinariamente a cada quatro anos e, extraordinariamente' quando o conselho assim deliberar, de acordo com a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990.

Instrumentos de planejamento do SUS

O Plano de Saúde, a Programação Anual, a Programação Pactuada e Integrada - PPI - e o Relatório de Gestão são instrumentos que se relacionam diretamente com o exercício da função gestora em todas as esferas de governo.

Configuram documentos que dão visibilidade e garantem o planejamento no desempenho das responsabilidades do gestor. Esses documentos devem ser claros e precisos para facilitar a compreensão, a participação e o controle social sobre as ações e serviços de saúde.

Os respectivos processos de elaboração devem, além disso, ser encarados como práticas privilegiadas na gestão do SUS e, portanto, estratégicos para a reorganização do setor e para a consolidação do Sistema. O fluxo apresentado a seguir demonstra claramente a harmonização desses instrumentos de planejamento do SUS.

O Plano de Saúde, a Programação Anual e a PPI expressam a direcionalidade das políticas de saúde do SUS, no âmbito federal, estadual ou municipal, configurando, por conseguinte, instrumentos de trabalho elaborados segundo as diretrizes definidas nestas mesmas políticas.
A elaboração desses instrumentos deve ser feita com base em parâmetros comuns, que são:

  1. o modelo de gestão,
  2. o modelo de atenção à saúde,
  3. os recursos específicos ou estratégicos
  4. o financiamento.

Para o Ministério da Saúde, a Programação Anual dos estados é representada pela PPI que corresponde a um consolidado estadual. Ou seja, uma sistematização do resultado de todo processo de elaboração da programação, envolvendo:

  1. a composição orçamentária,
  2. o modelo de gestão,
  3. o modelo de atenção
  4. os recursos estratégicos

No que tange especificamente ao modelo de atenção, contém o resultado da programação acordada entre municípios quanto à assistência, à vigilância sanitária e à epidemiologia e controle de doenças.
A construção da PPI, portanto, deve configurar um processo iniciado no município que, ao elaborar a sua Programação AnuaI, explicita os serviços que serão oferecidos à sua população dentro do seu território. Apresenta, também, aqueles serviços que serão oferecidos em outros municípios, necessitando, neste caso, negociar com outros gestores. As ações dos órgãos federais, estaduais e municipais, bem como dos prestadores conveniados e contratados, são, da mesma forma, expressas na Programação Anual do município em que estão localizados.

Essa Programação municipal é aprovada no Conselho de Saúde respectivo e encaminhada ao estado. A partir daí, o gestor estadual inicia todo um processo de elaboração de sua PPI, mediante a harmonização e compatibilização de todas as programações de seus municípios. Incorpora, além disso, as ações sob sua responsabilidade direta.

Nesse processo de elaboração da PPI, que deve ser ascendente e negociado, é imprescindível a participação dos gestores municipais, de forma representativa, na Comissão Intergestores Bipartite (CIE). O resultado desse processo é apresentado ao Conselho Estadual de Saúde (CES).

Considerando que o estado encaminha ao Ministério somente um consolidado das informações, todas as decisões e detalhamentos que dão base à PPI devem ser registrados e armazenados na Secretaria Técnica da CBI, ficando disponíveis permanentemente para consultas e análises por parte dos diferentes gestores.

Cabe lembrar que o processo de construção ascendente requer, necessariamente, negociações e acordos preliminares, que podem caracterizar, inclusive, programações pactuadas de abrangência microrregional.

Há que se ressaltar, sob outro aspecto, que as determinações contidas na Portaria 42 do Ministério do Planejamento, editada em 14/04/1999, impõe à União, aos estados, aos municípios e ao Distrito Federal uma nova estrutura para os respectivos orçamentos.

Por meio dessa portaria altera-se a estrutura funcional programática até então vigente de modo a orientar a confecção dos orçamentos tomando por base os programas, que passam a ser o elo de ligação entre o planejamento e o orçamento.

Ao passo que essa nova estrutura de planejamento e orçamento for incorporada por estados, Distrito Federal, e municípios será possível aumentar a sinergia entre os vários instrumentos de planejamento, bem como entre os gestores do SUS. A nova estrutura é centrada em programas que devem, trazer claramente suas metas e devem ser elaborados com base em problemas ou situações da realidade que se pretendam mudar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante muitos anos a saúde foi definida como um estado físico e mental que indicava ausência de doença, ausência de sintoma. A transformação deste conceito veio com uma compreensão mais ampliada do processo saúde-doença, com a percepção de que múltiplos fatores determinavam o adoecer e que nem sempre estar doente significava apresentar sintomas.

Um fator inovador nesta trajetória foi a inclusão do social como um determinante a mais no processo saúde-doença, ou seja, para que qualquer indivíduo fosse considerado saudável deveria ter bem-estar físico, mental e social, o que incluía boa alimentação, moradia, renda, lazer, trabalho, educação, etc.

O conceito de saúde, mais recentemente, sofreu novas mudanças. O aspecto social se mostrou tão relevante que acabou por registrar a importância dos sujeitos na condução e promoção da saúde. Um indivíduo só seria saudável se fosse capaz de cuidar e intervir em sua própria saúde.

Este é o conceito mais atual de saúde presente no debate mundial - a promoção da saúde, a compreensão de que todo sujeito é responsável pela sua saúde, pela participação na organização do sistema de atenção e pelo controle das ações desenvolvidas pelo Estado.

Resumidamente, a proposta de promoção da saúde aponta:

  1. Que a saúde é um conceito amplo e não se restringe apenas a uma situação de ausência de doença.

  2. Que saúde significa desenvolver ações que permitam um bem-estar geral do indivíduo e a da sociedade como um todo.

  3. Que promover saúde também significa possibilitar a plena consciência dos indivíduos no processo saúde-doença e sua capacidade de intervenção neste processo (participação popular).

  4. Que a saúde é um direito de todo cidadão.

  5. Que o Estado é o principal agente na promoção da saúde, cabendo aos cidadãos controlar e contribuir na organização do sistema.

Na lei está escrito que todos têm direito à saúde, independente de raça, gênero, idade, classe social, etc. Na prática, o que percebemos é que, mesmo com o SUS a caminho, há uma grande insatisfação com relação aos serviços de saúde prestados pelo Estado e a busca por atendimento nos serviços de saúde privados oferecidos pelo mercado.

Este fenômeno foi denominado por estudiosos (Faveret e Oliveira, 1992) como a "universalização excludente" - reconhecendo que um efeito da política de universalização foi a saída de parcelas sociais, antes usuárias do sistema público, para o sistema privado.
A Saúde Pública hoje não consegue atender a todos, e o setor privado, por sua vez, sem regras, estabelece seus próprios critérios de exclusão. Assim, deve-se compreender que a reforma do sistema de saúde brasileiro ainda está em curso e certamente só terá um final feliz se Estado e sociedade concordarem da necessidade urgente de uma política mais justa, solidária e redistributiva no Brasil.

Mas se por um lado estas contradições estão presentes, por outro, considerando as propostas da Reforma Sanitária, assistimos a inegáveis avanços durante os últimos quinze anos. Suas bases jurídicas estão asseguradas, com a Constituição Federal, as estaduais, as leis orgânicas de saúde e as complementares. Os Conselhos de Saúde com a participação da população têm seu funcionamento garantido e exigido pela lei.

As experiências de modelos assistenciais alternativos - como o de Municípios Saudáveis, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Familia - têm recebido estímulos governamentais e mostram resultados bastante promissores.

As práticas de distritalização e de consórcios intermunicipais para a melhoria da organização do sistema, o Piso Assistencial Básico com a NOB 96, como uma forma de financiamento que prioriza as ações preventivas e promocionais - são algumas das conquistas que, apesar das dificuldades ainda existentes, a Reforma Sanitária conseguiu alcançar.

Claro que há ainda um longo caminho a trilhar. O compromisso com o social, com uma política de saúde coletiva é dever de qualquer cidadão, mas principalmente daquele que pretende algum dia atuar na área de saúde. O direito à saúde é uma conquista do movimento social e o caminho agora é a busca para implementá-lo.

MISODOR, 30 abril 2009