.

 

SEPSE-RECONHECIMENTO INICIAL E ABORDAGEM

SAIR

RECONHECIMENTO PRECOCE DA SEPSE

B. L. 4 anos de idade, diagnosticado com pneumonia 3 dias atrás e tratado com Amoxicilina da entrada no hospital com mau estado geral, febre 38,7 ºC, saturação 89%, tiragem costal e tosse com dispneia. Na admissão, PA = 70/40 mmHg, FC 140/minuto, tempo de enchimento capilar 3 segundos. Rx de tórax abaixo:

Foram colhidos exames na urgência, com as seguintes resultados: hemograma com leucocitose 24.500/mm3, bastões 18/mm3, trombócitos 54.000/mm3, bilirrubina total 6 mg/100 ml, ALT = 60, TGP = 23, creatinina 6 mg/100 ml, pH 7,36 e lactato 36 mg/100 ml. Urina normal.

Etimologia (origem da palavra sépsis). Do grego sêpsis.

Em pediatria, as noções e os termos relacionados á sepse são um pouco diferentes.

O conceito de sepse na pediatria não é novo, mas o protocolo sim. Até 2005 não havia nenhum consenso sobre algarismos de atendimento da criança com sepse.

Atenção especial deve ser dada a pacientes que apresentem infecção grave, com alteração do nível de consciência (irritabilidade, choro inconsolável, pouca interação com o meio) e/ou alteração da perfusão tecidual.

ATENÇÂO!!!

Estudos recentes demonstraram que:

  • Metade das crianças sépticas que falecem o fazem na 1ª semana de doença, de choque refratário
  • Muitas crianças com sepse evoluem a óbito antes mesmo da admissão na UTIP.
  • A maioria destas crianças não têm história de doença prévia e apresentam infecções comunitárias
  • Sepse é a principal causa de mortalidade de crianças em UTIs.

DEFINIÇÕES EXCLUSIVAS PARA A FAIXA ETÁRIA PEDIÁTRICA

Estas definições foram baseadas nos conceitos de sepse para a população adulta vigentes na época, nas definições de sepse pediátrica de diversos autores e nos escores de disfunção orgânica usados em adultos e em crianças.

Portanto, seguiremos as definições de:

  1. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
  2. Sepse
  3. Sepse grave
  4. Choque séptico

I. SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)

Em pediatria é definida como presença de pelo menos dois dos seguintes critérios, sendo que um deles deve ser alteração da temperatura ou do número de leucócitos.

CRITERIOS MAJORES:
  • Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia
  • Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico.
  • CRITERIOS MENORES:
  • Taquicardia - frequência cardíaca (FC) inapropriada para idade na ausência de estímulos externos
  • bradicardia para criança <1 ano
  • Taquipneia - frequência respiratória (FR) inapropriada para idade OU
  • Necessidade de ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral
  • Idealmente, a temperatura corpórea deveria ser avaliada pela via retal, vesical, oral ou ainda via cateter central.

    No Brasil é permitida a temperatura mensurada por via axilar, visto que é amplamente utilizada. Febre nas últimas 4 horas antes da apresentação do paciente no hospital deve ser considerada e documentada como critério de SIRS

    É importante salientar que em situações nas quais a contagem de leucócitos não possa ser realizada, devem ser considerados para o diagnóstico de SIRS a presença de: alteração de temperatura e da frequência cardíaca ou da frequência respiratória.

    ii. INFECÇÃO

    Infecção é a doença suspeita ou confirmada (com base em culturas positivas, anatomia patológica, testes de amplificação de RNA ou ainda por exame clínico, de imagem ou testes laboratoriais), causada por qualquer patógeno infeccioso ou a síndrome clínica associada com alta probabilidade de infecção.

    A sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso.

    III SEPSE

    Sepse caracteriza-se pela presença de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um deles hipertermia/hipotermia e/ou alteração de leucócitos, concomitantemente à presença de quadro infeccioso confirmado ou suspeito.

    iv. SEPSE GRAVE

    Sepse grave em pacientes pediátricos caracteriza-se pela presença de sepse e disfunção cardiovascular OU respiratória OU duas ou mais disfunções orgânicas entre as demais

    Entretanto, para fins práticos qualquer disfunção orgânica associada a infecção suspeita ou confirmada caracterizará sepse grave.

    Sabe-se que, para fins práticos qualquer disfunção orgânica associada a infecção suspeita ou confirmada caracterizará sepse grave. A modalidade de comprovar a disfunção cardiovascular é feita através de:

    A. traçados arrítmicos no exame eletrocardiográfico e ecocardiografia com modificações estruturais
    B. falta de resposta ao uso de medicação inotrópica cardiotônica
    C. falta de resposta á oxigenioterapia 100% (pulsoximetria com saturação periférica abaixo de 94%)
    D. acidose metabólica inexplicável: déficit de bases > 5,0 mEq/L e lactato acima de 2 vezes o valor de referência. depois da alcalinização com bicarbonato
    E. persistência de parâmetros vitais ruins ao infundir mais de 40 mL/kg isotônico administrado em uma hora

    Quantos tipos de disfunção podemos encontrar?

    São 6 principais:

    1. cardiovascular
    2. respiratorio
    3. neurologico
    4. renal
    5. hepatico
    6. hematologico

    COMO SE APRESENTA A DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR?

    Qual é a modalidade de comprovar a disfunção cardiovascular?

    Simples, a gente faz a ressuscitação volumica.

    Se, depois de ≥ 40 mL/kg isotônico administrado em uma hora, os parâmetros continuam ruins, então há disfunção cardiovascular.

    Que parâmetros consideramos?

    • pressão arterial
    • tipo de medicação
    • perfusão orgânica - DOIS
        • tempo de enchimento capilar
        • temperatura (central e periferica)
        • diurese
        • pH
        • nível de lactato

    O que que a contece com a PA?

    Geralmente, na sepse, a gente encontra hipotensão arterial.

    E como definimos "hipotensão arterial" na criança? Qual é a referência da PA nas faixas etárias?

    Decerto, cada idade - ou, pelo menos, cada faixa etária - está caracterizada por uma PA de referência.

    Na pratica, na verdade se utiliza os desvios padrão.

    ENTÃO: pressão arterial sistólica (PAS) < percentil 5 para idade ou PAS < 2 desvios padrão abaixo do normal para a idade é hipotensão e considerada como um critério de disfunção cardiovascular.

    CUIDADO:

    Em pediatria, a hipotensão é um sinal tardio de choque e significa fase descompensada

    A pressão arterial é mantida até que o organismo esteja gravemente comprometido.

    A presença de hipotensão NÃO se faz necessária para o diagnóstico de choque séptico em crianças (embora sua ocorrência seja confirmatória).

    Portanto, é fundamental que o choque séptico seja reconhecido antes da ocorrência de hipotensão.

    Medicação Vasoativa

    Se houve, no atendimento, a necessidade de medicação vasoativa para manter a PAS dentro dos valores normais (exceto dopamina < 5μg/Kg/min) isso também é considerada disfunção cardiovascular. Porque "exceto dopamina < 5μg/Kg/min"? Porque nesta faixa de dosagem, a dopamina não sustenta a função cardiovascular, ou seja não pode ser usada para indicar uma tal disfunção.

    Perfusão orgânica

    Aqui, precisamos de pelo menos dois criterios presentes da lista de:

    • temperatura central vs periferica > 3°C
    • tempo enchimento capilar (TEC) prolongado > 2 segundos
    • pH acidose inexplicável: deficit de bases > 5 mEq/litro
    • lactato acma de 2 vezes a referência

    COMO SE APRESENTA A DISFUNÇÃO RESPIRATORIA?

    Que parâmetros consideramos?

    1. O nivel de PaCO2 - precisa ver o nivel basal; se for acíma de 20 mmHg deste, é criterio de disfunção
    2. Relação PaO2 /FiO2
    3. Necessidade de FiO2 para manter SatO2≥ 92% - se a necessidade for >50% é criterio
    4. Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica (VM) - se a resposta for "sim", é critério;

    COMO SE APRESENTA A DISFUNÇÃO NEUROLOGICA?

    Que parâmetros consideramos?

    1. Escala de coma de Glasgow ≤ 11
    2. Alteração aguda do nível de consciência com queda ≥ 3 do nível anormal da Escala de coma de Glasgow basal.

    COMO SE APRESENTA A DISFUNÇÃO HEPATICA?

    Que parâmetros consideramos?

    1. Nivel de bilirrubina total
    2. Razão ALT/TGP

    São criterios:

    1. Aumento significativo de bilirrubinas totais (≥4 mg/dL)
    2. ALT/TGP ≥2 vezes maior que o limite superior para idade.

    COMO SE APRESENTA A DISFUNÇÃO RENAL?

    Creatinina ≥ 2 vezes que o limite superior para idade ou aumento de creatinina de 2 vezes em relação ao basal

    COMO SE APRESENTA A DISFUNÇÃO HEMATOLOGICA?

    Plaquetas < 80.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias

    Alteração significativa de RNI (> 2).

     

    CHOQUE SEPTICO

    Choque séptico é definido na população pediátrica como sepse e disfunção cardiovascular. Entretanto, para fins práticos, hipoperfusão não responsiva à volume caracterizará choque séptico.

    Em que que a gente precisa ficar, principalmente, de olho?

    I) Sinais de gravidade:

    • irritabilidade,
    • choro inconsolável,
    • pouca interação com os familiares
    • sonolência

    II) Crianças com patologias crônicas

    INTERVENÇÕES EM CASO DE SEPSE - PRIMEIRA HORA

    Na última atualização das diretrizes para diagnóstico e tratamento de sepse grave e choque séptico em crianças ressalta-se a importância de políticas institucionais para o manejo na sepse.

    Como assim, politicas institucionais?

    Recomenda-se que as instituições elaborem pacotes de reconhecimento precoce, com ênfase nas estratégias de triagem nos serviços de emergência e unidades de internação

    QUAIS SÃO AS RECOMENDAÇÕES?

    • diminuição do tempo triagem/diagnóstico – 1ª dose de ATB;
    • diminuição do tempo triagem – 1ª bolus de fluido;
    • diminuição de disfunções orgânicas;
    • redução do tempo de internação hospitalar;
    • melhora na utilização dos recursos e dos processos, sem aumento do custo

    PACOTE DE RECONHECIMENTO DA SEPSE:

      1. Ferramenta de triagem
      2. Avaliação clínica em 15 minutos para todas as crianças com suspeita de sepse grave
      3. Iniciar tratamento em até 15 minutos

    PACOTE DE RESSUSCITAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO

      1. Acesso vascular em 5 minutos
      2. Ressuscitaçâo fluídica precoce em até 30 minutos
      3. Antibiótico de amplo espectro na primeira hora
      4. Choque séptico refratário aos fluidos - Inolrópicos/vasopressor (em até 60minutos)
      5. Avaliação multimodal — otimizar tratamento

    PACOTE DE AVALIAÇÃO DE PERFORMANCE:

      1. Avaliar aderência aos pacotes de reconhecimento, ressuscitaçâo e estabilização
      2. Avaliar o processo e identificar barreiras
      3. Implementar estratégias de melhoria

    Recomenda-se que o protocolo de sepse pediátrico seja aberto para crianças com SUSPEITA de sepse, sepse grave e choque séptico.

    De acordo com a disponibilidade de recursos humanos e capacidade de triagem cada unidade de atendimento decide o momento da intervenção, porém, a regra basica é abrir o protocolo antes que ocorra a hipotensão, que é um sinal muito tardio de choque em crianças.

    SINAIS CLÍNICOS DE ALERTA PARA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO
    1. taquicardia inapropriada ou bradicardia em crianças < 1 ano;
    2. taquipneia inapropriada;
    3. alteração da perfusão periférica: lentificada (TEC > 2 segundos) ou muito rápida (em flush);
    4. alteração do estado mental manifestada por irritabilidade, agitação, choro inapropriado, interação pobre com familiares, sonolência, letargia ou coma;
    5. pulsos periféricos diminuídos em comparação com os pulsos centrais;
    6. extremidades frias ou livedo;
    7. diurese diminuída (<1,0 mL/kg/h);
    8. hipotensão (sinal muito tardio, comum em choque descompensado)

    PRIMEIRA HORA:

    Primeiramente, UM MÉDICO deverá classificar o paciente em uma das categorias abaixo:

    • Sepse (ainda sem disfunção clínica, necessita coleta de exames para descartar disfunção orgânica laboratorial)
    • Sepse grave ou choque séptico
    • Afastado sepse/sepse grave/choque séptico
    • Sepse / sepse grave/choque séptico em cuidados de fim de vida sem necessidade de seguimento do protocolo no momento

    O kit sepse (pacote de exames de primeira hora) deve ser identificado como parte do protocolo de sepse de forma a garantir atendimento diferenciado pelo laboratório. O objetivo principal é obter:

    A. hemograma, em máximo 15 minutos
    B. lactato em menos que 30 minutos
    C. gasometria arterial em máximo 30 minutos
    D. a coagulograma em máximo 60 minutos
    E. as hemoculturas em menos de 24 horas

    Estamos buscando o que, nesta primeira hora? Ou seja, quais são os objetivos ?

    1. Tempo de enchimento capilar ≤ 2 segundos
    2. Pressão arterial sistólica normal para a faixa etária
    3. Avaliação de pulso sem diferença entre pulso central e periférico
    4. Presença de diurese >1mL/kg/h
    5. Extremidades aquecidas
    6. Estado neurológico estado mental normal
    7. Saturação venosa central (SvcO2) ≥ 70%
    8. Índice cardíaco* 3,3-6,0 L/min/m2
    9. Pressão de perfusão normal para a faixa etária

    Em vermelho foram marcados aqueles parâmetros que podem ser avaliados somente através de catéter central.

    I) MONITORAR O PACIENTE

    Trata-se, ne vardade duma monitorização hemodinâmica mais monitor eletrico - principalmente vamos ficar de olhos em:

    1. oximetria de pulso contínua
    2. ECG contínuo
    3. medida da PA não invasiva de 15/15 minutos
    4. monitorização da temperatura e do débito urinário
    5. monitorização da glicemia e cálcio ionizado

    II) OXIGENAÇÃO

    Deve ser iniciada a oferta de oxigênio, por meio de:

    1. máscara não reinalante.
    2. CPAP ou cânula nasal de alto fluxo de oxigênio (High flow) se desconforto respiratório e hipoxemia
    3. intubação precoce

    A decisão de intubação deve ser baseada no diagnóstico clínico de:

    • aumento do esforço respiratório,
    • hipoventilação
    • alteração do nível de consciência.

    O objetivo é manter a saturação de oxigênio > 92%.

    III) ACESSO VENOSO

    Quantos? Dois acessos venosos periféricos e/ou intraósseo (imediatamente!).

    OBJETIVO: estabilização inicial da criança até a passagem de acesso venoso central (se necessário).

    IV PACOTE DE EXAMES (KIT SEPSE)

    O que estamos buscando?

    Com certeza, possíveis disfunções orgânicas: (GA-LA-HE-CRE-BI-CO-HE-CU)

    • gasometria arterial
    • lactato arterial
    • hemograma completo
    • creatinina
    • bilirrubina
    • coagulograma
    • hemoculturas
    • culturas de sítios suspeitos
    • uréia,
    • troponina,
    • NA/K,
    • TGO/TGP.
    • PCR
    • procalcitonina

    Garantir atendimento diferenciado pelo laboratório. O objetivo é ter o resultado em menos que 30 minutos, ao menos o lactato.

    Infelizmente, ao contrário dos adultos, as crianças com choque séptico têm comumente níveis normais de lactato. Portanto, na pediatria não se trata de um bom indicador precoce de diminuição de perfusão.

    V) ANTIMICROBIANOS

    Dentro da primeira hora da identificação da sepse é necessária a prescrição correta e a administração e antibioticoterapia via endovenosa. Na dúvida, podem ser administrados por via intra-óssea ou intramuscular até que o acesso intravenoso esteja disponível.

    A escolha inicial do antimicrobiano em crianças com infecção, na maioria das vezes é empírica, não estando baseada contra um microrganismo específico. A identificação do foco pode não ser possível ou não estar corretamente realizada em mais de 1/3 dos pacientes, fazendo com que tenhamos uma orientação não adequada em termos da utilização do antimicrobiano. Adiciona-se a estes fatos a adesão muito ruim em relação às diretrizes terapêuticas relacionadas à antibioticoterapia.

    REGRA: O enfermeiro responsável, tem 30 minutos para administrar a medicação.

    Aumenta a mortalidade por sepse, EXCETO:

    A. o atraso no início do antibiótico adequado
    B. o controle inadequado do sítio de infecção
    C. a não remoção dos dispositivos infectados
    D. o atraso em entubar o paciente
    E. o surgimento da hipotensão

    O atraso no início do antibiótico adequado, o controle inadequado do sítio de infecção e a não remoção dos dispositivos infectados estão associados a aumento da mortalidade por sepse.

    PRINCÍPIOS DE OURO NA ANTIBIOTICOTERAPIA

    1. O tratamento com antibióticos deve ser iniciado o mais precocemente, se possível dentro da primeira hora. O uso intravenoso deve ser administrado com até 3 horas do momento em que se reconhece o choque séptico
    2. Caso não se conheça o microrganismo que origine a infecção, indica-se antibioticoterapia de amplo espectro com atividade contra os principais patógenos (os Gram-negativos são os principais microrganismos responsáveis pela sepse)
    3. Pode-se utilizar terapêutica combinada, em alguns casos, nos pacientes com sepse/choque séptico
    4. A escolha do antibiótico é baseada nos seguintes fatores:
          1. Epidemiologia local
          2. Foco da infecção
          3. Comorbidade associada
          4. Condição imunológica anterior
          5. Terapêutica antibiótica prévia
          6. Origem do paciente
          7. Aderência aos protocolos
    5. Colaboração estrita com o serviço de controle de infecção hospitalar e o laboratório de microbiologia para obtenção e discussão dos resultados de cultura e susceptibilidade antimicrobiana (tão logo seja possível). O tratamento antimicrobiano deve ser reavaliado diariamente com o objetivo de verificar a possibilidade de descalonamento. Desde que seja identificada a causa e a sensibilidade do microrganismo ao antimicrobiano, pode-se diminuir o espectro de tratamento da criança
    6. A duração do tratamento pode ser encurtada; níveis baixos de biomarcadores (procalcitonina) podem ser utilizados para suspender a antibioticoterapia
    7. É necessário ter o acompanhamento de um especialista em doenças infecciosas.

    VI) RESSUSCITAÇÂO HEMODINÂMICA

    Quais pacientes tem indicação?

    São aqueles com sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual:

    REGRAS DE OURO:

    QUAIS SÃO OS SINAIS DE HIPERVOLEMIA?

    • desenvolvimento de hepatomegalia
    • presença de crepitações à ausculta pulmonar
    • queda da saturação de oxigênio
    • ganho maior que 10% do peso corporal

    O QUE FAZER EM CASO DE HIPERVOLEMIA?

    Na presença de hipervolemia recomenda-se suspender (se perfusão adequada restabelecida) ou substituir (se choque persistente) os fluídos por agentes inotrópicos.

    GRANDE PERIGO!

    Uma vez que a hipotensão está presente, o colapso cardiovascular está próximo (ou é iminente).

    Em casos de hipotensão, a ressuscitação fluídica deve ser mais agressiva e o agente inotrópico pode ser iniciado mesmo antes de finalizada a reposição volêmica.

    NÃO "COMA A BOLA"!

    A RESSUSCITAÇÃO FLUÍDICA ESTÁ RECOMENDADA PARA CHOQUE COM E SEM HIPOTENSÃO EM CRIANÇAS!

    Utilizam-se em torno de 10mL/kg, com reavaliações mais frequentes.

    1. cardiopatia congênita
    2. suspeita de disfunção miocárdica
    3. recém-nascidos

    Crianças com anemia grave (especialmente hemolitica) beneficiam-se mais de transfusão sanguínea é considerada superior à administração de cristaloides ou albumina.

    ENTRETANTO, CUIDADO COM OS EXCESSOS:

    Como podemos predizer a responsividade a volume? Como avaliar a necessidade de “bolus” adicionais de fluidos?

    Na verdade, essa avaliação é realizada de forma individualizada por critérios clínicos e parâmetros hemodinâmicos.

    PORQUE NÃO UTILIZAR AS VARIÁVEIS ESTATICAS DE SEMPRE?

    Porque há varios estudos que demonstraram que variáveis estáticas (FC, PAS, PVC, POAP) não são bons parâmetros de responsividade a volume em adultos e crianças com choque séptico.

    Sugeriu-se, então, ultimamente, que a infusão de fluidos em “bolus” deve ser monitorada por meio de variáveis dinâmicas:

    • variação da pressão de pulso
    • variação da pressão arterial sistêmica
    • variação do volume sistólico
    • variação do diâmetro da veia cava inferior
    • variação da velocidade de pico do fluxo aórtico durante a respiração

    A administração de fluidos deve ser suspensa uma vez que não houver sinais de benefício em relação as variáveis dinâmicas. Esta etapa muitas vezes é negligenciada na prática clínica.

    Entre todos, o melhor parâmetro para predizer responsividade a volume em crianças parece a variação da velocidade de pico do fluxo aórtico durante a respiração (∆V Ao peak), utilizando-se o valor de corte da ∆VAo peak de 7 a 20%

    Geralmente, quando chega um paciente muito desidratado, chocado, a tendência é exagerar com o volume ofertado aos pacientes gravemente enfermos e com choque séptico diante as primeiras 24 h especialmente quando corre desespero durante a fase de resgate e otimização hemodinâmica.

    Esta sobrecarga hídrica relacionada ao volume ofertado aos pacientes gravemente enfermos está associada a aumento da morbidade e mortalidade.

    É recomendado, após esta fase inicial, ofertar soros de manutenção com volumes restritos e isotônicos, e não exagerar nas diluições de soluções, medicamentos ou soro para lavar vias dos acessos venosos.

    VII) INOTRÓPICOS / VASOPRESSORES / VASODILATADORES:

    Segundo o estado hemodinâmico o choque septico pode ser

    1. Hipodinâmico ou frio: associado a baixo débito cardíaco, caracterizado por pele fria e marmórea, pulsos finos e tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 segundos). A resistência vascular sistêmica pode estar normal, elevada ou baixa.
    2. Hiperdinâmico ou quente: associado a alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica. Caracteriza-se por extremidades quentes, avermelhadas, com alargamento da pressão de pulso e tempo de enchimento capilar rápido.

    Há casos em qual mesmo após a infusão de 40 a 60 mL/kg de volume inicial a criança não responde - ou seja, a disfunção cardiovascular (sinais de hipoperfusão tecidual e/ou choque) persiste.

    CHOQUE FRIO (HIPODINÂMICO)

    Neste caso, é o momento de tentar o plano B: recomenda-se iniciar o tratamento com agentes inotrópicos (adrenalina) por via periférica até que o acesso central seja obtido, uma vez que a maioria das crianças com choque resistente a fluidos apresentam baixo débito cardíaco. Crianças com perfil de choque hipodinâmico tem indicação de adrenalina (0,05 – 0,3 mcg/kg/min).

    EXCEPCIONALMENTE a dopamina só está indicada no choque frio pediátrico em serviços que não tenham disponibilidade de adrenalina.

    REGRA: a escolha da amina vasoativa é inicialmente determinada pelo exame clínico da criança.

    CHOQUE QUENTE (HIPERDINÂMICO)

    Crianças que apresentam choque hiperdinâmico tem indicação de vasopressores (noradrenalina: 0,1 – 1 mcg/kg/min). Ou, até pode ser necessária para dar suporte a pressão de perfusão, mesmo que a hipovolemia ainda não tenha sido corrigida, de acordo com o estado hemodinâmico do paciente.

    São sugestivas de choque hiperdinâmico:

    • uma pressão diastólica menor do que metade da pressão arterial sistólica
    • uma diferença de pressão > 40 mmHg entre as pressões sistólica e diastólica

    Nos pacientes em que ela está indicada até o final da primeira hora. O atraso no tratamento com inotrópicos/vasopressor está associado a maior risco de mortalidade e, de modo geral, o atraso se deve a dificuldades para obter acesso central.

    Recomenda-se a proporção de 1(droga) : 3 (soro fisiológico) quando utilizado o acesso periférico (4 mL/h). Na administração de aminas vasoativas em vias periféricas, há a possibilidade de danos.

    INTERVENÇÕES EM CASO DE SEPSE - APÓS a PRIMEIRA HORA

    MONITORIZAÇÃO INVASIVA

    Somente é indicada em caso de choque refratário aos fluidos:

    • Monitorização da pressão arterial invasiva (PAI) através da cateterização arterial
    • Monitorização da pressão venosa central (PVC) através da cateterização venosa central
    • Monitorização da saturação venosa central de oxigênio – coleta de gasometria venosa central seriada ou monitorização contínua da SvcO2 •
    • Ecocardiograma funcional – avaliação do estado volêmico e da função miocárdica
    • Monitorização da pressão de perfusão (PP= PAM – PVC ou PAM – PIA)

    CORTICOTERAPIA

    INDICAÇÔES:

    1. choque refratário a fluidos, resistente a  adrenalina ou noradrenalina em doses > 0,6 mcg/kg/min
    2. risco de insuficiência adrenal
        1. uso prévio de corticoides para tratamento de doenças crônicas
        2. doença pituitária ou adrenal conhecida
        3. púrpura fulminans
        4. suspeita de síndrome de Waterhouse-Friedrichson

    COMO SE FAZ:

    Administrar hidrocortisona na dose de ataque de 100mg/m2 /dia e manutenção da mesma dose, dividida de 6/6 horas, por 5 a 7 dias

    O desmame deve ser iniciado 24 horas após suspensão do vasopressor, de forma gradual :

    • primeiro dia: 25 mg/m2
    • segundo dia: 12,5 mg/m2
    • terceiro dia: suspenso

    HEMODERIVADOS

    Alvo terapêutico para hemoglobina: semelhante ao de adultos. Utiliza-se a transfusão de concentrado de hemácias caso de:

    1. crianças com choque séptico, necessidades elevadas de aminas vasoativas e hemoglobina < 7g/dL.
    2. crianças com Hb entre 7 e 10 g/dL, em conjunto com outras variáveis, como SvcO2 < 70%.

    Em crianças com choque séptico e valores de Hb > 10g/dL, a transfusão de concentrado de hemácias esta contraindicada.

    MISODOR, 24 DE MAIO DE 2019

     

    BIBLIOGRAFIA:

    INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE Versão 3 - Revisão: fevereiro de 2019 CAMPANHA DE SOBREVIVÊNCIA A SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO PEDIÁTRICO, disponível em https://ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/pediatria/protocolo-de-tratamento-pediatria.pdf

    Lactato sérico como marcador prognóstico em crianças gravemente doentes - Adriana Koliski, Izrail Cat, Dinarte J. Giraldi, Mônica L. Cat.Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº4, 2005, disponivel no endereço http://www.jped.com.br/conteudo/05-81-04-287/port.pdf

    Sepse grave e Choque séptico pediátrico - Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2017 Departamento Científico de Terapia Intensiva Presidente: Werther Brunow de Carvalho Secretário: Ricardo Maria Nobre Othon Sidou Conselho Científico: Helena Müller, Lara de Araújo Torreão, Marcelo Barciela Brandão, Michelle Luiza Cortez Gonin, Norma Suely de Oliveira

    American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric neonatal septic shock. - Crit Care Med. 2017;45(6):1061-93.

    .