S A R A M P O

SAIR




A terminologia para sarampo tem originado alguma confusão. O termo científico em inglês é rubéola, embora a doença seja comumente referida como 10-day measles, red measles e morbilli.

No entanto em espanhol e português rubéola significa sarampo alemão (rubella em inglês). Termos alternativos em espanhol são sarampión ou morbilli para o sarampo e sarampión alemán para a rubéola.

Os termos em francês são rougeole para sarampo e rubeole para a rubéola, termo que foi também adotado na Romênia.

Agente EtiolÓgico

Todo mundo sabe hóje em dia que o sarampo é uma doença viral, ou seja, o agente patôgeno é um virus, gênero Morbillivirus, da família Paramyxoviridae (cujo único membro humano é),

Outros vírus do gênero são os agentes da cinomose canina e de focas, da peste bovina e da peste de pequenos ruminantes.

Sobre este virus nós temos que guardar as seguintes informações:

  • é um RNA vírus
  • tem envelope lipoproteico
  • tem diâmetro de 120 a 250 nm,
  • esférico,
  • pleomórfico,
  • não é segmentado

Muito interesante é que o homem é o único hospedeiro natural do vírus do sarampo. Experimentos têm demonstrado a infecção em macacos, mas não há evidências de que a transmissão entre os símios seja um mecanismo importante para a persistência do vírus na natureza.

COMO PODEMOS DESTRUIR O VIRUS?

  1. calor
  2. luz ultravioleta
  3. pH extremos
  4. éter
  5. tripsina
  6. formol
  7. betapropionolactona

Pode ser seguramente estocado por longos períodos a -70°C. Sobrevive por pouco tempo (menos de 2h) no ar ou objetos e superfícies.

Como qualquer virus a ação dele resuma-se num efeito CITOPATICO, precisamente:

    1. formação de sincício multinucleado (células gigantes), com numerosos núcleos
    2. células fundidas, correspondente ao processo patológico predominante observado nos tecidos infectados (como pele e manchas de Koplik)

O vírus do sarampo foi adaptado a uma variedade de culturas teciduais humanas, de macacos e de embriões de galinha, de fato, a célula recomendada é a B95a, uma linhagem linfóide de sagüi, transformada pelo vírus Epstein-Barr.

A ESTRUTURA VIRAL. O QUE TEMOS QUE SABER?

Primeiro temos que saber falar sobre a genoma deste virus:

Sua seqüência já foi determinada, sendo responsável pela reprodução viral e pelo código das 6 proteínas principais da estrutura do vírus:

■  Associadas ao RNA, formam a nucleocápside (genoma mais a cápside que o envolve):

—  Proteína P: fosfoproteína.
—  Proteína L: grande proteína.
—  Proteína N: nucleoproteína.

■  Associadas ao envelope lipoproteico:

—  Proteína F: de fusão.
—  Proteína H: hemaglutinina.
—  Proteína M: da matriz.

As proteínas F e H são glicosiladas e transmembranosas, isto é, aparecem em projeções na superfície externa do envelope, enquanto a proteína M localiza-se na superfície mais interna.

As proteínas F e H são responsáveis pela adsorção e fusão entre vírus e membrana da célula hospedeira, penetração virai e hemólise.

Atualmente já se dispõe da caracterização do vírus do sarampo por meio do seqüenciamento dos códigos genéticos para a proteína H ou para a proteína N, por serem as que apresentam maior variabilidade. Apesar da existência e co-circulação de linhagens distintas do vírus selvagem, sorologicamente o vírus do sarampo é monotípico.

Com o objetivo de uniformizar as descrições das características genéticas do vírus do sarampo e permitir eficiente comunicação entre os vários laboratórios que realizam o seqüenciamento virai, foi estabelecida, em 1998, pela Organização Mundial de Saúde (OMS) uma convenção para a nomenclatura dos espécimes virais de sarampo isolados.

A primeira parte da nomenclatura refere-se à origem do espécime que foi sequenciado:

Outras informações que devem ser acrescidas ao nome da cepa ou seqüência:

      1. Cidade/local onde foi diagnosticado o caso (nome inteiro ou abreviação).
      2. País com a sigla de três letras adotada pela OMS.
      3. Data da coleta com número da semana epidemiológica (1-52) e ano.
      4. Número do isolado (se mais do que um por semana no mesmo local - opcional).
      5. Genótipo (no início opcional, e obrigatório depois de completar o seqüenciamento de pelo menos 450 nucleotídeos da proteína N).
      6. Designação especial para seqüências derivadas de encefalite de corpúsculo de inclusão ou pan-encefalite esclerosante subaguda.

A caracterização genética do vírus do sarampo correlacionada com sua distribuição geográfica vem se constituindo em valoroso instrumento para traçar o caminho da transmissão da doença e avaliar suas medidas de controle, além de identificar a interrupção de transmissão de vírus autóctone e identificar fontes de importação.

Para maximizar a sua efetividade, os estudos moleculares epidemiológicos precisam ser incluídos no padrão de procedimentos operacionais para a investigação dos casos de sarampo (vigilância epidemiológica) de todas as áreas do mundo, no sentido de obter espécimes de isolamentos virais de muitas cadeias de transmissão. Essa "epidemiologia molecular" com certeza virá influenciar e reforçar as estratégias para a eliminação e erradicação do sarampo.

Apesar da identificação de características genéticas distintas, o vírus do sarampo é considerado antigenicamente estável, não havendo evidências de alterações significativas com o passar do tempo. Não há distinção para a imunidade conferida pela doença ou pela vacina em relação aos genótipos.

Características Clínicas e PatogÊnese do Sarampo

É preciso lembrar que o sarampo:

  • é uma infecção sistêmica
  • as lesões patológicas são difusas

A localização inicial da infecção: epitélio respiratório da nasofaringe, e, possivelmente da conjuntiva. Daqui, ele vai para os linfonodos regionais.

Atravessando este portal, em 2 a 3 dias, ocorre a primeira viremia, então, a replicação virai acontece tanto na porta de entrada como nos tecidos reticuloendoteliais adjacentes e a distância.

Uma segunda viremia (com duração de 4 a 7 dias) acontece depois 5 a 7 dias da infecção inicial. desta véz, a replicação ocorre na pele, conjuntiva, trato respiratório e outros órgãos distantes. Essa replicação resulta, do 11o até o 14o dia, a um pico da concentração de vírus no sangue e tecidos infectados.

Depois, decresce rapidamente nos próximos dois a três dias.

A eliminação do vírus (o contagio) se faz pela nasofaringe, e ocorre no início do pródromo até 3 a 4 dias após o exantema.

A HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA:

I) incubação de cerca de 10 a 14 dias

II) o período prodrômico que se inicia com febre (pode atingir temperaturas ligeiramente superiores a 40°C), mal-estar,

III) posteriormente coriza, conjuntivite e tosse (duração de 2 a 4 dias).

IV) As manchas de Koplik (lesões de 2 a 3 mm de diâmetro, discretamente elevadas, coloração branca em base eritematosa, localizadas na região interna das bochechas, no nível dos dentes pré-molares) habitualmente estão presentes no fim desse período, cerca de 1 a 2 dias antes do rash.

V) O rash, com início em média após 14 dias da exposição, é caracterizado por um exantema maculopapular, que se dissemina da face e parte superior do pescoço para o tronco e membros, atingindo mãos e pés, com a duração de 5 a 6 dias. Geralmente, esse exantema é mais confluente na face e parte superior do corpo, desaparecendo na mesma ordem com que surgiu. Uma fina descamação ocorre nas áreas mais acometidas. A febre atinge seu pico máximo até o início do exantema e desaparece em lise, se não surgir complicações.

VI) Outros sintomas como anorexia, diarréia e linfadenopatia generalizada podem ocorrer.

ComplicaÇÕes

Freqüêntes em crianças com menos de 5 anos e adultos, são:

  1. otite média (quase exclusivamente em crianças),
  2. pneumonia viral ou por infecção bacteriana secundária,
  3. laringite,
  4. laringotraqueobronquite,
  5. ceratite,
  6. diarréia,
  7. encefalite aguda
  8. encefalopatia pós-infecciosa (1:1.000 a 1:2.000 casos),
  9. panencefalite esclerosante subaguda (manifestação tardia 1:1.000.000 casos)
  10. óbito.

A pneumonia constitui a complicação mais freqüentemente associada aos óbitos infantis, enquanto a encefalite aguda tem maior ocorrência nas mortes dos adultos.

SARAMPO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

O estado anterior do paciente também pode influenciar o curso da doença.

SARAMPO E DESNUTRIÇÃO

Por exemplo, a desnutrição pode acompanhar-se de:

  1. rash intenso e hemorrágico seguido de esfoliação severa
  2. diarréia prolongada
  3. enfisema subcutâneo e mediastinal
  4. ceratites e úlceras de córnea, se for presente à deficiência de vitamina A hà perigo de cegueira

Os índices de letalidade são habitualmente mais elevados. O agravamento do estado de desnutrição decorrente do sarampo também contribui para a mortalidade tardia, já na convalescença da doença.

O SARAMPO NA GRAVIDÉZ

  1. risco mais elevado de aborto espontâneo,
  2. trabalho de parto prematuro
  3. recém-nascido de baixo peso.

Alguns autores apontam para maior mortalidade e risco de complicações (como insuficiência cardíaca) nas gestantes acometidas pelo sarampo não confirmado por outros estudos.

Malformações congênitas são raramente descritas, sem padrão característico ou a confirmação da relação causal com a doença.

Recém-nascidos com exposição intra-uterina podem apresentar manifestações clínicas de média a grave intensidade, índices de mortalidade são ainda imprecisos, havendo relatos de maior mortalidade quando os casos ocorrem em prematuros.

Considerando o usual período de incubação do sarampo, os exantemas presentes ao nascimento ou iniciados antes do décimo dia de vida presumem infecção transplacentária. No sarampo congênito, o período mais freqüentemente descrito entre o início do rash na mãe e no recém-nascido é de 6 dias (2 a 10 dias).

O início do rash concomitante entre mãe e filho é atribuído à passagem transplacentária de concentrações virais suficientes para causar a doença fetal sem a necessidade de ciclos adicionais de replicação.

SARAMPO EM PESSOAS IMUNOCOMPROMETIDAS

A infecção pelo sarampo em pessoas imunocomprometidas pode ser prolongada, severa e fatal (letalidade de 50% nas crianças com vírus da imunodeficiência adquirida - HIV, human immunodeficiency virus).

O rash pode estar ausente e ocorrem complicações graves como a encefalite aguda progressiva e pneumonia de células gigantes.

SARAMPO ATIPICO

DEFINIÇÃO: É aquele sarampo que aparece nas pessoas anteriormente vacinadas.

Porque aparece, se a pessoa foi vacinada?

Vale a pena relembrar que existem duas cepas virais principais:

Ou seja, se as pessoas  são expostas ao vírus selvagem, mesmo que elas fosseram vacinadas com virus normal, contactando o virus selvagem elas vão contratar a doença.

SINTOMAS:

  1. febre,
  2. pneumonia,
  3. derrame pleural
  4. exantema maculopapular e petequial, podendo estar associado a urticária, púrpura e vesículas.

SARAMPO MODIFICADO

A presença de anticorpos séricos poderá alterar o quadro clínico clássico do sarampo, com manifestações prodrômicas de menor intensidade, rash discreto e de menor duração. E o chamado sarampo modificado, que ocorre, por exemplo, nos indivíduos que receberam imunoglobulinas pós-exposição ou em lactentes com persistência de anticorpos maternos transplacentários.

As complicações do sarampo podem deixar seqüelas como:

  • diminuição da capacidade mental,
  • cegueira,
  • surdez
  • retardo do crescimento.

DiagnÓstico

O diagnóstico laboratorial tem se tornado fundamental para a definição do caso. Porque?

Considerando o grande número de doenças exantemáticas que podem ocorrer, principalmente em crianças, especialmente durante períodos de baixa incidência, observados na era pós-vacinal, sempre a  suspeita de sarampo sempre é um desafio.

No Brasil, como parte do Plano de Erradicação do Sarampo, é considerado suspeito de sarampo o paciente que apresentar, independente do estado vacinai e idade.

  1. um quadro de febre,
  2. exantema maculopapular generalizado
  3. tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite,

O QUE FAZER PERANTE UMA SUSPEITA?

Proceder a coleta de amostra sangüínea para a detecção de anticorpos da classe imunoglobulina M (IgM), habitualmente por meio de técnicas imunoenzimáticas (ELISA).

E, PORQUE IGM?

A utilização da técnica de captura de IgM minimizou a interferência do fator reumatóide e a competição com a imunoglobulina G (IgG), possibilitando maior sensibilidade do teste. A coleta realizada entre 4 e 11 dias após o início do exantema apresenta positividade de praticamente 100%, portanto a data do primeiro atendimento é ideal para esse procedimento.

Na indisponibilidade de detecção de anticorpos IgM, o aumento de pelo menos quatro vezes o título de IgG ou anticorpos totais entre amostras coletadas com 2 a 3 semanas de intervalo poderá auxiliar no diagnóstico.

Poderão ser utilizadas, além do ELISA, embora menos sensíveis:

  • a reação de inibição da hemaglutinação
  • a neutralização
  • a fixação do complemento
  • a imunofluorescência indireta

Para a vigilância molecular do vírus utilizamos o isolamento viral, que geralmente não serve como rotina no diagnóstico de sarampo

ISOLAMOS O VIRUS DO/DA:

  1. urina
  2. aspirados de nasofaringe
  3. esfregaço de garganta
  4. sangue
  5. liquor
  6. material de biópsia

QUANDO E MELHOR PARA FAZER O ISOLAMENTO DO VIRUS?

Preferencialmente na primeira semana do início do exantema.

Recomenda-se, para as ações de Vigilância Epidemiológica, que pelo menos uma amostra seja isolada de cada cadeia de transmissão.

O EXAME DE AVIDEZ

Auxilia na vigilância dos casos de sarampo. Utiliza a estimativa da avidez de anticorpos IgG

PRINCÍPIO: Na infecção primária, a resposta humoral caracteriza-se pela produção inicial de anticorpos IgG de baixa avidez (infecção recente), que são substituídos gradativamente, por aqueles de maior avidez (infecção antiga).

São utilizadas amostras de soro com ELISA positivo (IgG) e a mensuração do índice de avidez - razão entre a densidade óptica das duas cavidades - que determina a primoinfecção ou a reinfecção.

Esse método tem sido útil na avaliação de vacinas (usando-se apenas uma amostra pós-vacinal) e na identificação de falhas vacinais.

O diagnóstico diferencial com outras doenças exantemáticas deve ser estabelecido por meio de evidências clínicas, além de confirmação laboratorial para maior precisão. São mais comumente associados como sarampo:

 

EPIDEMIOLOGIA

Fatores que afetam a transmissão do sarampo:

  • densidade populacional,
  • padrão de vida,
  • temperatura ambiente
  • umidade

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) definiu a meta de eliminar o sarampo das Américas até o ano 2000 recomendando as seguintes estratégias:

I) Campanha de vacinação de massa - "catch-up": corresponde à vacinação indiscriminada das crianças de 9 meses a 14 anos de idade (sem considerar vacinações anteriores ou infecções pelo sarampo), de maneira a aumentar rapidamente o estado imunitário da população.

II) Campanha de intensificação - "mop-up": corresponde à identificação de bolsões com baixa cobertura vacinal, após a campanha de vacinação de massa, e a adoção de medidas para a desencadear campanhas locais visando elevar os índices de vacinação.

III) Vacinação de rotina - "keep-up": corresponde à vacinação, após as medidas anteriores, de mais de 90% da coorte de nascidos vivos com uma dose entre os 12 e 15 meses de idade. Fazem-se necessários, para garantir esse índice, o acesso aos serviços de vacinação, a identificação e convocação de faltosos, a redução das oportunidades perdidas e as ações extramuros com a vacinação casa a casa se necessário.

IV) Campanhas de seguimento - "follow-up": corresponde às campanhas de vacinação periódicas, indiscriminadas, direcionadas para as crianças pré-escolares (menores de 5 anos), sempre que se acumula número de suscetíveis igual ao da coorte de nascidos vivos nessa faixa da população.

Tomemos por exemplo um país com 30 milhões de habitantes e 700.000 nascidos vivos por ano. Supondo-se que os serviços de rotina atinjam 90% das crianças aos 12 meses de idade, com uma vacina com 90% de eficácia, teremos cerca de 567.000 crianças protegidas anualmente (700.000 x 0,9 x 0,9) e o restante permanecerá suscetível (133.000). Em aproximadamente 5 anos, o número de crianças desprotegidas será igual ao número de uma coorte de nascimentos, suficiente para permitir a circulação virai e a ocorrência de surtos. Dessa forma, o intervalo entre as Campanhas de seguimento, dependerá da cobertura vacinai de rotina, obtida desde a última Campanha.

V) Vigilância: consiste em uma rede de serviços de saúde, competente, que, além de notificar os casos suspeitos, os investigue, com intuito de confirmá-los ou descartá-los com base em critérios laboratoriais ou epidemiológicos.

VI) Controle de surtos e prevenção: consiste na identificação das áreas onde estão ocorrendo acúmulo de casos, como a vacinação das crianças não vacinadas e das pessoas com maior risco de contaminação.

Tratamento:

É uma doença autolimitada, não existindo tratamento específico, requer cuidados especiais, tais como:

    1. Repouso;
    2. Dieta líquida ou branda, conforme aceitação da criança;
    3. Antitérmicos e analgésicos devem ser utilizados quando houver febre elevada e/ou cefaléia;
    4. Oferecer líquidos à vontade; 
    5. Limpeza das pálpebras com água morna para remoção de crostas ou secreções; 
    6. Tratar com antibióticos as complicações bacterianas (otites, pneumonia, laringotraqueobronquite)

VACINA CONTRA SARAMPO

Características

A vacina contra o sarampo é apresentada na forma liofilizada, e o conteúdo mínimo de vírus em cada dose é de 1.000 TCID50 (dose capaz de infectar 50% das culturas de tecido em que for inoculada) recomendado pela OMS.

Alterações na formulação da vacina, a partir de 1980, tornaram-na mais termoestável, no entanto é recomendado rigoroso controle das temperaturas de estocagem.

A luz solar direta também interfere na potência da vacina contra o sarampo.

Cada dose da vacina contém além do vírus vivo atenuado, neomicina (às vezes, polimixina B), sorbitol e hidrolizado de gelatina.

Imunogenicidade e Eficácia

A vacina contra o sarampo produz uma inaparente ou moderada infecção não transmissível.

O QUE CAUSARÁ A VACINAÇÃO?

Similar à infecção natural, a vacina causará indução de resposta humoral, celular e produção de interferon.

A resposta humoral é a mais facilmente demonstrada através de ensaios que detectam anticorpos. A imunidade mediada por células não dispõe, ainda, de testes padronizados.

São de maior importância para a proteção clínica os anticorpos neutralizantes, embora os identificados pelo teste de inibição da hemaglutinação, pelo teste imunoenzimático ELISA e pelo teste de fixação de complemento indiquem imunidade.

  1. Os anticorpos IgM podem ser detectados no soro a partir da terceira e quarta semanas após a vacinação, desaparecendo mais tarde.
  2. Pequenas amostras de IgA séricas são demonstradas, sendo o anticorpo IgA predominante nas secreções nasais (Ig A são imunoglobulinas presentes ao nivel das mucosas.
  3. Os anticorpos IgG surgem mais tardiamente e persistem por vários anos. Apesar dos títulos de anticorpos, induzidos pela vacina, serem menores que os da infecção natural, evidências sorológicas e epidemiológicas demonstram que a imunidade é duradoura, provavelmente por toda a vida.

Cerca de 95 e 98% das crianças vacinadas aos 12 e 15 meses de idade, respectivamente, desenvolvem anticorpos contra o sarampo. A ausência de indução de resposta imunológica pós-vacinação (após os 12 meses de idade) consiste na falha vacinai primária. A revacinação dessas crianças promove a indução de imunidade na maioria delas: 99% dos vacinados com duas doses acima de 12 meses de idade apresentam evidências sorológicas de imunidade.

Existe a possibilidade de declínio na proteção conferida pela vacinação, com o decorrer do tempo, em pessoas nas quais se comprovou adequada resposta imunológica após a vacinação, consistindo na falha vacinai secundária.

Nesses pacientes, a ocorrência de sarampo apresenta elevação da concentração sérica de IgG, sem aumento concomitante de IgM.

A ocorrência da falha vacinai secundária é rara e desempenha papel menor na transmissão do sarampo e na ocorrência de surtos.

OMS preconiza o início da vacinação nos países em desenvolvimento antes dos 12 meses de idade. Considerando-se que 15 a 20% dessas crianças ainda apresentam interferência de anticorpos maternos na resposta à vacina, uma segunda dose da mesma aplicada após os 12 meses irá superar essa limitação.

Lactentes de mães com imunidade adquirida pela vacina têm menor título de anticorpos ao nascer, os quais declinam rapidamente deixando as crianças mais precocemente suscetíveis.

Essas observações têm reforçado a recomendação de vacinar a partir dos seis meses de idade as crianças em áreas epidêmicas ou em surtos, mesmo nos países desenvolvidos. Essa alteração da imunidade materna na era vacinai fez com que o ACIP (Advisory Committee on Imunization Pratices) antecipasse a indicação da vacina contra o sarampo sob a forma combinada com as vacinas contra a rubéola e a caxumba, de 15 para 12 meses de idade.

Ainda não há evidências de transmissão do vírus vacinai pessoa-a-pessoa.

Quando os anticorpos contra o sarampo caem para níveis baixos, a re-exposição ao vírus (selvagem ou vacinal) estimula as células de memória (que permaneceram dormentes após a infecção inicial) promovendo uma resposta específica para o sarampo. Esta resposta imune anamnéstica ocorre, com aumento rápido dos níveis de IgG e pico em 12 dias após a re-infecção.

Se os anticorpos eram altos antes da exposição, a re-infecção é prevenida e esta resposta booster raramente é vista.
A vacina contra o sarampo (na forma monovalente ou combinada com a rubéola e caxumba) pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas do calendário de rotina

Indicações

A vacina pode ser aplicada a partir de 12 meses de idade quando já não ocorre interferência de anticorpos maternos na resposta imunológica. A aplicação em idades mais precoces é possível de acordo com as possibilidades de exposição à doença (surtos, situação endêmica, epidemias).

A vacinação de pessoas já imunes é isenta de riscos.

No Brasil, a Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações recomenda aplicar a vacina contra o sarampo rotineiramente sob o seguinte esquema:

  1. uma dose da vacina a partir dos 12 meses de idade, preferentemente com a vacina na forma combinada de sarampo, caxumba e rubéola,
  2. outra dose entre 4 e 6 anos de idade

Esse esquema é também recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Academia Americana de Pediatria com o objetivo de reduzir o acúmulo de suscetíveis ao sarampo.

Especial atenção dos profissionais que atuam na área de imunizações deve ser dada à vacinação de grupos considerados prioritários como:

  1. profissionais de saúde
  2. educação
  3. turismo
  4. construção civil
  5. estudantes (ensino médio e universitário)
  6. populações institucionalizadas
      1. quartéis,
      2. prisões,
      3. centros de reclusões de menores,
      4. albergues,
      5. alojamentos
      6. viajantes que se deslocam para áreas onde o sarampo é endêmico.

Nesses grupos, o acúmulo de adolescentes e adultos jovens suscetíveis, que escapam da infecção natural e da vacinação, permite a ocorrência de surtos. Essa estratégia faz parte do Plano Nacional de Erradicação do sarampo e deve ser adotada em todos os serviços de saúde, públicos e privados, de nosso país.

Reconstituição e Administração

A vacina deve ser reconstituída, utilizando o diluente específico fornecido pelo produtor. E recomendável que, no momento da reconstituição, o diluente esteja na mesma temperatura da vacina. Após a reconstituição, a coloração do produto pode variar do amarelo claro ao róseo.

Cada dose corresponde a 0,5 mL e deve ser administrada por via subcutânea.

O frasco multidoses da vacina contra o sarampo, após a reconstituição, pode ser utilizado até, no máximo, 8h, desde que mantido em temperatura adequada (+2 a +8°C) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminação.

Profilaxia Pós-exposição

A aplicação da vacina contra o sarampo pode evitar o aparecimento da doença se administrada dentro de 72h após o contato do suscetível com um doente.

A vacina está indicada a partir dos doze meses de idade para todos os suscetíveis comunicantes do caso suspeito.

Em situações epidemiológicas específicas, onde a doença ocorre com freqüência em crianças menores de um ano, indica-se a vacinação dos comunicantes a partir dos 6 meses de idade.

Nessas situações essa dose não deve ser considerada como válida para o esquema vacinai.

As crianças deverão ser revacinadas no calendário de rotina quando completarem 12 meses de idade.

A utilização da imunoglobulina humana para a profilaxia pós-exposição está indicada para os suscetíveis nas seguintes situações:

    • Gestantes: independentemente da idade gestacional, até 6 dias da exposição.
    • Crianças menores de 6 meses de idade: para grande maioria das crianças nessa faixa etária, não se indica a imunoglobulina ou a vacina, em decorrência da presença de anticorpos maternos protetores. Deve-se analisar o antecedente epidemiológico da mãe, e, se essa for o caso suspeito, indicar a imunoglobulina, na dose de 0,25mL/kg de peso por via intramuscular.
    • Pessoas com doenças imunossupressoras: independentemente do estado vacinai prévio, indica-se a imunoglobulina na dose de 0,5mL/kg de peso, pela via intramuscular. É importante lembrar que os pacientes portadores de infecção pelo HIV e assintomáticos poderão ser vacinados. Pode-se dispensar a aplicação a pacientes que façam uso rotineiro de imunoglobulina intravenosa (100 a 400mg/kg de peso), se a última dose tiver sido aplicada dentro de 3 semanas antes da exposição.

Eventos Adversos

A vacina pode induzir manifestações sistêmicas e locais após a sua aplicação.

As manifestações são decorrentes da replicação do vírus atenuado do sarampo, ocorrendo em pessoas suscetíveis à infecção.

Não há evidências de maior risco de eventos adversos após a vacinação de pessoas já imunes à doença (imunidade conferida pela vacina ou doença)

  1. Manifestações locais: são pouco freqüentes e relatadas como dor, rubor e calor local. Os casos de abscesso geralmente estão associados com infecção secundária e erros na técnica de aplicação. Reações cutâneas tardias (48 a 96h) no local de aplicação da vacina (pápula eritematosa pruriginosa) podem ocorrer em indivíduos sensíveis à neomicina.
  2. Manifestações sistêmicas:
      1. Febre: ocorre em cerca de 5 a 15% dos primovacinados entre o 5 e 122 dias após a vacinação. Poderá atingir temperaturas de 38 a 39°C com duração de 2 a 5 dias.
      2. Exantema: ocorre em cerca de 5% dos vacinados, com início 7 a 10 dias após a vacinação e com duração aproximada de 2 a 4 dias.
      3. Cefaléia: observada nos primeiros 7 dias após a vacinação, em 30% dos adolescentes e adultos.
      4. Reações alérgicas: podem ser causadas por qualquer componente da vacina. Tais manifestações são raras e muitas vezes de difícil distinção com reações a outros antígenos a que a pessoa vacinada foi exposta.
      5. Púrpura trombocitopênica: evento raro que pode ocorrer com evidências clínicas até 2 meses após a imunização. A associação temporal habitualmente relatada é de cerca de 2 a 3 semanas após a vacinação e o curso clínico é transitório e benigno. A freqüência relatada em estudos prospectivos é de 1 caso em 30 a 40 mil crianças vacinadas, com risco aumentado em crianças com história anterior de púrpura trombocitopênica, particularmente naquelas em que a alteração plaquetária ocorreu após administração da vacina. Sistemas de vigilância passiva, como no Canadá e nos Estados Unidos apontam freqüências de 1 para 100.000 e 1.000.000 doses distribuídas, respectivamente.
  3. Manifestações neurológicas:
      1. quadros de encefalite são descritos após a vacinação, a maioria com início entre o 6 é 159 dias após a administração da dose. Estima-se um risco de menos de um caso para cada milhão de doses aplicadas, índices mil vezes menor do que os relacionados com a ocorrência de encefalite após a doença natural (1 caso em 1.000 a 2.000 doentes). Nos Estados Unidos, a incidência de encefalite de causa desconhecida nessa faixa etária é maior do que a estimativa dessa manifestação após a vacinação, demonstrando que essa ocorrência pode ser mera associação temporal. Em re-imunizações, espera-se menor freqüência do evento porque a maioria dos receptores estará imune.
      2. A panencefalite esclerosante subaguda pós-vacinal não apresenta dados epidemiológicos documentados que realmente comprovem a associação causal. No entanto, há relatos de panencefalite esclerosante subaguda em crianças previamente vacinadas sem história de doença natural. O risco estimado para esses casos é de 0,7 caso em 1 milhão de vacinados, enquanto, após a doença, esse risco é 8 vezes maior (8,5:1.000.000 de casos de sarampo). A redução na incidência de panencefalite esclerosante subaguda, concomitante com diminuição dos casos de sarampo após a introdução do uso da vacina, apontam para seu efeito protetor sobre essa doença neurológica.
      3. Convulsões poderão ocorrer em decorrência das manifestações febris, não havendo risco aumentado de epilepsia subseqüente ou outros distúrbios neurológicos. Crianças com história pessoal ou familiar de convulsões podem ter grande risco (ainda não estimado) para desenvolver convulsões febris. O uso de antitérmico profilático nessas situações não tem utilidade prática, uma vez que não se pode precisar o início da febre, e a convulsão pode ocorrer concomitante ao seu aparecimento. Da mesma forma, a utilização de anticonvulsivantes profiláticos também não encontra indicação, uma vez que os níveis séricos protetores para essas substâncias somente são atingidos alguns dias após seu início. Criança já sob tratamento com anticonvulsivantes deve mantê-lo após a administração da vacina. A vacinação em crianças com história pregressa de convulsões febris certamente produz mais benefícios que danos relacionados aos possíveis riscos.
  4. Outras manifestações, têm sido relatadas, com extrema raridade, somente como associação temporal. como:
      1. ataxia,
      2. mielite transversa,
      3. meningite asséptica,
      4. paralisia ascendente,
      5. paralisia do nervo oculomotor,
      6. neurite óptica,
      7. síndrome de Reye,
      8. síndrome de Guillain-Barré
      9. retinopatia,

A vacina contra o sarampo não está relacionada com aumento no risco de autismo ou com doenças inflamatórias intestinais.

Contra-indicações e Precauções

Reações Anafiláticas

A vacina está contra-indicada nas raras situações de pessoas que apresentaram reação anafilática após a aplicação de dose anterior.

A história de manifestações anafiláticas (reações imediatas do tipo 1 de Gel e Coombs, que acontece habitualmente na primeira hora) após a ingestão de ovo, tais como:

  1. urticária,
  2. sibilos,
  3. laringoespasmo,
  4. edema de lábios,
  5. hipotensão
  6. choque


A identificação de pessoas com reação anafilática à neomicina ou à gelatina (componentes da vacina) contra-indica a aplicação da vacina contra o sarampo.

As vacinas atualmente utilizadas não contêm penicilina ou seus derivados.

Uso de Imunoglobulinas

O uso de imunoglobulinas e de sangue e derivados, previamente à vacinação ou nos 15 dias posteriores a ela, pode interferir na resposta à vacinação em virtude da presença de anticorpos passivos presentes nesses compostos; revacinar se houver aplicação nessas condições.

A duração dessa interferência varia com a dose de imunoglobulina administrada.

Saliente-se que em situações epidêmicas ou de contato com suspeitos de sarampo, considerando o risco eminente de contrair a infecção, recomenda-se administrar a vacina em indivíduos suscetíveis que fizeram uso de imunoglobulinas ou sangue, a despeito da possível não resposta imunogênica.

Gestação

Como para qualquer vacina de vírus vivo a aplicação durante a gestação está contra-indicada.

Recomenda-se evitar a gravidez, por pelo menos 30 dias após a aplicação, considerando uma possível infecção do feto. Não há evidências que subsidiem esse risco teórico.

Não há contra-indicação para vacinar comunicantes de gestantes, bem como a vacinação durante o período de aleitamento materno.


Combinações com outras vacinas

A administração simultânea da vacina contra o sarampo e qualquer outra vacina do calendário de rotina, em diferentes locais ou por diferentes vias, não compromete o poder imunogênico e não aumenta a ocorrência de eventos adversos.

Quando do uso seqüencial de outras vacinas de vírus vivos, recomenda-se respeitar o intervalo mínimo de 2 semanas, exceto no caso da vacina contra a poliomielite quando não há necessidade de manter esse intervalo.

A utilização da vacina contra o sarampo em pessoas imunocomprometidas está contra-indicada. Os infectados pelo HIV, assintomáticos ou não seriamente imunodeprimidos, poderão receber a vacina. 

E fundamental considerar a imunização dos contatos domiciliares desses pacientes como medida preventiva.

Pessoas em uso de corticosteróides em doses elevadas (2mg/kg de prednisona ou equivalente para crianças ou 20mg/ dia para pessoas com mais de 10kg de peso), por mais de 2 semanas, poderão receber a vacina após 1 mês da suspensão do medicamento.

Também está contra-indicada a vacinação na vigência de quimioterapia. Após 3 meses da interrupção do tratamento, o uso da vacina pode ser considerado, a depender das condições do paciente.

 

BIBLIOGRAFIA

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