SALMONELOSE

SAIR



ETIOLOGIA

Existe um grande número de espécies e sorotipos. A classificação e a nomenclatura ainda permanecem confusas e sem padronização adequada

PROPRIEDADES BIOLOGICAS

  1. forma de bastonetes
  2. Gram-negativos
  3. móveis
  4. anaeróbios facultativos
  5. crescem facilmente em diversos meios de cultura (ágar-McConkey ou ágar-entérico de Hektoen)
  6. podem ser isoladas de diversos espécimes biológicos
        • sangue,
        • urina,
        • liquor
        • fragmentos de tecidos obtidos por biópsia.

De acordo com uma nomenclatura recentemente proposta, o gênero Salmonella teria uma espécie única, S. entérica, que englobaria mais de 2.500 sorotipos.

As salmonelas são enquadradas em sorogrupos (A, B, C e D), em que os sorotipos estariam também colocados, por exemplo, a S. entérica, sorotipo typhi estaria dentro do sorogrupo D. A sorotipagem das salmonelas freqüentemente requer um laboratório de referência e portanto não está disponível para uso rotineiro.

Felizmente, a decisão clínica de tratar um quadro de salmonelose, hoje, depende primariamente da:

  1. gravidade da doença
  2. presença de co-morbidade
  3. suscetibilidade do espécime isolado

Não depende do sorotipo específico.

ANTIGENICIDADE

As salmonelas possuem antígenos de grande importância, que podem ser utilizados na classificação e no diagnóstico da infecção;

  • o antígeno "O" = antígeno somático
  • o antigeno "H" = o antigeno flagelar
  • o antígeno Vi = antigeno de parede

A UTILIDADE DESTES ANTÍGENOS - na classica reação do Vidal = diagnóstico da febre tifóide (reações de aglutinação)

O antígeno lipopolissacarídico da parede celular denominado Vi, pode ser encontrado em algumas cepas de S. entérica, sorotipo paratyphi e em algumas outras enterobactérias; parece conferir às bactérias que o possuem, considerável virulência, sendo altamente patogênico para camundongos.

Com base na preferência por hospedeiros e nas manifestações clínicas observadas em seres humanos, as salmonelas podem ser divididas em duas categorias:

  1. S. entérica sorotipos typhi e paratyphi: adaptadas ao homem e causam as febre tifóide e paratifóide.
  2. Outros sorotipos não typhi: adaptados primariamente a animais, porém passíveis de serem transmitidos ao homem, no qual podem causar gastroenterite, bacteremia de curta duração e infecção localizada


EPIDEMIOLOGIA

TRANSMISSÃO: pela ingestão de água e alimentos contaminados com essas bactérias.

FATORES FAVORECEDORES: áreas com saneamento básico inadequado, onde ocorre a contaminação fecal de verduras, frutas, legumes e da água para consumo humano. A melhora das condições socioeconómicas da população e a disponibilidade de redes de esgoto e água potável em extensas áreas no Brasil resultaram em drástica redução no número de casos de febre entérica e gastroenterites causadas por esses agentes.

POSSIBILIDADES DE CONTAMINAÇÃO:

  1. frutas contaminadas; a contaminação dessas frutas teriam ocorrido durante a lavagem das mesmas com água não potável (o caso da contaminação dos americanos com mangas provenidas do Brasil).
  2. consumo de ovos crus
  3. queijos manufaturados de forma artesanal,
  4. sorvetes,
  5. sucos de frutas
  6. vegetais frescos
  7. contato com animais domésticos
  8. consumo in natura dos seus produtos, constituem importantes formas de aquisição das salmoneloses.

Galinhas cronicamente infectadas por essas bactérias, podem transmiti-las aos ovos, por via transovariana e esses produtos, quando consumidos crus pelo homem, resultam em infecção. Essas aves domésticas se infectam ao ingerirem produtos provenientes de outros animais (carne de peixe, sangue) adicionados à sua ração. Curiosamente, os animais infectados se tornam portadores crônicos assintomáticos, disseminando as bactérias por meio dos ovos e das fezes por longos períodos. As carcaças dessas aves portadoras podem se contaminar com o conteúdo fecal durante processo de abate, evisceração e empacotamento para consumo humano, por isso, recomenda-se a ingestão dessas carnes bem cozidas, mesmo que as mesmas tenham permanecido congeladas por longo tempo.

So para fazer uma ideia:

Um total de 150 carcaças de frango congeladas, de quatro marcas comerciais, foram analisadas para pesquisa de Salmonella. Foram examinadas 43 carcaças de cada uma das marcas A, B, D e 21 da marca C. Observou-se um percentual de 32,0% de contaminação. Foram identificados 11 sorotipos: S. Agona, S. Anatum, S. Enteritidis, S. Hadar, S. Havana, S. Mbandaka, S. Montevideo, S. Ouakam, S. Poona, S. Schwarzengrund e S. I 4, 5, 12: -. O antibiograma das cepas mostrou 100% de resistência à ampicilina, 75,0% à cefalotina, 52,1% à cefoxitina, 22,9% à tobramicina, 6,2% à polimixina B e à tetraciclina, 4,2% à gentamicina e 2,1% à netilmicina, ao aztreonam e à amicacina. Todas as cepas apresentaram sensibilidade total ao cloranfenicol e ao sulfazotrim.

DETALHES:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-736X2000000100005&script=sci_abstract&tlng=pt

A pasteurização dos ovos e a eliminação daqueles com casca quebrada têm resultado em drástica diminuição dos casos de salmonelose.

O uso indiscriminado de antimicrobianos nas granjas de aves e outros animais domésticos levou ao surgimento de cepas de Salmonella multirresistentes, que freqüentemente tem causado surtos epidêmicos em pequenas comunidades ou mesmo, em hospitais (berçários, unidades oncológicas, geriátricas, etc).

Outros animais domésticos, hoje muito utilizados como animais de estimação, tais como, pequenas tartarugas, papagaios exóticos e até serpentes também podem ser portadoras dessas bactérias, constituindo importantes fontes de infecção para o homem.

TRANSMISSÃO INTER-HUMANA

A transmissão de salmonelas a partir de fontes humanas tem se tornado nas últimas décadas pouco freqüente; portadores crônicos assintomáticos, com hábitos de higiene inadequados podem transmitir essas bactérias a outras pessoas, quando manipulam alimentos em restaurantes ou durante casamentos e comemorações.

A transmissão inter-humana também pode ocorrer em unidades hospitalares após a admissão de pacientes com infecção aguda, ou então, estejam eliminando cronicamente os microrganismos nas fezes. Em países pouco desenvolvidos, as salmonelas permanecem como causas importantes de infecções localizadas (meningite, osteomielite, artrite etc.) em crianças, podendo ser adquiridas no próprio hospital por infecção cruzada e há até evidências de que hospitais com altos níveis de contaminação podem atuar como reservatórios para manutenção da infecção na comunidade.

PATOGÊNESE E PATOLOGIA

É de fundamental importância na evolução da infecção o tamanho da dose infectante. É necessário um inoculo de pelo menos 105 microrganismos para produzir doença clínica, nas pessoas higidas.

Também, isto depende de varios fatores:

  1. estado imunológico do hospedeiro,
  2. presença de doenças debilitantes associadas
  3. grau de acidez gástrica;

VAMOS INSISTIR UM POUCO SOBRE A ULTIMA

É obvio que o ácido clorídrico gástrico constitui uma barreira efetiva à infecção entérica, eliminando a maioria dos patógenos provenientes dos alimentos ou água.

Se for vencida a barreira gástrica, as bactérias aderem às células epiteliais do íleo e do cólon direito, penetram até a lâmina própria, se multiplicam e provocam inflamação aguda, caracterizada por:

  1. edema
  2. congestão e infiltração de leucócitos
  3. ulteriormente invasão dos linfonodos mesentéricos
  4. através do duto torácico chegam a corrente circulatória
  5. chegam aos diversos órgãos, tais como, fígado, baço, medula óssea, entre outros

Já foi comprovado que indivíduos portadores de gastrite atrófica ou que fazem uso de antiácidos e inibidores da bomba de prótons (omeprazol, por exemplo) se infectam com inóculos muito menores do que 105 bactérias.

Importante destacar que a bacteremia não ocorre na maioria dos indivíduos infectados, Geralmente, as bacterias que são capazes de induzir bacteriemia são as que têm alta capacidade invasora:

  • typhi
  • paratyphi
  • cholerae-suis

FEBRE TIFÓIDE

Qual é a diferença entre uma invasão comum e o desenvolvimento da febre tifóide?

As salmonelas que atingiram os órgãos durante a primeira bacteremia vão multiplicar ativamente nas células do sistema linfóide e posteriormente invadir novamente a circulação (segunda bacteremia), marcando o início da doença clínica.

Isto significa, então, que as bactérias permanecem no sangue por várias semanas.

Elas vão invadir, praticamente, todos os órgãos:

As salmonelas elaboram uma enterotoxina, que ativa o mecanismo da adenilciclase à semelhança da toxina colérica, além de uma citotoxina; prostaglandinas, com propriedades secretórias também são produzidas nos sítios inflamatórios e, sem dúvida, contribuem para gerar diarréia. O papel da endotoxina bacteriana permanece controverso.

VAMOS VER QUEM ESTÁ RESPONSÁVEL PARA:

1) FEBRE: A patogênese da febre prolongada e da toxemia, vistas na febre tifóide, são ainda pouco compreendidas. Citocinas pró-inflamatórias produzidas nos locais de inflamação têm sido postuladas como responsáveis pela febre e outros sintomas característicos da doença

2) DIARRÉIA: Os mecanismos responsáveis pela diarréia causada por essas bactérias também não estão devidamente esclarecidos; a invasão da mucosa e a inflamação são importantes e explicam a presença de muco, pus e sangue nas fezes desses indivíduos, mas não explicam a diarréia aquosa presente nas fases iniciais da gastroenterite aguda

EXISTE DIFERENÇA DE PATOGENICIDADE ENTRE SOROTIPOS?

Sem dúvida, alguns deles apresentam maior capacidade invasora que outros.

  1. S. entérica sorotipo cholerae-suis, por exemplo, mostra-se muito agressiva e produz septicemia e doença metastática muito mais freqüentemente que gastroenterite
  2. o sorotipo typhimurium pode causar bacteremia e infecção focal a distância com relativa freqüência;
  3. os sorotipos dublin e virchow apresentam pouca patogenicidade (doença grave apenas em pacientes imunodeprimidos)

Diversos fatores de risco têm sido associados às salmoneloses. Essas bactérias multiplicam-se no interior das células e o hospedeiro depende de mecanismos imunes celulares para combatê-las.

Por isso, extremos de idade, diabetes melito, neoplasias hematológicas, distúrbios auto-imunes, infecção pelo HIV e terapêutica imunossupressora são predisponentes à ocorrência de salmoneloses e de suas complicações mais graves (bacteremia, doença metastática).

Enfermidades que levam ao bloqueio do sistema macrofágico-linfóide (malária, anemia falciforme, calazar, histoplasmose disseminada) também são consideradas de alto risco para desenvolvimento de formas graves de doença.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As salmoneloses podem manifestar-se clinicamente no homem de diferentes formas:

  1. Febres entéricas (febres tifóide e paratifóide).
  2. Gastroenterocolite aguda.
  3. Bacteremia.
  4. Infecções localizadas.
  5. Estado de portador crônico de Salmonella.

Serão analisadas cada forma em detalhes.

Febres Entéricas (Febres Tifóide e Paratifóide)

O nome tifóide foi empregado nessa doença, porque os sinais e os sintomas lembravam aqueles vistos no tifo exantemático.

O período de incubação dessas infecções depende da dose infectante e varia de 3 a 56 dias (média de 10 a 20 dias), sendo de menor duração nas febres paratifóides.

CRONOLOGIA DA DOENÇA:

A doença se estende por um período médio de 4 semanas, desde que não tratada de forma adequada.

SEMANA I: Na primeira semana, os pacientes queixam-se de:

  1. febre elevada
  2. cefaléia
  3. mal-estar
  4. anorexia
  5. constipação intestinal

SEMANA II: Na segunda semana, a toxemia se torna mais evidente, sempre acompanhada de:

  1. elevações sustentadas da temperatura (até 40°C),
  2. pouca elevação do pulso (bradicardia relativa, contrastando com a FEBRE ALTA);
  3. o abdome mostra-se distendido
  4. esplenomegalia pode ser palpada em até 80% dos casos.
  5. roséolas tíficas (pequenas pápulas avermelhadas, de 2 a 4 mm de diâmetro), no abdome superior e tronco, de metade dos pacientes; essas lesões são às vezes de difícil detecção em pacientes melanodérmicos. As roséolas da febre tifóide são causadas por embolização bacteriana na pele e as culturas de material ou de biópsias das lesões freqüentemente são positivas.

SEMANA III: O quadro febril persiste durante a terceira semana.

  1. em cerca de um terço dos doentes pode surgir um estado confusional delirante (estado tífico), hoje pouco visto nos pacientes tratados precocemente.
  2. distensão abdominal é mais proeminente,
  3. diarréia líquida
  4. intensa anorexia
  5. profunda astenia.

Tosse e crepitações nas bases pulmonares à ausculta podem estar presentes.

EVOLUÇÃO FATAL:

A morte pode ocorrer nessa fase em conseqüência de:

  1. miocardite
  2. hemorragia intestinal
  3. perfuração ileal

EVOLUÇÃO BOA:

SEMANA IV: se não houver complicações:

  1. a febre declina,
  2. melhora o estado confusional
  3. melhora a distensão abdominal
  4. o paciente recupera-se lentamente.

A convalescença, em geral, é prolongada.

Variações no quadro clínico são relatadas;

  1. infecções leves e subclínicas não são incomuns
  2. mesmo naqueles tratados com antibióticos (cloranfenicol), surgir recidivas após a aparente cura do processo infeccioso com quadro clínico em geral, mais leve e mais curto que a doença inicial.
  3. associação à esquistossomose mansônica; nessa parasitose, as salmonelas se abrigam no tegumento e no intestino do Schistosoma mansoni, mantendo, portanto, a bacteremia por muitos meses.

As recidivas tornaram-se hoje raras, graças ao uso de antibióticos do grupo das quinolonas, que são drogas que possuem efetiva penetração intracelular. A febre tifóide, hoje, apresenta baixa taxa de letalidade, graças à introdução de novos e efetivos antibióticos em seu tratamento.

COMPLICAÇÕES DAS FEBRAS ENTÉRICAS

Múltiplas complicações podem surgir particularmente na febre tifóide;

  1. a hemorragia é pequena, mas enterorragias maciças com hipotensão e choque podem eventualmente ocorrer
  2. a perfuração intestinal

Usualmente ocorrem ao nível das placas de Peyer no íleo terminal, durante a terceira ou quarta semana de doença.

O manuseio da hemorragia é conservador, a menos que haja evidências também de perfuração; quando esta ocorre, o doente desenvolve quadro de abdome agudo:

  1. dor abdominal,
  2. vômitos,
  3. taquicardia,
  4. hipotermia
  5. rigidez da musculatura da parede do abdome;
  6. a demonstração de gás sob as cúpulas diafragmáticas (pode confirmar o diagnóstico de perfuração)

O tratamento nessa situação é cirúrgico, aliado aos de suporte e antibioticoterapia, com cobertura para enterobactérias e anaeróbios. O procedimento cirúrgico é o da simples rafia da perfuração, evitando-se ressecções intestinais. Tratamentos conservadores, sem cirurgia, têm sido preconizados por alguns autores, mas hoje não são mais recomendados.

Raramente vistas na prática clínica:

  1. hepatite aguda com icterícia,
  2. colecistite alitiásica,
  3. pancreatite aguda,
  4. miocardite aguda,
  5. meningite purulenta,
  6. convulsões (em crianças),
  7. coagulação intravascular disseminada,
  8. endocardite,
  9. artrite,
  10. osteomielite,
  11. abscesso esplénico

As febres paratifóides costumam ter um curso mais benigno e com menos complicações que a febre tifóide; a febre paratifóide B pode-se apresentar como uma gastroenterite aguda, indistinguível daquelas causadas por outros sorotipos de S. entérica.

Gastroenterocolite Aguda, Bacteremia e Infecções Localizadas per Salmonella

O período de incubação da infecção gastrointestinal aguda é dependente do hospedeiro e do inoculo ingerido, sendo geralmente de 8 a 48 h;

COMO RECONHECEMOS O PACIENTE?

Os pacientes tipicamente apresentam-se com:

  • febre elevada,
  • calafrios,
  • vômitos,
  • dor abdominal em cólica
  • diarréia com até 40 evacuações diárias.

As fezes freqüentemente contêm hemácias e leucócitos, embora franca disenteria, como ocorre na shigelose, raramente é observada. Perfuração intestinal e megacólon tóxico excepcionalmente são observados.

EVOLUÇÃO NORMAL: A sintomatologia da enterocolite desaparece espontaneamente em 2 a 7 dias.

EVOLUÇÃO COMPLICADA: pode ocorrer bacteremia e infecção endovascular em aproximadamente 5% dos casos.

Essas complicações são sérias e potencialmente fatais.

O QUE INDICA A BACTEREMIA?

Crianças e adultos com bacteremia por qualquer sorotipo dessa bactéria são, em geral, imunodeprimidos e podem desenvolver com freqüência, metástases sépticas para:

  1. meninges, mais comum em neonatos e crianças até 2 anos de idade
  2. ossos,
  3. grandes vasos,
  4. articulações,
  5. pulmões
  6. endocárdio.

Salmonella enterica cholerae-suis

Há possibilidade de lesões metastáticas em múltiplos órgãos sem diarréia associada.

IDOSOS:

  1. portadoras de aneurismas ateroscleróticos da aorta abdominal e dos vasos ilíacos: Infecções endovasculares
  2. próteses valvulares cardíacas e ortopédicas (biofilmes nas superfícies do material inerte, muito difíceis de serem erradicados apenas com antibioticoterapia)

CRIANÇAS E ADULTOS:

  1. anemia falciforme: osteomielite por sorotipos diversos de Salmonella nas áreas de infarto ósseo e nas articulações - difíceis de serem tratadas e exigem períodos longos de antibioticoterapia
  2. forma hepatosplênica da esquistossomose mansônica, descreve-se uma modalidade de salmonelose, denominada salmonelose septicêmica prolongada; como já referido anteriormente, nessa forma clínica, as bactérias alojam-se no tegumento e nos intestinos do Schistosoma mansoni e, intermitentemente, esses microrganismos são lançados na circulação, provocando bacteremia recorrente que pode ter duração de meses a anos; a simples erradicação dos helmintos com oxamniquina ou praziquantel pode eliminar as bactérias do organismo.

PACIENTES COM AIDS:

  1. eles tem a tendencia de bacteremias recorrentes por salmonelas não typhi
  2. 35% de adultos portadores dessa retrovirose podem desenvolver essa infecção
  3. a disseminação desses microrganismos a partir do trato gastrointestinal pode ser facilitada pela inflamação crônica da mucosa do tubo digestivo, por infecções parasitárias concomitantes e pela desnutrição que leva à atrofia da parede do tubo digestivo.
  4. tratamentos prolongados (preferentemente com quinolonas) podem ser necessários para erradicar essas bactérias do organismo.

ARTRITE REATIVA: A deposição de polissacarídeos bacterianos na membrana sinovial parece ser o fator mais importante na patogênese dessa manifestação.

  1. se desenvolve em indivíduos HLA-B27 positivos.
  2. qualquer articulação pode ser afetada,
  3. os joelhos sejam os mais acometidos.
  4. poliartrite migratória acompanhada de iridociclite.

Estado de Portador Crônico de Salmonella

Muito importante é DEFINIR esse status. Por isso, é necessario comparar com o que acontece normalmente.

ENTÃO, O QUE ACONTECE NORMALMENTE?

Após a recuperação clínica, nas febres entéricas, coproculturas podem permanecer positivas na convalescença em elevado percentual dos casos,

Apenas 3% persistem eliminando microrganismos até o final do terceiro mês;

Após esse período, cerca de 1 a 3% dos convalescentes permanecem ainda eliminando salmonelas nas fezes por mais de 1 ano e podem ser classificados como verdadeiros portadores crônicos.

QUÉM VIRA MAIS FREQUENTE PORTADOR?

As mulheres de meia-idade e idosas portadoras de colecistite crônica calculosa.

 

DIAGNÓSTICO

Requer o isolamento da bactéria a partir do sangue - nas febres entéricas, as hemoculturas são positivas, na maioria dos casos (> 80%) nas primeiras 2 semanas de doença, declinando sua positividade no decurso da enfermidade.

A bacteria pode ser isolada a partir de outros fluidos orgânicos, tais como:

  1. aspirado de medula óssea
    Mieloculturas permitem o isolamento dos microrganismos em mais de 90% dos casos, podendo permanecer positivas durante todo o período da doença, mesmo naqueles indivíduos previamente tratados com antibióticos.
  2. urina
    Uroculturas também mostram-se positivas, nesse período, em pequeno percentual dos casos
  3. fezes
    Coproculturas, em geral, positivam-se após 2 semanas de doença, embora técnicas modernas de culturas fecais possam evidenciar a presença de salmonelas até na primeira semana de doença.
  4. liquor
  5. bile
  6. fluido pleural
  7. material das roséolas tíficas podem evidenciar as bactérias em até 60% dos casos.

TESTES SOROLOGICOS:

A clássica reação de Widal - teste em placa por aglutinação para febre tifóide e paratifóide - que acusa a presença de anticorpos contra os antígenos flagelar (H) e somático (O) é de baixa sensibilidade (60% apenas) e especificidade; aumentos nos títulos de anti-O ocorrem no final da primeira semana, seguidos de aumento dos anticorpos anti-H; títulos maiores que 1/160 são sugestivos do diagnóstico.

FINALIDADE:
Teste em placa por aglutinação para determinação qualitativa e semi-quantitativa de Widal A, B, O e H no soro humano.

PRINCÍPIO:

A reação de Widal auxilia o diagnóstico da febre tifóide e paratifóide. Através de suspensões homogêneas de bacilos tíficos e paratíficos “A” ou “B” colocadas in vitro em contato com o soro, diagnostica-se o agente específico causador da infecção.
Empregam-se na reação de Widal, também os Antígenos “O” somático e”H” flagelar que lhe aumentam o valor diagnóstico. O soro dos doentes de febre tifóide contêm anticorpos dirigidos contra os antigenos “O” e “H” de S. typhi ou de outras salmonelas envolvidas no processo infeccioso.

REAGENTES:

Kit para 240 determinações:
• Antígeno “A” - 1 x 3,0mL
• Antígeno “B” - 1 x 3,0mL
• Antígeno “O” - 1 x 3,0mL
• Antígeno “H” - 1 x 3,0mL
• Controle Positivo - 1 x 0,5mL
• Placa de Leitura

MATERIAIS NECESSÁRIOS NÃO FORNECIDOS:

- Relógio
- Tubos de ensaio para titulações
- Estantes para tubos de ensaio
- Salina 0,85%
- Pipetas sorológicas
- Ponteiras
- Bastão de vidro ou descartável

ARMAZENAMENTO :

A temperatura de armazenamento deverá ser entre 2º a 8ºC.
Manter ao abrigo da luz e evitar umidade
Não congelar
Os produtos são estáveis até a data de validade que consta no rótulo do produto

PRECAUÇÕES:

• Usado para diagnóstico “In Vitro”.
• Todos os componentes de origem humana apresentaram resultados negativos para antígeno HBs e para o anti-HIV. No entanto, devem ser tratados com precaução como potencialmente infecciosos.
• Os antígenos devem estar homogêneo antes do uso. Isto pode ser realizado por inversão cuidadosa dos frascos de reagente antes do uso. Não agitar vigorosamente.
• O descarte do material utilizado deverá ser feito obedecendo-se os critérios de biossegurança de acordo com a legislação vigente.
• Seguir exatamente a metodologia proposta para obtenção de resultados exatos.
• Ler imediatamente após 2 minutos, pois a demora para leitura poderá apresentar resultado falso-positivo

AMOSTRAS:

O teste deve ser feito no soro. Se a amostra de soro não for imediatamente testada após coleta, armazenar até 48 horas entre 2º a 8ºC.
• Soros com forte lipemia, hemólise ou contaminação bacteriana não devem ser usados para o teste.
• Deve-se utilizar soro e não plasma, pois o fibrinogênio pode causar aglutinação inespecífica.
• O controle positivo é usado como controle visual da reação positiva.

PROCEDIMENTO:

TESTE QUALITATIVO:

Nota: Utilizar solução salina 0,85% como controle negativo.

Deixar todos os reagentes atingirem a temperatura ambiente e agitar gentilmente antes do uso.

1 - Colocar 50μl dos Antígenos (A,B,O e H) em divisões separadas da placa.
2 - Adicionar 0,05mL (50 μl) da amostra não diluída em cada divisão da placa correspondente aos antígenos A, B, O e H.
3 - Misturar com o bastão de vidro ou descartável, estendendo o líquido igualmente sobre cada divisão da placa. Utilizar bastões diferentes para cada divisão.
4 - Agitar a placa com suave movimento de rotação manualmente ou em agitador automático a 100 rpm durante 2 minutos, e observar a aglutinação sob luz incidente .
5 - Marcar os resultados.
6 - Proceder da mesma forma com o controle positivo e controle negativo (salina 0,85%)

Múltiplos fatores influenciam a positividade dessa reação:

  1. imunização prévia para febres entéricas
  2. uso precoce de antimicrobianos
  3. presença de outras infecções por Salmonella na comunidade

Anticorpos contra o antígeno Vi freqüentemente aumentam nos períodos agudos da doença e persistem em títulos altos nos portadores crônicos.

Testes de maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico da febre tifóide

detectar anticorpos IgM e IgG contra a endotoxina dessas bactérias ou contra outros antígenos, como a flagelina e as porinas da membrana externa, sendo esses novos.

A maioria dos métodos emprega a técnica imunoenzimática ELISA (ensaio imunoabsorvente ligado à enzima) para detecção de anticorpos, embora, tenha havido desenvolvimento recente de técnicas rápidas simples, tipo dipstick, utilizando bactérias inteiras como antígenos para detectar anticorpos IgM indicativos de doença aguda.
Nas gastroenterocolites agudas, o diagnóstico também embasa-se no isolamento da enterobactéria por meio de coprocultura; as hemoculturas devem ser colhidas, na tentativa de se isolar os microrganismos do sangue periférico, particularmente em hospedeiros imunocomprometidos. Diversos meios têm sido utilizados para o isolamento fecal dessas bactérias, entre eles, destaca-se o agar-Salmonella-Shigella e o sulfato de bismuto.

TRATAMENTO

ATENÇÃO: Manusear os pacientes com salmoneloses com precauções entéricas e adequadas lavagens das mãos, para evitar a disseminação das bactérias, para outras pessoas da comunidade.

Em caso de indivíduos imunocompetentes, a gastroenterocolite aguda apresenta curta duração, autolimitada.

ATITUDE: somente terapia de suporte com hidratação e supressão dos vômitos.

Classicamente, três drogas têm sido empregadas e ainda permanecem sendo utilizados em muitas áreas geográficas do mundo onde essas doenças são endêmicas, no tratamento das salmoneloses, inclusive da febre tifóide:

  1. o cloramfenicol,
  2. a ampicilina
  3. o cotrimoxazol.

Na doença gastroentérica aguda, essas drogas não influenciam a evolução clínica e podem, também prolongar a eliminação fecal dos microrganismos.

ANTIBIOTERAPIA MODERNA

As quinolonas constituem hoje as drogas de escolha no tratamento das infecções por salmonelas; além do seu poder bactericida contra esses microrganismos, elas concentram-se bem no interior das células, onde multiplicam essas enterobactérias; qualquer das quinolonas mais antigas (norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina) ou das mais recentes (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) são eficazes no tratamento das salmoneloses, também das febres entéricas.

Nas gastroenterocolites agudas, o tratamento com essas drogas pode encurtar a duração da doença e devem ser utilizados em pacientes com alto risco de desenvolver complicações, tais como, pessoas idosas, neonatos, pacientes com AIDS e outras formas de imunodepressão e em pacientes com próteses ortopédicas ou cardiovasculares.

Outras drogas que podem ser utilizadas no tratamento dessas infecções são:

as cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima, ceftriaxona) e a azitromicina.

Essa última droga tem se mostrado eficaz no tratamento das febres entéricas (também causadas por cepas multirresistentes de S. entérica sorotipo typhi) e das formas agudas gastrointestinais.

O aparecimento de resistência dessas bactérias a múltiplos antimicrobianos tem se tornado freqüente em muitos países do mundo, entre os quais o Brasil; cepas resistentes ao cloranfenicol. ampicilina, cotrimoxazol e mesmo às quinolonas têm sido documentadas em vários trabalhos da literatura.

A resistência demonstrada em cepas não typhi tem sido atribuída ao uso indiscriminado de antibióticos em animais domésticos.

O tempo de administração dos medicamentos tem sido variável na dependência da gravidade da doença.

  1. Nas gastroenterites agudas não complicadas, o uso de quinolonas orais por 3 a 5 dias é suficiente para curar o paciente, embora trabalhos recentes tenham demonstrado que uma única dose oral de levofloxacina ou ciprofloxacina possa ser também eficaz.
  2. Nas formas clínicas com bacteremia e nas febres entéricas, é prudente utilizar os medicamentos por pelo menos 2 semanas.
  3. Infecções focais, na dependência da localização, podem requerer o uso de drogas bactericidas por várias semanas ou meses (osteomielite, endocardite etc).

Nas crianças, graças ao uso ainda proibitivo das quinolonas, deve-se utilizar, preferentemente as cefalosporinas de terceira geração e a azitromicina, ressaltando a preferência por esta última, que combina baixa toxicidade, penetração intracelular e boa atividade sobre esses patógenos.

Nas febres entéricas, recidivas podem surgir após um tratamento completo e adequado com qualquer das drogas mencionadas anteriormente, embora fossem mais freqüentes quando se utilizava o cloranfenicol ou a ampicilina para tratamento; excepcionalmente, são observadas hoje, com o uso de quinolonas e de cefalosporinas de terceira geração.
Quanto ao manuseio dos portadores crônicos dessas enterobactérias, costuma-se administrar doses elevadas de antimicrobianos, durante longos períodos, associadas à colecistectomia. Na atualidade, a ciprofloxacina ou a norfloxacina têm sido as mais empregadas com índices de sucesso de cerca de 80%.


 

PROGNÓSTICO

A introdução precoce da terapêutica específica nas febres entéricas transformou doenças que, no passado, tinham letalidade de até 20% em enfermidades praticamente sem ocorrência de óbitos.

A taxa de letalidade da salmonelose gastroentérica em imuno-competentes também é baixa, todavia, em pacientes com co-morbidades, essa taxa eleva-se consideravelmente, podendo variar de 18 a 33% dos casos. A letalidade tem sido maior em pacientes bacterêmicos com endarterite, endocardite ou meningite.

PROFILAXIA

Em áreas endêmicas de salmoneloses, a principal estratégia para reduzir a incidência de febres entéricas e de gastroenterites é a adoção de medidas de saúde pública que visam distribuir água potável e clorada à população assim como dar um destino adequado aos dejetos por meio de redes e centros de tra­tamento de esgotos. Apenas essas medidas conseguem reduzir a níveis mínimos a ocorrência dessas infecções.

Na ausência dessas estratégias, dispõe-se hoje de vacinas que podem imunizar populações sujeitas ao risco de adquirir essas doenças. A vacinação antitifóidica também é recomendada a viajantes para áreas endêmicas na Ásia, África e Américas; importante é lembrar a esses indivíduos que a proteção vacinai é parcial e os cuidados gerais quanto à água e aos alimentos consumi­dos devem ser seguidos rigorosamente.
As duas vacinas utilizadas na prevenção da febre tifóide na atualidade são:

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. LOPES, Antonio Carlos: TRATADO DE CLINICA MEDICA, volume III, Editura ROCA, 2006, pp 3946 - 3950
  2. Jacqueline T.M. Peresi , Ivete A Z.C. Almeida, Sonia I.Lima, Denise F. Marques, Elisabete C.A. Rodrigues, Sueli A. Fernandes, Dilma S. Gelli e Kinue Irino: SURTOS DE ENFERMIDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS CAUSADOS POR SALMONELLA ENTERITIDIS
  3. SANTOS, Débora Martins Silva et al. Salmonella em carcaças de frango congeladas. Pesq. Vet. Bras. [online]. 2000, vol.20, n. 1.
  4. Esper, Maria Regina N.R; Freitas, Aracelis Moreno de; Fernades, Sueli Aparecida; Neme, Suzel N; Tavechio, Ana Terezinha; Café, Marlene L.: SALMONELLA: SOROTIPOS IDENTIFICADOS DAS CEPAS ISOLADAS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS E NÄO HOSPITALIZADOS, NA REGIÄO DE PRESIDENTE PRUDENTE, SP, NO PERIÓDO DE 1978-1997