HORA DE REANIMAR

SAIR

OK. A primeira questão: QUANDO É PRECISO APLICAR O ALGORITMO DE PCR?

A resposta é obvia: quando um bebê ou criança em PCR não responde às intervenções do SBV.

Esse algoritmo é resultado de um consenso de especialistas. Ele precisa:

O fator mais importante para que as ações relacionadas dêem certo: A EQUIPE.

Como que é isso?

Uma equipe de ressuscitação trabalha assim: as avaliações e as intervenções tem que ser estruturadas e ciclos de 2 minutos de RCP ininterrupta de alta qualidade. Os responsáveis pelas compressões devem alternar a cada 2 minutos. Para alcançar esse objetivo, TODOS os membros da equipe têm que estar familiarizados com o algoritmo.

Isso, evidente, exige organização, para que cada membro da equipe conheça suas responsabilidades.

A otimização do atendimento chega inclusive no ponto de antecipar e se preparar para as próximas etapas (quando vários socorristas estão envolvidos, algumas ações ocorrerão de forma simultânea) aprontando o equipamento e estabelecendo as doses de medicamentos adequadas.

Basicamente, o algoritmo da RCP é dividio em duas grandes "vias" - uma vai na direção dos ritmos chocáveis e outra na direção dos ritmos não chocáveis.

Ritmos chocaveis são a taquicardia ventricular sem pulso e a fibrilação ventricular, enquanto ritmos não chocaveis são a assistola e a atividade eletrica sem pulso.

Os ritmos chocáveis vão se beneficiar SEMPRE de choques eletricos com o DEA. Vão ter a seguinte sequência:

RITMOS CHOCAVEIS

Os ritmos chocaveis, infelizmente, as vezes não respondem na primeira carga ou, pior, podem se converter em ritmos não chocáveis.

De qualquer jeito, o principio basico é continuar a RCP, sempre e não assustar do primeiro insuccesso. De paciente para paciente o retorno para a circulação espontânea dura ais ou dura menos. Um ressuscitador precisa insistir até o esgotamento de todas as possibilidades.

TEMPO I: COMPRESSÕES TORÁCICAS

De novo, o mesmo refrão de sempre se a criança não responde e nem respira (ou apresenta apenas gasping):

  1. grite por ajuda
  2. ative o sistema de resposta de emergência
  3. encarregue alguém de buscar um desfibrilador (manual ou DEA/DAE)
  4. verifique o pulso
  5. inicie a RCP, começando pelas compressões torácicas
  6. Aplique o monitor de ECG ou as pás do DEA/DAE assim que possível.

Durante toda a RCP a regra basica deve ser: execute uma RCP de alta qualidade.

O que que significa isto, RCP de alta qualidade? Simplesmente:

  • administre compressões torácicas à frequência e profundidade adequadas
  • permita o retorno total do tórax após cada compressão
  • minimize as interrupções nas compressões
  • evite ventilação excessiva
  • relação compressão-ventilação de 30:2 para 1 socorrista, e de 15:2 para 2 socorristas
  • O2 com ventilações assim que possível

Determine se o ritmo é chocável, aplicando o monitor/desfibrilador.

TEMPO II - CHOQUE

Em caso de ritmo chocável na RCP podemos aumentar as chances de éxito (eliminação da fibrilação) utilizando o seguinte fator:

A. utilizar bolus de epinefrina de 0,05 mg/kg
B. aplicar choque sincronizado
C. diminuir o intervalo entre a ultima compressão torácica e a aplicação do choque
D. utilizando o golpe precordial antes do começo das compressões
E. suporte ventilatório durante esta fase inicial da RCR

Se o ritmo for chocável/desfibrilável, já administre um choque não sincronizado

Depois do primeiro choque o desfibrilador estará sendo carregado. Não perca tempo e execute a RCP neste tempo. Isto, porque o intervalo entre a última compressão e a administração do choque (preferencialmente, menos de 10 segundos) é um grande fator para o potencial de êxito do choque (eliminação da FV).

Imediatamente após a administração do choque, continue a RCP de alta qualidade, começando com compressões torácicas.

  • em ambiente monitorado - a abordagem pode ser modificada a critério do profissional
  • em ambiente de UTI e a criança estiver com monitorização intra-arterial, a presença de uma forma de onda com uma pressão arterial adequada poderá ser útil na identificação do RCE
  • em outros ambientes, essa determinação será feita após cerca de 2 minutos de RCP, durante a verificação de ritmo seguinte
  • aumento agudo na pressão do CO2 exalado (PetCO2) também pode indicar RCE.

Em caso de ritmo chocável na RCP podemos aumentar as chances de éxito (eliminação da fibrilação) utilizando o seguinte fator:

A. utilizar bolus de epinefrina de 0,05 mg/kg
INCORRETO: veja a resposta da alternativa C
B. aplicar choque sincronizado
INCORRETO : Se o ritmo for chocável/desfibrilável, já administre um choque não sincronizado.
C. diminuir o intervalo entre a ultima compressão torácica e a aplicação do choque
CORRETO : O intervalo entre a última compressão e a administração do choque (preferencialmente, menos de 10 segundos) é um grande fator para o potencial de êxito do choque (eliminação da FV).
D. utilizando o golpe precordial antes do começo das compressões
INCORRETO : O golpe no precórdio apresenta energia mecânica que é convertida em um estímulo estimado entre 1 a 10 J, o que pode ser suficiente para a reversão de uma arritmia cardíaca, como a TV sem pulso em 11 a 25% dos casos e a FV em aproximadamente 2%. Contudo, o golpe precordial pode acelerar a TV ou convertê-la em FV, assistolia ou dissociação eletromecânica, piorando as condições clínicas do paciente
E. suporte ventilatório durante esta fase inicial da RCR
INCORRETO : A necessidade do suporte ventilatório durante a fase inicial das medidas de RCR foi recentemente questionada por um estudo experimental em suínos, estimulado por estudos anteriores em animais. Resultados obtidos evidenciaram semelhança entre os grupos - suporte ventilatório + circulatório e suporte circulatório isolado iniciados após 2 min de PCR - quanto à sobrevida em 24 e 48h e ao prognóstico neurológico

Gabarito: C

Os dispositivos de desfibrilação de crianças são:

Instituições que atendam crianças com risco de arritmias e PCR (hospitais, departamentos de emergência/urgência) devem preferencialmente, ter desfibriladores disponíveis com o recurso de ajuste da energia apropriada para crianças.

Desfibrilador Manual

Qual é a carga de energia elétrica ideal para desfibrilação pediátrica?

Na verdade, ainda não foi determinada. O padrão utilizado hoje é de 2 J/kg a 4 J/kg.

Há relatos de ressuscitação bem-sucedida com cargas de choque de até 9 J/kg em crianças.

Podem-se usar pás autoadesivas ou pás manuais para administrar choques com um desfibrilador manual.

Para reduzir a impedância transtorácica é uma boa ideia aplicar gel, creme ou pasta condutiva ou uma pá entre a pá manual e o tórax da criança,.

"Impedância"? O que que é isso?

A capacidade de desfibrílar requer a passagem de corrente elétrica suficiente pelo coração. O fluxo de corrente é determinado pela impedância transtorácica, ou resistência ao fluxo da corrente e a energia selecionada (joules).

Se a resistência transtorácica for alta. um choque de baixa energia falhará em produzir corrente suficiente para desfibrilar. Mas, na verdade, o que contribui á essa resistência transtoracica?

Os fatores que determinam a resistência transtorácica incluem:

  • a energia selecionada
  • tamanho e composição do eletrodo
  • contato entre eletrodo-pele
  • número e intervalo de tempo entre as descargas elétricas prévias
  • pressão dos eletrodos no tórax
  • fase ventilatòria
  • distância entre eletrodos.

Pás autoadesivas são preferíveis, por serem fáceis de aplicar. Além de reduzir o risco de faíscas de corrente permitem monitorar o ritmo cardíaco.

Não usar:

REGRA BASICA:

  • Use as maiores pás autoadesivas que couberem na parede torácica sem contato entre si.
  • Aplique as pás de modo que o coração fique entre elas.
  • Aplique uma pá no lado superior direito do tórax da vítima, abaixo da clavícula direita, e a outra, à esquerda do mamilo esquerdo, na linha axilar anterior, diretamente acima do coração.
  • Coloque as pás de modo que elas não se toquem.
  • Deixe pelo menos 3 cm entre as pás
  • aplique pressão firme para criar um bom contato com a pele

Que tamanho de pás manuais uso:

  • para menos de 10 kg (abaixo de um ano) - pás infantis 4,5 cm
  • para mais de 10 kg (acíma de um ano) - pás normais, de adulto 8-13 cm

Desfibrilação manual (para FV ou TVSP)

Continue a RCP sem interrupções durante todas as etapas até a etapa 8 neste quadro.
Minimize o intervalo entre a última compressão e a administração do choque (não faça ventilações entre a última compressão e o choque).

  1. Ligue o desfibrilador.
  2. Configure o seletor de derivação na opção pás (ou eletrodo I, II ou III, se forem usados os eletrodos do monitor).
  3. Selecione pás adesivas ou pás; use as maiores pás que servirem no tórax do paciente, sem se tocarem.
  4. Se usar pás manuais, aplique gel ou pasta condutora. Verifique se os cabos estão conectados ao desfibrilador.
  5. Posicione as pás adesivas no tórax do paciente: posições parede torácica anterior direita e axilar esquerda. Se usar pás manuais, aplique pressão firme. Se o paciente tiver um marca-passo implantado, não posicione as pás diretamente sobre o dispositivo.
  6. Certifique-se de não haver oxigênio direcionado ao tórax do paciente.
  7. Selecione a carga de energia: Carga inicial: 2 J/kg (faixa aceitável: 2-4 J/kg) Doses subsequentes: 4 J/kg ou mais (sem exceder 10 J/kg ou a carga padrão para adulto)
  8. Anuncie "Carregando desfibrilador" e pressione "charge" (Carregar) nos controles do esfibrilador ou das pás manuais do ápex.
  9. Reinicie/continue as compressões torácicas durante o carregamento a não ser que o carregamento ocorra imediatamente.
  10. Quando o desfibrilador estiver totalmente carregado, anuncie com firmeza as ações, por exemplo: "Vou aplicar o choque quando disser 3". Faça a contagem. O anúncio pode ser reduzido a "Afastem-se para o choque". (As compressões torácicas devem continuar até este aviso).
  11. Depois de confirmar que todos estão afastados do paciente, pressione o botão shock (Choque) do desfibrilador ou os dois botões discharge (Descarga) das pás manuais simultaneamente.
  12. Imediatamente após a administração do choque, reinicie a RCP, começando com com pressões por 5 ciclos (cerca de 2 minutos) e, em seguida, verifique o ritmo novamente.
  13. Minimize a interrupção das compressões.

 

A utilização do desfibrilador em si não é muito dificil, porém há algumas regras que o lider da equipe precisa garantir:

TEMPO III - VERIFIQUE O RITMO

Após 2 minutos de RCP, verifique o ritmo! Mas não perca muito tempo com isso! Tente limitar as interrupções da RCP a menos de 10 segundos para verificar o ritmo.

Essa verificação de ritmo pode indicar os seguintes resultados do choque e RCP anteriores:

  1. Encerramento da FV/TVSP em um ritmo "não chocável" (assistolia, AESP) Se o ritmo não for organizado, não perca tempo verificando o pulso; em vez disso, reinicie imediatamente a RCP
  2. Encerramento da FV/TVSP em um ritmo organizado com pulso (palpe para ver se há pulso central. Se houver pulso, inicie os cuidados pós-PCR)
  3. Persistência de um ritmo chocável (FV/TVSP) - óbvio, aplique choque

As verificações de ritmo e pulso devem ser rápidas (menos de 10 segundos). As verificações de pulso são desnecessárias, a menos que haja a presença de um ritmo organizado (ou outra evidência de ritmo de perfusão, como uma forma de onda arterial ou um aumento abrupto e sustentado no PetCO2).

Em ambientes especializados (p.ex., UTI), com monitorização intra-arterial ou outra monitorização hemodinâmica ativa, os profissionais podem alterar essa sequência.

Abaixo, por exemplo, tem o ECG dum choque bem succedido - uma fibrilação se transformou em ritmo normal.

 

EM CASO DE FV/TVSP PERSISTENTE depois do choque

Se a verificação do ritmo revelar um ritmo chocável (isto é, FV/TVSP persistente), prepare-se para administrar um segundo choque com um desfibrilador manual (4 J/kg) ou DEA/DAE.

Enquanto o desfibrilador estiver sendo carregado, NÃO PARE as compressões torácicas

Se houver acesso IV/IO estabelecido, administre epinefrina sem interromper as compressões. Considere a inserção de uma via aérea avançada, se ainda não colocada.

Quando o desfibrilador estiver carregado, isole o paciente e administre o choque e imediatamente após a administração do choque, reinicie as compressões toracicas

Um socorrista diferente deve executar as compressões (ou seja, os socorristas devem se alternar nas compressões a cada 2 minutos). Execute cerca de 2 minutos de RCP. (Com 2 socorristas, serão cerca de 10 ciclos de 15 compressões seguidas de 2 ventilações).

TEMPO IV - ADRENALINA

EPINEFRINA

A epinefrina vira necessária no momento que a FV/TVSP continua. São 3 vias que usamos:

- intravenoso 0,01 mg/kg

- intraósseo 0,01 mg/kg

- endotraqueal 0,1 mg/kg

A administração ET de fármacos de ressuscitação produz concentrações sanguíneas mais baixas do que as mesmas doses administradas por via intravascular ou IO. Os estudos sugerem que a concentração mais baixa de epinefrina obtida quando o medicamento é administrado por via ET pode produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão, pressão e fluxo de perfusão mais baixos na artéria coronária em vez dos efeitos alfa-adrenérgicos de vasoconstrição desejados. Outra desvantagem da administração de medicamentos ET é a necessidade de interromper as compressões torácicas para administrar o medicamento por essa via.

Administrar a epinefrina a cada duas verificaçoes de ritmo (se for o caso).

Preferencialmente, administre medicamentos IO/IV durante as compressões, pois o fluxo sanguíneo gerado pelas compressões ajuda a fazer os medicamentos circularem.

Os medicamentos tem que ser administrados durante as compressões - imediatamente antes (se forem executadas compressões enquanto o desfibrilador carrega) ou depois da administração do choque - para que os fármacos tenham tempo de circular antes da próxima verificação de ritmo.

Aqueles que são responsáveis pelos fármacos de ressuscitação devem se antecipar e preparar a dose seguinte de medicamento

TEMPO V - VIA AÉREA AVANÇADA OU NÃO?

Esse momento tem que ser bem avaliado, até porque provavelmente exigirá a interrupção das compressões torácicas.

O lider da equipe vai ter aqui a responsabilidade de ponderar os benefícios relativos obtidos com a inserção da via aérea e a minimização das interrupções nas compressões. Ele determinará o melhor momento para a intubação endotraqueal ou inserção de outra via aérea avançada.

Após a inserção da via aérea avançada, confirme se ele está na posição correta.
Quando houver uma via aérea avançada colocada durante a RCP, será possível administrar compressões torácicas contínuas.

TEMPO VI - OUTRO CHOQUE

Quando mesmo depois do primeiro choque a reavaliação comprova que a FV/TVSP persiste, administre um choque com o desfibrilador manual (4 J/kg ou mais, até 10 J/kg ou a carga adulta máxima) ou DEA/DAE.

Enquanto o desfibrilador estiver sendo carregado, continua com compressões torácicas, se possível. Enfim, quando o desfibrilador estiver carregado, isole a vítima e administre o choque.

Imediatamente após o choque, reinicie a RCP, começando pelas compressões torácicas.

Execute cerca de 2 minutos de RCP. (Com 2 socorristas, serão cerca de 10 ciclos de 15 compressões seguidas de 2 ventilações).

TEMPO VII - MEDICAÇÃO ANTIARRITMICA

Medicações Antiarritmicas

Imediatamente depois de reiniciar as compressões torácicas, administre amiodarona ou lidocaína. Na presença de torsades de pointes, administre magnésio.

Administre os medicamentos IV/IO durante as compressões torácicas.

RITMOS NÃO CHOCAVEIS

Se o ritmo for não chocável/não desfibrilável, poderá haver assistolia ou AESP.

Para o tratamento de assistolia ou AESP, execute uma RCP de alta qualidade, administre epinefrina conforme apropriado e tente identificar e tratar causas potencialmente reversíveis da parada.

Continue a RCP de alta qualidade por cerca de 2 minutos. Nesse ínterim, estabeleça acesso vascular (IO ou IV) e considere a colocação de via aérea avançada. Assim que houver acesso vascular, administre um bolus de epinefrina durante as compressões torácicas.

Repita a administração de epinefrina a cada 3 a 5 minutos, se a PCR persistir. Geralmente, isso requer administrar epinefrina a cada duas verificações de ritmo (ou seja, uma sim, uma não).

O resultado da PCR hipóxico-isquêmica pediátrica, geralmente, é ruim.

A identificação rápida, uma RCP imediata de alta qualidade e a correção dos fatores de contribuição e das causas potencialmente reversíveis representam uma melhor chance de obter uma ressuscitação bem-sucedida.

Algumas PCR-s podem estar associadas a uma condição potencialmente reversível.

Se for possível identificar a condição rapidamente e tratá-la, os esforços de ressuscitação poderão ter êxito.

Para pesquisar causas potencialmente reversíveis ou fatores de contribuição, faça o seguinte:

As seguintes circunstâncias especiais causadoras de PCR pediátrica exigem tratamento:

PARADA CARDIACA EM TRAUMAS

A ressuscitação inadequada (inclusive ressuscitação com volume insuficiente) é uma das principais causas de mortes por trauma pediátrico evitáveis.

A PCR associada a trauma em crianças representa um subgrupo significativo das paradas cardíacas extra-hospitalares pediátricas.

A sobrevivência de crianças com parada cardíaca extra-hospitalar devida a trauma é baixa.

A sobrevivência após paradas cardíacas extra-hospitalares pediátricas devidas a traumatismo é muito baixa.

Os fatores que podem melhorar o resultado da parada cardíaca extra-hospitalar traumática incluem lesões penetrantes tratáveis e transporte imediato (geralmente, 10 minutos ou menos) para um centro de trauma.

A PCR traumática em crianças tem várias causas possíveis, dentre as quais:

  1. Hipoxia decorrente de:
      1. parada respiratória,
      2. obstrução das vias aéreas
      3. lesão traqueobrônquica
  2. Lesão nas estruturas vitais (p.ex., coração, aorta, artérias pulmonares);
  3. Lesão cerebral grave com decorrente colapso cardiovascular;
  4. Lesão cervical superior na medula espinhal, com parada respiratória, que pode ser acompanhada por choque neurogênico e avançar para PCR
  5. Redução do débito cardíaco ou AESP devida a pneumotórax por:
      1. tensão
      2. tamponamento cardíaco
      3. hemorragia maciça

As prioridades em caso de PCR traumatica:

  1. Fornecer uma RCP de alta qualidade, se necessária
  2. Manter via aérea, ventilação e circulação adequadas.
  3. Prever a obstrução da via aérea por fragmentos dentários, sangue ou outros resíduos (use um dispositivo de aspiração, se necessário)
  4. Minimizar o movimento da coluna cervical (se indicado), preservando a via aérea e a ventilação
  5. Controlar a hemorragia externa com pressão, com um torniquete e/ou curativo hemostático, conforme indicado.
  6. Minimizar intervenções que atrasem o transporte para o tratamento definitivo.
  7. Transportar bebês e crianças com trauma multissistêmico para um centro de trauma com especialização pediátrica
  8. Estabelecer acesso IO/IV e iniciar a ressuscitação de volume, conforme a necessidade.

RESSSUCITAÇÃO CARDIO PULMONAR: Executar uma RCP de alta qualidade. Aplicar um monitor/desfibrilador. Controlar hemorragia visível com pressão direta ou torniquete.

AIRWAYS: Abrir e manter patentes as vias aéreas, usando a manobra de anteriorização/subluxação da mandíbula. Restringir o movimento da coluna cervical por meio da estabilização manual da cabeça e do pescoço se o mecanismo da lesão ou os achados físicos sugerirem lesão da coluna cervical.

BREATH: Ventilar com um dispositivo bolsa-válvula-máscara usando 100% de O2; uma técnica de ventilação com bolsa-máscara realizada por duas pessoas é preferível para manter a estabilização manual da cabeça e do pescoço (se houver indicação de restrição do movimento da coluna).
No caso de inserção de uma via aérea avançada, um socorrista deve estabilizar a cabeça e o pescoço em uma posição neutra (se houver indicação de restrição do movimento da coluna).
Evitar ventilação excessiva.
Realizar descompressões unilaterais ou bilaterais por agulha em caso de suspeita de pneumotórax por tensão.
Vedar qualquer pneumotórax aberto significativo e inserir um tubo de toracocentese.

CIRCULATION: Presuma que o paciente é hipovolêmico; estabeleça o acesso IO/IV e reponha os fluidos rapidamente (não coloque nenhum acesso IO em ossos em que haja dúvida sobre uma possível fratura). Considerar o tipo sanguíneo O negativo sem prova cruzada para indivíduos do sexo feminino (e O negativo ou O positivo para o sexo masculino). Considerar pericardiocentese para possível tamponamento cardíaco (em caso de suspeita). Considerar choque neurogênico (isto é, perda da inervação simpática) causando hipotensão retrataria a fluido e bradicardia. Se houver suspeita de choque neurogênico, o tratamento com vasopressores é indicado.

PARADA CARDÍACA EM AFOGAMENTOS

O afogamento está apresentado num outro capitulo desta secção: clique aqui.

É obvio que é necessário executar uma RCP de alta qualidade, uso de um monitor/desfibrilador - desfibrilação rapidamente, se necessário.

CUIDADO!

  1. Se houver indicação para desfibrilação e o tórax estiver coberto de água, limpe depressa o tórax da criança para minimizar faíscas elétricas entre as pás ou pás manuais de desfibrilação.
  2. Em caso de lesão por mergulho (trauma de coluna cervical), restrinja o movimento da coluna.

Abra a via aérea. Ventile com um dispositivo bolsa-válvula-máscara usando O2 a 100%.

Prepare-se para aspirar a via aérea, pois as vítimas de afogamento costumam vomitar por causa da água tragada; faça a descompressão gástrica com uma sonda nasogástrica/orogástrica após a inserção da via aérea avançada. Continue a RCP de alta qualidade, se necessário.

Avalie a temperatura corporal central e tente reaquecer a criança, se intensamente hipotérmica (temperatura central < 30 °C).

AGORA VEM A QUESTÃO MAIS FORTE:

QUANDO ENCERRAR OS ESFORÇOS DE RESSUSCITAÇÃO EM CASO DE PCR COM HIPOTERMIA?

Opá... boa pergunta.

É comprovadamente sabido que a sobrevivência é possível mesmo após submersão por 40 minutos e duração prolongada da RCP (mais de 2 horas) nas vítimas de afogamento em água gelada. A regra básica é reaquecer até uma temperatura de pelo menos 30°C antes de abandonar os esforços de RCP. O coração pode não responder aos esforços de ressuscitação até que essa temperatura central seja atingida. A técnica mais rápida e eficaz para reaquecer vítimas de PCR intensamente hipotérmicas depois o afogamento em água gelada é:

A. técnicas passivas
B. massagens enérgicas e mobilização passiva da musculatura
C. corrente galvanico (continuo)
D. circulação extracorporea
E. cobertor eletrico

É comprovadamente sabido que a sobrevivência é possível mesmo após submersão por 40 minutos e duração prolongada da RCP (mais de 2 horas) nas vítimas de afogamento em água gelada.

REGRA BASICA: reaquecer até uma temperatura de pelo menos 30°C antes de abandonar os esforços de RCP. O coração pode não responder aos esforços de ressuscitação até que essa temperatura central seja atingida.

COMO CONSEGUIMOS MAIS RAPIDO AQUECER O SANGUE?

A circulação extracorpórea é a técnica mais rápida e eficaz para reaquecer vítimas de PCR intensamente hipotérmicas após submersão em água gelada.

Embora seja possível reaquecer o paciente com técnicas passivas ou irrigação da cavidade corporal em ambiente extra-hospitalar ou de hospital geral, dê preferência a transferir rapidamente para um local que seja capaz de realizar ECPR pediátrica/oxigenação extracorpórea por membrana.

É comprovadamente sabido que a sobrevivência é possível mesmo após submersão por 40 minutos e duração prolongada da RCP (mais de 2 horas) nas vítimas de afogamento em água gelada. A regra básica é reaquecer até uma temperatura de pelo menos 30°C antes de abandonar os esforços de RCP. O coração pode não responder aos esforços de ressuscitação até que essa temperatura central seja atingida. A técnica mais rápida e eficaz para reaquecer vítimas de PCR intensamente hipotérmicas depois o afogamento em água gelada é:

A. técnicas passivas
INCORRETO: veja a resposta da alternativa D
B. massagens enérgicas e mobilização passiva da musculatura
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D
C. corrente galvanico (continuo)
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D
D. circulação extracorporea
CORRETO : A circulação extracorpórea é a técnica mais rápida e eficaz para reaquecer vítimas de PCR intensamente hipotérmicas após submersão em água gelada. Embora seja possível reaquecer o paciente com técnicas passivas ou irrigação da cavidade corporal em ambiente extra-hospitalar ou de hospital geral, dê preferência a transferir rapidamente para um local que seja capaz de realizar ECPR pediátrica/oxigenação extracorpórea por membrana.
E. cobertor eletrico
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D

Gabarito: D

PARADA CARDÍACA EM ANAFILAXIAS GRAVES

Basicamente, as anafilaxias produzem duas catástrofes fisiologicas:

  1. edema e obstrução da via aérea
  2. profunda vasodilatação

Com frequência, a anafilaxia é acompanhada por broncoconstrição, o que compromete a oxigenação e debilita ainda mais a transferência de O2 para os tecidos.

Ou seja, se neste tipo de acidente ocorrer uma PCR o principal tratamento é a RCP com atenção ao:

  1. estabelecimento e à manutenção de uma via aérea adequada
  2. administração de fluidos em bolus e epinefrina

Uma especulação diz que crianças com anafilaxia quase sempre são jovens e têm corações e sistemas cardiovasculares saudáveis.

Ou seja, a resposta ao estabelecimento de uma via aérea com oxigenação e ventilação adequadas e rápida correção da vasodilatação e baixo volume intravascular deveria, pelo menos teoreticamente ser melhor que em outros casos. Até que os efeitos catastróficos da reação anafilática sejam resolvidos uma RCP eficaz pode manter suficiente a transferência de O2

Se a PCR for decorrente de anafilaxia, o tratamento poderá incluir as seguintes terapias críticas:

  1. Executar RCP de alta qualidade e desfibrilação rápida, conforme a necessidade.
  2. Abra e mantenha patentes as vias aéreas usando manobras manuais. Execute ventilação com bolsa-máscara até a inserção da via aérea avançada e, em seguida, forneça ventilação bolsa-tubo com O2 a 100%.
  3. Se for realizada uma entubação ET, esteja preparado para a possibilidade de edema das vias aéreas e a necessidade de usar um tubo ET menor do que o previsto segundo a idade ou o tamanho da criança.
  4. Administre bolus de cristalóide isotônico, conforme necessário, para tratar o choque. Para isto, insira dois cateteres IO ou dois IV de grande calibre.
  5. Administre epinefrina em doses padrão (0,01 mg/kg IO/IV (0,1 ml/kg de concentração de 0,1 mg/mL) ou via tubo ET, se não for possível obter acesso vascular (0,1 mg/kg (0,1 mL/kg de de concentração de 0,1 mg/mL) a cada 3 a 5 minutos durante a PCR).
  6. Forneça a infusão de epinefrina, conforme a necessidade.

Há poucos dados sobre o mérito dos anti-histamínicos na PCR anafilática, mas é plausível presumir que a administração de anti-histamínicos ajude a reduzir os danos.

Esteroides administrados durante uma PCR têm pouco efeito, mas podem ter mérito no tratamento da anafilaxia antes ou depois da PCR. Portanto, administre esteroides, como 1 a 2 mg/kg IV/IO de metilprednisolona, o quanto antes no período de ressuscitação pós-PCR.

PARADA CARDÍACA NOS ENVENENAMENTOS

A overdose de drogas ou envenenamento pode causar uma PCR, em consequência da possível parada respiratória, vasodilatação periférica, arritmias e hipotensão.

  1. toxicidade cardíaca direta - o miocárdio da vítima de envenenamento se mantém saudável, mas pode haver disfunção cardíaca temporária até que os efeitos da droga ou toxina sejam revertidos ou metabolizados. Sua duração é variável, por vezes de horas, dependendo da natureza da toxina, droga ou veneno.
  2. depressão respiratória
  3. obstrução da via aérea
  4. hipoglicêmia (por exemplo, por causa de um beta-bloqueador ou overdose de álcool)
Como a toxicidade pode ser temporária, esforços de ressuscitação prolongados e o uso de técnicas de suporte avançado, como suporte de vida extracorpóreo, podem produzir boa sobrevivência de longo prazo.
  1. inicie as medidas de suporte avançado de vida
  2. verifique a glicose o mais rapidamente possível
  3. normalize a glicose o mais rapidamente possível para melhorar a chance de obter sucesso no resultado cardíaco e neurológico
  4. pesquisa e o tratamento de causas reversíveis.
  5. consultar logo um centro de informações toxicofarmacológicas ou um toxicologista

PARADA CARDÍACA EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS (UNIVENTRICULAR)

Uma grande proporção de crianças que sofrem PCR, sobretudo em ambiente hospitalar é representada por pacientes com ventrículo único (atresia tricúspide/pulmonar, síndrome do coração esquerdo hipoplásico e suas variantes)

Hoje em dia, após os procedimentos cirúrgicos paliativos, um número crescente de bebês e crianças sobrevive. Exatamente essas crianças podem necessitar de ressuscitação pós-operatória ou durante novas internações provocadas por doença grave.

A fisiologia do ventrículo único é complexa e varia com a lesão e o estágio específicos da correção cirúrgica.

Logo, é importante obter um histórico com os responsáveis pela criança para determinar seu estado hemodinâmico e a saturação de O2 arterial basais. Numa PCR, os procedimentos de ressuscitação convencionais são indicados para todos os bebês com anatomia de ventrículo único após paliação de estágio I (Norwood) ou aqueles com coração univentricular e derivação aortopulmonar, para o fornecimento de fluxo sanguíneo pulmonar.

Além da ressuscitação padrão, medidas específicas incluem:

PARADA CARDÍACA NA HIPERTENSÃO PULMONAR

Na hipertensão pulmonar, o débito cardíaco pode ser prejudicado pelo aumento da resistência ao fluxo sanguíneo nos pulmões. As recomendações convencionais do SAVP devem ser seguidas durante uma PCR. Outras medidas incluem:

  1. Corrija a hipercarbia e a acidose, se presentes.
  2. Um bolus de cristalóide isotônico (por ex., solução salina normal) pode ser útil para manter a pré-carga dos ventrículos.
  3. Se o paciente estava recebendo vasodilatadores pulmonares, como óxido nítrico ou prostaciclina, imediatamente antes da PCR, a administração do fármaco deverá continuar.
  4. Considere a administração de óxido nítrico ou prostaciclina inalatório (ou prostaciclina IV) para reduzir a resistência vascular pulmonar.
  5. A ECPR pode ser útil se instituída cedo na ressuscitação.

MISODOR, ÁS 16 DE ABRIL DE 2018

Bibliografia:

      1. PROF. CASSIO ROSSI: Parada Cardiorrespiratória Ritmos Chocáveis e não Chocáveis
      2. PORTO, C. C. Doenças do coração: prevenção e tratamento. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
      3. BRAUNWALD, E. Tratado de medicina cardiovascular. 6. ed. São Paulo: Roca, 2003.
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