O PRIMEIRO EXAME DA GRAVIDA
(CONSULTA PRE-NATAL)

SAIR


RESUMO

No Brasil, alto 95% das grávidas freqüentam o serviço de pré-natal, no entanto a morbimortalidade materna e perinatal permanece alto, refletindo deficiências no atendimento.

 Calendário de Consultas

        A gestante deve procurar o serviço de pré-natal o mais cedo possível, impreterivelmente no 1º trimestre, a fim de que a investigação a respeito de sua saúde seja completada em tempo hábil.

        O número total de consultas, preconizado pela OMS, não deve ser menor de 6. Qualquer número menor de desta cifra é considerado como atendimento deficiente.

        Exame ginecológico e obstétrico: exame das mamas, altura uterina, BCF, situação e apresentação fetal pelas manobras de Leopold. Exame especular, na 1º consulta, avaliando-se cuidadosamente as paredes vaginais, colo uterino, CO, além do toque vaginal. O obstetra deve orientar a gestante a respeito da necessidade de realizar este exame detalhado, já que o momento é apropriado para um check up geral da saúde. 

Cálculo da Idade Gestacional

        Usa-se a regra de Nagele, levando-se em consideração a duração média da gestação de 280 dias ou 40 semanas (a partir da DUM), ou acrescentar 7 dias para as multíparas e 10 dias para as primigestas ao 1º dia da DUM e adicionar 9 meses ao mês em que ocorreu a última menstruação. 

Controle da Pressão Arterial Durante o Pré-Natal

        Objetivo: detectar DHEG precocemente evitando suas futuras conseqüências. Considerar como hipertensão na gravidez:

  • mais de 30mm Hg na PS e/ou mais de 15mmHg na PD.
  • A observação de níveis tensionais mais de 140mmHg de PS, e mais de 90mmHg de PD.

Níveis tensionais iguais ou superiores a 140x90mmHg exigem confirmação no final da consulta e após 30 minutos de repouso em DLE.

Ausculta dos Batimentos Cardiofetais

        É feita de rotina em cada consulta, é considerada normal entre 110-160 bpm.

Exames Complementares de Rotina

  1. Hemograma: hematócrito, hematimetria, hemoglobina, leucócitos e plaquetas.
  2. Tipagem sangüínea e fator Rh. Se necessário teste de Coombs indireto.
  3. Sorologia para sífilis: se for (-), repetir a cada trimestre.
  4. Parcial de urina: proteinúria, piúria, hematúria, cilindrúria.
  5. Glicemia de jejum.
  6. Teste simplificado de tolerância à glicose: realizar após a ingestão de 50g de glicose, entre 24-28 semanas. Se resultado for menor de 140, repetir entre 32-36 semanas; se for igual ou alto, fazer curva glicêmica com 100g de glicose.
  7. CO: prevenção do câncer ginecológico do colo uterino e infecções vaginais.
  8. Anti-HIV: deve ser oferecido a todas as gestantes.
  9. Sorologias: rubéola, toxoplasmose, em pacientes de risco (profissionais de saúde, usuárias de drogas, funcionários de bancos de sangue), sorologia para HBV. Anticorpos contra rubéola devem ser feitos de preferência no pré-nupcial. Lembrar nas não-imunes a realização da vacina específica no puerpério.
  10. US: 1 por trimestre; caso não seja possível, realizar entre 20-22 semanas, para avaliar a anatomia fetal e ser bastante fidedigna em relação à IG.

GRAVIDEZ = um estado quase-patológico da mulher fértil.

Uma mulher esta considerada fértil entre a menarca e a menopausa (totalmente instalada). Apesar de que a fertilidade pode ser presente desde 10 anos de idade, o corpo estará preparado por isso somente depois 18 anos.

O intervalo ótimo entre dois partos deve ser de pelo menos 2 anos, e, normalmente, o numero otimo de partos e de 4
No mesmo tempo, esta aconselhável que a mulher não conceba mais depois 35 anos, porque o risco de conceber fetos com malformações ou com doenças genéticas aumenta progressivamente.

Normalmente depois que constata o atraso da menstruação. E o momento que necessita uma conduta especial, quando vamos considerar já que trata-se de uma gravidez.

OS EXAMES DO PRIMEIRO TRIMESTRE

Metas:

SINAIS PROVAVEIS DE GRAVIDEZ:

A ANAMNESE

 Qual e a data da ultima menstruação?

Ajuda para calcular a dia provável do parto.

Método para cálculo da data provável do parto (DPP):
Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de um calendário ou disco.
Uma outra forma de cálculo é somar 7 dias (10 dias para as primíparas)ao primeiro dia da última menstruação e adicionar nove meses ao mês em que ocorreu a última menstruação.
Exemplos:
􀁸􀀃 Data da última menstruação: 13/09/95
Data provável do parto: 20/06/96
􀁸􀀃 Data da última menstruação: 27/06/95
Data provável do parto:04/04/96

Muito importante. Uma grávida com gestação não desejada pode tentar um aborto, ou pode tentar abandonar a criança ou não prestar o mesmo interesse por sua gravidez. Também, podem surgir problemas sociais (conflito com a família, com o parceiro, com a comunidade)

O histórico pessoal e muito importante

Interessa especialmente:

Ajuda estabelecer as relações entre os dois pais do produto de conceito, ajuda avaliar a implicação da gravidez e analisar a possibilidade das doenças genéticas

Então, por exemplo:

Nuligesta, nulipara = nunca engravidou, nunca pariu.
Tercigesta, secundipara = engravidou três vezes (esta pode ser uma dentre elas) e pariu duas vezes
Tercigesta, unipara = engravidou três  vezes (uma delas pode ser agora), mas pariu somente uma vez. Provavelmente, um foi aborto.

CASO PRATICO:
Uma mulher de 40 anos, grávida, relata que e a quinta vez que engravida, mas que tem somente três crianças (um par de gêmeas e um menino). Relata que entre as gêmeas e o menino teve mais uma gravidez, mas o feto nasceu morto a oito meses, e que, antes de casar, teve uma gravidez não desejada, e que abortou tomando Cytotec.
Entao, ela e:

RESUMO: O QUE TEMOS ATE AGORA ?

Existe a possibilidade que a mulher seja grávida, já exploramos a compliança da mãe em relação com esse gravidez, temos as informações sobre algumas possíveis doenças herdadas ou não, já conhecemos o ambiente da parceria dos pais.

A inspeção
Prestem atenção ao:

 

1    COR DOS TEGUMENTOS

Uma leve anemia esta presente em todas as grávidas, já que o necessário de ferro e de acido fólico e maior.

 

 

 

 

 

 

2 EXTREMIDADES

Causada por mesma leve anemia, podemos achar vários defeitos que podem orientar sobre algumas deficiências de alimentação,  doenças metabólicas, consumo de tóxicos, etc.

 

 

 

 

 

3

VARICOSIDADES E EDEMAS

Muitas mulheres apresentam um risco aumentado de desenvolver varizes (tromboflebites)
As edemas moderadas podem ser presentes, e não tem significancia patológica.

 

 

 

 

 

4OS SEIOS

Atenção, a inspeção dos seios pode ser uma das mais importantes examinações que o medico faz. Observar:

  1. O tamanho das mamas
  2. Cor das aréolas

 

 

 

 

 

5A APALPAÇÃO DO CORPO UTERINO

A forma e a consistência do útero
O tônus muscular uterino

 

 

 

 

 

 

6MEDIDA DO FUNDO DO UTERO:

Entre a sínfise púbica e fundo uterino
A partir do segundo trimestre, entre a 18-a e a 32-a semana a medida do fundo do útero corela-se muito bem com a idade da gestação (1 cm = uma semana)

 

 

 

 

 

7MEDIDA DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

Também vai ser feita com uma régua têxtil, no nível do umbigo.
Se os valores da circunferência abdominal ou do fundo do útero são maiores que aquelas normais, poderemos considerar a possibilidade de gestação gemelar, fetos macrossomos, ou excesso de liquido amniótico.

 

 

 

A apalpação do útero avalia:

  1. Consistência
  2. Contractilidade
  3. Movimentos fetais

A PELVIMETRIA

A pelvimetria serve para uma melhor apreciação do prognostico do parto:

1) DIÂMETRO BI-ESPINHOSO

8   9

Procure as espinhas ilíacas ântero-superiores e meça a distancia entre elas.

O valor normal e de 24 cm.

 

2) DIAMETRO BICREST

0   Q

Identifiquem por apalpação os pontos mais externos do bacio e meçam.

O valor normal e de 28 cm

 

3) DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR EXTERNO
W    E

E o diâmetro medido entre a sínfise e a apófise espinhosa da V-a vértebra lombar.

Valor  normal 20 cm


4) DIÂMETRO BI-TROCHANTERIANO:


R    T

A paciente fica com os pés em abdução, enquanto procuramos os trochanteros e medimos a distancia entre eles.

O valor normal e de 32 cm.

 

5) ROMBO DO MICHAELIS


Y          U

Superior:
Apófise da vértebra L5
Inferior:
Ponto superior da prega inter-nadegas
Laterais:
Espinhas ilíacas posterio-superiores

VALORES NORMAIS:  A diagonal vertical 11 cm, a diagonal horizontal 8-10 cm

 

AS MANOBRAS DO LEOPOLD

São úteis começando com 30 semanas, quando o tamanho do feto possibilita a exploração da apresentação


1

 

A medicina brasileira reconhece quatro tempos das manobras do Leopold

 

Antes de começara primeira manobra precisamos acomodar a mão com o abdome de paciente.

 

 

2

TEMPO 1:

Delimita-se o fundo do útero e observa a posição do pólo fetal. Pode ser feito o rechaço fetal.
Pode sentir-se uma formação rotunda, dura, não depressivel (o crânio fetal)
Pode sentir-se uma formação maior, depressivel (a pélvis fetal)

 

 

 

3
TEMPO 2:

Visa determinar a posição fetal. Deslizam-se as mão do fundo em direção do pólo inferior. Tente localizar aonde esta o lado posterior do feto, para poder descrever a posição do feto na cavidade.
Durante a apalpação esta possível sentir até os movimentos.

 

 

 

4

 

TEMPO 3

Avalia se qual pólo fetal fica na estreita inferior – isto e, avalia se a apresentação e cefálica ou pélvica. Se o pólo fetal esta faltando, possivelmente que a apresentação seja transversa.

 

 

 

5

 

TEMPO 4

Esta completando o tempo 3, explorando que tipo de reporto tem o feto com a estreita superior, e se a apresentação esta em cima ou em baixo da sínfise.

 

 

 

A AUSCULTAÇÃO DO CORAÇÃO FETAL COM O ESTETO PINARD

6

 

 

São audíveis em volta de 20-21 semanas. Antes desta idade, somente com o sonar Doppler (10-12 semanas).

 

 

 

 

EXAMES DE LABORATORIO

ATENÇÃO POR MEDICO !
O volume do sangue materno aumenta no gravidez com 30-60% e o volume plasmático também aumenta, então, atenção ao diagnosticar anemias sem motivo.

Entaõ não pensa já que e anemia ! Tem muitas questões nasprovas quie pode induzir em erro, com um valor baixinho da hemoglobina,e, de fato, não e nada.

Os critérios para dignosticar a anemia à grávida são:

O primeiro passo e determinar o fator Rh da mãe.

E obrigatória ao cadastrar a gravida
Vai ter que ser repetida aos 28-32 semanas de gravidez

A medicina brasileira leva em consideração solicitar esse tipo de sorologia

Causa importante de malformações cerebrais e oculares do feto, também muito freqüente no Brasil

A incidência das infecções com herpes genital esta aumentando e tem um efeito muito serio por feto

Útil especialmente por aquelas grávidas que tem risco de hipertensão arterial. Valores altos podem indicar lesão renal.

De máxima importância em descobrir o diabetes mellitus de gestação.
A avaliação do risco leva em consideração:

Se a glicemia “em jejum” esta inferior a 85 mg/100 ml e a grávida não tiver nenhum fator de risco, o rastreamento e negativo e esta tudo normal.

7

 

Esses tipos de exames não podem ser solicitados por cada grávida, mas sim por aquelas que precisam obrigatório delas. Nesta categoria são:

II. A URINA

A pesquisa de elementos patológicos e a sedimentoscopia e essencial, mas ainda mais importante e descobrir a existência de bacteriuria assintomática. E uma eventualidade infeliz, que pode resultar em pielonefrite oligosintomâtica
A bacteriuria assintomática esta definida se na urina da grávida tem pelo menos 105 UFC bactérias/ml. Tem que ser duas provas e a cultura tem que ser recolhida do meio do jato.

III. A ULTRASONOGRAFIA

Deve ser realizada:

ESTABELECER O RISCO DA GRAVIDEZ

Uma decisão difícil. Esta ou não esta a gravidez com risco? E, se for, como decidiremos isso?
Porque e importante ? Porque, considerando o risco da gravidez o atendimento pré-natal e bem diferente.
O mais usado e a sistema da Manitoba, baseado em pontos:

HISTORICO REPRODUTIVO

HISTORICO CIRURGICAL E MEDICAL

GRAVIDEZ ATUAL

IDADE:
<16 ANOS = 1
16-35 ANOS = 0
>35 ANOS = 2

CIRURGIA GINECOLOGICA EM ANTECEDENTES = 1

SANGRAMENTO?
<20 SEMANAS = 1
>20 SEMANAS = 2

PARIDADE:
0 = 1
1-4 = 0
>5 = 2

DOENÇA RENAL CRONICA = 1

ANEMIA (<10 G/100 ML) = 1
POSTMATURIDADE = 1

DUAS OU MAIS ABORTOS OU HISTORICO DE INFERTILIDADE = 1

DIABETES GESTACIONAL (A) = 1

HTA = 1
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS = 2

 

HEMORRAGIA POS-PARTUM = 1
EXTRAÇÃO MANUAL DE PLACENTA = 1

DIABETES GESTACIONAL (B) = 3

POLIDRAMNIOS = 2

FETO PEQUENO = 1
FETO GRANDE DEMAIS = 1

DOENÇA CARDIACA = 3

GRAVIDEZ MULTIPLA = 3

TOXEMIA OU HIPERTENSÃO = 2

OUTRAS DOENÇAS (DE 1 A 3 PELA GRAVIDADE)

APRESENTAÇÃO PELVINA OU VICIOSA = 3
IZOIMUNIZAÇÃO RH = 3

CESARIA EM ANTECEDENTES = 2

 

 

TRABALHO ANORMAL OU DIFICIL = 2

 

 

TOTAL =

TOTAL =

TOTAL =

RISCO LEVE = 0 – 2
RISCO MODERATO = 3 – 6
RISCO GRANDE >/= 7

OUTRAS DOENÇAS (DE 1 A 3 PELA GRAVIDADE)

DOENÇAS RESPIRATORIAS

ASTM BRONSIC

1

TUBERCULOZA

1

EMBOLIE PULMONARA

3

DOENÇAS IMUNOLÓGICAS E ENDOCRINAS

 HIPOTIREOIDIA

1

HIPERTIREODIA:

  • EM ANTECEDENTES
  • DEPOIS A MEDICAÇÃO

 

2
3

DOENÇA VASCULAR DE COLAGENO

  • EM REMISSÃO
  • CONTROLADA
  • ATIVA

1
2
3

INFECÇOES:

  • COMPLEXO TORCH
  • PIELONEFRITE
  • OUTRAS INFECÇÕES GRAVES

3
2

3

EPILEPSIA:

  • ANTECEDENTES
  • MEDICADA

1
2

PERIODICIDADE DE ACOMPANHAMENTO DA GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO:

A cada consulta prenatal a obstetra devera seguir um protocolo mínimo ou seja:

8

 

 

São audíveis em volta de 20-21 semanas. Antes desta idade, somente com o sonar Doppler (10-12 semanas).

 

 

 

Aos 30 semanas deve ser avaliada a apresentação fetal.
Com 28-32 semanas repetir o hematocrito, a sorologia do sífilis e do HIV.

 

RECOMENDAÇÕES QUE VAMOS FAZER Á UMA GRAVIDA SEM RISCO:

O SINDROME ALCOOLICO FETAL

Entidade clinica resultando consecutivamente a etilismo da mãe, esta caracterizada pelo:

 

FACIES:    

MALFORMAÇOES:
Alem disso os fetos apresentam:

RISCO DE ABORTO:
Esta aumentado pelo consumo de álcool. Ate um consumo leve pode aumentar o risco..

RETARDO MENTAL:
O síndrome alcoólico fetal e a mais conhecida causa responsavel por retardo mental

A NUTRIÇÃO DA GRAVIDA:

Uma coisa bastante delicada, especialmente por causa do aumento normal do peso durante a gravidez.
O peso deve ser medico considerando mais que tudo o IMC (índice de massa corpórea) obtido dividindo o peso pregestacional ao quadrado da altura. Normal ele deve estar entre 20-25.
Claro que um IMC embaixo de 20 define uma grávida desnutrida, enquanto acima de 25 a grávida pode ser considerada obesa.
Esta muito importante dizer que a desnutrição da mãe não aumenta o risco de morte perinatal. Porem, existe um percentagem mais alto de neo-natos de peso baixo.
Não a mesma coisa pode ser dita em relação com as mães obesas. Neste caso o risco de nascer fetos macrossomos e bem alto.

O ganho de peso esperado nas grávidas e:

 As necessidades calóricas aumentam com 10%:

Ao respeito da nutrição da grávida tem que entender as seguintes:

E o único elemento que as grávidas não podem substituir somente pela dieta – porem, não exagera com o diagnostico de anemia. As maiorias das grávidas fazem um tipo leve de anemia ferropriva por causa de falta de ferro – por isso tem que fazer um tratamento de reposição do ferro:

VITAMINAS

Atenção com as vitaminas!!!!

A doze de reposição e de 0,8 mg diário. pode ser administrado FOLIFER, MATERFOLIC, etc.

As vitaminas do grupo B (B1, B6, B12) tem que ser suplementadas. A vitamina B6 (2,5 mg/dia) e B12 (4 mg/dia) tem papel muito importante na formação do mesmo tubo neural.

EVENTOS INDESEJAVEIS DA GRAVIDEZ

Nas maiorias das situações que examinaremos uma grávida, ela vai chegar reclamando um monte de coisas. Cabe a nos, como médicos, atenuar esta sintomatologia direto, ou encaminha a paciente ao internamento hospitalar se for o caso.

São comuns no primeiro trimestre, especialmente matinal. Ate 85% das gestantes desenvolvem isso.
As vezes a situação pode virar complicada, a grávida tendo vômitos incoercíveis que vai ate a desidratação e hipovolêmia. Neste caso, pode ser necessário a internação da grávida.

Por outros casos podem ser utilizados as mudanças do regime alimentar e os antieméticos.

O aparecimento recente de medicamentos com novos mecanismos de ação (bloqueadores dos receptores 5-HT3 da serotonina) leva a que seja considerado mais apropriado discutir os antieméticos, nomeadamente os que são utilizados no enjoo de movimento e na emese gravídica comum.

A) EMESE COMUM

Usamos: mudanças de regime alimentar ou tratamento medicamentoso com:

  1. DOMPERIDONA (MOTILIUM, PERIDAL)
  2. DIMENIDRATO (DRAMAMINE. DRAMIN, DRAMIN B6, NEODRIN)
  3. BROMOPRIDA

B) HIPEREMESE GRAVIDICA

E conhecida como “vomito incoercível” ou “vomito pernicioso” e representa uma forma complicada da emese comum gravidica).

A hiperêmese, podendo levar a distúrbios hidroeletrolíticos, alterações nutricionais e metabólicas, pode trazer risco para a vida materna e fetal.

Em 80% dos casos a hiperemese e desagradável para gestante, mas no caso normal ela esta controlável.

Cerca de 2-3% das pacientes grávidas evoluem para hiperêmese gravídica e cerca de 3 em cada mil desenvolvem quadro extremamente grave necessitando de internação imediata.

O medico tem que saber que a hiperemese gravídica é mais comum em primigestas.

Parece que as mães que carregam fetos de sexo feminino tem maior probabilidade de desenvolver hiperemese.

Acontece mais nas gestações com maior quantidade de placenta, como nas gestações gemelares, gestação molar (por mola hidatiforme), fetos macrossômicos, etc.

A etiopatogenia ainda é desconhecida, mas acredita-se que estímulos no "centro do vômito" do tronco cerebral sejam os responsáveis pelo quadro de hiperêmese apresentado. Várias são as hipóteses e linhas de pesquisa direcionadas nesse sentido.
Acredita-se que fatores emocionais sejam os principais responsáveis pela estimulação do vômito nessas pacientes. Outras teorias estão tentando buscar a relação de algumas substâncias como o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e hormônios tireoidianos na gênese da hiperêmese gravídica. Já foi constatado que altos níveis de gonadotrofina coriônica também exercem efeito estimulador importante no centro do vômito.

Quadro clínico e diagnóstico

O quadro clínico da hiperêmese gravídica é insidioso e progressivo.

Inicia-se no primeiro trimestre da gestação (por volta de 6 a 8 semanas) com náuseas e vômitos, que a principio, parecem normais (quadro habitual de êmese gravídica). No entanto, esses sintomas se tornam progressivamente piores, com vômitos mais constantes acompanhados de sialorréia intensa, que não melhoram com antieméticos habituais, comprometendo o dia-a-dia normal da gestante.

O quadro avança um pouco mais, complicado pelo estado de ansiedade que, pouco a pouco toma conta da paciente. Há repulsa pela alimentação sólida preferindo alimentos gelados, na tentativa de conter os episódio de vômito.

A sialorréia intensa (que pode chegar a 1000 ml/dia) e os vômitos incoercíveis levam a paciente a um quadro de desespero completo.

Ocorre desidratação e alterações eletrolíticas (perda acentuada de potássio) importantes, assim como perda de peso, astenia e fraqueza.

A carência nutricional leva rapidamente a comprometimento hepático com elevação sérica de bilirrubinas e enzimas.

A falta de vitamina B1 (tiamina) compromete o sistema nervoso central e periférico, levando a dor e sinais de hiporreflexia em músculos, bem como aumento dos níveis de amônia no cérebro (por alteração na permeabilidade neuronal).

Lesões oftálmicas retinianas se desenvolvem e em poucos dias a paciente é acometida por um quadro de alucinações (encontrado também em pacientes alcoólatras crônicos) denominado psicose de Wernicke-Korsakoff.

ATENÇÃO ! ATENÇÃO ! ATENÇÃO ! ATENÇÃO ! ATENÇÃO !

Entre o inicio do comprometimento oftálmico e as alucinações, existe um período no qual o quadro deve ser resolvido com a interrupção da gestação, pois, caso contrário, se tornará irreversível e o óbito iminente.
Esse período foi denominado "interstício crítico de Briquet", em homenagem ao homem que primeiro descreveu sua importância.

O diagnóstico de hiperêmese gravídica baseia-se no quadro clínico e na fase de comprometimento em que se encontra a doença.

Para classificá-la, são necessários alguns exames laboratoriais, tais como:

  1. perfil hidroeletrolitico (principalmente íons sódio, potássio e cloro)
  2. dosagem de proteínas totais e suas frações
  3. enzimas hepáticas (TGP, TGP e bilirrubinas)
  4. pesquisa de corpos cetônicos (acima de 2+),
  5. dosagem de hormônios tireoideanos (tsh, t3 e t4livre),
  6. gasometria arterial,
  7. glicemia
  8. hemograma

Outros exames podem ser pedidos, conforme a hipótese diagnóstica feita.

Existem diagnósticos diferenciais importantes que devem ser feitos mediante a suspeita de hiperêmese gravídica, como:

  1. patologias gástricas,
  2. doenças psiquiátricas,
  3. patologias de vias biliares,
  4. doenças urinarias,
  5. afecções pancreáticas

Todas essas afecções podem ser encontradas concomitantemente ao quadro de hiperêmese gravídica, o que não invalida o seu diagnóstico.

Elas devem ser consideradas patologias adjuvantes ou mesmo desencadeantes do quadro de hiperêmese.

Hiperêmese Gravídica: fases de evolução

Fase de
Desidratação

Náusea e ptialismo intensos, vômitos fortes levando a um quadro de desidratação. Distúrbios hidroeletrolíticos podem estar presentes (dosagem de sódio alta, cloro e potássio um pouco diminuídos). O hematócrito encontra-se um pouco aumentado.

Fase
Metabólica

Quadro clínico anterior somado a distúrbios nutricionais (perda de peso maior que 5%); Alterações da função hepática com elevação de enzimas e bilirrubinas (icterícia discreta); Cetoacidose e cetonúria 2 ou 3 +; Hipoalbuminemia, Hiponatremia e Hipopotassemia. Hipoglicemia já ocorre nessa fase.

Fase
Neurológica

Os achados anteriores somados a um quadro de comprometimento oftálmico com lesões retinianas e alterações neurológicas iniciais com hiporreflexia e dor à palpação das panturrilhas e coxas. Esse quadro é muito importante pois antecede o acometimento encefálico, que é irreversível, em uma semana. Esse intervalo é chamado de "Interstício crítico de Briquet" e a interrupção da gravidez deve ser feita imediatamente.

Fase da Psicose de Wernicke-Korsakoff

Encefalopatia amoniacal, caracterizada por instabilidade hemodinâmica de difícil controle, alucinações e coma freqüentemente irreversível.

Tratamento da émese gravidica

A conduta na paciente com Hiperêmese gravídica deve sempre se basear no bom senso e, principalmente, lembrar do princípio de utilizar primeiro as drogas mais leves, que não trazem risco para a vida da mãe e do feto.

EMESE COMUM

Nas formas leves, o controle pode ser feito aumentando-se o número de refeições por dia, não deixando o estomago vazio por mais de 2 horas.

O uso de líquidos gelados parece trazer alivio aos sintomas.

Antieméticos habituais como a Metoclopramida podem ser usados assim como medidas de apoio comportamental e psicológico.

HIPEREMESE

Na hiperêmese propriamente dita podemos usar drogas um pouco mais fortes como os antiemeticos de ação central.

Temos como exemplares a Prometazina e a Clorpromazina, além do Droperidol. Estudos mostram ótimos resultados com o Ondansetron, outro antiemético central.

Caso essas medicações não exerçam o efeito desejado, os Corticóides podem ser utilizados.

A pulsoterapia com Metilprednisolona, Prednisona, Hidrocortisona ou Dexametasone tem a capacidade de cessar os vômitos em até duas horas. São drogas relativamente seguras que favorecem a recuperação da paciente e a alta precoce da paciente.

É importante lembrar que todas essas drogas devem estar sempre associadas à correção dos distúrbios hídricos e eletrolíticos e á administração de vitaminas do complexo B, principalmente B1 e B6, protetoras do sistema nervoso central.

Em casos complexos e de difícil controle a paciente pode necessitar de alimentação parenteral.

Os casos de comprometimento neurológico severo (como a psicose de Wernicke) devem ser medicados com doses altas de corticóides, além das outras medidas de controle metabólico.

Outras linhas terapêuticas podem ser tentadas, principalmente nos casos mais leves, como a acupuntura, homeopatia, quiropraxia, etc. O prognóstico dessas pacientes depende da abordagem terapêutica e do reconhecimento correto das fases evolutivas da doença. Ainda existem casos de evolução severa e óbito mesmo em pacientes tratadas corretamente. O prognóstico fetal não se altera devido ao quadro materno.

Distúrbio comum, em maiorias dos casos, bem leve. Usaremos antiácidos comuns, regime alimentar e avisaremos a a grávida sobre a importância evitar o decúbito logo depois a refeição.

Um distúrbio também muito comum, pode ser combatido indicando uma dieta rica em fibras e, também alguns laxantes leves.

Um distúrbio bastante importante, esta causado pelo aumento da pressão venosa (compressão da veia cava). As vezes some depois o parto, outras vezes não. Pode ser evitada usando um regime alimentar que não exige esforço a hora de defecar (rico em fibras). O que e importante e que NUNCA não deve tentar escleroterapia durante a gravidez.

Não tem importância alguma, nem significação patológica, desde que não virem generalizadas.

Aparecem em 20-30% das grávidas – existe, provavelmente uma forte relação com a função urinaria e a retenção do liquido e dos eletrólitos.
O que e importante e que as vezes, a edema esta associada com a toxemia gravídica, por isso, cada vez que edemas generalizadas apareçam, e bem explorar a função renal e a TA.
Faltando toxemia as edemas são tratados usando dos diuréticos.

Tem três causas principais:

- aumento da pressão intravenosa
- fraqueza congênita das paredes vasculares
- diminuição do tono vascular

Aonde achamos essas modificações:
- panturrilhas
- vulva
- vagina

O maior risco tem as varicosidades da vulva e da vagina – elas podem romper-se provocando hemorragias perigosas.
Qualquer intervenção tem que ser adiada por depois do parto. Ate lá, usaremos medidas paliativas, tipo: meias elásticas, posição elevada das pernas, evitar ficar muito tempo de pé.

São contrações musculares muito doloridas, que derivam dum estiramento dos músculos da perna. Normalmente, significa uma baixa concentração do cálcio sérico. A administração de hidróxido de alumínio (impede a absorção do fósforo) e sais de cálcio sem fósforo são usados em tratamento.

Aumento da freqüência e da emergência urinaria são comuns no inicio da gravidez e no fim. No inicio o útero dilatado comprima a vesícula, no fim, a insinuação do feto aumenta a compressão. O tratamento e somente sintomático.

Produzidas pela hipotensão ortostática, hipoglicemia ou instabilidade vascular. O tratamento, também, e sintomático.

Comum no fim da gestação, a causa das mudanças de peso. Também, pode ser uma sintoma da anemia.
Se não for anemia, somente o repouso esta recomendado.

E uma sintoma produzida, também, pelas modificações de peso e postura. Quando será importante e localizada especialmente no quadril, uma osteoporose deve ser considerada.

ATENÇÂO!

O medico deve prestar muita atenção na hora de examinar uma paciente que se queixa de leucorreia.
No gravidez, normalmente temos um aumento da secreção vaginal – a produção do muçus aumenta, também aumenta o transudado, por causa da vasodilatação local. Então, o aumento da secreção vaginal pode ser normal e nada de alarmante.
De outro lado, porem deve existir a preocupação que a secreção não seja nada normal, que esteja produzida pelo um agente patógeno ou uma inflamação local importante – ai, a conduta vai ter que mudar
Quais são as possibilidades ?

A CANDIDIASE:

Acomete ate 25% das grávidas. Se for sintomática tem que ser tratada com nistatina, 3 semanas. Tem tendência de recidiva, mas também tende a sumir com o fim da gestação.

 

A VAGINOSE

E causada pela Gardnerella vaginalis e por anaeróbios. O que e ruim e que pode dar amniorrexe prematura e parto prematuro. A queixa mais comum e o corrimento com cheiro fétido (cheiro de peixe estragado).
O tratamento tópico e com CLINDAMICINA. As vezes usa-se metronidazol, mas isso deve ser evitado no primeiro trimestre.

A TRICHOMONIASE

Produzida pela Trichomonas vaginalis, da irritação, secreção verde e mau odor. Se usa o METRONIDAZOL, tópico vaginal que costuma ser eficaz contra esse tipo de infecção.

A INTERAÇÃO DOS REMEDIOS COM A GRAVIDEZ

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Uma das maiores problemas frente na frente com uma grávida que sofre de uma doença qualquer, e você, como medico, tem que tratar-la, e o filtro da medicação – isto é, o modo de escolher os remédios para não prejudicar o feto e, também, a mãe.
Tem que lembrar, desde começo, que qualquer remédio que age via sistêmica pode passar pela barreira placentária e chegar a fazer efeito ao feto. Por isso, no primeiro trimestre da gravidez vai evitar ao máximo possível dar remédios a uma grávida – somente os casos que necessitam mesmo isso.

Sendo em competição com a bilirrubina para ligar-se dos sítios da molécula de albumina, podem complicar o metabolismo desta substancia favorecendo a passagem pela barreira hematoencefalica. Também algumas (como e sulfa-trimetoprim) são anti-acido fólico.
Não estão recomendados, por causa disso, o uso das associações trimetoprim-sulfametoxazol e pirimetamina no tratamento da toxoplasmose. fora que a pirimetamina tem ação comprovada teratogênica.

Oto- e nefrotoxica por adultos, provavelmente que da o mesmo efeito no feto. Claro que não existem estudos clínicos por isso.

Mesmo não havendo provas de teratogenicidade as quinolonas são contraindicadas, já que, experimental, podem produzir artrogripose aos animais de experiência.

Todos são indicados, menos a estreptomicina, que tem oto e nefro-toxicidade. Todas outras (isoniazida, etambutol, pirazinamida, etionamida) são permitidas.

Podem ser usadas a amfotericina B, a amfotericina B lisosomal, a nistatina e o miconazol.
Não pode usar, no primeiro trimestre: cetoconazol, griseofulvina, metronidazol. Tudo isso pode usar no segundo trimestre.

Geralmente a regra e que os antihelminticos usam-se no segundo trimestre somente, mas parece que não existe provas de teratogenicidade por albendazol, mebendazol, piperazina e tiabendazol. Com respeito a praziquantel ou oxamniquine, esses dói são, sim contraindicadas.

Ribavirina e comprovadamente teratogênica e esta contraindicada.

Ritonavir e saquinavir podem ser prescritos, apresentando um raporto ótimo custo-beneficio.

Os outros antiviroticos não tem estudos de avaliação

AZIDOTIMIDINA (AZT) e um antiviral que pode ser administrado na 14-a semana de gravidez para diminuir o risco de contaminação transplacentar do feto. Durante o parto o AZT deve ser administrada via intravenosa. O recém nascido vai receber AZT nos primeiros 6 (seis) semanas da vida.

Somente podofilina não esta indicada (remédio para condiloma acuminada) porque tem efeito antimitotico. Em vez disso poderemos usar acido tricloroacético.

REMEDIOS CARDIOVASCULARES, ANTICOAGULANTES E ANTIAGREGANTES

B.1. INIBIDORES DE CONVERSÃO
Tem efeito teratogênico comprovado – por isso, não vão ser usados,  especialmente no segundo trimestre. Entre os mais graves efeitos que eles podem produzir são:

B.2.  BETA-BLOQUEADORES
O único seguro e o pindolol. O atenolol e o metoprolol são associados com crescimento intrauterino retardado, baixo peso, policitemia. Por outros não existem estudos clínicos.

B.3. OS DIURETICOS
No primeiro trimestre podem causar malformações. Nos últimos, eles podem provocar oligodramnios, hipocalcemia, hipoglicemia, hiponatremia. Então, são contraindicadas.

B.4. BLOQUEADORES DE CALCIO
Poderemos utilizar no gravidez somente diltiazem, felodipina e nimodipina.
Nifedipina, isradipina e verapamil podem ser implicados na redução do fluxo uteroplacentário, sendo elas contraindicadas no gravidez.

B.5. ANTICOAGULANTES
O único remédio seguro e heparina, enquanto ela não atravessa a barreira fetoplacentaria. As heparinas com baixo peso da molécula (enoxaparina, nadroparina) não constituem uma boa opção.
Os cumarinicos parece que podem ser usados no primeiro trimestre (fase embrionária) e perto do parto.

De jeito nenhum não são indicados nos outros períodos, sendo muito provável acontecer graves hemorragias ao feto,

A warfarina, usada no primeiro trimestre pode causar o que se chama “embriopatia warfarinica”:

Então, no primeiro e no terceiro trimestre a droga esta contraindicada.

B.6. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Ticlopidina, dipiridamol e tirofiban ainda não foram avaliadas – por isso, o uso delas tem que ser evitado.

As doses ANTIAGREGANTES de aspirina (acido acetilsalicílico) podem ser usadas.

A grande maioria delas não tem alguma restrição de administração.

A maioria das mulheres que sofrem de epilepsia tem um risco duas ou três vezes maior de ter filhos malformados que as outras. Isso, por causa da doença mesmo, que causa, geneticamente, malformação, também, a causa dos remédios antiepilepticos, o mais importante e mais mutageno desta categoria sendo fenitoina (20-30% malformações).
Carbamazepina e o acido valproico também causam malformações. O fenobarbital esta associado com retardo mental.

Malformações possíveis:

E. MEDICAÇÃO PSICOTROPA

E.1. BENZODIAZEPINICOS

O diazepam e o mais estudado da classe benzodiazepínica. Parece que tem sido demonstrado a associação com fenda labial, malformações dos membros.
Também, o efeito sistêmico dele pode induzir hipotonia perinatal.

E.2. ANTIDEPRESSIVOS

Enquanto o lítio esta associado com malformações cardíacos (maladia do Ebstein) e outros antidepressivos com varias malformações dos membros os únicos que podem ser administrados na gravidez são os inibidores seletivos de receptores de serotonina (sertralina e fluoxetina por exemplo).

E.3. ANTIPSICOTICOS

As doenças psicóticas aumentam o risco de malformações para si mesmo (especiamente a esquizofrenia). Existe, também, a possibilidade que o haloperidol, a clorpromazina sejam responsáveis pára esses defeitos.

F. ANTIINFLAMATORIOS NÃO ESTEROIDICOS
Os AINES não parecem implicados em teratogenese, porem, parece que esse tipo de substancia, administrada no terceiro trimestre, aumenta a incidência do oligoamnios, gravidez prolongada, oclusão precoce de ducto arterioso (com hipertensão pulmonar fetal), Nem os inibidores seletivos de ciclooxigenase (celecoxibe, rofecoxib) não devem ser utilizados no terceiro trimestre da gravidez.
O paracetamol, por causa da sua toxicidade hepática fetal, também tem que ser usado com muita cautela.

G. NARCOTICOS
Apesar de não induzir malformações podem provocar síndrome de abstinência ao recém-nascido (por exemplo, heroína).

H. ANESTESICOS
Estudos controlados mostraram que o uso de halotano e de bupivacaina aumenta a incidência de malformações fetais.

Geralmente, são remédios totalmente contraindicados na gravidez, enquanto esse tipo de remédio mexe com o metabolismo celular, com a divisão, etc.
O metotrexato e a ciclofosfamida são totalmente contraindicados.
A azatioprina pode causar pancitopenia fetal e, por animais de experiência, e teratogênica. Também, tem que ser evitada.
Ciclosporina parece que pode ser  usada na gestação, mas não e uma opinião de consenso geral.

J.1. VITAMINA A
Em todas as apresentações dela (ISOFACE, ISOTRETINOIN, etc.) o abuso desta vitamina pode induzir malformações fetais.

J.2. DANAZOL E TESTOSTERONA
Sendo elas com efeito androgênico, podem produzir virilização do feto feminino.

E um notório mutageno humano que já foi proibido em muitos países, parece que da problemas de ouvido (surdez). Nos Estados Unidos esta proibido já completamente, no Brasil ainda esta usado por tratamento da hanseníase e do lúpus refratário, mas esta completamente contraindicado nos casos de gravidez

Os filhos das mães viciadas podem apresentar retardo em desenvolvimento e alterações de comportamento durante a infância.

CONCLUSÕES:

BIBLIOGRAFIA

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
6. ELEMENTE CHEIE IN ASISTENTA PRENATALA (Noçoes-chave na assistência pré-natal) CD-Media editado de Colegio dos Medicos da Romenia com apoio do SECS, USAID, UNAID, 2005.