PLANEJAMENTO FAMILIAL

SAIR


Planejamento Familiar: Conceito.

A contracepção representa o conjunto dos procedimentos destinados impedir a fecundação, de uma maneira temporária ou irreversível.
A freqüência das complicações e interrupção da gravidez causou o imperativo da prevenção. A importância da problema resulta do fato que o medico tem que conhecer muito bem as problemas da contracepção.
Atenção !!! Não confundem o planejamento familiar com o controle da natalidade!


1

Existem duas classes essenciais de contracepção:

Os métodos de contracepção, geralmente têm que atender quatro condições:

Numero de gestações acidentais x12 x 100   </= 1%
Numero total de meses expostos

Tanto no plano local geral quanto imediatamente e ulterior

E a facilidade de aplicar (física ou moral)

Uma vez o método abandonado, a fertilidade tem que voltar a normal e não causar nenhuma conseqüência para as futuras gestações.

Métodos Comportamentais e / ou Naturais

Conceito.

Os métodos comportamentais de contracepção são aqueles que ao serem utilizados, implicam em modificações do comportamento sexual do casal. Baseadas em conhecimentos de reprodução humana, são admitidas duas formas de métodos comportamentais.
A igreja católica assim como outras religiões não concordam com o uso de preservativos, Pílulas, minipílulas, DIU etç. Visto que o médico tem a obrigação de orientar sobre a questão do planejamento familiar, faz-se necessário que ele tenha domínio sobre tal tema e que portanto possa disponibilizar os métodos comportamentais para certos grupos sociais.
Há 2 modalidades de métodos comportamentais:

Os métodos comportamentais requerem motivação por parte do casal, aprendizado correto e persistência no uso, sem o s quais as falhas atingem níveis inaceitáveis. Não devem ser recomendados na adolescência, no climatério e em todas as situações em que a gravidez indesejada possa trazer conseqüências tanto biológicas quanto psicológicas ou sociais importantes.
O coito interrompido é considerado método primitivo devendo ser desestimulado devido as repercussões na esfera sexual e sua baixa eficácia na prevenção da gestação. Apesar dos altos índices de falha, o clínico deve ensiná-los pois podem ser empregados em situações de emergência e em situações em que o casal não aceita métodos condenados pelas religiões.

Abstinência sexual periódica
Os métodos de abstinência sexual periódica, também chamados de "métodos naturais“, são definidos pela OMS como "métodos para planificar ou evitar gestações pela observação dos sinais e sintomas da fase fértil do ciclo menstrual”. Neste período deve haver abstinência sexual.

Mecanismo de Ação.

O mecanismo de ação baseia-se na fisiologia reprodutiva e no conhecimento da anatomia. Sendo assim deve se interpretar os sinais e sintomas que naturalmente ocorrem durante o crescimento folicular, ovulação e formação do corpo lúteo.
Tem-se como pressuposto que o tempo médio de vida dos espermatozóides no trato genital feminino é de 72 horas (variando entre 2 e 7 dias) e o período fértil varia entre 3-4 dias antes e 3 dias depois da ovulação.

Modo de Utilização.

Os pontos de referencia que o casal usa podem ser:

Para calcular, fazer uma media dos períodos de ciclo menstrual durante 6 meses. Então vai estabelecer:

2

 

Proposta de Van de Valda e Palmer, recomenda a abstinência sexual com dois dias antes do ponto maximo térmico e outros dois dias depois, então, praticamente depois da ovulação
Este método, também conhecido como método térmico, se baseia no fato da mulher após a ovulação, apresentar aumento da temperatura basal entre 0.3 a 0.8 ºC, devido à ação da progesterona no centro termorregulador do hipotálamo:

Observa-se que, geralmente, ocorre uma queda da temperatura no dia da ovulação, seguida de elevação nos dias subseqüentes.
Por isso, o método da temperatura basal serve para diagnóstico de gravidez, pois, nesse caso, a temperatura continua elevada depois do 28º dia do ciclo.

3

Também conhecido como método de Billings baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical, através das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil.
Pesquisa a presença de muco todos os dias, observando-se atentamente a sensação ocasionada pelo mesmo, buscando perceber claramente as mudanças progressivas que ocorrem. Interromper a atividade sexual ao menor sinal de presença do muco, após o período de secura vaginal que normalmente sucede a menstruação. Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação, passando a regredir a partir dela, por ação da progesterona. Permanecer em abstinência por no mínimo 3 dias a partir do pico, podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia.

O método sintotérmico significa a utilização de indicadores múltiplos.
Visa aumentar a capacidade de identificar o início e o final do período de fertilidade, melhorando a eficácia do método e diminuindo o tempo de abstinência.

    1. Detectar o aparecimento do muco;
    2. Fazer o cálculo do calendário;

     

    1. Observar as modificações do muco;
    2. Avaliar as variações da temperatura basal.

Outros sinais sistêmicos que sugerem a ovulação, podem ser acrescentados como:  a dor ovulatória, sangramento inter-menstrual.

Eficácia.

A eficácia do método baseia-se no entendimento do casal em como identificar corretamente o período fértil e como adaptar-se sexualmente aos períodos de abstinência e permissão para o ato sexual. A maioria das falhas que ocorrem tem estreita relação com a usuária.
Não oneram financeiramente, e a orientação pode ser feita por pessoal leigo treinado. Levam o casal ao aprendizado da anatomia reprodutiva humana e de sua fisiologia e não apresentam possíveis efeitos iatrogênicos.

A eficácia da abstinência sexual periódica é considerada baixa. Exige orientação do casal e dependem da sua capacidade de aprendizagem e cooperação. Alteram o comportamento sexual do casal, podem provocar repercussões negativas sobre a sexualidade. Não conferem proteção contra as DST / AIDS.
Ejaculação extra-vaginal

O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem em pressentir a iminência da ejaculação e neste momento retirar o pênis da vagina evitando assim a deposição do esperma. O método requer autocontrole por parte do homem, de forma que ele possa retirar o pênis antes da ejaculação.
ATENÇÃO !!!!!

É comum a insatisfação sexual de um ou de ambos os parceiros, sendo que a mulher muitas vezes fica extremamente insegura com o desenlace da relação. Tal fato pode ser mais notado entre casais jovens e/ou que tenham relações sexuais esporádicas. Nesse caso, o homem pode não frear a ejaculação.
O uso constante do método pode levar a repercussões mais sérias na esfera sexual tais como:

A mulher, por sua vez, pode apresentar, ao longo do tempo disfunção sexual, além de varizes e dor pélvica.
A eficácia deste método é difícil de se avaliar, acreditando-se que o índice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 10 mulheres/ano

O sexo sem penetração vaginal consiste na busca do prazer, sem o risco da concepção, através de alternativas como sexo oral, sexo anal, masturbação a dois, etc. É importante lembrar que o coito "interfemoral" com deposição de sêmen na genitália externa pode levar a gestação.

Métodos de Barreiras:

Conceito

Todos os agentes espermicidas contêm um surfactante, geralmente nonoxinol 9, que imobiliza ou destrói os espermatozóides, ao entrar em contato com eles. Tais agentes também proporcionam uma barreira mecânica e precisam ser colocados na vagina antes de cada coito. Não existe risco aumentado de defeitos congênitos na prole de mulheres que conceberam em uso de espermicidas.A utilização dos espermicidas em doses altas podem produzir irritações ou erosoes do colo (por causa do nonoxinol), por isso, são contraindicados na suspeita de cancer de colo. Tambem, o mesmo efeito do nonoxinol pode aumentar o risco da transmissão HIV, se não forem usadas outros metodos de barreira.
Mecanismo de Ação

Espermicidas são produtos químicos em formas de geléia, cremes, espumas e óvulos que se colocam na vagina. Eles matam ou deixam sem ação os espermatozóides, impedindo a entrada deles no colo do útero. Agindo assim evitam a gravidez e também protegem contra algumas doenças ginecológicas, como infecções vaginais.

Por pessoas com múltiplos parceiros sexuais deve ser estimulado, porque é a forma mais efetiva de evitar as doenças sexualmente transmissíveis (DST). O desvantagem seria que modiciam a qualiodade dos raportos sexuais e que o penis tem que ser retirado da vagina antes da detumescencia pos-coito.
Confeccionado com látex.
I.Pearl = 3 – 12%

Um diafragma precisa ser cuidadosamente ajustado pelo profissional de saúde. Deve-se utilizar o maior tamanho que não provoque desconforto ou compressão indevida da vagina. Não deve o diafragma ser deixado no local por mais de 24 h, porque pode causar ulceração do epitélio vaginal. As mulheres que utilizam diafragma correm maior risco de infecção urinária.
Diafragma e uma escolha impropria ate a sexta semana pos-parto, tambem, ate a sexta semana apos um aborto.
O risco aumentado de infecção urinaria pode aumentar o risco das pacientes com endocardite bacteriana subaguda
Nas mulheres obesas o plaçamento da diafragma pode ser dificil.

Dispositivo plástico ou de borracha caliciforme que se ajusta ao redor do colo uterino, pode ser deixado no local por mais tempo que o diafragma, sendo mais confortável. Os vários tipos de capuz são fabricados em tamanhos diferentes, devendo ser ajustados no colo uterino por um médico. O capuz não deve ser deixado no colo uterino por mais de 48 h, e sempre deve-se colocar um espermicida em seu interior, antes de usá-lo.
O capuz cervical e uma escolha impropria ate a sexta semana pos-parto, tambem, ate a sexta semana apos um aborto. Nas mulheres obesas o plaçamento do capuz pode ser dificil.

Consiste em uma bainha pré-lubrificada macia e frouxamente ajustada com dois anéis de poliuretano, podendo ser inserido antes do início da atividade sexual e, após a ejaculação, deixado no local por um período mais longo do que o preservativo masculino. Como o preservativo feminino recobre a genitália externa, tal dispositivo evita a transmissão do herpes genital. Sendo o poliuretano mais forte que o látex utilizado nos preservativos masculinos, é menos provável que o preservativo feminino se rompa. O poliuretano não permite a transmissão de vírus e reduz o risco de contrair infecção pelo vírus da imunodeficiência humana .

Técnica de Uso de Cada Tipo

A utilização dos espermicidas, além de necessitarem de disciplina no uso é mais eficaz quando utilizado com a camisinha ou o diafragma.
Eles devem ser colocados antes de cada relação e podem chegar a interferir na relação por causa da mudança de cheiro ou umidade. É preciso cuidado, pois podem causar irritação na vagina ou no pênis.
Para cada tipo de espermicida há uma utilização diferente:

IMPORTANTE: devem ser colocados antes de cada relação sexual.

 


passo 1

·  Abra a embalagem com cuidado - nunca com os dentes -  para não furar a camisinha
·  Coloque a camisinha somente quando o pênis estiver ereto

passo 2

·  Desenrole a camisinha até a base do pênis, mas antes aperte a ponta para retirar o ar.
·  Só use lubrificante à base de água. Evite vaselina e outros lubrificantes à base de óleo.

 

passo 3

·  Após a ejaculação, retire a camisinha com o pênis duro. Fechando com a mão a abertura para evitar que o esperma vaze da camisinha

passo 4

·  Dê um nó no meio da camisinha e jogue-a no lixo. Nunca use a camisinha mais de uma vez. Usar a camisinha duas vezes não previne contra doenças e gravidez.



O preservativo masculino ou camisinha é uma capa de borracha (látex) que, ao ser colocada sobre o pênis, evita a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e do vírus causador da AIDS, o HIV. A camisinha pode também evitar a gravidez, agindo assim como um eficiente método contraceptivo.
Passo a passo:
Sempre coloque a camisinha antes do início da relação sexual;
Coloque a camisinha quando o pênis estiver duro;
Encaixe a camisinha na ponta do pênis, sem deixar o ar entrar;
Vá desenrolando até que ele fique todo coberto;
Não deixe a camisinha ficar apertada na ponta do pênis - deixe um espaço vazio na ponta da camisinha que servirá de depósito para o esperma;
Aperte o bico da camisinha até sair todo o ar, mas cuidado para não apertar com muita força e estragar a camisinha;
Se ela não ficar bem encaixada na ponta, ou se ficar ar dentro, a camisinha pode rasgar.

7DIAFRAGMA

A utilização do diafragma requer muita disciplina da mulher: primeiramente deve-se procurar um médico para que ele indique o tamanho correto e também para observar se não há perfurações ou rachaduras.
Após ter em mãos o diafragma certo é preciso cuidar para que ele dê a proteção esperada:

 

 

 

 

8

O CAPUZ CERVICAL

Insira o capuz não mais do que 24 horas antes da relação sexual.
Antes de usá-lo, levante o capuz contra a luz e olhe atentamente para quaisquer fissuras, buracos, ou manchas que indiquem fragilidade no capuz. (Se você achar quaisquer falhas, não use o capuz.)
Encha um terço do capuz com geléia ou creme espermicida e empurre-o para cima na vagina de forma que ele cubra a cérvice.
Não remova o capuz por pelo menos 6 a 8 horas após ter mantido relação sexual. O capuz pode permanecer no interior da vagina por até 48 horas. Durante este tempo pode manter relações sexuais mais de uma vez sem remover o capuz. Para melhor prevenção aplique mais espermicida.
Não deixe o capuz na cérvice por períodos mais longos que 48 horas. Uma secreção vaginal com um odor desagradável pode aparecer se o capuz cervical for retirado tardiamente da cérvice. Limpe o capuz com sabão neutro e seque-o cada vez que o usar.
Armazene-o em um lugar seco, longe do calor e luz.
O capuz cervical deve ser usado só por mulheres cujo resultado do exame de Papanicolau foi normal. Faça um acompanhamento médico através de exame de Papanicolau após ter usado o capuz cervical por 3 meses para ter certeza de que a área ao redor da sua cérvice não sofreu mudança.
Os capuzes cervicais que são freqüentemente usados podem começar a perder seu formato. Você pode precisar de um novo capuz depois de uso prolongado ou se perceber quaisquer fissuras, buracos, ou manchas que denotam fragilidade.

O preservativo feminino pode ser inserido até 8 horas antes da relação sexual. Entretanto, a maioria das mulheres insere de 2 a 20 minutos antes da relação sexual. O preservativo  dever ser removido depois da relação e antes da mulher se levantar.
O preservativo feminino deve ser utilizado uma única vez. Utilize um novo toda vez que tiver uma relação sexual. 
É muito importante praticar como se insere antes de ter relações sexuais. Relaxe. Se familiarize com o formato diferente e com sua aparência depois de colocado. Veja como parte do preservativo fica para fora da vagina quando colocado. Esta figura mostra o preservativo feminino depois de inserido. 
 


9

Para Inserir 
1  Encontre uma posição confortável. Pode-se ficar em pé, com um dos pés sobre uma cadeira,  sentar com as pernas separadas ou agachar.
2  Certifique-se de que o anel interno do preservativo esteja no fundo da "bolsa". 
3  Se quiser, para seu maior conforto, adicione um lubrificante extra, à base de água, na parte do  fundo (fechada) da bolsa ou na parte externa do anel, antes de inserir o preservativo.  

 

 


4

5

6

 

 

7

Segure o preservativo com o lado aberto direcionado para baixo. Segurando a parte externa da bolsa, pressione o anel interno do preservativo com o polegar e com o dedo médio.
Coloque o dedo indicador entre o polegar e o médio e, continue pressionando o anel interno.

 

 

 

8

Ainda segurando o preservativo com os três dedos de uma das mãos, com a outra mão separe os lábios vaginais e insira o preservativo como mostra a figura. Relaxe. Caso o preservativo escorregue na hora de inseri-lo, solte-o e comece novamente.

 

 

 

 

9 Agora, com o dedo indicador, empurre o anel interno e a bolsa para dentro da vagina.
Certifique-se, utilizando o dedo, que o anel interno esteja bem acima do osso púbico.  Você poderá sentir o osso púbico movendo o dedo indicador quando este estiver a uns 5 centímetros dentro do canal vaginal. 
Já que o preservativo encontra-se lubrificado, pode ser um pouco difícil inserir na primeira ou segunda vez.
Relaxe. Empurre para dentro até que você possa sentir o osso púbico. 

 

AMais ou menos 2,5 centímetros do lado aberto da bolsa ficará para fora de seu corpo. Por mais que isto possa parecer estranho, esta parte do ajuda na sua proteção e de seu parceiro durante a relação sexual. Uma vez que o pênis penetre, a vagina se dilata e esta sobra diminui.

 

 

 

 

S Até que você e seu parceiro se sintam confortáveis usando, utilize sua mão para guiar o pênis  para dentro da vagina.  Depois de usar duas ou três vezes, você se familiarizará melhor com o preservativo feminino e dificilmente notará o anel e a sobra que estão para fora da vagina.  Para sua maior comodidade, você pode adicionar lubrificante extra por dentro ou por fora. Alguns casais preferem adicionar o lubrificante diretamente no pênis.

 

 

 

Durante a Relação
Você pode observar que o preservativo se move. Os movimentos do anel externo de um lado para o outro são normais. Algumas vezes o pode deslizar para dentro e para fora. Se isto acontecer, adicione lubrificante no pênis ou dentro da bolsa.

DSe você começar a sentir que o anel externo do preservativo está sendo empurrado para dentro da vagina, ou se notar que o pênis está penetrando pela lateral ou por baixo do preservativo, PARE. Retire o preservativo. Insira um novo e adicione mais lubrificante na abertura da bolsa ou no pênis. Certifique-se de que a parte externa do preservativo esteja por cima da área dos grandes lábios.

 

 


F
Depois da Relação
Para retirar o preservativo, pressione e torça o anel externo para que o esperma fique dentro da bolsa.
Retire o preservativo com cuidado e jogue-o no lixo. 
Não jogue no vaso sanitário.  Não reutilize.

 


Pontos que Podem Ajudar Durante a Utilização 

Use lubrificante extra se:

Retire e use outro se:

Lembre-se:

Informação Importante

Índices de Eficácia:

METODO

INDICE PEARL

PRESERVATIVO MASCULINO

3-12 %

DIAFRAGMA

2-4 %

ESPONJA

9-27%

ESPERMICIDA

6-26%

 

Anticoncepção Hormonal Oral

Definição e Histórico.

Anticoncepção hormonal oral consiste na administração por via oral de progestogênios isolados ou associados aos estrogênios com a finalidade de impedir a concepção
A síntese da norestirona, composto base do primeiro contraceptivo oral, foi realizada no dia 15 de outubro de 1951, pelo químico mexicano Luis E. Miramontes quando ele tinha somente 26 anos de idade. Miramontes recebeu a patente do composto junto com Carl Djerassi e Jorge Rosenkranz, da companhia química mexicana Syntex S.A.
A contracepção oral representa atuamente a contracepção mais fiavel, 50 milhoes demulheres recorrendo a este metodo no mundo inteiroEla esta baseada no uso dos estroprogestativos de sintese ou somente dos progestativos.


G

Farmacologia e Farmacodinâmica.

Os contraceptivos orais agem aos 3 niveis:

    1. SOBRE O EIXO HIPOTALAMO-HIPOFISARIO, bloqueando aliberação de gonadotrofinas – suprima o pico plasmatico de LH, resultando o bloqueio da ovulação
    2. SOBRE O ENDOMETRIO – causa uma atrofia imprópria a nidação
    3. SOBRE A GLÉRA CERVICAL, que  vira opaca impedindo o acesso dos espermatozóides

Os estrogênios usados nos anticoncepcionais orais são dois: etinilestradiol e mestranol.
A preferência atual é para o etinilestradiol pois o mestranol somente é ativo após a transformação hepática onde parece sobrecarregar a função desintoxicante, a proporção transformada varia entre indivíduos e a tolerância ao etinilestradiol parece melhor.

Na pílula existem dois tipos de progestogênios:

derivados do pregnano 17a-hidroxiprogesterona

derivados da 19-nortestosterona que se subdividem em

Além do efeito anticoncepcional, o progestogênio ainda apresenta importante efeito antagônico sobre o estrogênio estimulando a atividade da 17b -estradiol desidrogenase, que acelera a conversão do estradiol em estrona, diminuindo o número de receptores estrogênicos e inibindo o crescimento celular epitelial, desviando células do ciclo celular de crescimento e induzindo-as para a fase de repouso. Os progestogênios previnem o efeito proliferativo dos estrogênios, ao mesmo tempo que o endométrio transforma-se e descama-se regularmente.
Baseado nessas considerações sobre o estrogênio e o progestogênio da pílula, o clínico deve conhecer dois dados fundamentais:

H

Os medicamentos abaixo DIMINUEM o efeito da pílula anticoncepcional.
Antibióticos que diminuem o efeito da pílula:

ácido clavulânico

amoxicilina

ampicilina

ciclacilina

cloranfenicol

dapsona

doxicilina

eritromicina*

minocilina

oxacilina

oxitetraciclina

penicilina G e V

rifampicina

tetraciclina

 

Medicamento perigoso: Eritromicina. Este medicamento pode causar perda de eficácia da pílula.
Antiepiléticos e Anticonvulsivantes que diminuem o efeito da pílula:


carbamazepina

difenil-hidantoina

fenitoina

fenobarbital

oxcarbazepina

primidona

topiramato

Outros medicamentos que podem diminuir a ação das pílulas:


griseofulvina

guanetidina

metronidazol

nelfinavir

óleo mineral

ritonavir

 

CONTRACEPTIVOS ORAIS UTILIZADOS NO BRASIL:

 

ETINILESTRADIOL + GESTODENO

 

etinilestradiol 15 mcg + gestodeno 60 mcg

etinilestradiol 20 mcg + gestodeno 75 mcg

etinilestradiol 30 mcg + gestodeno75 mcg

MINESSE
MIRELLE

DIMINUT
FEMIANE
GINESSE
HARMONET
MICROPIL R21
TÂMISA 20

CICLO 21
GESTINOL 28
GYNERA
MINULET
TÂMISA 30

 

ETINILESTRADIOL + DESOGESTREL

 

etinilestradiol 20 mcg + desogestrel 150 mcg

etinilestradiol 30 mcg + desogestrel 150 mcg)

 

FEMINA
MERCILON
MINIAN
PRIMERA

MICRODIOL

 

 

ETINILESTRADIOL+DROSPERINONA

 

etinilestradiol 20 mcg + drosperinona 3 mg

etinilestradiol 30 mcg + drosperinona 3 mg

 

Yaz

YASMIN

 

 

ETINILESTRADIOL+CLORMADINONA

 

 

etinilestradiol 30 mcg + clormadinona 2mg

 

 

BELARA

 

 

ETINILESTRADIOL+CIPROTERONA

 

 

etinilestradiol 35 mcg + ciproterona 2mg

 

 

DIANE 35

 

 

SELENE

 

 

ETINILESTRADIOL E OUTROS

 

etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg

etinilestradiol 20 mcg + levonorgestrel 150 mcg

Comp. azul: Desogestrel 0,025 mg + Etinilestradiol 0,04 mg; Comp. branco: Desogestrel 0,125 mg + Etinilestradiol 0,03 mg

CICLON
GESTRELAN
NOCICLIN
MICROVLAR
NORDETTE

LEVEL

GRACIAL

etinilestradiol 50 mcg + levonorgestrel 250 mcg

 

 

EVANOR
NEOVLAR

 

 

Classificação e Eficácia.

Os contraceptivos orais combinados (COCS) são classificados de acordo com a quantidade de estrógeno presente em cada comprimido em:

    1. COCS de 1ª geração: com 50 μg ou mais de etinilestradiol (EE)
    2. COCS de 2ªgeração: com 30 ou 35 μg de EE e
    3. COCS de 3ª geração: com 30 μg ou menos de EE.

Classificação em função do conteúdo e dosagem:

EFICACIA:
A eficácia depende da usuária: o risco de gravidez é maior quando uma mulher começa uma nova cartela de pílulas com três ou mais dias de atraso ou deixa de tomar três ou mais pílulas perto do início ou do fim de uma cartela
Tal como geralmente usado, ocorrem cerca de oito gravidezes para 100 mulheres que utilizam AOC no primeiro ano. Isto signifi ca que 92 de cada 100 mulheres usando AOC não fi carão grávidas.
Quando não há erros na ingestão das pílulas, ocorre menos de uma gravidez em 100 mulheres utilizando AOC no primeiro ano (3 por 1.000 mulheres).
Retorno da fertilidade após a interrupção dos AOC: não há demora
Proteção contra doenças sexualmente transmissíveis (DSTs): nenhuma

Influência sobre os órgãos e sistemas.

A incidência de toxicidades graves reconhecidas em associação ao uso desses fármacos é baixa. Ocorrem diversas alterações reversíveis no metabolismo intermediário. Os efeitos adversos menores são frequentes, porém a maioria é discreta, e muitos são transitórios. Os problemas persistentes podem responder a uma simples mudança na formulação da pílula. Embora nem sempre seja necessário suspender a medicação por esses motivos

A) Efeitos Adversos Leves:
1) A náusea, a mastalgia, o sangramento inesperado e o edema estão relacionados à quantidade de estrogênio existente na preparação. Com frequência, esses efeitos podem ser aliviados através da mudança para uma preparação contendo menores quantidades de estrogênios, ou agentes que contenham progestinas com mais efeitos androgênicos.
2) A cefaléia é discreta e, com frequência, transitória. A enxaqueca agrava-se frequentemente, tendo sido relatada a sua associação a uma frequência aumentada de acidentes vasculares cerebrais. Quando isso ocorre, ou quando a enxaqueca surge durante a terapia com esses agentes, deve-se suspender o tratamento.
3) Algumas vezes, não ocorre sangramento por suspensão mais frequentemente com preparações combinadas, podendo levar a cena confusão com relação à gravidez.

B) Efeitos Adversos Moderados:
Qualquer um dos seguintes efeitos adversos pode exigir suspensão dos anticoncepcionais:
1) O sangramento inesperado constitui o problema mais comum associado ao uso de agentes progestacionais isolados para contracepção. Os anticoncepcionais orais bifásicos e trifásicos diminuem o sangramento inesperado, sem aumentar o conteúdo hormonal total.
2) O ganho ponderal de peso é mais comum com o uso de agentes combinados que consomem progestinas semelhantes a androgênios. Em geral, pode ser controlado ao mudar para preparações com menos efeito progestínico, ou através de dieta.
3) Pode ocorrer aumento da pigmentação cutânea, sobretudo em mulheres de pele escura. Acredita-se que o aumento de pigmentação seja exacerbado pela deficiência de vitamina B. Com frequência, é reversível com a suspensão do medicamento, mas pode desaparecer muito lentamente.
4) A acne pode ser exacerbada por agentes que contêm progestinas semelhantes a androgênios, enquanto os agentes que contêm grandes quantidades de estrogênio geralmente produzem uma acentuada melhora da acne.
5) O hirsutismo também pode ser agravado pelos derivados "19-nonestosterona”; nessas pacientes, prefere-se o uso de combinações que contêm progestinas não-androgênicas.
6) Foi relatada a ocorrência de dilatação ureteral semelhante àquela observada durante a gravidez, sendo a bacteriúria mais frequente.
7) As infecções vaginais são mais comuns e de tratamento mais difícil em pacientes que fazem uso de anticoncepcionais orais.
8) Ocorre amenorréia em algumas pacientes. Após suspensão da administração de anticoncepcionais orais, 95% das pacientes com história menstrual normal apresentam períodos regulares. As pacientes que tinham irregularidades menstruais antes do uso de anticoncepcionais orais são particularmente susceptíveis a amenorréia prolongada quando os agentes são suspensos. Os níveis de prolactina devem ser determinados nessas pacientes, visto que muitas delas apresentam prolactinomas.

C. Efeitos Adversos Graves:
1. Distúrbios vasculares — O tromboembolismo foi um dos primeiros efeitos graves não previstos a ser relatado e tem sido o mais intensamente estudado.
a. Doença tromboembólica venosa - A incidência de tromboembolia venosa está relacionada ao conteúdo de estrogênio, mas não de progestina dos anticoncepcionais orais, não exibindo nenhuma relação com a idade, o parto a obesidade leve, ou o tabagismo.
b. Infarto do miocárdio – O uso de anticoncepcionais orais está associado a um risco ligeiramente maior de infarto do miocárdio em mulheres obesas, com história de pré-eclâmpsia ou hipertensão, ou que apresentam hiperlipoproteinemia ou diabete. Verifica-se um risco muito mais alto nas mulheres que fumam.
c. Doença vascular cerebral - O risco de doença vascular cerebral concentra-se em mulheres com mais de 35 anos de idade. Apresenta-se aumentado em usuárias atuais de anticoncepcionais orais, mas não nas usuárias passadas. Entretanto, foi constatado um aumento na incidência de hemorragia subaracnóide entre usuárias tanto atuais quanto passadas, que pode aumentar com o decorrer do tempo. As elevações da pressão arterial também podem aumentar o risco .
2. Distúrbios gastrointestinais - Foram relatados muitos casos de icterícia colestática em pacientes em uso de fármacos contendo progestinas. É observada mais frequentemente nos primeiros três dias, sendo particularmente comum em mulheres com história clínica de icterícia colestática durante a gravidez. Foi também constatado que esses agentes aumentam a incidência de doença da vesícula biliar sintomática, incluindo colestite e colangite. Isso resulta provavelmente das alterações responsáveis pela icterícia e alterações dos ácidos biliares já desejadas.
3. Depressão - Em cerca de 6% das pacientes tratadas com algumas preparações, verifica-se a ocorrência de depressão de grau suficiente para exigir a interrupção do tratamento.
4. Câncer - A ocorrência de tumores malignos em pacientes que fazem uso de anticoncepcionais orais foi extensamente estudada. Hoje em dia, tomou-se claro que esses compostos reduzem o risco de câncer endometrial e ovariano. O risco de câncer de mama durante toda a vida na população como um todo não parece ser afetado pelo uso de anticoncepcionais orais.

Seleção dos pacientes e indicações.

QUEM PODE E QUEM NÃO PODE USAR ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS?

Seguro e Adequado para Quase Todas as Mulheres

As mulheres podem começar a utilizar AOC:

CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DOS ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS

Faça à cliente as perguntas abaixo quanto a problemas médicos que sejam do seu conhecimento. Não é necessário realizar exames ou testes. Caso ela responda “não” para todas as perguntas, significa que ela pode começar a utilizar AOC se assim desejar. Caso ela responda “sim” a alguma questão, siga as instruções indicadas. Em alguns casos mesmo assim ela poderá iniciar o uso de AOC.

1. Você está amamentando um bebê com menos de seis meses de idade?
NÃO/ SIM
Se estiver amamentando integralmente ou quase integralmente:

Caso esteja amamentando parcialmente: ela pode começar a tomar AOC logo depois de completar seis semanas após o parto

2. Você teve nenê nas últimas três semanas e não está amamentando?
NÃO/SIM

3. Você fuma cigarros?
NÃO/SIM
Caso ela tenha 35 anos de idade ou mais e fume, não forneça AOC. Incentive-a a parar de fumar e ajude-a a escolher outro método.

4. Você tem cirrose no fígado, alguma infecção ou tumor hepático? (Os olhos ou a pele dela têm aspecto amarelo incomum? sinais de icterícia?) Você já teve icterícia ao utilizar AOC?
NÃO/SIM
Caso ela relate doença hepática ativa grave (icterícia, hepatite ativa, cirrose moderada ou aguda, tumor no fígado) ou já teve icterícia quando  utilizava AOC, não forneça AOC.
Ajude-a a escolher um método sem uso de hormônios. (Ela poderá utilizar injetáveis mensais caso ela tenha tido icterícia somente por causa do uso de AOC.)

5. Você tem pressão arterial alta?
NÃO/SIM
Se não for possível verificar a pressão arterial e ela disser que tem história de pressão alta, ou caso ela esteja em tratamento de pressão arterial alta, não forneça AOC. Mande-a medir a pressão, se possível, ou ajude-a a escolher um método sem estrógeno.
Verifique a pressão arterial se possível:

6. Você já teve diabetes por mais de 20 anos ou algum dano
em suas artérias, visão, rins ou sistema nervoso causado por
diabetes?
NÃO SIM
Não forneça AOC. Ajude-a a escolher um método sem estrógeno, mas que não seja o de injetáveis só de progestágeno.

7. Você tem doença da vesícula biliar no momento ou toma medicação para esta doença?
NÃO SIM
Não forneça AOC. Ajude-a a escolher outro método que não seja o adesivo combinado nem o anel vaginal combinado.

8. Você já teve um derrame, um coágulo sangüíneo em suas pernas ou nos pulmões, infarto ou outros problemas cardíacos graves?
NÃO SIM
Caso ela relate infarto, doença cardíaca devido a artérias bloqueadas ou estreitas, ou derrame, não forneça AOC. Ajude-a a escolher outro método sem estrógeno mas que não seja o dos injetáveis só de progestágeno. Caso ela relate um coágulo nas veias profundas das pernas ou dos pulmões (que não sejam coágulos superficiais), ajude-a a escolher outro método sem hormônios.
9. Você tem ou já teve câncer de mama?
NÃO SIM
Não forneça AOC. Ajude-a a escolher um método sem hormônios.

10. Você às vezes vê uma área brilhante de visão apagada no olho antes de uma dor de cabeça intensa (aura de enxaqueca)? Você tem latejamento, forte dor de cabeça, freqüentemente em apenas um lado da cabeça, que pode durar de algumas horas a vários dias e pode causa náusea ou vômitos (dores de cabeça com enxaqueca)? Tais dores de cabeça freqüentemente pioram com a luz, barulho ou ao se mover.
NÃO SIM
Caso ela tenha aura de enxaqueca em qualquer idade, não forneça AOC. Se ela tiver dores de cabeça com enxaqueca sem aura e tenha 35 anos de idade ou mais, não forneça AOC.
Ajude estas mulheres a escolher um método sem estrógeno. Caso ela tenha menos do que 35 anos e tenha dores de cabeça com enxaqueca sem aura, ela poderá utilizar AOC (ver Identificação de Dores de Cabeça e Auras com Enxaqueca.
11. Você está tomando medicamentos por causa de ataques convulsivos? Você está tomando rifampicina para tuberculose ou outras doenças?
NÃO SIM Se ela estiver tomando barbitúricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, primidona, topiramato ou rifampicina, não forneça AOC. Eles podem tornar os AOC menos eficazes. Ajude-a a escolher outro método, mas não pílulas ou implantes só de progestógeno.

12. Você planeja submeter-se a uma cirurgia que a impedirá de andar por uma semana ou mais?
NÃO SIM Se for o caso, ela poderá começar a tomar AOC 2 semanas após a cirurgia. Até que ela possa tomar AOC, deverá utilizar um método de apoio.

13. Você apresenta diversos fatores que possam aumentar sua probabilidade de doença cardíaca (doença da artéria coronária) ou derrame, tais como idade avançada, fumo, pressão arterial alta ou diabetes?
NÃO SIM
Não forneça AOC. Ajude-a escolher um método sem estrógeno mas que não sejam os injetáveis só de progestágeno.
Uso de Critério Clínico em Casos Especiais
Geralmente, uma mulher que apresente qualquer um dos fatores relacionados abaixo não deveria utilizar AOCs. Em circunstâncias especiais, entretanto, quando outros métodos, mais apropriados, não estiverem disponíveis ou sejam aceitáveis para ela, um profissional de saúde qualificado – em condições de avaliar cuidadosamente a situação e as condições específi cas de uma mulher – poderá decidir quanto ao uso de AOCs. O profissional de saúde deve levar em consideração a gravidade de sua condição e, na maioria das situações, se ela terá acesso a acompanhamento.

Outras Indicações terapêuticas.

Seleção da droga, modo de uso, posologia e seguimento.

ANTICONCEPCIONAIS HORMONAISORAIS COMBINADOS

CASO NÃO OCORRA A MENSTRUAÇÃO NO INTERVALO ENTRE AS CARTELAS

A usuária deve iniciar uma nova cartela e procurar o serviço de saúde para descartar a hipótese de gravidez.

SE ESQUECER DE TOMAR 1 PÍLULA:

Tomar a pílula esquecida imediatamente e a pílula regular no horário habitual

SE ESQUECER DE TOMAR 2 OU MAIS PÍLULAS:

Usar método de barreira ou evitar relações sexuais durante 7 dias• Tomar uma pílula imediatamente
Se restam 7 ou mais pílulas: tomar o restante como de costume
Se restam menos que 7 pílulas: tomar o restante como de costume e iniciar uma nova cartela no dia seguinte após a última pílula da cartela.


AS

 

EM CASOS DE VÔMITOS E/OU DIARRÉIA

Nos casos de vômitos e/ou diarréia com duração de 2 ou mais dias, as relações sexuais devem ser evitadas ou o uso de métodos de barreira deve ser instituído.

EM CASO DE OCORRÊNCIA DE COITO DESPROTEGIDO NAS SITUAÇÕES DESCRITAS

Orientar a mulher para o uso da anticoncepção de emergência.

MANCHAS OU SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL

CONSULTAS DE RETORNO

Contraindicação.

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:

A pilula somente com progestogenio

 

Anticoncepcionais Orais de Progestogênio

 

Pílula de Progestogênio ou Minipílula

 

 


Os anticoncepcionais orais de progestogênio contêm uma dose muito baixa de um tipo de hormônio, o progestogênio, em torno da metade a um décimo da quantidade de progestogênio dos anticoncepcionais orais combinados. Eles não contêm estrogênio. Os anticoncepcionais orais de progestogênio também são conhecidos como pílulas progestínicas (PP)  e minipílula.
São os anticoncepcionais orais mais apropriados para a mulher que amamenta. Porém, mulheres que não estão amamentando também podem usá-los.

Características

Este anticoncepcional contém apenas progestogênio em uma quantidade muito pequena, encontrado em embalagens com 28 ou 35 pílulas ativas. Todos os comprimidos têm a mesma composição e dose.


Anticoncepcionais orais de progestogênio disponíveis no Brasil

Noretisterona 0,35mg

Micronor, Norestin

35 ativas

Levonorgestrel 0,030mg

Nortrel

35 ativas

Linestrenol 0,5mg

Exluton

28 ativas

 

AER

Promovem o espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides;
Inibem a ovulação em aproximadamente metade dos ciclos menstruais.

Importante

NÃO interferem em uma gravidez em andamento.

Para a lactante: É muito eficaz quando usada de forma correta e consistente, com uma taxa de falha de aproximadamente 0,5 em cada 100 mulheres em um ano. A eficácia em uso típico também é alta com uma taxa de falha de aproximadamente uma gravidez para cada 100 mulheres em um ano. A alta eficácia durante a lactação explica-se porque a lactação, especialmente quando exclusiva e nos primeiros seis meses, oferece uma alta taxa de proteção. 
Para a não lactante: A eficácia em uso correto e consistente também é alta, mas não tão alta quanto a da pílula combinada. Não existe muita informação sobre a eficácia desse método em uso típico fora da lactação, mas a maioria dos autores concordam que a taxa de gravidez é mais alta do que a das combinadas. Os estudos disponíveis mostram resultados muito variáveis. A taxa de gravidez da minipílula é influenciada pela maneira como é tomada; quando não é tomada regularmente a cada 24 horas, a taxa aumenta. 
As taxas de incidência de gravidez para os anticoncepcionais orais de progestogênio em uso típico fora da amamentação não estão disponíveis.

Importante:

São mais eficazes quando tomados à mesma hora todos os dias.

 

Veja a tabela que mostra a taxa de falha dos métodos anticoncepcionais (na página 22).

Poucos estudos avaliaram as taxas de descontinuação entre usuárias de pílulas de progestogênio, a maioria entre lactantes. Em um estudo, a taxa de descontinuação entre lactantes em um ano foi de 76,5%.
Há poucos estudos bem controlados sobre a taxa de continuação fora da lactação. Porém, as poucas experiências avaliadas sugerem que a taxa seria maior do que a dos anticoncepcionais orais combinados.
Entre as razões que afetam a descontinuação do método, são apontadas principalmente, entre lactantes, as razões pessoais (desejo de trocar de método) e alterações menstruais. Entre não lactantes, a principal causa de descontinuação do método relaciona-se às alterações menstruais.

Para as mulheres que não estão amamentando, os efeitos colaterais mais comuns são as alterações no fluxo menstrual; spotting (manchas), amenorréia que pode ocorrer durante vários meses, fluxo menstrual abundante ou prolongado;
Para as lactantes, as alterações menstruais podem não ser percebidas ou não representam incômodo, porque essas mulheres habitualmente não têm ciclos regulares; os anticoncepcionais orais somente de progestogênio podem prolongar a amenorréia durante a amamentação;
Outros efeitos colaterais comuns são cefaléia e sensibilidade mamária.

Importante:

Não previnem gravidez ectópica. A taxa de gravidez entre as usuárias de anticoncepcionais de progestogênio é baixa, especialmente durante a amamentação. Quando ocorre a gravidez, um em cada 10 casos será de uma gravidez ectópica.

Riscos e benefícios

  • Podem ser usados por lactantes a partir de seis semanas após o parto. A quantidade e a qualidade do leite materno não são prejudicadas (ao contrário dos anticoncepcionais orais combinados, que podem reduzir a produção de leite);

    1.  

      Duração

          • Prazo de Validade

    O prazo de validade da pílula de progestogênio é de 2 a 5 anos, variando de acordo com o fabricante. A data de fabricação e a data de validade estão impressas na embalagem e também na cartela. O profissional de saúde, ao fornecer as cartela, deve entregar primeiro aquelas mais próximas do prazo de vencimento. Deve, também, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto.

          • Duração da Ação

    A efetividade do método se mantém durante todo o período de uso. Pode ser usado por todo o tempo em que a mulher desejar manter o efeito anticoncepcional. O uso deve ser contínuo, sem pausas entre as cartelas.

    Modo de Uso

        1. Início de Uso

    Em geral, a maioria das mulheres pode usar a pílula de progestogênio com segurança e eficácia; podem ser usadas em quaisquer circunstâncias por mulheres:

          1. Que estão amamentando (iniciar o uso seis semanas após o parto);
          2. Fumantes;
          3. Que não têm filhos;
          4. De qualquer idade, incluindo adolescentes e mulheres com mais de 40 anos;
          5. Magras ou obesas;
          6. Que tiveram um aborto natural ou provocado recentemente.

    Também podem utilizar a minipílula as mulheres que apresentam quaisquer dos problemas abaixo:

          1.  Doenças mamárias benignas;
          2. Cefaléia;
          3. Hipertensão;
          4. Coagulopatias;
          5. Anemia ferropriva;
          6. Varizes;
          7. Cardiopatia valvar;
          8. Malária;
          9. Anemia falciforme;
          10. Esquistossomose;
          11. Doença inflamatória pélvica;
          12. Doenças sexualmente transmissíveis;
          13. Colecistopatias;
          14. Alterações menstruais - dismenorréia, fluxo menstrual abundante ou irregularidade menstrual;
          15. Endometriose;
          16. Tireoidopatias;
          17. Tumores ovarianos benignos;
          18. Miomatose uterina;
          19. Epilepsia;
          20. Tuberculose (exceto se em uso de rifampicina)
        1. Critérios Médicos de Elegibilidade

    Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir:

    OMS 1

    O método pode ser usado sem restrições

    OMS 2

    O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

    OMS 3

    O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método.
    Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.

    OMS 4

    0 método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.

    Importante:

    A pílula de progestogênio não contém estrogênio. Muitas das contra-indicações para o uso de anticoncepcionais orais combinados não se aplicam aos anticoncepcionais orais de progestogênio.

    As características e as condições apresentadas na lista acima pertencem à categoria 1 de critérios médicos de elegibilidade da OMS. As mulheres com as características e condições médicas da categoria 2 da OMS também podem usar este método. Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder não a todas as perguntas, então ela pode usar os anticoncepcionais orais de progestogênio, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instruções. Em alguns casos, mesmo assim, ela poderá usar os anticoncepcionais orais de progestogênio.

     


    1. Você tem ou alguma vez teve câncer de mama?

    Não Sim. Não forneça minipílula. Ajude-a a escolher um outro método sem hormônios.

    2. Você já teve icterícia, cirrose hepática, hepatite ou tumor no fígado?

    Não. Sim. Faça um exame físico ou encaminhe-a. Se a mulher tem doença hepática ativa grave (icterícia, fígado aumentado ou doloroso, hepatite viral, tumor de fígado), não forneça minipílula. Encaminhe-a para avaliação e tratamento. Ajude-a a escolher um método não-hormonal.

    3. Você está amamentando um bebê com menos de seis semanas?

    Não. Sim. Forneça minipílula agora com instruções sobre quando começar, isto é, quando o bebê tiver mais de seis semanas.

    4. Você tem sangramento vaginal anormal?

    Não. Sim. Se a probabilidade de gravidez é baixa e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado, que sugere uma condição médica subjacente, ela pode receber minipílula desde que esses não interfiram na condição subjacente ou no seu diagnóstico. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe-a. Reavalie o uso de minipílula de acordo com os achados.

    5. Você está tomando medicação para convulsões, ou rifampicina ou griseofulvina?

    Não. Sim. Se a mulher estiver tomando fenitoína, carbamazepina, barbituratos ou primidona para convulsões, ou ainda rifampicina ou griseofulvina, forneça-lhe condons ou espermicidas para usar junto com a minipílula. Se ela preferir, ou se está se submetendo a um tratamento prolongado, ajude-a a escolher um outro método eficaz.

    6. Você acha que pode estar grávida?

    Não Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. Se há possibilidade, forneça condons ou espermicida à mulher para usar até ter certeza de que não está grávida. Aí,então, ela pode iniciar a minipílula.

        1. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso

    Importante: A mulher pode receber os anticoncepcionais de progestogênio em qualquer momento, com instruções adequadas sobre quando começar a tomar, desde que exista certeza de que a mulher não está grávida.

          1. Amamentação
          • Seis semanas após o parto;

          • O aleitamento exclusivo previne a gravidez com eficácia pelo menos por seis meses ou até a menstruação retornar (o que acontecer primeiro). A minipílula garante uma proteção adicional, se a mulher assim o desejar;

          • Se a mulher pratica aleitamento misto, o melhor momento para se introduzir os anticoncepcionais orais de progestogênio é seis semanas após o parto. Além desse período, a fertilidade poderá retornar;

          • Se a menstruação já retornou, a mulher pode começar a tomar a minipílula a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida.

          1. Após o parto, se não estiver amamentando
          • Imediatamente, ou a qualquer momento durante as quatro primeiras semanas após o parto; não é necessário esperar o retorno das menstruações;

          • Após quatro semanas, a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. Se não houver certeza, a mulher deve evitar relações sexuais ou usar condons ou espermicidas até a primeira menstruação para começar a tomar minipílula.

          1. Após aborto espontâneo ou provocado
          1. Durante a menstruação normal
          • Nos primeiros cinco dias da menstruação, preferentemente no primeiro dia. Não há necessidade de outro método para proteção adicional;

          • Se não começar nos primeiros cinco dias da menstruação, a mulher deve ser orientada para evitar relações sexuais ou usar condom ou espermicida durante as primeiras 48 horas.

          1. Quando interrompeu um outro método
          • Imediatamente. Não há necessidade de esperar o retorno da menstruação após o uso de injetáveis.

        1. Procedimentos para Iniciar o Uso do Método

    Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, traduzindo a "escolha livre e informada".

    Os procedimentos para iniciar o uso do método durante a lactação, relacionados abaixo, estão classificados em quatro categorias. Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agências colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não devam ser utilizados em serviços que contam com recursos adequados; são procedimentos que significam boa prática médica.
    Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais.


    Categoria A

    essencial e obrigatório em todas as circunstâncias para o uso do método anticoncepcional.

    Categoria B

    médica/epidemiologicamente racional em algumas circunstâncias para otimizar o uso seguro do método anticoncepcional, mas pode não ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.

    Categoria C

    pode ser apropriado para uma boa atenção preventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional.

    Categoria D

    não somente desnecessários, mas irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional.

    Procedimento

    Categoria

    Exame pélvico (especular e toque bimanual)

    C

    Medida de pressão arterial

    C

    Exame das Mamas

    C

    Triagem para DSTs por testes de laboratório (indivíduos assintomáticos)

    C

    Triagem para câncer de colo uterino

    C

    Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas)

    D

    Pontos específicos para orientação sobre AOPs:

        1. Eficácia
        2. Efeitos colaterais comuns, incluindo alterações do padrão menstrual
        3. Uso correto do método, incluindo instruções sobre pílulas esquecidas
        4. Sinais e sintomas para os quais deve procurar o Serviço de Saúde
        5. Proteção contra DST

    A

          Instruções:

          1. A mulher deve tomar uma pílula todos os dias; se não estiver amamentando, ela deve ser orientada para tomar sempre no mesmo horário, porque o atraso de algumas horas na ingestão da pílula aumenta o risco de gravidez. O esquecimento de duas ou mais pílulas aumenta bastante o risco.

          2. Quando uma cartela termina, no dia seguinte ela deve tomar a primeira pílula da próxima cartela (não deixar dias de descanso); todas as pílulas da cartela são ativas.

          3. Se a mulher atrasou a ingestão da pílula mais do que três horas ou esqueceu alguma pílula e já não amamenta ou amamenta mas a menstruação já retornou, deve usar também condom ou espermicidas ou evitar relações sexuais por dois dias. A mulher deve tomar a pílula esquecida assim que possível, e continuar tomando uma pílula por dia, normalmente;

          4. Orientar a mulher sobre os problemas mais comuns (exceto para a mulher que não está amamentando);

          5. Mencionar os efeitos colaterais mais comuns, explicando que não são sinais de doenças, comumente cessam ou desaparecem após três meses de uso, e que muitas mulheres não os apresentam.

          Explicar como ela pode resolver alguns desses problemas:

          1. Efeitos colaterais comuns: continuar a tomar as pílulas; os sintomas podem se agravar se suspender o uso, e o risco de gravidez aumenta. No caso de spotting ou sangramento irregular, ela deve procurar tomar a pílula todos os dias no mesmo horário.
          2. Vômitos dentro de uma hora após tomar a pílula: tomar outra pílula de outra cartela.
          3. Diarréia grave ou vômitos durante mais de 24 horas: continuar a tomar a pílula se for possível, e deve usar condom ou espermicidas ou evitar relações sexuais até que tenha tomado uma pílula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarréia e os vômitos cessarem.

     

        Explique que manchas, sangramento no intervalo entre as menstruações e amenorréia podem ocorrer; são situações comuns e não representam risco

        Descrever os sintomas que requerem atenção médica:

    SINAIS DE ALERTA


    A mulher deve ser orientada para procurar imediatamente o Serviço de Saúde caso apresente algum desses sintomas, que podem ou não ser causados pela pílula:
        1. sangramento excessivo; 
        2. cefaléia intensa que começou ou piorou com o uso de minipílula;
        3. icterícia;
        4. possibilidade de gravidez.

     

        1. Acompanhamento

    A mulher deve ser orientada para retornar quando quiser; o retorno não precisa ser necessariamente agendado. Em cada retorno:

    Se ela apresentou desde o último retorno: hipertensão arterial, cardiopatia coronariana, AVC, câncer de mama, doença hepática ativa, cefaléia intensa com visão turva, ou se está tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina: critérios médicos de elegibilidade.

    Manejo das Intercorrências ou Complicações

        1. Amenorréia, sangramento irregular ou manchas na lactante: tranqüilizar a mulher e lhe dizer que essas situações são normais durante a amamentação, com ou sem o uso de minipílula;

        2. Amenorréia, sangramento irregular ou manchas na não lactante: perguntar se a mulher está menstruando regularmente com o uso da minipílula e a menstruação falhou de repente. Neste caso ela pode ter ovulado e deve-se descartar gravidez;

        3. Sangramento vaginal inexplicado e anormal, que sugira gravidez ectópica ou condição médica subjacente: explicar à mulher que ela pode continuar tomando a pílula enquanto submete-se a investigação; explicar que a minipílula às vezes altera a menstruação, e que isso não é prejudicial;

        4. Doença cardíaca coronariana ou AVC: a minipílula pode ser usada com segurança. Se a condição evoluir após o início do uso, ela deve trocar por um método não hormonal.

        5. Cefaléia intensa com visão turva (enxaqueca): a minipílula pode ser usada com segurança. A mulher deverá trocar por um método não-hormonal se a cefaléia começa ou piora após ter iniciado o uso da pílula, e se a cefaléia está acompanhada de visão turva, perda temporária de visão, escotomas cintilantes, linhas em zigue-zague, dificuldade para falar e se locomover.

        6. Se a mulher não estiver satisfeita após o tratamento e aconselhamento dos problemas acima descritos, ajude-a a escolher outro método, se ela assim o desejar.

    Baseado no princípio de livre escolha do método anticoncepcional, a mulher pode optar por outro método anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso da pílula de progestogênio não é adequado.
    Também é livre (e informada) a decisão da mulher optar por não usar qualquer método anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.

    Anticoncepcional Oral com média dose de Progestogênio

     

    Características

      1. Composição

        Este anticoncepcional contém apenas um tipo de progestogênio, o desogestrel, na dose de 75 mcg em cada comprimido. É comercializado em embalagens com 28 pílulas ativas, com o nome de Cerazette® . Todos os comprimidos têm a mesma composição e dose.

        1. Mecanismo de ação

          O principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação. Segundo a monografia do produto, ocorreu inibição da ovulação em 97% dos períodos de tratamento em mulheres usando Cerazette.
          Outro mecanismo de ação adicional é o aumento da viscosidade do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides.
        2. Eficácia

          A eficácia descrita na monografia do produto, incluindo mulheres lactantes e não lactantes, mostrou uma taxa de falha de 0,14 por 100 mulheres em 1 ano. Quando excluídas as lactantes, os estudos mostraram uma taxa de falha de 0,17 por 100 mulheres em 1 ano.

    Importante:

    Deve ser tomado a intervalos regulares de 24 horas; contudo, um atraso de até 12 horas não deve afetar sua eficácia contraceptiva.

      1. Efeitos secundários

        Os efeitos colaterais mais comuns foram relacionados às alteraçãos do fluxo menstrual sendo que, ao final de um ano, aproximadamente 50% das mulheres apresentaram amenorréia ou sangramento infrequente e 4% continuaram apresentando sangramento frequente.
        Outros efeitos secundários menos frequentes foram: cefaléia (6,8%), acne (4,1%), sensibilidade mamária (3,7%), náusea (3,3%), vaginite (3,2%) e dismenorréia (1,4%).

        1. Outros efeitos
          • Riscos
            • Por conter somente progestogênio, praticamente não apresenta riscos importantes à saúde. Pode ser considerada um dos anticoncepcionais mais seguros.
          • Benefícios
            • Podem ser usados por lactantes a partir de seis semanas após o parto. A quantidade e a qualidade do leite materno não são prejudicadas (ao contrário dos anticoncepcionais orais combinados, que podem reduzir a produção de leite);
            • Não apresentam os efeitos colaterais do estrogênio. Não aumentam o risco de complicações relacionadas ao uso de estrogênio, tais como infarto ou acidente vascular cerebral;
            • Parece não ter efeito significativo sobre o metabolismo lipídico e de carbohidratos.
        2. Modo de Uso

          O modo de uso e o manejo das intercorrências seguem rotina semelhante ao dos demais anticoncepcionais de progestogênio.

          Importante: Deve ser tomada todos os dias, sem intervalo de descanso.

    Perguntas & Respostas: Anticoncepcionais Orais Apenas de Progestogênos

    1. Uma mulher que está amamentando pode tomar pílulas apenas de progestogênio?

    Sim. É uma boa escolha para a lactante que quer um método hormonal. As pílulas apenas de progestogênio (minipílula) são seguras tanto para a mãe como para o bebê, podendo ser usadas a partir de seis semanas após o parto.

    2. Se uma mulher tomando anticoncepcionais apenas de progestogênio não menstrua, isso significa que ela está grávida?

    Provavelmente não, especialmente se ela está amamentando. Se ela toma a pílula todos os dias e não apresenta outros sinais de gravidez (especialmente de gravidez ectópica), ela muito provavelmente não está grávida e pode continuar tomando as pílulas. Se ela continuar preocupada com a possibilidade de gravidez mesmo após ser orientada, ela poderá fazer um teste de gravidez. Se ela não está menstruando e isso a incomoda, ela pode escolher outro método anticoncepcional.

    3. A hora de tomar a pílula faz alguma diferença?

    Se a mulher estiver amamentando, não. Se não estiver, sim. A minipílula contém uma quantidade muito pequena de progestágeno. A mulher que não está amamentando deve tomá-la todos os dias no mesmo horário. Se ela atrasar mais de três horas, deve tomar a pílula assim que lembrar, e tomar a próxima pílula no horário habitual e deve usar condom ou espermicida ou evitar relações sexuais durante dois dias. Se ela se esquecer frequentemente de tomar a pílula, ela deve considerar outro método anticoncepcional.

    4. A pílula apenas de progestogênio deve ser tomada todos os dias?

    Sim; se a mulher não a tomar todos os dias, ela terá uma possibilidade maior de ficar grávida.

    5. Os cistos de ovário são mais comuns entre as mulheres que usam a pílula apenas de progestogênio?

    Sim. Os cistos de ovário são mais comuns entre as mulheres que usam minipílua do que entre as que usam pílulas combinadas e as que não usam anticoncepção. Esses cistos de ovário são folículos que continuam a crescer além do usual em um determinado ciclo menstrual. Não são comuns e usualmente regridem espontaneamente

    6. É mais difícil ficar grávida depois de ter usado a pílula apenas de progestogênio?

    Não. As mulheres que usam a pílula apenas de progestogênio podem engravidar imediatamente após interromperem o uso. A recuperação é igual ou mais rápida do que depois de parar de usar pílulas combinadas.

    7. As pílulas apenas de progestogênio podem ser usadas para anticoncepção de emergência após uma relação sexual desprotegida?

    Sim. No Brasil está disponível para uso como anticoncepção de emergência o Postinor -2. Cada comprimido contém 0,75 mg de levonorgestrel. A mulher toma um comprimido antes de 72 horas após uma relação sexual desprotegida e mais um comprimido 12 horas após o primeiro. Nos locais onde Postinor -2 não é disponível, a mulher poderia usar duas doses de 25 comprimidos de Levonorgestrel 0,3mg(Nortrel) com 12 horas de intervalo.

    Critérios médicos de elegibilidade da OMS para Uso de Anticoncepcionais Orais Apenas de Progestogênio

    Categoria 4: O método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.

    • Câncer de mama atual (a)

    (a) O câncer de mama é um tumor sensível ao efeito hormonal e o prognóstico das mulheres com câncer de mama pode piorar com o uso do progestágeno.

    Categoria 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.

    • Lactantes com menos de 6 semanas pós-parto (a)
    • Doença tromboembólica atual (b)
    • Doença cardíaca isquêmica atual ou no passado (para continuação de uso) (c)
    • AVC (para continuação de uso) (c)
    • Enxaqueca com sintomas neurológicos focais (para continuação do uso) 
    • Câncer de mama no passado e sem evidência de doença nos últimos 5 anos  
    • Hepatite viral aguda (d)
    • Cirrose hepática grave (descompensada) (d)
    • Tumores hepáticos benignos ou malignos (d)
    • Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona (e)

    (a) Existe a preocupação com o risco de exposição do recém-nascido aos hormônios esteróides durante as primeiras seis semanas pós-parto.
    (b) Teoricamente, o progestágeno pode aumentar o risco para trombose, embora esse risco seja menor do que com os anticoncepcionais hormonais combinados.
    (c) Existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico e com a redução do HDL - colesterol.
    (d) Existe a preocupação com o risco em mulheres com doença hepática ativa, porém menor do que com a pílula.
    (e) Esses medicamentos são indutores de enzimas hepáticas e podem reduzir a eficácia da minipílula.

    Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

    • Hipertensão: PA sistólica >160 ou PA diastólica > 100 ou doença vascular
    • Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (como idade avançada, fumo, hipertensão e diabetes)
    • História de doença tromboembólica
    • Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
    • Diabetes insulino-dependente ou não  
    • Diabetes com mais de 20 anos de duração ou com doença vascular (retinopatia, nefropatia, neuropatia)  
    • Doença cardíaca isquêmica atual ou no passado (para iniciar o uso)  
    • História de AVC (para iniciar o uso)  
    • Hiperlipidemias  
    • Enxaqueca, sem sintomas neurológicos focais e qualquer idade (para continuação de uso)  
    • Enxaqueca, com sintomas neurológicos focais (para início de uso)
    • Sangramento vaginal irregular não volumoso, ou volumoso e prolongado
    • Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação) (a)  
    • Nódulo mamário sem diagnóstico (b)
    • Antecedente de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado (c)
    • Doença biliar sintomática ou assintomática
    • Cirrose hepática leve (compensada)  
    • Antecedente de gravidez ectópica (d)

    (a) Se existe suspeita de gravidez ou alguma condição médica subjacente, deve-se ajustar a categoria após a avaliação.
    (b) A grande maioria dos nódulos mamários em mulheres em idade reprodutiva são benignos; a investigação deve ser o mais rápida possível.
    (c) História de colestase associada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode indicar aumento do risco para colestase associada à minipílula.
    (d) A taxa absoluta de gravidez ectópica é maior com a mini-pílula do que com outros métodos hormonais, porém menor do que entre mulheres que não usam métodos.

    Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.

    • Lactantes: > 6 semanas até 6 meses ou mais pós-parto  
    • Não lactantes: < 21 dias ou 21 dias ou mais (a)
    • Pós-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto séptico) (b)
    • Idade: desde a menarca até 45 anos ou mais  
    • Fumante (qualquer idade)  
    • Hipertensão arterial:
      • PA controlada adequadamente onde não é possível avaliar PA.
      • PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99.  
    • História de pré-eclâmpsia  
    • História de diabetes gestacional  
    • História familiar de doença tromboembólica (parentesco de primeiro grau)
    • Cirurgia de grande porte sem imobilização prolongada  
    • Cirurgia de pequeno porte sem imobilização  
    • Varizes  
    • Tromboflebite superficial Doença cardíaca valvular complicada ou não  
    • Cefaléia leve ou grave 
    • Enxaqueca sem sintomas neurológicos focais e qualquer idade (para inicio de uso)
    • Doença mamária benigna  
    • História familiar de câncer de mama  
    • Ectopia cervical  
    • Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC)
    • Câncer de colo uterino (aguardando tratamento)
    • Câncer de ovário ou de endométrio Doença inflamatória pélvica no passado, com ou sem gravidez subseqüente, ou atual  
    • Doença sexualmente transmissível (DST) atual ou nos últimos três meses, vaginite sem cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST
    • HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV
    • História de colestase relacionada à gravidez  
    • Portador assintomático de hepatite viral (c)
    • Mioma uterino  
    • Obesidade: IMC > 30k/m2 
    • Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)  

     

    • Talassemia  
    • Doença trofoblástica gestacional benigna ou maligna  
    • Anemia falciforme
    • Anemia ferropriva  
    • Epilepsia (d)
    • Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática leve
    • Malária  
    • Antibióticos (exceto rifampicina ou griseofulvina)  
    • Nuliparidade ou multiparidade 
    • Dismenorréia grave  
    • Tuberculose pélvica ou não pélvica  
    • Endometriose  
    • Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)  
    • Cirurgia pélvica no passado

    (a) A mini-pílula pode ser iniciada imediatamente após o parto, para não lactantes.
    (b) A mini-pílula pode ser iniciada imediatamente após o aborto.
    (c) Embora seja metabolizado pelo fígado, o progestágeno parece exercer um efeito mínimo sobre a função hepática.
    (d) A condição, em si, não restringe o uso da mini-pílula; entretanto algumas drogas anticonvulsivantes podem diminuir a sua eficácia.

    ANTICONCEPCIONAIS ORAIS DE PROGESTOGÊNIO DISPONÍVEIS NO BRASIL

    HORMÔNIOS

    MARCA

    POSOLOGIA

    Noretisterona 0,35mg

    Micronor, Norestin

    35 ativas

    Levonorgestrel 0,030mg

    Nortrel, Minipil

    35 ativas

    Linestrenol 0,5mg

    Exluton

    28 ativas

    EFICÁCIA

    PARA LACTANTES

    Usada corretamente essa pílula tem alta eficácia. O índice de falha é de 0,5 gravidez em cada 100 mulheres em um ano. Durante a fase de amamentação, especialmente nos primeiros seis meses, a mulher tem dupla proteção tomando a minipílula, pois a própria atividade de lactação dificulta uma gravidez.

    PARA NÃO LACTANTES

    O método protege contra a gravidez, mas não é tão eficaz quanto a pílula combinada.

    Anticoncepção emergencial. Efeitos colaterais

     

    Características

    Anticoncepcionais orais apenas de progestogênio

    Nomes Comerciais*

    Levonorgestrel 0,75mg

    Postinor-2
    Norlevo
    Pozato

    Método de Yuzpe

    Nomes Comerciais*

    Anticoncepcionais orais combinados contendo 0,25mg de levonorgestrel e 0,05mg de etinilestradiol

    Evanor, Neovlar

    Anticoncepcionais orais combinados contendo 0,15mg de levonorgestrel e 0,03mg de etinilestradiol

    Microvlar, Nordette

    Um estudo amplo da Organização Mundial de Saúde (OMS) revelou que as pílulas apenas de progestogênio são melhores do que os anticoncepcionais orais combinados (estrogênio e progestogênio) para a anticoncepção oral de emergência. Quando usadas na anticoncepção oral de emergência, as pílulas apenas de progestogênio são mais eficazes e causam menos náuseas e vómitos.

    Importante ! Outras pílulas anticoncepcionais combinadas podem também funcionar, mas a sua eficácia na anticoncepção oral de emergência não foi testada.

    F

     

    O mecanismo de ação da anticoncepção oral de emergência não está completamente esclarecido. Vários mecanismos podem intervir, dependendo do período do ciclo em que ocorre a relação sexual desprotegida e a tomada das pílulas. Os mecanismos mais estudados são a inibição e o retardo da ovulação, a alteração na função do corpo lúteo, a interferência no transporte ovular e na capacitação de espermatozóides, e fatores que interferem na fertilização. Teoricamente, também poderia haver interferência na implantação, mas esse mecanismo não foi documentado.

    Importante ! A anticoncepção oral de emergência NÃO tem nenhum efeito após a implantação ter se completado. NÃO interrompe uma gravidez em andamento.

    Previne a gravidez em aproximadamente três quartos dos casos que, de outra maneira, ocorreriam. A probabilidade média de ocorrer gravidez decorrente de uma única relação sexual desprotegida na segunda ou terceira semana do ciclo menstrual é 8%; com a anticoncepção oral de emergência, essa taxa cai para 2%.
    Estudo amplo da OMS mostra que a anticoncepção oral de emergência com pílulas só de progestogênio é mais eficaz. Ambos os métodos são mais eficazes quanto mais precocemente são administrados.

    Porcentagem de Gestações Prevenidas Segundo Tipo de Tratamento e Tempo desde o Coito Desprotegido

    G

    Fonte: Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. The Lancet, 352, 1998.

    Importante ! Para ambos os esquemas, a eficácia é maior se a mulher não tiver relações sexuais vaginais desde o uso de anticoncepção de emergência até a menstruação seguinte.

    Os efeitos colaterais mais comuns são: náuseas, vômitos, tontura, fadiga, cefaléia, mastalgia, diarréia, dor abdominal e irregularidade menstrual.
    Estudo da OMS mostra menor incidência de efeitos colaterais com o esquema de pílula de progestogênio (0,75mg) do que com o de pílula combinada.

    Efeitos Secundários / Porcentagem

    Yuzpe
    (n=979)

    Levonorgestrel
    (n=977)

    p

    Náuseas

    50,5

    23,1

    < 0,01

    Vômitos

    18,8

    5,6

    < 0,01

    Tontura

    16,7

    11,2

    < 0,01

    Fadiga

    28,5

    16,9

    < 0,01

    Cefaléia

    20,2

    16,8

    0,06

    Sensibilidade mamária

    12,1

    10,8

    0,40

    Dor abdominal

    20,9

    17,6

    0,07

    Outros

    16,7

    13,5

    0,06

     

    Importante ! A anticoncepção oral de emergência não protege contra doenças sexualmente transmissíveis.

    Como as pílulas do esquema de anticoncepção oral de emergência, tanto as de progestogênio como as combinadas, são usadas por tempo muito curto, elas não apresentam os mesmos problemas potenciais do que quando usadas na anticoncepção regular.

    O prazo de validade do anticoncepcional oral combinado é de 2 a 3 anos, variando de acordo com o fabricante. O prazo de validade da pílula apenas de progestogênio (levonorgestrel) é de 5 anos. O prazo de validade do Postinor-2 é de 5 anos. A data de fabricação e a data de validade estão impressas na embalagem e também na cartela. O profissional de saúde, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais próximas do vencimento. Deve, também, orientar a mulher a verificar o prazo de validade ao adquirir o produto.

    Modo de Uso

    Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir:

    OMS 1: o método pode ser usado sem restrições.

    OMS 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

    OMS 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.


    OMS 4: o método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.

    Qualquer mulher pode usar a anticoncepção oral de emergência, desde que não esteja grávida Não deve ser utilizada como um método anticoncepcional regular, mas apenas em situações de emergência, como por exemplo:

    Até 72 horas após uma relação sexual sem proteção anticoncepcional.

    Até 72 horas após uma relação sexual desprotegida, a mulher deve utilizar um dos esquemas descritos na tabela abaixo:

    Composição

    Quantidade de pílulas a serem tomadas até 72 horas após uma relação sexual desprotegida

    Quantidade de pílulas a serem tomadas 12 horas após a primeira dose

    Levonorgestrel 0,75mg (750mg) - Postinor-2â, Norlevoâ

    1

    1

    ACOCs na dose padrão contendo 0,25mg(250mg) de levonorgestrel e 0,05mg(50mg)de etinilestradiol - Evanorâ, Neovlarâ

    2

    2

    ACOCs de baixa dose contendo 0,15 mg (150mg) de levonorgestrel e 0,03 mg (30mg) de etinilestradiol - Microvlarâ, Nordetteâ

    4

    4

    Importante

        • A anticoncepção oral de emergência não é tão eficaz como os outros métodos anticoncepcionais. O método não deve ser utilizado regularmente no lugar de um outro método;
        • A eficácia da anticoncepção oral de emergência é maior quanto mais precoce for o seu uso, ou seja, quanto menos tempo decorrer entre o coito e a primeira dose;
        • Se a mulher utiliza cartelas com 28 pílulas, ela deve certificar-se de que estará tomando as pílulas ativas (hormonais);
        • Se quiser, ela deverá iniciar outro método imediatamente, tal como condom, anticoncepcionais orais combinados e/ou espermicidas. Caso contrário, deverá evitar relações sexuais até poder iniciar o método escolhido.

    Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, traduzindo a "escolha livre e informada".

    Os procedimentos para iniciar o uso do método, relacionados abaixo, estão classificados em quatro categorias. Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agências colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não devam ser utilizados em serviços que contam com recursos adequados; são procedimentos que significam boa prática médica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais.

     

    Categoria A

    essencial e obrigatório em todas as circunstâncias para o uso do método anticoncepcional.

    Categoria B

    médica/epidemiologicamente racional em algumas circunstâncias para otimizar o uso seguro do método anticoncepcional, mas pode não ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.

    Categoria C

    pode ser apropriado para uma boa atenção preventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional.

    Categoria D

    não somente desnecessários, mas irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional.

    Procedimento

    Categoria

    Exame pélvico (especular e toque bimanual)

    C

    Medida de pressão arterial

    C

    Exame das Mamas

    C

    Triagem para DST por testes de laboratório (indivíduos assintomáticos)

    C

    Triagem para câncer de colo uterino

    C

    Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas)

    D

    Pontos específicos para orientação sobre anticoncepção oral de emergência:

        • Eficácia
        • Uso correto do método (incluindo instruções para pílulas vomitadas)
        • O que fazer se o esquema de anticoncepção oral de emergência falhar
        • Como planejar o seguimento após o uso do anticoncepcional oral de emergência
        • Informações sobre outros métodos anticoncepcionais e quando iniciá-los
        • Sinais e sintomas para os quais deve procurar o serviço de saúde
        • Efeitos colaterais comuns, incluindo potenciais modificações no ciclo menstrual
        • Proteção contra DST

    A


    O profissional de saúde deverá enfatizar, durante o atendimento a mulher, alguns pontos específicos sobre orientação e aconselhamento em anticoncepção oral de emergência:

     

    Aconselhe a mulher a retornar ou consultar um profissional de saúde se a sua próxima menstruação for bastante diferente da usual, especialmente se:

    Importante ! A anticoncepção oral de emergência não é tão eficaz como os outros métodos anticoncepcionais. O método NÃO deve ser usado regularmente no lugar de um outro método.

     

    Manejo das Intercorrências ou Complicações

    1. Para anticoncepção de emergência, uma mulher deve procurar o serviço de saúde?

    Sim. O ideal seria que a mulher pudesse ser atendida em um serviço de saúde que a aconselhasse sobre anticoncepção de emergência e planejamento familiar. Porém, se isto não for possível dentro de 72 horas após o coito desprotegido, ela mesma deve obter os anticoncepcionais.

    2. As fumantes com 35 anos ou mais podem usar a pílula para anticoncepção de emergência?

    Sim, porque o tratamento é curto. Até mesmo as fumantes inveteradas com 35 anos ou mais podem usar os anticoncepcionais de emergência. Para essas mulheres, a prevenção da gravidez é importante, pois ela pode ser especialmente de risco.

    Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

    • História de complicações cardiovasculares graves (doença cardíaca isquêmica, AVC ou outras condições tromboembólicas) (a)
    • Angina pectoris (a)
    • Enxaqueca (a)
    • Doença hepática grave (inclusive icterícia) (a)

    (a) As evidências atuais sugerem que a quantidade de hormônio usada na anticoncepção de emergência é muito pequena para ter impacto clínico significativo.

    Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.

    • História de gravidez ectópica
    • Abuso sexual
    • Amamentação
    • Uso repetido de anticoncepção de emergência (a)

    (a) O uso frequente de anticoncepção de emergência pode representar risco para mulheres que apresentam as condições classificadas como 2, 3 ou 4 para os métodos hormonais.

     

     Anticoncepção Hormonal Injetável Mensal, Trimestral e Implantes.

     

    Características

      1. Tipos e Composição

    Os anticoncepcionais combinados injetáveis mensais, disponíveis no Brasil, contêm um estrogênio e um progestogênio, nas seguintes composições:

    • 25 mg de acetato de medroxiprogesterona e 5mg de cipionato de estradiol;
    • 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol;
    • 150 mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol

    Anticoncepcionais Injetáveis Mensais Aprovados no Brasil

    50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol

    Mesigyna

    25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5mg de ciprionato de estradiol

    Cyclofemina

    150 mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol

    Perlutan
    Ciclovular
    Unociclo

    Q

      1. Mecanismo de Ação

    Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozóides.

      1. Eficácia

    Muito eficaz. As taxas de gravidez são baixas, entre 0,1% a 0,3% durante o primeiro ano de uso, com injeções mensais (cada 30 dias±7).

      1. Desempenho Clínico

    Até o momento, há poucos estudos avaliando as taxas de descontinuação entre usuárias de anticoncepcionais injetáveis mensais. Estudo desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) obteve taxa de descontinuação  aos 12 meses de uso, causadas por alterações do ciclo menstrual, de 6,3% para Cyclofemina e 7,5% para Mesigyna. As taxas de descontinuação por amenorréia foram, respectivamente, de 2,1% e 1,6%.
    Os problemas relacionados ao controle do ciclo são apontados como as principais causas de descontinuação do uso.
    Estudo introdutório na América Latina mostrou que, após a descontinuação do uso de Cyclofemina, a taxa de retorno da fertilidade foi rápida: mais de 50% das usuárias engravidaram durante os seis primeiros meses após a descontinuação e 82,9 por 100 mulheres em um ano.

      1. Efeitos Secundários

    Nos ensaios clínicos, os efeitos colaterais mais comuns foram: Alterações do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as menstruações, sangramento prolongado, e amenorréia; Ganho de peso;
    (A freqüência desses efeitos colaterais é bem menor que com os anticoncepcionais injetáveis trimestrais.)

        • Cefaléia;
        • Vertigem.

    Importante! Não protegem contra doenças sexualmente transmissíveis

      1. Riscos e Benefícios

    IMPORTANTE


    Embora os anticoncepcionais injetáveis combinados mensais sejam semelhantes em alguns aspectos aos anticoncepcionais orais combinados, a principal diferença entre ambos é a presença de um estrogênio natural na composição dos injetáveis, em oposição ao estrogênio sintético dos anticoncepcionais orais. Essa característica confere maior segurança no uso dos anticoncepcionais injetáveis combinados em relação à pílula combinada. Além disso, a apresentação parenteral elimina a primeira passagem hepática dos hormônios. Todavia, não existem ainda informações precisas sobre a segurança a longo prazo dessas novas formulações. Por esta razão, recomenda-se, para o uso dos anticoncepcionais injetáveis mensais,  os mesmos critérios adotados para os anticoncepcionais orais combinados.

     

        • Riscos
    • Embora não existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injetáveis mensais sobre a composição e quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes deve ser evitado até o sexto mês pós-parto ou até que a criança esteja ingerindo outros alimentos (o que acontecer primeiro);
    • Para evitar o risco de doença tromboembólica no período puerperal, não devem ser utilizados antes de 21 dias pós-parto entre não lactantes;
    • Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto, sendo que o risco é maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia) com 35 anos ou mais;
    • Não tem sido demonstrado aumento do risco para câncer de colo ou de mama em usuárias de injetáveis mensais, porém o seu uso poderia acelerar a evolução de cânceres pré-existentes.
        • Benefícios
    • Não interferem negativamente com o prazer sexual;
    • Diminuem a freqüência e a intensidade das cólicas menstruais;
    • A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injetáveis trimestrais;
    • Podem prevenir anemia ferropriva;
    • Ajudam a prevenir problemas como: gravidez ectópica, câncer de endométrio, câncer de ovário, cistos de ovário, doença inflamatória pélvica, doenças mamárias benignas e miomas uterinos.

    Prazo de Validade
    O prazo de validade do anticoncepcional injetável combinado mensal varia entre 3 e 5 anos. A data de fabricação e a data de validade estão impressas na embalagem. O profissional de saúde, ao aplicar a injeção, deve aplicar primeiro a que estiver mais próxima do fim do prazo de validade. Deve, também, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto.
    Duração de Uso
    O anticoncepcional injetável mensal oferece proteção anticoncepcional já no primeiro ciclo de uso.A efetividade mantém-se durante todo o período de uso.
    Pode ser usado desde a adolescência até a menopausa, sem necessidade de pausas para "descanso". Pode ser usado por mulheres de qualquer idade que não tenham fatores que contra-indiquem seu uso.

    Características

    O anticoncepcional injetável trimestral contém apenas um progestogênio em frasco-ampola de suspensão microcristalina de depósito contendo acetato de medroxiprogesterona.
    É disponível no Brasil em suspensão aquosa contendo 150 mg acetato de medroxiprogesterona, em frasco-ampola de 1 ml:

    W

    Importante ! O AMP-D NÃO interrompe uma gravidez já instalada.

    Muito eficaz. A taxa de gravidez é de 0,3% a cada 100 mulheres durante o primeiro ano de uso (uma em cada 333), com injeções regulares a cada três meses.

    Na maioria dos estudos, as taxas de continuação de uso de AMP-D são melhores do que as dos anticoncepcionais orais, e piores do que as dos DIU com cobre.
    As taxas de continuação variam entre 50% e 80% no primeiro ano de uso, e 40 a 60% ao final de dois anos de uso. Entre adolescentes, há estudos que mostram taxas mais baixas: 31,5% em 12 meses e 12,8% em 24 meses.
    As principais causas de descontinuação de uso do método são as alterações menstruais, ganho de peso e cefaléia.

    Os efeitos colaterais mais comuns são:

    Importante ! AMP-D não protege contra doenças sexualmente transmissíveis, incluindo HIV/AIDS.

    O prazo de validade do AMP-D é de 5 anos. A data de fabricação e a data de validade estão impressas na embalagem. O profissional de saúde, ao aplicar a injeção, deve aplicar primeiro a que estiver mais próxima do fim do prazo de validade. Deve, também, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto.

    O AMP-D oferece proteção anticoncepcional já no primeiro ciclo de uso. A efetividade do método é obtida com a dose de 150mg a cada 3 meses e se mantém durante todo o período de uso.
    Pode ser usado desde a adolescência (a partir de 16 anos de idade) até a menopausa.
    Não há necessidade de um período de descanso depois de um certo período de uso e pode ser usado por todo o período que uma mulher queira evitar a gravidez.

        1. Início de Uso

    Em geral, a maioria das mulheres pode usar AMP-D com segurança e eficácia, podendo ser usado por mulheres:

          • Que estão amamentando (iniciar o uso seis semanas após o parto);
          • Fumantes;
          • Que não têm filhos;
          • De qualquer grupo etário, incluindo adolescentes com mais de 16 anos e as que têm mais de 40 anos;
          • Magras ou obesas;
          • Que tiveram um aborto recentemente.

    Mulheres que apresentam quaisquer das condições abaixo também podem usar AMP-D:

    Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir:


    OMS 1: o método pode ser usado sem restrições.

    OMS 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

    OMS 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.


    OMS 4: o método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.

    As características e as condições apresentadas na lista acima, pertencem à categoria 1 de critérios médicos de elegibilidade da OMS. As mulheres com as características e condições médicas da categoria 2 da OMS também podem usar este método.


    Importante ! O AMP-D não contém estrogênio. Muitas das contra-indicações para o uso de anticoncepcionais orais combinados não se aplicam ao AMP-D.

    Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder não a todas as perguntas, então ela pode usar o AMP-D, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instruções.

    1. Você está amamentando um bebê com menos de seis semanas de vida?

    Não. Sim. A mulher pode começar a usar AMP-D depois de seis semanas do parto. Entretanto, se ela está amamentando em tempo integral ou quase, ela estará protegida da gravidez por seis meses após o parto, ou até o retorno da menstruação, o que acontecer primeiro. A partir daí, ela deve começar a anticoncepção imediatamente para evitar uma gravidez. Encoraje-a a continuar amamentando.

    2. Você tem problemas circulatórios ou cardíacos graves? (Você já teve tais problemas? Se já teve, que problemas?)

    Não. Sim. Não forneça AMP-D se a mulher referir infarto, derrame cerebral, doença coronariana, dor intensa no peito com falta de ar, hipertensão grave, diabete por mais de 20 anos ou dano à visão, aos rins ou ao sistema nervoso, decorrentes do diabete. Ajude-a a escolher um outro método eficaz.

    3. Você tem ou já teve câncer de mama?

    Não. Sim. Não forneça AMP-D. Ajude-a a escolher um outro método não-hormonal.

    4. Você já teve cirrose hepática grave, infecção hepática ou tumor no fígado?

    Não. Sim. Faça um exame físico ou encaminhe. Se a mulher tem uma doença hepática ativa grave (icterícia, fígado aumentado ou doloroso, hepatite viral, tumor de fígado) não forneça AMP-D. Encaminhe-a para avaliação e tratamento. Ajude-a a escolher um método não-hormonal.

    5. Você acha que pode estar grávida?

    Não. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. Se há possibilidade, forneça condons ou espermicida para a mulher usar até ter certeza de que ela não está grávida. Aí, então, ela pode começar a usar o AMP-D.

    6. Você tem sangramento vaginal anormal?

    Não. Sim. Se a probabilidade de gravidez é pequena e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado que sugere uma condição médica subjacente, ela pode receber AMP-D, uma vez que nem a condição subjacente nem seu diagnóstico serão afetados. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe. Reavalie o uso de AMP-D de acordo com os achados.

      1. Momentos Apropriados para Começar o Uso

          • Mulher menstruando regularmente
            • A qualquer momento, desde que haja certeza de que a mulher não está grávida. Se não há nenhum risco de gravidez, ela pode começar a tomar AMP-D imediatamente ou quando quiser.
            • Se começar durante os primeiros sete dias após o início da menstruação, não há necessidade de outro método para proteção adicional.
            • Se começar no oitavo dia ou mais após o início da menstruação, ela deve usar condom ou espermicida, ou evitar relações sexuais nas primeiras 48 horas.
          • Amamentando
            • Seis semanas após o parto.
            • A amamentação em tempo integral previne a gravidez com eficácia pelo menos por seis meses ou até o retorno das menstruações. O AMP-D oferece uma proteção adicional.
            • Se a amamentação é parcial, o melhor momento para iniciar AMP-D é seis semanas após o parto. Se ela esperar mais tempo, a fertilidade poderá ter retornado.
            • Se já está menstruando, ela pode começar o uso de AMP-D a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida.
          • Após o parto, não amamentando
            • Imediatamente, ou a qualquer momento durante as seis primeiras semanas após o parto. Não há necessidade de esperar o retorno da menstruação.
            • Após seis semanas, a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. Se não há certeza, ela deve evitar relações sexuais ou usar condom ou espermicida até a primeira menstruação, para começar a usar AMP-D.
          • Após aborto espontâneo ou provocado
          • Quando interrompeu um outro método

            • Imediatamente.
        1. Procedimentos necessários para iniciar o uso do método

    Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, traduzindo a "escolha livre e informada".
    Os procedimentos para iniciar o uso do método, relacionados abaixo, estão classificados em quatro categorias. Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agências colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não devam ser utilizados em serviços que contam com recursos adequados; são procedimentos que significam boa prática médica.
    Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais.


    Categoria A

    essencial e obrigatório em todas as circunstâncias para o uso do método anticoncepcional.

    Categoria B

    médica/epidemiologicamente racional em algumas circunstâncias para otimizar o uso seguro do método anticoncepcional, mas pode não ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.

    Categoria C

    pode ser apropriado para uma boa atenção preventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional.

    Categoria D

    não somente desnecessários, mas irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional.

    Procedimento

    Categoria

    Exame pélvico (especular e toque bimanual)

    C

    Medida de pressão arterial

    C

    Exame das Mamas

    C

    Triagem para DST por testes de laboratório (indivíduos assintomáticos)

    C

    Triagem para câncer de colo uterino

    C

    Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas)

    D

    Pontos específicos para orientação sobre injetáveis trimestrais:

        • Eficácia
        • Efeitos colaterais comuns, incluindo alterações no padrão de sangramento
        • Uso correto do método, incluindo a data da próxima injeção e instruções para injeções atrasadas
        • Uso correto do método
        • Sinais e sintomas para os quais deve procurar o serviço de saúde
        • Proteção contra DST
        • Orientação sobre mudanças no padrão menstrual, incluindo sangramento irregular ou ausente

    A

          1. Instruções Gerais

     

          1. Instruções Específicas

    SINAIS DE ALERTA

          • sangramento volumoso e incômodo
          • cefaléia intensa que começou ou piorou após ter iniciado AMP-D
          • icterícia

          1. Aplicando a injeção

    Importante ! As instruções descritas a seguir são a descrição resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstância deverá substituir o treinamento apropriado.

    Equipamentos e suprimentos necessários:

          1. Manuseio adequado das agulhas e seringas

    Preferencialmente, deverão ser utilizadas agulhas e seringas descartáveis.

            • Agulhas e seringas descartáveis:
            • Agulhas e seringas reaproveitáveis:
    As agulhas e seringas reaproveitáveis devem ser esterilizadas depois de cada uso.
        1. Acompanhamento

    Em todos os retornos:

     

    Manejo das Intercorrências ou Complicações

    Não menospreze as queixas da usuária;

    Como Tratar os Problemas

    Se o sangramento não tem causa aparente e não há contra-indicação ao uso de estrogênio: anticoncepcionais orais combinados de baixa dose, um por dia, por 7 a 21 dias, por dois ou três ciclos, OU 30 a 50 microgramas de etinilestradiol diariamente por 7 a 21 dias Oriente-a para ingerir alimentos ricos em ferro.

    1. Uma mulher que está amamentando pode usar o AMP-D?

    Sim. Embora os métodos não-hormonais sejam os mais indicados, o AMP-D é uma escolha razoável para a lactante que quer um método hormonal. Pode ser iniciado seis semanas após o parto. Entretanto, a mulher estará protegida contra gravidez, sem o AMP-D, durante os primeiros seis meses após o parto, se ela estiver amamentando exclusivamente ou quase, e sua menstruação não retornou.

    2. A mulher deve parar de usar AMP-D se ela está em amenorréia?

    Não. Isso é normal. Não há nenhum motivo médico para suspender o uso por causa de amenorréia. Tranqüilize a mulher, explicando que isso é comum e não traz prejuízos à saúde. A ausência de sangramento pode tornar algumas mulheres mais saudáveis, porque ajuda a prevenir anemia. Se a amenorréia a incomoda, ajude-a a escolher um outro método, se ela assim o desejar.

    3. O AMP-D pode ser utilizado por mulheres jovens e mulheres sem filhos?

    Sim. O efeito do AMP-D é completamente reversível. O AMP-D é seguro tanto para as mulheres que não têm filhos quanto para as que têm. As mulheres mais jovens e as mulheres sem filhos devem ser orientadas de que a fertilidade pode demorar a retornar; em média quatro meses mais do que para mulheres que usam anticoncepcionais orais combinados, DIU, condom ou métodos vaginais. O AMP-D parece ser seguro para as mulheres em qualquer grupo etário. Há alguma possibilidade teórica de que o AMP-D possa afetar o desenvolvimento esquelético de mulheres com menos de 16 anos. A Organização Mundial da Saúde (OMS), entretanto concluiu que as vantagens do método geralmente superam esta desvantagem teórica. Em geral, as mulheres jovens podem usar o AMP-D.

    4. O AMP-D é perigoso para uma mulher grávida?

    Em geral, não. Deve-se evitar o uso durante a gravidez. Porém, os níveis mais elevados de progestágeno no organismo da gestante, devido ao AMP-D, não são prejudiciais para a mãe ou para o feto. Um estudo sugeriu que o bebê pode apresentar baixo peso ao nascer, mas isso não está comprovado.

    5. O AMP-D causa câncer?

    Não. Não se demonstrou que o AMP-D cause câncer em seres humanos. Ao contrário, ele parece prevenir o câncer de endométrio e, talvez, o câncer de ovário. A OMS considera o AMP-D seguro, mas algumas dúvidas persistem acerca de o AMP-D poder acelerar o desenvolvimento de câncer de mama em mulheres com câncer preexistente. Mais estudos sobre isto estão sendo realizados.

    6 . O governo norte-americano aprovou o AMP-D?

    Sim. Em 1992, a "United States Food and Drug Administration (USFDA) aprovou o uso do AMP-D como método anticoncepcional. A aprovação demorou vários anos devido aos resultados dos estudos feitos com animais, nos quais doses maciças de AMP-D causaram câncer em alguns animais de laboratório. Todavia, estudos da OMS com mulheres usando AMP-D não demonstraram aumento na incidência de câncer. Mais de 100 países na Europa, Ásia, África, Oriente Médio, América Latina e Caribe aprovaram o uso de AMP-D.

    7 . O AMP-D provoca aborto?

    Não. Ainda assim, não se conhecem danos ou lesões ao feto quando o AMP-D é usado durante a gravidez.

     

     

    Categoria 4: O método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.

    • Câncer de mama atual(a)

    (a) O câncer de mama é um tumor sensível aos hormônios esteróides; existe a preocupação com a progressão da doença com o uso do método.

    Categoria 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.

     

    • Lactantes com menos de 6 semanas pós-parto (a)
    • Hipertensão arterial:
      • PA sistólica > 160 ou PA diastólica > 100 ou doença vascular (b)
    • Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (como idade avançada, fumo, diabetes e hipertensão)

     

    •  Doença tromboembólica atual (c)
    • Lactantes com menos de 6 semanas pós-parto (a)
    • Hipertensão arterial:
      •  PA sistólica > 160 ou PA diastólica > 100 ou doença vascular (b) Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (como idade avançada, fumo, diabetes e hipertensão)
    • Doença tromboembólica atual (c)
    • Diabetes com mais de 20 anos de duração ou com doença vascular (retinopatia, nefropatia, neuropatia) (d)
    • Doença cardíaca isquêmica atual ou no passado (b)
    • AVC (b)
    • Enxaqueca, com sintomas neurológicos focais (para continuação de uso) (e)
    • Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação)
    • Câncer de mama no passado e sem evidência de doença nos últimos 5 anos  
    • Hepatite viral aguda (f)
    • Cirrose hepática grave (descompensada) (f)
    • Tumores hepáticos benignos ou malignos (f)

     

    (a) Existe a preocupação com o risco de exposição do recém-nascido aos hormônios esteróides durante as primeiras seis semanas pós-parto.(b) Existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico e com a redução do HDL- colesterol.(c) Teoricamente, o progestágeno pode aumentar o risco para trombose, embora bem menor do que com os métodos hormonais combinados. Existe a preocupação com o possível efeito negativo do injetável trimestral sobre o metabolismo lipídico, possivelmente afetando a progressão das lesões vasculares.
    (e) Cefaléia grave pode aumentar em freqüência e intensidade com o uso do método; além disso, existem divergências sobre o risco de progressão para AVC nessas situações. (f) Existe a preocupação com o risco em mulheres com doença hepática ativa, porém menor do que com a pílula.

     

    Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

    • Idade:menarca até < 18 anos e > 45 anos (a)
    • História de hipertensão se não for possível avaliar a pressão arterial
    • Hipertensão controlada adequadamente onde não é possível avaliar PA 
    • Hipertensão arterial: PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99
    • História de doença tromboembólica
    • Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
    •  Diabetes insulino-dependente ou não, sem lesão vascular 
    • Hiperlipidemias  
    • Enxaqueca, sem sintomas neurológicos focais  
    • Enxaqueca, com sintomas neurológicos focais (para início de uso)  
    • Sangramento vaginal irregular não volumoso, ou volumoso e prolongado
    • Nódulo mamário sem diagnóstico (b)
    • Neoplasia cervical intraepitelial (c)
    • Câncer de colo uterino( aguardando tratamento) (c)
    • Doença biliar sintomática ou assintomática
    • Antecedente de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado (d)
    • Cirrose hepática leve (compensada)  
    • Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona)
    • Obesidade: IMC > 30kg/m2 

    (a) Abaixo dos 18 anos, existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico do uso do método. Para mulheres > 45 anos, existe a preocupação teórica com o efeito hipoestrogênico com o uso do método, e se ocorre recuperação da massa óssea após a sua interrupção. A grande maioria dos nódulos mamários em mulheres em idade reprodutiva são benignos; a investigação deve ser o mais rápida possível. Existe a preocupação de que o uso prolongado possa acelerar a progressão da doença. História de colestase associada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode indicar aumento do risco para colestase associada à Depo-Provera.

    Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.

    • Lactantes: > 6 semanas até 6 meses ou mais pós-parto  
    • Não lactantes: < 21 dias ou 21 dias ou mais (a)
    • Pós aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) (b)
    • Idade: 18 a 45 anos
    • Fumante (qualquer idade)
    •  História de hipertensão na gravidez (se PA atual é normal)
    •  História de diabetes gestacional  
    • História familiar de doença tromboembólica (parentesco de primeiro grau)  
    • Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada  
    • Cirurgia de pequeno porte sem imobilização  
    • Varizes  
    • Tromboflebite superficial  
    • Doença cardíaca valvular complicada ou não  
    • Cefaléia leve ou grave  
    • Doença mamária benigna  
    • História familiar de câncer de mama  
    • Ectopia cervical  
    • Câncer de ovário ou de endométrio  
    • Doença inflamatória pélvica no passado, com ou sem gravidez subseqüente, ou atual  
    • Doença sexualmente transmissível (DST) atual ou nos últimos três meses, vaginite sem cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST
    • HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV  
    • História de colestase relacionada à gravidez  
    • Portador assintomático de hepatite viral (c)
    • Antecedente de gravidez ectópica  
    • Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)  
    • Talassemia  
    • Doença trofoblastica gestacional benigna ou maligna  
    • Anemia falciforme (d)
    • Anemia ferropriva  
    • Epilepsia  
    • Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática leve (e)
    • Malária  
    • Antibióticos (exceto rifampicina ou griseofulvina)  
    • Nuliparidade ou multiparidade  
    • Dismenorréia grave  
    • Tuberculose pélvica ou não pélvica  
    • Endometriose  
    • Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)  
    • Cirurgia pélvica no passado

    Formas de apresentação e tipos de progestágenos. Níveis séricos de atuação. Farmacologia e modo de ação. Doses e eficácias. Indicação e contra – indicação. Vantagens e desvantagens. Técnica de inserção e extração dos implantes.

    IMPLANTES CONTRACEPTIVOS

    É importante que se disponha em nosso meio de métodos contraceptivos que possam "substituir"a ligadura tubária em mulheres de maior risco de arrependimento. Alguns métodos modernos apresentam a mesma eficácia que a própria ligadura (como os modernos DIUs com cobre, os injetáveis mensais e os trimestrais). No entanto, nem todas as mulheres desejarão usar estes métodos ou, se os usam, poderão querer trocá-los em determinado período de suas vidas.
    Por isso, mais métodos de alta eficácia, longa duração, fáceis de usar e reversíveis devem estar disponíveis, permitindo a contracepção, bem como a possibilidade de gravidez quando o uso for interrompido.
    Entre estes métodos estão os implantes contraceptivos, usados em dezenas de países de todos os continentes, que mostraram-se seguros e eficazes. Os implantes ainda não estão bem difundidos comercialmente em nosso país.
    Os implantes contraceptivos são constituídos de silicone polimerizado com um hormônio no seu interior, que é liberado continuamente para corrente sanguinea, proporcionando o efeito contraceptivo.

    Implantes com levonorgestrel

    Existem dois tipos de implantes contraceptivos que contém o hormônio levonorgestrel. São eles:

    NORPLANT
    Constituído de seis capsulas flexíveis de silicone, cada uma delas contendo 36 mg de levonorgestrel no seu interior, o que totaliza 216 mg de hormônio. Cada cápsula mede 3,4 cm de comprimento e 2,4 mm de diâmetro.

     

    NORPLANT-2
    Neste caso, ao invés de cápsulas são dois bastões, onde o silicone está misturado com o levonorgestrel.
    O seu desenvolvimento foi posterior ao Norplant.
    Cada bastão contém 70 mg de uma mistura homogênea do levonorgestrel com o silicone, coberta por fina camada de silicone, medindo 4,4 mm de comprimento por 2,4 mm de diâmetro.
    A liberação do levonorgestrel é idêntica à do Norplant.
    Este implante ainda não está comercializado em nenhum país. Como são apenas dois, é mais fácil de inserir e extrair. Deve ser trocado a cada três anos. Este método apresenta alta eficácia durante seu uso.
    A principal causa para remoção foi o sangramento aumentado, mas observa-se que após os dois anos de uso as remoções por esta causa já não são mais importantes, evidenciando uma tendência para a regularização do ciclo.

    Implantes com Acetato de Nomegestrol

    É a designação de um novo anticoncepcional que consiste de uma cápsula de silicone de 39 mm de comprimento e diâmetro externo de 2,4 mm. Internamente há um diâmetro de 1,6 mm onde estão contidos 55 mg do nomegestrol, que é um derivado da 19 norprogesterona.
    Há uma liberação gradual de 70 a 100 ug diários do progestínico, por até 14 meses, atingindo níveis séricos suficientes para suprimir a ovulação, alterar o muco cervical e o endométrio.
    Esta ação do Uniplant permite o uso do método anticoncepcional por um ano, quando deverá ser trocado, quando existe o desejo de continuar usando o método.
    Apresenta índice de falha de 1,1 gestação por 100 mulheres/ano.
    Trata-se de método de boa aceitabilidade, com taxa de descontinuidade aos 12 meses de 15,72%.
    A principal razão de descontinuidade está relacionada a irregularidades do padrão menstrual.

    Implantes com Nestorone ou Elcometrina

    Consiste de uma cápsula de 40 mm de comprimento e 2,4mm diâmetro, de silicone, contendo no seu interior 50 mg de elcometrina. Este implante subcutâneo libera 40ug/cm/dia, o que determina o seu uso por seis meses e nos Estados Unidos o hormônio está patenteado com o nome de Nestorone.
    A elcometrina é um novo progestogênio, derivado da 19 norprogesterona, também conhecido pela denominação de pesquisa ST 1435, que não apresenta ação estrogênica ou androgênica.
    Foi demonstrado que o implante inibe a ovulação por, pelo menos, seis meses e que seu uso poderia ser estendido às mulheres que estão amamentando, já que, mesmo passando a substância para o leite materno, a sua absorção seria praticamente desprezível para o lactente.
    A taxa de continuidade de uso do método chegou a 81,4% ao final dos seis meses, o que evidencia a sua aceitabilidade.
    A grande maioria das mulheres (83%) teve amenorréia nos primeiros seis meses de uso.

    Implantes com 3-keto-deogestrel

    Trata-se de um bastão que deve ser inserido sob a pele, com 40 mm de comprimento por 2 mm de diâmetro.
    O bastão consiste de um copolímero (28% VA) de vinilacetato de etileno (EVA) contendo 68 mg de etonogestrel (3-keto-desogestrel), coberto por uma camada de 60 micrômetros de EVA (14% vinilacetato).
    Trata-se de implante de alta eficácia com um índice de Pearl 0, isto é, não ocorreu nenhuma gravidez durante o desenvolvimento clínico.
    A ação contraceptiva é devida principalmente à inibição da ovulação.

    Técnica da inserção dos implantes

    Somente devem inserir implantes os médicos devidamente treinados. Embora a inserção seja simples, existem alguns critérios básicos que exigem o treinamento adequado, antes da prática em consultório.

    Após a inserção, não é necessário suturar, apenas aproximar as bordas da incisão/perfuração com fita adesiva

     


    impla_quadros

     

    A técnica da remoção dos implantes

     

    Mecanismo de ação
    O levonorgestrel é liberado continuamente através das cápsulas.
    Inicialmente, as seis cápsulas liberam 84 mcg por dia do hormônio, declinando para cerca de 50 mcg, diário, após nove meses de uso, 35 mcg por dia após dezoito meses e se mantém em 30 mcg por dia após 24 meses até completar o seu período total, que são cinco anos.
    A anticoncepção é conseguida graças à associação de anovulação com efeito progestogênico inbindo a produção de muco cervical e alterando o endométrio.
    Como em qualquer orientação sobre métodos contraceptivos, a mulher deve ser informada, com minúcia, da vantagens e das vantagens do seu uso.

    Contra-indicações
    As contra-indicações para uso dos implantes são as mesmas que aquelas para o uso dos contraceptivos hormonais orais contendo apenas progestogênio.

    Vantagens

    1. Não contém estrogênio:
      • Assim, não determinam os riscos associados ao estrogênio dos contraceptivos hormonais combinados.
      • São, portanto, uma opção muito apropriada para aquelas pacientes que apresentam contra-indicações ao uso de estrogênio.
    2. Menstruações escassas ou, mais frequentemente, ausentes;
    3. Menos anemia;
    4. Abolição das cólicas menstruais;
    5. Supressão da dor da ovulação
    6. Diminuição do risco de desenvolver câncer de endométrio, de ovário, e de doença inflamatória pélvica;
    7. Manejo da dor associada à endometriose pélvica.
    8. Reversibilidade. O efeito contraceptivo provocado pelos implantes é suspenso tão logo sejam removidos, sendo imediato o retorno à fertilidade.
    9. Contracepção eficaz por tempo prolongado.
    10. Diminuição do risco de gravidez ectópica.
    11. Amenorréia.
    12. É uma grande vantagem para as pacientes que psicologicamente aceitam bem este estado.
    13. Alta taxa de continuidade de uso.
    14. Independente da atividade sexual

    Desvantagens

    Alterações do Ciclo Menstrual

      No manejo dessas situações, é fundamental o trabalho do médico no esclarecimento e no esclarecimento e no apoio psicológico, já que são fenômenos auto-limitados

       

      Ganho de Peso

       

       

      Sensibilidade Mamária

      Interação com Medicamentos

      Diminuição da Densidade Mineral Óssea

      O uso de progestágenos de ação prolongada pode correlacionar-se à diminuição da densidade óssea, tanto em mulheres magras quanto as mais gordas, de caráter reversível

       

      Dificuldade de Remoção

      O procedimento de retirada dos implantes é uma cirurgia mínima, porém que requer todos os cuidados inerentes a qualquer procedimento cirúrgico.

       

      Custo Inicial Alto

      Inflamação ou Infecção no Local dos Implantes

      Cistos Ovarianos

      Efeitos colaterais
      Os efeitos colaterais produzidos pelos implantes são muito pouco frequentes.
      O mais comum é a cefaléia, que acomete, segundo alguns trabalhos, em torno de 16% a 18% das usuárias.
      Seguem-se, em ordem de frequência, nervosismo, sensibilidade mamária, vertigens, náuseas, dermatite, acne, alteração do apetite com aumento de peso, galactorréia e crescimento de pelos ou perda de cabelo.

      Dispositivo Intra – Uterino

      DEFINIÇÃO

      O dispositivo intra-uterino (DIU) é um dos métodos anticoncepcionais mais utilizados em todo o mundo, com aproximadamente 100 milhões de  usuárias. É um objeto pequeno de plástico flexível, freqüentemente com revestimento ou fios de cobre. O dispositivo é inserido no útero da mulher através da vagina. É conhecido também por suas características específicas: o DIU com cobre -TCu 380A e MLCu-375 (Multiload); o DIU que libera progestágeno - LNG-20 (Mirena); e o DIU inerte, não medicado - alça de Lippes - que atualmente não está disponível.

      TIPOS E MODELOS

      Tipos e Modelos de DIUs Disponíveis no Brasil


      DIU com Cobre

      Característica

      TCu 200

      Revestido com 200 mm2 de fios de cobre na haste vertical; os fios são brancos

      MLCu 375 Standard
      MLCu 375 Slim

      Revestidos com 375 mm2 de cobre na haste vertical; os fios são pretos

      TCu 380 A

      Revestido com 314mm2 de cobre na haste vertical e dois anéis de 33mm2 de cobre em cada haste horizontal; os fios são brancos


      COMPARAÇÃO DOS DIUS COM COBRE


      Modelo

      Taxa de falha em 1 ano por 100 mulheres

      Duração recomendada

      TCu 380A

      0,3

      10 anos

      Multiload Cu 250

      1,2

      3 anos

      Multiload Cu 375

      1,4

      5 anos

      TCu 200

      2,3

      3 anos

      Nova T

      3,3

      5 anos

      H

      MECANISMO DE AÇÃO

      Atua impedindo a fecundação.
      Aparentemente, o DIU torna mais difícil a passagem do espermatozóide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de fertilização do óvulo. Também é possível que o DIU previna a implantação do ovo fertilizado na parede uterina. Para a Organização Mundial da Saúde, o DIU interfere nas diferentes etapas do processo reprodutivo que ocorrem previamente à fertilização.

      EFICÁCIA
      DESEMPENHO CLÍNICO

      Os estudos indicam que as usuárias de DIU continuam usando o método durante muito mais tempo do que as usuárias de outros métodos anticoncepcionais reversíveis. A taxa de continuação em um ano varia em torno de 88 por 100 mulheres para o MLCu250, 86 para o TCu 380A, 83 para a alça de Lippes e 80 pra o TCu 200.
      As causas mais freqüentes de abandono de uso são o sangramento aumentado e a dor. A freqüência de encerramentos por gravidez e infecção é muito baixa. Outras causas para descontinuação do DIU são as razões pessoais, como o desejo de gravidez.

      EFEITOS SECUNDÁRIOS

      São efeitos colaterais comuns (5 a 15%):

            1. alterações no ciclo menstrual (comum nos primeiros três meses, geralmente diminuindo depois deste período);
            2. sangramento menstrual prolongado e volumoso;
            3. sangramento e manchas no intervalo entre menstruações;
            4. cólicas de maior intensidade ou dor durante a menstruação.

      Outros efeitos colaterais menos comuns (menos de 5%) são:

            1. cólicas intensas ou dor até três a cinco dias após a inserção;
            2. sangramento menstrual muito volumoso ou sangramento nos intervalos entre as menstruações, contribuindo para anemia. Tende a ocorrer mais comumente com os DIUs inertes do que com os de cobre ou aqueles que liberam hormônios;
            3. dor e sangramento ou manchas podem ocorrer imediatamente após a inserção do DIU, mas usualmente desaparecem em um ou dois dias.

      Importante ! Não previnem contra doenças sexualmente transmissíveis (DST), inclusive HIV/AIDS. Não é um método indicado para mulheres com história recente de DST ou que têm múltiplos parceiros sexuais (ou que têm um parceiro com múltiplas parceiras ou parceiros sexuais).

      RISCOS E BENEFÍCIOS
      DURAÇÃO

      O DIU é acondicionado em embalagem estéril; o prazo de validade do DIU na embalagem varia entre 2 e 5 anos, de acordo com o fabricante; após esse prazo é necessário repetir o procedimento de esterilização do DIU através de óxido de etileno. A data de fabricação e a data de validade estão impressas na embalagem.

      A duração de uso do DIU difere segundo o modelo: o TCu 380A está aprovado para 10 anos, o MLCu 375 para 5 anos e o TCu 200 para 6 anos. A efetividade do método se mantém durante todo o período de uso. Não há necessidade de períodos de "descanso" para inserir um novo DIU após a mulher ter usado o anterior por um longo período.

       

       

      MODOS DE USO
          1. Início de Uso

      Em geral, as mulheres podem usar o DIU com eficácia e tranqüilidade. Os DIUs podem ser usados em quaisquer circunstâncias por mulheres:

            • Fumantes;
            • Que tiveram um aborto recente, induzido ou espontâneo, se não houver sinais de infecção ou risco de infecção;
            • Que tomam antibióticos e anticonvulsivantes;
            • Magras ou obesas;
            • Lactantes.

      Além disso, as mulheres com as seguintes condições médicas podem usar o DIU em quaisquer circunstâncias:

            • Doença mamária benigna;
            • Câncer de mama;
            • Cefaléia;
            • Hipertensão arterial;
            • Sangramento vaginal irregular, após investigação;
            • Coagulopatias;
            • Varizes;
            • Doença cardíaca ( a mulher portadora de cardiopatia valvar pode necessitar de profilaxia antibiótica antes da inserção);
            • História de AVC;
            • Diabetes;
            • Doença biliar ou hepática;
            • Esquistossomose (sem anemia);
            • Tireoidopatias;
            • Epilepsia;
            • Tuberculose não-pélvica;
            • Mioma uterino (exceto se a cavidade uterina está muito distorcida);
            • História pregressa de gravidez ectópica;
            • História pregressa de cirurgia pélvica.

       

      Importante ! As características e condições listadas acima pertencem à categoria 1 dos critérios médicos de elegibilidade da OMS. As mulheres com as condições e problemas da categoria 2 também podem usar este método, desde que com orientação adequada.

          1. Critérios Médicos de Elegibilidade

      Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir:


      OMS 1: o método pode ser usado sem restrições.

      OMS 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

      OMS 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.


      OMS 4: o método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.

      Para a lista completa dos critérios médicos de elegibilidade da OMS para uso de métodos anticoncepcionais, consulte Critérios médicos de elegibilidade.

      Lista de critérios médicos de elegibilidade para DIU com cobre
      Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder não a todas as perguntas, então ela pode usar o DIU com cobre, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instruções.

      1. Você acha que pode estar grávida?

      Não. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. Não insira o DIU. Forneça espermicida e condons para a mulher usar até ter razoável certeza de que ela não está grávida.

      2. Nos últimos três meses, você teve sangramento vaginal anormal, especialmente nos intervalos entre menstruações ou após as relações sexuais?

      Não. Sim. Se a mulher teve sangramento vaginal inexplicado, que sugira uma condição médica subjacente, não insira o DIU até diagnosticar o problema. Avalie a história e o exame pélvico. Identifique e trate o problema, se for apropriado, ou encaminhe.

      3. Você teve um parto há mais de 48 horas e menos de quatro semanas?

      Não. Sim. Adie a inserção do DIU até quatro semanas ou mais depois do parto. Se necessário, forneça condons ou espermicida para a mulher usar até então.

      4. Você teve uma infecção após o parto?

      Não. Sim. Se a mulher tem infecção do trato genital durante os primeiros 42 dias após o parto, não insira o DIU. Encaminhe para tratamento. Ajude-a a escolher um outro método eficaz.

      5. Você teve uma doença sexualmente transmissível (DST) ou doença inflamatória pélvica (DIP) nos últimos três meses? Você tem uma DST ou DIP, ou outra infecção qualquer nos órgãos genitais, atualmente? (Os sinais e sintomas de DIP são: infecção pélvica grave com dor no baixo ventre e, muitas vezes, corrimento vaginal anormal, febre, polaciúria e disúria). Entretanto, se a mulher não tem dor ou desconforto abdominal com a mobilização do colo uterino, ela provavelmente não tem uma infecção pélvica.

      Não. Sim. Não insira o DIU agora. Recomende enfaticamente o uso de condons para proteção contra DST. Encaminhe ou trate a mulher e o(s) parceiro (s). O DIU pode ser inserido três meses após a cura da infecção, a menos que haja a probabilidade de reinfecção.

      6. Você está infectada com o HIV? Você tem AIDS?

      Não. Sim. Se a mulher tem AIDS, está infectada com HIV ou está sendo tratada com medicação que deprima o seu sistema imune, a decisão de se colocar um DIU deve ser feita com muito cuidado. Em geral, não coloque o DIU a menos que outros métodos não sejam aceitáveis ou não estejam disponíveis. Seja qual for o método escolhido, recomende enfaticamente o uso de condons. Forneça-lhe condons.

      7. Você acha que pode contrair uma DST no futuro? Você ou o seu parceiro têm mais de um parceiro sexual?

      Não. Sim. Se a mulher corre risco de contrair uma DST, explique que as DST's podem levar à esterilidade. Encoraje-a a usar condons para proteção contra DST. Não insira o DIU. Ajude-a a escolher um outro método.

      8. Você tem câncer nos órgãos genitais ou tuberculose pélvica?

      Não. Sim. Se a mulher tiver câncer cervical, de endométrio, de ovário, doença trofoblástica benigna ou maligna ou tuberculose pélvica, não insira o DIU. Trate ou encaminhe para tratamento, conforme for apropriado. Ajude-a a escolher um outro método eficaz.

          1. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso
            • Mulher menstruando regularmente

      A qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que haja certeza de que a mulher não esta grávida e que ela tenha um útero saudável. Se a mulher vem usando um anticoncepcional confiável e não tem tido relações sexuais, o melhor momento para inserir um DIU é quando ela solicitar.

                • se o sangramento é menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada; a inserção é mais fácil;
                • qualquer sangramento causado pela inserção não incomodará tanto a mulher;
                •  a inserção pode causar menos dor.
        • Possíveis desvantagens da inserção durante a menstruação:
                • dor por infecção pélvica pode ser confundida com cólica menstrual. O DIU não deve ser inserido se a mulher tem infecção pélvica;
                • pode ser difícil identificar outros sinais de infecção.

                     

              Após o parto

                  • Durante a estadia no hospital, se a mulher já havia tomado esta decisão antecipadamente. O momento mais indicado é 10 minutos após a remoção da placenta. Porém, pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas após o parto. (Importante: É necessário um treinamento especial)

                  • Se não for inserido logo após o parto, pelo menos quatro semanas.

              Após aborto natural ou induzido

                  • Imediatamente, se não houver infecção.

                  • Se houver infecção, trate e ajude a mulher a escolher um outro método eficaz. Depois de três meses, se não há mais infecção, a mulher não está em alto risco de reinfecção e não está grávida, o DIU pode ser inserido.

              • Quando interrompeu um outro método
                    • Imediatamente.
              1. Inserindo o DIU

        MÉ necessário prática e treinamento adequados, sob supervisão direta, para aprender como inserir um DIU. As instruções que se seguem constituem apenas um resumo e não uma descrição técnica detalhada do procedimento. Todos os provedores de planejamento familiar devem conhecer o procedimento de inserção de um DIU e estar preparados para conversar com as mulheres sobre o mesmo.

                1. O provedor deve fazer um exame pélvico cuidadoso (bi-manual e especular), verificando a posição do útero, para certificar-se de que a mulher pode usar o DIU com segurança e eficácia.
                2. A técnica de inserção consiste nas seguintes etapas:
                  • 0bservar as medidas para prevenção de infecção: limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma solução anti-séptica antes da inserção do DIU;
                  • Pinçar o lábio anterior do colo uterino com uma pinça de Pozzi e inserir delicadamente o histerômetro através do canal cervical até atingir o fundo uterino. Deve-se tomar cuidado para não tocar as paredes vaginais ou as lâminas do espéculo com o histerômetro e deve-se passar o histerômetro somente uma vez pelo canal cervical;
                  • Depois da histerometria, carregar o dispositivo no tubo de inserção sem tirar o DIU do pacote estéril. A técnica "no-touch" é a mais indicada, porque garante condições assépticas de inserção. Deve-se usar sempre um DIU novo, pré-esterilizado e embalado individualmente.
                  • Inserir o dispositivo de inserção carregado através do canal cervical,lenta e delicadamente, seguindo as instruções do fabricante. Deve-se cuidar para não tocar as paredes vaginais ou as lâminas do espéculo, e evitar passar o dispositivo mais de uma vez pelo canal cervical;
                  • É recomendável padronizar o comprimento do fio entre 2 e 3 cm.
                3. A mulher deve informar o provedor ao sentir desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimento. Analgésicos podem ser administrados 30 minutos antes do procedimento para diminuir as cólicas e dor.
                4. Depois da inserção, o provedor pergunta à mulher como ela se sente. Se ela se sentir tonta ao se sentar, deve ficar deitada, repousando por cinco a dez minutos. A cólica não deve durar muito tempo.

                IMPORTANTE


                Inserção pós-parto: somente provedores especialmente treinados devem inserir um DIU após o parto. É importante seguir a técnica correta de inserção para diminuir o risco de expulsão. Um DIU pode ser inserido logo após a expulsão da placenta ou até 48 h depois do parto. Isso vale tanto para as mulheres que tiveram parto normal como para as que se submeteram a cesariana.

            Removendo o DIU

            Motivos para a remoção

                Importante ! Não se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoção de um DIU quando a mulher a solicita, seja qual for a razão do pedido, pessoal ou médica.

            1. A mulher solicita a remoção;

            2. Efeitos colaterais, como por exemplo, dor.

            3. Razões médicas:

              • gravidez,
              • doença inflamatória pélvica aguda (endometrite ou salpingite),
              • perfuração do útero,
              • DIU se deslocou (expulsão parcial),
              • sangramento vaginal anormal e volumoso que põe em risco a saúde da mulher.
            4. Quando expirou o prazo de validade de um DIU com cobre ou de um DIU que libera hormônios.

            5. Quando a mulher atingiu a menopausa (pelo menos um ano se passou após a última menstruação).

           

          Para a remoção de um DIU:

              1. A remoção do DIU é relativamente simples. Pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fácil durante a menstruação, quando o canal cervical está dilatado.
              2. Devem ser observadas as medidas para prevenção de infecção.
              3. Alguns autores, na remoção do DIU devido a DIP, preferem dar cobertura antibiótica antes da remoção do DIU.
              4. Com cuidado, o provedor puxa delicadamente os fios do DIU com uma pinça.
              5. Se o DIU não sair facilmente, o provedor pode dilatar o colo usando uma pinça fina e longa, ou encaminhar a mulher a um profissional experiente, especialmente treinado.
              6. Remoção do DIU com fios extraviados: Se o exame ecográfico é disponível e o DIU com fios extraviados está bem posicionado, o DIU não deve ser removido. Se os fios estão extraviados e não há possibilidade de se fazer ecografia, ou a ecografia mostra expulsão parcial (parte do DIU no canal cervical), o DIU deve ser removido, certificando-se de que a mulher não esteja grávida. O DIU pode ser removido no consultório com pinça, agulha de crochê ou algum outro instrumento apropriado.

             

          Explicando como usar

          Observe os seguintes passos:

              1. Agende uma consulta de retorno dentro de três a seis semanas, por exemplo, após a menstruação, para um exame pélvico e revisão. O objetivo dessa consulta é verificar, através do exame físico, se o DIU continua no lugar e se não há sinais de infecção. O retorno deve ser marcado para quando for mais conveniente para a mulher, desde que ela não esteja menstruando. Depois dessa consulta, as consultas de rotina seguintes deverão ser anuais.
              2. Certifique-se de que a mulher sabe:
                • identificar o tipo de DIU que está usando e o seu formato;
                • quando retornar para remover ou trocar o DIU (para o TCu-380A, 10 anos após a inserção). Converse com a mulher sobre como se lembrar da data em que deve retornar. Um novo DIU pode ser inserido imediatamente após a remoção do antigo, se assim a mulher desejar;
                • que deve informar o seu médico ou profissional de saúde que ela usa um DIU.

                Importante ! Forneça à mulher uma ficha em que estejam escritos os dados sobre a inserção do DIU, incluindo mês e ano, e a data para remoção.

              1. Forneça Instruções Específicas:
            1. A mulher que opta pelo DIU deve saber como é o procedimento de inserção. Ela deve também entender o seguinte:
                1. Ela poderá sentir:
                  • um pouco de cólica durante um ou dois dias após a inserção; caso sinta cólica, ela pode tomar analgésicos;
                  • um pouco de secreção vaginal durante algumas semanas após a inserção, que é normal;
                  • menstruação volumosa: Possivelmente, sangramento nos intervalos entre as menstruações, especialmente durante os primeiros meses após a inserção do DIU.
                2. Checando a posição do DIU:

            Ela deve aprender a verificar se o DIU está no lugar. Ocasionalmente, o DIU se desloca e é expelido. Isso geralmente acontece no primeiro mês após a inserção ou durante a menstruação. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba.

                  1. A mulher deve verificar se o DIU está no lugar:
                    • uma vez por semana, durante o primeiro mês após a inserção;
                    • se tiver sintomas de um problema sério;
                    • periodicamente, após a menstruação. O DIU apresenta uma tendência maior a se deslocar durante a menstruação.
                  2. Para verificar se o DIU está no lugar, a mulher deve:
                    • lavar as mãos;
                    • ficar de cócoras;
                    • inserir 1 ou 2 dedos na vagina até sentir os fios do DIU. Se achar que o DIU está fora do lugar, ela deve procurar o serviço de saúde.

                Importante ! A mulher não deve puxar os fios para não deslocar o DIU.

                    1. lavar as mãos, novamente.
            1. Obs.: às vezes, quando a inserção é feita pós-parto, os fios do DIU nem sempre passam através do colo uterino.
              1. Oriente a mulher sobre os problemas mais comuns:
            2. Descreva os sintomas de problemas sérios que requerem atenção médica imediata.Complicações sérias do uso do DIU são raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o serviço de saúde se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O DIU pode ou não ser a causa do problema.

                SINAIS DE ALERTA

                ·  Ausência de menstruação, ou a mulher acha que pode estar grávida, especialmente se ela também apresenta sintomas de gravidez ectópica, tais como, por exemplo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A presença desses sintomas requer cuidado médico imediato.
                ·  A mulher acha que foi exposta a uma doença sexualmente transmissível ou tem HIV/AIDS.
                ·  Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou:
                - ela não encontra os fios ou os fios parecem mais curtos ou longos;
                - ela percebe um objeto de consistência dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU.
                ·  Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruações sinais e sintomas de doença inflamatória pélvica).

     

    Outros problemas comuns são:

    1. Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relação sexual e isso o incomoda. Na clínica, os fios podem ser aparados.

    2. Sangramento volumoso ou prolongado que incomoda a mulher.

    3. Ela ou o seu parceiro não estão satisfeitos com o DIU.

    4. Expirou o prazo de validade de um DIU de cobre ou de um DIU que libera hormônios A mulher retorna para remover ou trocar o DIU.

    5. A mulher deseja remover o DIU por qualquer razão, a qualquer momento.

    6. A mulher tem dúvidas.

    7. A mulher deseja um outro método de planejamento familiar.

    Acompanhamento

    Nas consultas de retorno:

    1. Faça um exame pélvico, principalmente se houver suspeita de:

      • doença sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica;
      • DIU mal posicionado.
    2. A ecografia transvaginal rotineira não é necessária; deve ser realizada somente se há suspeita de que o DIU não esteja corretamente posicionado. Mesmo DIUs que não estejam exatamente no fundo uterino podem estar ajustados e exercendo sua eficácia anticonceptiva. Como rotina prática, alguns serviços com grande experiência no uso de DIUs têm recomendado a retirada apenas quando a ecografia transvaginal identifica a extremidade inferior do DIU no orifício interno ou abaixo dele. Os estudos demonstram que a distância do DIU em relação ao fundo uterino, e mesmo ao miométrio, podem variar bastante, dependendo inclusive da fase do ciclo menstrual. A realização rotineira da ecografia não é custo efetiva e, muitas vezes, pode trazer preocupações desnecessárias para a usuária e para o profissional de saúde.

    3. Pergunte se a mulher tem dúvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto.

    4. Pergunte sobre a sua experiência com o DIU, se ela está satisfeita ou se tem problemas. Forneça-lhe as informações ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dúvidas ou problemas. Se ela tem problemas que não podem ser resolvidos, ajude-a a escolher um outro método.

    5. Informe-a sobre as razões para retornar.

    6. Lembre-a do prazo de duração do DIU e da data para remoção.

    7. Indague se ela teve quaisquer problemas de saúde desde o último retorno:

      • se ela apresenta uma condição que contra-indique o uso do DIU, remova-o. Ajude-a a escolher um outro método,
      • a mulher pode continuar a usar um DIU, ainda que ela apresente as seguintes condições: sangramento vaginal anormal e inexplicado, que sugira gravidez ou uma outra condição médica subjacente, ou câncer de ovário, do colo do útero ou do endométrio.
    MANEJO DAS INTERCORRÊNCIAS OU COMPLICAÇÕES

    Como Tratar os Problemas

          1. Sangramento vaginal prolongado e volumoso:

    Há evidência de infecção ou outra anormalidade?
    Faça um exame pélvico para afastar doença cervical, gravidez ectópica ou doença inflamatória pélvica. Encaminhe ou trate quando necessário.
    A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete à investigação.
    Não há evidência de infecção ou outra anormalidade, faz menos de três meses desde a inserção do DIU, e o sangramento está dentro do esperado?

            1. Tranqüilize-a, explicando que as alterações menstruais são normais e provavelmente diminuirão com o tempo;
            2. Informe-a sobre os alimentos ricos em ferro e recomende sua ingestão. Se necessário, forneça suplementação de ferro.
            3. Pergunte se ela quer continuar a usar o DIU:
              • Sim. Peça para ela retornar em três meses para outra avaliação. Se o sangramento continuar incomodando-a, recomende o uso de alguma droga anti-inflamatória não esteróide (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a perda sanguínea.
              • Não. Remova o DIU e ajude-a a escolher um outro método.

    Não há evidência de infecção ou outra anormalidade e mais de três meses se passaram desde a inserção do DIU?

      1. Se o sangramento ou a dor são intensos, ou se a mulher preferir, remova o DIU. Ajude-a a escolher um outro método.
      2. Se alguma condição anormal está causando o sangramento, trate ou encaminhe para tratamento.
      3. Se o sangramento é muito importante, examine a mulher para detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem presentes:
              1. recomende a remoção do DIU e ajude-a a escolher outro método;
              2. forneça-lhe suplementação de ferro por três meses;
              3. se ela quiser continuar a usar DIU mas está usando um modelo inerte, troque-o, substituindo por um de cobre. Solicite que retorne entre três e seis semanas para revisão.

    Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou uma condição médica subjacente

      1. Ela pode continuar a usar o DIU enquanto se submete à investigação;
      2. Avalie e trate a condição médica subjacente ou encaminhe para cuidado médico.
          1. Dor no baixo ventre que sugira doença inflamatória pélvica (DIP)

            1. Diagnóstico:

    Investigue a história e faça os exames físico e pélvico. Se os seguintes achados forem encontrados, encaminhe imediatamente para um profissional de saúde habilitado:

      1. ausência de menstruação, atraso menstrual ou gravidez;
      2. parto ou aborto recente;
      3. dor ou sensibilidade à palpação abdominal durante o exame;
      4. sangramento vaginal;
      5. massa pélvica.

    Se a mulher não apresentar nenhuma das condições acima, diagnostique DIP caso apresente quaisquer dos seguintes achados:

      1. temperatura oral de 38,3 graus C ou mais;
      2. corrimento vaginal ou cervical anormal;
      3. dor à mobilização do colo uterino durante o exame pélvico;
      4. sensibilidade sobre a região pélvica;
      5. parceiro sexual com secreção uretral ou tratado para gonorréia.

      Importante ! O diagnóstico pode ser difícil. Os sinais e sintomas podem ser leves ou ausentes, ou podem se confundir com sinais e sintomas de outras condições como gravidez ectópica e apendicite.

            Trate ou encaminhe para tratamento imediatamente.

    Trate para gonorréia, clamídia e tricomoníase. Trate todas as três.

           

          Normalmente, remova o DIU, se o exame físico ou os testes de laboratório indicam DIP.

    Se o diagnóstico não for de certeza e o acompanhamento for possível, trate sem remover o DIU e observe o resultado do tratamento. Se o diagnóstico for incerto e o acompanhamento não for possível, remova o DIU e inicie o tratamento com antibióticos.

           

          Acompanhamento:

    Se a mulher não melhorar em dois ou três dias após iniciado o tratamento, ou se ela desenvolver abscesso tubo-ovariano, ela deve ser encaminhada para um hospital. Caso contrário, agende um retorno assim que ela tiver completado o tratamento.

            1. Trate o parceiro.
          1. Doença sexualmente transmissível (DST) em atividade ou nos últimos três meses, ou cervicite purulenta aguda
            1. Remova o DIU;
            2. Diagnostique e trate a DST ou encaminhe.
          2. Câncer cervical, endometrial ou ovariano (aguardando tratamento)

    O DIU deve ser removido para tratamento do câncer. Até começar o tratamento, a mulher pode ficar com o DIU se ela deseja, e segundo o julgamento de um médico experiente. Se existe risco de que o DIU possa lesar algum tecido, ele deve ser removido.

          1. Gravidez

            1. Se os fios do DIU estão visíveis:
              1. explique à mulher que a remoção é indicada devido ao risco de infecção grave. Explique também que ela corre um risco ligeiramente maior de ter um abortamento espontâneo.
              2. se ela aceitar, remova o DIU ou encaminhe para remoção. Explique que ela deve procurar um serviço de saúde se apresentar sangramento vaginal excessivo, cólicas, dor, corrimento vaginal anormal ou febre.
            2. Se os fios do DIU não estão visíveis:
              1. Informe à mulher que ela apresenta risco aumentado para aborto espontâneo e infecção. A gravidez deve ser acompanhada cuidadosamente. Ela deve procurar o serviço de saúde imediatamente se apresentar sangramento vaginal, cólica, dor, corrimento vaginal anormal ou febre.
          2. Importante ! A a taxa de gravidez entre as usuárias de DIU é baixa. Entretanto, quando a gravidez ocorre, uma em cada 30 será ectópica. O DIU, especialmente o TCu 380A oferece proteção contra gravidez ectópica mas, ocasionalmente, isto pode ocorrer. A gravidez ectópica coloca em risco a vida da mulher e requer tratamento imediato.

          3. O parceiro se queixa dos fios

    Explique à mulher (e ao seu parceiro, se possível) que o que está sentindo é normal. Outras alternativas são: aparar os fios mais curto ou remover o DIU.

                Importante ! Quando a mulher busca ajuda, certifique-se de que você entendeu bem o que ela quer. Depois da entrevista e orientação, pergunte a ela diretamente se quer continuar a usar o DIU ou prefere que seja removido. Ajude-a a decidir, sem pressioná-la.

    Quando Interromper a Anticoncepção ou Trocar de Método

    Com base no princípio de escolha livre e informada do método anticoncepcional, a mulher pode optar por outro método se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas ou condições com os quais o uso do DIU não é adequado.
    Também é livre (e informada) a decisão da mulher optar por não usar qualquer método anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.

    O SISTEMA INTRA-UTERINO COM LEVONORGESTREL

    NO desenvolvimento do sistema intra-uterino liberador de    levonorgestrel foi iniciado na década de 1970, como uma alternativa aos implantes subdérmicos. O levonorgestrel é um hormônio sintético do grupo das progestinas.
    O sistema intra-uterino, chamado LNG-20 (Mirena), contém entre 46 a 60 mg de levonorgestrel, que é liberado na quantidade de 20 microgramas por dia, de forma constante, na cavidade uterina. A duração de uso recomendada é de 5 a 7 anos.

                Importante ! O Progestasert é um modelo de DIU liberador de progesterona, disponível em alguns países desde 1976. Contém 38 mg de progesterona, que é liberada na quantidade de 65 microgramas por dia na cavidade uterina. A duração de uso recomendada é de 1 ano, nos Estados Unidos, e de 18 meses, na França.

        Eficácia

    A taxa de gravidez é de 0,1 por 100 mulheres no primeiro ano de uso, e mantém-se em valores muito baixos em cada ano durante mais de cinco anos nos estudos realizados. É muito baixa em todos os grupos etários.

      Mecanismo de Ação

      1. Promove o espessamento do muco cervical, dificultando a passagem do espermatozóide através do canal cervical;
      2. Provoca anovulação em aproximadamente 25% das mulheres;

    Devido aos níveis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina, causa supressão dos receptores de estradiol no endométrio, atrofia endometrial e inibição da passagem do espermatozóide através da cavidade uterina.

      Efeitos Secundários

      1. Sangramento irregular ou spotting nos primeiros três a cinco meses;
      2. é a principal causa de descontinuação do método;
      3. Cefaléia, náuseas, depressão;

    Queixas menos comuns são: acne, mastalgia, ganho de peso.

        1. Riscos e Benefícios
          • Benefícios

    Além dos benefícios oferecidos pelos outros modelos de DIU, são descritos especificamente para o sistema intra-uterino com levonorgestrel:

    Importante ! O efeito de supressão endometrial é reversível e a fertilidade retorna imediatamente após a remoção do sistema intra-uterino.

    PERGUNTAS & RESPOSTAS: DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

    1. O DIU pode se deslocar para outras partes do corpo da mulher como, por exemplo, o cérebro ou coração?

    Não. O DIU normalmente permanece no interior do útero como uma noz dentro da sua casca. Muito raramente, o DIU pode atravessar a parede do útero e se alojar na cavidade abdominal. Geralmente isso se deve a erro durante a inserção e não ao movimento do DIU através da parede uterina. O DIU nunca se desloca para outras partes do corpo.

    2. O uso do DIU pode impedir a mulher de engravidar, mesmo depois de ter sido removido?

    Em geral, não. Uma mulher pode engravidar tão logo o DIU seja removido. Mas o DIU não protege contra doenças sexualmente transmissíveis (DST). Ela deve entender que o DIU pode aumentar as suas chances de contrair doença inflamatória pélvica (DIP), caso ela venha a ter DST, e a DIP pode torná-la infértil. Portanto, é importante que a usuária do DIU mantenha relações sexuais somente com um parceiro, não infectado, e que esse parceiro mantenha relações sexuais somente com ela.

    3. Uma mulher que nunca teve filhos pode usar DIU?

    Sim, desde que ela não apresente doença sexualmente transmissível e que as chances de contrair DST sejam pequenas. O DIU não é o método mais indicado para a mulher que nunca teve filhos e deseja filhos no futuro. Além disso, a probabilidade de o DIU ser expulso é maior na mulher que nunca teve filhos, porque o seu útero é pequeno. Adequadamente informadas e aconselhadas, algumas mulheres podem, ainda assim, optar por esse método.

    4. O DIU pode ser inserido logo após o parto?

    Sim, desde que o profissional responsável pelo procedimento tenha o treinamento apropriado. O DIU pode ser inserido após um parto normal ou cesariana.

    5. O DIU pode ser inserido logo após um aborto espontâneo ou induzido?

    Sim. O DIU pode ser inserido após um aborto espontâneo ou induzido, a menos que a mulher tenha infecção pélvica. A inserção do DIU logo após o aborto de feto com mais 16 semanas de gestação requer treinamento especial.

    6 . O DIU deve ser inserido somente durante a menstruação?

    Não. O DIU pode ser inserido em qualquer momento durante o ciclo menstrual da mulher, desde que se tenha certeza razoável de que ela não está grávida. O período menstrual é o mais indicado porque a possibilidade de gravidez fica descartada, e porque, em algumas mulheres, a inserção é mais fácil. Todavia, não é fácil de se identificar os sinais de uma infecção durante a menstruação. Alguns provedores preferem inserir o DIU no meio do ciclo menstrual, porque, naquele momento o orifício do canal cervical fica mais aberto.

    7 . O uso de antibióticos é recomendado antes da inserção do DIU para prevenir infecções?

    Não necessariamente. Se a inserção tiver sido correta e as mulheres adequadamente triadas, o risco de infecção é mínimo em mulheres saudáveis. Estudos recentes sugerem que o uso de antibióticos não reduz significativamente o risco de doença inflamatória pélvica (DIP).

    8 . Há uma faixa etária ideal para o uso do DIU?

    Não. Não há idade mínima ou máxima, desde que a mulher não corra risco de contrair uma doença sexualmente transmissível e tenha recebido aconselhamento adequado sobre os riscos e benefícios do uso do DIU. O DIU deve ser removido depois da menopausa - pelo menos um ano após a ultima menstruação.

    9 . Uma mulher pode colocar o DIU no mesmo dia em que ela recebeu a sua primeira orientação a respeito?

    Sim, desde que se possa descartar a possibilidade de gravidez e de infecções, não há nenhum motivo médico que a impeça de obter o DIU na mesma consulta. Muitas vezes, é inconveniente para a mulher retornar em outro dia. Além disso, no intervalo até o retorno para inserção do DIU, ela pode engravidar.

    10 . Uma mulher com diabetes pode usar o DIU?

    Sim. O DIU é um método seguro para as mulheres com diabetes. Entretanto, as diabéticas correm um risco maior de adquirirem infecções. Elas devem procurar um serviço de saúde quando notarem sinais de doença sexualmente transmissível ou outra infecção, especialmente logo após a inserção do DIU.

    11 . A mulher deve observar algum intervalo de descanso após ter usado o DIU por vários anos ou após a validade do DIU ter expirado?

    Não. O intervalo não é necessário e pode ser prejudicial. O risco de infecção pélvica é menor quando se troca o antigo pelo novo imediatamente, do que quando ela se submete a dois procedimentos em momentos diferentes. Além disso, ela pode engravidar no intervalo antes da inserção do novo DIU.

    12 . Quando se deve trocar o DIU com cobre?

    Os modelos mais recentes de DIU com cobre são eficazes por muitos anos. A US Food and Drug Administration (FDA), aprovou o uso continuado do DIU TCu380A por 10 anos; provavelmente, ele previne a gravidez por mais tempo do que isso.

    13 . 0 DIU pode causar desconforto para o parceiro durante as relações sexuais?

    Geralmente, não. Às vezes, o parceiro pode sentir os fios do DIU. Se isso o incomodar, os fios podem ser aparados mais curtos, o que usualmente resolve o problema. A mulher deve estar informada, entretanto, que isso significa que ela não será capaz de verificar se o DIU está no lugar e que a remoção do DIU pode ser mais difícil. O parceiro também pode sentir desconforto durante as relações sexuais quando o DIU está sendo expelido através do colo. Se a mulher suspeita que o DIU se deslocou, ela deve procurar o médico ou enfermeira imediatamente.

    Critérios médicos de elegibilidade da OMS para Uso de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) de Cobre

     

    Categoria 4: O método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.

    • Gravidez (a)
    • Infecção puerperal  
    • Após aborto séptico  
    • Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação, para início de uso) (b)
    • Câncer de colo uterino (aguardando tratamento, para início de uso) (c)
    • Câncer de endométrio (d)
    • Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para iniciar o uso) (e)
    • Doença sexualmente transmissível atual ou nos últimos 3 meses, incluindo cervicite purulenta (e)
    • Doença trofoblástica gestacional maligna (f)
    • Alterações anatômicas que distorcem a cavidade uterina (g)
    • Mioma uterino com distorção da cavidade uterina
    • Tuberculose pélvica (para início de uso)  

     

    Categoria 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.

    • 48 horas a 4 semanas após o parto (a)
    • Risco aumentado para DST (b)
    • Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para continuação do uso)  
    • HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV (c)
    • Doença trofoblástica gestacional benigna  
    • Tuberculose pélvica (para continuação de uso) (d)
    • Câncer de ovário (para início de uso)

     

    Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

    • Menos de 48 horas pós-parto (lactante ou não) (a)
    • Pós-aborto no segundo trimestre (b)
    • Menarca até < 20 anos (c)
    • Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, risco de fibrilação atrial, história de endocardite bacteriana subaguda, uso de anticoagulação) (d)
    • Sangramento volumoso e prolongado (e)
    • Sangramento vaginal inexplicado (para continuação do uso) (f)
    • Câncer de colo uterino( aguardando tratamento, para continuação de uso)  
    • Câncer de ovário ou de endométrio (para continuação do uso) 
    • Passado de doença inflamatória pélvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez subseqüente (g)
    • Vaginite sem cervicite pururenta  
    • Mioma uterino sem distorção da cavidade uterina (h)
    • Talassemia (i)
    • Anemia falciforme (i)
    • Anemia ferropriva (i)
    • Nuliparidade (j)
    • Alterações anatômicas que não distorcem a cavidade uterina ou não interferem com a inserção do DIU (incluindo estenose ou lacerações de colo)  
    • Dismenorréia grave (k)
    • Endometriose  

    Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.

    • 4 semanas ou mais após o parto  
    • Pós-aborto (primeiro trimestre)  
    • Idade de 20 anos ou mais  
    • Fumante (qualquer idade)  
    • Hipertensão:  
      • História de hipertensão se não for possível avaliar a pressão arterial  
      • Hipertensão arterial  
      • História de pré-eclâmpsia  
      • Hipertensão adequadamente controlada se não é possível avaliar a PA
    • Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular arterial (como idade avançada, fumo, hipertensão e diabetes)
    • Diabetes:  
      • História de diabetes gestacional  
      • Diabetes insulino-dependente ou não  
      • Diabetes com lesão vascular ou duração maior que 20 anos  
    • Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado
    • História familiar de doença tromboembólica (parentesco de 1º grau) 
    • Cirurgias:  
      • Cirurgia de grande porte com ou sem imobilização prolongada  
      • Cirurgia de pequeno porte sem imobilização  
    • Varizes  
    • Tromboflebite superficial  
    • Doença cardíaca isquêmica atual ou passada  
    • AVC  
    • Hiperlipidemias  
    • Doença cardíaca valvular complicada ou não  
    • Cefaléia e enxaqueca com ou sem sintomas neurológicos focais  
    • Nódulo mamário sem diagnóstico  
    • Doença mamária benigna  
    • Câncer de mama atual ou no passado  
    • História familiar de câncer de mama  
    • Ectopia cervical  
    • Neoplasia intraepitelial cervical  
    • Sangramento vaginal irregular não volumoso  
    • Doença inflamatória pélvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subseqüente  
    • Doença biliar sintomática ou assintomática  
    • História de colestase relacionada à gravidez ou ao uso de anticoncepcional oral combinado  
    • Hepatipe:  
      • Hepatite viral aguda  
      • Portador assintomático de hepatite viral  
    • Cirrose hepática compensada ou descompensada  
    • Tumor hepático benigno ou maligno  
    • Antecedente de gravidez ectópica  
    • Obesidade: IMC maior ou igual a 30kg/m2 
    • Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)  
    • Epilepsia  
    • Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática  
    • Malária  
    • Antibióticos:
      • Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona  
      • Outros antibióticos  
    • Multiparidade  
    • Tuberculose não pélvica  
    • Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)  
    • Cirurgia pélvica no passado  

    MISODOR 08 DE JUNHO 2008