PEDIATRIA PREVENTIVA E CRIANÇA SAUDÁVEL

SAIR



Mas, na verdade, o que que é uma criança saudável? A expectativa de vida de cidadãos dos Estados Unidos aumentou em mais de 30 anos. Isto aconteceu devido ás medidas de saúde pública a maioria sendo destinadas à população infantil (prevenção na assistência a lactentes, crianças e adolescentes). São exemplos-chaves:
  • programas de vacinação
  • medidas de segurança nos veículos motorizados
  • controle de doenças infecciosas
  • alimentos mais seguros e mais puros
  • mães e bebês mais sadios
  • planejamento familiar
  • fluoração da água potável
  • reconhecimento dos perigos do uso do tabaco
A pediatria preventiva conquistou, assim, as mais significativas ferramentas. Muitos paises, entre quais o Brasil, se inspiraram em algumas questões da área. A prática da pediatria preventiva (um paralelo das atividades clínicas de supervisão da saúde dos pediatras) engloba:
  1. supervisão da saúde de recém-nascidos, crianças e adolescentes,
  2. análise de tópicos que representam freqüente preocupação durante as visitas de puericultura
  3. estudo das necessidades não-atendidas e dos futuros desafios da pediatra preventiva
Os pediatras estão focados na saúde das crianças por meio de:
  • consultas de puericultura
  • consultas de supervisão da saúde (às morbidades já conhecidas e às emergentes, com as quais se defrontam a criança e sua família):
        • traumas
        • falhas educativas
        • abuso e negligencia infantil
        • violência familiar
        • problemas de saúde dos pai
        • gravidez da adolescente
        • problemas de saúde ambiental
        • inliuências do meio
        • obesidade
        • comportamentos de risco (uso de tabaco, álcool e drogas)

FINALIDADE DAS CONSULTAS DE SUPERVISÃO: avaliar o desenvolvimento cognitivo, a competência social e a vida familiar, além de executar a tradicional consulta de puericultura. A parceria que os pediatras desenvolvem com as crianças e suas famílias influencia essencialmente a eficácia das consultas de supervisão da saúde. Promoção da Saúde. A saúde não é meramente a ausência da doença, mas abrange muitas dimensões do bem-estar, incluindo o físico, mental, social, ambiental è pessoal. A promoção da saúde requer que os pediatras conheçam as complexas forças que interferem na saúde, tais como a entidade familiar, as situações socioeconómica, educativa, comportamental e biológica. Com essas questões em mente, os pediatras ajustam as consultas de puericultura a cada criança em particular, visando fornecer-lhes ótima assistência e promoção da saúde.

PARCERIA

A cultura, etnia, linguagem, situação socioeconómica, necessidade de tratamento especial de saúde e fundamentos educacionais são atributos exclusivos de cada criança e da sua família.

Para incluir essas crianças e suas famílias no processo de supervisão da saúde o pediatra tem que avaliar essas familias de maneira comunicativa e compreensiva, instruindo sobre problemas de saúde, reconhecendo suas potencialidades e adquirindo sua confiança

Isto facilita inclusive a detecção precoce de doenças durante os intervalos das consultas regularmente esquematizadas.

A comunicação efetiva está no coração do estabelecimento de uma relação terapêutica. Nas consultas de controle da saúde, o papel do pediatra é expandido de simples diagnosticador para o de terapeuta, educador e conselheiro. A capacidade de comunicação eficaz inclui:

  1. demonstração de respeito pelas crianças e pelas famílias
  2. escutar ativamente as queixas e transmitir compreensão
  3. utilizar perguntas sem respostas preconcebidas, com terminação aberta, para promover diálogo
  4. oferecer comentários de apoio para estimular a auto-estima e a confiança
  5. estabelecer relacionamento com as crianças, comunicando-se com elas diretamente

Continuidade e CoordenaÇÃo do Tratamento

Estima-se que uma proporção entre 25-40% do tempo dum pediatra consta em consultas de supervisão da saúde durante o período de lactação, da infância e da adolescência.

Na verdade, trata-se de curtos encontros, que, ao longo do tempo, geram um relacionamento significativo e exerçam um impacto prolongado.

Esses breves encontros, juntos, resultam numa supervisão de saúde longitudinal. Uma tal "supervisão de saúde longitudinal" resulta por exemplo, em continuidade e coordenação do tratamento nas crianças cuja vida é afetada por doenças crônicas. Suas necessidades terapêuticas globais vão ser garantidas pelo proprio pediatra, que deverá coordenar todo o tratamento, comunicar-se com os especialistas, colaborar com os recursos da família e da comunidade, e acompanhar, junto com os especialistas.

Uma seqüência sugerida das consultas de supervisão à saúde é mostrada abaixo:

 

O tempo devotado à supervisão da saúde aumentou durante as últimas décadas.

DOCUMENTAÇÃO: O uso de roteiros estruturados de consulta ou a formação de grupos de puericultura (formulários pré-impressos e formulários que podem ser baixados pela Internet), são meios de informações sobre a saúde, de satisfação dos pais com a qualidade da assistência, e de aperfeiçoar a documentação e a eficiência. Esses documentos devem ser revistos e adaptados para o uso particular de cada setor.

GRUPOS: lactentes e crianças com idades semelhantes e suas famílias podem participar de sessões que duram 45-50 minutos. Os promotores de cuidados pediátricos primários promovem observações sobre interações pais-filhos, facilitam a educação e o intercâmbio e servem como grupos de apoio, permitindo um amplo tempo para discussão sobre problemas de criação de filhos.melhorar o conhecimento dos pais sobre a função da paternidade lidar com os problemas sobre o fumo e ingestão de álcool,sobre nutrição, e permitem aos pais compartilharem suas experiências.

Os pais sentirem-se bem sucedidos em seus papéis especialmente quando recebem conselhos sobre comportamento e paterni-
dade, e esclarecem os problemas comuns de crescimento e desenvolvimento.
Isto acontece ou deve acontecer no decorrer das consultas de puericultura.

Materiais educativos tais como manuais, brochuras e referências, e, hoje, o internet, servem como instrumentos de câmbio de informações dentro das clínicas e dos consultórios, fornecendo aos pacientes e por sua vez treinando o pessoal do consultório a instruir os pacientes e as famílias ao telefone, na clínica, ou nas consultas de puericultura em grupo.

DENTIÇÃO

Na maioria dos lactentes, a erupção do primeiro dente se processa na idade de 6-8 meses.

É PRECISO ESCLARECER QUE:

Não há evidência para sugerir qualquer associação entre a erupção (ou erupções) dentarias e febre, alteração do humor, aspecto de doença, perturbação do sono, baba, diarréia, concentração da urina, bochechas vermelhas, erupções, ou rubor de face ou do corpo.

Há "crenças" comumente mantidas pelos pais, como também por alguns profissionais, sobre sintomas atribuíveis à dentição.

Durante o período de erupção dentária, poderão surgir numerosos outros eventos com probabilidade de ocorrerem coincidentemente, tais como o início súbito de uma doença respiratória ou gastrointestinal, roséola ou gengivoestomatite.

A salivação e os distúrbios do sono são também comuns no período de erupção dentária.
Os pais devem receber conselhos sobre infecções e sintomas comuns, sobre comportamentos normais e sobre a falta de associação de qualquer sintoma atribuível à dentição.

PROBLEMAS DE SONO

O sono sempre foi um problema.

Desde o primeiro ano de vida o sono começa a se mostrar como um desafio, contando com:

  • dificuldades na transição para o sono
  • freqüente despertar durante a noite

Os pais estão quem sofrem mais com a dificuldade de se acomodar no período noturno e despertar durante a noite.

Os pediatras precisam esclarecer muitas vezes aos pais:

  • as exigências normais de sono
  • a necessidade da sesta para as crianças
  • as necessidades de sono relacionadas com a idade
  • as horas regulares para dormir

A ansiedade da separação, que se desenvolve no segundo semestre de vida, é relacionada com distúrbios do sono que incluam:

  • pesadelos,
  • desassossego das pernas,
  • respiração ruidosa
  • parassonias
      1. terror noturno
      2. andar durante o sono
      3. falar durante o sono
      4. urinar na cama

Para garantir um sono saudável os pais precisam seguir as regras abaixo:

  • estabelecer uma rotina regular da hora de dormir
  • interação tranqüila, tal como ler uma história
  • facilitar a a quietação, utilizando cobertores e ursinhos (elementos integrantes dos leitos comuns)
  • deixar o lactente ajeitar-se por si próprio, de modo a poder alcançar uma transição bem sucedida para o sono.

É a seguinte: o despertar (sair do sono) é um fenômeno normal e que a causa mais comum de acordar durante a noite não é a fome, salvo se a criança foi acostumada a tomar alimento no decorrer da noite. Justamente por isso, os pais devem demorar a responder logo no início, de modo que o acordar normal durante a noite não progrida para um turbulento despertar anormal, e quando os pais responderem, devem usar a mesma tática de quando colocam a criança para dormir

Os pesadelos são comuns durante a infância e geralmente envolvem eventos vívidos, assustadores ou excitantes, que são lembrados facilmente pela criança depois de acordar

O terror noturno é menos comum, com 10-15 minutos de duração, durante os quais a criança não desperta facilmente e mostra-se amedrontada e agitada. Ao despertar do terror noturno, a criança não lembra do ocorrido, e isso constitui a principal característica diagnostica. Ao aconselhar os pais sobre pesadelos e terror noturno, é preciso enfatizar a necessidade de agir com calma e suavidade, para relaxar a criança e acalmá-la.

TREINAMENTO PARA O TOALETE

Observa-se, nas ultimas décadas, uma média de idade de treinamento para o uso do vaso sanitário aumentando. Inicialmente. na década de 60, a idade média era de 27-28 meses; na década de 80 a média considerada foi de 35-39 meses.

Fatores que mostram relação com o treinamento bem sucedido são:

  • a idade rnais velha dos pais
  • a raça não-branca
  • o sexo feminino
  • viver com apenas um dos pais

Deve ser desaconselhado o treinamento precoce (antes dos 2 anos) em razão da sua freqüente associação a sintomas de retenção fecal crônica e de encoprese.

Se a criança tem já a "inclinação" para controlar a evacuação e as micções (isto é, o filho se comunicar com os pais antes da eliminação de urina ou das fezes e conseguir prender a eliminação durante um breve período de tempo) os pais conseguem mais rapido e mais fácil treinar com sucesso os hábitos sanitários dos filhos.

O "medo de sentar no vaso" e acidentes quando as crianças não estão usando fraldas devem ser enfrentados como parte do processo de treinamento para o toalete, que exige reforço positivo e regularidade no tempo de uso do sanitário.

ACESSOS DE COLERA

Regra basica, que tudo mundo precisa aceitar, indiferente da opinião sobre a educação: os acessos de cólera (ou crises de birra) fazem parte do desenvolvimento normal da criança. Entretanto, é importante analisar as famílias para determinar se existem fatores contribuintes, tais como depressão dos pais ou violência familiar, que necessitem outros encaminhamentos ou intervenções.

Geralmente, os acessos de colera são um significativo desafio para os pais. Quando o problema está relacionado com o tipo de personalidade da criança ou com fatores desencadeantes, isto se transforma em furor nos acessos de cólera. Desconhecendo a causa, os pais podem se lastimar por sua falta de habilidade para a paternidade.

Portanto é muito importante entender o tipo de acesso de cólera, para compreendê-lo, e então aplicar diferentes abordagens.

  1. frustração ou fadiga
  2. necessidade de chamar a atenção
  3. exigência,
  4. recusa
  5. perturbações

Os ultimos três são potencialmente nocivos ou furiosos.

TIPO DE CÓLERA RESPOSTA
excessiva fadiga ou com fome

dar apoio, deixar dormir ou dar alimento

observações positivas colhidas nos momentos da cólera podem ajudar a mitigar os sentimentos de frustração

exigências pouco razoáveis é melhor ignorá-la e deixar o tempo passar ale que ela recuperar a serenidade
recusa em ir para a cama ou para a escola devem ser enfrentadas com firmeza e persistência
perturbador, fora de controle, ou ocorrer em lugar público

retirar a criança do local e passar um tempo fora, o tempo que se deve ficar fora do local sendo de aproximadamente de 1 minuto por ano de idade

acesso de cólera com potendal significativo para lesões físicas contenção física da criança para conceder-lhe tempo para se acalmar e relaxar
falha da abordagem intervir com restrição física, levando a criança para o quarto de dormir ou para o automóvel

Os pais devem ser claros e coerentes nas suas exigências quanto à obediência, mas devem conceder oportunidade e tempo suficientes para a criança se recuperar.

DISCIPLINA

Este aspecto comum da paternidade é um dos mais controvertidos. As famílias freqüentemente têm pouco conhecimento sobre as técnicas eficientes para modificar o comportamento das crianças.

Os pais têm a tendência de aplicar técnicas de disciplina semelhantes às que foram usadas por seus pais.

Os pediatras encarregados de cuidados gerais devem indagar sobre os métodos de disciplina que são usados para seus assistidos, e oferecer conselhos práticos e alternativas. As consultas de puericultura proporcionam oportunidades que podem servir como pontos de partida para uma discussão sobre comportamento e disciplina. A base de toda disciplina eficaz é um relacionamento pais-filhos que seja positivo, colaborativo e amoroso.

Os pediatras devem permanecer empáticos, flexíveis e empenhados em suas relações com as famílias, de modo que possam exercer seus papéis como educadores e defensores da criança. Construindo o relacionamento durante as consultas de atenção primária, os pediatras têm a oportunidade de educar as famílias, guiá-las através dos desafios da paternidade e capacitá-las a serem bem sucedidas nesse papel.

Os elementos-chave para uma orientação pediatrica eficaz incluem:

  • o papel positivo do modelo
  • o elogio
  • dar atenção e escutar a criança
  • dedicar tempo especial para aprimorar o relacionamento pai-filho
  • manter uma atmosfera positiva dentro de casa
  • proporcionar claras expectativas sobre os comportamentos desejados
  • coerência no comportamento dos pais,
  • a comunicação franca entre os membros da família
  • o respeito mútuo

O encaminhamento para aconselhamento e prioridade quando houver evidência de:

  • disfunção familiar
  • abuso de drogas ou de álcool
  • violência familiar

"DAR UM TEMPO", SUSPENDER PRIVILÉGIOS OU PUNIÇÃO CORPORAL?

Dar um tempo ou suspender privilégios NÃO são punições.

A) O "dar um tempo" consiste na retirada de apoio positivo em resposta a uma conduta inaceitável. O efeito desejado sobre a mudança comportamental exige tempo para ser alcançado. Essa tecnica requer persistência e paciência. Muitas vezes o "dar um tempo" provoca uma resposta reativa emocional ou um acesso de cólera.

Os pais devem permanecer calmos e impassíveis para evitar o prolongamento do incidente ou exacerbar a intensidade da resposta. Esta forma de disciplina, que está entre as mais confiáveis e seguras na mudança do comportamento infantil requer que os pais controlem seus próprios impulsos para obter sucesso.

B) A punição envolve, com a finalidade de reduzir ou de eliminar uma atitude indesejável:

    1. a aplicação de estímulos negativos
    2. reprimenda verbal
    3. provocação de dor física

O pretendido impacto que o "bater na criança" exerce a longo prazo sobre as condutas subseqüentes não foi conclusivo nas pesquisas, mas, mesmo assim, hoje é utilizado dramaticamente com finalidade politica. A "Lei da palmada", uma aberração que nasceu na midia e foi votada e sancionada recentemente pretende a "defender as crianças das proprias familias", ameaçando a autoridade parental e familial e criando caminhos para autonomia inapropriada dos menores.

Obviamente, a punição física poderá ser dura ou abusiva, e as repreensões verbais possam exercer benefícios marginais a curto termo, interrompendo ou eliminando comportamentos indesejáveis, mas podem interferir com a eficácia do "dar um tempo" quando usados em conjunto.

As repreensões verbais podem também ser abusivas quando não se direcionam somente àquele comportamento indesejável mas servem de assalto a todo o caráter da criança.

 

FUTUROS DESAFIOS NA PEDIATRIA PREVENTIVA


O futuro da pediatria preventiva deverá incluir:

  1. novas imunizações para evitar infecções
  2. melhores testes de triagem para proporcionar diagnósticos precoces de doenças
  3. informações genéticas específicas para estratégias preventivas e terapêuticas individuais
  4. tratamentos que minimizem o impacto das doenças crónicas sobre a saúde das crianças

As principais causas de morbidade e mortalidade na infância deverão continuar relacionadas com o comportamento humano, com a sociedade e com o ambiente. O desafio para os pediatras que praticam cuidados preventivos é de orientar essas ameaças à saúde da criança com novas abordagens.

USO DE TABACO

É a causa mais evitável de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos de hoje

Nas consultas de puericultura, desde o momento do primeiro encontro com a família os pediatras devem se tornar ativos neste problema de saúde pública.

Para as crianças que seriam expostas ao fumo passivo, além de obter informações sobre tabagismo na história, precisa esclarecer aos membros individuais fumantes da família que, comprovadamente, pode aumentara freqüência de sibilância e diminuir a função pulmonar. O benefício será incontestável. Rápidas mensagens educativas que expliquem efetivamente a relação do fumo com câncer pulmonar, com doença isquêmica cardíaca e com baixo peso ao nascer poderão promover a cessação deste hábito.

A VIOLÊNCIA

A violência se infiltra nas vidas das crianças.

Homicídio, suicídio, abuso infantil, violência doméstica acesso a armas de fogo, abuso de drogas, participação em gangues, violência na mídia, falhas escolares, estupro, agressividade e atos terroristas são exemplos da infiltração diária da violência nas vidas das crianças,

Um estudo mostrou a penetração dos efeitos anti-sociais da violência, demonstrando, supostamente, a relação entre a exposição de crianças ao abuso físico ou sexual ou ao espancamento de sua mãe, e um risco significativamente maior de um futuro envolvimento desta criança com gravidez na adolescência.

Os pediatras devem assumir o papel clínico da educação das crianças e das famílias, identificando os fatores de risco, fazendo encaminhamentos para serviços específicos e exercendo o papel de defensores, nos níveis local, regional e nacional, na orientação dos múltiplos desafios envolvidos neste complexo problema de saúde social.

OBESIDADE

Hoje em dia há uma verdadeira epidemia de obesidade no mundo, e o que é pior é que mais e mais crianças estão acometidos. A incidência do diabetes tipo II aumentou de modo significativo entre crianças e está relacionada com a epidemia de obesidade.

A obesidade infantil é um tópico importante para a orientação pediátrica. O IMC ê muito útil para dimensionar a obesidade e monitorar as tendências de crescimento das crianças com sobrepeso e das que estão preocupadas com sua imagem corporal.

  • usar os gráficos de crescimento do CDC para monitorar o crescimento
  • calculem e controlem o IMC de todas as crianças, a partir da idade de 2 anos da criança

No futuro, poderemos predizer melhor quais crianças obesas apresentam maior risco de efeitos colaterais a longo prazo, tomando como base a história familiar, a persistência e a gravidade da obesidade, e saber quando intervir.

INFLUÊNCIAS DA MÍDIA SOBRE O COMPORTAMENTO

A televisão e o impacto das outras formas da mídia tem incontestavelmente efeito sobre a saúde da criança em termos de:

  • violência
  • comportamentos agressivos
  • uso de drogas
  • atividade sexual
  • desempenho escolar
  • obesidade

O tempo total que a criança permanece assistindo é o fator mais importante em relação com as mudanças comportamentais.

Dentro das consultas de pediatria e nas comunidades mesmo os pediatras têm a oportunidade de:

  • educar os pais e os filhos quanto a esse impacto
  • recomendar a limitação do tempo de televisão (e tempo de videogame) a 1 -2 horas por dia
  • fazer uma seleção de conteúdo.
  • desempenhar um importante papel como defensores por melhores programações e atividades alternativas de lazer
  • promover o envolvimento dos pais

NECESSIDADES DE SAÚDE DOS PAIS

O estado de saúde de toda a família é um ponto importante de referência, já que na maioria dos casos a criança está dependente da capacidade da propria familia de dar apoio e sustentar-la. A supervisão de saúde da criânça (puericultura) é um ponto de acesso único para dar orientação.

Por exemplo uma depressão materna exerce uma significativa influência sobre a necessidade de serviços preventivos para a criança. As mulheres que levam crianças a consultas de puericultura são receptivas à triagem e ao encaminhamento feitos pelo pediatra. Estabelece-se, desse jeito, um liame natural para melhorar a saúde das crianças.

PROMOÇÃO LITERÁRIA

O efeito positivo das intervenções educativas precoces sobre o subseqüente desenvolvimento cognitivo da criança sugere que o pediatra deve desempenhar um papel na execução deste aspecto da vida familiar e do desenvolvimento inicial da criança, O programa Read Out and Read, no qual são distribuídos livros nas visitas de puericultura, aumenta a orientação literária das famílias, particularmente as que vivem na pobreza. Os pediatras podem facilmente incorporar mensagens educativas sobre a importância da leitura, como benefício para lactentes e crianças, às consultas de supervisão da saúde. Alternativamente, podem promover leituras dentro dos seus consultórios ou ao nível da comunidade local, estabelecendo ou apoiando programas de promoção literária.

REDUÇÃO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Nas crianças, a elevação dos lipídios e o aumento da pressão sangüínea marcham juntos até a idade adulta

As crianças que estão em risco de doenças cardiovasculares precisa estarem monitoradas e instruidas sobre a obesidade, a ingesta propriada da gordura dietética, das gorduras saturadas (menos de 10% das calorias totais), e do colesterol dietético (menos de 300 mg/dia), participarem de exercícios físicos ativos, a fim de reduzir o risco. Isto é, a partir da idade de 2 anos.

A partir da idade de 3 anos, precisa monitorar a PA. Quando? Em toda consulta de puericultura!.

Em caso de história familiar positiva de doença cardiovascular prematura em um dos pais ou avós (antes dos 55 anos), ou com pais ou avós com colesterol alto, devem ser, submetidas à dosagem do colesterol sangüíneo total.

 

SUPERVISÃO

A mais poderosa tecnologia diagnostica disponível para o pediatra é a avaliação clínica.

O processo de observar a criança, a tomada da história e a execução do exame físico são fases essenciais do conhecimento do caso pediatrico.

Quando alcançar estágios mais tardios de seu desenvolvimento a criança pode fornecer alguns dados sobre a propria história clínica, que na maioria das vezes, é obtida dos pais.

A coleta dos dados sobre os sintomas envolve o pediatra, os pais e a criança.

Uma dor abdominal ou uma inflamação de garganta pode se apresentar a um observador em modos diferentes e é exatamente esse aspecto que precisa ser avaliado e aproveitado

  • perda de apetite?
  • episódios agudos de choro?
  • contração das pernas em posição fetal?
  • choro quando se pressiona seu abdome?
  • dificuldade para controlar as secreções orais?
  • recusa de alimentos sólidos?
  • odor fétido na respiração?

Uma criança de 24 meses com inflamação de garganta pode não conseguir se queixar dela. Uma criança de 4 anos com infecção do trato urinário pode refletir um senso menos desenvolvido da relação entre causa e efeito - às vezes sugere precisamente o diagnóstico, mas outras vezes pode entrar em desacordo com os dados informados pelos pais. A interpretação dos sintomas pela criança está relacionada com o seu estágio de desenvolvimento

 

PAIS E FILHOS COMO PARTICIPANTES NA AVALIAÇÃO CLÍNICA

O momento certo em que os sintomas clínicos devem ser levados à atenção do médico é decidido pelos pais.

O modo pelo qual a família transmite a informação clínica ao médico, tanto nas consultas de crianças saudáveis quanto doentes pode descrever um comportamento específico ou um sintoma. Tanto os pais quanto os filhos devem acreditar que o pediatra está interessado em suas preocupações. O pediatra demonstra preocupação ouvindo atentamente e formulando perguntas de seguimento, mostrando que o comportamento ou o sintoma foi entendido.

Quando os pais e os filhos explorarem sua própria interpretação desses comportamentos ou sintomas junto com o médico terão uma grande oportunidade de compreenderem sua resposta emocional e aprenderem com a interpretação fornecida.

A mesma interação e processo de educação ocorrem durante as consultas para uma criança doente.


DIMENSÕES EVOLUTIVAS

Os dados gerados pela observação, história e exame físico são grandemente influenciados pelo estágio de desenvolvimento da criança.

Uma pane da avaliação observacional de uma criança focaliza-se nos sinais associados aos sistemas orgânicos específicos que estão intimamente relacionados com a idade.

EXEMPLO: Uma criança de um mês tem freqüência respiratória mais rápida (30 movimentos respiratórios/min) é mais sensível do que a de crianças mais velhas a certas influências, tais como a pressão gástrica (Ingestão recente de uma refeição)

Os indicadores do bem-estar geral da criança ou no seu estado funcional, assim como o modo pelo qual ela responde visualmente ao ambiente são dados impórtantes dentro desta avaliação.. Essas respostas visuais sofrem mudanças evolutivas, traduzidas pelo modo com que os estímulos deverão ser apresentados para provocar uma resposta visual ótima na criança.

O estágio de desenvolvimento da criança é intimamente ligado com a logica de interpretação dos dados. Um reflexo de retificação numa criança de um mês é normal, enquanto a persistência do mesmo numa criança de 2 anos indica anormalidades do sistema nervoso centrai. O modo pelo qual são interpretados os sinais físicos é também variável de um estágio do desenvolvimento para outro. Por exemplo, um lactente de 8 meses está começando a desenvolver seu senso de individualidade, reconhece a presença de estranhos e manifesta ansiedade de separação.

Por este motivo, para obter dados acurados no exame físico, especialmente durante a ausculta do tórax e do coração, o examinador deve permitir que a criança se mantenha próxima dos pais e deve abordá-la do modo mais moderado possível. Os fatores que diminuem a estranheza da situação, tais como a temperatura da sala, o estetoscópio e a voz do examinador, ajudam também a facilitar a coleta dos dados. As crianças mais velhas sentem-se mais à vontade com estranhos e durante a separação dos pais; portanto, depois de assegurar a confiança inicial, o exame físico poderá ser feito na mesa de exame do consultório.

 

NORMAS PARA AVALIAÇÃO

Há uma evidente difículdade para separar cada componente da avaliação. Certas normas devem ser seguidas durante cada parte da observação.

criança pequena:

  • preferível ficar no colo dos pais, em posição confortável
  • os pais e os filhos devem ser postos à vontade, com palavras acolhedoras e tranqüilizantes
  • tom de voz comprovando interesse em ser ouvido e sensibilidade com o que está sendo expresso.

O modo como o examinador se coloca para os pais e para a criança também é importante: se o examinador se senta no canto de uma escrivaninha e sua atenção se dirige mais aos gráficos do que ao paciente, transmitirá uma impressão de pouca vontade em se comunicar.

É importante que o médico permaneça responsivo para as informações que estão sendo solicitadas.

Os médicos diferem na quantidade de anotações feitas durante a obtenção da história. As anotações feitas durante as entrevistas anamnesticas poderão interferir com importantes observações sobre os pais e o filho e sobre sua interação.
A precisão e a clareza com as quais os pais e os filhos descrevem os sintomas são variáveis. Mas, se o pediatra conhecer a familia, ae houver uma interação contínua ao longo do tempo, o pediatra aprende o modo pelo qual deve ser transmitida ou é percebida a informação clínica em cada uma.


As partes do exame físico que exigem
maior cooperação devem ser completadas primeiro:

  • a medida da pressão sangüínea
  • os exames pulmonar e cardíaco
  • a avaliação dos olhos
  • a avaliação do sistema nervoso central

Para essas panes do exame, uma criança muito pequena deve ser segurada por um dos pais ou sentada no colo. Uma criança mais velha deve ser sentada na mesa de exame:

  • o tipo e a freqüência das respirações
  • aumento do esforço da respiração (retrações subcostais, intercostais ou supraclaviculares?)
  • existe indicativo de que a criança está respirando contra a glote fechada para manter as vias aéreas inferiores abertas durante mais tempo (gemido expiratório?)
  • coloração da
      • pele
      • unhas
      • mucosas

Depois de ter feito essas avaliações, o médico poderá fazer a palpação, a percussão (se indicada) e a ausculta.

A mesma sequencia pode ser seguida para o exame cardíaco.

O exame oftalmológico exige que a criança esteja quieta e alerta; a oftalmoscopia pode ser feita com a criança no colo ou no ombro de um dos pais; o outro membro do casal poderá algumas vezes promover estímulo visual.

Muitas partes do exame neurológico, tais corno a provocação dos reflexos, exigem também a colaboração e um estado de quietude alerta. Em crianças maiores, isto pode ser efetuado na mesa de exame, mas é mais proveitoso que crianças menores permaneçam no colo da mãe. Depois dessas partes do exame, o pediatra prossegue para outras etapas, que são em geral mais incômodas para a criança. O exame abdominal requer que a criança esteja na mesa. É útil manter os pais segurando as mãos dela e tranqüilizando-a.

Desta forma, a criança não contrai desnecessariamente a parede abdominal como poderia ocorrer durante o choro.

Depois do exame abdominal deve ser feita a palpação dos pulsos, o exame da genitália, a avaliação dos quadris e dos membros inferiores quanto a anormalidades,

É nesse momento que o examinador procede a inspeção mais invasiva do exame: inspeção dos canais auditivos e da membrana do tímpano, e o exame da orofaringe.

Durante o exame do ouvido, os pais devem segurar a cabeça da criança para minimizar os movimentos contra o otoscópio. Os canais auditivos são altamente sensíveis e que o especulo deve ser introduzido suavemente.

O exame da orolaringe é feito por último!!! O abaixador de língua deve ser introduzido suavemente.

 

AVALIAÇÃO DA CRIANÇA CRÔNICA

Para as crianças com problemas crônicos ou intercorrentes, a seqüência da coleta de dados é especial.

Algumas questões devem ser orientadas em cada visita.

1) Questões em Aberto

Formular perguntas gerais isto vai facilitar aos pais ou à criança expressar preocupações que não seriam suscitadas se as perguntas fossem demasiado específicas.


O médico precisa explorar as entrelinhas proporcionadas pelos pais ou pela criança;
terminar a interação prematuramente, sem apropriadas indagações seqüenciais, é frustrante para os pais e para a criança.

2) Desenvolvimento.

Em cada consulta de puericultura deverão ser avaliados os alcances do desenvolvimento da criança;

Quando a criança amadurece acima dos 5 ou 6 anos de idade, o teste de Denver pode ser substituído por indagações que avaliem o desempenho escolar e o talento.

3) Alimentação e Dieta

Muitas mudanças ocorrem na ingesta alimentar das crianças e dos jovens. A mais importante e, no mesmo tempo a mais dramatica é a transição do leite humano ou das fórmulas infantis para os alimentos caseiros. O uso de vitaminas e de flúor, a ingesta excessiva de sal carboidraios ou colesterol precisam sempre de uma base lógica em que se apoia a introdução de certos alimentos e alterações dietéticas de modo que todos possam fazer escolhas saudáveis.

4) Prevenção de Acidentes

Devem ser enfatizados os perigos potenciais existentes na casa, assim como as medidas de segurança no automóvel e a posição apropriada para o lactente dormir (em decúbito dorsal).

Na visita dos 6 meses.de ve ser fornecido aos pais o xarope de ipeca e o número do telefone do centro de controle de intoxicações do local.

Deve ser enfatizado o caráter evolutivo da prevenção de acidentes, de acordo com o desenvolvimento da criança.

5) Crescimento

Em toda consulta de puericultura deve ser verificado o peso, o comprimento e a circunferência cefálicainterpretando os dados em gráficos padronizados .

os parâmetros do crescimento são indicadores objetivos do progresso da criança então é importante avaliar junto com os pais e a criança - mneste caso, qualquer anormalidades na velocidade do crescimento as vezes pódem ter explicação nos proprios relatos da criança.


E evidente que o pediatra deve se concentrar no que é normal para aquela criança, considerando os padrões familiares.

ORIENTAÇÃO ANTECIPADA

Precisa, também, fazer sempre orientação do proximo desenvolvimento. Aparecem, assim, dúvidas para os pais ou para os filhos, sobre a velocidade de crescimento da criança. Sabendo que depois 24 meses o processo diminui em comparação com os meses anteriores, os pais p´recisam saber que vai ter diminuição do apetite. Os tipos de atividade que facilitam esse desenvolvimento pode ser incentivado para os próximos meses.

Uma criança de 12 meses tem já a capacidade de pegar os objetos e levá-los à boca. Dum lado isto pode representar uma alerta mas também, um progresso, tornando o comer com a mão uma opção. Ha necessidade de remover do ambiente os pequenos objetos para evitar os engasgos e o risco de aspiração.

PONTO FINAL:

Em cada consulta de pediatria:

  • deverão ser incluídos na ficha médica os dados sobre a história médica familiar e a história pré-natal e perinatal.
  • deverão ser registradas as imunizações
  • deverão ser feitas anotações sobre qualquer doença intercorrente,
  • deverão ser anotados os testes de triagem laboratorial executados
  • deverá ser feito um resumo para os pais sobre o estado de saúde do filho

Os pais devem ser elogiados quanto às suas potencialidades como educadores, e os filhos elogiados sobre suas conquistas e progressos.

É também importante reconhecer problemas e expressar vontade de trabalhar sobre eles em conjunto com a família.

O pediatra deve enfatizar sua disponibilidade caso surjam problemas antes da próxima consulta, tranqüilizando os pais e os filhos quanto ao seu envolvimento na continuidade dos cuidados.

Finalmente, pais e filhos deverão novamente ter oportunidade para fazer perguntas ou expressar preocupações sobre qualquer questão suscitada na consulta.

 

MISODOR, 01 DE DEZEMBRO 2014

BIBLIOGRAFIA:

  1. BALABAN, G; SILVA, G. P; MOTTA, M. E. F. Prevalência de sobrepeso e obesidade em escolares de diferentes classes socioeconômicas em Recife, PE. Pediatria, 23(4):285-9, São Paulo, 2001.
  2. PIMENTA, Ana P. A; PALMA. Perfil epidemiológico da obesidade em crianças: relação entre televisão, atividade física e obesidade. Rev. Bras. Ciên. e Mov. Brasília v.9, n. 4 p.19-24, 2001.
  3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA - RESGATE DO PEDIATRA GERAL - CONSENSO DO DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE PEDIATRIA AMBULATORIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA   FEVEREIRO DE 2004 disponivel no endereço eletronico https://www.sbp.com.br/img/documentos/doc_pediatria_ambulatorial.pdf
  4. NELSON - TRATADO DE PEDIATRIA TRADUÇÃO EM PORTUGUÊS DA 17a EDIÇÃO - Editura Saunders-Elsevier 2005

 

SAIR