URGÊNCIAS PEDIATRICAS (CIRCULATION)

SAIR

Na hora de falar sobre a parada cardiorrespiratoria, seja ela em adulto ou em crianças, o primeiro problema que surge, em seguida é a questão: "Sobreviveu?".

Isto, na verdade é a unica parte importante do problema. A PCR só fica importante na estatistica na parte da sobrevivência do paciente que passou por isto. As perdas de vida por causa duma PCR nem contam mais, contudo, estamos motivados diminuir o numero delas treinando, conhecendo, trabalhando e aplicando o que sabemos de acordo com o local da parada e o ritmo de apresentação.

Porque desses dois parãmetros praticamente depende a taxa de sobrevivência.

Lógico que, se a PCR ocorrer dentro dum hospital, há uma taxa de sobrevivência  mais alta, por motivos óbvios. Assim como a chance de ter menos sequelas neurologicas (sobrevivência neurológica intacta).

É bom, contudo não esquecer que, apesar do melhor resultado na PCR em ambiente hospitalar, a maioria das crianças com PCRIH (PCR intrahospitalar) não sobrevivem ou, quando sim, apresentam prejuízo neurológico considerável.

Sobre a parada cardiorrespiratória (PCR) em crianças pode se afirmar:

A. é frequentemente reversível e a maioria das crianças sobrevivem sem sequelas se o evento ocorrer dentro duma unidade hospitalar
B. ritmos chocáveis apresentam a maior taxa de sobrevivência se tratadas corretamente e rápido
C. a maior taxa de sobrevivência, conforme os estudos está caracterizando os ritmos chocáveis desenvolvidos como um ritmo secundário durante uma tentativa de ressuscitação (isto é, não como o ritmo da PCR inicial) em crianças hospitalizadas
D. assistolia tem, geralmente uma boa chance de reversão e é associada com uma sobrevivência satisfatoria
E. em bebés e crianças a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular representa a maioria das causas de colapso e PCR

Quanto o jeito de ser influenciada pelo ritmo de apresentação, é conhecido o fato que um ritmo de apresentação chocável (FV ou TVSP) confere mais chances da pessoa ser ressuscitada.

Os ritmos não-chocáveis (por exemplo, assistolia) não passa de 7% a 24%.

No mesmo tempo se uma FV/TVSP se desenvolve como um ritmo secundário durante uma tentativa de ressuscitação (isto é, não como o ritmo da PCR inicial) em crianças hospitalizadas, a sobrevivência é menor do que a observada em PCRs com ritmos não chocáveis

A conclusão é inevitável - o resultado de uma PCR é sempre ruim. Ou seja o foco está na prevenção da PCR (prevenção dos processos de doenças e lesões que possam levar à PCR,  identificação e tratamento precoce de desconforto respiratório, insuficiência respiratória e choque, antes que causem uma PCR.

INCLUSIVE QUANDO há bradicardia e perfusão deficiente a taxa de sobrevivência aumenta bastante se as compressões torácicas e a ventilação são iniciadas antes do desenvolvimento da parada

Sobre a parada cardiorrespiratória (PCR) em crianças pode se afirmar:

A. é frequentemente reversível e a maioria das crianças sobrevivem sem sequelas se o evento ocorrer dentro duma unidade hospitalar
INCORRETO: Lógico que, se a PCR ocorrer dentro dum hospital, há uma taxa de sobrevivência mais alta, por motivos óbvios. Assim como a chance de ter menos sequelas neurologicas (sobrevivência neurológica intacta). 
É bom, contudo não esquecer que, apesar do melhor resultado na PCR em ambiente hospitalar, a maioria das crianças com PCRIH não sobrevivem ou, quando sim, apresentam prejuízo neurológico considerável. 

B. ritmos chocáveis apresentam a maior taxa de sobrevivência se tratadas corretamente e rápido
CORRETO : Quanto o jeito de ser influenciada pelo ritmo de apresentação, é conhecido o fato que um ritmo de apresentação chocável (FV ou TVSP) confere mais chances da pessoa ser ressuscitada. 
C. a maior taxa de sobrevivência, conforme os estudos está caracterizando os ritmos chocáveis desenvolvidos como um ritmo secundário durante uma tentativa de ressuscitação (isto é, não como o ritmo da PCR inicial) em crianças hospitalizadas
INCORRETO : Os ritmos não-chocáveis (por exemplo, assistolia) não passa de 7% a 24%. No mesmo tempo se uma FV/TVSP se desenvolve como um ritmo secundário durante uma tentativa de ressuscitação (isto é, não como o ritmo da PCR inicial) em crianças hospitalizadas, a sobrevivência é menor do que a observada em PCRs com ritmos não chocáveis
D. assistolia tem, geralmente uma boa chance de reversão e é associada com uma sobrevivência satisfatoria
INCORRETO : Os ritmos não-chocáveis (por exemplo, assistolia) não passa de 7% a 24% sobrevivência
E. em bebés e crianças a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular representa a maioria das causas de colapso e PCR
INCORRETO : Em bebês e crianças, a maioria das PCR resulta de insuficiência respiratória progressiva, choque ou ambos. Com menor frequência, as PCR pediátricas podem ocorrem sem aviso (isto é, com colapso súbito), derivadas de uma arritmia (fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV).

Gabarito:  B             

Na criança tem um aspecto - dizer assim - particular, comparando com os adultos: a maioria das PCRs resulta de insuficiência respiratória progressiva, choque ou ambos.

Mais claro ainda: crianças com insuficiência respiratória e choque poderão desenvolver insuficiência cardiopulmonar e até mesmo PCR rapidamente, quando não forem tratadas de modo correto. Uma vez ocorrida a PCR, mesmo com os esforços ideais de ressuscitação, o resultado, geralmente, é ruim. Então, não há motivos para esperar sendo importante aprender os conceitos de atendimento duma emergência para poder identificar os sinais de insuficiência respiratória e choque e intervir rapidamente para impedir a progressão para uma PCR.

PCR pediátricas podem ocorrem sem aviso (isto é, com colapso súbito) mas isto é a exceção. Fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular são eventos incomuns. Quanto a parada cardíaca em crianças é menos comum do que em adultos e, geralmente, resulta de arritmias, como FV ou TV. Isto acontece frequentemente, por exemplo, durante atividades esportivas em crianças com problemas cardíacos de fundo, que podem ou não ter sido identificados antecipadamente.

A incidência de PCR decorrente de FV/TVSP aumenta com a idade e deve constituir suspeita em qualquer paciente com colapso súbito. Cada vez mais evidências sugerem que a morte súbita inesperada em pessoas jovens está geralmente associada a condições cardíacas de fundo.

Os sinais de desconforto respiratorio podem faltar na evolução para insuficiência respiratória (por exemplo, quando a criança não consegue manter uma via aérea aberta ou o esforço respiratório adequado). Nestes casos há um menor nível de consciência.

COMO SABEMOS QUE AS COISAS NÃO VÃO BEM?

  1. há uma obstrução total ou intensa de via aérea
  2. há apneia ou aumento significativo do esforço respiratório, bradipneia
  3. os pulsos fracos ou ausentes, perfusão deficiente, hipotensão, bradicardia
  4. disfunção/ incapacitação Incapacidade de responder, redução do nível de consciência
  5. hipotermia significativa
  6. hemorragia significativa
  7. petéquia ou púrpura consistente com choque séptico ou problema de coagulação

Quando vamos ativar o sistema de resposta de emergência?

  1. situação potencialmente fatal
  2. se não tiver certeza
  3. "algo parecer errado"

Em bebês e crianças a PCR é, geralmente, o resultado final da insuficiência respiratória progressiva ou choque especialmente aquelas com doença de fundo. E por esse motivo, essa forma de PCR é denominada como hipóxica, por asfixia ou uma PCR hipóxica-isquêmica;

A insuficiência respiratória e o choque, geralmente, podem ser revertidos quando identificados e tratados cedo.

Quando progridem para uma PCR, o panorama, em geral, é ruim.

DEFINIÇÃO DA PCR

As causas imediatas mais comuns de uma PCR pediátrica são:

A. insuficiência respiratória e choque hipotensivo
B. Síndrome de Morte Súbita do Lactente
C. a miocardite e artéria coronária anômala
D. cardiomiopatia hipertrófica e síndrome de QT longo
E. canalopatias iônicas cardíacas e atividades físicas intensas

Como definir, afinal, esse evento?

O processo em si é uma cessação da circulação sanguínea.

Ou seja, a ausência ou ineficácia da atividade mecânica cardíaca. Não há pulso detectável neste momento.

Neste episodio, clinicamente, a criança não responde (hipoxia cerebral faz com que a criança perca a consciência) e não respira (ás vézes apresenta somente gasping agônicos durante os primeiros minutos após a PCR súbita.).

Neste momento, começa a contagem regressiva: a isquemia de órgãos e tecidos resultante pode causar a morte de células dos órgãos ou do paciente se não revertida rapidamente.

Há dois tipos de parada cardíaca em criança:

  1. Parada hipóxica
  2. Parada cardíaca súbita

A PARADA HIPÓXICA

A parada hipóxica é a causa mais comum de PCR em bebês, crianças e adolescentes.

E, de novo a antiga historia: a criança com insuficiência respiratória ou choque hipotensivo está desenvolvendo hipoxia tecidual e acidose progressiva. O foco é SEMPRE prevenir essas coisas.

Não é por acaso que todos os livros de suporte basico de vida para crianças insistem tanto sobre esse aspecto. Na verdade, o motivo é bem simples: bebês e crianças normalmente sofrem uma PCR em decorrência da progressão da insuficiência respiratória ou choque.

O que significa isto?

Pois, isto significa que no momento da PCR a quantidade de oxigênio arterial da criança e a administração de oxigênio para os tecidos já são geralmente baixas.

É evidente que, neste caso, estabelecimento de uma via aérea, oxigenação e ventilação adequadas deve ser uma prioridade particularmente alta. A ressuscitação, entretanto  respeita a sequência C-A-B.

É importante identificar e tratar o desconforto respiratório, a insuficiência respiratória e o choque antes que os mesmos progridam para insuficiência cardiopulmonar e PCR. A identificação e o tratamento precoce são cruciais para salvar a vida de crianças gravemente doentes ou feridas.

 A PARADA CARDÍACA SÚBITA

Menos comum em crianças causada pelo desenvolvimento súbito de FV ou TVSR.

As condições de predisposição ou causas da PC súbita podem compreender:

Alguns livros sugerem até fazer triagem cardiovascular. A literatura de perfil insiste especialmente na cardiomiopatia hipertrófica ou síndrome de QT longo como causas mais frequentes que podem conduzir para esse incidente lastimavel.

Outras eventualidades são a miocardite ou artéria coronária anômala.

Mutações genéticas que causam canalopatias iónicas cardíacas (uma desordem dos canais iónicos das células miocárdicas) que têm como consequência uma alta predisposição do coração á arritmias. Quando não se constata nenhuma causa de morte na autópsia de rotina sempre o presumo é esse.

Essas mutações podem ser herdadas geneticamente, os antecedentes familiares para identificar episódios de síncope, convulsões, mortes súbitas e inexplicadas (inclusive síndrome de morte súbita do bebê (SMSL), afogamento e até colisão com veículo a motor) podem indicar a presença de uma canalopatia familiar.

A prevenção secundária de mortes decorrentes de PC exige ressuscitação imediata e eficaz, inclusive desfibrilação em tempo hábil. A maioria dos episódios de PC em crianças ocorre durante atividades físicas. O tratamento imediato da PC em crianças só será possível se técnicos, treinadores, pais e o público em geral estiverem cientes de que a PC pode ocorrer em crianças. Os presentes no local deverão estar preparados e dispostos a ativar o sistema de resposta de emergência/urgência, a executar uma RCP de alta qualidade e a usar um DEA/DAE assim que disponível.

As causas de uma PCR em crianças variam segundo a idade, a saúde básica da criança e com base no local do evento (no hospital ou extra-hospitalar). Em bebês e crianças a parada extra-hospitalar ocorre em casa ou no entorno.

Um dos mais problematicos acidentes fatais é a SMSL (Síndrome de Morte Súbita do Lactente) que acomete bebês com menos de 6 meses de idade. A campanha "Back to Sleep" ("dormir de costas") nos Estados Unidos, que instrui os pais a colocar os bebês de costas para dormir diminuiu bastante o numero de acidentes, mas não eliminou completamente o risco.

Trauma é a causa frequente de morte em crianças dos 6 meses de idade ao início da idade adulta. São causas de PCR traumática: comprometimento das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, choque hemorrágico e lesão cerebral.

As causas imediatas mais comuns de uma PCR pediátrica são:

A. insuficiência respiratória e choque hipotensivo
CORRETO: As causas imediatas mais comuns de uma PCR pediátrica são insuficiência respiratória e choque hipotensivo. A arritmia é uma causa menos comum de parada. 
B. Síndrome de Morte Súbita do Lactente
INCORRETO : Um dos mais problemáticos acidentes fatais é a SMSL (Síndrome de Morte Súbita do Lactente) que acomete bebês com menos de 6 meses de idade. A campanha "Back to Sleep" ("dormir de costas") nos Estados Unidos, que instrui os pais a colocar os bebês de costas para dormir diminuiu bastante o numero de acidentes, mas não eliminou completamente o risco.
C. a miocardite e artéria coronária anômala
INCORRETO : Outras eventualidades, mais raras, são a miocardite ou artéria coronária anômala.
D. cardiomiopatia hipertrófica e síndrome de QT longo
INCORRETO : A literatura de perfil insiste especialmente na cardiomiopatia hipertrófica ou síndrome de QT longo como causas mais frequentes que podem conduzir á parada cardiaca súbita
E. canalopatias iônicas cardíacas e atividades físicas intensas
INCORRETO : Mutações genéticas que causam canalopatias iônicas cardíacas (uma desordem dos canais iônicos das células miocárdicas) que têm como consequência uma alta predisposição do coração á arritmias. Quando não se constata nenhuma causa de morte na autópsia de rotina sempre o presumo é esse.

Gabarito: A

Uma condição reversível pode ser associada á PCR pediatrica e identificar causas reversíveis. Se você não pensar nas causas reversíveis ou fatores de complicação, provavelmente os deixará passar.

As causas imediatas mais comuns de uma PCR pediátrica são insuficiência respiratória e choque hipotensivo. A arritmia é uma causa menos comum de parada.

Hs
Ts
HIPOVOLEMIA TENSÃO DE TORAX (PNEUMOTORAX)
HIPOXIA TAMPONAMENTO CARDÍACO
H+ (ACIDEMIA) TOXINAS
HIPOGLICEMIA TROMBOSE PULMONAR
HIPO/HIPERCALEMIA TROMBOSE CORONARIA
HIPOTERMIA

ATENÇÃO!

Crianças com a combinação de insuficiência respiratória intensa e choque provavelmente desenvolverão PCR em poucos minutos, salvo se houver intervenção imediata. Mantenha-se alerta a sinais de oxigenação, ventilação e perfusão tecidual inadequadas.

Detecte e trate a insuficiência respiratória e o choque antes que o estado da criança se deteriore para insuficiência cardiopulmonar e PCR.

Mais uma vez -  os sinais de PCR são: ausência da respiração, gasping, ausência de resposta. Apesar de estar ótima a presença dum monitor, precisa esclarecer que não há necessidade do mesmo para diagnosticar a PCR.

Se a criança não estiver respondendo nem respirando (gasping agônico não representa uma respiração eficaz), tente palpar um pulso central (braquial, em bebês; carotídeo ou femoral, em crianças).

Não demore mais do que 10 segundos tentando palpar o pulso!

Muita gente - infelizmente - não é capaz de detectar o pulso de maneira confiável.

Qualquer duvida sobre a presença do pulso tem que ser abordada como ausência do mesmo e iniciada imediatamente RCP, começando com compressões torácicas.

RITMOS E ESTADOS DO PCR

Está na hora de finalmente esclarecer quais são os traçados eletricos que mais se encontram em PCR:

  1. Assistola
  2. Atividade eletrica sem pulso
  3. Fibrilação ventricular
  4. Taquicardia ventricular sem pulso
  5. Torsada de pontos

Os ritmos iniciais mais comuns vistos em uma PCR pediátrica em ambiente hospitalar e extra-hospitalar, especialmente em crianças com menos de 12 anos são:

(I) assistolia
(II) a atividade elétrica sem pulso
(III) taquicardia ventricular sem pulso
(IV) torsades de pontos


São verdadeiras:

A. I e II
B. I e IV
C. apenas II
D. I, II, III
E. II e IV


Em crianças com menos de 12 anos geralmente poucos casos apresentam em ambiente hospitalar e extra-hospitalar fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.

Nesta categoria de idade vamos encontrar frequentemente a assistolia (ausência de atividade eletrica) e, ás vézes, precedendo a mesma, ritmos de complexo QRS largo (tais-chamados "ritmos agonicos").

Há maior probabilidade de FV e TVSP em crianças mais velhas com colapso súbito ou em crianças com condições cardiovasculares de fundo.

Os ritmos iniciais mais comuns vistos em uma PCR pediátrica em ambiente hospitalar e extra-hospitalar, especialmente em crianças com menos de 12 anos são:

(I) assistolia
CORRETO: A assistolia e a AESP são os ritmos iniciais mais comuns vistos em uma PCR pediátrica em ambiente hospitalar e extra-hospitalar, especialmente em crianças com menos de 12 anos de idade. 
(II) a atividade elétrica sem pulso
CORRETO: Ritmos de complexo QRS largo lentos que precedem imediatamente a assistolia são, com frequência, denominados ritmos agônicos.
(III) taquicardia ventricular sem pulso
INCORRETO: Há maior probabilidade de FV e TVSP em crianças mais velhas com colapso súbito ou em crianças com condições cardiovasculares de fundo.
(IV) torsades de pontos

INCORRETO: veja o comentário da alternativa (III)

A. I e II
CORRETO: veja os comentários acima
B. I e IV
INCORRETO : veja os comentários acima
C. apenas II
INCORRETO : veja os comentários acima
D. I, II, III
INCORRETO : veja os comentários acima
E. II e IV
INCORRETO : veja os comentários acima

Gabarito: A

 

ASSISTOLIA

 

A assistolia é uma parada cardíaca sem atividade elétrica discernível. No ECG é uma linha reta. Verifique com atenção, porque ela também pode ser imitada pela situação em qual um eletrodo de ECG está frouxo.

CALMA AÍ, MAIS PRA FRENTE VAMOS FALAR SOBRE COMO INTERVIR!

ATIVIDADE ELETRICA SEM PULSO (a. e. s. p.)

AESP é, sem duvida, uma catastrofe... Ela não é um ritmo especifico - na verdade, podemos descrever ela como atividade elétrica organizada (quer dizer, não é nem FV e nem assistolia) que aparece no ECG ou no monitor cardíaco mas... não tem pulso nenhum. A frequência de atividade elétrica pode ser baixa (mais comum, denominada agônica), normal ou alta.

Pior é que as pulsações podem ser detectadas por uma forma de onda artéria ou estudo Doppler, mas os pulsos não são palpáveis.

Ou seja, neste caso não há um fluxo satisfatório de sangue para os órgãos.

O ECG pode exibir complexos QRS normais ou largos. É muito importante, então avaliar o ritmo monitorado e observe a frequência e a largura dos complexos QRS. Salvo se for possível identificar e tratar rapidamente a causa da AESP, o ritmo provavelmente se deteriorará e se transformará em assistolia.

Porém, pode exibir também, anomalias:

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

A FV sem uma causa de fundo prévia conhecida pode ocorrer, de vez em quando, em adolescentes que, do contrário, parecem saudáveis durante atividades esportivas.

O impacto súbito contra o tórax de um objeto em movimento ou em uma colisão pode provocar "commotio cordis", levando à FV.

A causa da FV pode ser uma anormalidade cardíaca ou canalopatia, como a síndrome de QT longo, não diagnosticada.

Particularmente, quando uma FV se instala, o coração não tem ritmo organizado nem contrações coordenadas, e o coração tremula e não bombeia sangue. Ou seja, nada de pulso...

Dificil encontrar fibrilação ventricular mesmo em crianças... A FV pode ser precedida por um breve período de TV, com ou sem pulsos.

A sobrevivência e o resultado dos pacientes com FV ou TVSP como ritmo inicial da PCR geralmente são melhores do que os de pacientes que dão entrada com assistolia ou AESP. O resultado pode ser melhorado pelo reconhecimento imediato e aplicação de RCP e desfibrilação.

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

Ao contrário da FV, a TVSP se caracteriza por complexos QRS largos e organizados.

A TV pode produzir pulsos ou ser uma forma de parada sem pulso de origem ventricular.

CUIDADO! O tratamento da TVSP é diferente do tratamento da TV com pulso.

A avaliação do pulso, então, é necessária para determinar o tratamento apropriado. Quase toda causa de TV pode se apresentar sem pulsos detectáveis.

Normalmente, essa forma de PCR sem pulso é de breve duração, deteriorando-se em FV.

TORSADES DE POINTES

A arritmia conhecida como "torsades de pointes", na verdade é:

A. uma forma desorganizada de flutter ventricular que vai para assistolia
B. um ritmo resultante do efeito da infusão intracardíaca de adrenalina que necessita sempre de choque
C. uma forma polimorfica de taquicardia ventricular sem pulso
D. uma forma de síndrome de intervalo de QT longo
E. uma atividade caótica do miocardio em condições de hipercalemia

Quando analisamos uma TVSP, precisamente os complexos ventriculares podemos ter duas situações:

  • complexos ventriculares parecem uniformes = TVSP monomorfica
  • os complexos ventriculares não se assemelham = TVSP polimorfica

Torsades de pointes representa uma forma distintiva da TV polimórfica.

A etiologia basica desta arritmia reside em condições caracterizadas por um intervalo QT prolongado:

  • síndrome de QT longo congênito,
  • toxicidade farmacológica
  • anormalidades eletrolíticas (hipomagnesemia).

A arritmia conhecida como "torsades de pointes", na verdade é:

A. uma forma desorganizada de flutter ventricular que vai para assistolia
INCORRETO: veja a resposta da alternativa C
B. um ritmo resultante do efeito da infusão intracardíaca de adrenalina que necessita sempre de choque
INCORRETO : veja a resposta da alternativa C
C. uma forma polimorfica de taquicardia ventricular sem pulso
CORRETO : Quando analisamos uma TVSP, precisamente os complexos ventriculares podemos ter duas situações:

  • complexos ventriculares parecem uniformes = TVSP monomorfica
  • os complexos ventriculares não se assemelham = TVSP polimorfica

Torsades de pointes é uma forma distintiva da TV polimórfica. 
D. uma forma de síndrome de intervalo de QT longo
INCORRETO : veja a resposta da alternativa E
E. uma atividade caótica do miocardio em condições de hipercalemia
INCORRETO : A etiologia basica desta arritmia reside em condições caracterizadas por um intervalo QT prolongado:

  • síndrome de QT longo congênito,
  • toxicidade farmacológica
  • anormalidades eletrolíticas (hipomagnesemia).

Gabarito:  C            

 

OK, O QUE PRECISA FAZER?

A resposta de sempre é: RCP de alta qualidade, que melhora a probabilidade de sobrevivência da vítima. E os componentes de RCP são: as compressões torácicas e as ventilações.

Isto não é uma sempre palavra ou um simples termo. É o fundamento do suporte básico e avançado de vida para o tratamento dá PCR.

Ausência de resposta, de respiração normal e de pulso são sinais de parada cardiorrespiratória (PCR) !

Desde 2010 pra cá mudaram bastante coisas nos protocolos de emergência.

Um deles é a conversão da sequência A-B-C para C-A-B (Compressões-Via Aérea-Respiração). Após uma revisão de literatura, a sequência C-A-B foi novamente confirmada no SBV.

A consistência na ordem de compressões, vias aéreas e respiração para a RCP em vítimas de todas as idades pode ser de mais fácil memorização e execução por socorristas que tratam de pessoas de todas as idades. O uso da mesma sequência para adultos e crianças proporciona consistência no aprendizado.

Uma indicação sobre qual os livros de suporte de vida insistem muito é: minimizar interrupções nas compressões torácicas a menos de 10 segundos, se possível.

RCP EM PARADA HIPÓXICA

Recomenda-se executar a RCP convencional (compressões torácicas e ventilações de resgate) em PCR-s pediátricas.

A asfixia comum à maioria das PCRs pediátricas exige ventilação como parte de uma RCP eficaz. No entanto, como a RCP somente com compressão é eficaz em pacientes com PCR presenciada, se os socorristas estiverem relutantes ou não forem capazes de administrar ventilações, recomenda-se que os socorristas realizem a RCP somente com compressão.

Há um protocolo inteiro sobre cada intervrenção que precisa ser feita - de adulto para o menor bebezinho. A finalidade é peservar a vida.

Um dos principios de base sobre esse assunto é que, na maioria dos casos as crianças apresentam uma oxigenação baixa no momento do colapso.

Sendo assim, a lógica é - como vamos saber se a criança que sofreu o colapso não está já correndo perigo de morte ireversível? Como vamos saber quanto tempo faz que ela está no chão?

Lógico, ás vezes chegamos a presenciar o colapso - e se é assim, podemos saber mais ou menos quanto tempo têmos para faze, por exemplo, um apelo de emergência ou pegar o DEA. Do momento do colapso, nossa mente tem que virar um timer em contagem regressiva

Mas se não saber? E aí, o que você faz? Corre para ativar o sistema de emergência, deixando a vitima no chão, ou começa IMEDIATAMENTE o RCP?

Pois é...

Mas, seguindo a lógica, se a gente NÃO presenciou o colapso, podemos arriscar? Não! Então, se o colapso não foi presenciado, ARRISCAR é roleta russa. Ou seja - começa IMEDIATAMENTE o RCP e somente depois de dois minutos pode tentar chamar socorro ou procurar DEA.

Perfeito...

Qual é o negócio dos dois minutos?

Se a gente fazer RCP de alta qualidade durate 2 minutos, nos vamos fornecer oxigênio para os tecidos num nivel suficiente para ter tempo de deixar um pouco a vitima no chão e correr atrás de socorro ou/e de DEA. Não pode demorar muito, porém...

Se o socorrista for sozinho, pode utilizar 30 compressões contra 2 ventilações. Se tiver dois socorristas, pode ser escolhido o ritmo 15 compressões contra 2 ventilações

As compressões tem que seguir regras:

  1. Quando comprimir o torax, precisa que cada compressão bombeia bastante sangue para tecidos. Isso se obtem através duma compressão de 1/3 do diametro anteroposterior do torax (5 cm nas crianças maiores e 4 cm nas crianças menores).
  2. Espere o retorno total do tórax após cada compressão;
  3. Não se apoie sobre o tórax após cada compressão.
  4. Limite as interrupções nas compressões torácicas a menos de 10 segundos

COMO SABEMOS SE FAZEMOS A COISA CERTA?

Durante a tentativa de ressuscitação, o líder e os membros da equipe devem monitorar a qualidade da RCP.

Mantenha uma boa comunicação de equipe para que as compressões torácicas tenham a profundidade e a frequência apropriadas, que o tórax retorne totalmente após cada compressão e que as ventilações não sejam excessivas.

MONITORAR E COORDENAR A FREQUÊNCIA

Isto é: comprime com uma frequência de 100-120 a por minuto para bebês, crianças e adultos.

MONITORAR E COORDENAR A PROFUNDIDADE

Já foi lembrado aqui: pelo menos 4 cm nos bebés e crianças pequenos, 5 cm mas não mais de 6 em crianças grandes e adolescentes

Uma vez colocada a via aérea avançada, aplique compressões torácicas contínuas e ventilação assíncrona (isto é, sem pausar as compressões para administrar a ventilação) de 1 segundo"

A cada ventilação deve haver elevação visível do tórax.

Colocada a via aérea avançada, administre 10 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 6 segundos), tomando cuidado para evitar ventilação excessiva.

Muitos pacientes internados, especialmente na UTI, contam com monitorização avançada instalada, e alguns recebem via aérea avançada e ventilação mecânica.

Aqui entra em cena a medida de CO2 ao final da expiração (PetCO2). Tanto o PetCO2 quanto a forma de onda arterial podem ser úteis na identificação do retorno da circulação espontânea (RCE (Retorno da Circulação Espontânea)).

O que que é isso, CO2 ao final da expiração (PetCO2)?

Calma aí...

Já sabemos ainda desde o ginásio que o dióxido de carbono (CO2) é um produto do metabolismo celular que se dissolve no sangue e é transportado pela corrente sanguínea até os capilares pulmonares, a partir de onde se difunde através da membrana alvéolo-capilar.

Correto?

Bem, lembre-se então que no alvéolo, o CO2 depende da adequação da ventilação e da perviedade das vias aéreas inferiores e superiores. Ele precisa ser exalado e eliminado do organismo.

E se houver ausência de CO2 no gás expirado? Significa alterações importantes em um ou mais desses processos acíma mostrados? Obvio!

Para monitorar esse importante parâmetro, utilizamos a capnografia.

Agora, mais ainda, o que é a capnografia?

Capnografia se obtém através da capnometria.

Capnometria é a medida numérica do CO2 expirado. O gás exalado passa por uma câmara que recebe radiação infravermelha. A luz é absorvida em diferentes intensidades de acordo com cada tipo de gás (CO2, N2O, anestésicos inalatórios) e, a partir dessa informação, deriva-se o valor da pressão parcial do gás desejado, no caso o CO2.

E, como não adianta ver só "a foto" mas sim "o filme", essa informação é plotada em um gráfico em função do tempo ou volume expirado e recebe o nome de capnografia.

O grafico utiliza:

  1. PaCO2 é a pressão parcial arterial de dióxido de carbono
  2. PACO2 é a pressão parcial de CO2 no alvéolo
    Na verdade, devido à grande capacidade de difusão desse gás, pode-se presumir que PaCO2 = PACO2.
  3. PETCO2 é a pressão parcial de CO2 ao final da expiração, que, em indivíduos normais, em ventilação espontânea gira em torno dos 38 mmHg

Denomina-se hipercapnia a PCO2 maior que o esperado e hipocapnia a PCO2 menor que o esperado.

Se a PetCO2 for inferior a 10 mmHg a 15 mmHg, o débito cardíaco durante a RCP provavelmente será baixo e a quantidade de sangue que chega aos pulmões não é muito grande, porque como PetCO2 e pequeno, a ventilação é ineficaz tambem.

Então, a meta será aumentar o PetCO2 para mais de 10 mmHg a 15 mmHg.

Outro parametro que pode ser utilizado é a onda de sangue do cateter arterial central.

 

A monitorização contínua do da criança pode fornecer evidências indiretas da qualidade das compressões torácicas.

Se a criança tiver um cateter arterial permanente, use a forma de onda como feedback para avaliar a posição das mãos e a profundidade das compressões torácicas.

Um pequeno ajuste da posição das mãos ou da profundidade de compressão pode melhorar significativamente a amplitude da forma de onda arterial, refletindo uma melhor fração de ejeção ventricular induzida pelas compressões torácicas e débito cardíaco. Verifique se a ventilação não é excessiva.

Vamos ver um exemplo simples:

O que vêmos nesta foto? É uma capnografia durante a ressuscitação. Precisamente, é a progressão do PetCO2 em tempo, durante as manobras de ressuscitação. Na abscissa OX é o tempo e na ordeada OY mmHg de CO2

RCP = ressuscitação cardiopulmonar

RCE = Retorno da Circulação Espontânea

Vamos, então, analisar:

1) quantas ventilações por minuto têm? Pela contagem no intervalo marcado, 11.

2) quantas compressões toracicas foram aplicadas por minuto? Não vamos saber pelo grafico.

3) qual é a evolução do CO2? Aparentemente, no incio da RCP estava abaixo de 12,5 mm Hg. Na medida que a RCP está feita, parece que o PetCO2 aumenta e chega á uma concentração de quase 50 mm Hg quando o RCE (Retorno da Circulação Espontânea) se retoma

O objetivo imediato das intervenções terapêuticas na PCR é o RCE (Retorno da Circulação Espontânea).

O RCE (Retorno da Circulação Espontânea) ocorre quando há o reinício de um ritmo elétrico cardíaco organizado no monitor mais os pulsos centrais palpáveis.

Evidências clínicas correspondentes de perfusão também serão aparentes (p. ex., aumento súbito no PetCO2, pressão arterial mensurável, melhora da cor).

O SAVP (Suporte Avançado de Vida em Pediatria) para tratar a PCR pode incluir:

  1. Avaliação do ritmo (chocável ou não chocável)
  2. Estabelecimento de acesso vascular
  3. Desfibrilação
  4. Tratamento medicamentoso
  5. Manejo de via aérea avançada

Lembre-se de que o êxito de qualquer ressuscitação depende de:

  1. uma sólida base de RCP de alta qualidade
  2. administração de choque em tempo hábil (lógico, em caso de ritmo chocável!)
  3. bom trabalho em equipe

E lá vamos nós!

TRATAMENTO DO PCR

AVALIAÇÃO DO RITMO (CHOCÁVEL OU NÃO CHOCÁVEL)

ANALISE DOS TIPOS DE PCR:

A identificação do ritmo como chocável ou não chocável destaca a sequência recomendada de RCP, choques e administração de medicamento para ritmos de PCR pediátrica chocáveis e não chocáveis.

Muitas ações são realizadas de forma simultânea, quando há mais de um socorrista presente.

ACESSO

Sobre as vias para administração de medicamentos durante o SAVP (Suporte Avançado de Vida em Pediatria) é CORRETO afirmar:

A. não são uma prioridade durante a SAVP (Suporte Avançado de Vida em Pediatria)
B. o acesso iv periferico é a primeira escolha somente se ele pode ser estabelecido rápido
C. a via intratraqueal é a segunda opção em ordem depois o acesso iv periferico
D. o acesso venoso central é a melhor via para a administração de remédios, por isso tem que ser tentado desde o início
E. é contraindicada a administração dos farmacos via iv periferica durante as compressões toracicas

E ai, pessoal?

As prioridades das vias para administração de medicamentos durante o SAVP (Suporte Avançado de Vida em Pediatria) são (em ordem de preferência):

1. Endovenoso (colocação iv poderá ser difícil em crianças gravemente enfermas)
2. Intraósseo
3. Endotraqueal

REGRA NO 1: Se o acesso vascular não estiver presente, estabeleça-o imediatamente!

REGRA NO 2: O acesso IV periférico é a primeira escolha durante a ressuscitação se puder ser estabelecido rapidamente.

REGRA NO 3: Limite o tempo gasto na tentativa de obtenção de acesso IV na criança gravemente doente ou ferida. Ou seja, estabeleça o acesso IO (útil como acesso vascular inicial nos casos de PCR)

REGRA NO 4: a via endotraqueal (ET) é sempre A ULTIMA opção e tem que ser utilizada em extremis.

 

ACESSO EV CENTRAL OU ACESSO PERIFERICO?

Se já houver um cateter venoso central colocado - perfeito! - esta será a via preferencial para a administração de medicação e fluidos. A administração venosa central de medicação proporciona um início mais rápido da ação e uma concentração de pico mais alta do que a administração venosa periférica.

Porém não insiste tentar você o acesso central desde o início. Calma!

O acesso venoso central (via mais segura de acesso vascular) não é necessário inicialmente (até porque sua inserção requer interrupções nas compressões torácicas). Além disso, a tentativa de inserir um cateter desse tipo durante as compressões torácicas pode levar á lacerações vasculares, hematomas, pneumotórax e hemorragia.

De outro lado, um acesso venoso periférico não requer a interrupção da RCP, mas a administração de fármacos na circulação central pode demorar mais.

Para melhorar a administração de fármacos na circulação central, ao administrá-los por um cateter IV periférico, faça o seguinte:

Sobre as vias para administração de medicamentos durante o SAVP (Suporte Avançado de Vida em Pediatria) é CORRETO afirmar:

A. não é uma prioridade durante a SAVP (Suporte Avançado de Vida em Pediatria)
INCORRETO: Se o acesso vascular não estiver presente, estabeleça-o imediatamente!
B. o acesso iv periferico é a primeira escolha somente se ele pode ser estabelecido rápido
CORRETO : O acesso IV periférico é a primeira escolha durante a ressuscitação se puder ser estabelecido rapidamente.
C. a via intratraqueal é a segunda opção em ordem depois o acesso iv periferico
INCORRETO : a via endotraqueal (ET) é sempre A ULTIMA opção e tem que ser utilizada em extremis.
D. o acesso venoso central é a melhor via para a administração de remédios, por isso tem que ser tentado desde o início
INCORRETO : Se já houver um cateter venoso central colocado, perfeito! esta será a via preferencial para a administração de medicação e fluidos. A administração venosa central de medicação proporciona um início mais rápido da ação e uma concentração de pico mais alta do que a administração venosa periférica.
Porém não insiste tentar você o acesso central desde o início. Calma!
O acesso venoso central (via mais segura de acesso vascular) não é necessário inicialmente (até porque sua inserção requer interrupções nas compressões torácicas). Além disso, a tentativa de inserir um cateter desse tipo durante as compressões torácicas pode levar á lacerações vasculares, hematomas, pneumotórax e hemorragia. 

E. é contraindicada a administração dos farmacos via iv periferica durante as compressões toracicas
INCORRETO : Pelo contrário, para melhorar a administração de fármacos na circulação central, ao administrá-los por um cateter IV periférico, faça o seguinte:

  • Administre o fármaco por injeção de bolus.
  • Administre o fármaco enquanto são realizadas as compressões torácicas
  • Acompanhe de um bolus com 5 mL de solução salina normal para transferir o fârmaco da circulação periférica para a circulação central

Gabarito: B

ACESSO INTRAÓSSEO

Entre as vantagens do acesso vascular via intraóssea (IO) são as seguintes, EXCETO:

A. rapidez de execução
B. uma concentração de pico mais alta do que a administração venosa periférica.
C. pode ser utilizada em qualquer faixa etária
D. é sempre preferível á via endotraqueal que é a ultima a ser utilizada
E. inclui todas as medicações que podem ser administrados via iv periferico

A via IO é cada vez mais descrita como útil no acesso vascular inicial nos casos de PCR, especialmente quando o acesso IV não estiver disponível

Essa via garante que os remédios sejam administrados de modo seguro e eficaz.

Os pontos importantes sobre o acesso IO são:

  1. O acesso IO pode ser estabelecido em todas as faixas etárias.
  2. O acesso IO, muitas vezes, pode ser obtido em 30 a 60 segundos;
  3. A via IO é preferível à via ET
  4. Todo medicamento ou fluido que pode ser administrado por via IV pode ser administrado por via IO
  5. A canulação IO fornece acesso a um plexo venoso medular não colapsável que serve como via rápida, segura e confiável para a administração de fármacos e fluidos durante a ressuscitação.

A técnica usa uma agulha rígida, de preferência uma agulha IO ou de medula óssea concebida especialmente para esse fim.

Bem, seria preferível utilizar uma agulha IO com estilete (evita a obstrução da agulha pela cortical do osso), mas geralmente podem ser utilizados agulhas hipodérmicas convencionais e agulhas medulares, mas até agulhas tipo "butterfly", podem ser inseridas com êxito e usadas de maneira eficaz. Existem no mercado inclusive dispositivos elétricos para inserção.

Entre as vantagens do acesso vascular via intraóssea (IO) são as seguintes, EXCETO:

A. rapidez de execução
CORRETO: O acesso IO, muitas vezes, pode ser obtido em 30 a 60 segundos;
B. uma concentração de pico mais alta do que a administração venosa periférica.
INCORRETO : A administração venosa CENTRAL de medicação proporciona um início mais rápido da ação e uma concentração de pico mais alta do que a administração venosa periférica.
C. pode ser utilizada em qualquer faixa etária
CORRETO : O acesso IO pode ser estabelecido em todas as faixas etárias.
D. é sempre preferível á via endotraqueal que é a ultima a ser utilizada
CORRETO : A via IO é preferível à via ET.
E. inclui todas as medicações que podem ser administrados via iv periferico
CORRETO : Todo medicamento ou fluido que pode ser administrado por via IV pode ser administrado por via IO

Gabarito: B

 

ACESSO ENDOTRAQUEAL

O que podemos administrar endotraqueal?

Geralmente medicamentos solúveis em lipídios. Há uma série de remédios utilizados no RCP com a mnemotécnica ANEL (atropina, naloxona, epinefrina, lidocaina) e vasopressina.

CONCEITOS BASICOS PARA ADMINISTRAÇÃO ENDOTRAQUEAL:

1) IMPRESIVIBILIDADE: Significa que a absorção de fármacos pela árvore traqueobrônquica é imprevisível. Por isso, as concentrações e os efeitos medicamentosos serão imprevisíveis.

2) INEXACTIDADE: A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via ET é desconhecida

3) TITULO BAIXO: concentrações no sangue mais baixas do que a mesma dose administrada por via IV ou IO (a dose ET recomendada de epinefrina é 10 vezes a dose IV/IO e a dose ET típica de outros medicamentos é 2 a 3 vezes a dose IV/IO)

4) EFEITO PARADOXAL: as concentrações mais baixas de epinefrina obtidas quando a medicação é administrada por via ET podem produzir vasodilatação prejudicial mediada por - ß-adrenérgicos

DESFIBRILAÇÃO

Durante a PCR encontramos varias situações em quais o ritmo desestabiliza e gera ritmos aberrantes chamados de "chocaveis".

Quando o choque está aplicado uma massa crítica do miocárdio despolariza  o que, na maioria dos casos, encerrará a FV. Isto, geralmente permite a retomada da atividade eletrica do marca-passo/pacemaker natural do coração.

CUIDADO! o retomo de um ritmo organizado, por si só, não garante a sobrevivência. Pra que seja efetivo, o ritmo tem que gerar pulso. Ainda, se houver monitoramento do PetCO2 ou da pressão intra-arterial da criança a presença de pulsos centrais palpáveis mostra uma manobra bem-succedida.

Até o desfibrilador ser carregado, não fica perdendo o tempo: administre compressões. Em seguida, administre um choque e reinicie a RCP imediatamente, óbvio, também com compressões torácicas.

Como a contratilidade ainda não voltou, o fluxo sanguíneo para o coração (circulação coronária) e o cérebro é evidentemente prejudicado. Para manter esse fluxo, compressões torácicas são necessárias.

Mas se a RCE já iniciou e eu continuo fazendo compressões?

Bem, sem problemas Parece que não há evidências de que a execução de compressões torácicas em uma criança com atividade cardíaca espontânea seja nociva.

DEI UM CHOQUE MAIS A RCE NÃO VOLTOU!

OK, sem panico! Se a FV não for eliminada com um choque, é provável que o coração esteja isquêmico. Reiniciar as compressões torácicas, provavelmente, será de maior valor para a criança do que administrar um segundo choque de imediato.

DRUGS (MEDICAÇÃO)

A administração da medicação é de importância essencial no SAVP. Na verdade, cada etapa (compressões, choque, medicação) tem a importância dela bem definida e dificil concluir uma ressuscitação sem passar pelas etapas ou omitir alguma.

O que que a gente quer, na verdade, com a administração da medicação?

Os objetivos da administração de medicamentos durante uma PCR são:

EPINEFRINA:

Basicamente a adrenalina (epinefrina) é um vasopressor. Utilizada para PCR associada a FV/TVSP, bem como para assistolia/AESP.

Doses mais altas de epinefrina podem ser consideradas em circunstâncias especiais de ressuscitação, como na overdose de ß-bloqueadores.

A ação está em cima dos receptores α - adrenérgicos. Diminuindo o capacitante pela vasoconstrição mediada, aumenta a pressão diastólica aórtica, e assim, a pressão de perfusão coronária.

O que é interessante é que nenhum estudo com adultos ou crianças demonstrou melhora na sobrevivência com o o uso de epinefrina.

Altas doses podem ser nocivas particularmente em parada hipóxica.

Nenhum benefício de sobrevivência com o uso de rotina de alta dose de epinefrina IV/IO

A epinefrina é sempre a medicação de escolha para o tratamento inicial da anafilaxia.

Todos os outros medicamentos constituem tratamento adjuvante na anafilaxia, não substituindo a epinefrina.

AMIODARONA:

Aumento da sobrevivência à internação hospitalar, mas não à alta, em comparação com placebo ou lidocaína para a FV resistente a choque em adultos

Nenhuma associação entre o uso de amiodarona e aumento da sobrevivência de 24 horas ou sobrevivência à alta hospitalar em estudos observacionais pediátricos

LIDOCAINA:

Pode ser usada para o tratamento da FV retrataria ao choque ou a TVSR em crianças.

Diminui a automaticidade e suprime arritmias ventriculares

Dados observacionais pediátricos mostraram melhora do RCE com o uso de lidocaína em comparação com a ausência de lidocaína.

Nenhuma associação entre o uso de lidocaína e a sobrevivência à alta hospitalar.

SULFATO DE MAGNÉSIO:

Usado no tratamento de torsades de pointes e para hipomagnesemia. Usado no tratamento de arritmias associadas à hipomagnesemia.

ATROPINA:

Indicado para tratamento de bradicardia, especialmente se decorrente de tonus vagal excessivo, toxicidade de fármacos colinérgicos (por exemplo, organofosfatos) ou bloqueio atrioventricular completo.

CÁLCIO:

O uso de rotina em PCR-s não é recomendado!

Indicado para hipocalcemia ionizada documentada (relativamente comum em crianças gravemente enfermas, particularmente durante sépsis ou após um bypass cardiopulmonar) e hipercalemia, particularmente em crianças com comprometimento hemodinâmico.

Também pode ser considerado para hipermagnesemia ou overdose de bloqueadores dos canais de cálcio.

Restaura o cálcio. Ajuda a manter o limiar do potencial de ação da membrana celular. Ajuda a manter o gradiente entre potássio intracelular e sódio extracelular

BICARBONATO DE SÓDIO:

A administração de rotina em PCR-s não é recomendada.

Recomendado para pacientes sintomáticos com hipercalemia (reduz rapidamente a concentração de potássio), overdose de antidepressivos tricíclicos ou overdose de outros agentes bloqueadores dos canais de sódio.

MANEJO NA VIA AÉREA AVANÇADA (PACIENTE JÁ ENTUBADO)

NÃO NÃO VAMOS TRATAR DE ENTUBAÇÃO AQUI, CALMA!

Trata-se somente dos casos que precisasm de ressuscitação e já estão entubados (por exemplo, casos na UTI ou casos que já chegam entubados).

Quais são as regras principais de manejo na via aérea avançada?

  1. Não ventilar excessivamente durante a RCP. Impede o retorno venoso e diminui o débito cardíaco. O perigo de alcalose respiratoria existe e não é de pouca importância.
  2. Forneça apenas o volume suficiente para elevar o tórax. O excesso de volume corrente ou pressão durante a ventilação com bolsa-máscara pode distender o estômago; a distensão gástrica impede a ventilação e aumenta o risco de regurgitação e aspiração.
  3. Evite o uso rotineiro de pressão cricoide se isso interferir na entubação ou ventilação.
  4. Use capnografia com forma de onda ou capnometria com exame clínico para confirmar e monitorar a colocação do tubo ET.
  1. Os dispositivos colorimétricos do CO2 exalado talvez não detectem a presença de CO2 exalado (isto é, a falta de uma alteração de cor indica CO2 não detectado) durante uma PCR, apesar do posicionamento correto do tubo ET. Use a laringoscopia direta para confirmar a posição do tubo se não for detectado CO2 exalado e houver evidências de que o tubo está na traqueia (elevação do tórax e sons respiratórios bilaterais).
  2. Ao administrar ventilações com uma via aérea avançada durante uma RCR administre uma ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min), sem fazer pausas nas compressões torácicas.
  3. As compressões torácicas são administradas sem interrupção, a uma frequência de 100 a 120/min.

MISODOR, 05 DE ABRIL DE 2018

BIBLIOGRAFIA:

  1. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA - Manual do Profissional - American Heart Association 2017, Edição em Português 15-224
  2. PALS - Suporte Avançado de Vida em Pediatria - BARBARA AEHLERT, RN, BSPA - Guia de estudo, Editura MOSBY- Elsevier III-a Edição
  3. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE - Editor Mary Fran Hazinski, RN, MSN
  4. Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation.
  5. EPINEFRINA NA ANAFILAXIA - Artigo disponível no site NOVA PEDIATRIA, no endereço eletronico https://novapediatria.com.br/epinefrina-na-anafilaxia/ acessado em 01de abril de 2018
  6. Pediatric Advanced Life Support 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Allan R. de Caen, Chair; Marc D. Berg; Leon Chameides; Cheryl K. Gooden; Robert W. Hickey; Halden F. Scott; Robert M. Sutton; Janice A. Tijssen; Alexis Topjian; Élise W. van der Jagt; Stephen M. Schexnayder; Ricardo Samson, disponível no endereço eletronico: http://circ.ahajournals.org/content/132/18_suppl_2/S526.full.pdf?download=true