PAREDE TORÁCICA E PLEURA

SAIR

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PAREDE TORÁCICA

A) Anatomia

 

O tórax é um arcabouço estrutural rígido, não-colapsável, que:

  • armazena e protege os órgãos torácicos
  • oferece apoio às extremidades superiores.
  • proporciona a ventilação e a fonação.

O tórax ósseo consiste em 12 costelas pareadas, múltiplas cartilagens e do esterno e das clavículas arranjadas ao redor das vértebras torácicas.

As costelas e o esterno determinam o tamanho e o formato da cavidade torácica.

  1. As sete costelas superiores (numeradas de 1 a 7) são costelas verdadeiras, pois se articulam diretamente com o esterno por meio de cartilagens.
  2. As cinco costelas inferiores (numeradas de 8 a 12) são falsas costelas; elas não se conectam diretamente com o esterno, anteriormente; na maioria dos casos, conectam-se com a cartilagem costal acima delas.
  3. As costelas 11 e 12 são costelas flutuantes. Elas podem ser pequenas ou grandes; articulam-se apenas com a coluna torácica.

Cada costela é composta de uma cabeça, um colo e uma diáfise.

  • Cada cabeça possui uma faceta superior, que se articula com o corpo vertebral acima dele, e uma faceta inferior, que se articula com a vértebra torácica correspondente àquela costela, estabelecendo a articulação costovertebral.
  • O colo da costeia tem um tubérculo com uma faceta articular; esta articula-se com o processo transverso, criando a articulação costotransversa, e proporcionando força à parte posterior da caixa torácica.

O esterno é um osso chato, de 15 a 20 cm de comprimento, dividido de cima para baixo em

  • manúbrio,
  • corpo
  • apêndice xifóide.

O manúbrio:

  • articula-se com as clavículas e com as primeiras cartilagens costais no seu aspecto rostral.
  • une-se ao corpo do esterno no ângulo de Louis, que corresponde ao aspecto anterior da junção da segunda costela

As inserções cartilaginosas anteriores das costelas verdadeiras ao esterno, conjuntamente com os músculos intercostais e os hemidiafragmas, permitem o movimento das costelas com a respiração.

Por baixo da pele e do tecido subcutâneo, o tórax ósseo é recoberto por três tipos de músculos:

  1. os músculos para a respiração primários e secundários (diafragma e os músculos intercostais)
  2. aqueles que se inserem na extremidade superior do corpo
  3. músculos intercostais dos espaços intercostais incluem os músculos externos, internos e transversos, ou músculos mais interiores.

Onze espaços intercostais, cada um destes numericamente associado à costela superior a ele, contém os feixes intercostais (veia, artéria e nervo), que fazem um trajeto ao longo da borda inferior de cada costela. Todos os espaços intercostais são mais largos anteriormente, e cada feixe intercostal recai para longe da costela posteriormente, para tornar-se mais centralmente localizado dentro de cada espaço.

Os músculos secundários consistem no:

  1. esternocleido-mastóideos
  2. serráteis posteriores
  3. elevadores costais.

O terceiro grupo muscular insere-se à extremidade superior do corpo.

  • Os peitorais maior e menor encontram-se anterior e superficialmente.
  • A musculatura superficial posterior inclui os músculos trapézio e grande dorsal.
  • Os músculos profundos incluem o serrátil anterior e o posterior, os elevadores e os rombóides maior e menor. Estes músculos superficiais e profundos ajudam a ancorar as escápulas na parede torácica.

 

Na angústia respiratória os seguintes musculos formam um sistema terciário de assistência ventilatória mediante fixação das extremidades superiores:

  1. músculos deltóide
  2. peitorais
  3. grande dorsal

B) Deformidades da Parede Torácica

Os bebés e as crianças apresentam-se com um amplo espectro de deformidades congénitas da parede torácica (quadro abaixo). Embora a maioria destes jovens pacientes seja assinto-mática, algumas deformidades podem ser ameaçadoras à vida e estar associadas a outras malformações congénitas.

Anormalidades da Parede Torácica
Deformidades de depressão/pectus excavatum
Deformidades de protrusão/pectus carinatum
Sindrome de Poland
Defeitos esternais
Ectopia cordis cervical
Ectopia cordis torácica
Ectopia cordis toracoabdominal
Esterno bífido


1. Deformidades com Depressão (Pectus Excavatum)

O pectus excavatum (também chamado de tórax em funil) é a deformidade torácica mais comum, ocorrendo em 1 a cada 400 crianças. Os homens são mais frequentemente afetados do que as mulheres (4:1). Apesar de não ter sido confirmada uma predisposição familiar, mais de 30% dos casos apresentam história familiar de anomalias na parede torácica. O pectus excavatum provém de um crescimento desequilibrado ou excessivo das cartilagens costais inferiores, causando uma depressão esternal posterior.

A depressão, não raro, pode ser mais profunda do lado direito do que do esquerdo, causando uma rotação do esterno. Caracteristicamente, o defeito é diagnosticado no primeiro ano de vida e piora com o passar do tempo.

Relatou-se um amplo espectro de anormalidades tipo depressão:

  • esterno discretamente deprimido
  • depressão esternal fazendo uma protrusão sobre a coluna vertebral, com deslocamento dos órgãos mediastinais.

Tambem:

  • 20% dos casos estão associados a outras anormalidades músculo-esqueléticas
  • escoliose (15%)
  • síndrome de Marfan
  • doença cardíaca congénita

SINTOMAS:

A maioria dos pacientes com pectus excavatum è assintomática no momento da apresentação; no entanto, alguns indivíduos relatam:

  • redução na reserva respiratória
  • dor ao longo das cartilagens costais com o exercício
  • palpitações ou sopros, sobretudo na presença de um prolapso da válvula mitral.

DIAGNOSTICO:

Como verificamos o impacto pulmonar?

A avaliação da função pulmonar basal pode ser obtida com:

  1. testes de função pulmonar
  2. estudos radiológicos ou fisiológicos de exercício
  3. cintilografias de ventilação-perfusão

Como verificamos o impacto cardiovascular?

A avaliação cardiovascular pode ser realizada utilizando-se a

  1. ecocardiografla
  2. angiografia.

Em casos graves, foram documentados um volume de ejeção e um débito cardíaco reduzidos, conjuntamente com um padrão restritivo (capacidade respiratória máxima diminuída) no teste de função pulmonar.

Quanto que pode ser de grave esse defeito e como avaliamos isso?

Para avaliar a gravidade desse defeito, vários métodos são empregados com base nas medidas obtidas a partir da radiografia ou da tomografia computadorizada (TC) do tórax.

A maioria dos métodos usa a distância entre o esterno e a coluna para criar uma relação comparando a profundidade da depressão.

Exemplos desses métodos incluem:

  1. uma relação da distância esternovertebral dividida pelo diâmetro ântero-posterior do tórax na articulação esternomanubrial
  2. a profundidade do defeito na parede torácica e a distância ântero-posterior máxima do tórax.

TRATAMENTO:

As indicações para a intervenção cirúrgica incluem questões cosméticas, fatores psicossociais e a presença de uma insuficiência respiratória ou cardiovascular.

Uma péssima auto-imagem é uma preocupação importante para muitos pacientes, particularmente crianças e adolescentes ou adultos jovens que são escarnecidos pêlos seus colegas. Frequentemente esses indivíduos tentam cobrir o defeito com roupas e abstêm-se de participar de atividades que exijam que os seus tórax sejam expostos, tal como a natação. Em virtude destas preocupações, preconiza-se o reparo precoce, com os melhores resultados relatados entre 2 e 5 anos de idade.

O reparo cirúrgico do pectus excavatum evoluiu a partir de técnicas desenvolvidas pêlos cirurgiões ao longo dos últimos 50 anos.

Quatro procedimentos são mencionados aqui.

  1. O primeiro envolve o reposicionamento do esterno anteriormente pela osteotomia esternal.
  2. O segundo é uma modificação deste procedimento que envolve o suporte do esterno reposicionado com uma escora posterior (escora esternal).
  3. A terceira técnica envolve a remoção do esterno e o reposicionamento deste em uma posição rodada de frente para trás antes da estabilização.
  4. A quarta técnica para a correção emprega um molde de Silastic que é implantado no espaço subcutâneo para preencher o defeito sem alterar a caixa torácica.

TEMPO I:

A técnica cirúrgica mais frequentemente empregada usa uma pequena incisão transversal inframamária ou na linha média.

TEMPO II:

Utiliza-se o eletrocautério para mobilizar o tecido mole e refletir os músculos peitorais lateralmente e os músculos retos inferiormente.

TEMPO III:

Uma vez que sejam expostas as cartilagens costais envolvidas, os segmentos deformados da cartilagem são isolados subpericondrialmente por toda a extensão da deformidade e ressecados. O pericôndrio é preservado para permitir o crescimento de uma nova cartilagem nos próximos meses, criando uma parede anterior do tórax firme.

TEMPO IV:

Após a remoção das cartilagens, a pleura é mobilizada para longe da superfície posterior do esterno com uma dissecção romba. Esta manobra permite que o esterno seja completamente liberado das suas inserções, assim que os músculos intercostais forem seccionados lateralmente.

TEMPO V:

Executa-se osteotomia transversal através da articulação esternomanubrial, permitindo que o esterno seja retificado. A fixação do esterno em uma posição ligeiramente hipercorrigida é essencial para assegurar um bom reparo.

Inúmeras técnicas para a estabilização do esterno como escoras bioabsorvíveis, tela de Marlex, enxertos vasculares de Dacron e fios e escoras metálicas são empregadas. No momento existem poucas evidências que corroborem a superioridade de uma técnica em relação a outra.

A drenagem do mediastino é realizada rotineiramente no pós-operatório.

As complicações do reparo cirúrgico são raras, e incluem:

  • a infecção da ferida operatória
  • pneumotórax

 

RESULTADOS:

 

 

 

2. Deformidades de Protrusão (Pectus Carinatum)

O pectus carinatum (também chamado de peito-de-pombo) é caracterizado por uma

  • deformidade com protrusão anterior do esterno e das cartilagens costais.
  • afeta os homens mais comumente do que as mulheres (4:1)
  • apresenta-se menos frequentemente do que o pectus excavatum, em uma relação de aproximadamente 1:5.
  • piora conforme a criança cresce, tipicamente não é observado até após a primeira década de vida.

ETIOLOGIA:

  • predisposição familiar (30%)
  • associação com a escoliose (15%)
  • associação com doença cardíaca congénita (20%)

FORMAS CLINICAS:

Foram descritos três tipos de defeitos no pectus carinatum.

1) protrusão condrogladiolar

  • a variante mais frequente
  • deslocamento anterior do corpo do esterno
  • concavidade simétrica das cartilagens costais

2) depressão das costelas de um ou de ambos os lados do esterno

3) peito em "pomba papo-de-vento"

  • o menos comum
  • proeminência condromanubrial
  • protrusão do manúbrio
  • depressão do corpo esternal

DIAGNOSTICO

Sintomas:

Os sintomas são incomuns, mas podem incluir:

  • dispneia de esforço
  • arritmias cardíacas.

Paraclinico:

Os testes de função pulmonar e a ecocardiografia são úteis para determinar a extensão do comprometimento cardíaco. Usualmente, distinguir este defeito de uma neoplasia é uma preocupação do paciente e da sua família.

TRATAMENTO

O reparo inicial do pectus carinatum envolve:

  1. a mobilização da pele e dos retalhos dos músculos peitorais através de uma incisão transversal.

  2. a correção cirúrgica subsequente é modificada dependendo da extensão da deformidade.

  3. pacientes com uma deformidade condrogladiolar ou condromanubrial, o esterno pode ser corrigido usando-se uma osteotomia (algumas vezes duas) da tábua esternal

  4. Na deformidade mista, a protrusão das cartilagens costais é corrigida usando-se uma ressecção subpericondrial das cartilagens costais envolvidas. A posição oblíqua do esterno subsequentemente é fixada usando-se osteotomia em formato de cunha na placa esternal anterior.

 

RESULTADOS E COMPLICAÇÕES

Complicações decorrentes da intervenção cirúrgica:

  • pneumotórax
  • infecção da ferida operatória
  • deiscências

Comumente são obtidos excelentes resultados, com poucas recorrências relatadas.

 

3. Síndrome de Poland

A síndrome de Poland é uma doença rara, não-familiar, de causa desconhecida, que ocorre em 1 a cada 30.000 nascimentos. Os componentes da síndrome incluem:

  • a ausência do músculo peitoral maior,
  • a ausência ou a hipoplasia do músculo peitoral menor,
  • a ausência das cartilagens costais
  • hipoplasia das mamas e do tecido subcutâneo (inclusive do complexo mamilar) e uma variedade de anomalias das mãos.

Ocasionalmente, a síndrome de Poland está associada à síndrome de Mõbius (paralisia facial e paralisia do músculo ocular abducente) ou a leucemia infantil.

Os pacientes que se apresentam com ausência de costelas são considerados candidatos ao reparo cirúrgico. Apesar de terem sido descritas diversas técnicas cirúrgicas para corrigir esta anomalia, comumente se emprega uma abordagem que utiliza um retalho do músculo dorsal longo, com enxertos de costelas autólogas para reconstruir a parede torácica.

C. Defeitos Esternais

Durante o desenvolvimento embrionário, o corpo do esterno nasce das células migratórias (sexta semana) que se originam na placa mesodérmica lateral e formam duas bandas que se fusionam por volta da décima semana de gestação.

O manúbrio provém dos primórdios entre as extremidades ventrais das clavículas.

As anormalidades no desenvolvimento do esterno levam a quatro tipos de fissuras esternais.

Ectopia cordis cervical

Os defeitos esternais superiores (ectopia corais cervical) estão associados a um defeito amplo que se estende até a quarta cartilagem costal em uma aparência em U ou em V. O reparo envolve a união das bandas esternais na linha média após a realização de condrotomias oblíquas para proporcionar uma cobertura protetora ao coração e aos grandes vasos.

Em casos graves, é necessária a reconstrução do defeito com material prostético (p. ex., tela de Marlex) para evitar uma compressão excessiva do coração, o que levaria a uma bradi-cardia, ou hipotensão.

Ectopia cordis torácica

As fissuras completas (ectopia corais torácica) são mais extensas e frequentemente associadas a um defeito diafragmático anterior em forma crescêntica e diásta-se dos retos, o que resulta em uma comunicação livre entre as cavidades peritoneais e pericárdicas.

Ectopia cordis toracoabdominal

As fissuras esternais distais (ectopia corais toracoabdominal) são os defeitos mais extensos e estão associados à pentalogia de Cantrell. Este grupo de anomalias é caracterizado por fissura distai no esterno, onfalocele, fenda diafragmática, defeito pericárdico e doença cardíaca congénita (comunicação interventricular, tetralogia de Fallot)

Esterno bifido

O esterno bífido é a anomalia menos grave do esterno e pode estar associada a hemangiomas faciais.

D. Tumores da Parede Torácica

Os tumores da parede torácica são neoplasias raras.

Elas incluem os tumores que se originam:

  1. nos ossos
  2. nas cartilagens
  3. nos tecidos moles da parede torácica.

A maioria dos tumores ósseos da parede torácica provém das costelas (85%), com o restante provindo das escápulas, do esterno e das clavículas. Estas neoplasias da parede torácica são comumente classificadas como tumores ósseos ou dos tecidos moles benignos ou malignos

As lesões malignas são ainda subdivididas em tumores primários ou secundários (metastáticos). Embora a doença metastática para as costelas seja o tumor maligno mais comum da parede torácica, os tumores ósseos primários são responsáveis por 7% a 8% de todos os tumores da parede torácica.
A apresentação clínica dos tumores da parede torácica varia desde uma excrescência assintomática até uma massa dolorosa e, algumas vezes, ulcerada.

A dor geralmente indica invasão perióstea e, mais comumente, está associada à malignidade. O diagnóstico correto das lesões da parede torácica apoia-se em uma avaliação clínica meticulosa (história e exame físico) e em testes radiológicos.

Em particular, a radiografia de tórax com tomogramas das costelas e a TC de tórax são úteis para delinear o comprometimento do tecido ósseo ou dos tecidos moles. As imagens por ressonância magnética (IRM) são úteis para determinar invasão neural e vascular. A cintilografia óssea também pode ajudar o diagnóstico diferencial para descartar a presença de uma doença-satélite ou metastática.

O tratamento correto dos tumores da parede torácica requer que seja obtida uma confirmação patológica. Prefere-se uma biopsia excisional, em vez de incisional, com margem mínima de 1 a 2 cm. A biopsia incisional, ocasionalmente, pode ser apropriada em um tumor grande. Não raro, a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha e requer abordagem de equipe multidisciplinar (p. ex., cirurgia plástica, neurocirurgia, cirurgia ortopédica e cirurgia torácica).

Osso

Benignas

a) A displasia fibrosa do osso é responsável por mais de 30% dos tumores benignos da parede torácica.

  • essas lesões apresentam-se na terceira ou na quarta décadas da vida,
  • frequência igual em homens e mulheres
  • revelam crescimento lento
  • se apresentam como uma massa assintomática no aspecto lateral ou posterior da costela.

A dor pode se desenvolver conforme o tumor aumenta de tamanho e causa sintomas de pressão ou desenvolve fraturas patológicas.

A síndrome de Albright deverá ser suspeitada se estas lesões forem múltiplas e estiverem associadas com puberdade precoce e pigmentação cutânea.

Doença de causa desconhecida que acomete os ossos e a pigmentação da pele, e provoca desenvolvimento sexual prematuro. A característica principal da síndrome de McCune-Albright é a puberdade prematura em meninas, que pode começar em idades variadas. O desenvolvimento sexual é desordenado. A menstruação pode ocorrer antes do desenvolvimento das glândulas mamárias e do surgimento de pêlos pubianos. O desenvolvimento sexual prematuro em meninos é mais raro do que em meninas.

Essas crianças apresentam displasia fibrosa (desenvolvimento fibroso anormal) em ossos, podendo resultar em fraturas ou deformidades ósseas. Pode haver deformidade dos ossos da face, provocando problemas cosméticos. Além disso, as crianças apresentam manchas cor de café com leite, que podem estar presentes desde a época do nascimento. As alterações ósseas que ocorrem no crânio podem provocar cegueira ou surdez.

O diagnóstico é auxiliado pelo aparecimento de uma lesão lítica no aspecto posterior da costela - aparência característica de "bolha de sabão" ou de "vidro moído" na radiografia de tórax.

A excisão é indicada para alívio sintomático (dor) e para confirmação do diagnóstico.

b) Os condromas são responsáveis por 15% a 20% das lesões benignas na parede torácica.

Estas lesões se apresentam na segunda ou terceira décadas de vida como tumores assintomáti-cos

  • crescimento lento na junção costocondral anterior.
  • Os homens e as mulheres são igualmente afetados.
  • Os tumores podem ser provenientes da:
  1. medula (encondroma)
  2. periósteo (condroma periostal)

Na radiografia de tórax, o crescimento neoplásico aparece como uma lesão lítica com margens escleróticas, que pode ser difícil de ser distinguida dos condrossarcomas.

Como resultado, é necessária uma ressecção ampla para descartar um componente maligno.

c) O osteocondroma apresenta-se como uma massa que tem origem no córtex da costela. Os sintomas dependem da direção do crescimento tumoral.

  • os tumores que crescem para dentro geralmente são assintomáticos
  • os tumores que crescem para fora apresentam-se como uma massa indolor

Os homens jovens são os mais comumente afetados. Um achado característico na radiografia de tórax é uma massa óssea pediculada com uma capa de cartilagem viável.

A osteo-condromatose familiar deve ser suspeitada se forem notadas lesões múltiplas.

A excisão completa é o tratamento de escolha; as recorrências são raras.

d) O granuloma eosinofílico é um componente benigno da histiocitose fibrosa maligna, que afeta primariamente os homens.

Os pacientes se apresentam com um comprometimento do crânio e das costelas que aparece como uma lesão óssea expansível na avaliação radiológica. Uma biopsia excisional é indicada para as lesões solitárias; a radioterapia é reservada aos pacientes que se apresentam com lesões múltiplas.

e) Os osteomas osteóides são tumores raros que surgem a partir do córtex ósseo da costela ou dos arcos vertebrais.

Os jovens do sexo masculino são os mais comumente afetados e apresentam-se com uma dor aguda que piora durante a noite e alivia com o uso de ácido acetilsalicílico. Um pequeno ninho radioluscente circundado por uma margem esclerótica é frequentemente observado na radiografia de tórax. As indicações para a ressecção incluem a questão cosmética e o alívio da dor; a ressecção de toda a costela é recomendada.

f) Os cistos ósseos aneurismáticos comumente ocorrem nas costelas e podem surgir como resultado de um trauma à parede torácica. O padrão característico de uma lesão lítica de explosão é observado na radiografia de tórax. Justifica-se uma excisão completa para o alívio da dor.

Malignas

a) O condrossarcoma é o tumor maligno mais comum na parede torácica, sendo responsável por 20% de todos os tumores ósseos.

  • Estas lesões aparecem por volta da terceira ou quarta décadas de vida e podem estar associadas a traumas ao tórax ou representar uma degeneração maligna de condromas ou osteocondromas benignos.
  • Na radiografia de tórax, observa-se uma massa tumoral mal definida destruindo o osso cortical. As junções costocondrais anteriores do esterno são as mais frequentemente envolvidas.
  • A ressecção com margens amplas é o tratamento de escolha, relatando-se uma taxa de sobrevida em 5 anos de 70% após a excisão completa. A radioterapia pode ser eficaz para o controle das recorrências locais.

b) O osteossarcoma (sarcoma osteogênico) é um tumor que surge mais frequentemente nos ossos longos dos adolescentes e dos adultos jovens. No tórax, o osteossarcoma é responsável por 10% a 15% dos tumores malignos.

Tipicamente o tumor apresenta-se como uma massa que se alarga rapidamente, com padrão característico de um sol radiante na radiografia de tórax. Como metástases são comuns na apresentação, está indicada uma avaliação radiológica completa dos pulmões, do fígado e dos ossos. A sobrevida em 5 anos com excisão completa e quimioterapia coadjuvante chega a 60%.

c) O sarcoma de Ewing é um tumor ósseo que surge mais comumente na pelve, no úmero ou no fémur de homens jovens. Ele é o terceiro tumor maligno mais comum da parede torácica (5% a 10%).

  • Uma massa intermitentemente dolorosa é uma apresentação comum desta doença.
  • Na radiografia de tórax observa-se aparência característica de casca de cebola causada pela elevação do periósteo e pelo remodelamento ósseo. A sobrevida é de aproximadamente 50% em 5 anos com terapia multimodal (quimioterapia, radioterapia e cirurgia).

d) O plasmocitoma solitário é um tumor raro derivado das células plasmáticas. O mieloma múltiplo é o mesmo tumor que aparece em mais de uma localização. O tumor comumente se apresenta como uma dor sem uma massa em homens mais idosos. Uma aparência de maceração difusa do osso, causada pêlos depósitos mielógenos, é observada na radiografia de tórax. A doença sistémica pode ser confirmada usando-se a eletroforese sérica, o exame de urina (EAS) (proteína de Bence Jones) e a aspiração da medula óssea. A biopsia incisional usualmente é empregada para confirmar o diagnóstico, embora um plasmocitoma solitário deva ser completamente ressecado. A radioterapia é o modo primário de terapia, sendo relatada sobrevida de 30% em 5 anos.

Tecidos Moles

A degeneração maligna raramente foi observada em alguns desses tumores, como os neurofibromas. A excisão cirúrgica é o modo de terapia preferida.

Os sarcomas dos tecidos moles são os tumores malignos primários mais comuns da parede torácica.

Essas lesões podem aparecer em qualquer parte do tórax e geralmente são classificadas como de baixo ou de alto grau, com base na velocidade mitótica, no pleomorfismo celular e na relação nuclear-citoplasmática. A biopsia incisional é realizada para estabelecer o diagnóstico, e utiliza-se a excisão cirúrgica com margens amplas para a terapia definitiva. Vale destacar que as pseudocápsulas que rodeiam o tumor e frequentemente contêm doença microscópica devem ser evitadas durante a ressecção, a fim de reduzir a chance de recorrência local. A quimioterapia e a radioterapia são usualmente empregadas como modalidades terapêuticas coadjuvantes

Metastaticas

As neoplasias metastáticas podem envolver a parede torácica por

  • extensão direta
  • progressão da doença linfática
  • pelas metástases por depósitos carreados hematogenicaniente

Entre os tumores que envolvem a parede torácica por extensão direta estão incluídos:

A) o câncer de mama

  1. a recorrência loco-regional envolvendo a parede torácica pode ocorrer em mais de 10% das lesões estágio II após a mastectomia.
  2. As recorrências são tratadas com ressecção e com radioterapia e quimioterapia coadjuvantes.

 

B) câncer de pulmão.

  • 5% dos pacientes com um câncer pulmonar primário de pequenas células.
  • apresentam o melhor prognóstico de todas as lesões T3, pois são prontamente passíveis de ressecção.
  • o envolvimento nodal é um determinante prognóstico importante de sobrevida.
  • a sobrevida a longo prazo era adicionalmente afetada pela extensão do envolvimento torácico e pela capacidade de se ressecar completamente o tumor. Por estes motivos, foi investigado o uso de radioterapia coadjuvante para estes pacientes

Pancoast descreveu tumores torácicos póstero-apicais caracterizados por

  1. dor no braço,
  2. atrofia dos músculos da mão,
  3. destruição óssea e
  4. síndrome de Horner

Estes tumores, que representam menos de 5% de todos os cânceres pulmonares de não-pequenas células, foram associados a uma sobrevida favorável, com uma sobrevida cumulativa em 5 anos superior a 30%.

Há controvérsias quanto à importância do estado nodal na sobrevida destes pacientes; contudo, a maioria das séries raramente relata sobrevida a longo prazo com doença N2.

Por esta razão, é importante um estagiamento cuidadoso dos linfonodos mediastinais para que seja excluída a doença N2 ou N3 inoperável. Recentemente, os esforços enfocaram a melhoria do controle local usando-se radioterapia préoperatória em conjunção com cirurgia. A maioria das séries relata taxas de controle local de 70% a 85% usando esta abordagem bimodal.

Atualmente, quimioterapia coadjuvante também está sendo empregada clinicamente.

As metástases secundárias para a parede torácica provêm de sarcomas e cânceres de mama, pulmão, rim e tireóide. A ressecção cirúrgica é incomum, exceto para o diagnóstico. Estas lesões quase sempre são tratadas paliativamente com radioterapia.

Reconstrução

A reconstrução da parede torácica requer um conhecimento intrincado da anatomia do defeito torácico e da disponibilidade dos tecidos moles e dos materiais prostéticos para reparar o defeito. Os defeitos na parede torácica anterior, superior e lateral comumente serão reconstruídos se o defeito for maior do que 5 cm.

A estabilização esquelética é obtida usando-se uma tela prostética, ou um tampão ou com metilmetacrilato.

Os defeitos posteriores em geral não precisam de reconstrução, sobretudo se forem adequadamente recobertos pela escápula nos defeitos superiores. A reconstrução do tecido mole pode ser realizada empregando-se várias técnicas como os retalhos miocutâneos (grande dorsal, peitoral maior, reto abdominal, trapézio, serrátil anterior), a transposição omental, a expansão tissular e a transferência microvascular de tecido complexo. Frequentemente, a assistência de outras especialidades cirúrgicas é benéfica na reconstrução de defeitos complexos.

E. Infecções da Parede Torácica

As infecções da parede torácica envolvem aquelas infecções provenientes da pele, dos tecidos moles, das cartilagem e de estruturas ósseas da parede torácica.

Frequentemente, essas infecções ocorrem após a intervenção cirúrgica. As infecções causadas pela tuberculose ou por fungos são menos comuns do que aquelas causadas pelas bactérias, mas podem ser de erradicação mais difícil.

O tratamento das infecções da parede torácica varia desde a terapia antibiótica até a ressecção radical e o desbridamento para as infecções mais avançadas ou complicadas.

As infecções dos tecidos moles comumente incluem as abrasões superficiais, os carbúnculos ou furúnculos.

O herpes zoster (zona) também pode se apresentar como lesões dolorosas distribuídas ao longo de dermátomos dos nervos cutâneos, sendo geralmente autolimitado, embora as medicações anti-herpéticas quase sempre melhorem o curso temporal e diminuam a gravidade dos sintomas.

As infecções necrotizantes ameaçadoras à vida (Clostridium, estreptocócica ou por Escherichia colt) também podem aparecer nos diabéticos ou nos pacientes imunocomprometidos e requerem um desbridamento agressivo associado a uma terapia antibiótica sistémica.

O carcinoma inflamatório da mama pode simular a infecção da parede torácica ou o abscesso da mama e requer um elevado grau de suspeição para que seja feito o diagnóstico apropriado. Apesar de a doença de Mondor, não raro, ser diagnosticada erroneamente como uma infecção da parede torácica, na verdade, é uma tromboflebite das veias superficiais da mama e da parede anterior do tórax. A ultra-sonografla pode ser útil na confirmação desse diagnóstico.

A doença de Mondor da mama é uma tromboflebite superficial da mama que se apresenta como um cordão fibroso e espessado na região subcutânea da mama. É uma enfermidade rara, benigna e autolimitada que apresenta dor e retração da pele no nível do vaso afetado.

As estruturas cartilaginosas e ósseas, ocasionalmente, podem ser a fonte de uma infecção da parede torácica. A costocondrite quase sempre é autolimitada, como na síndrome de Tietze.

No entanto, em razão de o escasso suprimento vascular da cartilagem limitar a exposição aos antibióticos sistémicos, uma pequena infecção indolente pode apresentar uma purulência ou progredir e, subsequentemente, necessitar de desbridamento e reconstrução.

Deve-se considerar o desbridamento precoce nestas situações. As infecções ósseas surgem primariamente de intervenções cirúrgicas como a esternotomia mediana. Apesar de ser relativamente incomum hoje em dia, na era pós-antibiótica, a infecção da ferida esternal ou a infecção da toracotomia ocorre em 1% a 2% dos casos cirúrgicos.

A infecção da toracotomia é rara.

Os fatores de risco incluem:

  • trauma
  • doença pulmonar obstrutiva crónica,
  • diabete
  • ventilação mecânica prolongada
  • idade
  • debilitação generalizada
  • secção ou uso para a revascularizacão das artérias torácicas internas

O diagnóstico pode ser confirmado com a TC de tórax ou cintilografia com gálio.

O tratamento da osteomielite do esterno:

  • desbridamento radical,
  • sistemas de irrigação
  • antibióticos sistémicos e uma
  • reconstrução usando-se retalho muscular.

Ocasionalmente, as infecções da parede torácica podem surgir de infecções fúngicas, como actinomicose ou nocardiose, e usualmente acarretam fístulas da parede torácica. As infecções tuberculosas da parede torácica são incomuns, entretanto, a entidade das lesões líticas da parede torácica proveniente da tuberculose está se tornando mais comum com o aumento da incidência da tuberculose ou de organismos micobacterianos multirresistentes a drogas, o uso mais disseminado de imunossupressores e a prevalência crescente da infecção pelo HIV.
A radioterapia é uma modalidade eficaz no tratamento das doenças malignas que surgem no tórax, como o linfoma de Hodgkin, o câncer de pulmão, o câncer de mama, e outras malignidades da parede torácica. Ela pode ser usada para tratar um tumor como terapia de primeira linha, como terapia coadjuvante, ou para o tratamento de metástases ou recorrências locais. A radioterapia funciona por liberar radicais livres e peroxidases nas células. Estes intermediários causam uma destruição das células de divisão rápida, como as células neo-plásicas, pela fratura das moléculas de DNA. Estes raios ionizantes também causam uma lesão inespecífica e, portanto, podem danificar o tecido circunjacente normal. As células en-doteliais nos vasos sanguíneos são particularmente suscetíveis à lesão, acarretando arterite e fibrose isquêmicas. Portanto, tecidos pouco vascularizados, como o osso e a cartilagem, são muito suscetíveis a uma lesão por radiação. Foi relatado um amplo espectro de lesões, variando desde eritema da pele (ra-diodermite) até ulceração dos tecidos moles, com osteorra-dionecrose e condrorradionecrose.38 Apesar de a gravidade das lesões ser dose-dependente, as doses-padrão de 45 a 50 Gy administradas ao longo de 4 a 6 semanas parecem limitar as complicações. A prevenção é o melhor tratamento da ra-dionecrose. Atualmente, estão sendo exploradas novas técnicas de administração da radioterapia, que aumentam o efeito terapêutico enquanto limitam a toxicidade. Quando surge ra-dionecrose na parede torácica, poderá ser necessária uma res-secção parcial ou em espessura total com reconstrução utilizando-se um retalho vascularizado de tecido mole se a terapia mais conservadora fracassar.39

F. Síndrome do Desfiladeiro Torácico

DEFINIÇÃO:

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) refere-se à compressão dos vasos subclávios e dos nervos do plexo braquial na região do desfiladeiro torácico.

ETIOLOGIA:

Estas estruturas neurovasculares da extremidade superior podem ser comprimidas por várias estruturas anatómicas, como

  1. um osso (costela cervical, um processo transverso longo da C7, primeira costela anormal, osteoartrite),
  2. músculos (escalenos),
  3. trauma (hematoma do pescoço, deslocamento ósseo),
  4. bandas fibrosas (congénitas e adquiridas) ou
  5. neoplasias

Os sintomas mais comumente se desenvolvem secundariamente ao comprometimento neural; no entanto, são relatados sintomas vasculares ou neurovasculares.

EPIDEMIOLOGIA

A população de pacientes mais comumente afetada pela SDT são as mulheres de meia-idade.

FISIOPATOLOGIA

Para compreender a fisiopatologia da SDT é essencial um conhecimento da anatomia relevante.
No ápice do tórax, os vasos subclávios e os nervos do plexo braquial atravessam o canal cervicoaxilar em seu trajeto para a extremidade superior.

A porção cervical do canal é dividida em duas porções pela primeira costela.

A primeira porção, o triângulo escaleno, tem como limites o escaleno anterior à frente, o escaleno médio posteriormente e a primeira costela inferiormente.

A clavícula e a primeira costela limitam a segunda porção, o espaço costoclavicular

O trajeto das estruturas neurovasculares através destas regiões anatómicas ajuda a explicar a sintomatologia variável que pode ser notada em pacientes com SDT.

 

A artéria subclávia sai do tórax por trás das articulações esternoclaviculares e passa entre os músculos escalenos anterior e médio. Os troncos de cinco nervos espinhais (C5-C8. Tl) acompanham a artéria após eles saírem dos seus forames intervertebrais. Os troncos tornam-se cordões conforme os nervos correm posteriormente ao tendão do peitoral menor. Distalmente ao tendão do peitoral, os cordões dividem-se, subsequentemente, nos nervos motores e sensoriais principais da extremidade superior.

A veia axilar passa posteriormente ao ligamento costocoracóide e aos tendões do peitoral menor. A veia axilar torna-se a veia subclávia conforme passa anteriormente sobre a primeira costela. A veia subclávia une-se ao sistema venoso jugular após passar entre o músculo escaleno anterior e a clavícula

Estes vasos subclávios e o plexo braquial podem ser comprimidos em vários locais, conforme passam entre o desfiladeiro torácico e a extremidade superior. Da zona medial para a lateral, estas regiões anatómicas são:

 

 

  • (1) o triângulo interescalênico (artéria e nervos),
  • (2) o espaço costoclavicular (veia)
  • (3) a área subcoracóide (artéria, veia, nervos).

Diagnóstico

Os sintomas associados à SDT variam dependendo da estrutura anatómica comprimida.

Em mais de 90% dos casos são relatadas manifestações neurais.

  • O envolvimento do nervo ulnar (C8-T1) está associado a fraqueza muscular e atrofia dos músculos hipotenar e interósseos, assim como dor e parestesia ao longo do aspecto medial do braço e da mão, do quinto dedo e do aspecto medial do quarto dedo.
  • O comprometimento do nervo mediano (C5-C8, T1) produz sintomas nos dedos indicador e médio, assim como no compartimento flexor do antebraço.
  • Os sintomas de compressão da artéria subclávia incluem fadiga, fraqueza, frio, dor isquêmica e parestesias.

O exercício ou o tempo frio podem precipitar ou potencializar estes sintomas.

Raramente pode ocorrer trombose com embolização distai, produzindo sintomas vasomotores (fenómeno de Raynaud) na mão ou alterações isquêmicas.

A dor torácica atípica (pseudo-angina) também foi relatada.

Edema, distensão venosa, formação de colaterais e cianose do membro afetado são manifestações da compressão ou da oclusão venosa. Os pacientes com síndrome de Paget-Schroetter apresentam-se com trombose induzida pelo esforço da veia axilar ou subclávia secundária a um esforço ou exercício incomum, repetitivo ou excessivo do braço.

MANOBRAS CLINICAS PROVOCATIVAS

Foram descritas quatro manobras clínicas provocativas para avaliação de um paciente com suspeita de SDT. A perda ou a redução no pulso radial ou da reprodução dos sintomas neurais sugere um teste positivo.

(1) O teste de Adson (escaleno) provoca um estreitamento do espaço entre os escalenos anterior e médio, resultando em compressão da artéria subclávia e do plexo braquial. O paciente é instruído a inspirar maximamente e parar de respirar enquanto o seu pescoço é estendido completamente e a cabeça é girada na direção do lado afetado. Redução ou perda do pulso radial ipsilateral sugere compressão.

(2) O teste de Halstead (costoclavicular) é usado para estreitar o espaço costoclavicular entre a primeira costela e a clavícula, deste modo causando compressão neurovascular. O paciente é instruído a colocar os seus ombros em uma posição de militar (recuados para trás e para baixo). Esta manobra causará modificações no pulso radial, se houver presente compressão de uma ou de ambas as artérias subclávias.

(3) O teste de Wright (hiperabdução) leva a uma compressão das estruturas neurovasculares na região subcoracóide pelo tendão do peitoral, pela cabeça do úmero ou pelo processo coracóide. Para realizar esse teste, o braço do paciente é hiperabduzido 180 graus. Suspeita-se de compressão mediante redução ou perda do pulso radial.

(4) O teste de Roos é realizado solicitando-se que o paciente abduza do seu braço 90 graus com uma rotação externa do ombro. Mantendo esta posição corporal, o teste de Roos modificado é realizado abrindo-se e fechando-se a mão rapidamente durante 3 minutos em uma tentativa de reproduzir os sintomas.

Adicionalmente, também é possível detectar comprometimento neurogênico usando-se testes provocativos, como a percussão do nervo (sinal de Tinel) ou a flexão do cotovelo ou do punho (sinal de Phalen).

A avaliação radiológica de um paciente com suspeita de SDT inclui as radiografias do tórax e da coluna cervical. Ocasionalmente, estes testes revelam anormalidades ósseas como uma costela cervical ou alterações ósseas degenerativas.

A TC, a IRM ou os mielogramas cervicais, alguma vezes, são úteis para se descartar um estreitamento dos forames intervertebrais ou uma doença dos discos cervicais. Os estudos Doppler ou os exames de imagens vasculares (angiograma/venograma) podem ser indicados se a extensão das alterações vasculares não puder ser determinada clinicamente ou caso se suspeite de um aneurisma ou de uma trombose venosa.

As velocidades de condução nervosa podem ser muito úteis em diferenciar as causas dos sintomas neurais relatados pêlos pacientes. Usando-se os testes eletrodiagnósticos, a velocidade da progressão do potencial de ação pode ser medida sobre os segmentos proximal e distai de nervos específicos, como os nervos mediano, ulnar, radial e musculocutâneo. Variando-se os pontos de estimulação ao longo destes nervos, desde a fossa supraclavicular até o punho, é possível identificar o local da compressão.

Tratamento

CIRURGIA OU NÃO?

Uma vez confirmado o diagnóstico de SDT, a conduta inicial de tratamento é não-cirúrgica. Primeiramente, recomendam-se melhorias na postura nas posições sentada, em pé e ao dormir, conjuntamente com uma modificação do comportamento no trabalho. Muitos pacientes também se beneficiam de exercícios de estiramento e de fortalecimento muscular, conforme instrução dos fisioterapeutas.

Com essas medidas e a educação do paciente, 50% a 90% dos pacientes podem ser tratados com sucesso.

QUANDO FAREMOS A CIRURGIA?

As indicações para o tratamento cirúrgico incluem

  • o fracasso do tratamento conservador, a progressão dos sintomas sensoriais e motores
  • a presença de velocidades de condução excessivamente prolongadas no nervo ulnar ou mediano
  • o estreitamento ou a oclusão da artéria subclávia e a trombose da veia axilar/subclávia.

PRINCIPIO BASICO: A operação inicial para a SDT deve incluir a remoção completa da primeira costela.

Uma resseccão da primeira costela pode ser executada mediante várias abordagens, como a transaxilar, a supraclavicular, a infraclavicular, a transtorácica e a posterior.

Apenas a abordagem transaxilar é necessária para que seja obtido alívio satisfatório dos sintomas de compressão do plexo superior (nervo mediano) e plexo inferior (nervo ulnar). As lesões do plexo braquial, as lesões vasculares, o derrame pleural, a escápula alar e a infecção são complicações que podem surgir secundariamente à remoção da primeira costela.

A recorrência dos sintomas é documentada em cerca de 1% dos pacientes.

A reoperação com a remoção de um remanescente ósseo persistente ou uma neurólise do plexo braquial pode ser, então, necessária.

SE A ARTERIA FOR DILATADA ANEURISMATICAMENTE

A dilatação aneurismática da artéria subclávia requer um estrito acompanhamento. Ocasionalmente, é necessário o tratamento empregando-se uma reconstrução com enxertos para grandes aneurismas ou para a trombose.

O tratamento da trombose da veia subclávia é obtido com terapia trombolítica e anticoagulante e descompressão cirúrgica simultânea.

G. Trauma à Parede Torácica

O trauma à parede torácica é comum e pode variar desde uma fratura isolada de uma única costela até o tórax flácido. Cerca de 30% dos pacientes que se apresentam com um trauma significativo apresentam uma lesão da parede torácica. As diretrizes do programa Advanced Trauma Life Support (Suporte de Vida Avançado para o Trauma) (Vias Aéreas, Respiração, Circulação, Incapacitação, Exposição) sempre devem ser seguidas na avaliação preliminar destes pacientes.

Esta abordagem organizada ajuda a descartar lesões às vísceras subjacentes, como pulmões, coração, fígado e baço, todos frequentemente associadas à lesão à parede torácica.

Tecidos Moles

O trauma fechado à parede torácica resulta em contusão com edema tissular localizado e formação de hematoma. Em casos graves, estas lesões podem progredir até chegar a infecção dos tecidos moles ou necrose, o que exige terapia antibiótica e desbridamento. No início, frequentemente é difícil distinguir entre lesão muscular profunda e fraturas ósseas, dada a dor que essas lesões causam. A radiografia do tórax e a TC do tórax podem ser úteis para fazer esta distinção. Quando é palpável um enfisema subcutâneo na parede torácica, deve-se suspeitar de uma lesão às vias aéreas ou ao parênquima pulmonar levando a um pneumotórax ou a uma perfuração esofágica. Queimaduras circunferenciais na parede torácica requerem escarotomia para permitir expansão adequada da parede torácica.

Costelas

As fraturas das costelas constituem lesão comum após as contusões torácicas. Observa-se uma maior incidência de fraturas em idosos em razão da perda da complacência da parede torácica pela ossificação das cartilagens costais e pela osteoporose. Os sintomas incluem dor à inspiração e dolorimento localizado. As radiografias do tórax e das costelas podem ajudar a confirmar este diagnóstico em um contexto agudo, mas não podem eliminar completamente esse diagnóstico.

Três a seis semanas após a lesão, a formação de um calo ao redor do local da fratura é evidente em radiografias repetidas.

O tratamento das fraturas de costela depende do número e da localização das lesões.

As fraturas das costelas torácicas superiores (T1-T5) são incomuns em virtude da posição relativamente protegida destas costelas por baixo da musculatura da cintura escapular.

As fraturas das primeiras duas costelas geralmente são observadas em lesões secundárias a alta velocidade e podem estar associadas a uma ruptura aórtica (6%).

De modo semelhante, as fraturas das costelas torácicas inferiores (T 11-T 12) são incomuns, pois estas são curtas e menos expostas. Frequentemente, as fraturas às costelas 11 e 12 estão associadas a lesões a órgãos abdominais subjacentes como baço, fígado e diafragma. As fraturas às costelas 5 a 10 são as mais comumente relatadas.

A lesão a três ou mais costelas usualmente exige hospitalização para analgesia e monitorização do estado respiratório.

A imobilização para uma dor impropriamente controlada pode levar a atelectasia, retenção de secreções e pneumonia. Este é um problema particular na população idosa. É possível proporcionar analgesia com analgésicos opióides orais, intravenosos ou intramusculares para as lesões leves a moderadas, ou uma analgesia epidural ou um bloqueio nervoso intercostal para as lesões mais graves. Cicatrização retardada ou dor crónica podem ser um problema para pacientes que se apresentam com fraturas ou deslocamentos da junção costocondral.

O tórax flácido é uma lesão singular na qual as fraturas de costela levam a uma parede torácica instável, que resulta em movimento paradoxal durante a inspiração. As lesões devem ocorrer ao longo da mesma costela para produzir um segmento de flutuação livre. Essa lesão provém de um trauma torácico fechado, como um impacto direto por volante. O diagnóstico de tórax flácido é feito ao exame físico. A contusão pulmonar é a lesão associada mais comum.

  • A manutenção de uma ventilação adequada é o objetivo da terapia.
  • A estabilização da parede torácica foi tentada utilizandose pesos e talas de costelas, bem como dispositivos de fixação, como pinos e placas.
  • A ventilação mecânica sob pressão positiva também é ocasionalmente usada para tratar as lesões nos idosos ou naqueles pacientes com doença pulmonar subjacente. Alguns centros relatam um desmame mais rápido da ventilação mecânica com o uso de fixação interna.

Esterno

Embora relativamente incomum, as lesões esternais podem ser secundárias a um trauma fechado ao tórax anterior. Comumente ocorre fratura da articulação esternomanubrial, o que acarreta dor localizada grave. Uma deformidade em degrau poderá ser palpável se tiver ocorrido o deslocamento da fratura do esterno. O diagnóstico é feito pela avaliação clínica com a assistência da radiografia de tórax lateral. Está indicada a estabilização cirúrgica usandose uma fixação interna em lesões isoladas para obter analgesia ou melhora cosmética a longo prazo. A principal preocupação das lesões esternais é o potencial para lesões subjacentes associadas, as quais podem ser ameaçadoras à vida, tais como a ruptura aórtica, a contusão cardíaca e o derrame pericárdico.'4 Os eletrocardiogramas seriados, a dosagem das enzimas cardíacas e a ecocardiografia são utilizados para descartar estas lesões.

Claviculas

As fraturas claviculares podem estar associadas à lesão ao plexo braquial ou aos vasos subclávios, o que pode acarretar SDT após cicatrização inapropriada. O mecanismo habitual de lesão é uma pancada direta ou uma lesão com restrição do ombro. A fratura escapular é uma lesão provocada por alta velocidade associada a lesões aos pulmões (contusão e pneumotórax) e às costelas (fraturas).

As fraturas claviculares e escapulares geralmente são tratadas de maneira expectante, exceto se a função articular é prejudicada ou a dor é excessiva.

Defeitos da Parede Torácica

Um defeito na parede torácica pode criar uma comunicação direta entre o espaço pleural e o exterior do paciente. Se a ferida é de tamanho suficiente, desenvolve-se pneumotórax aberto.

O exame clínico e a radiografia de tórax podem confirmar esse diagnóstico.

O tratamento envolve o fechamento do defeito com um curativo e uma drenagem com um tubo torácico do hemitórax afetado.

Ocasionalmente, um mecanismo valvular (ferimento de tórax em sucção) é criado pelo tecido mole que rodeia o defeito na parede torácica, resultando em colapso pulmonar e desvio paradoxal do mediastino. O pneumotórax de tensão resultante é ameaçador à vida em razão do débito cardíaco diminuído que acompanha o desvio do mediastino. É necessária descompressão imediata por agulha através do segundo espaço intercostal (linha mesoclavicular), seguida da inserção do tubo torácico para recolocar o mediastino na linha média.

Muito raramente se observou um problema de herniação pulmonar através de defeito na parede torácica. A herniação pulmonar, que ocasionalmente ocorre após um procedimento cirúrgico torácico, raras vezes é clinicamente sintomática.

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PLEURA

A) Anatomia

A cavidade pleural:

  1. aparece por volta da quarta até a sétima semana de gestação
  2. é revestida pela:
  • esplancnopleura, que forma a pleura visceral
  • somatopleura, que forma posteriormente a pleura parietal

O espaço pleural é uma cavidade potencial, revestindo a parede torácica, e para dentro do qual cada pulmão faz protrusão.

As pleuras visceral e parietal são membranas lisas, serosas, contínuas uma com a outra, com os hilos pulmonares e com os ligamentos pulmonares

Os humanos apresentam um espaço pleural dividido ou dois espaços pleurais individuais, diferentemente de alguns mamíferos, em virtude do desenvolvimento de um mediastino completo. Sob circunstâncias normais, o espaço pleural contém apenas uma pequena quantidade de líquido pleural.

PLEURA PARIETAL

A pleura parietal é dividida em quatro áreas:

I) A pleura cervical, ou cúpula:

  • cobre o ápice do hemitórax
  • se estende acima do nível da primeira costela
  • une-se ao tecido conjuntivo mais resistente conhecido como fascia de Sibson:
    FASCIA DO SIBSON

II) A pleura costal:

  • reveste a superfície interna do esterno, das costelas e das vértebras
  • é inserida à parede torácica pela fascia endotorácica, uma camada de tecido conjuntivo frouxo.

III) A pleura mediastínica: recobre o pericárdio e outras estruturas mediastinais.

IV) A pleura diafragmática: reveste o diafragma, onde se liga intimamente ao tendão central do diafragma. Ela forma o assoalho da cavidade pleural.

VASCULARIZAÇÃO:

INERVAÇÃO:

A pleura parietal é ricamente inervada pêlos nervos intercostais, exceto as pleuras parietais mediastinais e diafragmáticas centrais, inervadas pêlos nervos frênicos.

PLEURA VISCERAL

  • recobre ambos os pulmões
  • acompanha todas as fissuras

Os espaços pleurais opõem-se um ao outro anteriormente no ângulo esternal, mas divergem para acomodar o coração.

Sob condições normais, as membranas das pleuras parietal e visceral estão separadas por uma fina camada de líquido que funciona como lubrificante e transmite as forças respiratórias entre o pulmão e a parede torácica. Este líquido é formado como um ultrafiltrado do plasma, mas contém moléculas secretadas pelas células mesoteliais da pleura, as quais possuem propriedades semelhantes ao surfactante.

O suprimento sanguíneo duplo da pleura visceral é tanto sistémico quanto pulmonar.

Caracteristicamente, os capilares pulmonares formam uma rede subpleural para a pleura visceral. No entanto, a fibrose e a inflamação aumentam a contribuição dos ramos radiculares das artérias brônquicas para o suprimento arterial da pleura visceral.

A drenagem venosa é feita apenas pelas veias pulmonares de baixa pressão.

Os linfáticos pleurais viscerais + os linfáticos pulmonares superficiais ---> formam um plexo subpleural ----------> drena para os linfáticos mediastinais.

A pleura visceral é insensível e inervada pêlos ramos vagais e pelo sistema simpático.

B) Derrames Pleurais

O movimento do líquido através das membranas pleurais é governado pela lei de Starling de troca capilar. o fluxo de líquido é controlado pelo equilíbrio tanto das pressões oncóticas quanto hidrostáticas dentro dos capilares pleurais e do espaço pleural.

A diferença líquida de pressão movimenta o líquido primariamente da pleura parietal para dentro do espaço pleural.

Cinco a dez litros de líquido atravessam o espaço pleural durante um período de 24 horas.

No entanto, a quantidade de líquido dentro do espaço pleural normal é muito pequena. O equilíbrio das forças favorece a reabsorção do líquido a partir da cavidade pleural através da pleura visceral.

No entanto, sob condições fisiológicas, a maior parte da reabsorção do líquido pleural ocorre via linfáticos da pleura parietal, pois a proteína que penetra o espaço pleural não pode penetrar os capilares viscerais relativamente impermeáveis.

A pleura parietal, com os seus linfáticos, apresenta uma enorme capacidade de remoção tanto de proteínas quanto de líquido.
Além disso, a homeostase pleural é afetada por outros fatores, inclusive a gravidade, a viscosidade do líquido pleural, a espessura da membrana pleural e a distribuição dos locais de drenagem linfático ao longo da pleura parietal.

Mesmo um pequeno desequilíbrio do acúmulo e da absorção de líquido pleural acarretará o desenvolvimento de um derrame pleural.

Os mecanismos desse desequilíbrio incluem:

  • (1) pressão hidrostática aumentada,
  • (2) pressão intrapleural negativa aumentada,
  • (3) permeabilidade capilar aumentada,
  • (4) pressão oncótica plasmática diminuída
  • (5) drenagem linfática diminuída ou interrompida
Etiologia dos Derrames Transudativos
Insuficiência cardíaca congestiva
Retenção/sobrecarga hídrica
Cirrose
Embolismo pulmonar
Síndrome nefrótica 
Colapso lobar
Condições hipoalbuminêmicas
Síndrome de Meigs


Aproximadamente 300 ml de líquido são necessários para o desenvolvimento do velamento do ângulo costofrênico observado em uma radiografia de tórax na posição ereta.

Pelo menos 500 mL de líquido são necessários para a sua detecção ao exame físico.

Os derrames pleurais são classificados como transudatos ou exsudatos, com base nas suas concentrações de proteína e de lactato desidrogenase (LDH) no líquido.

Os derrames transudativos ocorrem como resultado de uma alteração no equilíbrio dos líquidos no espaço pleural. Os derrames exsudativos sugerem uma ruptura ou perda da integridade da pleura ou dos linfáticos.

Um derrame será considerado exsudativo se ele satisfazer qualquer um dos seguintes critérios:

  • Proteína do líquido pleural/proteína sérica maior que 0,5
  • LDH do líquido pleural/LDH sérico maior que 0,6
  • LDH do líquido pleural 1,67 vezes a do soro normal.

A etiologia dos derrames pleurais é bastante variada.

Benignos

Muitos porém nem todos os derrames pleurais benignos são transudatos. No entanto, com a cronicidade, mesmo os derrames inicialmente transudativos podem ser exsudativos. Os derrames transudativos benignos tendem a apresentar uma flutuação livre e apresentam uma acomodação em camadas na posição dependente. Os derrames pleurais benignos, não-infecciosos devem ser drenados completamente pela toracocentese para diagnóstico. O tratamento dos derrames pleurais benignos é direcionado para o tratamento da doença subjacente, como a insuficiência cardíaca congestiva ou a ascite.

E se o derrame for recorrente?

Os derrames pleurais benignos recorrentes não são incomuns e devem ser tratados de maneira agressiva. Podem ser executadas toracocenteses repetidas. O tratamento medicamentoso da causa subjacente deve ser maximizado.
Apesar destes esforços, alguns derrames pleurais tendem a recorrer e causam sintomas de dispneia ou de dor ou peso torácico. A toracostomia por tubo ou uma drenagem por toracoscopia com ou sem pleurodese química então é justificada.

A inserção de um tubo torácico é executada de tal modo (tubo torácico angulado, sítio de inserção baixo) que a drenagem seja a mais completa possível.

A pleurodese pode ser executada através do tubo torácico, uma vez que os débitos pelo tubo torácico tenham diminuído para menos de 150 a 200 mL/dia. Em razão de a tetraciclina não mais ser fabricada para este propósito, estão sendo utilizadas alternativas que são igualmente eficazes. A doxiciclina e a minociclina podem ser instiladas através do tubo torácico, assim como um talco estéril, como uma massa semifluida. Caracteristicamente, 300 mg de doxiciclina, ou 2 a 5 g de talco, em 100 a 200 mL de solução salina são instilados e o tubo torácico, clampeado no seu local de saída. O paciente é virado a intervalos de 1 hora para ajudar na sua distribuição e, então, o tubo torácico é trocado para a drenagem de sucção.

Etiologia dos Derrames Exsudativos
Malignos:
Carcinoma broncogênico
Carcinoma metastático
Linfoma
Mesotelioma
Adenocarcinoma pleural
Infecciosos:
Bacteriano/parapneumônico
Empiema
Tuberculose
Fúngico
Virai
Parasitário
Relacionado à Doença Colagenótica Vascular:
Artrite reumatóide
Granulomatose de Wegener
Lúpus eritematoso sistémico
Síndrome de ChurgStrauss
Relacionado com uma Doença Abdominal/ Gastrintestinal:
Perfuração esofágica
Abscesso subfrênico
Pancreatite/pseudocisto pancreático
Síndrome de Meigs
Outras:
Quilotórax
Uremia
Sarcoidose
Pós-revascularização miocárdica com enxertos coronarianos
Após irradiação
Trauma
Síndrome de Dressler
Embolismo pulmonar com infarto
Relacionada à asbestose

A drenagem por toracoscopia dos derrames com pleurodese química intraoperatória, hoje em dia, é amplamente empregada com excelentes resultados. O talco ou a doxiciclina podem ser insuflados sob forma de pó, para recobrir todas as superfícies pleurais. Este procedimento apresenta uma vantagem adicional de ser diagnóstico em um derrame pleural cuja causa não tenha sido diagnosticada.

O procedimento requer anestesia geral com separação pulmonar e nem todos os pacientes são candidatos.

A toracoscopia ou a toracotomia com pleurodese mecânica ou pleurectomia é reservada apenas para os derrames mais recalcitrantes. Um derrame pleural crónico pode causar um aprisionamento pulmonar e não ser passível de procedimentos além de uma toracotomia com decorticação. Portanto, recomenda-se uma atenção imediata a todos os derrames pleurais benignos.

Malignos

A doença maligna é uma causa comum de derrame pleural. A maior parte dos derrames pleurais malignos é exsudativa. eles são o segundo processo de exsudação mais comum.

Os cânceres de mama e de pulmão metastáticos são as doenças malignas que mais comumente causam derrames malignos. carcinoma ovariano metastático não é incomum.

Os linfomas são uma causa importante de derrame maligno, sendo responsáveis por 10% a 14% de todos os derrames pleurais malignos.

O derrame pleural maligno é um derrame com citopatologia positiva. Nem todos os derrames pleurais associados a uma doença maligna são causados por comprometimento pleural direto ou metastático. Existem outros mecanismos para o seu desenvolvimento (obstrução brônquica ou linfática, hipoproteinemia e acúmulo simpático a partir do comprometimento infradiafragmático).

Podemos confiar na avaliação citologica do liquido pleural?

Apesar de a avaliação citológica repetida de um derrame pleural obter valores preditivos positivos e negativos elevados, as limitações são importantes. Ela não é confiável no estabelecimento de um diagnóstico de linfoma. A inflamação torna difícil e impreciso o exame citológico. As células malignas e as células mesoteliais reativas têm aspecto similar.

Como abordamos um derrame pleural maligno?

Um derrame pleural maligno é abordado de forma mais adequada com uma combinação de tratamento da doença subjacente (se disponível) e uma intervenção específica no próprio derrame.

Uma toracocentese inicial de um derrame supostamente maligno deve ser executada com propósitos diagnósticos (tipo de derrame, expansibilidade pulmonar) e terapêuticos.

Se o derrame se reacumular, repetir a toracocentese, inserir um tubo torácico, ou realizar uma drenagem torácica cirúrgica assistida por vídeo (VATS = DTAV).

Quais são os pacientes candidatos por toracocentese?

A toracocentese poderá ser apropriada se os pacientes estiverem minimamente sintomáticos, forem sintomáticos, mas se espera que eles apresentem uma resposta imediata a uma outra terapia, esteja recebendo quimioterapia e a inserção de um tubo torácico seja contraindicada (neutropenia) ou não seja candidato a uma abordagem mais agressiva devido a uma comorbidade ou ao estágio da malignidade.

Um cateter permanente de drenagem pleural (Hickman, Groshong) pode facilitar as toracocenteses repetidas em pacientes ambulatoriais.

A toracostomia por tubo ou a drenagem DTAV não só permite o esvaziamento contínuo do espaço pleural com a aposição das pleuras visceral e parietal e possível aderência, mas também uma pleurodese química ou mecânica.

A drenagem DTAV apresenta o benefício adicional de obter biopsia diagnostica definitiva se o derrame pleural for de causa indeterminada.

O tratamento local dos derrames malignos não afeta o processo da doença sistémica, mas pode proporcionar alívio sintomático significativo.

As complicações destes tratamentos incluem

  • hemotórax,
  • loculação dos líquidos,
  • empiema,
  • fracasso da pleurodese com recorrência do derrame e
  • aprisionamento do pulmão causado por um pulmão inexpansível.

A pleurectomia cirúrgica a céu aberto e a pleurodese devem ser reservadas para pacientes nos quais as demais terapias fracassaram e que apresentam uma expectativa de vida razoavelmente longa.

Empiema

O empiema é uma infecção piogênica ou supurativa do espaço pleural.

Os empiemas são o tipo exsudativo mais comum de derrame pleural.

Eles podem ser classificados em três categorias com base na cronicidade do processo patológico.

  1. A fase aguda caracteriza-se por um derrame pleural de baixa viscosidade e baixa contagem celular.
  2. A fase transicional, ou fibrinopurulenta, que pode começar após 48 horas, caracteriza-se por elevação dos leucócitos no derrame pleural. O derrame é turvo, começa a locular-se e está associado com a deposição de fibrina sobre as pleuras visceral e parietal e um progressivo aprisionamento pulmonar.
  3. A fase organizada, ou crónica, ocorre após pouco mais de 1 a 2 semanas e está associada ao crescimento de capilares e fibroblastos para dentro da borda pleural e com um pulmão inexpansível.

Um empiema pode ocorrer por:

  • contaminação direta do espaço pleural por meio de ferimentos torácicos (trauma ou cirurgia)
  • disseminação heniatogênica (bacteremia ou sepse)
  • extensão direta a partir de uma infecção parenquimatosa pulmonar (parapneumônico ou póspneumônico)
  • ruptura de um abscesso intrapulmonar, ou de uma cavidade infectada
  • extensão a partir do mediastino (perfuração esofágica).

Mais frequentemente, os empiemas são resultado de um processo infeccioso primário no pulmão. Historicamente, essas infecções eram comumente devidas ao Streptococcus ou ao Pneumococcus pneumoniae; hoje em dia, os organismos gram-negativos ou anaeróbios são causas comuns de empiema.
O empiema tuberculoso apresentou ressurgimento recente.

Que sintomas pode dar um empiema pulmonar?

A maioria dos pacientes com um empiema na fase aguda ou na fase transicional apresenta-se com sintomas da sua infecção pulmonar primária:

  1. tosse,
  2. febre,
  3. produção de escarro
  4. sintomas de derrame pleural (dor torácica e dispneia)
  5. sintomas de doença sistémica (anorexia, malestar e sudorese)

A febre pelo empiema pode ser muito alta.

EMPIEMA PLEURAL

 

 

 

Sem intervenção, segue-se á um curso séptico. A radiografia de tórax demonstra derrame pleural; a TC de tórax pode revelar derrame complicado com loculações e uma aparência heterogénea do derrame.

 

 

 

O que fazer na frente de um empiema pleural?

Depende da sua fase.

Medidas de principio:

Identificação do organismo causal, o seu tratamento sistémico (antibióticos) e a drenagem completa do espaço pleural.

a) Nas fases aguda e fibrinopurulenta precoce:

  1. A toracocentese poderá ser tanto diagnostica quanto terapêutica se o derrame for drenado inteiramente.

  2. A administração prévia de antibióticos pode levar à coleta de um líquido estéril, mas a coloração pelo Gram (organismos), a contagem de células (predominância dos leucócitos polimorfonucleares no empiema bacteriano e predominância linfocítica no empiema tuberculoso), a bioquímica (proteína, LDH, amilase e glicose) e o pH (< 7,3) podem ser úteis para se fazer o diagnóstico.Radiografia de tórax após inserção de um tubo torácico à esquerda para empiema crónico; notar o pulmão esquerdo inexpansivel

  3. A toracostomia por tubo poderá ser indicada para a drenagem pleural se a toracocentese falhar ou se o empiema tiver progredido além dos seus estágios iniciais. No entanto, a inserção de um tubo torácico poderá ser ineficaz se o empiema tiver se tornado loculado ou organizado (veja do lado).

  4. A drenagem do empiema por uma DTAV com desbridamento pleural precoce apresenta a vantagem adicional de uma drenagem pleural mais completa pela visualização e por desfazer as loculações. A expansão pulmonar completa e a prevenção das complicações são o objetivo da intervenção com o procedimento. Ocasionalmente, a drenagem por cateter orientada radiologicamente pode ser um coadjuvante útil a estes procedimentos cirúrgicos.

  5. A toracotomia com desbridamento ou uma decorticação formal no empiema em estágio mais tardio é reservada para os fracassos de tratamento com sepse persistente.

Como e o que pode complicar a situação?

As complicações do empiema incluem:

  • o empiema de necessidade (descompressão espontânea do pus através da parede torácica)
  • o empiema crónico (com aprisionamento pulmonar e doença pulmonar restritiva)
  • a osteomielite ou condrite das costelas ou das vértebras
  • pericardite
  • mediastinite
  • desenvolvimento de uma fístula broncopleural ou uma
  • infecção disseminada do sistema nervoso central

Na frente das complicações o que fazer?

Forma mais adequada: uma drenagem pleural imediata e desbridamento do tecido infectado. É necessária antibioticoterapia a longo prazo (6 semanas ou mais). Uma otimização nutricional exerce um papel importante no tratamento. A debilitação tanto é um fator contribuinte quanto o resultado final desta doença

I) O empiema crónico é o resultado de uma falha no reconhecimento ou no tratamento apropriado de uma pneumonia aguda ou de um empiema agudo ou uma falha (ou incompletude) da intervenção prévia e geralmente está associado com um aprisionamento pulmonar por uma casca pleural espessa, ou fibrotórax.

Este processo pode começar tão precocemente quanto 1 a 2 semanas e até mesmo 6 semanas após o início da doença aguda.

O empiema crónico pode simular outras doenças sistémicas com sintomas de anorexia, perda de peso e letargia. A anemia é um sinal comum.

Com o empiema crónico, a radiografia de tórax demonstra:

  • opacificação do hemitórax afetado, sobretudo lateral e inferiormente, onde a pleura espessada faz uma protrusão sobre o pulmão comprimido
  • interespaços estreitados
  • hemitórax contraído

A TC do tórax é útil para:

  1. definir a extensão do espessamento pleural
  2. definir a localização exata da cavidade do empiema
descartar outras doenças parenquimatosas associadas.

Qual a terapia do empiema cronico?

  1. toracotomia aberta com a ressecção da costela = remoção de uma porção de uma costela, ou de costelas, na porção mais dependente da cavidade do empiema. O pus é evacuado. Drenagem com um tubo, curativos com gazes (janela torácica), ser irrigado ou revestido com um retalho cutâneo mobilizável para impedir o seu fechamento (retalho de Eloesser). A drenagem aberta quase sempre permite que a cavidade faça uma constricção e, eventualmente, obliterese a si mesma, apesar que isto pode levar muitos meses. O fechamento retardado do retalho muscular do espaço pode ser uma opção em pacientes selecionados.
  2. toracotomia com evacuação do empiema e decorticação pulmonar:
      • evacuação e a decorticação do empiema (indicadas para pacientes relativamente jovens, que estejam de outro modo em boa saúde e sem uma doença parenquimatosa pulmonar subjacente significativa)
      • ressecção da casca espessada, ou córtex, sobre a parede torácica e o pulmão permite a expansão de um pulmão cronicamente colapsado.

O que esperamos de uma intervenção sobre o empiema?

Os resultados esperados desta operação:

  • resolução da sepse (precocemente)
  • melhor da função pulmonar (tardiamente)

Usualmente, é necessária ressecção extrapleural da pleura párietal. Ocasionalmente, está indicada uma pleuropneumectomia em empiemas com um pulmão que esteja destruído subjacentemente (tuberculose ou bronquiectasia).

Quilotórax

O quilótorax é o acúmulo de linfa dentro do espaço pleural.

A incidência de quilótorax pode estar aumentando, em razão de o número de procedimentos cirúrgicos torácicos e traumas torácicos continuar a se elevar. O quilótorax, caracteristicamente, é um líquido branco-leitoso que contém elevada concentração de gorduras emulsificadas (triglicerídeos, quilomícrons) e apresenta predominância linfocítica na contagem celular. No entanto, dependendo do estado nutricional e dietético do paciente, o derrame pode ser apenas ligeiramente turvo ou até mesmo límpido. O quilótorax ocorre quando os conteúdos do ducto torácico se esvaziam dentro do espaço pleural. Ele é mais comum do lado esquerdo em virtude da anatomia do dueto torácico. São inúmeras as causas subjacentes do quilótorax.

Etiologia do Quilotórax Traumático (Tórax e Pescoço)
Fechado
Penetrante
latrogênico
Cateterismo, particularmente da veia subclávia
Pós-cirúrgico
Excisão de linfonodos cervicais/supraclaviculares
Dissecções radicais de linfonodos do pescoço
Dissecções radicais de linfonodos do tórax
Esofagectomia
Lobectomia ou pneumectomia
Ressecção de um tumor mediastínico
Reparo de um aneurisma torácico
Simpatectomia
Operação cardiovascular para patologia congénita
Neoplasias
Linfoma
Cânceres do pulmão
Cânceres esofágicos
Malignidades mediastinais
Carcinomas metastáticos
Infecciosos
Linfadenose tuberculosa
Mediastinite
Linfangite ascendente
Outras
Linfangioleiomiomatose
Trombose venosa
Congénita

Os sintomas do quilotórax podem simular os efeitos de um derrame pleura! (dispneia, dor torácica, fadiga), serem atribuíveis a uma doença subjacente (causas infecciosa ou neoplásica) ou podem ser o resultado dos efeitos metabólicos crónicos de um vazamento pelo dueto torácico (perda de gordura, proteínas, anticorpos e vitaminas lipossolúveis).

As perdas no volume de líquido poderão ser grandes (> 3 I/dia) e produzir instabilidade hemodinâmica se não forem adequadamente repostas.

Após o diagnóstico, o tratamento de um quilotórax consiste inicialmente em uma drenagem por tubo de toracostomia (inserção de um tubo torácico) com reexpansão pulmonar completa e medidas de suporte, como uma dieta com baixo teor de gordura ou dieta livre de gordura suplementada por triglicerídeos de cadeia média e reposição ou correção agressiva de líquidos, eletrólitos e nutrientes.

Frequentemente, essas medidas são suficientes para promover o fechamento da fístula entre o ducto torácico e a pleura. Se o quilotórax for causado por uma doença maligna, poderá ser necessário o tratamento primário da neoplasia. A radioterapia do mediastino tem sido útil para o tratamento do quilotórax secundário ao linfoma.
As medidas conservadoras para o tratamento do quilotórax geralmente são mantidas por 1 a 2 semanas. Se o derrame quiloso não tiver respondido a este tratamento, estará indicada intervenção cirúrgica. Os procedimentos mais comuns são a ligadura do dueto torácico, ou a ligadura em massa do tecido no hiato diafragmático (em geral mediante toracotomia direita), ou o fechamento direto da lesão ao dueto. A instilação de óleo de oliva ou de um creme via sonda nasogástrica, no momento da operação, pode ajudar a identificar o dueto e a área de vazamento. Raramente a pleurectomia e a pleurodese são adjuvantes úteis a estes procedimentos cirúrgicos ou de um quilotórax recalcitrante.

Mais recentemente foram apregoadas técnicas minimamente invasivas para a obliteração do dueto torácico via canulação da cisterna quilosa pêlos radiologistas intervencionistas.

Pneumotórax

O pneumotórax, que consiste em acúmulo de ar dentro do espaço pleural, pode ser

  1. espontâneo ou ocorrer
  2. secundar a um evento traumático, cirúrgico, terapêutico
  3. relacionado a uma doença.

Um pneumotórax comprime o tecido pulmonar e

  1. reduz a complacência pulmonar
  2. reduz os volumes ventilatórios
  3. reduz a capacidade de difusão

Essas consequências fisiopatológicas dependem primariamente do tamanho do pneumotórax e das condições do pulmão subjacente.

Pneumotórax de tensão:

Se o ar penetra o espaço repetidamente (como ocorre durante a inspiração) e é incapaz de escapar, desenvolvese uma pressão positiva no espaço pleural, causando a compressão de todo o pulmão, desvio do mediastino e do coração para longe do pneumotórax e um grave comprometimento respiratório, com colapso hemodinâmico. Ele pode ser uma sequela de um pneumotórax devido a inúmeras causas.

  1. Um pneumotórax espontâneo primário ocorre sem uma causa conhecida ou evidências de doença pulmonar difusa ou por bolhas subpleurais.
  2. Um pneumotórax espontâneo secundário ocorre como resultado de um processo pulmonar subjacente que predispõe ao pneumotórax.
  3. O pneumotórax iatrogênico é comum e pode ser causado por toracocentese, cateterismo venoso central, operação, ventilação mecânica ou biopsia pulmonar diagnostica.

Os pacientes com pneumotórax - sintomatologia:

  1. mais comumente se apresentam com dor torácica
        1. frequentemente a dor é aguda e pleurítica
        2. com grave desconforto respiratório
        3. surda e persistente
  2. A dispneia (segundo sintoma mais comum em pacientes com pneumotórax)
  3. Sintomas menos comuns incluem
        1. tosse improdutiva
        2. ortopnéia

O diagnóstico de um pneumotórax espontâneo primário quase sempre é estabelecido pela história e pelo exame físico e confirmado pela radiografia de tórax.

PERFIL: homens altos e magros, de 25 a 40 anos de idade. os achados clínicos poderão ser normais se o pneumotórax tiver menos de 25%.

  1. uma incursão respiratória diminuída
  2. hiperressonância à percussão do lado afetado.
  3. os ruídos respiratórios estão diminuídos a ausentes.
  4. o enfisema subcutâneo pode ser palpado ou um pneumomediastino, auscultado no exame cardíaco

Geralmente, observa-se um pneumotórax na radiografia de tórax póstero-anterior padrão, com um deslocamento da pleura visceral em relação à pleura parietal pelo ar no espaço pleural. A área aparece hiperlucente, com marcas pulmonares ausentes. Uma radiografia de tórax ao final da expiração pode parecer aumentar o tamanho do pneumotórax devido à redução no volume pulmonar durante a expiração forçada. O reconhecimento de um pneumotórax pode ser difícil nas radiografias de tórax portáteis, ou na posição semireclinada, obtidas em pacientes com trauma ou criticamente enfermos em decorrência tanto da localização dos espaços pleurais menos dependentes (anterior, subdiafragmático) como dos achados radiológicos associados. Os pacientes com doenças bolhosas também podem apresentar radiografias de tórax que são de difícil interpretação; a TC de tórax pode ser útil nestas situações. O uso rotineiro da TC em pacientes com pneumotórax primário espontâneo não se justifica, pois a confirmação das bolhas apicais não modifica as recomendações de tratamento. Foi constatado que a ocorrência de bolhas apicais e vesículas nesses pacientes era maior do que 85% nas séries cirúrgicas mais recentes.

Espontâneo
Primário
Secundário
Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
Doença bolhosa
Fibrose cística
Cistos congénitos relacionados ao Pnei/mocystys
Fibrose pulmonar idiopática (FPI)
Embolismo pulmonar
Catamenial
Neonatal
Traumático
Penetrante
Nãopenetrante
latrogênico
Ventilação mecânica
Toracocentese
Biopsia pulmonar
Cateterismo venoso
Póscirúrgico
Outros
Perfuração esofágica


O tratamento de um pneumotórax espontâneo que ocorre pela primeira vez depende de:

seu tamanho

sintomas associados

história pulmonar do paciente.

O pneumotórax pequeno (<20%) que esteja estável pode ser monitorizado se o paciente apresenta poucos sintomas.

  1. O acompanhamento de um pneumotórax deve incluir radiografia de tórax para avaliar a estabilidade em um período de 24 a 48 horas.
  2. Os casos nãocomplicados devem ser absorvidos a uma taxa de cerca de 1% ao dia.
  3. Indicações para a intervenção incluem pneumotórax progressivo, expansão pulmonar retardada ou desenvolvimento de sintomas.

O pneumotórax moderado (20% a 40%) ou extremo (> 40%):

  1. quase sempre estão associados a sintomas persistentes que causam limitações físicas e requerem intervenção.
  2. a aspiração simples, com agulha, de um pneumotórax pode aliviar os sintomas e promover uma rápida reexpansão pulmonar.
  3. determinar se a fístula inicial que causou o pneumotórax fechou ou ainda persiste,
    Caso que persiste se torna necessária a inserção de um dreno torácico:
    • usar um kit de toracocentese padronizado e um frasco para drenagem ou a aspiração manual com uma seringa munida de uma válvula de três vias.
    • inserir a agulha na face anterior ou lateral do tórax.
    • aspiração por agulha (pode ser repetida, ou pode ser inserido um tubo torácico ou um sistema de drenagem com cateter agulha/aspiração torácica). Ele proporciona um excelente tratamento para o pneumotórax iatrogênico após um acesso venoso central ou uma biopsia pulmonar por agulha. Essa abordagem conservadora trata um pneumotórax fechado e identifica aqueles com um vazamento aéreo ativo para a inserção de um tubo torácico.

I) A descompressão emergencial com uma agulha para o pneumotórax de tensão é executada do lado afetado colocando-se uma agulha calibre 18 ou um angiocateter dentro do hemitórax na linha mesoclavicular no segundo espaço intercostal anterior. Esta manobra de emergência alivia a tensão criada dentro do tórax. Ela não trata o pneumotórax, sendo necessária a inserção subsequente de um tubo torácico.

II) A toracostomia por tubo (inserção de um tubo torácico) e a drenagem por selo d'água são as bases do tratamento para o pneumotórax espontâneo.

  1. Uma reexpansão completa do pulmão, mesmo na presença de um vazamento contínuo, geralmente pode ser obtida com a aplicação de sucção ao sistema de drenagem à toracotomia.
  2. A localização clássica para a inserção de um tubo torácico é a mesma localização usada na descompressão emergencial com uma agulha, pois o tubo pode ser inserido rápida e facilmente sem que seja necessário reposicionar o paciente.
  3. A abordagem preferida é feita através dos quarto, quinto ou sexto espaços intercostais na linha axilar médioanterior. Isto pode ser realizado sob anestesia local empregando-se bloqueios das costelas, ou sob uma sedação intravenosa durante o procedimento.
  4. O tubo torácico deve ser direcionado para cima até o ápice do hemitórax.
  5. Deve-se ter cuidado para evitar a colocação subcutânea de um tubo torácico. A dilatação digital pleura! é recomendada para confirmar a penetração na cavidade torácica, apreciar a presença de qualquer aderência e permitir a passagem de um tubo torácico sem a necessidade de um estilete, o que poderia causar danos ao pulmão ou a outras estruturas intratorácicas

III) Os sistemas de drenagem aberta com cateter de agulha podem ser empregados para o tratamento de um pneumotórax. Este sistema é comparável a um tubo torácico e a um sistema de drenagem, apesar de o tubo possuir um diâmetro muito menor e ser inserido por meio da técnica de Seldinger, ou com um estilete.

A extremidade do dreno de um cateter-agulha é modificado para ser completamente compatível com muitos dos sistemas de drenagem com selo d'água disponível. Muitos kits também incluem uma válvula de Heimlich (também disponível separadamente) que pode ser usada em conjunção com um dreno com cateter ou com um tubo torácico convencional.

A válvula de Heimlich e a função de ventilação torácica funcionam como uma válvula de uma via, que permite que o ar escape do hemitórax, de modo semelhante a um selo d'água. Os pacientes podem receber alta com estes dispositivos posicionados no local, para serem removidos em um momento posterior, após o vazamento ter parado.

As complicações da inserção de um tubo torácico para um pneumotórax são infreqüentes, mas incluem:

  1. laceração de um vaso intercostal,
  2. laceração pulmonar,
  3. colocação intrapulmonar ou extratorácica de um tubo torácico e
  4. infecção.
  5. edema pulmonar por reexpansão:

      é uma complicação rara que pode ser observada após o tratamento de um pneumotórax. Ele foi primeiramente relatado por Carlson e colaboradores, em 1958, neste contexto. Os fatores de risco para esta complicação não foram consistentemente identificados. Apesar de se supor que o edema pulmonar pela reexpansão seja secundário a um aumento súbito na permeabilidade capilar, o mecanismo exato desse aumento na permeabilidade aumentada é desconhecido. A maioria dos casos foi relatada após uma reexpansão pulmonar rápida.

  6. vazamento de ar pode estar presente durante um tempo variável após uma toracostomia com tubo.

Se o vazamento de ar persistir por mais de 72 horas, ou o pulmão não se reexpandir completamente, justificase a intervenção cirúrgica.

O pneumotórax espontâneo primário tende a recorrer com uma frequência cada vez maior após cada episódio. O risco de uma recorrência na primeira vez é da ordem de 25% a 30%.

Recomenda-se operação para uma recorrência ou para o desenvolvimento de um pneumotórax contralateral.

A intervenção cirúrgica para um pneumotórax que ocorre pela primeira vez é recomendada em situações que incluem:

  • pneumotórax bilateral simultâneo
  • um pneumotórax completo (100%)
  • um pneumotórax associado a tensão
  • reserva cardiopulmonar limítrofe e em pacientes com profissões de alto risco
  • atividades que envolvem variações significativas na pressão atmosférica, como pilotos ou mergulhadores

A operação para as complicações do pneumotórax (empiema, hemotórax ou pneumotórax crónico) também é recomendada em pacientes com pneumotórax espontâneo de primeira vez.

A operação para o pneumotórax espontâneo primário evoluiu ao longo dos últimos anos de uma toracotomia a céu aberto (axilar ou pósterolateral) para uma técnica minimamente invasiva assistida por vídeo.

A operação executada é idêntica, apesar das diferenças na abordagem.

  • As bolhas apicais são ressecadas.
  • A pleura parietal sobre o ápice do hemitórax pode ser removida (pleurectomia), receber uma abrasão (pleurodese mecânica) ou ser tratada com talco ou agentes semelhantes à tetraciclina (pleurodese química ou polvilhamento).

A taxa de recorrência para estes procedimentos, realizados a céu aberto ou fechados, é de menos de 5%.

As opções de tratamento para o pneumotórax espontâneo primário e secundário são similares. No entanto, os pacientes com pneumotórax secundário em geral estão debilitados a partir de um ponto de vista respiratório e podem apresentar outras comorbidades importantes.

O tratamento com toracostomia por tubo isoladamente apresenta um elevado grau de recorrência.

O tratamento mais eficaz precisa ser individualizado, mas deve incluir pleurodese química ou cirúrgica em combinação com uma completa reexpansão pulmonar e uma selagem efetiva dos vazamentos de ar.

Mesotelioma

O mesotelioma é uma neoplasia rara que provém das células mesoteliais que revestem as pleuras parietal e visceral e podem estar presentes de uma maneira localizada ou difusa.

A variante localizada (tumor fibroso solitário)

  • é muito incomum
  • se apresenta como um tumor bem definido, encapsulado,
  • não está associado à exposição ao asbestos.

Caracteristicamente, as lesões são diagnosticadas como uma massa assintomática em uma radiografia de tórax. A ressecção cirúrgica completa é o tratamento de escolha.

A variante difusa apresenta-se como um:

  • tumor localmente agressivo
  • associado à exposição ao asbestos (75%)

Foi relatado um longo período de latência entre a exposição ao asbestos e o desenvolvimento da doença.

Apesar de o tabagismo isoladamente não ser um fator de risco relatado, outros fatores foram implicados como:

  • a radioterapia
  • diversas exposições ocupacionais

No final da década de 1990 foi investigada uma associação entre o vírus simiano 40 (SV 40) e o mesotelioma.

O quadro clínico de um paciente com mesotelioma pleural maligno difuso (MPM) é variável; portanto, é essencial uma avaliação clínica meticulosa.

Os sintomas mais frequentemente relatados:

  • dispneia secundária a um derrame pleural ou um enclausuramento pulmonar
  • dor torácica proveniente da infiltração pulmonar para dentro da parede torácica e órgãos adjacentes

Os sintomas inespecíficos:

  • perda de peso
  • anorexia
  • sudorese noturna
  • fraqueza

Os sinais clínicos variam, dependendo do estágio da neoplasia.

  • Precocemente nesta doença, é possível notar a diminuição dos ruídos respiratórios secundariamente ao derrame pleural.
  • Nos estágios avançados da doença pode ser identificado um tumor palpável invadindo a parede torácica e o abdome ou o comprometimento ganglionar.

PARACLINICO:

TECNICAS RX:

Os testes radiológicos, como a radiografia de tórax, a TC de tórax e a IRM, exercem um papel importante na avaliação do paciente com mesotelioma.

Dependendo da extensão da doença, os achados radiológicos de tórax podem ser bastante variáveis.

Caracteristicamente, a radiografia de tórax demonstra espessamento pleural, com ou sem derrame pleural.

A TC e a IRM do tórax são particularmente eficazes na determinação da presença de doença avançada, como o comprometimento transdiafragmático ou a invasão de órgãos mediastinais.

A ecocardiografla também é útil para descartar invasão pericárdica.

No futuro, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) também poderá se mostrar um instrumento útil na determinação da extensão da invasão tumoral.

CONFIRMAÇÃO:

Numerosas técnicas são usadas para confirmar o diagnóstico de MPM,

  • toracocentese do derrame pleural
  • biopsia pleural (aberta, com DTAV e fechada)

A biopsia a céu aberto ou a DTAV proporciona o melhor método para distinguir o mesotelioma de outros tumores, como o adenocarcinoma, e para determinar o subtipo específico de MPM. Frequentemente, as técnicas de imunohistoquímica e microscopia eletrônica realizadas por um patologista experiente são necessárias para confirmar o diagnóstico de MPM.

Microscopicamente, o mesotelioma maligno origina-se das células mesoteliais que revestem a cavidade pleural.

Foram identificados três subtipos histológicos de mesotelioma; estes são:

  1. de histologia epitelial,
  2. sarcomatosa
  3. mista.

O subtipo histológico mostrou afetar a sobrevida dramaticamente, com a histologia epitelial tendo um prognóstico mais favorável do que os outros dois subtipos.

Vários sistemas de estagiamento para o mesotelioma são usados mundialmente. Apesar de os sistemas de estagiamento do tipo tumorlinfonodometástase (TNM) de Butchart e o sistema de Brigham serem as classificações mais comumente usadas, nenhuma delas foi amplamente aceita.

Com cuidados de suporte, a sobrevida para os mesoteliomas varia de 4 a 12 meses.

Tentativas de melhorar a sobrevida foram feitas usando uma ampla variedade de modalidades terapêuticas.

O tratamento deste tumor usando uma terapia de uma única modalidade como a radioterapia, a quimioterapia ou a operação não demonstrou nenhuma melhoria na sobrevida.
Dois procedimentos citorredutores cirúrgicos, a pneumectomia extrapleural (PEP) ou a pneumectomia pleural e a pleurectomia/decorticação foram usadas no tratamento do MPM.

O PEP é o procedimento citorredutor mais eficaz, pois decorticar o tumor a partir das fissuras e de outros recessos durante a pleurectomia/decorticação pode ser difícil.

Os resultados publicados da pleurectomia/decorticação em um contexto multimodal indicam uma sobrevida média de 9 a 21 meses e uma taxa de mortalidade que varia de 1,5% a 5%.

Controvérsias quanto ao uso da PEP baseiam-se em estudos publicados que relatam elevadas morbidade e mortalidade cirúrgicas sem nenhum impacto na sobrevida do paciente quando usada como única modalidade terapêutica. Com os avanços no tratamento perioperatório e o desenvolvimento de abordagens multimodais, no entanto, é possível, obter uma sobrevida a longo prazo com a PEP com taxas de mortalidade perioperatórias de menos de 3%.

Os pacientes submeteram-se à PEP seguida por quimioterapia sequencial (carboplatina/paclitaxel) e radioterapia (55 Gy). Os resultados desta série identificaram um subgrupo favorável de pacientes que tinham histologia epitelial, margens de ressecção livres de tumor e linfonodos extrapleurais negativos. Este grupo de pacientes apresentou sobrevida em 5 anos de 46% e sobrevida média de 51 meses.

Mais recentemente, advogaram-se abordagens quimioterápicas modernas. Agentes novos e promissores estão sendo submetidos a estudos clínicos para terapia de uma única modalidade e coadjuvante. A quimioterapia aquecida intracavitária durante a operação (cisplatina) administrada no momento da PEP ou da pleurectomia/decorticação está sendo investigada clinicamente sob protocolo.

Apesar da melhora global na sobrevida com a terapia multimodal, apenas 15% a 25% dos pacientes são candidatos à PEP. Portanto, novas estratégias de tratamento estão sendo desenvolvidas para este tumor localmente agressivo usando-se uma abordagem intracavitária. Estas estratégias incluem a quimioterapia intracavitária, a terapia fotodinâmica, a imunoterapia, a terapia genética e a terapia de vacinação.

MISODOR, 18 DE JANEIRO 2009