PANCREATITE AGUDA

SAIR


I) ANATOMIA
II) EMBRIOLOGIA E HISTOLOGIA
III) ANOMALIAS CONGÉNITAS
IV) FISIOLOGIA
V) PANCREATITE AGUDA

 

I) ANATOMIA

Localização

O pâncreas está situado posterior ao estômago e omento menor no retroperitônio do abdome superior. Estende-se obliquamente, ascendendo levemente como se passasse da margem medial do arco duodenal ao hilo esplénico.

Situa-se anterior à veia cava inferior, aorta, veia esplénica e glândula adrenal esquerda.

Regiões

O pâncreas divide-se em quatro regiões:

  1. cabeça se posiciona no interior do arco duodenal, o processo uncinado, prolonga-se posterior e medialmente para se situar posterior à veia mesentérica posterior, veia porta e artéria mesentérica superior
  2. colo, estende-se da cabeça medialmente para repousar anterior a esses vasos
  3. corpo - estende-se lateralmente do colo em direção ao baço
  4. cauda. se prolonga dentro do hilo esplénico

 

Vascularização e Drenagem Linfática


Ambos, o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, fornecem o suprimento arterial para o pâncreas.

Variações são comuns, mas, na maior parte, o corpo e a cauda são supridos por ramos da artéria esplénica, enquanto a cabeça e o processo uncinado recebem seu suprimento via arcadas originadas dos ramos hepático e gastroduodenal do tronco celíaco e do primeiro ramo da artéria mesentérica superior.

A drenagem venosa para as veias esplénicas, mesentérica superior e porta.

O pâncreas é drenado por múltiplos grupos linfonodais.

A maior parte da drenagem da cabeça pancreática e do processo uncinado é para os linfonodos:

  1. subpiloricos
  2. portais
  3. mesentericos
  4. mesocolicos
  5. aortocavais

O corpo e a cauda pancreáticos, na maior parte, são drenados via linfonodos dos grupos:

  1. celíacos
  2. aortocavais
  3. mesentericos
  4. mesocolicos
  5. linfonodos do hilo esplénico

Inervação

O pâncreas é inervado por componentes simpáticos e parassimpáticos do sistema nervoso autónomo.

A via principal, e possivelmente a única, para a dor pancreática, envolve fibras nociceptivas que nascem no pâncreas.

Elas passam através do gânglio celíaco, para formar os nervos esplâncnicos maior, menor e mínimo, que transmitem a corpos celulares na cadeia simpática torácica.

O suprimento eferente visceral, motor do pâncreas, é fornecido por ambos os sistemas, simpático e parassimpático. O último consta de fibras pré-ganglionares se originando em corpos celulares no núcleo vagai que transitam através do tronco vaga posterior ao plexo celíaco. Então, as fibras pós-ganglionares inervam ilhotas pancreáticas, ácinos, ductos e vasos sanguíneos. Em geral, os nervos do pâncreas correm com os vasos sanguíneos, suprindo o órgão.

Ductos

O ducto pancreático principal, ou ducto de Wirsung, começa na cauda do pâncreas e termina na papila de Vater no duodeno.

Ele cruza a coluna vertebral entre T-12 e L-2. Dentro do corpo e da cauda do pâncreas, o ducto se posiciona cefálico a uma linha traçada a meio caminho entre as bordas superior e inferior. O ducto é também mais posterior que anterior.

No adulto, o ducto dentro da cabeça mede 3,1 a 4,8 mm de diâmetro e gradualmente estreita-se para medir 0,9 a 2,4 mm na cauda. Com a idade, o diâmetro do ducto pode aumentar.

O ducto de Santorini (isto é, o ducto pancreático menor ou acessório) é menor que o ducto principal. Ele estende-se do ducto principal para entrar no duodeno na papila menor, que se situa aproximadamente 2 cm proximal e discretamente anterior à papila maior.

II) EMBRIOLOGIA

Organogênese

Durante a quarta semana de gestação, dois brotos endodérmicos nascem do duodeno - o divertículo hepático, que é destinado a formar o fígado, a vesícula biliar e os ductos biliares, e o broto pancreático dorsal, que forma o corpo e cauda do pâncreas. Ele estende-se transversalmente através do abdome, para se situar anteriormente aos vasos mesentéricos e à veia porta.

No 32a dia de gestação, o divertículo hepático origina o broto pancreático ventral que eventualmente se desenvolve em processo uncinado e na parte inferior da cabeça do pâncreas. O broto pancreático dorsal

Com o tempo, enquanto o duodeno gira para formar a configuração de alça em C, o pâncreas ventral e o ducto biliar distai submetem-se a uma rotação no sentido horário ao redor da parte posterior do duodeno para, finalmente, se situar do lado medial do duodeno, inferior e discretamente posterior ao pâncreas dorsal, e posterior aos vasos mesentéricos e à veia porta. No 37a dia de gestação, os dois brotos pancreaticos fundem-se e em 90% dos indivíduos, bem como os sistemas ductais.

Diferenciação Celular

As células que compreendem os brotos pancreaticos são homogéneas e indistinguíveis de outras células endodérmicas do intestino primitivo. Estas células endodérmicas submetem-se a diferenciação gradativamente, de um precursor indiferenciado a uma ilhota comprometida e precursores das células exócri-nas em células acinares ou ductais. Uma evidência recentemente apresentada também sugeriu que a transdiferenciação pode ocorrer - que as células ductais diferenciadas podem originar células acinares e/ou ilhotas.

ANOMALIAS CONGÉNITAS

Pâncreas Divisum

A falência dos sistemas ductais pancreaticos dorsal e ventral em se unirem durante a embriogênese é denominada pâncreas divisum. Isso resulta num pâncreas com drenagem dividida, porque o pâncreas dorsal drena, via ducto de Santorini, para desembocar na papila menor, enquanto o pâncreas ventral, composto da cabeça e processo uncinado, drena via papila de Vater. Pâncreas divisum foi registrado em 11% dos casos de autópsia. O significado do pâncreas divisum permanece controverso. Alguns têm sugerido que isso pode contribuir para o desenvolvimento da pancreatite por estabelecer uma condição de relativa obstrução ao fluxo, devido ao fato de que uma maior fração de secreção pancreática exócrina é obrigada a passar através de um orifício relativamente menor na papila menor. Por outro lado, a presença de pâncreas divisum e o desenvolvimento da pancreatite são, em muitos pacientes, não relacionados um com o outro numa relação causa-efeito e a conclusão disso pode também ser verdadeira; isto é, uma tentativa de alargar o orifício do ducto dorsal na papila menor em pacientes com pâncreas divisum e pancreatite é improvável ser benéfica.

Pâncreas Ectópico e Acessório

Tecido pancreático em sítios ectópicos não é incomum, e grande parte do tecido pancreático ectópico é funcional. Os sítios mais comuns são: parede gástrica, duodeno ou íleo, no interior de um divertículo de Meckel ou na cicatriz umbilical. Sítios menos comuns incluem cólon, apêndice, vesícula biliar, omento e mesentério. Tecido de ilhota está frequentemente presente quando o pâncreas ectópico está localizado no estômago e duodeno, mas não quando está em outra localização. Na maioria das vezes, o tecido pancreático ectópico apresenta-se como um nódulo submucoso, irregular, composto de um tecido amarelado que pode apresentar um-bilicação central. As secreções pancreáticas frequentemente são exteriorizadas através desta umbilicação para dentro do lúmen do estômago ou intestino. Ulceração e, ocasionalmente, sangramento podem estar associados com estas lesões. Elas também podem estar associados a obstrução, ou ser o ponto de origem de intussuscepção. Ressecção ou derivação estão indicadas nestes casos.

Pâncreas Anular

O pâncreas anular se refere à presença de uma banda de tecido pancreático normal que circunda parcial ou completa-mente a segunda porção do duodeno e estende-se para o interior da cabeça do pâncreas. Geralmente, contém um dueto que se une ao ducto pancreático principal. O fundamento para o pâncreas anular é incerto. Pode resultar da falência da rotação normal no sentido horário do pâncreas ventral, ou da expansão do tecido pancreático ectópico na parede duode-nal. Apresenta-se com vários graus de obstrução duodenal que, em crianças, é muitas vezes associado a outras anomalias congénitas. Pode ser totalmente assintomático, ou se apresentar mais tardiamente na vida com sintomas obstrutivos, se houver o desenvolvimento de pancreatite no segmento anular. O tratamento consiste preferencialmente em derivação, via duodeno-jejunostomia, do que a ressecção.

Cistos Pancreáticos Adquiridos

Cistos solitários do pâncreas (congénitos, duplicação ou der-móides) são raros. Ao contrário, cistos pancreáticos múltiplos, delimitados por epitélio cuboidal, são mais comuns. Ele são frequentemente associados a doença policística do fígado e/ou rim, e podem ser vistos em mais da metade dos pacientes com síndrome de Von Hippel-Lindau. Cistos pancreáticos apenas raramente se tornam sintomáticos e, em geral, nenhum tratamento está indicado.

 

III) HISTOLOGIA

O pâncreas maduro é um órgão endócrino formado pelas ilhotas de Langerhans e um órgão exócrino consistindo em células acinares e ductais.

As células acinares, assim chamadas devido ao agrupamento como uvas em cachos em uma vinha, liberam suas secreções dentro de um espaço acinar localizado centralizado, que se comunica com o ducto pancreático principal.

A maior parte das células pancreáticas é composta de células acinares, e as células ductais constituem apenas 5% da massa pancreática.

  1. Histologicamente, células acinares têm um alto conteúdo de retículo endoplasmático e abundância de grânulos de zimogênios eosinofílicos localizados no ápice.
  2. As células que delimitam o ducto pancreático são células colunares altas, e muitas contêm grânulos de mucina. Com a progressão de ductos largos para os ductos pequenos intralobulares e interlobulares, as células que os delimitam tornam-se achatadas, assumindo uma configuração cuboidal, e os grânulos de mucina não são mais observados.
  3. Células centroacinares, localizadas na junção entre ductos e ácinos, parecem células acinares em tamanho e aspecto, mas carecem de grânulos de zimogênio.


IV) FISIOLOGIA

Aproximadamente 2,5 litros de suco pancreático claro, incolor e rico em bicarbonato, contendo 6 a 20 g de proteína, são secretados pelo pâncreas humano a cada dia. Isso representa uma função crítica na alcalinização duodenal e digestão de alimentos.

A) Secreção Proteica

Com a possível exceção da glândula mamaria lactante, o pâncreas exócrino sintetiza proteína em uma taxa maior, por grama de tecido, que qualquer outro órgão.

Mais de 90% dessa proteína consiste em enzimas digestivas.

A maior parte das enzimas digestivas é sintetizada e secretada por células acinares como pró-enzimas inativas ou zimogênios que, no indivíduo saudável, são ativadas apenas após alcançarem o duodeno, onde enteroquinases ativam tripsinogênio e a tripsina catalisa a ativação de outros zimogênios.

Algumas das enzimas pancreáticas digestivas são sintetizadas e secretadas nas suas formas ativas, sem a necessidade da fase de ativação (por exempla, amilase, lipase e ribonuclease). Células acinares também sintetizam proteínas, incluindo enzimas, que não são destinadas à secreção, porém são destinadas ao uso da própria célula aõ-nar. Exemplos deste último grupo de proteínas incluem varias proteínas estruturais e hidrolases lisossomais.

Proteínas sintetizadas recentemente são recolhidas dentro da cisterna do retículo endoplasmático rugoso e transportadas para o Golgi, onde são modificadas por glicosilação.

  1. Aquelas destinadas à secreção passam através das pilhas do Golgi e são empacotadas dentro de vacúolos condensados que se desenvolvem em grânulos de zimogênios, enquanto migram em direção à superfície luminar, da célula acinar. Por um pa»-cesso envolvendo fusão da membrana e formação de fendas, o conteúdo dos grânulos de zimogênio é então liberado interior do lúmen acinar.
  2. Outras proteínas não são produtos da secreção, ou são segregadas da via secretora quando passam através do Golgi, então são encaminhadas paia o sítio intracelular apropriado

A secreção proteica das células acinares é um processo regulado.

Em condições de repouso, ocorre secreção em taxa baixa ou basal, mas esta taxa pode ser marcadamente aumentada por estímulo secretório que, no pâncreas, é tão hormonal quanto neural.

Células pancreáticas acinares expressam receptores para acetilcolina, colecistoquinina. secretina e peptídio intestinal vasoativo.

O estímulo à secreção da acetilcolina ou pela colecistoquinina foi demonstrado envolver a ativação da fosfolipase C, geração de inositol e diacilglicerol, e um aumento dos níveis de cálcio celular ionizado que, por mecanismos ainda não identificada regula a velocidade de descarga de proteínas secretórias através da membrana da célula apical.

Ao contrário, secretina e o peptidio intestinal vasoativo ativam a adenilatociclase, do níveis intracelulares de monofosfato cíclico de (AMP), e ativa proteína quinase A. Isso também leva a secreção de proteína no pólo apical.

Recentes estudos indicam que as células acinares humanas podem não possuir receptores para colecistoquinina e que, em humanos, o estímulo de secreção de colecistoquinina é mediado por nervos intrapan-creáticos que expressam receptores para colecistoquinina.

B) Secreção de Eletrólitos

Apesar de o estímulo às células acinares resultar em secreção de pequenas quantidades de fluido semelhante a soro, a maior parte do fluido e dos eletrólitos secretados do pâncreas tem origem nas células ductais.

O primeiro passo na secreção de eletrólitos das células ductais envolve a difusão do dioxido de carbono circulante no interior das células ductais e esse dioxido de carbono é hidratado pela anidrase carbónica para formar o ácido carbónico.

Subsequentemente, o ácido carbónico dissocia-se em prótons e íons bicarbonato.

Os prótons difundem-se para o exterior da célula e são carreados na circulação, enquanto o bicarbonato permanece dentro da célula.

Secretina, secretagogo de fluido e eletrólitos age, via processo mediado por AMP cíclico, para estimular secreção de cloreto, na superfície apical da célula, via canais transmembrana (cloreto) reguladores da fibrose cística.

Depois, via bomba apical de cloro-bicarbonato, esse cloreto secretado ativamente é recaptado pela célula ductal, em troca por bicarbonato.

Empregados juntos, o resultado desses eventos é a secreção de fluido rico em bicarbonato no interior do ducto e a descarga, na circulação, de prótons.

Na ausência de estímulo da secretina, o suco pancreático possui uma composição mais semelhante à do plasma, desde que compreende primariamente as secreções da célula acinar e há pouca secreção de cloreto da célula ductal para permitir a troca por bicarbonato.

Com o estímulo da secretina, a secreção de cloreto aumenta, a velocidade de fluxo e a troca de cloreto por bicarbonato resulta em um suco, rico em bicarbonato e pobre em cloreto.

C) Fisiologia Integrada

Durante a fase de repouso (interdigestiva) da função gastrintestinal, a secreção pancreática é mínima e pode ser tão baixa quanto 2% da taxa notada com estímulo máximo.

A resposta pancreática à ingesta de alimento é um processo de três fases que inclui a fase cefálica, a fase gástrica e a fase intestinal.

A fase cefálica, contribuindo para 10% a 15% da secreção pancreática estimulada pela refeição, reflete a resposta à visão, ao cheiro ou gosto do alimento. Acredita-se ser quase exclusivamente mediada pela liberação periférica de acetilcolina, que estimula diretamente a secreção pancreática de enzimas e secreção gástrica de ácido.

O ácido, de forma indireta, estimula a secreção pancreática de fluidos e eletrólitos, por causar acidiflcação duodenal e liberação de secretina.

A fase gástrica da secreção pancreática, contribuindo com 10% a 15% da secreção pancreática estimulada por refeição, reflete a resposta à distensão gástrica e à entrada de alimento dentro do estômago. Esses eventos podem causar liberação de gastrina e estímulos vagais aferentes.

Por se ligar aos receptores de colecistoquinina, a gastrina é, por si só, um estimulante fraco da secreção de enzimas pancreáticas.

O estímulo vagai também aumenta a secreção enzimática.

Mais importante, entretanto, é o fato de a gastrina e a estimulação vagai causarem secreção gástrica de ácido, e isso leva a acidificação duodenal, liberação de secretina do duodeno e secreção pancreática de fluidos e eletrólitos.

A fase intestinal de secreção pancreática reflete a resposta a alimentos e secreções gástricas entrando no intestino proximal. A acidiflcação do duodeno e a presença de bile no duodeno promovem a liberação de secretina.

Além disso, no duodeno e intestino delgado proximal, a présença de gordura e proteínas, e de seus produtos parciais de digestão, estimula a liberação de colecistoquinina, que estimula a secreção enzimática das células acinares.

A fase intestinal da secreção pancreática contribui com 70% a 75% da secreção pancreática estimulada pela alimentação.

D) Alça de Retrorregulação

Proteínas luminais, referidas como fatores de liberação, tem sido descritas que também estimulam a liberação de colecistoquinina e secretina. Os mais bem caracterizados são os fatores de liberação para colecistoquinina. Duas formas são conhecidas, uma aparentemente sintetizada pelas células duodenais (fator libertador de colecistoquinina) e o outro secretado pelo pâncreas (monitor peptídico). Ambas as formas são sujeitas à degradação pela tripsina.

Dessa forma, com refeições ricas em proteína que dissipam atividade intraduodenal, o fator de liberação permanece intacto, a liberação de colecistoquinina é aumentada e a secreção pancreática é estimulada. Ao contrário disto, na ausência de alimento no duodeno, a atividade proteolítica que permanece insaciada dentro do lúmen degrada o fator de liberação e, como resultado, a liberação de colecistoquinina e a secreção pancreática são reduzidas.

Alguns têm argumentado que essa alça de retrorregulação pode, pelo menos em parte, explicar a dor da pancreatite crónica desde que, com insuficiência pancreática, a atividade proteolítica intraluminar seria pequena e a liberação de colecistoquinina aumentaria.

Com base neste conceito, alguns defendem a administração de enzimas pancreáticas exógenas como tratamento para a dor crónica da pancreatite. Presume-se que a administração de enzimas exógenas a tais pacientes resultaria na degradação do fator de liberação e estimulação pancreática reduzida.

Entretanto, evidências que suportam uma ação fisiológica para esses fatores de liberação se devem exclusivamente de experimentos usando roedores, e a existência atual de retrorregulação em humanos não foi ainda bem estabelecida.

V) A PANCREATITE

Definição e Classificação

A pancreatite deve ser classificada como aguda ou crónica, com base nas características clínicas, alterações patológicas ou história natural.

Clinicamente, a pancreatite aguda é em geral caracterizada pelo início súbito dos sintomas em um indivíduo previamente saudável e o desaparecimento deste sintoma quando o episódio cessa.

Ao contrário, pacientes com pancreatite crónica podem ter apresentado episódios prévios ou sintomas de insuficiência endócrina ou exócrina, anteriormente ao episódio atual, e seus sintomas podem persistir, mesmo após a sua resolução.

Do ponto de vista clínico, entretanto, a agudização de pancreatite aguda ou crónica pode ser caracterizada pelo início abrupto dos sintomas que são, frequentemente, similares.

Assim, sem o teste do tempo ou uma amostra de tecido, pode ser difícil ou até impossível determinar se um primeiro episódio é devido a pancreatite aguda ou crónica.

Patologia

As alterações patológicas da pancreatite aguda incluem:

  1. necrose gordurosa peripancreática e parenquimatosa
  2. a reação inflamatória associada.

A extensão dessas alterações - é diretamente relacionada à gravidade da sintomatologia.

Na pancreatite leve, as modificações frequentemente incluem:

  1. edema intersticial
  2. infiltração de células inflamatórias
  3. pouca necrose relativamente

Na pancreatite grave. podem ser encontrados:

  1. necrose extensa
  2. trombose de vasos intrapancreáticos
  3. ruptura vascular
  4. hemorragia intraparenquimatosa

Com infecção, podem se desenvolver abscessos intrapancreáticos ou peripancreáticos envolvendo áreas de necrose.

As principais alterações da pancreatite crónica incluem fibrose e degeneração dos elementos endócrinos e exócrinos. Além disso, uma reação inflamatória aguda pode se sobrepor a uma inflamação crónica. Pode haver dilatação dos nervos pancreáticos, e inflamação perineural também tem sido descrita.

Etiologia

Ambas, pancreatite crónica e aguda estão em muitos casos associadas a outras entidades clínicas, coletivamente denominadas etiologia da pancreatite.

Em países desenvolvidos, aproximadamente 70% a 80% dos pacientes com pancreatite apresentam associação com:

  1. doença calculosa das vias biliares
  2. abuso de álcool.

Na maioria das vezes, a doença biliar é associada à pancreatite aguda, enquanto a pancreatite crónica está associada à ingestão de grandes quantidades de etanol, durante períodos prolongados.

Em 10% a 15% dos casos, nenhuma etiologia pode ser identificada, e esses indivíduos são classificados como portadores de pancreatite idiopática.

Nos 10% a 15% restantes, a pancreatite é associada a uma miscelânea de etiologias possíveis.

Em países em desenvolvimento, particularmente na África e no sudeste da Ásia, a pancreatite é com frequência denominada tropical ou nutricíonal. Relatos recentes revelam que muitos pacientes com pancreatite tropical têm uma fornia hereditária de pancreatite causada por mutações nos genes que codificam inibidores pancreátícos da secreção de tripsina. Muitos indivíduos afetados queixam-se de sintomas dolorosos, e com frequência desenvolvem calcificações pancreáticas e diabete. Cetoacidose é incomum.

 

ETIOLOGIAS DA PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
  1. CÁLCULOS DO TRATO BILIAR
  2. DROGAS
  3. CPRE
  4. ABUSO DE ÁLCOOL
  5. HIPERCALCEMIA
  6. HIPERLIPIDEMIA
  7. IDIOPÁTICA
  8. INFECÇÕES
  9. ISQUEMIA
  10. PARASITAS
  11. PÓS-OPERATÓRIA
  12. PICADAS DE ESCORPIÃO
  13. TRAUMA

PANCREATITE CRÓNICA

    1. AUTO-IMUNE
    2. OBSTRUÇÃO DUCTAL
    3. ABUSO DE ÁLCOOL
    4. HEREDITÁRIA
    5. HIPERCALCEMIA
    6. HIPERLIPIDEMIA
    7. IDIOPÁTICA

CPRE, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

Litíase do Trato Biliar

O princípio da pancreatite aguda é muitas vezes associado à passagem de cálculos do trato biliar através do ducto terminal bílio-pancreático para o interior do duodeno. Cálculos podem ser resgatados das fezes em aproximadamente 90% dos pacientes com pancreatite induzida por cálculo. Tem havido muita especulação a respeito dos mecanismos pêlos quais cálculos podem causar pancreatite.

Em 1901, Opie, um patologista da Johns Hopkins University, observou um cálculo alojado no ducto bílio-pancreático terminal de um paciente que foi a óbito por pancreatite grave. Ele sugeriu que o cálculo deve ter causado obstrução ao fluxo de saída de um canal comum bílio-pancreático, permitindo que a bile refluísse para o ducto pancreático.

Em uma segunda publicação com base em observações feitas de uma outra autópsia, Opie sugeriu que a pancreatite biliar também pudesse ocorrer quando um cálculo, ou o edema e a inflamação causados por sua passagem, ocasionou obstrução ao fluxo do ducto pancreático, mesmo na ausência de refluxo biliar.

Embora a teoria do refluxo biliar, muitas vezes referida como a "teoria do canal comum", fosse originalmente favorecida, estudos subsequentes lançaram dúvidas sobre sua validade, e muitos observadores agora acreditam que a obstrução do ducto pancreático, induzida por cálculos e hipertensão ductal, mais que o refluxo biliar, precipita a pancreatite aguda.

Dados recentes, derivados de um experimento utilizando um modelo de pancreatite induzida em opossums, também confirmam a teoria da obstrução ductal.

Estes experimentos indicam que a obstrução do ducto pancreático, na ausência de obstrução do ducto biliar e refluxo biliar, pode causar pancreatite e que a gravidade da pancreatite não é acentuada pelo refluxo de bile para dentro do ducto pancreático.

Abuso de Álcool

A causa mais frequente de pancreatite crónica morfologicamente definida é o abuso de álcool, mas às vezes o álcool pode também induzir pancreatite aguda.

Não há uma taxa mínima de consumo abaixo da qual o consumo de álcool não está associado a uma incidência aumentada de pancreatite. O consumo médio de etanol entre os pacientes com pancreatite induzida por álcool é de 150 a 175 g/dia. A duração média do abuso de álcool para homens é 18 ± 11 anos e, para as mulheres, é 11 ± 8 anos.

A pancreatite induzida por álcool, como o abuso de álcool por si só, é mais comum entre os homens do que entre as mulheres.

Muitos observadores atualmente acreditam que a pancreatite crónica que sucede abuso prolongado de álcool reflete episódios repetidos, porém subclínicos, de lesão pancreática aguda. Estes episódios repetidos de lesão pancreática com necrose eventualmente levam à fibrose que caracteriza a pancreatite crónica.

Grande número de teorias tem avançado para explicar o mecanismo pelo qual o álcool deve causar lesão pancreática.

  1. De acordo com uma teoria, o consumo de álcool causa hipertrigliceridemia e a geração de ácidos graxos, assim como seus metabólitos etiléster que podem lesar o pâncreas.
  2. Outra teoria sugere que a ingestão de álcool cause geração intrapancreática de radicais livres derivados de oxigénio que podem causar lesão pancreática.
  3. Outros acreditam que o álcool atua diretamente nas células pancreáticas acinares para lesá-las ou que isto promove secreção de suco pancreático com conteúdo alto de enzimas proteolíticas, porém baixo de inibidores enzimáticos.

    Teoricamente, a ativação enzimática pode ocorrer sob estas condições e esta ativação pode causar lesão pancreática. A secreção de fluido rico em enzimas e deficiente em inibidores enzimáticos também pode levar à precipitação proteica e à formação de rolhas intraductais. Essas rolhas, causando obstrução e hipertensão ductal, poderiam, subsequentemente, ocasionar lesão pancreática.

  4. A ingestão de álcool também tem sido relatada como causa de espasmo do esfíncter; e isto também poderia contribuir para a pancreatite induzida por álcool, se resultasse em hipertensão ductal.

Cada uma dessas varias teorias tem fatores atrativos e seus próprios proponentes mas, no momento, os mecanismos atuais pêlos quais o álcool causa pancreatite permanecem incertos.

Fatores dietéticos

Fatores dietéticos, como o consumo de dieta rica em proteínas, com conteúdo alto ou baixo de lipídios, pode contribuir para o desenvolvimento de pancreatite.

Drogas Associadas à Pancreatite

A exposição a certas drogas é, talvez, a terceira causa mais frequente de pancreatite, mas os mecanismos através dos quais essas drogas causam pancreatite não é conhecido.

Apesar de várias drogas diferentes terem sido implicadas, a consistência dos dados que sustentam a relação de causa e efeito na pancreatite varia consideravelmente.

As drogas associadas à pancreatite podem ser divididas em três grupos:

(1) aquelas consideradas como causas definidas de pancreatite, porque seu uso tem sido associado ao início da pancreatite e a doença apresenta recorrência quando os pacientes entram em contato novamente com as drogas;

(2) aquelas consideradas como prováveis causas de pancreatite, devido ao aumento da incidência da doença em indivíduos expostos a droga;

(3) aquelas cuja relação com pancreatite é apenas "suspeita", porque somente evidências anedóticas têm sido apresentadas para sustentar esta relação.

No passado, houve relatos que esteróides e antagonistas histamínicos H2 poderiam causar pancreatite, mas há pouca evidência que suporte este relato.

Causas Definidas:

    1. 5-aminosalicilatos
    2. 6-mercaptopurina
    3. Azatioprina
    4. Arabinosidio citosina
    5. Dideoxinosina
    6. Diuréticos
    7. Estrogênios
    8. Furosemida
    9. Metronidazol
    10. Pentamidina
    11. Tetraciclina
    12. Tiazida
    13. Sulfametoxazol-trimetoprim
    14. Ácido valpróico

Causas Prováveis:

  1. Acetaminofen
  2. alfa-metil-DOPA
  3. Isoniazida
  4. L-asparaginase
  5. Fenformin
  6. Procainamida
  7. Sulindac

Obstrução

Mesmo na ausência de litíase do trato biliar, a obstrução do ducto pancreático pode causar pancreatite.

Então, a pancreatite tem sido associada a lesões duodenais, como úlceras duodenais, doença de Crohn duodenal e tumores periampulares.

Isso também pode ser ocasionado por um divertículo periampular, particularmente se o divertículo é preenchido por restos ou partículas de alimento.

A pancreatite também pode resultar de uma estenose do ducto pancreático, ou ruptura consequente a trauma pancreático contuso ou obstrução ductal causada por um tumor pancreático.

Muitos pacientes com pancreatite induzida por obstrução têm principalmente pancreatite crónica do que aguda. Essa pancreatite crónica afeta apenas a porção obstruída do pâncreas, e pode ter de ser curada removendo-se esta parte do pâncreas.

Estenoses pós-traumáticas, que resultam de um trauma abdominal contuso, podem causar pancreatite. Elas costumam ocorrer onde o pâncreas passa sobre a coluna vertebral. Parasitas, como o Ascaris e o Clonorchis, podem causar pancreatite pela obstrução do ducto pancreático.

O pâncreas divisum também tem sido descrito como uma causa de pancreatite "obstrutiva". Presumivelmente, essa pancreatite resulta da obstrução relativa que pode ocorrer na papila menor, quando uma maior fiação de secreção pancreática é forçada a sair por este orifício. Muitos observadores acreditam que o pâncreas divisum, que ocorre em cerca de 10% dos indivíduos, é raramente causa da pancreatite.

Pancreatite Hereditária e Auto-imune

Atualmente, tem havido considerável interesse em uns poucos pacientes que desenvolvem pancreatite de base hereditária. É consenso que a ativação espontânea do tripsinogênio normalmente ocorra em graus muito baixos dentro do pâncreas, mas em indivíduos sadios o pâncreas é protegido da lesão pela presença de inibidores de tripsina.

Na pancreatite hereditária, mutações genéticas ocasionam a falência deste processo protetor, porque é sintetizada uma tripsina que é resistente à inibição ou porque os próprios inibidores são deficientes. Em qualquer caso, o resultado final que seria esperado é a ativação intrapancreática posterior de tripsina e. possivelmente, de outras enzimas digestivas, eventualmente levando a episódios repetidos de pancreatite.

Na pancreatite hereditária esses episódios começam durante a juventude e ocasionam alterações crónicas, incluindo fibrose, calcificações e perda das funções endócrina e exócrina. A incidência de câncer pancreático é também marcadamente aumentada em paciente com pancreatite hereditária. Esta é uma doença autossômica dominante com penetrância incompleta. O câncer pancreático geralmente se desenvolve naqueles com herança paterna.

A pancreatite pode ser o resultado de um processo auto-imune e, nesses pacientes, é frequente a associação com outras doenças auto-imunes, como colangite esclerosante primária, síndrome de Sjõgren e cirrose biliar primária.

Recentemente, uma forma distinta de pancreatite auto-imune foi descrita como um processo esclerosante grave, caracterizado por infiltração plasmocitária e linfocitária intensa. É quase sempre associado a estenose do ducto pancreático e do ducto biliar, inflamação pancreática e uma massa pancreática.

Alguns se referem a esta condição como pancreatite linfoplasmocítica auto-imune. Muitos pacientes com esta forma de pancreatite apresentam níveis elevados de IgG circulante, e esta elevação deve-se, em grande parte, à elevação nos níveis de IgG.

Talvez o fator mais importante desta forma de pancreatite auto-imune é o fato de que uma massa inexplicada na cabeça do pâncreas está frequentemente presente e o processo esclerótico pode resultar em estenose do ducto pancreático, tanto quanto do ducto biliar (isto é, sinal do "duplo ducto"). Dessa forma, pode ser facilmente confundido com câncer pancreático.

Se de forma correta diagnosticado, tanto a massa quanto as estenoses podem ser completamente resolvidas com tratamento com corticosteróides.

Outras Causas de Pancreatite

  1. A pancreatite pode resultar de trauma pancreático, mesmo na ausência de ruptura de ductos maiores ou estenose. Nesses casos, o processo inflamatório é em geral relacionado com contusão ou laceração da glândula e, possivelmente, com ruptura de ductos pequenos.
  2. A pancreatite pode ocorrer durante o período pós-operatório em pacientes submetidos a procedimentos no pâncreas, ou perto dele, ou procedimentos associados à hipoperfusão, ou com ateroembolismo (derivação cardiopulmonar, transplante cardíaco, transplante renal).
  3. A injeção no ducto pancreático que ocorre durante pancreatografia endoscópica retrógrada, ou durante manometria do esfincter de Oddi, também pode causar pancreatite.
  4. Pancreatites aguda e crónica podem ser causadas por anormalidades metabólicas, especialmente aquelas que levam à:
        • hipercalcemia (isto é, hiperparatireoidismo) por facilitar a ativação intrapancreática de enzimas digestivas.
        • hiperlipidemia (hiperlipoproteinemias tipos I, IV ou V) pode levar à pancreatite se a hiperquilomicronemia que a acompanha interfere com a microcirculação pancreática ou resulta em liberação de ácidos graxos livres na microcirculação pancreática.

        Ambas, a pancreatite induzida por hipercalcemia e a pancreatite induzida por hiperlipidemia, podem ser prevenidas se a anormalidade metabólica sobrejacente é corrigida ou por paratireoidectomia, ou por tratamento com dieta e medicações para hiperlipidemia.

  5. Em lugares como Trinidad, picadas de escorpiões são uma causa frequente de pancreatite. As toxinas do escorpião contêm um potente secretagogo pancreático e, presumivelmente, a estimulação pancreática excessiva que se segue à exposição a esta toxina leva à lesão pancreática.
Pancreatite Idiopática

Em muitas séries, aproximadamente 20% dos pacientes apresentam pancreatite na ausência de etiologia identificável.

Alguns desses indivíduos têm lama biliar ou microcristais, e episódios futuros podem ser prevenidos por colecistectomia ou por esfincterotomia biliar

Em outros pacientes foram encontradas disfunção do esfíncter de Oddi, às vezes associada a pressões elevadas no sistema ductal pancreático, e eles podem ser efetivamente tratados com esfincterotomia com septotomia pancreática.

Então, esses pacientes apresentam pancreatite biliar, mais do que verdadeiramente idiopática.

Permanece, entretanto, um grupo significativo de pacientes sem causa identificável para sua pancreatite.

Recentes estudos de muitos grupos independentes sugerem que alguns desses pacientes podem ter mutações subclínicas do gene da fibrose cística. Na sua forma mais grave, a fibrose cística pode causar fibrose pancreática e a perda de ambas as funções, exócrina e endócrina, como resultado de um bloqueio dos ductos com secreção espessa.

Entretanto, pacientes com pancreatite idiopática relacionada com fibrose cística apresentam mutações subclínicas do gene regulador transmembrana da fibrose cística. Eles não apresentam secreção espessada e é provável que a sua pancreatite se desenvolva em outra base.

FISIOPATOLOGIA

Há concordância que a pancreatite aguda é iniciada pela obstrução do ducto pancreático e que a lesão começa no interior das células pancreáticas acinares.

A lesão, acredita-se, inclui e possivelmente é o resultado da ativação intracelular de zimogênios de enzimas digestivas, incluindo o tripsinogênio. Pancreatite crónica reflete episódios de pancreatite aguda subclínica com necrose pancreática não-reconhecida, resultando na fibrose pancreática.

Um dos assuntos centrais no nosso entendimento dos eventos celulares levando à pancreatite aguda é como a obstrução ductal poderia resultar na ativação enzimática intracelular acinar.

Talvez uma das teorias mais amplamente aceitas para explicar este acoplamento é então chamada hipótese da co-localização

Esta hipótese é baseada em um numero de estudos que utilizam modelos experimentais de pancreatite induzidos em animais de laboratório. Nestes estudos, uma das afectações mais precoces conhecidas tem sido a co-localizacão de zimogênios de enzimas digestivas, tais como tripsinogênio e com hidrolases lisossomais, tais como catepsina B dentro dos vacúolos citoplasmáticos.

Sob estas condições, a catepsina B pode ativar o tripsinogênio e a tripsina pode ativar outros zimogênios. De acordo com a hipótese da co-localização, a ativação celular intra-acinar de enzimas digestivas mediada pela catepsina B leva à lesão celular acinar e causa resposta inflamatória intrapancreática.

A intensidade desta resposta inflamatória parece regular a gravidade da pancreatite e acoplar a pancreatite aos eventos extrapancreáticos, como as lesões pulmonar e renal.

 

FORMA CLÍNICA AGUDA


A apresentação clínica, o diagnóstico e o tratamento do episódio agudo da pancreatite são similares, independente se o episódio é de pancreatite aguda ou crónica.

De fato, há muitas descrições de pacientes com pancreatite crónica que se apresentam com sintomas agudos como tendo agudização da pancreatite crónica.

Por outro lado, o tratamento a longo prazo dos pacientes com pancreatite aguda ou crónica pode diferir consideravelmente. O molde primariamente envolve eliminação da causa estimulante, enquanto para a pancreatite crónica alterações irreversíveis usualmente têm ocorrido antes do diagnóstico e o tratamento a longo prazo primariamente envolve tratamento da dor e insuficiência pancreática exócrina/endócrina. Por estas razões, essa discussão sobre apresentação clínica focaliza questões relevantes ao episódio agudo e faz distinções com base em quando o episódio é de pancreatite aguda ou crónica.

Sintomas

DOR

NÁUSEAS E VÔMITOS

Exame Físico

Muitos pacientes com pancreatite aguda são observados rodando ou se movendo ao redor, procurando uma posição mais confortável e, neste sentido, eles diferem dos pacientes com perfuração visceral que quase sempre permanecem imóveis porque o movimento piora sua dor.

Pacientes com pancreatite grave em geral parecem doentes e ansiosos. A hipertermia é comum e pode ser explicada pela liberação de fatores pró-inflamatórios, incluindo citocinas e quimiocinas, do pâncreas agredido.

Taquicardia, taquipnéia e hipotensão causadas pela hipovolemia são comuns.

Hipovolemia também pode resultar em veias do pescoço colabadas, pele seca, membranas mucosas secas e elasticidade subcutânea diminuída.

A dor abdominal e a pleurítica podem dificultar a respiração, e, por isso, o murmúrio vesicular nas bases pulmonares costuma estar diminuído e a atelectasia pode estar presente.

Com frequência, derrame pleural pode ser detectado em qualquer lado, embora seja mais comum que ele ocorra à esquerda.

Muitos pacientes com pancreatite grave desenvolvem lesão pulmonar aguda, que pode se apresentar clinicamente como síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA).

Às vezes, pacientes com pancreatite mostram alterações do seu estado mental, como resultado de exposição ao álcool ou à drogas, hipotensão, hipoxemia ou liberação de agentes tóxicos circulantes do pâncreas inflamado.

Algum grau de icterícia é comum. Na pancreatite induzida por cálculo, a icterícia pode refletir obstrução biliar distai, mas a icterícia também pode ocorrer na pancreatite não-biliar ou decorrente de obstrução do ducto causada pelo pâncreas inflamado ou como resultado da colestase induzida pela doença grave por si só.

Como resultado do íleo, a peristalse está em geral diminuída durante um episódio agudo de pancreatite e o abdome pode se tornar distendido e timpânico.

A percussão direta, ou o rebote abdominal, bem como a defesa voluntária ou involuntária, são comuns. Esses achados podem estar localizados no epigástrio ou podem ser presentes difusamente em todo o abdôme. Uma massa epigástrica, refletindo o pâncreas inflamado e os tecidos adjacentes, pode ser observada no quadrante superior ou quadrante inferior esquerdo.

Em raras ocasiões, equimoses nos flancos (sinal de Grey Turner) ou equimoses periumbilicais (sinal de Cullen), que resultam da hemorragia retroperitonial, podem ser observadas durante pancreatite grave. Ocasionalmente, pacientes desenvolvem áreas de induração subcutânea dolorosa e eritema que se assemelham a eritema nodoso, mas, no caso da pancreatite, são causadas por necrose gordurosa subcutânea.

DIAGNÓSTICO

Exames Laboratoriais de Rotina

A pancreatite pode induzir uma síndrome de ruptura capilar difusa que caso seja combinada com vómitos pode resultar em perda significativa de líquido.

  1. A hipovolemia resultante pode ser importante. Geralmente, ocasiona o aumento do hematócrito, hemoglobina, ureia nitrogenada sérica e creatinina.
  2. Níveis de albumina sérica podem estar muito diminuídos, especial, nos casos em que as perdas de líquido são corrigidas pela administração de soluções de cristalóide sem albumina.
  3. Os eletrólitos séricos podem ser normais, mas com um volume elevado de vómito pode se desenvolver alcalose metabólica hipoclorêmica.
  4. A contagem de leucócitos está geralmente elevada, com desvio para a esquerda na contagem diferencial.
  5. A glicose sanguínea pode estar elevada ou devido à associação com diabete melito ou como resultado do aumento da liberação de glucagon e catecolaminas combinadas com a liberação diminuída de insulina.
  6. A hiperbilirrubinemia é relativamente comum durante os estágios precoces da pancreatite. Pode ser causada por cálculos do trato biliar ou por um pâncreas inflamado (e possivelmente fibrótico) causando obstrução do ducto biliar e, neste caso, colangite com hemoculturas positivas pode se sobrepor à pancreatite. Por outro lado, a hiperbilirrubinemia da pancreatite também pode refletir colestase não-obstrutiva que muitas vezes acompanha qualquer doença grave.
  7. A hipertrigliceridemia é evento rotineiro nos pacientes com pancreatite induzida por hiperlipidemia. A hipertrigliceridemia também pode ser induzida pela exposição ao etanol e, portanto, o diagnóstico de pancreatite deve sempre ser suspeitado quando é encontrado soro lactescente durante a avaliação de um paciente etilista com dor abdominal.
  8. Muitos pacientes com hipocalcemia parecem ter hipocalcemia mas, na maioria das vezes, a hipocalcemia pode ser explicada pela hipoalbuminemia que acompanha a pancreatite.
  9. Ocasionalmente, entretanto, pacientes com pancreatite grave apresentam redução do cálcio livre, ionizado, que não é um reflexo da hipoalbuminemia. Esse tipo de hipocalcemia é associado a um mau prognóstico. Alguns pacientes manifestam tetania e espasmo carpo-pedal, tornando mandatório o tratamento com cálcio. Os mecanismos responsáveis por esse tipo de pancreatite associada a hipocalcemia não são claros. Muito frequentemente, ocorre porque os estoques ósseos de cálcio não respondem ao paratormônio circulante.
  10. Pacientes com pancreatite grave também podem desenvolver coagulação intravascular disseminada. Nesses casos, podem ser observados trombocitopenia, produtos de degradação de fibrina em níveis elevados, baixo nível de fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial prolongado e tempo de protrombina elevado.

Medida da Amilase Sérica

Em geral, a atividade da amilase sérica está, mas nem sempre, aumentada durante a pancreatite, mas a magnitude desta elevação não faz paralelo com a gravidade do episódio agudo.

De fato, 10% dos pacientes com pancreatite letal podem apresentar níveis de amilase normais ou quase normais. Isso pode refletir o fato de que a pancreatite associada a hiperamilasemia pode ser transitória.

Tipicamente, níveis de amilase aumentam duas a 12 horas após o início dos sintomas e posteriormente declinam; então, três a seis dias após o início da crise, a amilase sérica é quase sempre normal.

Elevações que persistem após uma semana sugerem a presença de inflamação ou desenvolvimento de uma complicação, como pseudocisto, abscesso ou ascite pancreática.

Níveis de amilase urinária permanecem elevados por mais tempo que os níveis de amilase sérica e, então, a medida dos níveis séricos de amilase pode ajudar no diagnóstico em pacientes que apresentam durante longo período após o início dos sintomas. Embora a amilase possa entrar na circulação de sítios não-pancreáticos, incluindo glândulas salivares, pulmão, próstata e ovário, é sua amilase pancreática que contribui para o aumento da atividade da amilase circulante durante a pancreatite.

Os mecanismos responsáveis pela hiperamilasemia da pancreatite não são claros.

Alguns sugerem que, durante a pancreatite, amilase e outras enzimas digestivas podem ser secretadas pela superfície basolateral das células acinares, posto à superfície apical, e, dessa forma, poderiam conquistar acesso aos sistemas linfático e vascular.

Por outro lado, alguns estudos recentes têm indicado que os contatos célula-célula são perdidos durante a pancreatite. Isso pode permitir que as enzimas alcancem o ducto periacinar, linfáticos e espaços intravasculares.
A completa sensibilidade e especificidade da determinação da amilase sérica no diagnóstico de pancreatite depende tanto da apresentação clínica, quanto do valor de corte escolhido para o limite superior normal.

Em algumas séries, valores de sensibilidade e especificidade baixo-moderado chegam a 90%.

Hiperamilasemia pode estar associada a:

  1. colecistite aguda
  2. víscera perfurada
  3. obstrução intestinal
  4. infarto mesentérico.

Esses estados também podem ser confundidos com pancreatite porque também se caracterizam por dor abdominal, náusea, vómito e defesa abdominal.

Em muitos casos, pacientes com hiperamilasemia que não é decorrente de pancreatite apresentam apenas elevações leves dos níveis de amilase circulante (isto é, elevações de duas a quatro vezes o valor normal), enquanto aqueles com pancreatite têm elevações maiores.

A mensuração do índice de depuração entre amilase e creatinina já foi advogada como um método pelo qual a hiperamilasemia associada a pancreatite poderia ser distinguida das elevações da amilase não relacionadas com pancreatite. Foi referido que um índice de depuração aumentado era diagnóstico de pancreatite. Infelizmente, o índice de depuração amilase-creatinina não provou ser clinicamente útil, visto que alterações neste índice não são específicas de pancreatite e índices aumentados podem ocorrer em outras doenças.

Ocasionalmente, a atividade da amilase sérica pode ser normal, mesmo durante estágios precoces de uma crise. A base para este fenómeno não está definida:

  1. Em alguns casos, isto pode refletir uma necrose devastadora da glândula.
  2. Alguns pacientes com pancreatite aguda superposta em pancreatite crónica avançada não desenvolvem hiperamilasemia porque há pouco tecido exócrino residual e funcional, portanto, pouca amilase pancreática pode ser liberada na circulação.
  3. Em alguns pacientes com pancreatite induzida por hiperlipidemia, a hiperamilasemia pode ser mascarada por inibidores circulantes da amilase. Isso é particularmente verdadeiro em pacientes com soro lactescente, nos quais a atividade da amilase circulante pode ser encontrada normal.

Macroamilasemia é uma forma de hiperamilasemia independente de pancreatite que afeta 0,5% dos indivíduos. Isso ocorre quando a amilase se liga a uma proteína similar à albumina circulante anormal. Devido ao seu grande tamanho, esta proteína impede a depuração anormal de amilase e, como resultado, os níveis circulantes de amilase sobem.

Em alguns pacientes, episódios de dor abdominal podem ocorrer aumentando a suspeita que eles tenham pancreatite.

Nessa situação, a macroamilasemia pode ser distinguida da hiperamilasemia da pancreatite pela simples medida da atividade urinária da amilase. No primeiro, os índices da amilase urinaria estão muito baixos.

Outros Exames Laboratoriais

Além da amilase, outras enzimas e mediadores inflamatórios são liberados na circulação durante a pancreatite, e muitos podem ser alvo de testes diagnósticos ou prognósticos.

Níveis de lipase circulante em geral aumentam durante a pancreatite. Este aumento habitualmente ocorre concomitante à elevação da atividade da amilase, mas os aumentos da atividade da lipase podem persistir mesmo após a atividade da amilase ter retornado ao normal. Assim, a medida da lipase sérica pode ser particularmente útil quando os pacientes são vistos pela primeira vez muitos dias após o início dos sintomas.

Níveis circulantes de outras enzimas pancreáticas, incluindo tripsinogênio, fosfolipase, elastase e quimioprotease, aumentam durante a pancreatite, mas a mensuração dessas enzimas circulantes não é realizada rotineiramente, visto que contribuem muito pouco para a informação obtida pela medida da amilase sérica, mais fácil e mais direta.

Os peptídios de ativação durante a liberação de tripsinogênio, procarboxipeptidase ou profosfolipase estão aumentados na urina dos pacientes com pancreatite aguda, e muitos estudos têm indicado que a medida desses peptídios de ativação podem contribuir para a previsão da gravidade do ataque agudo.

Embora a metalbumina, algumas vezes, aumente durante episódios de pancreatite grave, e a metemalbumina é indicativa de prognóstico pobre, os níveis de metemalbumina não são medidos na maioria das vezes.

Os níveis circulantes de muitos mediadores inflamatórios e reagentes de fase aguda (ex., interleucina IL1, IL-6, fator de necrose tumoral-alfa e proteína C-reativa) também apresentam aumento durante pancreatite, a magnitude desses aumentos pode ser usada para predizer a gravidade do ataque.

Estudos de Imagem

Em geral, radiografias do tórax e do abdome não são úteis no diagnóstico de pancreatite; entretanto, podem ter valor no tratamento do paciente, por revelar outras causas para os sintomas do paciente (ex., pneumonia, víscera oca perfurada, obstrução colônica mecânica).

Em pacientes com pancreatite, radiografias do tórax frequentemente revelam:

  1. atelectasia de bases e elevação do diafragma causada por restrição à respiração.
  2. derrame pleural, mais comum à esquerda, também pode ser visto.
  3. um padrão de gás de íleo paralítico mas, ocasionalmente, podem ser vistas bolhas gasosas retroperitoneais indicando infecção com microorganismos formadores de gás.
  4. calcificações pancreáticas que são patognomônicas de pancreatite crónica e são causadas pela formação de tampões de proteínas intraductais calcificadas podem ser vistos em filmes abdominais de rotina.

A ultra-sonografia percutânea pode ser útil em demonstrar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou ductos dilatados, mas o exame ultra-sonográfico tem valor limitado, por causa da presença de gás intestinal no abdome superior.

A tomografia computadorizada tem sido particularmente útil no diagnóstico e tratamento dos pacientes com pancreatite.

Durante os estágios precoces de um episódio de agudização, TC pode mostrar as imagens do abdome e pâncreas sem serem obscurecidas pelo gás intestinal sobreposto ou circundante. Quando combinado com a administração em bolus do material de contraste, a TC helicoidal pode detectar pequenas alterações da pancreatite leve (isto é, edema pancreático) tal como mostra também as alterações da pancreatite mais grave (isto é, variação dos graus de necrose pancreática e a presença de coleções fluidas peripancreáticas ou intrapancreáticas).

Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado estreita a relação paralela que existe entre o pâncreas não-perfundido no exame tomográfico e a necrose observada no exame morfológico do pâncreas.

Mais tardiamente durante a evolução de um episódio de agudização, a TC pode ser usada para detectar e acompanhar um pseudocisto e permitir aspiração por agulha fina de áreas com suspeita de presença de infecção pancreática. O momento da realização da TC durante um episódio agudo é um tema de considerável controvérsia. Um estudo, usando um modelo experimental de pancreatite em roedores, sugeriu que a tomografia precoce com administração endovenosa de contraste poderia afetar adversamente o curso da pancreatite e piorar o prognóstico, mas essa conclusão não foi adotada por outros estudos e, no presente, há consenso que a realização precoce da TC com contraste venoso não piora a pancreatite. Por outro lado, pode ser de pouca ou nenhuma valia obter TC de pacientes com pancreatite óbvia visto que a TC não altera o tratamento. A TC precoce pode ser particularmente útil quando o diagnóstico de pancreatite é duvidoso. Uma imagem de um pâncreas normal em um paciente considerado ter pancreatite grave iria despertar para a necessidade de estudos diagnósticos futuros.

A ressonância nuclear magnética (MRI), que possui a mesma sensibilidade e especificidade da TC em pancreatite, também tem sido usada nesses pacientes. Ela dá informação que é similar à obtida através da TC mas, por causa da facilidade de interpretação e pronta avaliação, muitos médicos preferem usar a TC, mais do que a MRI, para o diagnóstico e tratamento dos pacientes com pancreatite.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial da pancreatite aguda inclui qualquer processo que pode causar dor abdominal superior e hipersensibilidade, náusea e vómitos.

Usualmente, mas nem sempre, os níveis séricos de amilase e/ou lipase estão elevados na pancreatite, mas estas enzimas também podem estar elevadas em outras condições, incluindo

  1. colecistite/colangite,
  2. víscera oca perfurada,
  3. obstrução intestinal
  4. infarto mesentérico

Nesses pacientes, a tomografia computadorizada não sugere pancreatite e, na maioria das vezes, elevações enzimáticas nessas condições estão apenas duas ou três vezes acima a normal. Entretanto, as vezes pode ser difícil, ou mesmo impossível, ter certeza se o paciente realmente tem pancreatite e, nesses casos, uma laparotomia exploradora diagnostica pode estar indicada.

Obstrução intestinal

Colecistite/colangite

Isquemia mesentérica/infarto

Víscera oca perfurada

PROGNÓSTICO

O grau de gravidade final de um episódio de agudização parece ser determinado por eventos que ocorrem dentro das primeiras 24 a 48 horas. Muitos pacientes apresentam apenas uma enfermidade leve, autolimitada e é esperado que se resolva apenas com terapia de suporte, mas aproximadamente 10% dos pacientes apresentam um episódio grave.

Episódios graves são mais comuns na pancreatite aguda, mas eles também podem ocorrer quando se superpõe a uma pancreatte crónica, que é a então chamada agudização da pancreatite crónica. Episódios graves também são mais comuns :

  1. com mais de 60 anos de idade
  2. experimentam o primeiro episódio
  3. pancreatíte pós-operatória
  4. metemalbumina,
  5. hipocalcemia,
  6. sinal de Grey Turner
  7. sinal de Cullen.

A observação de que o grau de gravidade final é determinado pêlos eventos que ocorrem durante os estágios iniciais da pancreatíte tem estimulado muitos grupos de investigadores a assumir estudos designados a determinar qual o parâmetro clínico, químico ou radiológico que deve ser usado para identificar aqueles pacientes destinados a apresentar enfermidade grave. Como resultado, um grande número de esquemas prognóstios tem sido desenvolvido. Entre os sistemas de escores cínicos, os mais amplamente utilizados são aqueles que foram desenvolvidos em Nova York pelo grupo de Ranson e, em Glasgow, pelo grupo de Imrie.

Supõe-se que pacientes com menos de três critérios diagnósticos apresentarão um episódio leve com baixas taxas de morbidade e mortalidade de menos de 1%.

Por outro lado, com a presença de mais fatores prognósticos, pode ser esperado um aumento da morbidade e mortalidade; então,

  • com três ou quatro critérios de Ranson, a taxa de mortalidade pode alcançar 15%, e 50% dos pacientes podem necessitar de tratamento em unidade de terapia intensiva.
  • pacientes com cinco ou seis sinais vão requerer cuidado intensivo,
  • com sete ou oito dos sinais de Ranson, a taxa de mortalidade pode chegar a 90%.

 

 

Como uma alternativa ao uso de critérios clínicos, Balthazar e colaboradores desenvolveram critérios radiológicos para predizer um episódio agudo.

Em um estudo prospectivo empregando exame tomográflco com contraste, eles notaram que a gravidade do episódio agudo era relacionada com o número de coleções fluidas pancreáticas e a extensão da não-perfusão pancreática (isto é, necrose) vista no exame tomográfico.

 

 

Em adição aos critérios clínicos e radiológicos, altos níveis de certos fatores circulantes também podem ser utilizados para predizer a evolução de um episódio agudo. Esses fatores incluem:

  • proteína C-reativa
  • fosfolipase A2
  • elastase polimorfo-nuclear
  • tripsina imunorreativa
  • IL-6
  • proteína associada a pancreatite

Altos níveis urinários de peptídios de ativação para tripsinogênio, procarboxipeptidase e fosfolipase também indicam um grave episódio agudo.

A segunda versão do sistema de escores Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II) também tem sido usado para predizer a gravidade de um episódio de pancreatite.

Um escore APACHE-II de 8 ou mais é geralmente indicativo de um episódio grave.

O sistema de escore APACHE-II tem a vantagem de quantificação contínua da gravidade da doença. Embora o sistema APACHE-II possa ser utilizado no momento da admissão, recentes estudos sugerem que um escore de admissão que piora dentro das 48 horas iniciais de internação, apesar de tratamento agressivo, ou o escore isolado 48 horas após a admissão, podem ser particularmente acurados em predizer a gravidade do episódio e um desfecho pobre.

Embora cada um desses escores possa predizer a gravidade de um episódio, também há evidências que um bom exame por um médico experiente pode discriminar com acurácia uma pancreatite leve e uma grave. Além do mais, nenhum dos sistemas prognósticos pretende ser usado como uma ferramenta diagnostica na pancreatite. Seu valor fundamental reside na triagem de pacientes para seu tratamento apropriado. Além disso, podem ser úteis em estudos clínicos por permitir a comparação de condutas terapêuticas para pacientes comparáveis estratificados para diferentes tratamentos.

TRATAMENTO DO ATAQUE AGUDO

Um episódio agudo de pancreatite se desenvolve em duas fases, às vezes sobrepostas.

A fase inicial, que dura por uma a duas semanas, envolve um processo inflamatório agudo e autodigestivo que toma lugar dentro e ao redor do pâncreas. Também pode ter efeitos sistémicos. Em pacientes com pancreatite grave, a fase inicial da pancreatite desenvolve-se em uma fase tardia que pode durar por semanas ou meses.

A fase tardia da pancreatite é caracterizada primariamente pelo desenvolvimento de complicações locais que são, por si só, o resultado de necrose, infecção e ruptura ductal pancreática.

Tratamento Inicial

O tratamento inicial dos pacientes com pancreatite aguda deve ser focado em estabelecer o diagnóstico, estimar a gravidade, avaliando os sintomas maiores (isto é, dor, náusea, vómito e hipovolemia), e limitando sua progressão.

Idealmente, o diagnóstico deve ser estabelecido sem operação exploradora, porque a exploração pode aumentar a incidência de infecção pancreática tardia.

Na ocasião, entretanto, a operação pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico com certeza, especialmente quando o diagnóstico é incerto e o paciente não está respondendo favoravelmente ao tratamento agressivo não-operatório. Na maioria das vezes, pacientes com previsão de pancreatite grave devem ser tratados em um centro de terapia intensiva, visto que neste grupo o tratamento de fluidos e respiratório pode ser particularmente otimizado e tanto a morbidade como a mortalidade são, essencialmente, confinadas a este grupo.

Tratamento da Dor

A dor da pancreatite pode ser grave e de difícil tratamento. Muitos pacientes requerem medicações narcóticas e, nesses casos, a morfina pode ser preterida em favor da meperidina e seus análogos, provavelmente porque a morfina pode induzir espasmo do esfíncter de Oddi, que é capaz, pelo menos teoricamente, de piorar a pancreatite biliar.

Tratamento de Liquídos e Eletrólitos

A reposição agressiva de fluidos e eletrólitos é o elemento mais importante do tratamento inicial da pancreatite.

As perdas de fluidos podem ser extensas e podem levar a hemoconcentração importante, bem como a hipovolemia. A ressucitação volêmica inadequada durante os estágios precoces da pancreatite resulta de efeitos aditivos da perda de líquidos interna e externamente.

As perdas externas de fluidos são causadas por episódios repetidos de vómitos e pioram com a náusea, que limita a ingesta hídrica.

Vómitos repetidos podem resultar em alcalose hipoclorêmica. Perdas internas de fluidos, que são geralmente bem maiores que as perdas externas, são causadas por sequestro de líquidos no interior de áreas de inflamação (isto é, o retroperitônio peripancreático) e no interior do parênquima pulmonar e de tecidos moles em qualquer lugar do organismo. Essas perdas tardias resultam do fenómeno de ruptura capilar difusa, ocasionado por fatores pró-inflamatórios liberados durante a pancreatite. As perdas totais de fluidos podem ser tão extensas que ocasionam hipovolemia e hipoperfusão e, como resultado, pode se desenvolver acidose metabólica.

Muitos desses pacientes com pancreatite crónica são etilistas e, mesmo antes do início da pancreatite, já tinham hipoalbuminemia e hipomagnesemia. Esses problemas são exacerbados pelas perdas da pancreatite. Os valores medidos para albumina sérica podem ser mesmo posteriormente deprimidos porque as perdas de fluidos são tratadas com soluções cristalóides sem albumina. Embora a hipocalcemia seja comum, particularmente durante um episódio grave, o baixo cálcio sérico total é geralmente atribuído aos níveis baixos de albumina circulante e nenhum tratamento é necessário quando o cálcio ionizado é normal. Ocasionalmente, entretanto, os níveis de cálcio ionizado podem estar deprimidos e podem ocorrer tetania e espasmo carpo-pedal. Sobre essas circunstâncias, é indicada a reposição agressiva de cálcio.

Durante os primeiros dias de um episódio agudo, os níveis circulantes de mediadores pró-inflamatórios, incluindo citocinas e quimioquinas, estão elevados. Esta "tempestade de citocinas", em muitos casos, estimula a síndrome de resposta inflamatória sistémica e, como resultado, os parâmetros hemodinâmicos desses pacientes podem se assemelhar àqueles da sepse associada a outras condições clínicas.

Frequência cardíaca, débito cardíaco e índice cardíaco geralmente aumentam e a resistência vascular periférica pode diminuir.

Hipoxemia pode também ocorrer, como resultado de efeitos combinados de aumento da derivação intrapulmonar e uma lesão pulmonar associada a pancreatite que relembra muito aquela vista em outras formas de SIRS. O tratamento de fluidos, embora crítico, pode ser particularmente difícil, quando a hipovolemia é combinada com a falência respiratória da SIRS.

O tratamento requer reposição meticulosa da perda de fluidos e eletrólitos. Um balanço hídrico com a vazão coberta pode ser útil, mas parâmetros tais como frequência de pulso, pressão arterial, saturação de oxigénio e débito urinário não são confiáveis para determinar as necessidades de líquido neste cenário.

O hematócrito, entretanto, pode ser absolutamente útil quando o aumento do seu valor usualmente é um indicador acurado da magnitude da perda extracelular de líquidos. Entretanto, em um ambiente de perda sanguínea, ou hemólise, a mensuração do hematócrito pode perder seu valor na reposição de líquidos. A mensuração das pressões centrais de enchimento, usando um cateter de pressão venosa central, ou Swan-Ganz, pode ser útil para guiar o tratamento de líquidos, particularmente quando a hipovolemia é combinada com lesão pulmonar.

Papel da Descompressão Nasogástrica

A náusea e vómito na pancreatite podem resultar numa perda expressiva de líquidos e eletrólitos. Posteriormente, o esforço do vómito pode levar a lesões da mucosa gastroesofagiana e resultar em sangramento gastrintestinal superior (isto é, síndrome de Mallory-Weiss).

Para aumentar o conforto do paciente, a descompressão nasogástrica pode ser necessária, embora a instituição de drenagem nasogástrica não tenha provado alterar o desfecho eventual de um episódio de agudização.

Suporte Nutricional

Pacientes com pancreatite grave podem ser impossibilitados de se alimentar por períodos prolongados e pode ser necessária uma via alternativa de nutrição. Tradicionalmente, esses pacientes têm recebido nutrição parenteral administrada por um cateter venoso central.

Várias opiniões divergentes existem com relação ao tempo de início da nutrição parenteral total. Alguns advogam um início dentro do primeiro ou do segundo dia, enquanto outros protelam o inicio da nutrição parenteral total até a fase precoce da pancreatite, caracterizada por perdas extensas de fluido e requerimento de grande quantidade de fluidos, ter se completado.

Recentemente, muitos grupos de investigação têm demonstrado que muitos pacientes com pancreatite, incluindo aqueles com pancreatite grave, podem tolerar pequenas quantidades de nutrientes administrados por via enteral. Eles mostraram que esses nutrientes podem ser tolerados se administrados no interior do estômago (via sonda nasogástrica) ou no interior do intestino delgado (via sonda nasojejunal). Há consenso que as infecções pancreáticas ocorrem devido à translocação de bactérias do trato gastrintestinal, através da parede do cólon lesada adjacente a áreas de lesão pancreática. Teoricamente, a nutrição enteral exerce um efeito trófico na parede do cólon, lesada que pode reduzir esta translocação e, portanto, reduzir a incidência de infecções pancreáticas. A administração de quantidades trófícas de nutrientes a pacientes com pancreatite grave pode começar dentre as primeiras 72 horas de hospitalização.

Papel de Antibióticos Profiláticos

Durante a última década, três estudos separados indicaram que antibióticos profiláticos são úteis no tratamento de pacientes com pancreatite grave, mas não foi observado benefício quando antibióticos profiláticos eram administrados a pacientes com pancreatite leve. Eles postularam que paciente com pancreatite leve quase sempre se recupera com rapidez e sem complicações infecciosas. Em pacientes com pancreatite grave foi observado benefício com regimes que incluem apenas imipenem, imipenem com cilastatina e cefuroxima.

A descontaminação seletiva do trato intestinal, com a combinação de norfloxacina, colistina e anfotericina, também foi provada ser benéfica, embora esta abordagem seja um trabalho intensivo e não prontamente disponível. Embora esses recentes estudos argumentem fortemente para a administração de antibióticos profiláticos a pacientes com pancreatite grave, há um ponto de vista oposto que tem se tornado bastante difundido. De acordo com essa escola de pensamento, a administração de antibióticos profiláticos favorece a emergência de organismos resistentes na área da lesão pancreática. Isso pode ser particularmente verdadeiro para espécies de fungos como Cândida. Alguns advogam a adição de agentes antifúngicos, como o fluconazol, ao regime de profilaxia antibiótica, enquanto outros têm argumentado que, devido ao risco de infecção com organismos resistentes ou fungos, os antibióticos não devem ser profilaticamente usados no tratamento de um episódio grave.

Tratamentos de Valor Limitado ou Desaprovado

A diálise peritoneal, destinada a eliminar a liberação de fatores pró-inflamatórios no interior do abdome durante a pancreatite, deve teoricamente reduzir a gravidade da pancreatite. Estudos iniciais anedóticos defendem o uso de diálise peritoneal em pacientes com pancreatite grave, mas um estudo recente, prospectivo, randomizado e multiinstitucional mostrou que a diálise peritoneal não traz benefício.

A descompressão nasogástrica não parece alterar o curso ou o desfecho da pancreatite, embora possa conceder grande conforto ao paciente durante os estágios precoces quando náusea e vómitos são comuns.

Outros fatores para reduzir a secreção gastrintestinal e/ou pancreática (isto é, bloqueadores H2 inibidores da bomba de prótons, antiácidos, atropina, somatostatina, glucagon, calcitonina) não provaram ser benéficos no tratamento da pancreatite.

De modo similar, o uso de agentes antiinflamatórios (isto é, esteróides, prostaglandinas e indometacina) não tem sido útil, embora recentes estudos experimentais tenham sugerido que inibidores específicos da ciclooxigenase-2 devam ser benéficos.

Muitas tentativas para tratar a pancreatite com agentes destinados a inibir enzimas proteolíticas ativadas (p. ex., aprotinina, mesilato de gabexate) falharam em alterar a evolução da pancreatite, a menos que comecem a ser usados antes do início do ataque.

Hipotermia, drenagem do canal torácico e plasmaférese foram avaliadas em modelos experimentais de pancreatite, mas, até o presente, houve pouca evidência de que estas modalidades terapêuticas são úteis clinicamente. Foram tentadas outras condutas (p. ex., procainamida, isoproterenol, heparina, dextran, vasopressina). Embora estas formas de tratamento estejam baseadas em estudos experimentais em animais, particularmente quando o tratamento começa antes do início da pancreatite, a experiência clínica não mostrou benefício na evolução dos pacientes com pancreatite já instalada e, no presente, nenhum destes tratamentos é comumente empregado. O fator ativador plaquctário (PAF) é um fator pró-inflamatório que mostrou piorar o quadro da pancreatite experimental, em modelos animais. Recentemente, vários estudos clínicos avaliaram os efeitos de agentes anti-PAF durante quadros graves de pancreatite que não mostraram ação positiva dos agentes anti-PAF, em beneficiar a evolução dos pacientes com pancreatite grave. Entretanto, os agentes anti-PAF não são usados correntemente.

Tratamento das Complicações Precoces da Pancreatite

A patogênese e o tratamento do colapso cardiovascular, falência respiratória, falência renal, encefalopatia metabólica, sangramento gastrintestinal e coagulação intravascular disseminada que complicam a pancreatite parecem serem idênticos àqueles que ocorrem quando esses processos são superpostos em outras doenças que são caracterizadas por peritonite e hipovolemia.

Colapso cardiovascular, geralmente, é causado por hipovolemia, e esta requer reposição agressiva de fluidos e eletrólitos. Isso pode necessitar de posicionamento de um cateter venoso central ou cateter de monitorização de Swan-Ganz.

Alterações do hematócrito, pressões de enchimento e débito cardíaco podem ser usados para monitorizar a adequação do tratamento, mas alterações na pressão sanguínea, pulso e débito urinário não refletem realmente e com acurácia a adequação da reposição hídrica,

As manifestações pulmonares da pancreatite incluem atelectasia e lesão pulmonar aguda. O último parece ser similar à lesão pulmonar aguda causada por outros processos sistémicos, incluindo choque séptico, isquemia/reperfúsão e transfusão sanguínea maciça.

O tratamento inclui boa toalete brônquica, combinada com monitorização estrita da função pulmonar. Para muitos pacientes, podem ser necessários intubação e suporte respiratório.

A insuficiência renal na pancreatite é, em geral, pré-renal e é associada a um mau prognóstico. Em casos graves, pode ser necessária diálise, geralmente hemodiálise.

Erosões gastrintestinais induzidas por estresse contribuem para a maior parte dos sangramentos gastrointestinais na pancreatite e a profilaxia com antiácidos, antagonistas dos receptores H2, ou inibidores da bomba de prótons podem ser apropriados. Raramente, sangramento maciço pode resultar de lesão a estruturas vasculares peripancreáticas causando hemorragia no retroperitônio.

O processo inflamatório peripancreático também pode causar trombose de vasos gastrintestinais importantes e resultar em lesões isquêmicas envolvendo o estômago, o intestino delgado e o cólon, que pode causar sangramento. O tratamento dessas complicações da pancreatite é similar àquele que se faz quando isto ocorre na ausência de pancreatite. Alguns pacientes com pancreatite grave desenvolvem coagulação intravascular disseminada, mas isso quase sempre causa sangramento e a heparinização profilática não é usualmente indicada.

Papel da Endoscopia Precoce e Extracão de Cálculos

Pacientes com pancreatite leve podem vez ou outra necessitar de limpeza endoscópica do ducto para prevenir episódios recorrentes, mas é difícil obter benefício com a endoscopia precoce porque a pancreatite geralmente involui espontaneamente dentro de alguns dias. Por outro lado, o papel da endoscopia com limpeza precoce do ducto no tratamento inicial dos pacientes com pancreatite biliar grave é mais controverso. No momento, muitos especialistas favorecem a intervenção endoscópica precoce (isto é, < 48 horas após o início dos sintomas) na pancreatite biliar grave, mas são necessários outros estudos.

O Papel e o Momento da Colecistectomia em Pacientes com Pancreatite e Colelitíase

De modo geral, pacientes com colelitíase e pancreatite devem ser submetidos a alguma forma de tratamento definitivo, antes de receberam alta hospitalar, e essa intervenção deve ser realizada assim que possível após a resolução do episódio agudo.

Um atraso na intervenção aumentaria as chances de cálculos adicionais migrarem, podendo ocasionar outro episódio de pancreatite. A intervenção o mais breve possível, por outro lado, poderia introduzir infecção no interior da área peripancreática inflamada e/ou agravar a pancreatite.

Afim de tomar decisões terapêuticas, pacientes com pancreatite biliar podem ser divididos em dois grupos:

  1. aqueles que apresentam ou apresentaram problemas derivados da vesícula biliar (colecistite ou cólica biliar) devem ser submetidos a colecistectomia, uma vez que essa operação irá prevenir episódios adicionais de problemas relacionados com a vesícula biliar, ao mesmo tempo que elimina a fonte dos cálculos que podem ocasionar outro episódio de pancreatite
  2. aqueles cujos problemas são apenas relacionados com cálculos no sistema ductal biliar (isto é, colangite e pancreatite). não requerem necessariamente colecistectomia, porque seu problema é relacionado apenas com cálculos no sistema ductal. Teoricamente, eles podem ser tratados simlesmente com desobstrução ductal endoscópica, combinada com esfincterotomia endoscópica, de modo que, então, os cálculos que futuramente migrarem não se tornarão impacta-dos na ampola e nem ocasionarão pancreatite ou colangite.

De fato, para pacientes com risco cirúrgico pobre, a abordagem endoscópica é geralmente recomendada. Por outro lado, aproximadamente 25% dos pacientes tratados dessa forma vão desenvolver sintomas da vesícula biliar dentro dos próximos três a cinco anos. Assim, nos pacientes com bom risco cirúrgico é melhor executar colecistectomia.

Tratamento das Complicações Tardias

Definições

Em 1992, foi organizado um simpósio internacional para resolver a confusão a respeito da terminologia usada para descrever as complicações locais da pancreatite e o valor dos tratamentos específicos para essas complicações. As seguintes definições foram ajustadas naquela conferência:

1. Coleções fluidas agudas. Ocorrem durante os estágios precoces da pancreatite grave em 30% a 50% dos pacientes, carecem de uma parede de tecido de granulação ou fibrose, e mais da metade regride espontaneamente. A maior parte é peripancreática, mas algumas são intrapancreáticas. Aquelas que não regridem podem evoluir para pseudocistos, enquanto outras podem ser substituídas por tecido fibroso.

2. Necrose pancreática e peripancreática. Estas são áreas de tecido pancreático ou peripancreático não-viável que podem ser estéreis ou infectadas.

Incluem tipicamente áreas de necrose gordurosa, e o tecido necrótico possui uma consistência pastosa ou de cola. Algumas regiões necróticas podem se desenvolver no interior de pseudocistos, enquanto outras podem ser substituídas por tecido fibroso.

3. Pseudocisto peripancreático. Essas são coleções de suco pancreático, geralmente rico em enzimas digestivas, que são enclausuradas por uma parede não-epitelial composta de tecido de granulação e tecido fibroso. Pseudocistos podem ser intrapancreáticos, mas são mais comuns extrapancreáticos e ocupam a bolsa omental menor. Em geral, os pseudocistos têm a forma arredondada ou oval e não estão presentes antes de quatro a seis semanas após o início do episódio agudo.

Antes disso, a coleção líquida carece de uma parede definida e é geralmente uma coleção fluida aguda, ou área localizada de necrose (veja anteriormente).

Pseudocistos podem ser colonizados por microorganismos, mas infecção, como evidenciada pela presença de pus, é menos comum.

Quando o pus está presente, o pseudocisto infectado é denominado abscesso pancreático. Lesão ou ruptura de um pseudocisto no interior da cavidade resulta em ascite pancreática.

Uma fistula pancreático-pleural resulta da erosão do pseudocisto para o espaço pleural.

4. Abscesso pancreático. São coleções intraabdominais circunscritas de pus, habitualmente na proximidade ao pâncreas, que contêm pouco ou nenhum tecido necrótico, mas são originados da pancreatite.

Um pseudocisto infectado deve ser considerado um abscesso pancreático.

Abscesso pancreático e necrose pancreática infectada representam os extremos de um espectro que incluem lesões com quantidades variadas de necrose. Assim, em um abscesso pancreático, há pouca necrose e o material tem uma consistência líquida, enquanto na necrose pancreática infectada, a necrose predomina e o material é pastoso ou com consistência de cola.

Diagnóstico

A tomografia computadorizada com o incremento do contraste é particularmente valiosa como um meio de quantificar a extensão da necrose (isto é, não-captação).

A maturação de um pseudocisto pode ser acompanhada tanto da TC com contraste como do ultra-som endoscópico. O tratamento das complicações locais da pancreatite depende de se a lesão é estéril ou infectada (veja a seguir). Ocasionalmente, a infecção pode ser diagnosticada quando radiografias simples do abdome ou TC revelam bolhas gasosas extra-intestinais, ou ar ou dentro da área de inflamação, ou em qualquer outro lugar no retroperitônio.

Quando a suspeita clínica de infecção é alta, a aspiração por agulha fina de fluido peripancreático ou intrapancreático, para cultura e análise de coloração peto Gram, pode ser particularmente útil.

O procedimento é mais frequentemente realizado quando guiado pela TC, e é seguro quando realizado por radiologistas experientes.

Tratamento das Coleções Fluidas Agudas Estéreis e Infectadas

Em geral, coleções fluidas agudas estéreis involuem de modo espontâneo e não está indicado tratamento específico. Tentativas de drenagem de coleções fluidas agudas, utilizando drenagem percutânea ou pela intervenção cirúrgica, devem ser desencorajadas porque são quase sempre desnecessárias, e, posteriormente, passíveis de causar infecção.

Mesmo sem instrumentação, essas coleções líquidas podem se tornar infectadas, mas, se contiverem pus líquido com pouco ou nenhum tecido necrótico, são suscetíveis de drenagem por cateter transcutâneo com terapia antibiótica. Há concordância que a aspiração de fluido de qualquer sítio perto do pâncreas fornece informações relevantes para todas as coleções fluidas e que a amostra de múltiplos sítios é desnecessária.

Tratamento da Necrose Estéril e Infectada

O papel da intervenção cirúrgica no tratamento dos pacientes com necrose estéril pancreática ou peripancreática tem sido assunto de considerável controvérsia. Opiniões variam desde aqueles que advogam desbridamento agressivo para pacientes com necrose estéril que não respondem rapidamente ao tratamento não-operatório, até aqueles que defendem que a intervenção cirúrgica virtualmente nunca é indicada quando a necrose é estéril.

Aqueles que têm a primeira posição afirmam que a remoção do tecido necrótico (isto é, necrosectomia) reduza morbidade e acelera a recuperação, enquanto aqueles que tomam a outra posição, dentre os quais me incluo, baseiam-se no fato que muitos pacientes tratados não-cirurgicamente irão se recuperar e alguns que são operados podem piorar com a operação.

Existe, entretanto, um consenso geral que pacientes com necrose pancreátíca infectada requerem alguma forma de intervenção.

Estudos prospectivos têm indicado que a infecção de áreas de necrose pode surgir a qualquer momento, mas em geral ocorre durante as três ou quatro semanas iniciais de um episódio agudo.

Embora alguns recentes relatos tenham indicado que pacientes altamente selecionados podem ser adequadamente tratados apenas com antibióticos, a terapia antibiótica simples é considerada inadequada, porque o tecido necrótico age como um corpo estranho, sendo impossível esterilizar a área somente com antibióticos.

A combinação da terapia antibiótica com drenagem percutânea pode também não ser o tratamento apropriado, porque o tecido necrótico de consistência pastosa não passa através dos cateteres de drenagem e, portanto, a drenagem é incompleta.

Têm sido tentados outros métodos para a remoção de tecidos necróticos, seja através de uma via transpapilar endoscópica ou usando uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva com um nefroscópio cirúrgico, mas a experiência com essas técnicas tem sido limitada e essencialmente anedótica.

A abordagem convencional para o tratamento da necrose infectada envolve laparotomia e desbridamento cirúrgico do tecido infectado e desvitalizado. Podem ser necessárias operações e desbridamentos repetidos. O momento do desbridamento inicial parece estar diretamente relacionado com o resultado; isto é, aqueles operados tardiamente evoluem melhor e requerem menos operações repetidas do que aqueles operados precocemente.
O objetivo da operação em pacientes com necrose infectada é remover o quanto possível do tecido necrótico infectado e proporcionar a drenagem do restante do tecido exócrino viável. Têm sido descritas muitas formas diferentes de atingir esses objetivos e, embora cada uma tenha seus defensores, nenhuma provou ser superior às outras.

Melhor é realizar operações repetidas, cada uma delas envolvendo desbridamento e fechamento da parede abdominal. No momento do desbridamento final, são posicionados drenos e uma jejunostomia alimentar. Na maioria das vezes, as laparotomias repetidas são realizadas a cada dois ou três dias, até que não seja necessário desbridamento futuro.

 

Opções de Tratamento para Necrose Pancreática Infectada

Abordagem Convencional

  1. Desbridamento com reoperação quando clinicamente indicado ou em intervalos planejados
  2. Desbridamento com curativo aberto ou fechado e reoperação quando indicado clinicamente ou em intervalos planejados
  3. Desbridamento com lavagem contínua

Abordagem Não-convencional

  1. Apenas antibióticos
  2. Antibióticos com drenagem percutânea
  3. Antibióticos com drenagem endoscópica
  4. Antibióticos com drenagem cirúrgica mas não desbridamento
  5. Antibióticos com desbridamento via operação minimamente invasiva


Tratamento dos Pseudocistos Pancreáticos

Muitos pseudocistos comunicam-se com o sistema ductal pancreático e contêm um fluido aquoso que é rico em enzimas digestivas pancreáticas.

Tipicamente, pacientes com pseudocisto têm elevações persistentes das enzimas pancreáticas circulantes. Recentes relatos têm demonstrado que muitos pseudocistos resolvem-se sem complicações e que a intervenção não é mandatória em todos os casos, a menos que os pseudocistos sejam sintomáticos, aumentem de tamanho ou sejam associados a complicações. A probabilidade de um pseudocisto se resolver espontaneamente, entretanto, vai depender do seu tamanho.

Pseudocistos grandes (isto é, > 6 cm de diâmetro) são mais prováveis de se tornarem sintomáticos, ou porque são dolorosos, ou porque sua massa afeta órgãos adjacentes.

PSEUDOCISTOS QUE COMPRIMEM O ESTÔMAGO Aqueles que comprimem o estômago ou o duodeno podem causar obstrução ao esvaziamento gástrico com náuseas e vómitos. Aqueles que reduzem a capacidade do estômago frequentemente causam saciedade precoce, enquanto aqueles que colidem com o ducto biliar podem causar icterícia obstrutiva. Pseudocistos pancreáticos que erodem dentro de um vaso vizinho podem resultar na formação de um pseudo-aneurisma com hemosuccus pancreaticus e hemorragia digestiva alta.

PSEUDOCISTOS QUE AUMENTAM DE TAMANHO: Pseudocistos sintomáticos ou que estão aumentando de tamanho podem ser tratados através de vários métodos.

Pseudocistos que estão diretamente adjacentes ao estômago, ou duodeno, podem ser seguramente drenados endoscopicamente, se não há vasos que passam por entre eles.

Após ultra-som endoscópico e aspiração preliminar do fluido do cisto para confirmar o diagnóstico e excluir vasos imprevisíveis, a drenagem endoscópica é alcançada pela confecção de uma incisão no interior do pseudocisto, através da parede do estômago ou duodeno. Para facilitar a descompressão, a abertura deve ser relativamente grande e pode ser colocado um cateter de rabo de porco.

DRENAGEM TRANSPAPILAR

A drenagem transpapilar pode ser mais apropriada para pseudocistos da cabeça pancreática nos quais a TC e o ultra-som endoscópico sugerem que a incisão do pseudocisto pode ser arriscada. No momento da colangio-pancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), é passada uma prótese no interior do pseudocisto, através da papila de Vater.

Infelizmente, a drenagem transpapilar, particularmene quando incompleta, pode permitir a entrada de bactérias no pseudocisto e levar ao desenvolvimento de um pseudocisto infectado.

Outra abordagem transpapilar envolve o posicionamento de uma prótese através da falha do ducto, de preferência no interior do cisto através do defeito. Por excluir o suco pancreático do pseudocisto, esta ligação por prótese intraductal pode permitir a cicatrização dessa ruptura ductal e o pseudocisto pode resolver sem drenagem. Serão necessárias experiências posteriores com esta técnica antes que seu uso possa ser determinado.

DRENAGENS CIRURGICAS INTERNAS

A drenagem cirúrgica interna do pseudocisto é geralmente efetuada pela criação de:

  • cistojejunostomia em Y-de-Roux
  • cistogastrostomia laterolateral
  • cistoduodenostomia laterolateral

A primeira é geralmente executada pela anastomose direta de uma alça em Y-de-Roux desfuncionalizada de jejuno a um pseudocisto aberto.

A cistogastrostomia (ou cistoduodenostomia) cirúrgica tradicionalmente tem sido executadas por laparotomia e gastrotomia anterior (ou duodenotomia lateral). Uma incisão generosa é então feita através da parede posterior do estômago (ou parede medial do duodeno) para o interior do pseudocisto. Alguns cirurgiões, agora, realizam cistogastrostomia usando abordagem laparoscópica.

Tratamento da Ascite Pancreática e Fístulas Pancreaticopleurais

Ascite pancreática ocorre quando o suco pancreático passa para o interior da cavidade peritoneal através de uma ruptura ductal pancreática ou através de um pseudocisto roto.

O diagnóstico pode ser feito geralmente quando são encontrados altos níveis de amilase no líquido ascítico.

O tratamento inicial, geralmente, é não-cirúrgico e envolve o esforço para diminuir a secreção pancreática pela suspensão de alimentação enteral, instituição de drenagem nasogástrica e administração de somatostatina, hormônio anti-secretor. Paracenteses repetidas também podem ser úteis.

Espera-se que aproximadamente 50% a 60% dos pacientes respondam a este tratamento com resolução da ascite pancreática dentro de duas a três semanas.

Ascite persistente ou recorrente pode ser tratada endoscopicamente ou cirurgicamente.

O tratamento endoscópico envolve esfincterotomia pancreática endoscópica, com ou sem colocação de uma prótese ductal pancreática transpapilar. Como reduz a resistência a drenagem para o duodeno, e bloqueia o sítio da ruptura ductal, essa abordagem é definida para permitir o fechamento do sítio da lesão.

O tratamento cirúrgico da ascite pancreática, geralmente precedido pela realização de uma CPRE para identificar o sítio da ruptura ductal, envolve ressecção (para rupturas na cauda pancreática) ou drenagem interna em Y-de-Roux (para rupturas na cabeça e no colo).

Parece mais apropriado tentar primeiro o tratamento endoscópico e reservar o tratamento cirúrgico para aqueles pacientes que não respondem ao tratamento endoscópico.

A génese da fístula pancreaticopleural é similar à da ascite pancreática, mas neste caso a ruptura ductal é geralmente posterior e o suco extravasado passa em uma direção cefalica através do retroperitônio, para alcançar a cavidade torácica. Embora a incidência da fístula pancreaticopleural seja menor que a da ascite pancreática, o tratamento de ambos é similar.

Tratamento de Falsos Aneurismas Induzidos pela Pancreatite

Raramente, pseudocistos pancreáticos ou áreas de necrose pancreática podem erodir no interior de estruturas vascularés pancreáticas, ou peripancreáticas. Isso resulta na fomtí-ção de um falso aneurisma, desde que o vaso se comunique com o pseudocisto. Esse falso aneurisma pode se comunicar com o sistema ductal ou romper no interior da cavidade peritoneal livre. O primeiro leva a sangramento no interior do ducto pancreático (bemosuccus pancreaticus) e se apresenta como um sangramento gastrintestinal superior transpapilar. A ruptura no interior da cavidade peritoneal pode levar a hemoperitônio.

A embolização angiográfica terapêutica é mais apropriada para o paciente instável, e essa abordagem também pode fornecer tratamento definitivo, particularmente para aqueles pacientes cujo falso aneurisma está localizado na cabeça pancreática.

Para aqueles cujo falso aneurisma está localizado na cauda do pâncreas, a pancreatectomia distal subsequente, uma vez o paciente esteja estabilizado oferece hemostase mais segura.

Tratamento de Fístulas Pancreático-entéricas

Pseudocistos pancreáticos, ou áreas de necrose pancreática podem erodir no interior do intestino delgado, duodeno, estômago, ducto biliar ou flexura esplénica do cólon.

Ocasionalmente, isso resulta na resolução do pseudocisto e nenhum tratamento posterior é necessário.

Mais frequentemente, entretanto, tal evento é acompanhado de sangramento significante e/ou sinais de sepse, e a intervenção cirúrgica e e geralmente necessária. O tratamento dessas fístulas é dotr-minado pelo órgão gastrintestinal envolvido.

Tratamento da Trombose Esplénica Induzida pela Pancreatite

Devido à proximidade da veia esplénica ao pâncreas, a trombose da veia esplénica não é rara em casos de pancreatite grave.

Na maior parte das vezes, isto não resulta em sintomas precoces, mas pode eventualmente resultar na formação de varizes gastroesofagianas. A esplenectomia proporciona tratamento efetivo e definitivo, quando estas varizes sangram, mas como o sangramento ocorre em menos 10% dos pacientes, a esplenectomia profilática não é realizada.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda - Acute Pancreatitis: An Update José Roberto Carvalho Diener, Cilmar Mello da Rosa, Sérgio Lin
  2. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA 17-A EDIÇÃO VOL II , pp 1643-1660

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