SAIR
HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
(METABOLISMO DO CÁLCIO)

HORMÔNIO PARATIREÓIDEO, CALCITONINA, METABOLISMO DO CÁLCIO E DO FOSFATO, VITAMINA D, OSSO E DENTES

PONTOS DE REFERÊNCIA: HORMONIO PARATIREÓIDEO E CALCITONINA
ATORES: O CÁLCIO E O FOSFATO
AUXILIAR: VITAMINA D

 

ABSORÇÃO E EXCREÇÃO DE CÁLCIO E DE FOSFATO

VITAMINA D E SEU PAPEL NA ABSORÇÃO DO CÁLCIO E DO FOSFATO

A vitamina D ocorre sob duas formas, e as duas formas são produzidas na epiderme - camada de Malpighi - através de reação de fotólise, na qual os raios ultravioleta B induzem a ruptura do núcleo B dos esteróides precursores:

  1. o ergocalciferol ou vitamina D2, sintetizada na epiderme pela ação da radiação ultravioleta da luz solar (UVB 290-315 nm) sobre o esteróide vegetal ergosterol, portanto, independente de catálise enzimática

  2. vitamina D3 (colecalciferol), a partir do colesterol mesmo:

>>>>> Efeito da vitamina D sobre a absorção de calcio:

A vitamina D exerce um potente efeito, aumentando a absorção de cálcio pelo tubo intestinal. Além disso, exerce efeitos importantes sobre a deposição e a reabsorção ósseas, conforme discutido mais adiante.

A vitamina D, em si, não é a substância ativa que realmente produz esses efeitos. Na verdade, é necessário que a vitamina D seja inicialmente convertida no produto final ativo, 1,25-diidroxicolecalciferol, também denominado 1,25(OH)2-D3, através de uma série de reações no fígado e no rim.


A vitamina D3, o colecalciferol. é formada na pele, como consequência da irradiação do 7-desidrocolesterol pelos raios ultravioleta do sol. Por conseguinte, a exposição adequada ao sol impede o desenvolvimento de deficiência da vitamina D.

  • a ativação do colecalciferol consiste na sua conversão em 25-hidroxicolecalciferol, que ocorre no fígado
  • há um mecanismo de feedback que regula com muita precisão a concentração do 25-hidroxicolecalciferol no plasma
  • a conversão do 25-hidroxicolecalciferol em 1,25-diidroxicolecalciferol nos túbulos proximais dos rins

A forma mais ativa da vitamina D é o 1,25-diidroxicolecalciferol formado nos túbulos proximais dos rins. Os produtos anteriores, no esquema acíma, possuem menos de 1/1.000 do efeito da vitamina D. Requer a presença de hormônio paratireóideo.

Ou seja, na ausência dos rins, a vitamina D perde quase toda sua eficácia.

A concentração plasmática de 1,25-diidroxicolecalciferol é inversamente afetada pela concentração plasmática de cálcio:

  1. o próprio íon cálcio exerce um ligeiro efeito ao impedir a conversão do 25-hidroxicolecalciferol em 1,25-diidroxicolecalciferol
  2. quando a concentração plasmática de íons cálcio aumenta para níveis superiores a 10 mg/dl a velocidade de secreção do hormônio paratireóideo fica acentuadamente deprimida

O 1,25-diidroxicolecalciferol funciona como "hormônio", promovendo a absorção intestinal de cálcio, na verdade tudo isso sendo o resultado da formação da proteína de ligação do cálcio nas células epiteliais intestinais. O processo de formação necessita 2 dias e presume um cumulo da mesma proteina, e, por causa disto, na falta do 1,25-diidroxicolecalciferol essa proteína permanece nas células durante várias semanas causando, assim, um efeito prolongado sobre a absorção de cálcio.

O hormônio paratireóideo exerce potente efeito sobre a determinação dos efeitos funcionais da vitamina D no organismo:

>>>>> Efeito da vitamina D sobre a absorção de fosfato:

Sabe-se muito menos acerca do efeito da vitamina D sobre a absorção de fosfato do que sobre a absorção de cálcio. Além disso, essa absorção é muito menos importante, visto que o fosfato costuma ser absorvido com relativa facilidade. Todavia, o fluxo de fosfato através do epitélio gastrintestinal é aumentado pela vitamina D. Acredita-se que isso resulte de um efeito direto do 1,25-diidroxicolecalciferol, mas é possível que decorra secundariamente da ação desse hormônio sobre a absorção de cálcio, que atua, por sua vez, como mediador do transporte do fosfato.

CÁLCIO NO PLASMA E NO LÍQUIDO INTERSTICIAL

A concentração aproximada de cálcio no plasma é de 9,4 mg/dl, variando normalmente entre 9,0 e 10,0 mg/dl. Isso equivale à cerca de 2,4 mmol/l.

PERCENTIS DE CÁLCIO NA PLASMA

 

 

Há três formas diferentes de cálcio plasmatico:

      1. 40% (1,0 mmol/litro) do cálcio estão combinados às proteínas plasmáticas e, nesta forma, não se difundem através da membrana capilar
      2. 10% do cálcio (0,2 mmol/l) difundem-se através da membrana capilar, mas encontram-se combinados com outras substâncias do plasma e dos líquidos intersticiais (por exemplo, citrato e fosfato) sob forma não-ionizada
      3. 50% restantes de cálcio do plasma são difusíveis através da membrana capilar e ionizados - o mais importante para a maioria das funções do cálcio no organismo, incluindo seu efeito sobre o coração, o sistema nervoso e a formação óssea

 

FOSFATO INORGÂNICO NOS LÍQUIDOS EXTRACELULARES

HPO4 -2 e H2PO4- são as formas de fosfato encontradas mais frequente nos liquidos extracelulares. As duas formas derivam do acido fosforico H3PO4 que, em soluções aquosas, gera H++H2(PO4)- (monofosfato: 1,05 mmol/l) ou 2H++H(PO4) -2 (bifosfato: 0,26 mmol/l)

ATENÇÃO! ESSE FOSFATO É UM FOSFATO ANORGÂNICO!

Cada um desses dois tipos de íons fosfato aumenta quando a quantidade total de fosfato aumenta. Como trata-se de produtos ionizados, as variações de pH influenciam a proporção entre os íons:

  1. quando o pH do líquido extracelular desce (fica mais ácido), ocorrem aumento relativo do H2PO4- e diminuição do HPO4 -2 (ísso é logico, havendo prótons H+ em excesso, vai ter uma tendência desses íons migrar para o mais eletronegativo)
  2. quando o pH do líquido extracelular aumenta (fica mais alcalino), ocorrem queda do H2PO4- e aumento do HPO4 -2 (o escassez de prótons H+ vai levar á tendência de migração para eletronegatividade)

"Eu nunca vi nos exames dos meus pacientes "monofosfato e bifosfato", sempre vi algo tipo "fosforo"..."

Sim, é difícil determinar quimicamente as quantidades exatas de HPO4 -2 e H2PO4- no sangue, a quantidade total de fosfato costuma ser expressa em termos de miligramas de fósforo por decilitro de sangue. A quantidade média total de fósforo inorgânico, representada pelos dois íons fosfato, é de cerca de 4 mg/dl, variando entre os limites normais de 3 a 4 mg/dl nos adultos e entre 4 e 5 mg/dl nas crianças.

 

EFEITOS DAS ALTERAÇÕES DAS CONCENTRAÇÕES DE CÁLCIO E DE FOSFATO NOS LÍQUIDOS CORPORAIS

Há uma evidente diferença entre o que pode trazer um aumento de cálcio no soro e o que pode causar um aumento do fosforo. Enquanto a variação do nível de fosfato no líquido extracelular, desde valores bem inferiores ao normal até três a quatro vezes acima do normal, não provoca efeitos imediatos significativos, a elevação ou a depleção do íon cálcio no líquido extracelular causam efeitos extremos e imediatos.

A mineralização óssea é um dos processos que mais sofre nesta historia.

Quanto o cálcio - apenas 35% abaixo da concentração normal (cerca de 6 mg/dl) pode provocar a tetania e a hipocalcemia costuma ser letal com níveis de cerca de 4 mg/dl.

Na presença de concentrações plasmáticas de íons cálcio de cerca de 50% abaixo do normal, o sistema nervoso torna-se progressivamente mais excitável, devido ao aumento da permeabilidade da membrana neuronal aos íons sódio permitindo o fácil início dos potenciais de ação - as fibras nervosas periféricas, em particular, tornam-se tão excitáveis que começam a descarregar espontaneamente, iniciando uma série de impulsos nervosos que passam para os músculos esqueléticos e desencadeiam contrações musculares tetânicas. Em conseqüência, a hipocalcemia provoca tetania.

A tetania na mão costuma ocorrer antes do aparecimento de tetania na maioria das outras partes do corpo. Trata-se do denominado "espasmo carpopédico".

Todavia, ela também provoca, em certas ocasiões, convulsões devido à sua ação no sentido de aumentar a excitabilidade no cérebro.

Quando persistente muito tempo, a hipocalcemia extrema crônica pode causar:

  1. dilatação pronunciada do coração
  2. alteração nas atividades enzimáticas celulares
  3. aumento da permeabilidade da membrana celular de outras células além das células nervosas
  4. comprometimento da coagulação sanguínea

Pior é que nestes casos crônicos, os efeitos que raramente são evidentes em pacientes, pelo menos por um bom tempo.

Pelo contrario, quando a calcemia se eleva acima de cerca de 12 mg/dl e especialmente quando ela se eleva e ultrapassa 15 mg/dl os efeitos sobre o sistema nervoso e sobre o coração se manifestam predominentemente.

As atividades reflexas do sistema nervoso central ficam bem mais lentas, ocorrendo depressão do mesmo. diminui o intervalo QT do coração e aparece constipação e falta de apetite

O OSSO E SUAS RELAÇÕES COM O CÁLCIO E O FOSFATO EXTRACELULARES

O depósito de sais de cálcio fortalece a matriz orgânica (osseina) rígida. 70% da massa óssea do osso compacto contém, em peso, sais. Na mesma, o osso recém-formado pode conter uma percentagem consideravelmente maior de matriz em relação aos sais, o que seria a prova da absorção fosfo-calcica como condição sine qua non para consolidar o esqueleto.

Os sais cristalinos depositados na matriz orgânica do osso são compostos principalmente de cálcio e fosfato; a fórmula para o principal sal cristalino, conhecido como hidroxiapatita, é a seguinte:

Ca 10 (PO4) 6 (OH)2 = HIDROXIAPATITA

Cada cristal — com cerca de 400 angstróms de comprimento, 10 a 30 angstróms de espessura e 100 angstróms de largura — têm a forma de uma placa longa e achatada. A proporção relativa entre cálcio e fósforo pode variar acentuadamente em diferentes condições nutricionais, variando a relação Ca/P entre 1,3 e 2,0 numa base ponderal.

Entre os sais ósseos aparecem sempre magnésio, sódio, potássio e carbonato, contudo, nunca foi demonstrada a presença de cristais definidos formados por esses íons. Então, presume-se que são conjugados aos cristais de hidroxiapatita, em vez de estarem organizados em cristais distintos.

Essa afinidade que muitos íons tem, de conjugar-se com os cristais ósseos estende-se a estrôncio, urânio, plutônio e outros elementos transurânicos, chumbo, ouro, outros metais pesados e pelo menos 9 dos 14 produtos radiativos principais liberados pela explosão da bomba de hidrogênio.

A deposição de substâncias radiativas no osso pode ocasionar irradiação prolongada dos tecidos ósseos, e, se houver deposição de quantidade suficiente, verifica-se quase sempre o desenvolvimento posterior de sarcoma osteogênico (câncer ósseo).

As fibras de colágeno do osso, da mesma forma que as dos tendões, são dotadas de grande força elástica, enquanto os sais de cálcio, que possuem propriedades físicas semelhantes ao mármore, apresentam grande força de compressão. Essas propriedades combinadas, somadas ao grau de ligação entre as fibras de colágeno e os cristais, produzem uma estrutura óssea dotada,

PRECIPITAÇÃO E ABSORÇÃO DO CÁLCIO E DO FOSFATO NO OSSO — EQUILÍBRIO COM OS LÍQUIDOS EXTRACELULARES

As concentrações de íons cálcio e fosfato no líquido extracelular são consideravelmente maiores do que as necessárias para causar precipitação de hidroxiapatita. Porém, uma coisa bem interessante: os cristais de hidroxiapatita não se precipitam nos tecidos normais.

Os sais de cálcio que nunca se precipitem nos tecidos normais além do osso, podem fazê-lo em condições anormais. Por exemplo, precipitam-se nas paredes arteriais na condição denominada arteriosclerose, de modo que as artérias se transformam em tubos semelhantes a ossos. Da mesma maneira, os sais de cálcio quase sempre se depositam nos tecidos em degeneração ou em antigos coágulos sanguíneos. É provável que, nesses casos, os fatores inibidores que normalmente impedem a deposição de sais de cálcio desapareçam dos tecidos, permitindo, assim, a ocorrência da precipitação.

Seria até um desastre se isso acontecesse...

Mas como o organismo consegue diferenciar?

O fato se deve aos inibidores presentes na maioria dos tecidos do organismo, bem como no plasma, sendo o mais conhecido o pirofosfato.

Uma vez neutralizado o pirofosfato, a afinidade natural das fibras de colágeno pelos sais de cálcio irá supostamente provocar a precipitação. Essa teoria vem sendo apoiada pelo fato de que as fibras de colágeno adequadamente preparadas de outros tecidos do organismo, além do osso, também provocam a precipitação de cristais de hidroxiapatita do plasma.

 

CÁLCIO PERMUTÁVEL

O organismo contem um tipo de cálcio permutável, que está sempre em equilíbrio com os íons cálcio nos líquidos extracelulares.

O que que é ísso?

Vamos presumir que se injetam sais solúveis de cálcio por via venosa. As concentrações dos íons cálcio podem elevar-se imediatamente e atingir níveis muito altos. Deveria acontecer coisas muito ruins, mas, dentro de meia hora a uma hora ou mais, a concentração de íons cálcio se normaliza.

Do contrário - quando grandes quantidades de íons cálcio são removidas dos líquidos corporais circulantes, a concentração de íons cálcio volta novamente ao normal dentro de 30 minutos a 1 hora

Esse cálcio permutável representa um rápido mecanismo tampão, de modo a evitar que a concentração de íons cálcio nos líquidos extracelulares se eleve excessivamente ou caia até níveis muito baixos, em condições transitórias de excesso ou de menor disponibilidade de cálcio.

  • a maior parte do cálcio permutável, conforme demonstrado por estudos que utilizaram cálcio marcado radiativamente, encontra-se no osso
  • uma pequena fração desse cálcio permutável é representada pelo cálcio encontrado em todas as células teciduais, em particular nos tipos de células altamente permeáveis, como as do fígado e do tubo gastrintestinal

 

DEPOSIÇÃO E ABSORÇÃO ÓSSEAS — REMODELAMENTO DO OSSO

O turn-over do osso funciona mais ou menos assim: o osso é continuamente depositado pelos osteoblastos e é constantemente absorvido nos locais em que os osteoclastos estão ativos.

Ocorre formação constante de pelo menos uma certa quantidade de osso novo e a velocidade de deposição e a velocidade de absorção óssea são iguais, assim, a massa óssea total permanece.

Consequência - é mantida a rigidez normal do osso. Com efeito, os ossos de crianças, em que a velocidade de deposição e de absorção é rápida, são pouco quebradiços em comparação com os ossos do indivíduo idoso, quando a velocidade de deposição e absorção fica lenta:

  1. o osso adapta habitualmente sua força ao grau do estresse ósseo (os ossos sofrem espessamento quando submetidos a cargas pesadas)
  2. a forma do osso pode ser reorganizada para a sustentação adequada das forças mecânicas, pela deposição e absorção ósseas, de acordo com o tipo do estresse.
  3. é possível a formação de nova matriz orgânica à medida que a matriz antiga sofre degeneração.

Um bom indicador da velocidade de formação óssea é a fosfatase alcalina no sangue. Ela aumenta a concentração local de fosfato inorgânico ou ative as fibras de colágeno, de modo a causar a deposição de sais de cálcio. Os osteoblastos secretam grande quantidade de fosfatase alcalina quando estão depositando ativamente a matriz óssea. A fosfatase alcalina é uma enzima produzida em vários órgãos, incluindo ossos, fígado e intestinos, e é encontrada normalmente no sangue de pessoas sadias.

As concentrações de fosfatase alcalina podem aumentar sempre que aumente a atividade das células ósseas (por exemplo, durante o período de crescimento ou depois de uma fratura) ou como resultado de doenças ósseas, que incluem a osteomalacia, o câncer ósseo, e a doença de Paget.


HORMÔNIO PARATIREÓIDEO

A remoção da metade das glândulas paratireóides causa em geral pouca anormalidade fisiológica. Todavia, a remoção de três das quatro glândulas normais costuma provocar hipoparatireoidismo transitório.

Entretanto, até mesmo uma pequena quantidade de tecido paratireóideo restante é habitualmente capaz de sofrer hipertrofia, de modo a desempenhar a função de todas as glândulas.

A estrutura das glandulas paratireoidianas inclui células principais e células oxífilas.

Há uma diferença interessante entre essas duas células.

Primeiro, as celulas principais são aquelas que, praticamente, secretam o parathormônio. No mesmo tempo, a atividade secretoria das células oxifilas é muito baixa, além disto, as células oxifilas são ausentes na maioria dos animais e humanos jovens, o que sugere que esse tipo histologico é uma resultante evolutiva da cepa principal. Acredita-se que sejam células principais modificadas ou que sofreram depleção, de modo que não mais secretam hormônio.

Química do hormônio paratireóideo:

O hormônio paratireóideo já foi isolado em sua forma pura. Antes de entrar em ação, o mesmo passa por estadios de pré-pró-hormônio, pró-hormônio e o hormônio ativo.

O estagio inicial de pré-pró-hormônio, resulta pela síntese inicial nos ribossomas.

Precisamente, no final da sintese ribosomal, se apresenta como uma cadeia polipeptídica de 110 aminoácidos,

Em seguida, a cadeia polipeptídica é clivada no retículo endoplasmático e pelo aparelho de Golgi, resultando na formação do pró-hormônio.

O hormônio final (peso molecular aproximado de 9.500) é constituído por 84 aminoácidos. Ele é armazenado em grânulos secretores no citoplasma das células.

Uma descoberta interessante foi o isolamento de compostos menores apenas com os 34 aminoácidos ao terminal da molécula, e que exibem, na verdade, toda a atividade do hormônio paratireóideo.


O hormônio paratireóideo parece exercer dois efeitos distintos sobre a absorção de cálcio no osso:

  1. uma fase muito rápida que ocorre em minutos ----> ativação das células ósseas já existentes, de modo a promover a absorção de cálcio e de fosfato
  2. uma fase muito mais lenta e (vários dias ou até mesmo semanas) -------> proliferação dos osteoclastos, seguida por aumento pronunciado da reabsorção osteoclástica e absorção de sais de fosfato de cálcio do osso

Vamos ver o que acontece quando o parathormônio chega em grandes quantidades no sangue:

Uma vez que o osteoblasto e o osteocito são de natureza osteoformadora, ou seja, normalmente associados à deposição óssea e sua calcificação acreditava-se, até agora, que elas mesmo não tem nada a ver no sentido de causar a absorção dos sais ósseos.

Porém, assim como se vê abaixo, o problema não é exatamente assim como se pensava.

Parece que os osteoblastos e os osteócitos formam um sistema de células interconectadas que se espalham sobre toda a superfície óssea, exceto nas pequenas áreas superficiais adjacentes aos osteoclastos.

Do osteócito para outro osteócito há longos processos membranosos, que estendem-se em toda a estrutura óssea, incluindo nesta rede, também, os osteoblastos superficiais.

Esse extenso sistema é denominado "sistema da membrana osteocítica". e a estrutura mencionada separa o próprio osso do líquido extracelular. Ainda mais, existe uma pequena quantidade de líquido denominado simplesmente líquido ósseo exatamente entre a membrana osteocítica e o osso.

O QUE FAZ ESSA MEMBRANA? A membrana osteocítica bombeia íons cálcio do líquido ósseo -------> para o líquido extracelular. Isto causa uma baixa permanente da concentração de cálcio do líquido ósseo, para apenas um terço da concentração existente no líquido extracelular.

Ou seja, quando a bomba osteocítica torna-se excessivamente ativada, a concentração de cálcio do líquido ósseo cai ainda mais, e os sais de fosfato de cálcio são, então, absorvidos do osso. Trata-se, praticamente de osteólise, que, felizmente, nesta altura ocorre sem absorção da matriz óssea.

Pelo contrário, quando a bomba é inativada, como é caso do hiperparatireoidismo, a concentração de cálcio do líquido ósseo aumenta para níveis mais elevados, e os sais de fosfato de cálcio são, então, redepositados na matriz.

A questão é: em que ponto se situa o hormônio paratireóideo nesse quadro?

Sabe-se que as membranas celulares dos osteoblastos e dos osteócitos têm proteínas receptoras para a ligação do hormônio paratireóideo. Isto é fato.

O parathormônio tem capacidade de ativar fortemente a bomba de cálcio, causando,assim, a remoção rápida dos sais de fosfato de cálcio dos cristais ósseos amorfos que se localizam próximo às células.

O processo aconteceria por intermedio do aumento da permeabilidade do cálcio do lado da membrana osteocítica voltada para o líquido ósseo, permitindo, assim, a difusão de íons cálcio do líquido ósseo para as células da membrana.

A seguir, a bomba de cálcio do outro lado da membrana celular transfere os íons cálcio para o líquido extracelular.

O osso contém quantidades tão grandes de cálcio, em comparação com a quantidade total existente em todos os líquidos extracelulares (cerca de 1.000 vezes), que, mesmo quando o hormônio paratireóideo determina elevação acentuada da concentração de cálcio nos líquidos, é impossível discernir qualquer efeito imediato sobre os ossos.

 

FISIOLOGIA DAS DOENÇAS PARATIREÓIDEAS E ÓSSEAS

 

HIPOPARATIREOIDISMO

Quando há quantidades insuficientes de hormônio paratireóideo:

  • os osteoclastos ficam quase totalmente inativos.
  • a reabsorção osteocítica do cálcio permutável diminui
  • a reabsorção de cálcio do osso fica deprimida
  • o nível de cálcio nos líquidos corporais diminui.

É lógico que o osso permanece forte, porque o cálcio e os fosfatos não estão sendo absorvidos.

Se as glândulas paratireóides forem removidas as consequências são mais evidentes:

  • o nível de cálcio do sangue cai de seu valor normal de 9,4 mg/dl 6 a 7 mg/dl dentro de 2 a 3 dias
  • a concentração sanguínea de fosfato pode duplicar
  • resulta um baixo valor do cálcio, e neste momento que surge o aparecimento dos sinais habituais de tetania

CUIDADO!!! Dentre os músculos especialmente sensíveis ao espasmo tetânico, destacam-se os músculos da laringe. O espasmo desses músculos obstrui a respiração, constituindo a causa habitual de morte na tetania, a não ser que seja instituído o tratamento adequado.

Tratamento do hipoparatireoidismo.

Lógico, deveria ser utilizado o próprio hormônio paratireóideo (paratormônio).

Entre os problemas mais importantes está o elevado custo desse hormônio. Mas o pior não é isso - infelizmente, há tendência do organismo a desenvolver anticorpos contra ele, tornando-o cada vez menos ativo, ou seja, haverá pouca duração de seus efeitos, que no máximo é de algumas horas. Por esse motivo mesmo, o tratamento do hipoparatireoidismo com hormônio paratireóideo é raro atualmente.

Terapia com vitamina D e cálcio. Na maioria dos pacientes, a administração de quantidades extremamente grandes de vitamina D. da ordem de 100.000 unidades por dia, juntamente com ingestão de 1 a 2 g de cálcio, é suficiente para manter a concentração de íons cálcio dentro da faixa normal.

A administração de 1,25-diidroxicolecalciferol (forma já ativada da vitamina D3 com ação muito mais potente e muito mais rápida) pode causar alguns efeitos adversos especialmente relacionados com hiperatividade por meio dessa forma ativada de vitamina D.

HIPERPARATIREOIDISMO

Em geral, a causa do hiperparatireoidismo é um tumor de uma das glândulas paratireóides.

Sabe-se que a gravidez e a lactação estimulam as glândulas paratireóides, ou seja, são tumores muito mais freqüentes nas mulheres do que nos homens ou nas crianças. Os hormonios femininos predispõem ao desenvolvimento desse tumor.
O hiperparatireoidismo provoca intensa atividade osteoclástica no osso, o que eleva a concentração de íons cálcio do líquido extracelular, deprimindo em geral (mas nem sempre) a concentração de íons fosfato, devido à maior excreção renal desses íons.

Doença óssea no hiperparatireoidismo.

No hiperparatireoidismo grave a absorção osteoclástica logo sobrepuja a deposição osteoblástica e ai, o osso pode ser quase totalmente "devorado".

A consequência será, evidentemente, uma desmineralização dos ossos - ou seja, o indivíduo portador de hiperparatireoidismo procura o médico quase sempre por uma fratura óssea.

Assim acontece que as radiografias do osso revelam extensa descalcificação e, em certas ocasiões, grandes áreas císticas em saca-bocado do osso, repletas de osteoclastos, na forma do denominado "tumor" de células gigantes.
As fraturas dos ossos debilitados podem resultar de traumatismo leve, até espontaneamente, especialmente nos locais em que surgem cistos. A doença óssea cística do hiperparatireoidismo é denominada osteíte fibrosa cística.


Na tentativa de formar novo osso suficiente para compensar o osso velho absorvido aumenta-se acentuadamente a atividade osteoplástica e os osteoblastos tornam-se "hiperativos" secretando grandes quantidades de fosfatase alcalina. Ou seja, um importante criterio diagnóstico no hiperparatireoidismo consiste em níveis muito elevados de fosfatase alcalina no plasma.

Efeitos da hipercalcemia no hiperparatireoidismo.

A elevação do nível plasmático de cálcio em caso de hiperparatireoidismo (pode chegar até 12 a 15 mg/dl) chama atenção pela possibilidade de se acompanhar de:

Intoxicação paratireóidea e calcificação "metastática"

Quantidades extremas de hormônio paratireóideo (achados em raras ocasiões) elevam rapidamente o nível de cálcio que pode chegar em valores muito altos nos líquidos corporais.

Estaria para se esperar a diminuição do fosfato do líquido extracelular, porém, a concentração quase sempre aumenta acentuadamente, em vez de baixar.

A explicação é simples - os rins não são capazes de excretar com rapidez suficiente todo o fosfato que está sendo absorvido do osso.

A supersaturação de cálcio e fosfato nos líquidos corporais causa formação de depósitos de fosfato de cálcio (CaHPO4) e os cristais de começam a se depositar metastáticamente dentro de poucos dias:

  • nos alvéolos dos pulmões
  • nos túbulos renais
  • na glândula tireóide
  • na área da mucosa gástrica produtora de ácido
  • nas paredes das artérias em todo o corpo

A morte pode sobrevir em apenas alguns dias - neste caso, com certeza há aumento conjunto do fosfato. Esse estado fisiopatologico, que se chama, também, intoxicação paratireóidea, aparece nos níveis sanguíneos de cálcio acima de 17 mg/dl. Quando é somente o cálcio, os níveis tem que ser bem elevados para conduzir á morte, mas quando o aumento do fosfato vem junto, as consequências fatidicas aparecem mais rápido.

Formação de cálculos renais no hiperparatireoidismo

Acontece muitas vezes que a maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo leve exibe poucos sinais de doença óssea e poucas anormalidades gerais em conseqüência da elevação do cálcio. A tendência extrema, em caso de hiperparatireoidismo, é de formar cálculos renais e essa parte é a mais dramatica, porque, geralmente, causa a espectacular "colica nefretica".

Como a excreção desses dois íons se dá pelos rins, resulta, evidente, que o cálcio e o fosfato mobilizado dos ossos precisa ser excretado. Até um ponto, o mesmo da conta, vem, porém um momento que a elevação proporcional das concentrações urinárias dessas substâncias é implícita.

Neste ponto, os cristais de fosfato de cálcio tendem a precipitar-se nos rins, formando cálculos de fosfato de cálcio.

O oxalato, até mesmo em níveis normais, determina a precipitação de cálcio quando os níveis deste último estão elevados.

A solubilidade da maioria dos cálculos renais é pequena em meio alcalino.e a tendência à formação de cálculos renais é consideravelmente maior na urina alcalina do que na urina ácida. Por esse motivo, as dietas ácidas e as substancias acidificantes são quase sempre utilizadas no tratamento dos cálculos renais.

i) HIPOCALCEMIA

Define-se como hipocalcemia quando:

  1. o calcio ionizado é abaixo de 2 mEq/l
  2. o calcio serico total for menor que:
    • 6 mEq/l nos prematuros
    • 7 mEq/l nos RN ao termo
    • 8 mEq/l nas crianças maiores

Na patologia pediatrica implicando o metabolismo do cálcio, existe uma hipocalcemia temida que é aquela neonatal.

Mais uma vez, hipocalcemia neonatal é considerada quando o nivel de Ca++ plasmatico total é abaixo de 6 mEq/l. (Calcemia < 7 mg% ou Ca ionizado abaixo de 2,5 a 3 mg%)

Há duas formas de apresentação - a hipocalcemia precoce e tardia:

  • precoce, mais grave, se manifesta entre 48 e 72 h
  • tardia, em torno do 7º dia pós-natal.

ETIOLOGIA

  1. RN Mãe Diabética - Os níveis de glicemia, diminuem bruscamente ao nascimento, estimulando a secreção de glucagono. Glucagono estimula a liberação de calcitonina à inibição da reabsorção óssea de cálcio.
  2. Asfixia, Toxemia e Cesárea - á a liberação de cortisol (efeito hipocalcêmico) e de catecolaminas (á os níveis de calcitonina).
  3. Prematuridade - diminuição dos estoques de cálcio ósseo.
  4. Dieta pobre em cálcio.
  5. Terapia com bicarbonato - resulta em â do cálcio ionizável e â da liberação óssea de cálcio. Alcalose secundária à hipoventilação produz o mesmo efeito.
  6. Transfusão de sangue citratado.
  7. Septicemia, Distress Respiratório, Hipóxia.
  8. Furosemide - por hipercalciúria.
  9. Infusão de lipídios.

DIAGNÓSTICO

Apnéia, convulsões, tremores, irritabilidade.

TRATAMENTO

APRESENTAÇÃO Solução injetável Gliconato de Cálcio 100mg/mL - Caixa com 100 ampolas de vidro de 10 mL

GLICONATO DE CÁLCIO 10%

VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INTRAVENOSA E INDIVIDUALIZADA

A administração EV de Gluc. de cálcio a 10% apresenta alguns riscos:


RAQUITISMO

O raquitismo ocorre principalmente nas crianças em conseqüência da deficiência de cálcio ou de fosfato no líquido extracelular.

É devido mais à falta de vitamina D do que à carência dietética de cálcio ou de fosfato.

A dieta usual dos lactentes contém apenas pequenas quantidades de vitamina D.

O conteúdo no leite humano é baixo, e o do leite de vaca é ainda menor. Os cereais, os legumes e as frutas contêm só desprezíveis quantidades. A maioria das fórmulas infantis com leite de vaca comercializado é enriquecida com vitamina D. O conteúdo de vitamina do leite humano será provavelmente adequado se o lactente for exposto suficientemente à luz solar. As crianças de pele escura e que não sejam expostas adequadamente à luz solar deverão receber suplementos.
As crianças portadoras de esteatorreia (as que tem distúrbios como doença celíaca e fibrose cística) podem tornar-se deficientes secundariamente à má absorção da vitamina D.

A terapia anticonvulsivante com fenitoína ou fenobarbital pode interferir com o metabolismo da vitamina D e, portanto, aumentar as exigências. Além disso, os glicocorticóides parecem ser antagonistas da vitamina D no transporte do cálcio.

A criança está protegida do raquitismo se for adequadamente exposta à luz solar. Os raios ultravioletas ativam 7-desidrocolesterol na pele e forma-se a vitamina D. A mesma promove a absorção de cálcio e de fosfato do intestino

A vitamina D formada durante o verão anterior é armazenada no fígado. Ou seja, nos primeiros meses de inverno e ainda disponível para uso. Se a criança permanece dentro de casa durante todo o inverno  e não recebe quantidades adequadas de vitamina D (algum suplemento na dieta) o raquitismo tende a ocorrer durante a primavera.

A absorção de cálcio e de fosfato dos ossos pode evitar o aparecimento de sinais clínicos de raquitismo nos primeiros meses de deficiência de vitamina D.

Concentrações plasmáticas de cálcio e de fosfato no raquitismo

As glândulas paratireóides, normalmente, evitam a queda do nível de cálcio. Toda vez que o nível de cálcio começa a diminuir a absorção óssea compensa a queda. Ou seja, há uma concentração plasmática de cálcio ligeiramente deprimida

O nível de fosfato, no entanto, apresenta-se acentuadamente diminuído.

Efeito do raquitismo sobre o osso

Em caso de raquitismo prolongado, como há hipocalcemia, o acentuado aumento compensador da secreção de hormônio paratireóideo determina absorção osteoclástica extrema do osso. O osso ficará progressivamente mais fraco.

Neste momento, o estresse físico acentuado sobre o osso impõe rápida atividade osteoblástica. Mas, como falta o cálcio, a unica coisa que as células podem fazer é depositar grandes quantidades de osteóide. Devido à quantidade insuficiente de tons cálcio e fosfato. esse osteóide não se calcifica. Isso resulta em uma zona desgastada, larga e irregular de tecido não-rígido, a metáfise raquítica.

A tragédia, na verdade consta no fato que esse osteóide recém-formado, não-calcificado e muito fraco substitui gradualmente o osso mais velho que está sendo reabsorvido.

Esta zona é responsável por muitas das deformidades esqueléticas do raquitismo. sendo continuamente comprimida se abaula lateralmente, produzindo o alargamento das extremidades dos ossos e o rosário raquítico.

A deficiência de sais de cálcio e de fósforo no soro resulta do retardamento ou da supressão do crescimento normal da cartilagem epifisária e da posterior calcificação. O ciclo normal de proliferação e degeneração das células da cartilagem será incompleto e a penetração capilar ocorrerá em forma de placas.

A linha epifisária da cartilagem de crescimento será irregular e desgastada na extremidade da diáfise.

Em consequência, resulta um crescimento defeituoso do comprimento do osso.

No osso subperióstico o osso cortical pré-existente é reabsorvido e substituído em toda a diáfise por um tecido osteóide que deixa de se mineralizar.

Se o processo continuar, a diáfise perde sua rigidez, e o osso cortical amolecido e rarefeito é facilmente destorcido por pressão, resultando em deformidades, bem como em fraturas.

 

Tetania no raquitismo

Nos estágios iniciais do raquitismo há um nível quase normal de cálcio no líquido extracelular. Ou seja, há pouca chance de ocorrer tetania. Como as glândulas paratireóides estimulam continuamente a absorção osteoclástica do osso, tetania quase nunca ocorre.

Chega um momento, porém, quando os ossos sofrem depleção total de cálcio. Neste momento, o nível desse elemento pode cair rapidamente

A medida que o nível sanguíneo de cálcio cai para valores inferiores a 7 mg/dl, surgem os sinais habituais de tetania, e a criança pode morrer por espasmo respiratório tetânico,

O cálcio por via venosa alivia imediatamente a tetania.

Tratamento

O tratamento do raquitismo depende do:

Se a vitamina não for administrada, haverá pouca absorção intestinal de cálcio e de fosfato.

Fármacos e esquema de administração

Vitamina D

A dose recomendada de vitamina D é de 2000 a 5000 UI/dia até a melhora das lesões radiológicas, passando-se então para uma suplementação de 400UI/dia.

Também pode ser utilizado esquema de uma dose única de 600.000 UI de vitamina D, podendo ser repetida a cada 4 - 6 meses.

Não existe comercialmente disponível no Brasil preparação de vitamina D isolada. As formas disponíveis são em associação com carbonato de cálcio ou vitamina A.

Até que tenhamos este produto industrializado disponível recomenda-se utilização de combinações das apresentações existentes tomando-se cuidado para evitar a superdosagem tanto da vitamina A quanto do cálcio.

Ad-til® Acetato de retinol + colecalciferol:

Frasco gotejador contendo 10 ml. Cada ml (40 gotas) da solução oral contém: 50.000 UI de acetato de retinol (vitamina A) e 10.000 UI de colecalciferol (vitamina D).

Cada duas gotas da solução contém 2.500 UI de vitamina A e 500 UI de vitamina D.

Para a prevenção das deficiências de vitaminas A e D:

  • Recém-nascidos, lactentes e crianças até os 12 anos de idade: 2 gotas ao dia.
  • Adolescentes e adultos: 2 gotas ao dia.

Para o tratamento das deficiências de vitaminas A e D:

Tratamento do raquitismo/osteomalacia secundária à deficiência dietética (carencial):

  • Crianças: 2 gotas ao dia.
  • Adultos: 2 a 4 gotas ao dia, até a cura clínica. Após, 2 gotas ao dia como manutenção.

Tratamento do raquitismo/osteomalacia secundária ao uso de anticonvulsivante:

  • Crianças: 2 gotas ao dia.
  • Adultos: 2 a 4 gotas ao dia.

Gestantes e lactantes com ingestão inadequada de alimentos ricos em vitaminas A e D:

2 a 4 gotas diárias, a fim de se manter o aporte diário recomendado de vitaminas.
O uso de AD-TIL® não deve exceder 8 gotas ao dia (10.000 UI de vitamina A) durante a gestação.

Calcitriol - Rocaltrol®   Cápsulas 0,25 mcg

Para o raquitismo dependente de vitamina D tipo I recomenda-se, até a melhora das lesões radiológicas:

  • dose inicial de
      • 1 mcg/dia em crianças com peso inferior a 10 kg
      • 2 mcg/dia em crianças maiores,
  • dose de manutenção de 0,25 - 1 mcg/dia.

Carbonato de Cálcio

Cada comprimido revestido contém: carbonato de cálcio de pó de concha de ostras (correspondente a 500 mg de cálcio elementar)

A dose recomendada para tratamento do raquitismo por deficiência de vitamina D é de 1000 mg/dia. No raquitismo dependente de vitamina D tipo II pode ser necessária dose maior de até 3000 mg/dia.

Fósforo

A dose recomendada para o tratamento da hipofosfatemia ligada ao X é de 40 mg/kg/dia de fósforo elementar divididos em 4 - 5 doses. Não existe apresentação comercial disponível de fósforo elementar no Brasil.

No processo de cura, ocorre degeneração das células da cartilagem ao longo das margens matafisodiafisárias. A penetração capilar é reiniciada, o que traz calcio na zona de calcificação preliminar e a calcificação está retomada (produz até uma linha que é claramente visível nas radiografias). O tecido osteóide entre esta linha de calcificação preliminar e a diáfise também se mineraliza.

RAQUITISMO HIPOFOSFATÊMICO LIGADO AO X

O raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X é considerado a causa mais comum de raquitismo hereditário.

Representa também a etiologia mais freqüente dentre as doenças hereditárias que causam aumento da perda renal de fósforo.

É uma doença dominante ligada ao cromossomo X, causada por mutações no gene regulador do fosfato (gene PHEX). A gene PHEX está localizado em Xp22.1 (cromossomo X)

Causas e mecanismos:

  1. ação aumentada de fator fosfatúrico decorrente da incapacidade do gene PHEX em inativar seu substrato
  2. defeito primário dos osteoblastos  ------> alterações bioquímicas e na mineralização óssea
  3. redução da atividade da enzima α-hidroxilase -----> alteração no metabolismo da vitamina D, com e da síntese do calcitriol
  4. proteína FGF-23, fator de crescimento dos fibroblastos - inibe a reabsorção tubular de fósforo

Estes lactentes podem ser diagnosticados a partir do sexto mês. Mesmo quando há antecedentes familiares para a doença nos primeiros meses de vida o diagnostico é difícil.

O quadro clínico das crianças com a doença é caracterizado por:

  • baixa estatura
  • genu varum ou genu valgum, que se desenvolvem após o início da deambulação
  • alargamento metafisário
  • rosário raquítico
  • bossa frontal
  • alterações dentárias decorrentes de anormalidades na formação da dentina
  • aumento da freqüência de queda dentária
  • formação de abscessos dentários
  • redução da velocidade de crescimento durante os primeiros anos de vida
  • déficit de altura final, decorrente do reduzido ritmo de crescimento antes do diagnóstico e da instituição terapêutica

Quadro laboratorial inclui:

  • elevação da fosfatase alcalina sérica
  • hipofosfatemia
  • níveis normais de cálcio sérico
  • calciúria normal ou diminuída
  • redução da reabsorção tubular de fósforo
  • ausência de hiperparatireoidismo secundário
  • concentração plasmática de PTH normal

Diferentemente do raquitismo por deficiência da vitamina D, no raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X não são observados:

  • hipotonia
  • miopatia
  • tetania
  • fraqueza muscular

Tratamento:

O tratamento tem como objetivos principais:

  1. redução das deformidades
  2. melhora do ritmo de crescimento

PRINCIPIO BASICO:

  1. deve ser mantido até a plena maturação da placa epifisária e conseqüente cessação do crescimento
  2. reposição de fósforo elementar - inicialmente dose de 30mg/kg/dia, com aumento gradativo até a dose de 60 mg/kg/dia, 4 a 6 vezes ao dia, de acordo com a aderência ao esquema terapêutico.
    A forma líquida possui maior quantidade de sódio e a absorção do fósforo mais rápida que quando administrado na forma de comprimido
    Pode levar a efeitos colaterais transitórios, como dor abdominal e diarréia osmótica
    Níveis elevados de fosfatase alcalina indica necessidade de aumento da dose de fósforo
  3. calcitriol - dose recomendada de Rocaltrol (Calcitriol) é de 0,25 µg (1 comprimido), duas vezes ao dia.

O QUE SE ESPERA: redução dos níveis plasmáticos da fosfatase alcalina (faixa de normalidade ou discretamente acima dos valores normais)

ii) HIPerCALCEMIA

Em relação a esses minerais (Ca, P e Mg), é relevante recordar que suas ações se fazem de modo conjunto variando com o pH sanguíneo e com a condição eletrolítica do indivíduo.

Resulta, então, que as alterações de um dos componentes podem acarretar distúrbios de outros.

Na prática diária esses ions devem ser avaliados em conjunto. Um exemplo dessa interação é a ação desses minerais sobre a excitabilidade neuromuscular e cardiocirculatória, que é expressa nas situações abaixo conforme esses elementos se encontram no intra e extracelular.

NEUROMUSCULAR:

CARDIOVASCULAR:

 

DEFINIÇÃO DA HIPERCALCEMIA:

Cálcio sérico total maior que 11 mg/dL ou cálcio iônico maior que 5 mg/dL (1,5 mmol/L).

A concentração do cálcio total extracelular varia normalmente entre 9 e 10,5 mg/dl. Sua homeostase é influenciada principalmente pelo paratormônio (PTH) e pela vitamina D, além de fatores humorais (como interleucinas) e alguns íons (fosfato, magnésio etc). Portanto, a concentração sérica do cálcio é resultado do balanço normal entre seu influxo e efluxo dos ossos, intestino e rins, principalmente.
A hipercalcemia grave (cálcio total >14 mg/dl) ocorre normalmente no decorrer de uma doença hipercalcêmica conhecida, mas pode apresentar-se como sua manifestação inicial.

A fração metabolicamente ativa é o cálcio iônico. O equilíbrio desse cálcio ionico com a fração ligada à proteína depende do pH plasmático.

Ou seja, em caso de hipoalbuminemia o valor do cálcio iônico pode ser normal enquanto, na verdade, o calcio sérico total pode estar diminuído. Em caso de acidemia, uma grande quantidade de calcio vai ser liberada na plasma, podendo causar hipercalcemia ionizada, enquanto, na verdade, o cálcio total ser aparentemente normal.

A maioria dos pacientes com hipercalcemia apresenta aumento do cálcio ionizado, porém este pode estar normal em situações em que há aumento da ligação do mesmo às proteínas (aumentando o cálcio total). Isto pode ocorrer em pacientes com hiperalbuminemia secundária à severa desidratação e em pacientes com mieloma múltiplo, em que há paraproteína ligadora do cálcio (pseudo-hipercalcemia).

Da mesma forma, pacientes com hipoalbuminemia podem apresentar cálcio sérico total normal, enquanto o cálcio ionizado está elevado. Portanto, o cálcio total deve ser corrigido de acordo com a albuminemia, se houver anormalidade na mesma

  1. Pacientes com hipercalcemia assintomática ou discretamente sintomática - com cálcio menor do que 12 mg/dL - não requerem tratamento imediato.
  2. Cálcio entre 12 e 14mg/dL pode requerer instituição de tratamento caso seja oriundo de aumento agudo, visto que o mesmo pode causar alterações neurológicas.
  3. Já os pacientes com cálcio acima de 14 mg/dL sempre requerem tratamento imediato, independente dos sintoma, precisam de internação imediata na UTI depois uma preliminar estabilização.

ETIOLOGIA:

A hipercalcemia pode resultar do aumento da reabsorção óssea, da absorção intestinal, da retenção renal ou do uso de drogas hipercalcemiantes.

Entre todas as causas, hiperparatireoidismo e malignidades são as mais comuns, respondendo por 90% dos casos.

Em algumas doenças, como o câncer, mais de um mecanismo pode estar envolvido.

As principais etiologias relacionadas ao mecanismo de reabsorção óssea também são hiperparatiroidismo e malignidades. No hiperparatireoidismo (primário e terciário) há aumento da reabsorção óssea mediada pela ativação dos osteoclastos pelo PTH, levando à hipercalcemia leve a moderada.

COMO SE MANIFESTA, DE FATO:

Assintomáticas de início, a poliuria e a nictúria são sinais precoces, além de cefaleia, irritabilidade e desconforto abdominal com níveis de até 14 mg/dL, evoluindo para coma, com variados graus de gravidade, se o tratamento apropriado não for instituído.

Como consequência à hipercalcemia ocorre desalojamento da vasopressina em nível renal, causando diabetes insípidus nefrogênico. Segue-se, então, aumento da diurese hídrica e taxa de filtração glomerular reduzida, suprimindo a única via de saída para o cálcio.

Consequentemente à contração do volume e diminuição do débito urinário, ocorrem níveis muito elevados de cálcio sérico e evolução para falência renal (aguda ou crônica).

SINTOMAS:

Gastrointestinais: vômitos, desidratação
Renais: polidipsia, poliúria, hipocalemia, insuficiência renal
Neurológicos: irritabiliidade, letargia, hiporreflexia, fraqueza, convulsão, coma
Dermatológicos: prurido
Cardiovasculares: bradicardia, arritmias, hipertensão, encurtamento do QT

Evolutivamente, podem ocorrer também raquitismo, dor óssea, artralgia, úlcera gástrica, constipação, pancreatite, nefrocalcinose.

Laboratório

  1. Dosagem do cálcio iônico e total para comprovação diagnostica.
  2. Realizar electrocardiograma, gasometria arterial, sódio, potássio, fósforo (diminuído no hiperparatireoidismo primário e na hipercalcemia humoral da malignidade (reabsorção tubular renal inibida) enquanto está normal ou elevado em doenças granulomatosas, intoxicação por vitamina D, imobilização, tireotoxicose, síndrome leite-álcali e doença metastática óssea) magnésio, fosfatase alcalina, ureia e creatinina.
  3. Em casos selecionados:
    1. dosagem de paratormónio (PTH) (após confirmada hipercalcemia, dosa-se o PTH para diferenciar entre hipercalcemia dependente ou independente do paratormônio), Niveil elevado ou normal-alto de PTH aponta para o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário
    2. metabólitos da vitamina D (25 OH vitamina D e 1,25 OH2 vitamina D, na presença de baixos níveis de PTH (<20 pg/mL), associando o nível de PTHrP, assim pesquisando-se malignidade e intoxicação por vitamina D ou doença granulomatosa
    3. pesquisar outras causas através de eletroforese de proteínas séricas e urinárias (mieloma múltiplo - detecta o componente monoclonal em cerca de 80% dos pacientes)
    4. inventário ósseo, além de cálcio, fósforo e creatinina na urina, TSH, vitamina A

TRATAMENTO:

No pronto-socorro:

REGRA GERAL: Qualquer criança em crise hipercalcêmica ou com cálcio maior que 13 mg/dl. deve ser internada para avaliação, monitorização cardíaca e tratamento.

O tratamento dependerá de:

  • doença de base
  • nível sérico de cálcio
  • gravidade dos sintomas apresentados

Inicialmente devemos investigar e direcionar a terapêutica para a causa da hipercalcemia:

No primeiro momento, deve ser corrigida a desidratação.

Em seguida, usando a hidratação, busca-se a otimização da excreção renal de cálcio, a fim de restaurar a taxa de filtração glomerular e promover natriurese e calciurese. A taxa de infusão salina depende de vários fatores, incluindo severidade da hipercalcemia, idade do paciente e presença de comorbidades (principalmente patologias cardíacas e renais). O mais recomendado é administrar inicialmente 200 a 300 ml/hora de solução salina e a seguir ajustá-la à diurese, a fim de mantê-la entre 100 e 150 ml/hora ou usar 10 mL/kg/hora de solução salina seguida de reavaliação e uso de furosemida 1 a 2 mg/kg a cada 4 horas.

A administração de soro fisiológico aumenta a taxa de filtração glomerular, permitindo a seguir o uso dos diuréticos de alça (bloqueiam absorção de cálcio na alça de Henle, além de possibilitarem aumento da administração de solução salina). Isso pode aumentar a calciúria em até 800 mg/dia, provocando diminuição da calcemia em 1 a 3 mg/dl.

Não sendo recomendada por alguns autores, obrigatoriamente, a tecnica da  diurese precisa ser compatibilizada com a hidratação. Estes defendem que na ausência de insuficiência renal ou cardíaca a terapia com diurético de alça para aumentar diretamente a excreção renal de cálcio não está rotineiramente indicada por causa das complicações potenciais e da disponibilidade de drogas que inibem a reabsorção óssea, primariamente responsável pela hipercalcemia

Caso contrário, pode haver piora da contração de volume (uso do diurético de alça) e, consequentemente, perpetuação do mecanismo hipercalcemiante.

Os distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos associados devem ser também corrigidos.

Nos pacientes internados

Em casos de reabsorção óssea excessiva (imobilização prolongada, câncer) pode ser necessária avaliação do nefrologista para o uso de:

O objetivo das propostas terapêuticas acima é reduzir a atividade osteoclástica e a absorção intestinal de cálcio.
Em alguns pacientes, a paratireoidectomia de urgência deve ser considerada.

Através do uso dos bifosfonatos, inibe-se a atividade dos osteoclastos.

O pamidronato na dose de 90 mg/dia é efetivo para reduzir o cálcio para a faixa da normalidade, em 70% a 90% dos pacientes. A expectativa é o início da queda do cálcio em 12 horas e alcance do nadir entre 4 e 7 dias.

Outros bifosfonatos mais potentes são o ibandronato e o ácido zoledrônico, apresentando melhores resultados hipocalcemiantes, principalmente nas hipercalcemias graves. Bifosfonatos também podem ser usados preventivamente para controle da dor, diminuição da incidência de fraturas e hipercalcemia nas metástases osteolíticas a partir do câncer de mama ou mieloma múltiplo.

Outros tratamentos não seletivos incluem esteroides, fosfato e diálise.

  1. Os esteroides (40 a 100 mg de prednisona por dia) em geral são efetivos para hipercalcemia oriunda de doença linfoproliferativa ou intoxicação por vitamina D iatrogênica ou por doença granulomatosa disseminada. No entanto, mesmo nesses casos os bifosfonatos também são utilizados, a fim de promover queda mais rápida da calcemia.
  2. O fosfato parenteral diminui efetivamente a calcemia embora às custas de deposição de sais de fosfato de cálcio nos tecidos parenquimatosos. Sua via preferencial de administração é a oral e sempre devem ser monitorados os valores de fósforo, creatinina e o produto cálcio-fósforo (mantê-lo menor do que 30-40);
  3. O nitrato de gálio inibe a reabsorção óssea pelos osteoclastos e parece ser efetivo na hipercalcemia associada ou não ao PTHrP. Tem eficácia comparável ao pamidronato. Suas desvantagens são nefrotoxicidade (até 10%) e necessidade de infusão contínua por cinco dias. Desse modo se usam preferencialmente os bifosfonatos;
  4. Diálise peritoneal ou hemodiálise também são os tratamentos de escolha naqueles com insuficiência renal, incapazes de tolerar ou responder à diurese salina e naqueles com alteração do estado mental. Também pode ser usada provisoriamente até que a terapia definitiva (p.ex.: bifosfonato) exerça seu efeito máximo, sobretudo em pacientes graves, com hipercalcemia persistente. 
  5. Salientamos que medidas de suporte gerais são igualmente importantes, em concomitância aos tratamentos supracitados:
      • remover cálcio da dieta,
      • descontinuar uso de suplementos de cálcio,
      • descontinuar uso de medicações hipercalcemiantes (lítio, calcitriol, vitamina D, tiazídicos etc.)
      • descontinuar uso de drogas sedativas;
  6. Novas estratégias para controle da hipercalcemia através da inibição da reabsorção óssea vêm sendo exploradas.
      1. inibição, em nível molecular, da via de recrutamento e diferenciação dos osteoclastos através do uso da osteoprotegerina recombinante (um receptor chamariz para o RANKL).
      2. denosumab, um anticorpo monoclonal com alta afinidade e a e duradoura inibição da reabsorção óssea. 

E muito importante prevenir a recorrência da hipercalcemia. Na hipercalcemia associada à malignidade são feitas abordagem da doença primária, além de bifosfonatos a cada três a quatro semanas, a fim de prevenir complicações esqueléticas (principalmente se presença de doença óssea metastática.

MISODOR, 21 DE OUTUBRO DE 2015

BIBLIOGRAFIA:

  1. Tratado de Fisiologia Médica - Arthur C. Guyton, M.D. Edição Ed. Guanabara Koogan pp. 759-773
  2. VITAMINA D: O QUE VOCÊ PRECISA SABER PARA TOMAR UMA ATITUDE SOBRE ELA SOZINHO(A) (resumo) em endereço acessado em 12 07 2015;
  3. Danilo BARRAL, Adna Conceição BARROS, Roberto Paulo Correia de ARAÚJO: Vitamina D: Uma Abordagem Molecular (Vitamin D: A Molecular Boarding) Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 7(3):309-315, set./dez. 2007 - disponível no endereço eletrônico: acessado em 12/07/2015;
  4. Diário Oficial da União (DOU) de 16 de Junho de 2008 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE CONSULTA PÚBLICA Nº 2, DE 13 DE JUNHO DE 2008 disponível em endereço eletrônico
  5. Manual de Neonatologia - Departamento de Pediatria - Universidade Federal do Paraná - 3ª Edição - 2002 Copyright 2000-2001- Todos os direitos reservados, accesível no endereço
  6. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina - Projeto Diretrizes - Raquitismo Hipofosfatêmico Ligado ao X - Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Elaboração Final: 31 de agosto de 2004 Participantes: Cabral de Menezes Filho H, Correa PHS
  7. MANUAL DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS EM PEDIATRIA - 2009 Autor(es): UNICAMP/MARCELO CONRADO DOS REIS / MARIANA PORTO ZAMBON Edição: 2 Editora: REVINTER, Rio de Janeiro 2010;
  8. Relato de Caso Crise hipercalcêmica Hypercalcemic crisis Thais Amaro Castro Maciel Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí e Endocrinologia pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Lenira Cristina Stella Mestre em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Waldinei Mercês Rodrigues Professor auxiliar do Setor de Radiologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Médico do Centro de Diagnóstico Fleury. Maria do Perpétuo Socorro Amorim Gusmão Professora assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Nefrologista. Armando Antico Filho Professor auxiliar da Disciplina de Patologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Guilherme Silva Cavalcanti Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Trabalho realizado no Hospital de Caridade São Vicente de Paulo. Rua São Vicente de Paula, 223 - CEP 13201-625 - Jundiaí - SP. Recebido para publicação em12/2010. Aceito em 03/2011.© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.RBM Jun 13 V 70 N 6 págs.: 239 à 244 Disponível no endereço eletronico.