MENINGITES NA INFÂNCIA

SAIR


A infecção aguda do sistema nervoso central (SNC) é a causa mais comum de febre associada a sinais e sintomas de doença no SNC em crianças. A infecção pode ser causada virtualmente por qualquer micróbio, sendo o patógeno específico influenciado pela idade e as condições imunes do hospedeiro e pela epidemiologia do patógeno.

Em geral, as infecções virais do SNC são muito mais comuns que as bacterianas, que, por sua vez, são mais comuns que as infecções fúngicas ou parasitárias. As infecções causadas por rickéttsias (febre maculosa das Montanhas Rochosas e Ehrlichia) são relativamente incomuns, mas assumem papéis importantes sob certas circunstâncias epidemiológicas. As espécies de micoplasmas também podem causar infecções do SNC, embora sua contribuição precisa seja difícil de determinar.
Independentemente da etiologia, a maioria dos pacientes com infecção aguda do SNC tem síndromes clínicas semelhantes.

Os sintomas comuns incluem cefaléia, náuseas, vômitos, anorexia, inquietação e irritabilidade; entretanto, a maioria desses sintomas é inespecífica.

Os sinais comuns de infecção do SNC, além de febre, incluem fotofobia, dor e rigidez da nuca, obnubilação, estupor, coma, crises epilépticas e déficits neurológicos focais.

A intensidade e a constelação de sinais são determinadas pelo patógeno específico, pelo hospedeiro e pela área do SNC afetada. A infecção do SNC pode ser difusa ou focai.

Meningite e encefalite são exemplos de infecção difusa. A meningite implica envolvimento primário das meninges, enquanto a encefalite indica envolvimento do parênquima cerebral. Como estes limites anatômicos não costumam ser distintos, muitos pacientes têm evidências do envolvimento meníngeo e parenquimatoso, e deve-se considerar que tenham meningoencefalite.

O abscesso cerebral é o melhor exemplo de uma infecção focai do SNC. A expressão neurológica desta infecção é determinada pelo local em que se encontra(m) o(s) abscesso(s) e sua extensão.

O diagnóstico de infecções difusas do SNC depende do exame cuidadoso do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar (punção lombar).

MENINGITE BACTERIANA AGUDA APÓS O PERÍODO NEONATAL

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A meningite bacteriana é uma das infecções potencialmente mais graves a ocorrer em lactentes e crianças.

Esta infecção se associa a uma alta taxa de complicações agudas e risco de morbidade em longo prazo.

A etiologia da meningite bacteriana e seu tratamento durante o período neonatal (0-28 dias) são, em geral, distintos daqueles no segundo ano de vida e depois dos 2 anos. Não obstante, a etiologia da meningite nos períodos neonatal e pós-neonatal pode sobrepor-se, especialmente em pacientes com 1 a 2 meses de idade, nos quais o estreptococo do grupo B, o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), a Neisseria meningitidis (meningococo) e o Haemophilus influenzae tipo B podem causar meningite.
A incidência de meningite bacteriana é suficientemente alta em lactentes febris para que seja incluída no diagnóstico diferencial de alteração da consciência ou outra disfunção neurológica.

Etiologia

Durante os primeiros 2 meses de vida, as bactérias que causam a meningite em lactentes normais refletem a flora materna e o ambiente ao qual o lactente é exposto.

Os patógenos mais comuns incluem estreptococos dos grupos B e D, bacilos entéricos Gram-negativos e Listeria monocytogenes.

Ãiém disso, a meningite nesta faixa etária pode ocasionalmente ser causada por H. influenzae (tanto do tipo b quanto cepas não-encapsuladas) e pelos outros patógenos encontrados mais tipicamente em crianças em idade escolar.

A meningite bacteriana em crianças com 2 meses a 12 anos de idade geralmente é causada por S. pneumoniae, N. meningitidis ou H. influenzae tipo b.

Antes do uso disseminado de vacinas contra H. influenzae tipo b, aproximadamente 70% dos casos de meningite bacteriana entre crianças com menos de 5 anos eram devidos a este patógeno. Após implementação de imunização universal contra esta bactéria, começando com cerca de 2 meses de idade, a incidência de meningite por H. influenzae tipo b caiu rapidamente. A idade mediana de meningite bacteriana nos Estados Unidos aumentou de 15 meses em 1986 para 25 anos em 1995.

A meningite agora é mais comumente causada por S. pneumoniae e N. meningitidis.

No entanto, após o licenciamento para a vacina pneumocócica conjugada, em 2000, e a recomendação para seu uso universal, começando com 2 meses de idade, a incidência de meningite causada por este patógeno está diminuindo.

Alterações das defesas do hospedeiro por defeitos anatômicos ou déficits imunes aumentam o risco de meningite por patógenos menos comuns, como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos, espécies de Salmonella e L. monocytogenes,

Epidemiologia

Um grande fator de risco para meningite é a falta de imunidade contra patógenos específicos associados à baixa idade.

Riscos adicionais incluem colonização recente por bactérias patogênicas, contato próximo (no domicílio, em creches, em barracas militares) com indivíduos que tenham doença invasiva causada por H. influenzae tipo b e N. meningitidis, aglomerações, pobreza, raça negra e gênero masculino.

A modalidade de transmissão provavelmente é de pessoa para pessoa, por meio de secreções ou gotículas do trato respiratório. O risco aumenta entre lactentes e crianças pequenas com bacteremia oculta; o odds ratio - razão de chances - é maior para o meningococo (85 vezes ) e para o H. influenzae tipo b, relativamente ao do pneumococo.

Defeitos específicos das defesas do hospedeiro por alteração da produção de imunoglobulinas em resposta a patógenos encapsulados podem ser responsáveis pelo aumento do risco de meningite bacteriana em nativos americanos e esquimós, enquanto defeitos do sistema do complemento (C5-C8) associam-se a infecção meningocócica recorrente, e os defeitos do sistema da properdina associam-se a um risco significativo de doença meningocócica letal.

Disfunção esplênica (anemia falciforme) ou asplenia (por trauma, defeito congênito, estadiamento de doença de Hodgkin) associa-se a aumento do risco de sepse e meningite por pneumococo, H. influenzae tipo b (em certo grau) e, raramente, meningococo.

Os defeitos dos linfócitos T (congênitos ou adquiridos por quimioterapia, AIDS ou doença maligna) associam-se a aumento do risco de infecções por L. monocytogenes.

Comunicações congênitas ou adquiridas de LCR por meio de barreira cutaneomucosa, como defeitos faciais da linha média ou cranianos (lâmina crivosa) e da orelha média (estribo estapedial) ou fístulas na orelha interna (janela oval, canal auditivo interno, aqueduto coclear) ou extravasamento do LCR pelas meninges por uma fratura da base do crânio para a placa cribiforme ou seio paranasal, associam-se a aumento do risco de meningite pneumocócica.

Seio dérmico lombossacral e mielomeningocele associam-se a meningite por estafilococos ou bactérias entéricas Gram-negativas.

Derivações liquóricas aumentam o risco de meningite causada por estafilococos (especialmente espécies coagulase-negativas) e outras bactérias cutâneas.

Patogenia

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

A epidemiologia das infecções causadas por S. pneumoniae está sendo dramaticamente alterada pelo uso disseminado de vacina pneumocócica conjugada, licenciada nos Estados Unidos em fevereiro de 2000.

Esta vacina é recomendada para administração de rotina a todas as crianças com 23 meses de idade ou menos, aos 2,4, 6 e 12 a 15 meses de idade. A imunização visa a esta população porque a incidência de infecções pneumocócicas invasivas é maior durante os primeiros 2 anos de vida, alcançando taxas de 228/ 100.000 em crianças com 6 a 12 meses de idade.

Crianças com asplenia anatômica ou asplenia funcional secundária a anemia falciforme e as infectadas pelo HTV têm taxas de infecção 20 a 100 vezes mais altas que aquelas saudáveis durante os primeiros 5 anos de vida. Fatores de risco adicionais para contrair meningite pneumocócica incluem otite média, sinusite, pneumonia, otorréia ou rinorréia com LCR e doença enxerto-hospedeiro crônica após transplante da medula óssea.

NEISSERIA MENINGITIDIS

A meningite meningocócica pode ser esporádica ou pode ocorrer em epidemias. Nos Estados Unidos, cada um dos sorogrupos B, C e Y contribui para 30% dos casos, embora a distribuição de sorogrupos possa variar em localização e tempo.

A doença epidêmica, especialmente nos países em desenvolvimento, geralmente é causada pelo sorogrupo A.

Os casos ocorrem durante todo o ano, mas podem ser mais comuns no inverno e na primavera. Estado de portador rinofaríngeo para N. meningitidis ocorre em 1-15% dos adultos. A colonização pode durar semanas a meses; colonização recente coloca as crianças mais novas sob risco maior de meningite.

A incidência da doença ocorrendo em associação a um caso-índice na família é de 1 %, taxa 100 vezes acima do risco na população geral. O risco de casos secundários ocorrerem em contactantes de creches é cerca de 1/1.000. A maioria das infecções de crianças é adquirida de um contactante numa creche ou escola de educação infantil, de um familiar adulto colonizado ou de um paciente com doença meningocócica. Calouros universitários que moram em dormitórios têm maior incidência da infecção, em comparação com controles que não freqüentam a universidade e correspondentes para a idade.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

Antes da vacinação universal contra H. influenzae tipo b nos Estados Unidos, ocorriam infecções invasivas primariamente em lactentes com 2 meses a 2 anos de idade; o pico de incidência foi com 6-9 meses de idade, e 50% dos casos ocorreram no primeiro ano de vida. O risco para as crianças aumentou acentuadamente entre contactantes da família ou da escola infantil, ou creche para os pacientes com doença por H. influenzae tipo b. Os indivíduos não-vacinados e aqueles com respostas imunológicas neutralizadas à vacina (crianças com infecção pelo HIV) continuam com risco de meningite por H. influenzae tipo b.

          Didaticamente, verificam-se:

A) Em recém-nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de vida, predominam em ordem crescente:

  1. Streptococcus agalactiae (estreptococo B),
  2. Listeria monocytogenes
  3. bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli e salmonelas
  4. por último, Streptococcus pneumoniae (pneumococo).

B) Dos 4 meses até os 5 anos de idade:

  1. Haemophilus influenza tipo b,
  2. Neisseria meningitidis (meningococo)
  3. Streptococcus pneumoniae.

C) Dos 5 anos até a idade adulta: predominam

  1. Streptococcus pneumoniae
  2. Neisseria meningitides (ocupa o primeiro lugar em períodos de epidemia)

No Brasil, segundo Farhat (1992), as meningites bacterianas agudas de causa determinada têm como agentes mais comuns :

  1. - Haemophilus influenza b (20,3% dos casos); este com signifacativa redução devido ao uso da vacina na rede pública, a partir dos 2 meses de vida;
  2. - Neisseria meningitidis (20,2%);
  3. - Streptococcus pneumoniae (11,6%). - 2/3 dos casos em pacientes menores de 15 anos, sem diferenças de suscetibilidade entre as várias raças.

Fatores de risco

  1. prematuridade;
  2. baixo peso ao nascer;
  3. RNs cujas mães tiveram bolsa rota por mais de 24 horas, corioamniorrexe, infecções urinárias ou genitais e complicações no parto, como sofrimento fetal e trauma obstétrico;
  4. negligência na lavagem das mãos das pessoas que manipulam o RN, assim como material e equipamentos contaminados(“mãos sujas são mãos assassinas” P.R. Margotto)

 

Patologia e Fisiopatologia

A infecção pode atingir a leptomeninge por 3 mecanismos básicos:

1) Via hematogênica: primária ou secundária a foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário)

2) Infecção adjcente às meninges: faringite, sinusite, otite média.

3) Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos

NO CASO DO RECEM NASCIDO:

A colonização bacteriana ocorre de início na pele, coto umbilical, nasofaringe e reto promovendo bacteremia e invasão meningea

Os prematuros têm niveis diminuidos de IgG e o recém-nascido normal tem baixas concentração de IgM e IgA: isso facilita infecções por germes G- e penetração da bactérias pelo trato respiratório e gastrointestinal (isso explica a maior prevalência de G- em RN). 

Um exsudato meníngeo com espessura variável pode estar distribuído em torno das veias cerebrais, seios venosos, convexidade do cérebro e cerebelo, e nos sulcos, fissuras laterais cerebrais, cisternas basais e medula espinhal.

Ventriculite com bactérias e células inflamatórias no líquido ventricular podem estar presentes, assim como coleções subdurais e, raramente, empiema.

Também podem estar presentes infiltrados inflamatórios perivasculares, e a membrana ependimária pode estar rompida.

Alterações cerebrais vasculares e parenquimatosas caracterizadas por infiltrados de polimorfonucleares, que se estendem à região subíntima das pequenas artérias e veias, vasculite, trombose de pequenas veias corticais, oclusão de grandes seios venosos, arterite necrosante produzindo hemorragia subaracnóide e, raramente, necrose cortical cerebral na ausência de trombose identificável, já foram descritas em autópsias.

Infarto cerebral decorrente de oclusão vascular por inflamação, vasoespasmo e trombose são seqüelas freqüentes. O tamanho do infarto varia de microscópico ao envolvimento de um hemisfério inteiro.

A inflamação dos nervos e raízes espinhais produz sinais meníngeos, e a inflamação dos nervos cranianos produz neuropatias cranianas dos nervos óptico, oculomotor, facial e vestibulococlear. A hipertensão intracraniana (HIC) também produz paralisia do nervo oculomotor devido à presença de compressão do nervo pelo lobo temporal durante herniação tentorial. A paralisia do nervo abducente pode ser sinal não-locali-zatório de HIC.

A HIC se deve à morte celular (edema cerebral citotóxico), a aumento da permeabilidade vascular capilar induzido por citocinas (edema cerebral vasogênico) e possivelmente um aumento da pressão hidrostática (edema cerebral intersticial) depois da obstrução da reabsorção do LCR nas vilosidades aracnóides ou obstrução do fluxo de liquor dos ventrículos.

A PIC costuma exceder 300 mm H2O; a perfusão cerebral ainda pode ser comprometida se a pressão de perfusão cerebral (pressão arterial média menos PIC) for inferior a 50 cm H2O, devido à redução do fluxo sangüíneo cerebral.

A síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético (SIHAD) pode produzir excesso de retenção de água, aumentando o risco de HIC.

A hipotonicidade dos espaços extracelulares cerebrais pode causar edema citotóxico depois do edema e lise das células.

Herniação tentorial, da foice ou cerebelar não ocorre, geralmente, porque a HIC é transmitida ao espaço subaracnóide inteiro e há pouco deslocamento de estruturas. Além disso, se as fontanelas ainda estiverem abertas, a HIC é prontamente dissipada.

Pode ocorrer hidrocefalia como complicação aguda da meningite bacteriana.

Costuma assumir a forma de uma hidrocefalia comunicante por espessamento adesivo das vilosidades aracnóides em torno das cisternas na base do cérebro. Desse modo, há interferência na reabsorção normal do LCR.

Menos freqüentemente, a hidrocefalia obstrutiva se desenvolve depois de fibrose e gliose do aqueduto de Sylvius ou forames de Magendie ou Luschka.

A elevação dos níveis de proteinorraquia deve-se, em parte, ao aumento da permeabilidade vascular da barreira hemato-encefálica e à perda de líquido rico em albumina dos capilares e veias que atravessam o espaço subdural. A transudação contínua pode resultar em coleções subdurais, geralmente encontradas na fase mais tardia da meningite bacteriana aguda.

A hipoglicorraquia (redução dos níveis de glicose no LCR) deve-se à diminuição do transporte de glicose pelo tecido cerebral.

A lesão do córtex cerebral pode ser causada pelos efeitos focais ou difusos de oclusão vascular (infarto, necrose, acidose lática), hipóxia, invasão bacteriana (cerebrite), encefalopatia tóxica (toxinas bacterianas), HIC, ventriculite e transudação (coleções subdurais). Esses fatores patológicos resultam nas manifestações clínicas do comprometimento da consciência, crises epilépticas, déficits de nervos cranianos, déficits motores e sensitivos e, mais tarde, retardo psicomotor.

Patogênese

A meningite bacteriana resulta, mais comumente, de disseminação hematogênica de microrganismos de um foco infeccioso distante; a bacteremia geralmente precede a meningite ou ocorre concomitantemente.

A colonização bacteriana da rinofaringe por microrganismo potencialmente patogênico é o foco habitual da bacteremia.

Pode haver estado de portador prolongado dos organismos colonizadores sem doença ou, mais provavelmente, invasão rápida depois de recente colonização. Infecção viral concomitante ou prévia no trato respiratório alto pode aumentar a patogenicidade de bactérias produtoras de meningite.

N. meningitidis e H. influenzae tipo b fixam-se à célula epitelial da mucosa por fímbrias. Depois da fixação às células epiteliais, as bactérias rompem a mucosa e entram na circulação.

N. meningitidis pode ser transportada através da superfície da mucosa dentro de um vacúolo fagocitário depois da ingestão pela célula epitelial. A sobrevida bacteriana na corrente sangüínea é aumentada por grandes cápsulas bacterianas que interferem com a fagocitose opsônica e associam-se com aumento da virulência. Defeitos do desenvolvimento na fagocitose opsônica bacteriana relacionados com o hospedeiro também contribuem para a bacteremia.

Em hospedeiros jovens e nãô-imunes, o defeito pode ser causado por uma ausência de anticorpos anticapsulares IgM ou IgG pré-formados, enquanto nos pacientes com imunodeficiência variadas deficiências de componentes do complemento ou do sistema da properdina podem interferir com a fagocitose opsônica eficaz. Disfunção esplênica também pode reduzir a fagocitose opsônica pelo sistema reticuloendotelial.

As bactérias penetram no LCR através do plexo coróide dos ventrículos laterais e das meninges e depois circulam até o LCR extracerebral e espaço subaracnóide. As bactérias se multiplicam rapidamente porque as concentrações de complemento e anticorpo no LCR são inadequadas para conter a proliferação bacteriana.

Fatores quimiotáticos então incitam uma resposta inflamatória local caracterizada por infiltração de po-limorfonucleares. A presença de lipopolissacarídio da parede das células bacterianas (endotoxina) das bactérias gram-negativas (H. influenzae tipo b, N. meningitidis) e dos componentes da parede celular dos pneumococos (ácido teicóico, peptido-glicano) estimula acentuada resposta inflamatória com produção local de fator de necrose tumoral, interleucina-1, prostaglandina E e outros mediadores inflamatórios do tipo citocina.

A subseqüente resposta inflamatória caracteriza-se por

    1. infiltração de neutrófilos,
    2. aumento da permeabilidade vascular
    3. alterações da barreira hematoencefálica
    4. trombose vascular.

Reação inflamatória excessiva induzida por citocinas continua a alterar o LCR esterilizado e se pensa que seja, em parte, responsável pelas seqüelas inflamatórias crônicas da meningite piogênica.

A meningite raramente pode vir após invasão bacteriana de um foco contíguo de infecção, como sinusite paranasal, otite média, mastoidite, celulite orbitária ou osteomielite craniana ou vertebral, ou pode ocorrer depois da introdução de bactérias através de traumatismo craniano penetrante, tratos sinusais dérmicos ou mielomeningoceles.

A meningite pode ocorrer durante endocardite, pneumonia ou tromboflebite.

Também pode estar associada a queimaduras graves, sondas de demora ou equipamento de infusão contaminado.

Manifestações Clínicas

O início da meningite aguda tem dois padrões predominantes.

O mais dramático e, felizmente, menos comum é o início súbito com manifestações rapidamente progressivas de choque, púrpura, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e redução dos níveis de consciência, freqüentemente resultando em óbito dentro de 24 horas.

Mais freqüentemente, a meningite é precedida por vários dias de febre, acompanhada de sintomas do trato respiratório alto ao gastrointestinais, seguindo-se sinais inespecíficos de infecção do SNC, como letargia e irritabilidade.

Os sinais e sintomas de meningite estão relacionados com achados inespecíficos associados a uma infecção sistêmica com manifestações de irritação meníngea. Achados inespecificos incluem febre, anorexia e recusa alimentar, sintomas de infecção do trato respiratório superior, mialgias, artralgias, taquícardia, hipotensão e vários sinais cutâneos, como petéquias, púrpura ou um rash macular eritematoso.

Irritação meningea manifesta-se como rigidez da nuca, dor nas costas, sinal do Kernig (flexão do quadril 90 graus com subseqüente dor na extensão da perna) e sinal de Brudzinski (flexão involuntaria dos joelhos e quadris depois da flexão passiva do pescoço em decúbito dorsal). Em algumas crianças, particularmente naquelas com 12 a 18 meses, os sinais de Kernig e Brudzinski não estão presentes. A HIC é sugerida por cefàléia, vômitos, abaulamento de fontanela ou diástase (afastamento das suturas, paralisia do nervo oculomotor ou abducente hipertensão com bradicardia, apnéia ou hiperventilação, postura descorticada ou descerebrada, estupor, coma ou sináis de herniação.

O papiledema é incomum na meningite sem complicações e deve sugerir um processo mais crônico, tal como a presença de um abscesso intracraniano, empiema subdural ou oclusão de um seio venoso durai.

Os sinais neurológicos focais geralmente se devem a uma oclusão vascular.

Neuropatias cranianas dos nervos oculomotor, abducente, facial e vestibulo-coclear também podem ser causadas por inflamação focai. De maneira geral, cerca de 10 a 20% das crianças com meningite bacteriana têm sinais neurológicos focais.

Crises convulsivas (focais ou generalizadas) causadas por cerebrite, infarto ou desequilíbrios eletrolíticos ocorrem em 20-30% dos pacientes com meningite. As crises que ocorrem na apresentação ou nos primeiros 4 dias, desde o início, geralmente não têm significância para o prognóstico. As crises que persistem depois do quarto dia de doença e aquelas de difícil controle podem associar-se a um mau prognóstico.

Alterações do estado mental são comuns entre os pacientes com meningite e podem ser causadas por HIC, cerebrite ou hipotensão; as manifestações incluem irritabilidade, letargia, estupor, obnubilação e coma. Os pacientes comatosos têm mau prognóstico.

Manifestações adicionais de meningite incluem fotofobia e tache cérébrale, desencadeada por percussão da pele com um objeto rombo e observação de estria vermelha elevada em 30-60 segundos.

Diagnóstico

O diagnóstico de meningite piogênica aguda é confirmado por análise do LCR, que tipicamente revela microrganismos na bacterioscopia e cultura, pleiocitose com neutrófilos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia

I - DEFINIÇÃO DE MENINGITE

Quadro clínico compatível (síndrome infecciosa com um ou mais sinais de hipertensão intracraniana e/ou síndrome radicular) e alteração no quimiocitológico (ou citoquímica) do líquor, com:

Celularidade aumentada:

  1. recém-nascidos – acima de 15 células/mm3;
  2. menores de 1 ano – acima de 10 células;
  3. com 1 ano ou mais – acima de 4 células.

Bioquímica alterada:

  1. Proteínas aumentadas: >25 mg/dl (punção suboccipital) ou >40 mg/dl (punção lombar).
  2. Glicorraquia diminuída: abaixo de 2/3 do valor da glicemia.
  3. Cloretos diminuídos: RN < 702 mg%.
  4. Crianças maiores que 3 meses e adultos < 680 mg%.

II – CRITÉRIOS DE CONFIRMAÇÃO

As meningites podem ser classificadas de acordo com os seguintes critérios:

  1. Cultura;
  2. contraimunoeletroforese (CIEF);
  3. aglutinação pelo Látex;
  4. clínico;
  5. bacterioscopia;
  6. necrópsia;
  7. prova terapêutica;
  8. vínculo epidemiológico;
  9. citoquímica (ou quimiocitológico);
  10. atestado de óbito;
  11. PCR.
  12. Outros

A punção lombar deve ser realizada quando se suspeita de meningite bacteriana.

As contra-indicações para uma punção lombar imediata incluem:

  1. evidência de HIC (exceto a fontanela abaulada), tal como paralisia do UI ou do VI nervo craniano com depressão do nível da consciência ou hipertensão e bradicardia com anormalidades respiratórias;
  2. grave comprometimento cardiorrespiratório, requerendo medidas de ressuscitação para choque ou em pacientes nos quais o posicionamento para punção lombar comprometeria ainda mais a função cardiorrespiratória;
  3. infecção da pele sobre o ponto da punção lombar.

Trombocitopenia é uma contra-indicação relativa da punção lombar.

Se uma punção lombar demorar, deverá ser iniciada a antibioticoterapia.

Tomografia computadorizada (TC) para pesquisar evidências de um abscesso cerebral ou HIC também não deve atrasar a terapia.

A punção lombar pode ser realizada depois que a HIC tiver sido tratada ou que tiver sido excluída a presença de um abscesso cerebral.

Hemoculturas devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de meningite. As hemoculturas revelam as bactérias responsáveis em 80 a 90% dos casos de meningite.

PUNÇÃO LOMBAR

A punção lombar geralmente é realizada com um paciente fletido em decúbito lateral; a agulha com estilete atravessa o espaço intervertebral L3-L4 ou L4-L5.

Depois da entrada no espaço subaracnóide, a posição do paciente é mudada para uma mais estendida a fim de medir a pressão inicial do LCR, embora a leitura precisa não possa ser determinada numa criança chorando.

Quando a pressão estiver alta, deverá ser removido apenas pequeno volume de LCR para evitar declínio precipitado da PIC.

A contagem de leucócitos do LCR na meningite bacteriana geralmente está elevada em mais de 1.000/mm3 e tipicamente há uma predominância de neutrófilos (75 a 95%).

LCR turvo está presente quando a contagem de leucócitos no LCR excede 200-400/mm3.

Os recém-nascidos (RN) saudáveis normais podem ter até 30 leucócitos/mm3, mas as crianças mais velhas sem meningite viral ou bacteriana têm menos de 5 leucócitos/ mm3 no LCR; em ambas as faixas etárias há predominância de linfócitos ou monócitos.

Uma contagem de leucócitos no LCR abaixo de 250/mm3 pode estar presente em até 20% dos pacientes com meningite bacteriana grave; pode estar ausente a pleiocitose em pacientes com sepse e meningite grave, sendo um sinal de mau prognóstico.

A pleiocitose com predominância de linfócitos pode estar presente durante a etapa inicial da meningite bacteriana aguda; inversamente, pleiocitose com neutrófilos pode estar presente em pacientes durante os primeiros estágios de meningite viral aguda. A mudança para predominância mononuclear na meningite viral invariavelmente ocorre em 8 a 24 horas depois da punção lombar inicial.

A bacterioscopia é positiva na maioria dos pacientes (70 a 90%) com meningite bacteriana.

Punção lombar traumática complica o diagnóstico de meningite. A repetição da punção lombar num espaço intervertebral mais alto pode captar líquido menos hemorrágico, mas este líquido geralmente contém hemácias.

A interpretação da concentração de leucócitos e proteínas no LCR é afetada pelas PLs traumáticas, embora a bacterioscopia, a cultura e o nível de glicose possam não ser influenciados.

Embora tenham sido propostos métodos para corrigir a presença de hemácias, é prudente depender dos resultados bacteriológicos e não tentar interpretar os resultados de leucócitos e proteínas do LCR numa punção lombar traumática.

Algumas considerações sobre os critérios:

I) Clínicodeve ser usado quando o paciente apresentar quadro clínico de meningite, exames laboratoriais não realizados ou não referidos na ficha epidemiológica. O exame laboratorial pode eventualmente ser negativo como, por exemplo, no caso de Doença Meningocócica com meningococcemia, com ou sem quimiocitológico de líquor.

Também poderá ser usado para:

II) Vínculo epidemiológico – quando o paciente apresentar quadro clínico de meningite, exames laboratoriais não realizados e existir relação: com outro caso confirmado, no período de incubação da doença em questão e/ou surtos com identificação etiológica. Deve ser valorizado principalmente na Doença Meningocócica e na meningite por hemófilo.

III) Quimiocitológico - quando a celularidade liquórica está aumentada, com ou sem o diferencial (neutrófilos, linfócitos, monócitos, etc.), sendo que os outros exames laboratoriais mais específicos, ou foram negativos ou não foram realizados. Quando o diferencial é realizado permite apenas a classificação genérica de meningite não determinada de provável etiologia (viral ou bacteriana); quando nem o diferencial é realizado, a meningite é classificada como não determinada não especificada.

IV) Bacterioscopia – agrupa morfológica e tintorialmente os agentes, permitindo sua classificação com pequeno grau de especificidade (bacilos Gram positivos, bacilos Gram negativos, diplococos Gram positivos, diplococos Gram negativos, bacilos álcool–ácido resistentes, leveduras, etc. Pode ser realizada no líquor ou no raspado de pele (na presença de lesões ou sufusões hemorrágicas) e escarro (vide quadro VIII do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de bacterioscopia).

V) Cultura - exame de alto grau de especificidade quanto à identificação do agente etiológico (bactérias, fungos e vírus), podendo ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente líquor e sangue (vide quadro VI do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de cultura do líquor e sangue). O resultado deve identificar a espécie e, na doença meningocócica, o sorogrupo, que é de fundamental importância tanto para acompanhar a tendência como para a investigação de surtos e/ou epidemias. As cepas vivas (oriundas de qualquer laboratório) devem ser sempre encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz em São Paulo, através dos Lutz regionais, para estudos mais avançados como epidemiologia molecular e sensibilidade antibiótica.
Há laboratórios conveniados ou particulares que não identificam a bactéria, fazendo apenas a caracterização pelo Gram quando a cultura é positiva. Neste caso, o critério será bacterioscopia.

CIEF (contraimunoeletroforese ou IEC-imunoeletroforese cruzada) - permite a identificação de agentes etiológicos (meningococo e hemófilo b, por enquanto) através de seus antígenos, podendo ser realizada no líquor, sangue (vide quadro IX do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de CIEF).

Aglutinação pelo Látex - também permite a identificação do agente através de seus antígenos.

Obs1: tanto a CIEF como o Látex permitem a identificação do sorogrupo do meningococo e do sorotipo do hemófilo. Quando o resultado for meningococo do sorogrupo A, ele deve ser reavaliado com o laboratório pois se esse sorogrupo não estiver circulando, pode tratar-se de reação cruzada.
Obs2: se os diferentes exames revelarem etiologias diferentes ou não compatíveis, discutir os resultados com o pessoal do laboratório; caso a dúvida não seja esclarecida, priorizar sempre a cultura > CIEF > Látex > bacterioscopia.

Necrópsia - usada como critério quando confirma o diagnóstico e os dados laboratoriais são negativos, não realizados ou menos específicos. Por exemplo, o achado de necrose aguda de supra-renais é altamente sugestivo de doença meningocócica, ainda que não seja um sinal patognomônico. Fazer a notificação sempre.

Prova terapêutica – usada como critério diagnóstico quando há uma clínica sugestiva de uma meningite específica e há uma boa resposta ao tratamento instituído. Um bom exemplo é a meningite por tuberculose, na ausência de qualquer outro dado que permita a classificação utilizando outro critério.

Atestado de óbito – caso exista o diagnóstico MENINGITE no atestado de óbito, antes de classificá-la por este critério, o caso deverá ser investigado através do prontuário.

Vínculo epidemiológico - quando o paciente apresenta quadro clínico de meningite, exames laboratoriais não realizados (ou negativos na DM) e existe relação com outro caso confirmado em um período de 30 dias.

Diagnóstico Diferencial

Além do Str. pneumoniae, N. meningitidis e H. influenzae tipo b, muitos outros microrganismos podem causar infecção generalizada no SNC, com manifestações clínicas semelhantes.

Estes organismos incluem menos bactérias típicas, como Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Treponema pallidum (sífilis) e Borrelia burgdorferí (doença de Lyme); fungos, como os endêmicos de áreas geográficas específicas (Coccidioides, Histoplasma e Blastomyces) e os responsáveis por infecções em hospedeiros comprometidos (Cândida, Cryptococcus e Aspergülus); parasitas, como o Toxoplasma gondii e os que causam cisticercose e, mais freqüentemente, vírus. As infecções focais do SNC, incluindo abscessos cerebrais e abscesso para-meníngeo (empiema subdural, abscesso epidural craniano e espinhal), também podem ser confundidas com meningite.

As doenças não-infecciosas também podem causar inflamação generalizada do SNC.

Relativamente às infecções, estes distúrbios são incomuns e incluem doenças malignas, síndromes vasculares do colágeno e exposição a toxinas.

A determinação da causa específica é facilitada pelo exame cuidadoso do LCR com colorações específicas (carbol fucsina de Kinyoun para micobactérias, tinta nanquim para fungos), citologia, detecção de antígenos (bactérias, Cryptococcus), sorologia (sífilis) e cultura viral (enterovírus).

Outros exames diagnósticos potencialmente valiosos incluem TC ou ressonância magnética (RM) do cérebro, hemoculturas, testes sorológicos e, possivelmente, biópsia cerebral.

A meningoencefalite viral aguda é a infecção mais provavelmente confundida com meningite bacteriana. Embora, em geral, as crianças com meningoencefalite viral pareçam menos doentes do que aquelas com meningite bacteriana, ambos os tipos de infecção têm um espectro de gravidade.

Algumas crianças com meningite bacteriana podem ter sinais e sintomas relativamente leves, enquanto algumas com meningoencefalite viral podem estar intensamente doentes. Embora os perfis clássicos do LCR associados a infecção bacteriana versus viral tendam a ser distintos, os resultados de exames específicos podem ter considerável superposição.

Outro enigma diagnóstico na avaliação de crianças com suspeita de meningite bacteriana é a análise do LCR tirado de crianças que já estão recebendo antibioticoterapia. Esta é uma questão importante porque 25-50% das crianças avaliadas para meningite bacteriana estão recebendo antibióticos orais quando se colhe seu LCR. Tal tratamento parcial de um paciente com meningite bacteriana aguda geralmente não altera substancialmente o perfil bacteriano típico do LCR. Embora a freqüência de resultados positivos na bacterioscopia e a habilidade de cultivar bactérias possam estar reduzidas, a concentração de glicose e proteínas e o perfil de neutrófilos não são substancialmente alterados pelo pré-tratamento.

Tratamento

A abordagem terapêutica dos pacientes com suposta meningite bacteriana depende da natureza das manifestações iniciais da doença.

Uma criança com doença rápidamente progressiva com duração inferior a 24 horas:

  1. na ausência de HIC, deve receber antibióticos imediatamente depois de realizada uma PL.
  2. se houver sinais de HIC ou achados neurológicos focais, deverão ser dados antibióticos sem realizar uma PL e antes de se fazer uma TC. A HIC deve ser tratada simultaneamente. Também está indicado o tratamento imediato de insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas associada, como o choque e a síndrome do desconforto respiratório do adulto.

Os pacientes que têm uma evolução subaguda mais prolongada e ficam doentes por um período de 1-7 dias também devem ser avaliados quanto a sinais de HIC e déficits neurológicos focais. Cefaléia unilateral, papiledema e outros sinais de HIC sugerem uma lesão focai, como abscesso cerebral ou epidural, ou empiema subdural. Sob estas circunstâncias, a antibioticoterapia deve ser iniciada antes da PL e da TC. Se não estiverem evidentes sinais de HIC, deverá ser realizada uma PL.

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL

A escolha inicial (empírica) da terapia para meningite em lactentes e crianças imunocompetentes é piimariamente determinada pelo antibiograma do S. pneumoniae.

Embora haja diferenças geográficas substanciais na freqüência da resistência do S. pneumoniae aos antibióticos, as taxas estão crescendo no mundo todo.

A resistência à cefotaxima e à ceftriaxona também é evidente em até 25% dos isolados.

Contrastando, a maioria das cepas de N. meningitidis é sensível à penicilina e às cefalosporinas, embora tenham sido relatados raros isolados resistentes.

Aproximadamente 30 a 40% dos isolados de H. influenzae tipo b produzem beta-lactamases e, portanto, são resistentes à ampicilina. Estas cepas produtoras de beta-lactamase permanecem sensíveis às cefalosporinas de amplo espectro.

Com base na taxa substancial de resistência do S. pneumoniae aos beta-lactâmicos recomendados, a terapia empírica é a vancomicina (60 mg/kg/dia, dados a cada 6 horas), em combinação com cefalosporinas de terceira geração, cefotaxima (200 mg/kg/d, dados a cada 6 horas) ou ceftriaxona (100 mg/kg/d, administrados uma vez ao dia ou 50 mg/kg/dose, dados a cada 12 horas).

Os pacientes alérgicos aos antibióticos beta-lactâmicos podem ser tratados com cloranfenicol, 100 mg/kg/d, dados a cada 6 horas.

Se houver suspeita de uma infecção por L. monocytogenes, como nos lactentes com 1 -2 meses de idade ou pacientes com deficiência de linfócitos T, deve ser dada ampicilina (200 mg/ kg/d em tomadas a cada 6 horas) com ceftriaxona ou cefotaxima, porque as cefalosporinas são inativas contra L. monocytogenes.

Trimetoprima-sulfametoxazol IV é um tratamento alternativo para L. monocytogenes.

Se um paciente for imunocomprometido e houver suspeita de meningite bacteriana por Gram-negativos, a terapia inicial pode incluir ceftazidima e um aminoglicosídeo.

DURAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA. A terapia para meningite não-complicada por S. pneumoniae sensível à penicilina deve ser completada com uma cefalosporina de terceira geração ou penicilina IV (400.000 U/kg/d, dados a cada 4-6 horas) por 10-14 dias.

Se o agente isolado for resistente à penicilina e à cefalosporina de terceira geração, a terapia deverá ser completada com vancomicina.

Penicilina IV (400.000 U/kg/ d) por 5-7 dias é o tratamento de escolha para meningite por N. meningitidis não-complicada.

A meningite não-complicada por H. influenzae tipo b deve ser tratada por um total de 7-10 dias. A ampicilina deve ser usada para completar o período de tratamento, se o agente isolado encontrado for sensível.

Os pacientes que recebem antibióticos intravenosos ou orais antes da PL e que não têm um patógeno identificado, mas têm evidências de uma infecção bacteriana aguda com base em seu perfil do LCR, devem continuar a receber terapia com ceftriaxona ou cefotaxima por 7-10 dias.

Se estiverem presentes sinais focais ou se a criança não responder ao tratamento, poderá estar presente um foco parameníngeo e deverá ser realizada TC ou RM.

Não está indicada, de rotina, a repetição de uma PL nos pacientes com meningite não-complicada por S. pneumoniae, N. meningitidis ou H. influenzae tipo b sensíveis a antibióticos. Está indicada a repetição do exame do LCR em alguns RNs, nos pacientes com meningite por bacilos Gram-negativos ou com infecção causada por um S. pneumoniae resistente aos beta-lactâmicos.

O LCR deve estar estéril 24-48 horas depois do início da antibioticoterapia apropriada.

A meningite por Escherichia coli ou R aeruginosa requer terapia com uma cefalosporina de terceira geração ativa, in vitro, contra o agente isolado. A maioria dos isolados de E. coli é sensível à cefotaxima ou à ceftriaxona, e a maioria dos isolados de Ps. aeruginosa é sensível à ceftazidima. A meningite por bacilos Gram-negativos deve ser tratada por três semanas ou pelo menos duas semanas depois da esterilização do LCR, o que pode ocorrer depois de 2-10 dias de tratamento.

Os efeitos colaterais da antibioticoterapia da meningite incluem flebite, febre medicamentosa, rash, vômitos, candidíase oral e diarréia. A ceftriaxona pode causar pseudolitíase reversível da vesícula, detectável por ultra-sonografia (US) abdominal. Ela geralmente é assintomática, mas pode estar associada a vômitos e dor no hipocôndrio direito.

CORTICOSTERÓIDES

A morte rápida das bactérias no LCR efetivamente esteriliza a infecção meníngea, mas libera produtos celulares tóxicos depois da lise (endotoxina da parede celular), que precipitam a resposta inflamatória mediada pelas citocinas.

A formação de edema e a infiltração de neutrófilos resultantes podem produzir lesão neurológica adicional, com piora dos sinais e sintomas no SNC. Portanto, drogas que limitam a produção de mediadores inflamatórios podem trazer benefício a pacientes com meningite bacteriana.

Dados respaldam o uso de dexametasona IV na dose de 0,15 mg/kg/dose, ministrados a cada 6 horas por 2 dias, no tratamento de crianças com mais de 6 semanas de vida e com meningite bacteriana aguda causada por H. influenzae tipo b.

No entanto, os dados são inconclusivos quanto ao benefício, se é que existe algum, do uso dos corticosteróides no tratamento da meningite causada por outras bactérias. Portanto, seu uso é controverso. Entre as crianças com meningite por H. influenzae tipo b, aquelas que recebem o corticóide têm menos febre, níveis mais baixos de proteínas e lactato no LCR e uma redução dos danos ao nervo vestibulococlear, manifestada por perda auditiva neurossensorial, do que as crianças inscritas em ensaios randomizados controlados, que receberam placebo.

Os corticosteróides parecem ter benefício máximo se dados 1-2 horas antes de se iniciarem os antibióticos. Os corticosteróides não são inofensivos; as complicações de seu uso podem incluir hemorragia gastrointestinal, hipertensão, hiperglicemia, leucocitose e febre de rebote depois da última dose.

CUIDADOS DE SUPORTE

São essenciais as avaliações clínicas e neurológicas repetidas aos pacientes com meningite bacteriana para identificação de sinais precoces de complicações cardiovasculares, no SNC e metabólicas.

O pulso, a pressão arterial e a freqüência respiratória devem ser monitorados freqüentemente.

A avaliação neurológica, incluindo os reflexos pupilares, o nível de consciência, a força muscular, as alterações nos nervos cranianos e a avaliação quanto a crises convulsivas, deve ser feita freqüentemente durante as primeiras 72 horas, quando o risco de complicações neurológicas é maior.

Estudos laboratoriais importantes incluem uma avaliação da uréia no sangue; níveis de sódio, cloreto, potássio e bicarbonato no sangue; diurese e densidade urinaria; hemograma completo e contagem de plaquetas; e, na presença de petéquias, púrpura ou sangramento anormal, determinar alterações nos fatores de coagulação (fibrinogênio, tempo de pro-trombina e de tromboplastina parcial).

Os pacientes devem ficar inicialmente em jejum absoluto.

Se um paciente for julgado normovolêmico e com pressão arterial normal, a administração de líquidos intravenosos deve ficar restrita da metade a dois terços da manutenção, ou 800-1.000 ml/m2/d, até que se possa estabelecer a ausência de uma HIC ou SIHAD. A administração de líquidos pode voltar ao normal (1.500-1.700 ml/m2d) quando os níveis de sódio no sangue forem normais.

A restrição de líquidos não é apropriada na presença de hipotensão sistêmica porque a redução da pressão arterial pode resultar em redução da pressão de perfusão cerebral e conseqüente isquemia do SNC. Portanto, o choque deve ser tratado agressivamente para impedir disfunção do cérebro e de outros órgãos (necrose tubular aguda, síndrome do desconforto respiratório do adulto). Os pacientes com choque, acentuada HIC, coma e crises convulsivas refratárias precisam de monitoração intensiva com acesso venoso e arterial central e sinais vitais freqüentes, necessitando de admissão numa unidade de terapia intensiva pediátrica.

Os pacientes em choque séptico precisam de reanimação hídrica e terapia com agentes vasoativos, como a dopamina, a adrenalina e o nitroprussiato de sódio.

O objetivo de tal terapia em pacientes com meningite é evitar aumentos excessivos da PIC sem comprometer o fluxo sangüíneo e a oferta de oxigênio aos órgãos vitais.

As complicações neurológicas incluem HIC com subseqüente herniação, crises convulsivas e aumento do perímetro cefálico devido a uma coleção subdural ou hidrocefalia.

Sinais de HIC devem ser tratados como emergência com intubação endotraqueal e hiperventilação (para manter a PC02 em aproximadamente 25 mm Hg). Ademais, a furosemida IV (Lasix, 1 mg/kg) e a osmoterapia com manitol (0,5-1 g/kg) podem reduzir a PIC.

A furosemida pode reduzir o edema cerebral por venodilatação e diurese sem aumentar o volume sangüíneo intracraniano, enquanto o manitol produz gradiente osmolar entre o cérebro e o plasma, assim desviando líquido do SNC para o plasma, com subseqüente excreção durante uma diurese osmótica.

As crises convulsivas são comuns durante a evolução de meningite bacteriana. A terapia imediata para as crises inclui diazepam IV (0,1-0,2 mg/kg/dose) ou lorazepam (0,05 mg/ kg/dose), prestando-se muita atenção ao risco de supressão respiratória. Os níveis de glicose, cálcio e sódio no sangue devem ser monitorados para se descartar uma etiologia metabólica.

Depois do controle imediato das crises, os pacientes devem receber fenitoína (15-20 mg/kg em dose de ataque, 5 mg/kg/d na manutenção) para reduzir a probabilidade de recorrência. A fenitoína é preferida ao fenobarbital porque produz menos depressão do SNC e permite avaliação do nível de consciência do paciente. Os níveis sangüíneos de fenitoína devem ser monitorados para que se mantenham na faixa terapêutica (10-20 ng/ml).

Complicações

Durante o tratamento de meningite, as complicações agudas do SNC podem incluir:

  1. crises epilépticas
  2. HIC
  3. paralisias de nervos cranianos
  4. AVC
  5. herniação cerebral ou cerebelar
  6. trombose dos seios venosos durais

Desenvolvem-se coleções de líquido no espaço subdural em 10-30% dos pacientes com meningite e são assintomáticas em 85 a 90% dos pacientes. As coleções subdurais são especialmente comuns em lactentes.

As coleções subdurais sintomáticas podem resultar em abaulamento de fontanela, diástase de suturas, aumento do perímetro cefálico, vômitos, crises convulsivas, febre e resultados anormais da transiluminação craniana. TC ou RM confirma a presença de uma coleção subdural.

Na presença de HIC ou de depressão do nível de consciência, uma coleção subdural sintomática deve ser tratada por punção através da fontanela aberta. A febre apenas não é indicação para aspiração.

Ocorre SIHAD na maioria dos pacientes com meningite, resultando em hiponatremia e redução da osmolalidade do sangue em 30-50% das crianças afetadas. Isto pode exacerbar o edema cerebral ou produzir, independentemente, crises hipo-natrêmicas.
A febre associada com meningite bacteriana geralmente se resolve em 5-7 dias depois do início do tratamento. Febre prolongada (por mais de 10 dias) é observada em cerca de 10% dos pacientes. A febre prolongada geralmente se deve a uma infecção viral intercorrente, a uma infecção bacteriana secundária ou hospitalar, a uma tromboflebite ou a uma reação medicamentosa. Febre secundária refere-se à recrudescência de temperatura elevada depois de um intervalo afebril. É especialmente importante considerar as infecções hospitalares na avaliação desses pacientes.

Pode ocorrer pericardite ou artrite em pacientes tratados de meningite. O envolvimento desses pontos pode resultar de disseminação bacteriana ou da deposição de imunocomplexos. Em geral, a pericardite ou a artrite infecciosa ocorre mais cedo no curso do tratamento do que a doença imunomediada.

Trombocitose, eosinofilia e anemia podem desenvolver-se durante a terapia para meningite.

Anemia pode ser causada por hemólise ou supressão da medula óssea. A CIVD associa-se mais freqüentemente ao padrão rapidamente progressivo de apresentação e é observada mais comumente em pacientes com choque e púrpura. A combinação de endotoxemia e hipotensão grave inicia a cascata da coagulação; a coexistência de trombose contínua pode produzir gangrena periférica simétrica.

Prognóstico

O reconhecimento apropriado, a antibioticoterapia pronta e os cuidados de suporte têm reduzido a mortalidade da meningite bacteriana depois do período neonatal a menos de 10%.

As taxas de mortalidade mais altas são observadas com a meningite pneumocócica. Podem ocorrer seqüelas graves para o neurodesenvolvimento em 10 a 20% dos pacientes que se recuperam de meningite bacteriana e até 50% têm uma certa morbidade neurocomportamental, se bem que sutil.

O prognóstico é pior entre os lactentes com menos de 6 meses e naqueles com mais de 1.000.000 unidades formadoras de bactérias/ml no LCR.

Aqueles com crises convulsivas que ocoram mais de 4 dias depois de iniciada a terapia ou com coma ou sinais neurológicos focais na apresentação têm um aumento do risco de seqüelas em longo prazo.

Não parece haver uma correlação entre a duração dos sintomas antes do diagnóstico de meningite e suas conseqüências.

As seqüelas neurológicas mais comuns incluem:

  1. perda da audição
  2. retardo mental
  3. crises convulsivas
  4. atraso na aquisição da linguagem
  5. comprometimento visual
  6. problemas comportamentais

A surdez neurossensorial é a seqüela mais comum da meningite bacteriana.

Deve-se a uma labirintite após a infecção coclear e ocorre em até 30% dos pacientes com meningite pneumocócica, 10% com meningocócica e 5-20% daqueles com meningite por H. influenzae do tipo b.

A surdez também pode ser causada por inflamação direta do nervo auditivo. Todos os pacientes com meningite bacteriana devem submeter-se à avaliação audiológica cuidadosa antes ou logo depois da alta hospitalar. A reavaliação freqüente em base ambulatorial está indicada para pacientes que tenham déficit auditivo.

Prevenção

Vacinação e profilaxia com antibióticos para os contactantes suscetíveis e com risco representam os dois meios disponíveis para reduzir a probabilidade de meningite bacteriana. A disponibilidade e a aplicação de cada uma destas abordagens dependem das bactérias infectantes específicas.

NEISSERIA MENINGITIDIS

Recomenda-se a quimioprofilaxia para todos os contactantes próximos de pacientes com meningite meningocócica, independentemente da idade ou das condições de imunização.

Os contactantes próximos devem ser tratados com rifampicina, 10 mg/kg/dose a cada 12 horas (dose máxima de 600 mg) por 2 dias, assim que possível, depois da identificação de um caso de suspeita de meningite meningocócica ou sepse.

Os contactantes próximos incluem aqueles do domicílio, da creche ou da escola infantil e os profissionais da área da saúde que tenham exposição direta a se-creções orais (ressuscitação boca a boca, aspiração, intubação).

Os contactantes expostos devem ser tratados imediatamente depois da suspeita de infecção no paciente-índice; não se deve aguardar confirmação bacteriológica da infecção. Ademais, todos os contactantes devem ser orientados sobre os sinais iniciais de doença meningocócica e a necessidade de buscar pronto-atendimento médico se estes sinais se desenvolverem.

A vacina meningocócica tetravalente contra os sorogrupos A, C, Y e W é recomendada para crianças com alto risco e acima de 2 anos de idade.

Os pacientes com alto risco incluem aqueles com: asplenia anatômica ou funcional ou deficiências de proteínas do complemento terminais.

O uso de vacina meningocócica deve ser considerado para calouros universitários, especialmente aqueles que moram em dormitórios, devido a um aumento observado do risco em controles que não freqüentam a universidade e correspondentes para a idade.

A vacina também pode ser usada como adjunto com quimioprofilaxia para contactantes expostos e durante epidemia de doença meningocócica.

 

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

A profilaxia com rifampicina deve ser dada a todos os contactantes do domicílio, inclusive os adultos, se qualquer familiar próximo com menos de 48 meses não tiver sido inteiramente imunizado ou se uma criança imunocomprometida residir no domicílio.

Um contactante domiciliar é aquele que mora na residência do caso-índice ou que tenha passado um mínimo de 4 horas com o caso-índice por, pelo menos, 5 dos 7 dias anteriores à hospitalização do paciente.

Os familiares devem receber profilaxia com rifampicina imediatamente depois da suspeita do diagnóstico no caso-índice porque mais de 50% dos casos familiares secundários ocorrem na primeira semana depois de o paciente-índice ter sido hospitalizado.
A dose de rifampicina é de 20 mg/kg/d (máximo de 600 mg), dados uma vez ao dia por 4 dias. A rifampicina muda a cor da urina e do suor para vermelho-alaranjado, mancha as lentes de contato e reduz as concentrações sangüíneas de alguns medicamentos, inclusive os contraceptivos orais. A rifampicina está contra-indicada durante a gravidez.

O avanço mais extraordinário na prevenção da meningite bacteriana infantil veio após o desenvolvimento e o licenciamento das vacinas contra H. influenzae tipo b. Quatro vacinas conjugadas têm licença nos Estados Unidos. Embora cada vacina desencadeie diferentes perfis de resposta de anticorpos em lactentes imunizados com 2-6 meses de idade, todas resultam em níveis protetores de anticorpos com taxas de eficácia contra infecções invasivas, variando aqueles níveis de 70 a 100%. A eficácia não é consistente nas populações nativas americanas, um grupo reconhecido como tendo incidência extremamente alta de doença. Todas as crianças devem ser imunizadas com vacina conjugada contra H. influenzae tipo b, começando aos 2 meses de idade.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Foi autorizada, em 2000, uma vacina conjugada heptavalente contra S. pneumoniae para uso nos Estados Unidos. A administração de rotina desta vacina é recomendada para todas as crianças com menos de 2 anos de idade. A dose inicial é dada aproximadamente aos 2 meses de vida. As crianças que têm alto risco de infecções pneumocócicas invasivas também devem receber a vacina, inclusive aquelas com asplenia funcional ou anatômica e aquelas com imunodeficiência subjacente, como na infecção pelo HTV, imunodeficiência primária e aquelas que recebem terapia imunossupressora.

MENINGOENCEFALITE VIRAL


A meningoencefalite viral é um processo inflamatório agudo envolvendo as meningites e, em extensão variável, o tecido cerebral.

Essas infecções são relativamente comuns e podem ser causadas por um número de diferentes agentes. O LCR caracteriza-se por pleiocitose e ausência de microrganismos no bacterioscópico e na cultura bacteriana de rotina. Na maioria dos casos, as infecções são autolimitadas. No entanto, em alguns casos, ocorrem morbidade e mortalidade substanciais.

Etiologia

Os enterovírus causam mais de 80% de todos os casos de meningoencefalites. Os enterovírus são pequenos vírus contendo RNA; foram identificados mais de 80 sorotipos. A gravidade da doença varia de leve e autolimitada, com envolvimento primariamente meníngeo, a encefalite grave com óbito ou seqüelas significativas.

Os arbovírus são zoonoses, responsáveis por alguns casos de meningoencefalite durante os meses de verão. Mosquitos e carrapatos são os vetores mais comuns, propagando a doença ao homem e a outros vertebrados, como cavalos, depois de picarem pássaros ou pequenos animais. A encefalite em cavalos ("vertigem em eqüinos") pode ser a primeira indicação de uma epidemia incipiente.

Embora a exposição rural seja mais comum, também são freqüentes surtos urbanos e suburbanos. Os arbovírus mais comuns responsáveis por infecção do SNC nos Estados Unidos são os vírus da encefalite de St. Louis e da Califórnia.

O vírus do Nilo Ocidental recentemente apareceu no hemisfério ocidental, causando dois surtos sucessivos de encefalite, em 1999 e 2000, no norte dos Estados Unidos. Embora a maioria dos 78 casos durante essas duas epidemias fosse em adultos, duas crianças foram hospitalizadas. A incidência de infecções pelo vírus do Nilo Ocidental continua a aumentar nos Estados Unidos.

Vários membros da família do herpesvírus podem causar meningoencefalite.

  1. O vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) é uma causa importante de encefalite grave esporádica em crianças e adultos. O envolvimento cerebral geralmente é focai; a progressão para coma e óbito ocorre em 70% dos casos sem terapia antiviral.
  2. Encefalite grave com envolvimento difuso do cérebro é causada pelo vírus do herpes simples tipo 2 (HSV-2) em RNs que geralmente contraem o vírus de suas mães no parto. Uma forma leve transitória de meningoencefalite pode acompanhar a infecção por herpes genital em adolescentes sexualmente ativos; a maioria dessas infecções é causada por HSV-2.
  3. O vírus varicela zoster (WZ) pode causar infecção do SNC em relacionamento temporal estreito com a varicela. A manifestação mais comum de envolvimento do SNC é a ataxia cerebelar, e a mais grave é a encefalite aguda. Depois da infecção primária, o WZ torna-se latente nas raízes e gânglios nervosos espinhais e nos nervos cranianos, expressando-se, tardiamente, como herpes zoster, muitas vezes com leve meningoencefalite acompanhante.

A infecção pelo citomegalovírus (CMV) no SNC pode fazer parte da infecção congênita ou ser doença disseminada em hospedeiros imuno-comprometidos, mas não causa meningoencefalite em lactentes e crianças normais. O vírus de Epstein-Barr (VEB) associa-se a muitas síndromes no SNC.

Caxumba é um patógeno comum nas regiões onde a vacina contra ela não é amplamente usada. A meningoencefalite por caxumba é leve, mas a surdez por lesão do VQI nervo craniano pode ser uma seqüela. A meningoencefalite é causada ocasionalmente por vírus respiratórios, sarampo, rubéola ou raiva.

Epidemiologia

O padrão epidemiológico da meningoencefalite viral é primariamente determinado pela prevalência de enterovírus, a mais comum das etiologias. A infecção pelos enterovírus se propaga diretamente de pessoa a pessoa, sendo o período de incubação habitual de 4-6 dias.

A maioria dos casos em climas temperados ocorre no verão e no outono.

Considerações epidemiológicas sobre a meningite asséptica por agentes outros, que não os enterovírus, também incluem estações do ano, geografia, condições climáticas, exposições a animais e fatores relacionados com o patógeno específico.

Patogênese

O dano neurológico é causado por invasão direta e destruição dos tecidos neurais por vírus em multiplicação ativa ou por uma reação do hospedeiro aos antígenos virais. A maior parte da destruição neuronal provavelmente se deve diretamente à invasão viral, enquanto a resposta tecidual vigorosa do hospedeiro induz a desmielinização e destruição vascular e perivascular.

Os cortes de tecido do cérebro, em geral, são caracterizados por:

  1. congestão meníngea e infiltrado de mononucleares
  2. infiltrados perivasculares de linfócitos e plasmócitos
  3. um pouco de necrose tecidual perivascular com degradação da mielina
  4. raptura neuronal em vários estágios
  5. neuronofagia e proliferação ou necrose endotelial

Considera-se que um grau acentuado de desmielinização com preservação dos neurônios e seus axônios represente predominantemente a encefalite "pós-infecciosa" ou "alérgica".

O córtex cerebral, especialmente o lobo temporal, costuma ser intensamente afetado pelo HSV; os arbovírus tendem a afetar o cérebro inteiro; a raiva tem uma predileção pelas estruturas da base. O envolvimento de medula espinhal, raízes nervosas e nervos periféricos é variável.

Manifestações Clínicas

A progressão e a gravidade da doença são determinadas pelo grau relativo de envolvimento meníngeo e parenquimatoso, que é determinado, em parte, pela etiologia específica. No entanto, a evolução clínica decorrente da infecção pelo mesmo patógeno varia amplamente.

Algumas crianças podem parecer levemente afetadas no início, progredindo ao coma e morrendo subitamente.

Em outras, a doença pode iniciar com febre alta, convulsões violentas entremeadas com movimentos bizarros e alucinações, alternando com breves períodos de lucidez, seguidos por recuperação completa.

O início da doença geralmente é agudo, embora sinais e sintomas do SNC muitas vezes sejam precedidos por uma doença febril inespecífica, com duração de alguns dias. As manifestações clínicas iniciais em crianças mais velhas são cefaléia e hiperestesia e, nos lactentes, irritabilidade e letargia.

A cefaléia é, mais freqüentemente, frontal ou generalizada; os adolescentes freqüentemente se queixam de dor retrobulbar. São comuns febre, náuseas e vômitos, fotofobia e dor no pescoço, no dorso e nos membros inferiores. À medida que a temperratura aumenta, pode haver morosidade mental, evoluindo para estupor, em combinação com movimentos bizarros e convulsões.

Os sinais neurológicos podem ser estacionários, progressivos ou flutuantes. Podem ocorrer perda de controle do intestino e da bexiga e crises emocionais não provocadas.

Os exantemas costumam preceder ou acompanhar os sinais no SNC, especialmente com os ecovírus, coxsackievírus, WZ, sarampo e rubéola. O exame costuma revelar rigidez de nuca sem alterações neurológicas localizatórias significativas, pelo menos no início.

Formas específicas ou manifestações complicadas de infecção viral no SNC incluem síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, hemiplegia e ataxia cerebelar.

Diagnóstico

O diagnóstico de encefalite viral geralmente é feito com base na apresentação clínica de pródromo inespecífico, seguido por sintomas no SNC. O diagnóstico é sustentado pelo exame do LCR, que geralmente mostra uma leve predominância mononuclear.

Outros testes de potencial valor na avaliação dos pacientes com suspeita de meningoencefalite viral incluem um eletroencefalograma (EEG) e estudos por neuroimagem.

O EEG tipicamente mostra atividade de ondas lentas difusas, geralmente sem alterações focais.

Estudos por neuroimagens (TC ou RM) podem mostrar edema do parênquima cerebral. Crises focais ou achados focais no EEG ou na TC ou RM, especialmente envolvendo os lobos temporais, sugerem encefalite por HSV.

Diagnóstico Diferencial

Numerosas patologias clínicas que causam inflamação do SNC simulam meningoencefalite viral.

O grupo mais importante de agentes infecciosos alternativos a considerar é o das bactérias. A maioria das crianças com meningite bacteriana aguda parece mais criticamente doente do que aquelas com infecção viral do SNC.

As infecções bacteriânas parameníngeas, como um abscesso cerebral ou um empiema subdural ou epidural, podem ter características semelhantes às das infecções virais do SNC.

As infecções causadas por M. tuberculosis, T. pallidum (sífilis), Borrelia burgdorferi (doença de Lyme) e Bartonella henselae, o bacilo associado à doença da arranhadura do gato, tendem a resultar em evoluções indolentes. A análise do LCR e os testes sorológico apropriados são necessários para diferenciar esses variados patógenos.

As infecções por fungos, rickéttsias, Mycoplasma, protozoários e outros parasitas também precisam ser incluídas no diagnóstico diferencial. A consideração sobre esses agentes geralmente surge em decorrência dos sintomas acompanhantes, da localidade geográfica da infecção ou de fatores imunes do hospedeiro.

Vários distúrbios não-infecciosos podem associar-se à inflamação do SNC e têm manifestações que se sobrepõem às associadas à meningoencefalite viral. Alguns desses distúrbios incluem doenças malignas, doenças vasculares do colágeno, hemorragia intracraniana e exposição a certos medicamentos ou toxinas. A atenção à história e ao envolvimento de outros órgãos geralmente permite a eliminação dessas possibilidades de diagnóstico.

Achados Laboratoriais.

O LCR contém de alguns a vários milhares de células por milímetro cúbico.

  • no início da doença, as células costumam ser polimorfonucleares;
  • mais tarde, predominam as células mononucleares.

Esta alteração do tipo celular costuma ser demonstrada em amostras do LCR obtidas com 8 a 12 horas de intervalo. A concentração protéica no LCR tende a ser normal ou discretamente elevada, mas as concentrações podem ser muito altas se a destruição cerebral for extensa, como a causada por encefalite por HSV. O nível de glicose geralmente é normal, embora, com certos vírus, por exemplo, o da caxumba, possa ser observada uma depressão substancial das glicorraquias.

Devem-se fazer culturas do LCR para vírus, bactérias, fungos e micobactérias; em algumas circunstâncias, estão indicados exames especiais para protozoários, Mycoplasma e outros patógenos.

O sucesso de isolar vírus do LCR de crianças com meningoencefalite viral é determinado pelo momento, na evolução clínica, em que o material é colhido, pelo agente etiológico específico, pelo fato de a infecção ser meningítica, opostamente a um processo encefalítico localizado, e pela habilidade do laboratório diagnóstico. É mais provável isolar um vírus no início da doença, e os enterovírus tendem a ser mais fáceis de isolar, embora a recuperação desses agentes do LCR raramente exceda 70%.

Para aumentar a probabilidade de identificar o suposto patógeno viral, também deve ser colhido material para cultura de swabs rinofaríngeos, das fezes e da urina. Embora o isolamento do vírus de um ou mais desses locais não prove causalidade, é altamente sugestivo.

Deve ser colhida uma amostra de sangue no início da evolução da doença, se as culturas para vírus não derem o diagnóstico, e novamente 2-3 semanas mais tarde para estudos sorológicos. Os métodos sorológicos não são práticos para diagnosticar infecções do SNC causada pelos enterovírus porque há sorotipos demais.

No entanto, esta abordagem pode ser útil para confirmar se um caso é causado por um tipo viral circulante conhecido. Os testes sorológicos também podem ter valor para determinar a etiologia de infecção não-enteroviral no SNC. A detecção de DNA ou RNA por reação em cadeia por polimerase pode ser útil no diagnóstico de infecção do SNC causada por HSV e enterovírus, respectivamente.

Tratamento

Com exceção do uso de aciclovir para encefalite por HSV, o tratamento da meningoencefalite viral é de suporte.

O tratamento de doença leve pode precisar apenas de alívio sintomático. Cefaléia e hiperestesia são tratadas com repouso, analgésicos que não contenham ácido acetilsalicflico e uma redução da luz e do ruído ambientes, assim como dos visitantes.

O acetaminofen é recomendado para febre.

Codeína, morfina e derivados fenotiazínicos podem ser necessários para dor e vômitos, mas, se possível, seu uso em crianças deve ser minimizado porque podem induzir sinais e sintomas errôneos. Líquidos intravenosos ocasionalmente são necessários devido à pouca ingesta oral. Doença mais grave pode requerer hospi-talização e cuidados intensivos.

É importante antecipar e estar preparado para lidar com convulsões, edema cerebral, hiperpirexia, trocas respiratórias inadequadas, distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico, aspiração e asfixia, além de parada cardíaca ou respiratória de origem central.

Portanto, todos os pacientes com encefalite grave devem ser monitorados de perto. Nos pacientes com evidências de HIC, pode estar indicada a colocação de um transdutor de pressão no espaço epidural.

Com doença grave, os riscos de insuficiência ou parada cardíaca e respiratória são altos.

Todos os líquidos, eletrólitos e medicamentos são inicialmente dados por via parenteral.

Nos estados de coma prolongados, indica-se a alimentação parenteral. SIHAD é comum nos distúrbios agudos do SNC; a monitoração freqüente das concentrações de sódio no sangue é necessária para a detecção precoce. Os níveis sangüíneos normais de glicose, magnésio e cálcio precisam ser mantidos para minimizar a probabilidade de convulsões. Se edema cerebral ou convulsões ficarem evidentes, deverá ser instituído um tratamento vigoroso.

Prognóstico

Os esforços de suporte e de reabilitação são muito importantes depois que os pacientes se recuperam.

Falta de coordenação motora, distúrbios convulsivos, surdez total ou parcial e distúrbios de comportamento podem vir após infecções virais do SNC.

Também podem ocorrer distúrbios visuais causados por coriorretinopatia e ambliopia de percepção. Podem tornar-se necessários serviços em estabelecimento especiais e, por vezes, institucionalização. Algumas seqüelas de infecção podem ser muito sutis. Portanto, as avaliações do neurodesenvolvimento e audiológicas devem fazer parte da rotina do acompanhamento de crianças que se tenham recuperado de meningoencefalite viral.
A maioria das crianças se recupera completamente das infecções virais do SNC, embora o prognóstico dependa da gravidade da doença clínica, da causa específica e da idade da criança. Se a doença clínica for grave e estiver evidente o envolvimento substancial do parênquima, pior o prognóstico, sendo possíveis os déficits de natureza intelectual, motora, psiquiátrica, epiléptica, visual ou auditiva. Também devem ser esperadas seqüelas graves naqueles com infecção causada por HSV. Embora hoje, na literatura, sugestões de que os lactentes que contraem meningoencefalite viral tenham, em longo prazo, um prognóstico pior do que as crianças de mais idade com a mesma doença, outros dados refutam esta observação. Aproximadamente 10% das crianças abaixo de 2 anos com infecções enterovirais do SNC sofrem uma complicação aguda, como crises convulsivas, HIC ou coma. No entanto, quase todos têm evolução neurológica favorável em longo prazo.

Prevenção

O uso generalizado de vacinas virais eficazes para pólio, sarampo, caxumba, rubéola e varíola quase eliminou as complicações dessas doenças no SNC nos Estados Unidos. A existência de programas de vacinação contra raiva para animais domésticos reduziu a freqüência da encefalite por raiva. O controle da encefalite por arbovírus tem tido menos sucesso porque não existem vacinas específicas para as doenças por arbovírus na América do Norte. No entanto, o controle dos insetos vetores por métodos de pulverização adequados e a erradicação de criadouros dos insetos reduzem a incidência dessas infecções.

MISODOR, 12 DE AGOSTO 2009

BIBLIOGRAFIA:

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  2. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO, COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA - MENINGITES - Manual de Instruções Critérios de Confirmação e Classificação Revisão – março de 2003 Baseada no SINANW versão 4.0
  3. MENINGITE BACTERIANA - APRESENTAÇÃO POWERPOINT Autores: Carlos Alberto Maurício Junior, Manoel Menezes da Silva Neto, Rafael Guedes da Araujo Dias (PM), Renato Augusto de Oliveira Lourenço, Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

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