A LEPTOSPIROSE

( doença de Weil )

SAIR



 

DEFINIÇÃO

A leptospirose, também chamada de doença de Weil em seu quadro mais severo, é uma doença bacteriana que afeta seres humanos e animais e que pode ser fatal. Foi classificada em 1917.

Sinonímia: Doença de Weil, febre dos pântanos, febre outonal, febre hasani, febre dos sete dias, febre dos arrozais, doença dos porqueiros, febre dos canaviais, febre dos nadadores, febre pré-tibial de Fort-Bragg, febre de Andaman, tifo canino.

 

A leptospirose, de fato, é uma zoonose, ou seja, normalmente o hospedeiro definitivo pertence ao reino animal e não humano. E considerada um espiroquetose, porque a bacteria parece com uma espiroqueta.

 

 

 

Classificar esses tipos de bacterias constitui um trabalho complexo. Os carácteres delas conferem essa dificuldade:

  1. crescimento lento
  2. metabolicamente inertes
  3. os métodos bioquímicos não se aplicam
  4. assemelham-se às enterobactérias Gram-negativas
  5. aeróbicas estritas, flexíveis e móveis,
  6. 6 a 20 mm de comprimento e cerca de 0,1 m de diâmetro,
  7. ordem Spirochaetales, família Leptospiracea e gênero Leptospira
  8. extremidades dobradas ou em forma de gancho,
  9. usam ácidos graxos como fonte de energia
  10. aderem à membrana celular provavelmente como passo inicial da infecção

Classicamente são divididas em duas espécies: L. interrogans e L. biflexa. Isso já não é mais de atualidade, sendo que, aplicando a técnica de hibridização de DNA, demonstrou-se que essas bactérias não são homogêneas e novas espécies foram propostas, tais como, L. meyeri, L. wolbachii, L. inadai e L. borgpetersenii. A aplicação de técnicas mais modernas de biologia molecular acrescenta mais duas espécies às anteriormente citadas: L. kirschneri e L. alexanderi.

A aceitação dessas novas espécies pela comunidade científica foi pequena.

Logo, a maioria dos trabalhos de literatura continua a utilizar as espécies interrogans e biflexa, sendo considerada patogênica apenas a primeira (20 sorogrupos e mais de 200 sorovares).

No Brasil, quase todos os sorogrupos já foram identificados; em São Paulo, onde a leptospirose é endêmica, estudo realizado no Instituto Adolfo Lutz, utilizando amostras de soro de leptospirose, observou-se a presença do sorogrupo icterohaemorrhagie em mais da metade dos casos, seguido dos sorogrupos autumnalis , caracola, grippotyphosa, epanamá.

Em nível de Brasil, predomína o sorogrupo icterohaemorrhagiae.

EPIDEMIOLOGIA

A leptospirose ocorre endemicamente em todo o mundo, mas sua prevalência é maior em países tropicais, onde aparece também sob a forma de epidemias periódicas, particularmente nos meses chuvosos.

Principal portador: Rattus norvegycus, que é, de fato, portador de L. icterohemorrhagiae

As leptospiras podem ser eliminadas cronicamente na urina de outros roedores domésticos e silvestres.

ATENÇÃO:

Outros animais, como porcos, vacas e cães, também podem eliminar, por períodos prolongados, leptospiras na urina, constituindo importantes fontes de infecção para o homem.

Como que a bacteria penetra no corpo?

A penetração da bactéria faz-se pelas soluções de continuidade da pele ou pelas mucosas, particularmente quando entra em contato com águas naturais, contendo excreta de roedores e outros animais. Alimentos ou água contaminados com urina desses portadores também são fontes de infecção humana.

Transmissão:

a) geralmente indireta:

  - água, lama, solo e vegetação úmidos, lixo, ou por ingestão de alimentos e água contaminados por urina do animal reservatório.

  - lesões de pele e provavelmente de conjuntiva; na pele íntegra é necessária certa umidade para que haja penetração.

b) forma direta menos freqüente:

  - mordedura ou contato com sangue, tecidos, órgãos e urina de animal infectado.

  - ser humano é o elemento acidental, casual.

Existem categorias mais expostas?

SIM: A doença predomina no sexo masculino em razão da sua maior exposição profissional. Geralmente, a leptospirose é uma doença ocupacional, acometendo principalmente fazendeiros, açougueiros ou trabalhadores das redes de esgoto. No Brasil, essa enfermidade tem ocorrido, particularmente, na periferia das grandes cidades, ocasionando epidemias nos meses com maior precipitação pluviométrica, especiamente aonde:

  1. não há saneamento básico
  2. os roedores são abundantes
  3. o contato humano com águas contaminadas é freqüente

Recife, Salvador, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre enfrentam epidemias da doença anualmente, sendo constantemente alagadas e com altos índices pluviométricos

Anualmente são reportados cerca de 3 a 4 mil casos da doença e a taxa de letalidade é de 10 a 12%.

Curiosamente, em algumas regiões do Brasil, como no pantanal mato-grossense, a incidência da doença é baixa.

ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS

Fígado, rins e coração são mais acometidos. Contudo, há agressão generalizada no organismo nas formas graves da doença

A) FIGADO:

MICROSCOPIA OPTICA

O fígado aumenta de tamanho e exibe intensa colestase.

Observa-se destrabeculação dos hepatócitos. Nestes, observa-se um ou vários núcleos com nucléolos proeminentes. O aspecto destrabeculado dos hepatócitos não é detectado em material de biópsia hepática realizada nesses pacientes na fase aguda da doença, demonstrando ser esse achado, provavelmente, um fenômeno post-mortem.

Colestase, esteatose macrovesicular, hiperplasia e hipertrofia das células de Küpffer e infiltração inflamatória dos espaços portais podem ser observados em graus variados.

MICROSCOPIA ELETRONICA

Lesões mais proeminentes ao nível da membrana celular, que provavelmente se acentuam durante o período terminal da doença, ocasionando a dissociação hepatocitária vista nos casos necropsiados.

Focos de necrose são escassos, mas ocasionalmente os corpúsculos de Councilman podem ser visualizados. Nos pacientes profundamente ictéricos, a colestase, representada por cilindros biliares e retenção biliar intracitoplasmática, é intensa e tende a predominar nas regiões centrolobulares.

Estudos em modelos experimentais da doença, utilizando microscopia eletrônica, revelaram alterações importantes no aparelho bile-excretor dos hepatócitos, muito semelhantes às observadas em outras colestases intra ou extra-hepáticas. E importante considerar, entretanto, que as alterações histológicas visualizadas no fígado, na maioria dos pacientes, não encontram paralelo com a gravidade da icterícia.

As leptospiras são dificilmente visualizadas à biópsia, mesmo nas colorações argênticas, mas técnicas de imunoistoquímica podem revelar antígenos bacterianos nos hepatócitos, espaços portais e nos sinusóides periportais.

B) RIM

O envolvimento renal é freqüente nas formas graves da leptospirose. Os rins, à necropsia, mostram-se aumentados de tamanho e com intensa impregnação biliar.

A histologia revela uma nefrite intersticial aguda com necrose tubular focal.

C) MUSCULATURA ESTRIADA

Na musculatura estriada evidenciam-se hemorragias e necrose localizada das fibras musculares.

A miocardite pode ser encontrada em cerca de 50 a 60% dos doentes necropsiados. O envolvimento das coronárias, particularmente nos grandes ramos, tem sido observado em até 70% dos casos fatais.

D) OUTROS ORGÃOS

Outros órgãos, tais como os pulmões, pâncreas e sistema nervoso central mostram-se comprometidos no decurso da doença. Neles, há evidências de hemorragias, por vezes extensas, e variados graus de inflamação.

Tubo digestivo: sufusões hemorrágicas e edema na mucosa gástrica e do intestino delgado: hemorragia gastrointestinal e extensa desidratação.

Meninges: inflamação mononuclear das leptomeninges.

A hemorragia pulmonar maciça constitui hoje a causa mais comum de óbito nessa doença e pode ocorrer mesmo nas formas anictéricas da infecção.

Há acentuado aumento da permeabilidade capilar, plasma e hemácias extravasam para a luz alveolar, originando opacificações radiológicas, que são fugazes pela posterior rápida reabsorção do material extravasado. As vézes podemos encontrar hemóptise.

No pâncreas, além da hemorragia e da infiltração inflamatória linfocitária, podem-se observar também acentuado edema, esteatonecrose e, raramente, calcificação.

PATOGÉNESE

Pouco se conhece sobre a patogenia das lesões encontradas na leptospirose.

TEORIA 1: ação de uma toxina liberada pela bactéria. Uma fração glicolipoprotéica da leptospira, parece ser a verdadeira endotoxina leptospirótica (ela teria ação citotóxica). A fração lipídica é considerada como envolvida na toxicidade.

O QUE ELA FAZ? Tem a capacidade de inibir a enzima Na+ K+ ATP-ase, ao nível celular, em diversos órgãos, provocando profundas alterações na homeostase iônica.

A endotoxina leptospirótica parece atuar também ao nível dos pequenos vasos, levando a uma vasculite sistêmica, responsável por edema e diátese hemorrágica observados nessa doença.

A teoria esta baseada em:

  • pobreza das lesões patológicas vistas em alguns órgãos, versus profundas alterações funcionais
  • diminuída reabsorção tubular de sódio nessa doença, que pode ser explicada exatamente pela inibição dessa enzima
  • os envolvimentos hepático e pulmonar nessa espiroquetose parecem depender também da inibição do transporte iônico de Na+ e K+
  • sinais característicos das formas graves coincidirem com o surgimento de altos níveis de anticorpos aglutinantes (fase imune da doença), que atuariam destruindo os microrganismos e liberando seus produtos tóxicos.

A análise por cromatografia dos componentes dessa endotoxina permitiu identificar que, especificamente, os ácidos graxos oleico, palmitoléico e palmitovacênico, que são insaturados não esterificados, parecem ser as substâncias que isoladamente possuem essa capacidade inibidora da enzima.

TEORIA 2: Uma outra hipótese, levantada por autores brasileiros, para explicar a gravidade da doença em alguns casos e a da intensidade da resposta imune humoral;

Pacientes com altos níveis de anticorpos circulantes (IgM, IgG, IgA) têm evolução pior com deterioração renal e pulmonar mais freqüentes, além de um período mais prolongado de febre.

Essa resposta imune mais intensa pode também induzir a uma maior liberação de citocinas pró-inflamatórias, em particular do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa); os níveis dessa citocina estão muito aumentados, nessa doença, particularmente nas formas mais graves, resultando em um dano tecidual mais extenso.

A imunoistoquímica revela a deposição de antígenos no endotélio vascular, indicando o tropismo desses microrganismos para a parede dos vasos.

Leptospiras podem invadir o humor aquoso do olho durante a fase septicêmica e podem persistir por vários meses. Uveíte pode-se desenvolver durante a segunda semana da doença e se tornar crônica e recorrente.

QUADRO CLINICO LABORATORIAL

A leptospirose, classicamente, evolui por fases ou períodos:

  1. de incubação,
  2. fase septicêmica (ou de leptospirosemia),
  3. período imune (ou das localizações)
  4. fase da convalescença

INFECÇÃO ASSINTOMATICA

Achado casual por rastreamento epidemiológico, por pesquisa de contactantes de enfermos, etc.

FORMA LEVE - A EVOLUÇÃO TIPICA

Esse quadro pode ser observado em cerca de 90% dos indivíduos sintomáticos e a sua evolução é benigna e autolimitada.

Período de incubação de 2 a 20 dias (média de 10 a 12 dias)

A) SINTOMAS MAIS FREQUENTES: Sintomas parecidos com os da Gripe: involução espontânea.

  1. A doença usualmente inicia-se de forma abrupta, com febre, calafrios, cefaléia e intensa mialgia.
  2. Náuseas, vômitos e diarréia freqüentemente acompanham o quadro.
  3. Conjuntivite, com hiperemia e focos de hemorragia são tipicamente vistos em doentes com leptospirose e podem sugerir o diagnóstico.
  4. A hepatomegalia é freqüentemente encontrada e o fígado mostra-se doloroso ao toque
  5. O baço é palpável em aproximadamente 20% dos casos

B) SINTOMAS MENOS FREQUENTES:

Raramente observam-se faringite, erupção cutânea maculopapular e linfadenopatia.

A duração desse processo é de 3 a 7 dias e esse período corresponde à fase septicêmica da enfermidade.

A EVOLUÇÃO GRAVE

Em torno de 10% dos doentes, a evolução é grave, e, após o período de leptospirosemia, observa-se agravamento do processo, surgindo intensa icterícia, hemorragias (epistaxes, gengivorragias, hematêmese etc.) e insuficiência renal aguda.

VAMOS PARAR UM POUCO SOBRE A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Esta apresenta-se de um modo peculiar em que predominam as formas não oligúricas com hipopotassemia; diversos estudos clínicos e experimentais sugerem que esses achados sejam decorrentes de lesão no túbulo contornado proximal do néfron.

A queda da reabsorção proximal de sódio leva a aumento na concentração desse íon no túbulo distai, decorrendo disso um aumento da secreção de potássio para dentro do lúmen tubular distai, levando a maior eliminação urinária desse íon.

Níveis de potássio mais elevados podem ser observados em alguns pacientes com lesão renal mais grave, na qual existe um comprometimento também dos segmentos distais do néfron, que secretariam menos potássio para o lúmen tubular. A rabdomiólise, por vezes intensa, observada nesses doentes pode também contribuir para a gravidade da insuficiência renal.

O envolvimento miocárdico  manifesta-se arritmias.

Sinais de e leptomeningite estão freqüentemente presentes.

Nessa fase, observa-se o aparecimento de anticorpos séricos específicos, sendo por isso conhecida como fase imune da doença. A letalidade dessas formas (síndrome de Weil) é alta e variável entre 10 e 20%. A morte sobrevêm, em geral, por hemorragias, particularmente nos pulmões, tubo digestivo e sistema nervoso central.

Praticamente constante nas formas grave é o envolvimento hepático a icterícia sendo sinal de mau prognóstico. Raramente a doença é fatal quando falta a ictericia


LABORATORIO: As provas laboratoriais hepáticas demonstram

Outros exames bioquímicos e hematológicos:

  1. anemia,
  2. leucocitose com desvio à esquerda e
  3. plaquetopenia.
  4. sinais de insuficiência renal com níveis de uréia e creatinina elevados, mas como já referido, não se observa elevação do potássio sérico, que se encontra normal ou até mesmo diminuído na maioria dos casos.
  5. creatinofosfoquinase elevada em cerca de metade dos casos
  6. liquor: pleocitose mononuclear ou neutrofílica acompanhada de hiperproteinorraquia.

O comprometimento pulmonar eleva as taxas de letalidade na leptospirose; a hemorragia pulmonar é uma situação clínica grave, que pode causar o óbito do paciente em questão de horas, mesmo com tratamento em unidade de terapia intensiva. Constitui hoje, a principal causa de morte na leptospirose podendo ocorrer mesmo em formas anictéricas aparentemente benignas da doença.

Os casos não fatais recuperam-se lentamente a partir da terceira ou quarta semana de doença.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Entra em discussão:

  1. febre amarela
  2. hepatites virais graves
  3. malária causada por Plasmodium falciparum
  4. dengue hemorrágica
  5. septicemias por bactérias Gram-negativas, particularmente as originadas do trato biliar.

É necessário que o médico utilize seu raciocínio clínico, dados epidemiológicos e recursos laboratoriais para realizar o diagnóstico de forma precisa.

COMO DIFERENCIAR A LEPTOSPIROSE ICTERICA DE FEBRE AMARELA E HEPATITES GRAVES?

COMO DIFERENCIAMOS AS FORMAS ANICTERICAS?

As formas anictéricas devem ser diferenciadas da:

  • influenza
  • forma clássica da dengue
  • febre maculosa
  • malária por P. vivax
  • brucelose aguda
  • hantaviroses, particularmente da síndrome cardiopulmonar por hantavírus.
Nessa última enfermidade, o período prodrômico apresenta-se com sinais e sintomas muito semelhantes ao período inicial da leptospirose e evolução para insuficiência respiratória pode simular a hemorragia pulmonar observada em alguns casos anictéricos dessa espiroquetose.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da leptospirose pode ser realizado mediante:

  1. isolamento da bactéria, a partir do sangue, urina ou liquor, em meios específicos de cultura (meio de Fletcher ou Tween 80-albumina), técnica difícil e raramente utilizada em nosso país
  2. detecção de anticorpos séricos específicos, presentes a partir da segunda semana de doença, utilizando-se para esse fim:
    • técnicas sorológicas imunoenzimáticas (DOT-ELISA). são testes baratos, de fácil realização, utilizam pequenas quantidades de antígeno morto e são facilmente adaptáveis para uso em laboratórios de saúde pública. Essas reações permitem detectar anticorpos das classes IgM e IgG; a presença de IgM confirma o diagnóstico da doença aguda.
    • soroaglutinação (as mais utilizadas pelos laboratórios de saúde pública, no Brasil, para o diagnóstico dessa enfermidade):
      1. macroscopica é de rápida execução e os antígenos podem ser adquiridos em laboratórios especializados; é considerado, no entanto, como gênero-específico e deve ser interpretado como prova de triagem. Seus resultados são expressos em cruzes (de + a ++++)
      2. microscópica é a prova sorológica de referência mais utilizada tanto no homem, quanto nos animais; apresenta especificidade ao nível de sorovar, sendo capaz de revelar anticorpos específicos mesmo nos casos de doença anterior.
        Pode ser executada empregando-se antígenos vivos ou mortos pelo formol; a utilização dos primeiros traz maior sensibilidade à reação, embora possa ocorrer contaminação dos técnicos de laboratório durante o seu manuseio.

São utilizadas, na execução dessa prova, cepas representativas de diferentes sorogrupos de Leptospira, mas o número de sorovares utilizado como antígeno pode variar de laboratório para laboratório e depende da prevalência relativa dos sorotipos específicos em determinada região.

Títulos séricos de anticorpos sugestivos da doença devem ser > 1/800, embora seja prudente obter-se duas amostras, intercaladas por 2 a 3 semanas de intervalo, com o objetivo de observar-se a quadruplicação desses títulos.

Alguns pesquisadores já desenvolveram técnicas de reação em cadeia de polimerase (PCR) para detecção do DNA das bactérias em sangue e outros fluidos biológicos, como liquor, urina e humor aquoso; essa técnica pode confirmar o diagnóstico na fase inicial da doença, além, de poder ser utilizada também para identificação rápida dos sorovares.

TRATAMENTO

A abordagem terapêutica na leptospirose, à luz dos conhecimentos fisiopatológicos atuais, deve contemplar:

  1. A terapia de suporte.
  2. O tratamento etiológico da doença.
  3. A monitoração da ocorrência de hemorragias em quaisquer sítios orgânicos.

EM QUE CONSTA A TERAPIA DE SUPORTE?

  1. manutenção dos sinais vitais
  2. manutenção da pressão venosa central, mediante um balanço hídrico rigoroso
  3. E V I T A R  !!!
    • o uso de diuréticos (agravam a hipopotassemia)
    • de dopamina (precipitam arritmias cardíacas)
  4. corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos existentes
  5. administrar vitamina K para corrigir a hipoprotrombinemia porventura existente.
  6. hemodiálise ou diálise peritoneal SE TIVER insuficiência renal aguda seguindo as indicações clássicas por uremia (exceto, pelos níveis de potássio); inicialmente se a insuficiência renal for não oligúrica é prudente acompanhar a evolução do processo e, se houver deterioração progressiva dos níveis de creatinina sérica após 24 a 36h de observação, indica-se o método dialítico.

QUEM VAI BENEFICIAR DE DIÁLISE?

Entretanto, até o momento, esses procedimentos não parecem trazer maiores benefícios, quando comparados aos métodos dialíticos tradicionais.

VII.  O quadro de insuficiência respiratória aguda por edema ou hemorragia pulmonar deve ser tratado com uso de oxigênio e ventilação mecânica, associada aos métodos dialíticos.

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO

Permanece ainda controverso o tratamento antimicrobiano da leptospirose; classicamente, o tratamento específico só estava indicado na fase inicial da infecção (período septicêmico), em geral nos 4 primeiros dias de doença. Esse conceito, entretanto, modificou-se nos últimos anos, graças a diversos trabalhos publicados, demonstrando a eficácia dos antibióticos mesmo nas fases tardias do processo.

Diversas drogas dos grupos g dos beta-lactâmicos e das tetraciclinas são recomendados no 2 tratamento da leptospirose:

  1. a penicilina cristalina, dose de 5 6.000.000U/dia fracionadas em 4 doses por via intravenosa por 7 dias
  2. a ampicilina, 2 a 4g/dia por via intravenosa ou oral
  3. a amoxicilina, 2 a 4g/dia por via intravenosa ou oral
  4. a ceftriaxona entre os beta-lactâmicos utilizada na dose de 1 g/dia por via intravenosa, por 1 semana, mostrou, em estudo recente realizado na Tailândia, ser tão eficaz quanto a penicilina cristalina no tratamento dessa espiroquetose
  5. a doxiciclina entre as tetraciclinas são os mais recomendados nos casos confirmados ou suspeitos da enfermidade. É utilizada apenas por via oral (100 mg 12/12h) está recomendada apenas para casos leves.

Apesar de alguns trabalhos controlados não demonstrarem a eficácia dessas drogas no tratamento da leptospirose, atualmente, a maioria dos estudiosos dessa zoonose concorda que a terapia antimicrobiana específica anti-Leptospira pode ser benéfica, encurtando a duração da febre, melhorando rapidamente os parâmetros laboratoriais e a insuficiência renal, reduzindo rapidamente a hepatomegalia e diminuindo o tempo de hospitalização e a taxa de letalidade dessa doença.

A reação de Herxhermer-Jarish tem ocorrido após o início da terapia antibiótica. A condição clínica de alguns pacientes pode deteriorar após o desenvolvimento dessa reação, o qual pode resultar em morte do paciente.

PROFILAXIA

A prevenção é muito difícil de ser realizada, pela impossibilidade de eliminar os reservatórios naturais da bactéria.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. LOPES, Antonio Carlos: TRATADO DE CLINICA MEDICA, volume III, Editura ROCA, 2006, pp 3923 - 3927
  2. Roessler, Ione Fuhrmeister: INFECTOLOGIA - LEPTOSPIROSE