INCONTINÊNCIA URINARIA

SAIR



    1. CONCEITO

O trato urinário da mulher e a genitália são extremamente relacionados, portanto tem que considerar qualquer implicação urinaria quando avaliamos uma mulher com problemas ginecológicos.

A incontinência urinar esta presente em mais de um terço das mulheres com mais de 60 anos, mas não esta incluída como uma sintoma de velhice. Parece que 50% das mulheres que recebem cuidados ao domicilio tem esta problema.  Provavelmente menos de metade das mulheres com incontinência procura assistência medica, baseando-se nos absorventes ou mudanças de estilo de vida para resolver os problemas.
As conseqüências físicas da incontinência urinaria (irritação perineal, disfunção vaginal, dispareunia e cheiro ruim) são marcas que indicam esta problema.  O estresse emocional que acompanha essas mudanças e difícil de contabilizar, mas incluem “medo de tiver tal acidente” em publico, preocupações com a aparência e o cheiro, depressão.  Tudo isso pode causar estresse social, com isolação e mudanças de vida sexual. O impacto individual, então, e profundo bastante.

O custo social da incontinência urinar e, também uma problema.

A incontinência urinaria à velhice pode ser um indicador por outra doença. De fato, resoluções espontâneas acontecem num terço dos casos. Nestes casos provavelmente que as causas foram relacionadas com infecções de trajeto urinário, alcoolismo, depressão, aporto de fluidos exagerado com produção conseqüente de urina em excesso, mobilização de fluidos problemas endocrinológicos, restrições de mobilidade ou impacto fecal.

2. SINONÍMIA

IUE esta freqüentemente associada com o prolapso genital, mas as duas entidades não têm nada comum entre elas que uma etiologia comum. NÂO EXISTE uma relação causa-efeito entre o prolapso e a incontinência.
Principalmente  a queda da junção uretrovesical e responsável por essa disfunção. 

3. ASPECTOS ANATÔMICOS

A bexiga e composta de três redes musculares, dentre quais duas estendam-se ate a uretra, formando as camadas longitudinal e circular.  Existe uma controversa ao respeito da existência ou não de um músculo estriado da uretra – isto porque o músculo pubococcigiano age como um esfíncter da uretra.
A inervação da uretra esta bem complexa, ambos os segmentos (somático e vegetativo) controlam a retenção e a expulsão da urina

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As fibras parassimpáticas S2-S4 estimulam as contrações vesicais.
As fibras beta-adrenergicas predominam na bexiga e as fibras alfa na uretra.

ATENÇÂO: as fibras lisas da bexiga são CONTRAIDAS pela sistema alfa-adrenergica, e RELAXADAS pelas fibras parassimpáticas.

O nervo pudendal inerva as fibras estriadas do uretra.

No momento do enchimento da bexiga, o músculo detrusor relaxa, e a pressão dentro da vesícula fica constante. O que e interessante e que o músculo detrusor, mesmo sendo um músculo liso esta sob o controle voluntario, permitindo a micção somente quando está permitido.  Esse músculo pode ser afetado pelos traumas ou varias doenças – então a bexiga fica incontinente
O controle da micção implica um monte de sistemas inter-relacionados.

A uretra mesmo tem duas camadas musculares (circulares e longitudinais). O músculo pubo-coccigeu funciona como um músculo estriado da uretra.

A micção e controlada pelos sistemas:

    1. parassimpático S2-S4 (fibras colinérgicas), fibras que, sendo parassimpáticas estimulam as contrações da bexiga.
    2. Fibras simpáticas preganglionarias do T10 – L2  (colinérgicas)
    3. Fibras postanglionares T10 – L2 (adrenérgicos) – fibras beta que acabam especialmente na bexiga e alfa que acabam na uretra.

A estimulação alfa-adrenergica contrata o músculo uretral, enquanto as fibras “beta” relaxam a bexiga e a uretra. O músculo detrusor tem três camadas, ele relaxa quando a bexiga enche, sem aumentar a pressão interior, ate um tal nível.

4. FISIOPATOLOGIA DA MICÇÃO

Em repouso, a continência urinar esta possível devido a uma pressão superior intra-uretral (juxtavesical) com 10 mbar em relação com a pressão interior da bexiga.  A diferença se conserva mesmo durante o esforço.

A condição para esta diferença de pressão se manter constante e que a junção cisto-ureteral seja dentro do abdome – condição lógica sendo que qualquer modificação da pressão dentro do abdome não pode modificar, deste jeito, o gradiente pressional.

Em caso de incontinência a junção perde a posição alta, intra-abdominal e fica fora da camada muscular que fecha a escavação pélvica – praticamente ela fica extra-abdominal. Neste caso qualquer modificação de pressão intra-abdominal age somente sobre a bexiga, aumentando o gradiente de pressão uretrovesical.

O fator vasomotor e hormonal também não podem ser ignorados. A incontinência piora muito depois a menopausa ou pode ate agravar-se depois que a menopausa instale. 

Por a mesma causa pleiteia as modificações de incontinência durante o período fértil, no ciclo menstrual. 

Duas variantes de instabilidade do detrusor foram descritas:

    1. A hiporreflexia do detrusor + hiperatividade do detrusor – normalmente associada com alguma doença neurológica coexistente (doença do Parkinson,  AVC). A hiperreflexia do detrusor com contractilidade imprópria normalmente aparece na velhice.

      No idoso, a contração hiperreflexa do detrusor chega ate um nível suficiente para abrir o esfíncter, isto é, para ultrapassar a pressão intra-uretral, mas não para esvaziar totalmente a bexiga.  Desse jeito temos uma situação paradoxal: incontinência urinaria com retenção residual.

    2. A incontinência de estresse e associada somente com o aumento da pressão intra-abdominal (espirro, tosse, risada, descer ou subir um nível ou somente levantar-se rapidamente mesmo.

Por essas pessoas será útil avaliar quantas vezes por dia acontecem estes episódios e avaliar a quantidade de urina que esta perdida.

FATORES DE RISCO:

6. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO E COMPLEMENTAR

Os detalhes obstétricos, medicais e cirúrgicos do histórico da paciente são necessários para esclarecer as sintomas da paciente.

  1. Os antecedentes obstétricos para cada parto tem que ser consideradas, incluindo – gravidez, paridade, tipo de parto, instrumentação (se existiu), tamanho do feto, posição do feto, e complicações pós-parto, inclusive a incontinência urinaria mesmo.
  2. Na mesma medida, problemas de saúde antecedentes têm que ser cadastradas (diabetes mellitus, doenças de tireóide, dores de coluna ou traumas de coluna), também como doenças neurovasculares (AVC, esclerose múltipla, doença do Parkinson).
  3. Os antecedentes tóxicos têm que ser também avaliados (medicação), porque existem remédios que influenciam o tônus vesical (alfa-metildopa, medicação anticolinérgica, anti-histamínicos, diazepam, diuréticos, fenotiazinas ou prazosin).
  4. Uma micção diária registrando a duração e o volume das eliminações em 24-72 horas também são muito úteis para estabelecer um histórico da incontinência.

EXAME FISICO

Para avaliar as problemas urinarias um exame físico geral (incluindo uma avaliação neurológica dos nervos torácicos baixos, lombares e sacrais), como também um exame pélvico. Um exame por relaxamento das estruturas pélvicas e importante.

A mulher deve ser examinada na posição de litotomia e ortostática, de preferência com a bexiga cheia. A integridade do períneo e a força muscular são pesquisadas. O exame vaginal é realizado utilizando-se espéculo e a parede vaginal e colo uterino são avaliados. Importante investigar a presença de sinais de atrofia vaginal, fístula e cicatrizes.

Deve ser inspecionada a parede vaginal anterior para identificar a presença de cistocele e, na parede vaginal posterior, a retocele. Por meio do toque retal testa-se a força da parede vaginal posterior e a presença de retocele ou enterocele, bem como o tônus do esfíncter anal. Nesse momento, é pesquisado o reflexo bulbocavernoso. O fundo de saco vaginal, o colo uterino e os anexos devem ser palpados para verificar presença de tumores ou outras alterações, o que constitui na avaliação ginecológica completa. Este procedimento é mais fácil após esvaziamento da bexiga.
As distopias vaginais devem ser avaliadas e classificadas segundo recomendação da Sociedade Internacional de Continência. Na presença de cistocele de alto grau e prolapso uterino, a redução para sua posição anatômica pode revelar incontinência urinária de esforço.

A vagina tem que ser examinada por provas de inflamação, escorrimento, atrofia, escaras, estreituras, abscessos ou neoplasias.   

Atrofia epitelial uretral, que e efeito de falta de estimulação estrogênica e freqüentemente associada com sintomatologia urinaria baixa nas mulheres em menopausa.

A bexiga e uretra deveriam ser apalpadas para achar qualquer tensão. A massagem uretral pode excluir qualquer infecção ou divertículo. Tem que avaliar a integridade neurológica do períneo, explorando a sensibilidade do períneo, os reflexos e a força muscular. Também vai ser necessário avaliar as habilidades contrácteis do esfíncter anal e do músculo pubo-coccigeu.

DIARIO MICCIONAL

O diário miccional é um importante teste que fornece informação imparcial sobre o ritmo miccional do paciente, podendo ser confrontado com a história clínica. Testes de validação têm demonstrado que o diário de 24 horas é suficiente para a maioria dos propósitos, mas no período de três dias é mais preciso.

Estudo realizado por sete dias demonstrou que o período dos três primeiros dias correlaciona-se bem com os quatro dias do final do teste, e concluiu-se que o diário de três dias foi reproduzido e é suficiente para validar a informação coletada.

Outro estudo demonstrou que o método é válido para medir sintomas de bexiga hiperativa em homens e mulheres. Importantes variáveis podem ser extraídas do diário miccional: o débito urinário diurno e noturno, a capacidade vesical funcional, o número de micções durante o dia e a noite e o número de episódios de incontinência urinária.

RESÍDUO PÓS-MICCIONAL

Resíduo pós-miccional é utilizado como medida de estimativa do esvaziamento vesical.
Pode ser medido durante exame de ultra-som ou por cateterismo vesical. O resíduo pósmiccional é conhecido por ser pouco reprodutível e variar no mesmo paciente em diferentes situações.
Menos que 50 ml de resíduo é considerado normal, enquanto que resíduo urinário superior a 200 ml é considerado inadequado, devendo ser investigado.

A presença de grande volume pós-miccional pode sugerir obstrução infravesical ou hipocontratilidade do detrusor. Investigações clínicas adicionais são necessárias para confirmar o diagnóstico.

TESTE DO ABSORVENTE

Esse teste tem demonstrado sua importância na avaliação do volume de urina perdido em determinado período. Diversos testes do absorvente de curta duração têm sido descritos, mas nenhum conseguiu aprovação. A causa é a ausência de reprodução dos resultados, quando reaplicado ao mesmo paciente. Testes de longa duração, como de 24, 48 ou 72 horas, têm apresentado consistência nos resultados, quando reaplicado nos mesmos pacientes.

A principal razão do teste do absorvente é estimar a gravidade da incontinência. O absorvente deve ser pesado para estimar o volume de perda. Considera-se teste do absorvente positivo quando o volume medido é superior a 8 gramas.

Valores inferiores a esse não são considerados porque o aumento de peso do absorvente pode ser devido à sudorese e/ou corrimento vaginal.

O TESTE DO MAGENDIE:

A descida da bexiga ou da uretra e avaliada enquanto esta tensa, por isso, pedimos ao paciente ficar em posição de decúbito dorsal. Um aplicador de cotonete, lubrificado esta introduzido na uretra ate a junção uretrovesical. Depois, peça a paciente fazer a manobra do Valsalva.

A prova e normal se o ângulo entre o aplicador e a horizontal e < 15 graus. Entre 15-30 graus e inconclusivo, enquanto um ângulo de >30 graus indica uma descida da junção uretrovesical, isto e, incontinência urinaria.

O TESTE DE ESTRESSE (NARICK):

Neste caso, enche-se a bexiga com uma quantidade conhecida de liquido (normalmente 300 ml), ate sentir-la cheia, mas sem ter desconforto. A paciente esta posicionada em posição ginecológica e tossir forte 7-8 vezes ou fazer manobra do Valsalva. O períneo esta observado para ver se tem perda de urina. Se a incontinência acontecer durante a manobra de estresse, sendo ela continua, provavelmente que o detrusor esta com problemas. Se a perda de urina e intermitente, provavelmente que a causa não esta anatômica.
Se o teste esta negativo ainda temos que pensar que pode existir uma incontinência e serão necessárias outros testes.

O TESTE BONNEY MARCHETTI

Não tem um valor especial – verifica somente a junção uretrovesical. Depois o teste de Narick, com dois dedos levanta-se o colo uterino, especialmente a junção uretrovesical. Se a paciente não perder urina, provavelmente que uma intervenção cirurgical nesta área será útil. 

CISTOSCOPIA

Em estudo de mulheres incontinentes, a investigação com cistoscopia demonstrou outros achados que levaram a uma mudança na conduta em 7% dos casos.

Outros autores acreditam que o exame traz desconforto e aumento dos custos médicos e que possam trazer poucos benefícios em casos simples de incontinência, sugerindo que este método deva ser reservado para pacientes com suspeita de doenças do trato urinário inferior.

AVALIAÇÃO IMAGISTICA

Avaliação do trato urinário superior deve ser realizada em pacientes com incontinência urinária de origem neurológica e incontinência extra-uretral (fístulas e ureter ectópico), devido à elevada associação com alterações do trato urinário superior.

Casos com prolapso genital e retenção urinária crônica também devem fazer avaliação do trato urinário superior, sendo o ultra-som o método preferido. Nos pacientes com lesão neurológica, deve ser realizada também a cistouretrografia miccional com finalidade de avaliar a presença de refluxo vésico-ureteral, sinais de bexiga de esforço, divertículo vesical, refluxo para os ductos prostáticos e verificar a abertura do esfíncter uretral externo durante a micção.

AVALIAÇÃO URODINÂMICA NA MULHER INCONTINENTE

Na mulher incontinente, foi observado que quando a única queixa é perda de urina aos esforços e consegue-se verificar a perda de urina durante o exame físico, a avaliação urodinâmica confirma o diagnóstico de incontinência urinária de esforço em mais de 90% dos casos.

Quando existe outro sintoma além de incontinência urinária de esforço, a proporção de mulheres com diagnóstico urodinâmico de incontinência urinária de esforço diminui para cerca de 60%.

Estudo em mulheres com sintomas do trato urinário inferior mostrou que apenas 27,5% das mulheres com hiperatividade do detrusor apresentavam sintomas de aumento da freqüência e urgência miccional. Inversamente, os sintomas urinários também não se correlacionam com o diagnóstico urodinâmico.

Alguns autores têm sugerido que mulheres com bexiga hiperativa podem ser tratadas sem necessidade de avaliação urodinâmica. Porém, cerca de 50% das mulheres com bexiga hiperativa não apresentam hiperatividade do detrusor na avaliação urodinâmica.

Em 10% desses casos, o estudo urodinâmico mostrou disfunção miccional ou dificuldade miccional com resíduo elevado (>100 ml).

O tratamento empírico, nessas pacientes, com medicação anticolinérgica poderia provocar retenção urinária. Deve ser salientado que o padrão-ouro não está definido quando é feita a comparação dos sintomas e avaliação urodinâmica.
Outro aspecto importante é se a avaliação urodinâmica poderia predizer os resultados póstratamento.

Mulheres com incontinência urinária de esforço que apresentam contração do detrusor fraca ou ausente durante a micção (menor que 12 cmH2O) têm maior chance de retenção urinária após tratamento cirúrgico utilizando técnica de “sling”.

A pressão de perda sob manobra de esforço tem sido utilizada para classificar o tipo de incontinência urinária de esforço na mulher, sendo predominante por hipermobilidade uretral ou insuficiência esfincteriana intrínseca. Com a difusão do tratamento da incontinência urinária de esforço pela técnica de “sling”, esta classificação perdeu um pouco sua importância. Esse método continua a ser de grande valia para o diagnóstico da incontinência urinária de esforço.
A avaliação urodinâmica deve ser realizada em pacientes incontinentes que apresentam dificuldade miccional, lesão neurológica ou falha do tratamento anterior, porque apresentam piores resultados quando esses casos são tratados sem avaliação urodinâmica.

Recomendação:

Em mulheres com sintoma de incontinência urinária de esforço e ao exame físico observa-se perda de urina durante manobra de esforço, a avaliação urodinâmica é opcional, mas não obrigatória.
Nas pacientes com sintomas atípicos de incontinência urinária de esforço ou que realizaram tratamento cirúrgico sem sucesso, é recomendável realizar avaliação urodinâmica previamente ao tratamento cirúrgico.
Em mulheres com sintoma de bexiga hiperativa, a avaliação urodinâmica é recomendável antes do tratamento clínico. Pacientes com incontinência urinária de esforço e pressão do detrusor durante a micção inferior a 12 cmH2O apresentam maior risco de desenvolveram retenção pós-operatória após cirurgia de “sling”.

VIDEOURODINÂMICA

Nos pacientes com disfunção do trato urinário inferior de origem neurológica, a videourodinâmica pode ser importante na definição da causa da incontinência. Nos casos nos quais não se conseguiu classificar a incontinência urinária com o emprego da avaliação urodinâmica convencional e na falha do tratamento com base em exames mais simples, está indicada a realização da videourodinâmica.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnostico diferencial da incontinência urinaria e muito importante, sendo necessário eliminar algumas incontinências falsas como:

    1. Poliúria
    2. Polakiuria
    3. Cistite
    4. Trigonite
    5. Papiloma vesicular
    6. Uretrite
    7. Tumores uretrais
    8. Afecções vulvo-vaginais (leucorreia)
    9. Afecções do SNC (AVC, esclerose múltipla)
    10. Dissinergia do detrusor – e uma doença freqüentemente confundida com a incontinência urinaria. A diferença e que a perda de urina aparece depois um tempo do esforço, também, o detrusor vesical tem contrações anormais durante o enchimento vesicular.

8. CLASSIFICAÇÃO

I) A INCONTINENCIA URINARIA VERDADEIRA
(INCONTINENCIA ANATOMICA)

A INCONTINENCIA URINARIA VERDADEIRA e uma perda de urina devida ao aumento da pressão intra-abdominal, sem a intervenção do músculo detrusor. A diferença de pressão intra-abdominal com a uretra faz acontecer perdas de urina durante alguns esforços e tosse.

A FISIOPATOLOGIA do IUV e representada de muitos mecanismos:

    1. A descida uretral embaixo do nível anatômico normal
    2. Alterações da relação da bexiga com a uretra, resultando em formação de novos vetores urodinamicos vesico-ureterais
    3. Falha dos componentes neuromusculares que seriam responsáveis de aumento reflexo da pressão intra-uretral no momento do aumento da pressão intravesical

A etiopatogenia da IUV normalmente inclui fatores que agem ao longo prazo, sendo eles representados pelo:

    1. Parto vaginal
    2. Idade
    3. Fatores genéticos ou familiais
    4. Fumo
    5. 2Cirurgias ginecológicas
    6. Doenças (asma, algumas condições neurológicas)
    7. Fatores ocupacionais

O DIAGNOSTICO do IUV não pode ser alcançado somente com um teste. Para diagnosticar esta doença vamos precisar de:

    1. Analises da urina
    2. Urocultura negativa
    3. Suporte anatômico fraco (evidenciado com o teste do Magendie – o ângulo uretral, uretrocistoscopia e exame raios X)
    4. Os casos duvidosos necessitarão provas urodinamicos multicanal (técnica avançada)
    5. Perda de urina na prova de estresse  (Narrick)
    6. Cistometrograma e uretrocistometria normais

SINTOMATOLOGIA

Os sinais e sintomas da IUV são, predominantemente incontinência de estresse,  porem incontinência de freqüência, de emergência e sensação de plenitude depois a evacuação são queixas comuns. Normalmente não acompanham-se de disuria e hematuria. Aproximadamente 75% das pacientes tem cistocelo, uretrocelo ou as duas. O tratamento consta em corrigir as anomalias anatômicas, por isso, tem que avaliar muito bem a problema, para saber o que vai ser corrigido.

DIAGNOSTICO CLINICO E PARACLINICO

O TESTE DO MAGENDIE vai ser anormal em 95% dos casos, e, nos 5% dos casos que tem resultados normais, a incontinência e a conseqüência do alargamento em forma de funil da uretra proximal, estreitamento da uretra ou atonia do esfíncter uretral.
De qualquer jeito um teste Magendie normal não significa um diagnostico negativo. Ele tem que ser seguido obrigatoriamente pelo uma cistograma e uma cistouretrograma de evacuação. Se o teste ao estresse e negativo, tem que ser feito um teste seguido, colocando uma gaze que foi previamente pesada e medir o volume de urina perdido durante os exercícios físicos. Eventualmente o liquido que vai ser instilado na bexiga haja um corante para visualizar qualquer perda.

A CISTOMETROGRAFIA tem que ser usada para excluir uma bexiga instável, uma incontinência de fluxo, uma capacidade vesical reduzida ou uma sensibilidade anormal da bexiga. Se a capacidade vesical e menor de 300 ou maior de 800 ml, qualquer intervenção cirúrgica e contraindicada.

A URETROSCOPIA ou CISTOSCOPIA pode mostrar divertículos, fistulas, neoplasia, cálculos ou inflamação.

A URETROSCOPIA DINAMICA pode explorar a junção uretro-vesicular durante o enchimento e o esvaziamento da bexiga.

    1. Se o suporte pélvico esta adequado durante o aumento provocado da pressão intra-abdominal, a junção uretro-vesicular vai fechar proximal do pólo localizado na uretra proximal
    2. Se o suporte pélvico e inadequado ou fraco a junção uretro-vesicular vai fechar proximal do uretroscopio

Obtendo um perfil da pressão uretral podemos demonstrar a fraqueza do esfíncter, apesar de não ser um padrão exclusivo dos pacientes com IUV. Seria mais útil para as pacientes que vão sofrer uma intervenção corretiva e tem que avaliar os benefícios versus riscos.

O TRATAMENTO   pode seguir uma táctica cirúrgica, medica, comportamental ou combinada. Raramente pode ser curado medicalmente – a cirurgia e uma ótima opção, apesar de um numero de recorrências, devidas especialmente a aparição de outras problemas que podem piorar as condições de incontinência.


MEDIDAS MEDICAIS:

Os exercícios isotônicos KEGEL consistem em contrações repetidas dos músculos pubo-coccigianos, com razão em fortalecer a camada muscular do pelve.

A paciente esta instruída contrair os músculos usados para parar a micção 150-200 vezes por dia. Parece um método bom, com 15-30% excelentes resultado e melhoras certas em outros 30-40% dos casos.

Caso que a incontinência esta devida a insuficiência estrogênica, a terapia de reposição hormonal vai ser eficiente em 10-30% das mulheres em menopausa. Neste caso, os preparados vaginais com estrogênio (tipo, comprimidos vaginais com estrogênio – CRINON) são preferidos. Pelo que parece, os preparados orais tem quase o mesmo beneficio. Se possível, mudanças em terapia destas pacientes (eliminando a guanetidina, alfa-metil-dopa ou prazosin) pode melhorar a continência. Pelo contrario, os estimuladores alfa (fenilpropanolamina, pseudoefedrina) podem melhorar a incontinência de estresse.
Alguns métodos menos convencionais como a estimulação elétrica do períneo ou injeções de teflon ou colágeno periuretral para comprimir a mucosa da uretra foram utilizados com varias taxas de êxito.

TRATAMENTO CIRURGICAL

O principio básico dos procedimentos cirúrgicos reparatórios e elevar e oferecer suporte para a junção uretrovesical para aumentar a pressão intra-uretral durante as manobras de estresse.
Os melhores resultados são alcançados se o procedimento cirúrgico esta acompanhado com a correção dos defeitos pélvicos. A cirurgia pode ser feita via vaginal ou abdominal. Os resultados dependem de tipo da paciente, o diagnostico pré-operatório preciso, experiência do cirurgião e assistência post-operatoria. Os procedimentos via abdominal são melhores que aquelas via vaginal. Os mais conhecidos procedimentos cirúrgicos são:

    PROCEDIMENTOS DE SUSTENTAÇÃO URETROVESICAL:

    1. Dobramento via vaginal da fascia suburetrocervical (procedimento Kelly)
    2. Procedimento do Halban (utilizando a fascia do Halban que será utilizada como suporte vesical)
    3. Colpoplastia anterior com autogrefe vaginal

    URETROCISTOPEXIAS:

    1. Anteriores diretas: procedimento Perrin, procedimento Lapides, procedimento Leger
    2. Anteriores indiretas: procedimento Marschall-Marketti-Krantz, procedimento Burch, procedimento Perrera

O principio geral de todos esses procedimentos e elevar a junção uretrovesical utilizando suturas no tecido vaginal, perivaginal, periuretral, suturas que tem o razão de solidarizar esses tecidos com estruturas mais solidas.

O PROCEDIMENTO MARSCHALL-MARKETTI KRANTZ

Este procedimento usa o periósteo do sínfise púbica para fixar as estruturas. A uretra e o colo vesical são elevadas fixando aqui o tecido para-cervical e para uretral, sem modificar o parede vaginal.
O risco e a aparição da osteíte púbica.

O PROCEDIMENTO BURSCH

Ele usa os ligamentos Cooper – de fato e uma “colposuspensão” similar com o procedimento anterior, só que, neste caso, os fios de suspensão passam pela espessura do parede vaginal (sem danificar o epitélio) e fixam-se dos ligamentos Cooper.

A ROLDANA PUBOVAGINAL

Usa uma fascia autóloga (fascia retal, fascia lata ou ligamentos redondos) ou material sintético. A sustentação passa pela submucosa uretral e junção uretrovesical e as duas extremidades acabam na fascia endopelvica, músculos abdominais ou fascia reta. Parece a primeira escolha, atualmente, devido ao suporte excelente e a possibilidade de movimentação da uretra. A adaptação pode demorar um tempo, necessitando, as vezes, o uso de sonda uretral ou uso de uma sonda suprapubica.   

COMPLICAÇÕES PÓS-CIRURGICOS:

Pode aparecer evacuação difícil post-operatoria, dispareunia, síndrome de emergência de evacuação, bexiga instável post-cirurgical, alem de danos ao trato urinário, fistulas post-operatorias e cálculos vesiculares que podem perfurar a mucosa.

II) A INSTABILIDADE DO DETRUSOR

E um síndrome aonde o detrusor vesical tem contrações involuntários, que não podem ser inibidas voluntariamente.

Se a causa e neurológica, o síndrome esta chamado de vesícula hiperreflexa. A maioria dos casos e idiopática, apesar que podem ser implicadas causas infecciosas ou mecânicas.

O que e pior neste caso e que a perda de urina e imprevisível e as quantidades podem ser grandes. E uma doença mais aborrecente que a IUV,

Quase 1-2 % das mulheres sofrem de emergência reflexa miccional, com uma incidência maior na população idosa. O mecanismo da vesícula hiperreflexa e imbatível, praticamente pior possível – o músculo uretral relaxa e o músculo detrusor se contrata 1-3 segundos depois (diferente do caso de síndrome de emergência, aonde a paciente pode segurar por algum tempo, voluntariamente).  Ainda mais, esse mecanismo pode ocorrer por qualquer volume que seja dentro da bexiga, e, as vezes pode ser reflexo a um som, estímulos tácteis, acústicos ou físicos.

A sintomatologia inclui: emergência, freqüência, incontinência de estresse, e incontinência de emergência.

O exame físico não descubra nada anormal, menos que seja uma doença neurológica associada que pode indicar a hiperreflexia.  

O diagnostico esta sugerido pelo atraso de perda de urina durante vários segundos ao teste de estresse.

A confirmação vem pela cistometria, que indica contrações involuntárias do músculo detrusor durante o enchimento da bexiga ou depois manobras indutoras. Um leve aumento da pressão simultaneamente com perda significativa de urina pode ser o padrão.

Se juntar a uretrocistometria, da pra observar que, antes que o detrusor contratar, o esfíncter uretral relaxa. A uretroscopia e a cistoscopia relevam uma hipertrofia considerável do músculo detrusor, manifestada com grandes plicaturas, verdadeiras trabéculas.
O diagnóstico diferencial incluirá a IUV e a incontinência de emergência sensorial (aonde a paciente pode inibir a perca, se esforçar).

TRATAMENTO:

Mudanças de comportamento usando hipnose, bio-feed-back, exercícios de treinamento da bexiga, e psicoterapia pode ser úteis em caso de doença neurológica.

A educação da bexiga consta em urinar em intervalos bem escolhidos para acostumar a bexiga, mas, apesar que o método pode ser exitoso em 80% dos casos, requer a cooperação da paciente, e mais que isso, predispõe a recorrências.

MEDICAÇÃO:

Os agentes anticolinérgicos parecem os mais importantes.

Usam-se, também, analgésicos urinários, anti-espasticos, bloqueadores de canais de cálcio e inibidores de prostaglandin sintetase.

ENABLEX (Bromidrato de darifenacina)

Forma farmacêutica - Comprimidos de liberação prolongada com 7,5 mg ou 15 mg: Caixas com 14 ou 28 comprimidos.

Deve ser utilizado por via oral. Adultos: Para todos os pacientes, a dose inicial recomendada é de 7,5 mg ao dia. Para pacientes que necessitam de maior alívio de sintomas, a dose pode ser aumentada para 15 mg ao dia, a partir de duas semanas do início do tratamento, com base em respostas individuais. Idosos: Não é necessário ajuste de doses em pacientes idosos (ver Características farmacológicas, Farmacocinética). Crianças: Nenhum estudo foi realizado em crianças. Dessa forma, até que mais informações estejam disponíveis, ENABLEX não é recomendado para ser usado em crianças. Insuficiência renal: Não é necessário ajuste de doses em pacientes com insuficiência renal (ver Características farmacológicas, Farmacocinética). Insuficiência hepática: Há um risco de exposição aumentada nessa população (ver Características farmacológicas, Farmacocinética), entretanto, nenhum ajuste de dose é requerido em pacientes com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh A). A dose diária de ENABLEX não deve exceder 7,5 mg em pacientes com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B). ENABLEX não é recomendado para pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C).

INCONTINOL, RETEMIC, RETEMIC UD (Oxibutinina)

A oxibutinina é um produto que possui propriedade espasmolítica potente sobre a fibra muscular lisa do aparelho urinário, assim como propriedades anticolinérgicas moderadas, com poucos efeitos paralelos.
Composição - Cada comprimido contém 5,0 mg de cloridrato de oxibutinina.
Posologia - Adultos: 5 mg, 2 a 3 vezes ao dia (máximo 20 mg/dia). Crianças: Com mais de 5 anos, 5 mg, 2 vezes ao dia (máximo 15 mg/dia). Recomenda-se iniciar o tratamento com a metade da dose preconizada, em idosos e crianças.
Apresentação - Caixas com 2e 3 blísteres de 10 comprimidos.

DETRUSITOL, DETRUSITOL LA (Tartarato de tolterodina)

Indicação
Bexiga hiperativa.
Apresentação
Embalagem com 14 cápsulas de 2 mg; embalagens com 14 e 28 cápsulas de 4 mg.

O TRATAMENTO CIRURGICAL

A cirurgia inclui procedimentos de denervação, cistoplastia, e ate desvio urinário quando outras técnicas falham. Podem ser usadas, as vezes os cateteres urinários, mas isso predispõe a um grande risco de infecção urinaria.

PROGNOSTICO

Infelizmente, podemos afirmar sobre a bexiga hiperreflexa que e uma problema ainda em estudo, os meios de tratamento sendo insatisfatórios e predispostos a recorrências.
Teoreticamente, parece que ideal será o treinamento vesical.

III) A INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA SENSORIAL

E diagnosticada quando a incontinência acontece com sensação de emergência (urgência) no caso de uma vesícula estável e sem sinais de descida da posição da bexiga ou da uretra.

As mais comuns causas são:

  1. a infecção
  2. divertículo
  3. neoplasia
  4. corpo estranho
  5. fatores psicológicos e neurológicos

A incontinência pode ser causada de qualquer relaxamento uretral ou contração do detrusor.

Normalmente, quando a bexiga enche demais, existe um reflexo de urgência para urinar. Este reflexo esta inibido involuntariamente ate a capacidade máxima esta atingida.

O distúrbio permite pingar algumas quantidades pequenas de urina, que estimulam suplementar a bexiga. Se o paciente falha concentrando manter a continência, o detrusor pode contratar-se depois o relaxamento uretral, resultando um volume maior de urina perdida.

As características clinicas são representadas pela capacidade vesical menor que normal (utilizando cistometria), que normaliza quando a paciente recebe anestesia caso que qualquer ferimento esta ausente.
A avaliação do perfil uretral ou uretrocistometria simultânea relevam relaxamento uretral e variações de pressão dentro da uretra.
A cistometrograma não mostra atividade do detrusor enquanto o paciente concentra-se em não evacuar,
A uretroscopia e a cistoscopia são, também, necessárias para avaliar as problemas tratáveis que foram omitidas. 

TRATAMENTO:

Principalmente, importante e tratar a causa do problema:

    1. Tratar uma eventual infecção urinaria com antibióticos. Uma infecção crônica pode ter sintomatologia muito prolongada devida a inflamação e edema residual muito tempo depois que a bactéria já foi eliminada. A dilatação uretral ou agentes antiinflamatórios instilados dentro da bexiga podem trazer um alivio.
    2. Neoplasia e diverticula necessitam cirurgia
    3. A calculose necessita litotripsia
    4. As vezes a causa esta representada pela uma insuficiência hormonal (estrogênio) e a terapia de reposição pode trazer bons resultados

PROGNOSE:

O prognostico e bom, com cura do distúrbio subjacente. Doenças crônicas podem se constituir em causas de recorrencias ou de alivio parcial.

IV) A INCONTINENCIA DE SOBRECARGA

E resultado da retenção urinaria com sobrecarga subseqüente. As causas da retenção podem ser múltiplas:

    1. Retenção neurogênica pode ser o resultado de uma bexiga desenervada, com a diminuição e ausência das contrações do detrusor.  As vezes existe uma falha de colaboração entre a bexiga e a uretra, que falha em relaxar o esfíncter (dissinergia)
    2. O diabete ou os distúrbios de neurônio motor
    3. Postoperatorio, devido ao relaxamento das estruturas pélvicas com a obstrução da uretra
    4.  Varuios remédios (bloqueadores ganglionarios, agentes anticolinérgicos, agonistas alfa-adrenergicos. Anestesia peridural ou epidural
    5. A distenção vesical pode induzir decompensação miotonica e inabilidade para contração. Pode ser idiopática ou psicogena.

AO CISTOMETRIA releva uma grande capacidade vesical (mais que 1200 ml) com sensibilidade diminuída e praticamente ausência de contração do detrusor.

TRATAMENTO

O tratamento quando tem obstrução urinaria e direcionado para prevenir a decompensação miotonica, a retenção crônica, infecção e a uropatia obstructiva.

MEDICAÇÃO UTILIZADA:
Vamos precisar de:

1) agentes alfa-adrenergicos (Prazosin, Fenoxibenzamine)

PRAZOSINA

Ações terapêuticas.
Anti-hipertensivo, tonificante do detrusor vesical
Ao localizar-se na glândula prostática, grande quantidade de alfa-adrenoceptores desta droga, por seu efeito antagonista, produz melhoria sintomática na hiperplasia prostática benigna, evidenciando-se uma redução do volume da urina vesical residual e melhoria na freqüência da micção.
Indicações.
A prazosina é indicada no tratamento de hiperplasia prostática benigna, como coadjuvante no tratamento sintomático da obstrução urinária.
Posologia.
Hiperplasia prostática benigna: dose inicial, 0,5mg 2 vezes ao dia, durante 3 a 7 dias. Dose de manutenção: 2mg 2 vezes ao dia. As doses diárias totais maiores de 4mg deverão ser utilizadas com precaução.
Reações adversas.
Hipotensão postural evidenciada por tonturas e debilidade, especialmente no início do tratamento. Tonturas, dor de cabeça, palpitações, náuseas, vômitos, incômodos abdominais, edema, dispnéia, alucinações, congestão nasal, artralgia. Em pacientes que recebem terapêutica associada com glicosídeos cardíacos e diuréticos: sonolência, tontura, visão turva, palpitações, náuseas, diarréia, congestão nasal.

2) miorelaxantes (Diazepam, Dantrolene)

DIAZEPAM

Indicações
Espasmos musculares. O diazepam tem ação ansiolítica, sedativa, miorrelaxante e anticonvulsivante. Atua como depressor do SNC, provavelmente facilitando a ação inibitória do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA).

Reações adversas

Sonolência, hipotonia muscular, amnésia anterógrada, reações paradoxais, erupção cutânea, síndrome de abstinência. Possibilidade de dependência em caso de doses altas e tratamento prolongado. Pode potencializar bebidas alcoólicas e sedativos em geral.

Posologia

Via oral: Adultos: 5 a 15 mg/dia, dependendo da situação clínica.
Apresentações

Cartucho com 20 comp. de 5 e 10 mg.

3) Colinérgicos (betanechol)

BETANECHOL (LIBERAN)

Terapêutica da próstata
Uso adulto.
Apresentações.
Caixa contendo 30 comprimidos. Caixa contendo 30 comprimidos revestidos. Caixa com 6 ampolas de 1ml.
Composição.
Comprimidos de 5mg, 10mg. Comprimidos revestidos de 25mg. Solução injetável subcutânea: 5mg/ml - caixa com 6 ampolas de 1ml.
Indicações.
No tratamento da retenção urinária (funcional) aguda pós-operatória e pós-parto, e da retenção urinária causada pela atonia neurogênica da bexiga.
Posologia.
A dosagem e a via de administração devem ser individualizadas, dependendo do tipo e da gravidade da condição a ser tratada. O medicamento deve ser administrado quando o estômago estiver vazio (duas horas após as refeições), para evitar a ocorrência de náuseas e vômitos. Comprimidos: via oral. Adultos: colinérgico - A dose usual é de 10 a 50mg três a quatro vezes ao dia. A dose mínima efetiva é determinada administrando-se inicialmente 5 ou 10mg e repetindo a mesma dose a cada uma a duas horas, até se obter a resposta desejada ou até que a dose máxima de 50mg tenha sido administrada. O efeito da droga, algumas vezes, surge após 30 minutos da ingestão, contudo o efeito pode demorar 80 a 90 minutos, e perdurar por uma hora. Solução estéril subcutânea: a dose usual é de 1ml (5mg), embora alguns pacientes respondam satisfatoriamente a doses menores, como 0,5 ml (2,5mg).A dose mínima efetiva é determinada pela injeção subcutânea inicial de 0,5 ml (2,5mg), repetindo a mesma dose a cada 15 ou 30 minutos, atingindo um máximo de 4 doses, até obter o efeito desejado, a menos que ocorram reações adversas. A menor dose efetiva pode ser repetida três a quatro vezes ao dia, se necessário. Raramente uma dose maior do que 2ml (10mg) é necessária. Doses maiores do que as recomendadas podem causar reações adversas severas, e devem ser utilizadas apenas após repetidas tentativas com a dose mínima em pacientes selecionados. LIBERAN é usualmente eficaz em cerca de 5 a 15 minutos após a injeção subcutânea. Quando a administração subcutânea for instituída, é importante manter disponível uma seringa contendo uma dose de sulfato de atropina, para tratar os sintomas de toxicidade nos pacientes hipersensíveis.

V) INCONTINÊNCIA DE BY-PASS

Perdas de urina surgem se o mecanismo uretral esfincterian esta desviado (tipo fistulas, ureteras ectópicas, divertículos uretrais).
As fistulas as vezes simulam o IUV. O divertículo podereter urina ate o paciente levanta ou aumenta a pressão intraabdominal.
O tratamento e cirurgical com bons resultados. Cuidados especiais devem ser tomadas para não danificar o esfíncter durante a cirurgia mesmo, caso em que a incontinência e a complicação mais encontrada.

VI) INCONTINÊNCIA PSICOGENICA

Todas as formas de incontinência (de estresse, de urgência, de sobrecarga) podem ter componente psicogênico. Esse tipo de incontinência não tem resolução pela cirurgia, por isso tem que evitar uma intervenção sem motivo. O tratamento e psiquiátrico, completado com métodos medicais e suporte psicológico.

 

CONCLUSOES:

    1. O quadro clinico de qualquer tipo de incontinência urinaria representa a marca de uma doença muito seria, varias vezes mal atendida, varias vezes ignorada, que pode ter conseqüências péssimas, afinal de mudar a vida e os hábitos comportamentais da pessoa doente. A irritação peritoneal, a dispareunia, a disfunção vaginal e o mal cheiro são as marcas desta condição patológica.
    2. A incontinência urinaria à velhice pode ser um indicador por outra doença; muitas vezes a menopausa mesmo, pela deficiência estrogênica contribui á deficiência dos mecanismos vesicais.
    3. Para avaliar as problemas urinarias um exame físico geral (incluindo uma avaliação neurológica dos nervos torácicos baixos, lombares e sacrais), como também um exame pélvico. Um exame por relaxamento das estruturas pélvicas e importante. A vagina tem que ser examinada por provas de inflamação, escorrimento, atrofia, escaras, estreituras, abscessos ou neoplasias.  
    4. Os atores principais de qualquer tipo de incontinência são dois: o músculo detrusor vesical e o esfíncter uretral. Varias falhas de sincronização caracterizam as formas clinicas de incontinência, porem, o efeito e o mesmo – perda de urina em momentos que podem ser ultrajantes para a pessoa doente.
    5. A variedade de mecanismos fisiopatológicas que estão a origem das incontinências urinarias necessitam abordagem em função das mudanças anatômicas ou fisiológicas que aparecem em conseqüência. Desse jeito, um tratamento cirurgical que pode ser útil e reparatório num caso pode ser inútil no outro. A medicação ainda esta uma opção viável.
    6. O diagnostico de incontinência (qualquer seja o tipo dela) não pode ser estabelecido somente pela sintomatologia ou pelo um exame funcional ou imagístico. O diagnostico tem que ser bem documentado, para descobrir a causa e o modo de agir do conjunto uretro-vesical. As relações especiais que existem entre a genitália feminina e o aparelho urinário implica um atendimento igual por essas problemas nos consultórios de ginecologia.
    7. O principio básico dos procedimentos cirúrgicos reparatórios em caso de incontinência urinaria e elevar e oferecer suporte para a junção uretrovesical para aumentar a pressão intra-uretral durante as manobras de estresse.

BIBLIOGRAFIA:

    1. BENSON & PERNOLL’S HANDBOOK OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Copyright 2001 The McGraw-Hill Companies
    2. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
    3. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
    4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
    5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
    6. PROJETO DIRETRIZES: Incontinência Urinária: Propedêutica
    7. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil

    SAIR



     

MISODOR, 04 DE MARÇO 2008