A INFECÇÃO HIV E O AIDS EM PEDIATRIA

tudo sobre HIV

Um vírus não têm qualquer atividade metabólica quando fora da célula hospedeira: eles não podem captar nutrientes, utilizar energia ou realizar qualquer atividade biossintética. Eles obviamente se reproduzem, mas diferentemente de células, que crescem, duplicam seu conteúdo para então dividir-se em duas células filhas, os vírus replicam-se através de uma estratégia completamente diferente: eles invadem células, o que causa a dissociação dos componentes da partícula viral; esses componentes então interagem com o aparato metabólico da célula hospedeira, subvertendo o metabolismo celular para a produção de mais vírus.

O HIV, do gênero Lentivirus, é um retrovírus. Ele tem duas fitas idênticas de RNA, a enzima transcriptase reversa e um envelope de fosfolipídeo. Esse processo de se formar DNA a partir de RNA viral é denominado retrotranscrição, o que deu o nome retrovírus aos vírus que realizam esse processo. Os outros vírus que possuem DNA (adenovirus) fazem o processo de transcrição (passagem da linguagem de DNA para RNA) e só depois a tradução. O envelope tem espículas glicoproteicas designadas gp120 (a notação para uma glicoproteína com peso molecular de 120.000).

Um dos conceitos errados mais comuns é que a infecção por HIV é sinônimo de AIDS. AIDS denota apenas o estágio final de uma infecção prolongada.

As células dendríticas, capturam o vírus e o carregam consigo para os órgãos linfoides. O vírus entra em contato com as células do sistema imune, em especial células T ativadas, e estimula uma forte resposta imune inicial.

O HIV deve percorrer os passos de fixação da célula-alvo. Isto depende da combinação da glicoproteína espicular (gp120) com os 65.000 receptores encontrados em cada célula T CD4+ auxiliar. Os macrófagos e os monócitos também carregam moléculas CD4. Certos co-receptores (chamados de CCR5 e CXCR4) também são necessários.

Interessante é que muitas células que não expressam a molécula CD4 também podem se tornar infectadas. Ou seja, com certeza existem OUTROS receptores susceptíveis para o virus HIV.

A enzima transcriptase reversa é fundamental: com a intervenção dela o RNA viral é liberado e transcrito em DNA cromossômico da célula hospedeira. Assim, com essa invasão de genoma viral no genoma celular, praticamente a celula infectada se transforma numa fabrica de virus, garantindo, assim, novos e novos ataques sobre as celulas vizinhas.

Nem sempre o ADN infectado vai passar a produzir virus na hora. Por vézes, permanece escondido no cromossomo da célula hospedeira como um provírus. Mais ainda! Mesmo que a produção de virus está iniciada, o mesmo não está liberado imediatamente, ele ficando em estado de virion latente, dentro de vesiculas citoplasmaticas.

Desse jeito, um subgrupo de células infectadas por HIV, em vez de serem mortas, tornam-se células T de memória de vida longa, onde o reservatório de HIV latente pode persistir por décadas.

O sistema imune falha, então, a reconhecer o virus quando ele ainda está um provírus ou um vírus latente dentro das células. A fusão célula-célula, pela qual o vírus se move de uma célula infectada para uma célula adjacente é outra habilidade do vírus de permanecer indetectável pelo sistema imune. Rápidas mudanças antigênicas também enganam o sistema imunitario e o HIV escapa da defesa do organismo.

Clados (subtipos) de HIV

Existem atualmente três grupos de HIV-1, conforme o sequenciamento dos genomas virais:

  • M (principal, de Main) - dentro do grupo M existem nove clados (do grego para ramificações), designados A a D, F a H, J e K.
      1. O CLADO "C": está se espalhando da África Central em direção à África do Sul, também é o mais comum na Índia e no sudeste da Ásia e está se tornando dominante em regiões da China e atualmente presume-se que representa metade de todas as infecções por HIV no mundo inteiro.
      2. O CLADO "E": é encontrado principalmente no sudeste da Ásia.
      3. O CLADO "B" é o mais predominante. Na América do Norte, na América do Sul e na Europa,
  • O (paralelo, de outlier)
  • N (não M ou O).

"Clado???" - o que que significa isso?

"Clado" em grego, significa "ramificação", utilizado aqui com sentido de "derivações".

TransmissÃo do HIV

A CHAVE MESTRE: transferência ou o contato direto com os fluidos do organismo infectado. Os vírus geralmente estão localizados dentro das células ESPECIALMENTE nesses fluidos, principalmente em macrófagos.:

  • sangue, que contém de 1.000 a 100.000 vírus infecciosos por mililitro
  • sêmen, que contém cerca de 10 a 50 vírus por mililitro

Sobrevivência: o HIV sobreviver mais de 1,5 dia dentro de uma célula, mas apenas seis horas fora dela.

As vias de transmissão do HIV hoje são conhecidas e mediatizadas ao maximo:

  • contato sexual íntimo (a forma mais perigosa de contato sexual seja a relação anal. A relação vaginal tem muito mais probabilidade de transmitir o HIV do homem para a mulher do que o contrário, e a transmissão de ambas as formas é muito maior quando lesões genitais estão presentes. Embora rara, a transmissão pode ocorrer pelo contato orogenital).
  • leite materno (entre as poucas contraindicações do aleitamento materno é a infecção materna com HIV)
  • infecção transplacentária do feto
  • agulhas contaminadas com sangue
  • transplantes de órgãos
  • inseminação artificial
  • transfusão de sangue (em países desenvolvidos, a transmissão por transfusão é improvável, pois o sangue é testado para HIV ou anticorpos HIV)

O HIV não é transmitido por insetos ou contato casual, como abraços ou utensílios domésticos compartilhados.

A saliva geralmente contém menos de 1 vírus por mililitro, e o beijo não é um transmissor conhecido do vírus. Entretanto, sempre existe um pequeno risco, como discutido anteriormente.

 

PROFISSIONAIS DE SAÚDE E A INFECÇÃO PROFISSIONAL COM HIV

O risco para os profissionais da saúde pode ser maior. Por exemplo, o risco de infecção de uma lesão por perfuração de agulha é de 3 em 1.000, ou 0,3%. Como medida de precaução, os profissionais da saúde devem ser vacinados contra HBV.
Evitar a exposição é a primeira linha de defesa do profissional da saúde contra o HIV. Os CDC desenvolveram a estratégia de seguir as precauções universais em todos os programas de cuidado à saúde.

 

Os estÁgios da infecÇÃo pelo HIV

Três fases clínicas succedem no progresso da infecção por HIV em adultos:

Fase 1  na primeira semana.10 milhões ou mais de moléculas de RNA viral podem ser encontradas em cada mililitro de plasma sanguíneo. Em algumas semanas, bilhões de células T CD4+ podem ser infectadas. Nesta fase podemos ter falta completa de sintomas ou, no maximo causar linfadenopatia (linfonodos inchados).

Fase 2. continua a replicação do virus, principalmente no tecido linfoide, porém em um nível relativamente baixo, provavelmente sendo controlada pelas células T CD8+. O numero de células T CD4+ diminuem constantemente. Nesta fase, a maioria das células contem o vírus nas formas latente ou proviral. Apenas algumas células relativamente infectadas liberam o HIV.

Nesta fase há aparecimento de infecções persistentes pela levedura Candida albicans, que podem aparecer na boca, na garganta ou na vagina

A reativação dos vírus Epstein-Barr latentes, herpes zoster, leucoplaquia oral (manchas esbranquiçadas na mucosa oral) febre e diarreia persistente, todos sinais de declínio da resposta imune e outras indicações da diminuição da imunidade podem aparecer. Isto depende muito, também de

Fase 3. Depois de 10 anos de infecção as células T CD4+ estão abaixo de 350 células/μL. A população normal de um indivíduo saudável é de 800 a 1.000 células T CD4+/μL.

A. I. D. S. clínica emerge, geralmente com contagens de 200 células/μL (define A. I. D. S.). Nesta fase encontramos:

  1. infecções dos olhos por citomegalovírus
  2. tuberculose
  3. pneumonia por Pneumocystis
  4. toxoplasmose no cérebro
  5. sarcoma de Kaposi.
  6. infecção dos brônquios, da traqueia ou dos pulmões por C. albicans;

Com base nas populações de células T é feita, na verdade, a guia para o tratamento, como quando administrar certas drogas. classificando-se, assim, o progresso das infecções por HIV, que, geralmente leva cerca de 10 anos em adultos.

Uma contagem abaixo de 200/μL é considerada diagnóstico para a A. I. D. S., independente da categoria clínica observada  - típico em países industrializados; na África, é quase sempre metade disso.

Os fabricantes do virus (celulas T CD4+) geram em volta de 100 bilhões de HIVs todos os dias, sobrevivendo depois disto só dois dias (em geral as células T sobrevivem por vários anos). A meia-vida extraordinariamente do proprio virus é ainda mais curta, de cerca de seis horas.

Na tentativa de compensar as perdas dois bilhões de células T CD4+ são fabricados diariamente.

Ao longo do tempo, entretanto, há uma perda líquida diária de pelo menos 20 milhões de células T CD4+, um dos principais indicadores da progressão da infecção por HIV incapacidade de reposição que não ocorre exclusivamente devido à destruição viral direta das células, mas principalmente à vida reduzida das células e à falha do organismo em compensar pelo aumento da produção de células T para reposição.

EPIDEMIOLOGIA

Em quais faixas etárias achamos a doença?

No Brasil, parece que o HIV aparece muito entre 20-49 anos. Ultimamente os dados sobre as idades infantis são preocupantes. Crianças menores de 13 anos de idade representam cerca de 3% do total de casos notificados ao Ministério da Saúde.

Se é para dar credito aos dados epidemiologicos colhidos no Brasil, embora em patamares elevados, o número de casos da doença no Brasil está em processo de estabilização.

A transmissão perinatal é muito importante - essa via responde hoje por mais de 80% do total de casos de A. I. D. S. pediátrico notificados no país.

A taxa de casos pediátricos secundários à transmissão vertical no país cresceu de 9,5% em 1985 para 91,4% em 2007!

A TRANSMISSÃO "verticAL" DO hiv

Hoje, isto é o mecanismo epidemiológico mais importante de aquisição do vírus entre crianças.

Todos as três etapas são incumbidas do perigo de transmissão: pré-natal, intraparto e pós-natal. Contudo, foi comprovado que principalmente, próximo e durante o parto essa transmissão é mais provável.

O tempo de ruptura das membranas amnioticas é diretamente relacionado com o perigo de contaminação perinatal com HIV. Quanto maior o tempo - acíma, especialmente de 4 horas - maior a chance de contaminação viral.

EM CONCLUSÃO: será preferível a cesárea, que neste caso reduzirá o risco.

PreferÍvel?

Sim, preferível. Não podemos generalizar. Na verdade, que decide a cesárea vai ser a carga viral da mãe. Especialmente quando a mãe tem uma carga viral elevada. Atualmente considera´se que uma carga viral elevada é o principal fator de risco associado á transmissão vertical do HIV.

Relativo á esse achado, foi necessário, de repente achar um modo de diminuir quanto for possível essa eventualidade. Um protocolo chamado PACTG 076 conduzido por Estados Unidos e França, tornou evidente a possibilidade de reduzir significativamente (próximo de 70%) a transmissão do HIV de mães infectadas para seus bebês.

Sumariamente, esse protocolo consta em administrar AZT (azidotimidina) para as mães durante a gestação e o parto, e para o recém-nascido durante seis semanas. Porém, não é só isso. O protocolo é muito mais complexo, incluindo varias recomendações feitas sobre os exames de deteção do virus, profilaxia de transmissão e muito mais.

As portas de entrada para o diagnóstico da infecção pelo HIV são:

  1. Unidades Básicas de Saúde (UBS)
  2. Programa da Saúde da Família (PSF)
  3. Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA ou COAS)

Nestas unidades se realizam, na rotina pré-natal:

  • a captação das gestantes para o pré-natal
  • realização da testagem para o HIV e a sífilis
      1. testes sorológicos (ELISA e confirmatório),
      2. o teste rápido para HIV

As taxas de transmissão vertical do HIV, caíram nos países que, além de incorporar esse regime, passaram a aumentar o aconselhamento e a oferta do teste para o HIV no pré-natal. HAART (terapia anti-retroviral potente para as gestantes) é utilizada para obter controle da replicação viral no momento do parto, permite atingir taxas de transmissão muito baixas.

O consenso brasileiro sobre o uso de terapia antiretroviral (TARV) para diminuir a transmissão vertical do HIV recomenda:

  • mulheres assintomáticas, sem uso de TARV combinada como profilaxia (AZT, 3TC (Lamivudina), Nevirapina); AZT como monoterapia é permitido se a carga viral (CV) for < 1.000 cópias/mL, mas nessa condição, a cesariana eletiva deverá ser a via de parto.
  • mulheres com CD4 < 200 células/mm3 e aquelas assintomáticas, independentemente da contagem de células T CD4+ ou da CV devem iniciar TARV combinada.

E O LEITE???

SIM, INFELIZMENTE ELE TRANSMITE! E pode transmitir em qualquer fase da infecção materna, durante toda a lactação.

O HIV pode ser encontrado:

  • livre no LM
  • no interior das células;

Daí, a conclusão: tanto o número de células do LM infectadas pelo HIV quanto a carga viral do HIV no LM têm relevância na transmissão.

O HIV é excretado no leite de mulheres infectadas pelo HIV por um período de até 18 meses após o parto e existe a possibilidade de penetração do vírus contido no leite através da mucosa nasofaríngea e gastrintestinal do recém-nascido. Isto acontece muito quando:

  • a mãe tem CD4 diminuído;
  • maior carga viral plasmática do HIV;
  • doença mais avançada;

Para a infecção acontecer, o vírus deve cumprir uma série de passos:

  1. se fixar aos receptores celulares CD4,
  2. ocorrer uma interação entre a glicoproteína gp120 do vírus e o co-receptor (como o CCR5)
  3. haver uma fusão com a célula para permitir a entrada viral na célula

 

CONCEITOS DA TERAPIA RELACIONADA

O primeiro alvo das drogas anti-HIV foi a enzima transcriptase reversa. Esses inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa são análogos de nucleosídeos e causam o término da síntese do DNA viral por inibição competitiva. Há outras drogas que inibem a transcrição reversa, mas não são análogos de ácidos nucleicos. Elas são os chamados inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa.

Uma das drogas anti-HIV mais recentes, agrupadas como inibidores de fusão, tem como alvo a região da gp41 do envelope viral. Após a fusão ter sido concluída, a transcrição reversa produz uma versão de cDNA de fita dupla do HIV, que entra no núcleo. Dentro do núcleo, o complexo contendo o cDNA deve ser integrado no cromossomo para formar o provírus HIV. Esse passo requer uma enzima, a HIV-integrase, que é um alvo para as drogas chamadas de inibidores de integrase.

Existem vários outros pontos de ataque para as drogas anti-HIV, e drogas como os inibidores de maturação, dirigidas para esses pontos, estão sob investigação ou estão em ensaios clínicos.

Para se reproduzir, o vírus faz uso de certas enzimas proteases que cortam as proteínas em pedaços, sendo então remontadas no capsídeo das novas partículas do HIV. Drogas chamadas de inibidores de protease inibem essa enzima e estão em uso atualmente.

Muito progresso foi feito no uso da quimioterapia para inibir as infecções por HIV. Por causa do número cada vez maior de drogas que controlam a reprodução do vírus, pelo menos temporariamente, a infecção por HIV está quase no estágio onde pode ser considerada uma doença crônica tratável – assumindo que o tratamento seja acessível.

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E CLASSIFICAÇÃO

Inicialmente a infecção é assintomática. Depois, a infecção pelo HIV - particularmente em crianças - evolui com enorme amplitude de apresentações clínicas.

Assim, podemos ter uma ausência total de manifestações até apresentação completa da síndrome.

Os americanos, no tradicional estilo pratico deles, montaram, em 1987, um sistema de classificação, que foi revisado e modificado em 1994.

Os criterios utilizados na classificação baseiam-se numa escala alfanumerica associando as manifestações clínicas associadas às alterações imunológicas. A escala foi "emprestada" no Brasil, fazendo-se algumas adaptações basicas.

Na verdade, é a propria imunodeficiência secundária à infecção pelo HIV que define as manifestações clinicas. As mesmas são inespecificas no começo:

  • dificuldade para ganhar peso
  • adenomegalia
  • hepatoesplenomegalia
  • febre
  • diarréia prolongada
  • anormalidades neurológicas
  • candidíase oral de difícil controle
  • infecções bacterianas de repetição

Os sinais e sintomas iniciais da doença ocorrem a partir do segundo ano.

Trata-se de Infecções bacterianas recorrentes:

  1. infecções leves: otite média crônica, sinusite, infecções cutâneas e do trato urinário
  2. infecções graves como pneumonias, abscessos de órgãos profundos, osteomielite, artrite séptica, sepse ou bacteriemia e meningites

Agentes etiológicos isolados:

  1. Streptococcus pneumoniae
  2. Haemophilus influenzae
  3. Staphylococcus aureus
  4. Neisseria meningitidis
  5. Salmonella
  6. Pseudomonas aeruginosa
  7. Citrobacter
  8. Acinetobacter

Uma menina de 9 anos, acompanhada no ambulatório de Infectologia por AIDS B2, chega ao pronto-socorro com história de queda do estado geral há 1 dia, cansaço, chiado, vômitos e febre não medida no período. Há 1 mês, a família suspendeu a profilaxia para pneumocistose por dificuldade de obtenção da medicação. Não houve internações recentes. (...)

Atenção á esse caso, precisamente nas primeiras informações: idade 9 anos, sexo F, acompanhada para AIDS B2.

O que é para se esperar, se o estagio é B2?

Olhando a primeira tabela, descobrimos que B2 seria "moderada supressão" e "sintomas moderados".

A segunda tabela esclarece que "moderada supressão" significa que essa menina estaria com 200 á 499 15-24% na contagem de CD4.

Vamos pra frente:

(...) Ao exame físico de entrada, apresentava-se em regular estado geral, cianótica (cianose central), com FR = 60 irpm, FC = 120 bpm, Tax = 39,1°C, desidratada de algum grau, descorada (+2/+4), com saturação em ar ambiente = 89%.

Coração: BRNF, com sopro sistólico (+1/+4) no foco mitral, sem irradiação.

Pulmões: murmúrios vesiculares positivos bilateralmente, com sibilos inspiratórios e expiratórios difusos e frequentes em ambos os hemitórax; crepitação fina no terço superior/médio do hemitórax direito, diminuído na base do hemitórax direito.

O abdome está plano, flácido, com fígado a 1,5 cm do rebordo costal direito, e o baço, a 0.5 cm do rebordo costal esquerdo. Membros sem edemas.

Foi realizado o Raio x de tórax:

Quanto "moderados sintomas", aqui podemos encontrar, conforme a terceira tabela:

Sinais e sintomas moderados: crianças com sinais ou sintomas diferentes daqueles listados nas categorias A ou C
anemia (Hb < 8 g/dl), neutropenia (< 1.000 células/mm3), plaquetopenia (< 100.000/mm3) por mais de 30 dias

  • febre persistente por mais de 1 mês
  • diarréia crônica ou recorrente
  • meningite bacteriana,
  • pneumonia,
  • sepse (único episódio)
  • candidíase oral persistente por mais de 2 meses
  • miocardiopatia,
  • nefropatia,
  • hepatite
  • infecção por citomegalovírus (começo até o I° mês de vida)
  • herpes zóster (mais de 1 episódio ou de 1 dermátomo acometido)
  • herpes simples: estomatite recorrente (mais de 2 episódios em 1 ano), bronquite, pneumonia esofagite
  • pneumonia linfóide intersticial (LIP)
  • toxoplasmose (começo até o I° mês de vida)
  • nocardiose
  • varicela disseminada ou crónica
  • tuberculose pulmonar

Bem... de toda a lista acíma, considerando o quadro clinico e radiológico, é absolutamente evidente que trata-se duma pneumonia.

A questão é - qual é o agente patógeno?

VAMOS ESCLARECER ISTO:

O Str pneumoniae é o agente mais comum nas infecções bacterianas invasivas em crianças com AIDS (infecções de 100 a 300 vezes mais freqüentes entre crianças infectadas pelo HIV do que em crianças imunocompetentes com idade abaixo de 5 anos).

A ação direta do vírus e também a ação das drogas anti-retrovirais causam alterações hematológicas. Nos estágios mais avançados da doença são de se esperar:

  • anemia
  • leucopenia
  • neutropenia
  • plaquetopenia

Bactérias, vírus, fungos e parasitas podem determinar doenças do trato gastrintestinal.

Doenças diarréicas com Campylobacter, Salmonella, Shigella, Cândida, Cryptosporidium, CMV, vírus do herpes simples (HSV), Histoplasma, Isospora e micobactérias atípicas.determinando desnutrição e retardo do crescimento, causas importantes de morbidade e mortalidade em crianças infectadas pelo HIV

A morbidade e a mortalidade secundárias à tuberculose aumentaram depois do surgimento da epidemia de AIDS. A amplitude dela tomou um significado especial, servindo, hoje como uma “doença sentinela” para a suspeição e investigação de infecção pelo HIV; Parece, porém, ser menos freqüente em crianças que em adultos.

Hoje o problema mais preocupante em todo o mundo é a emergência de cepas multidrogas-resistentes (TBMDR)

O quadro clínico, porém, é bastante confuso na criança de baixa idade e tem a mesma forma que em crianças não-infectadas pelo HIV.

Assim, a manifestação é aquela da infecção tuberculosa primária, manifestações sistêmicas e associação de quadros pulmonares (formas pulmonares e ganglionares são as mais comuns) com extrapulmonares (meningoencefalite e formas miliares podem ocorrer). Como qualquer outra forma de tuberculose, manifesta-se com febre, desconforto respiratório, tosse e alterações na curva de peso. No  Rx aparecem infiltrados pulmonares de forma localizada ou disseminada, acompanhados ou não de adenomegalia hilar. A resposta ao tratamento costuma ser boa, exceto nos pacientes com doença disseminada ou TB-MDR.

MICOBACTERIOSE ATÍPICA, causada, principalmente, por micobactérias do complexo MAC (Mycobacterium avium complex) doença rara antes do advento da AIDS, Foi uma das primeiras e mais comuns infecções oportunistas descritas em crianças com AIDS.

A infecção por MAC raramente é localizada. Os sinais são muito mais graves, talvez porque na verdade acontece em crianças com imunodeficiência já grave.

  • febre prolongada
  • perda de peso
  • hepatoesplenomegalia
  • anemia grave
  • neutropenia
  • manifestações gastrintestinais da doença
      • diarréia crônica
      • dor abdominal
      • colite
      • hepatoesplenomegalia
      • síndrome de má-absorção

Em crianças infectadas pelo HIV infecções virais com vírus do grupo herpes (CMV, varicela-zóster, herpes simples e Epstein Barr) podem ter curso mais grave ou ser recorrentes, ou podem determinar quadros graves, além de predispor às infecções bacterianas, causando:

  1. lesões em pele e mucosas
  2. doença pulmonar, ocular, de trato gastrintestinal
  3. gengivoestomatite herpética
  4. varicela de evolução prolongada ou crônica
  5. herpes zóster de repetição ou disseminado, quadros persistentes ou recorrentes de varicela clássica

A infecção fúngica mais precoce e a mais comum, de difícil controle, é a candidiase oral. o agente fúngico mais freqüente, sendo Candida spp.

É óbvio que Aspergillus, Criptococcus e Histoplasma são fungos que também são implicados na patologia nas crianças infectadas pelo HIV.

Esofagite por Candida ocorre mais em crianças maiores. A sintomatologia desta ultima inclui dor retroesternal, odinofagia e disfagia.

Uma entidade patologica estranha é a pneumonia intersticial linfóide, uma doença pulmonar de evolução crônica descrita em crianças com A. I. D. S. É mais comum em crianças com mais de 1 ano de idade. Ela é freqüentemente acompanhada de aumento de tecido linfóide em outros sítios como linfonodos e parótida. Taquipnéia, tosse, cianose, dedos em baqueta de tambor e insuficiência cardíaca direita são comuns.

A etiologia dessa pneumonia não é bem conhecida. PRESUME-SE que seria conseqüência de hiper-reatividade imune ou infecção primária pulmonar pelo próprio HIV, vírus Epstein-Barr ou ambos.

Porém, a infecção oportunista mais freqüentemente descrita em crianças com A. I. D. S é a pneumonia por Pneumocystis jiroveci,

Pode ser a primeira manifestação da A. I. D. S. em lactentes jovens, a maioria dos casos ocorrendo entre 3 e 6 meses de vida

Essa pneumonia evolui com uma tetrade de sinais:

  • taquipnéia
  • dispnéia
  • febre
  • tosse de início súbito

A gasometria arterial revela hipoxia grave. O raio X de tórax revela infiltrado intersticial difuso.

Geralmente, os níveis de desidrogenase lática sérica estão aumentados. Nas crianças maiores, a doença pode ter evolução mais indolente.

Podemos, então, afirmar que:

  • as infecções de trato respiratório baixo são responsáveis por significante morbidade e mortalidade
  • as infecções oportunistas na criança costumam ocorrer nos estágios avançados da doença; mais raramente, a doença pode iniciar-se subitamente com uma infecção oportunista, e a infecção oportunista mais comum é a pneumonia por Pneumocystis carinii (agora chamado Pneumocystis jiroveci)
  • lactentes e crianças jovens têm maior risco para desenvolver essa complicação (pneumonia por Pneumocystis carinii) mesmo com CD4 normal,
  • a introdução precoce de profilaxia contra esse germe é justificada - PORQUE??? - Considerando que o diagnóstico definitivo da infecção nessas crianças é difícil e que lactentes e crianças jovens têm maior risco para desenvolver essa complicação, mesmo com CD4 normal, justifica-se a introdução precoce da profilaxia com sulfametoxazol + trimetoprim a partir da sexta semana de vida para filhos de mães infectadas pelo HIV, incluindo aqueles em que ainda não se confirmou o diagnóstico da infecção
  • as infecções de trato respiratório alto são muito comuns e precoces
  • a otite média aguda e as sinusites até os 2 anos de idade encontram-se com a mesma frequência que entre crianças imunocompetentes, mas a recorrência é maior

Uma das manifestações mais graves e características da infecção pelo HIV na criança é a encefalopatia

O envolvimento do SNC relaciona-se com o estágio da doença. Geralmente, quanto mais antigo é o início dos sintomas da A. I. D. S. e sua progressão, mais provável se torna a encefalopatia.

Ao contrário, a terapia anti-retroviral potente (HAART) retardou o aparecimento e diminuiu a prevalência da encefalopatia. Retardo no desenvolvimento, comprometimento cognitivo, perda de marcos do desenvolvimento e comprometimento motor podem ocorrer.

Como o acometimento surge em casos graves, na maioria dos casos a criança apresenta infecções oportunistas, como toxoplasmose, tuberculose, infecção disseminada por Mycobacterium avium-intracellulare, citomegalovírus ou vírus do herpes simples, esofagite por Candida, criptosporidiose e criptococose, o que faz o quadro clinico ser pior...

As neoplasias são pouco freqüentes nas crianças com A. I. D. S., e o sarcoma de Kaposi, comum nos adultos, é muito raro na doença pediátrica.

Os linfomas não-Hodgkin associados ao HIV também são raros na infância; eles podem acometer o sistema nervoso central, pulmão ou outros órgãos.

Praticamente todos os órgãos e sistemas podem ser comprometidos na infecção pelo HIV, Hepatite, miocardiopatia, aumento persistente de glândulas salivares ou parotidite de longa evolução, lesão renal, lesões cutâneas, doença ocular e anormalidades hematológicas podem ocorrer como manifestações da infecção pelo HIV na infância.

como diagnosticar?

A) TRANSMISSÃO VERTICAL

Precisa esclarecer desde o começo que, quando a transmissão se dá por via transplacentária, no momento do parto ou pelo aleitamento materno. os testes laboratoriais para o diagnóstico da infecção pelo HIV que se baseiam na detecção de anticorpos contra o vírus apresentam sérias limitações.

Porque isso?

O mecanismo de contaminação com virus se faz a quase totalidade das crianças infectadas pelo HIV por transmissão vertical.

E daÍ?

Pois é, na verdade TODAS as crianças que nascem de mulher HIV-positiva, virtualmente, adquirem passivamente anticorpos maternos da classe IgG, os quais podem estar presentes no soro até os 18 meses de idade.

O que significa isto? Significa que, como a gente utiliza os testes de diagnostico que estão procurando ANTICORPOS, se os mesmos aparecem no soro da criança não significa obrigatoriamente que a criança tem o virus também, já que vîmos acíma que titulos importantes desses anticorpos podem atravessar a placenta. Ou seja um tal resultado, até 18 meses de idade vpode ser um FALSO POSITIVO... ou não!

Então, se for só procurar os anticorpos, talvéz a positividade não significa automaticamente a contaminação com HIV, talvez sejam só anticorpos "emprestados" da mãe.

CONCLUSÃO: a confirmação do diagnóstico até essa idade deve ser baseada em testes laboratoriais positivos em duas amostras que pesquisam antígenos. A eventual presença do antigeno, neste caso não vai causar erro.

São eles testes de pesquisa antigenica:

Os chimpanzés podem ser infectados com uma subespécie do HIV (HIV-1, gênero Lentivirus), mas, como não apresentam sintomas da doença, não podem ser usados no estudo dos efeitos da multiplicação viral ou no tratamento da doença.

Vacinas contra a A. I. D. S. estão sendo testadas atualmente em seres humanos, mas a doença evolui de maneira tão lenta que pode demorar anos para se determinar sua eficácia. Em 1986, foi descrita uma A. I. D. S. símia, uma doença da imunodeficiência em macacos verdes, seguida da descrição, em 1987, de uma A. I. D. S. felina, uma doença da imunodeficiência em gatos domésticos. Essas doenças são causadas por lentivírus proximamente relacionados ao HIV que se desenvolvem em poucos meses, constituindo assim um modelo para se estudar a multiplicação viral em diferentes tecidos.

Em 1990, foi desenvolvido um método para inoculação de camundongos com o HIV que consiste no uso de camundongos imunodeficientes enxertados para a produção de células T e gamaglobulina humanas. Os camundongos constituem um modelo confiável para o estudo da replicação viral, embora não sejam um modelo adequado para o desenvolvimento de vacinas.

CAIR NA REAL: COMO DIAGNOSTICAR ATÉ 18 MESES DE IDADE?

A realização de testes sorológicos entre 12 e 18 meses de idade tem por objetivo confirmar o desaparecimento dos anticorpos maternos transferidos da mãe para o bebê

Porém, o que têm sido recomendado preferencialmente para o diagnóstico pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e nos Estados Unidos da América foram os ensaios de DNA ou RNA polymerase-chain-reaction.

E porque são mais recomendados? Simplesmente porque:

  • são mais baratos,
  • são de fácil padronização e realização,
  • são rápidos
  • são adaptáveis aos diferentes subtipos de HIV-1 e HIV-2

No Brasil, tem-se utilizado, nos últimos anos, a carga viral, disponibilizada pelo Ministério da Saúde.

A infecção pelo HIV é crônica, persistente, durante a qual o vírus se replica constantemente, sem ser eliminado.

No sangue, o vírus pode estar associado às células, sob forma de provírus integrado ao genoma celular, mas aparece, também, sob a forma livre (virion infeccioso), produto da replicação ativa do vírus.

ENTÃO, NA VERDADE, O QUE QUE É ESSA CARGA VIRAL?

A carga viral corresponde à quantidade de vírus replicativo ou latente presente em um indivíduo infectado.

Na linguagem corrente, a carga viral do HIV corresponde, geralmente, à quantidade de vírus presente no compartimento sangüíneo.

Dependendo da replicação do vírus no sangue, a carga viral pode não ter o mesmo valor:

  • a carga viral celular corresponde à quantidade de provírus que infecta as células mononucleares e reflete o reservatório celular
  • a carga viral plasmática corresponde à quantidade de partículas virais, livres no plasma.

A utilização da técnica de polymerase-chain-reaction permitiu mostrar que o HIV se replica de maneira variável em todos os estágios da doença, o que contradiz a concepção inicial de latência virológica após a primoinfecção.

Esquematicamente, as cargas virais celulares ou plasmáticas podem ser avaliadas por meio de técnicas de culturas celulares ou plasmáticas em diluições sucessivas, que constituem métodos de referência, bem como, por meio de técnicas de biologia molecular.

A realização do primeiro teste virológico precisa ser feita na primeira visita da criança ao pediatra capacitado para o atendimento desses pacientes.

Precisamente, entre 6 a 8 semanas após o nascimento.

Por volta de 4 semanas de vida as crianças que adquirem a infecção por transmissão vertical apresentam a melhor sensibilidade para polymerase-chain-reaction.
Esses critérios diagnósticos têm validade
caso a criança não esteja sendo amamentada ao seio. Para as crianças que o estão, o primeiro teste virológico deve ser realizado pelo menos seis semanas ou mais após a completa interrupção do aleitamento materno.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:

... E COMO DIAGNOSTICAR ACÍMA DOS 18 MESES DE IDADE?

Como, pelo menos na teoria, nesta idade os anticorpos maternos já deveriam ter sumido ou pelo menos estar em titulo muito baixo. Em crianças com idade igual ou superior a 18 meses, o diagnóstico será confirmado quando uma amostra de soro for reativa em dois testes de triagem e um confirmatório para pesquisa de anticorpos anti-HIV.

TESTES DE DETECÇÃO DE ANTICORPOS:

As técnicas mais freqüentemente utilizadas para pesquisa de anticorpos anti-HIV são:

  1. teste imunoenzimático (Enzyme Linked Immunosorbent Assay-ELISA),
  2. fluorimetria,
  3. quimioluminescência
  4. radioimunoprecipitação (Radio Immunoprecipitation Assay-RIPA),
  5. aglutinação de partículas de látex,
  6. imunofluorescência indireta (If)
  7. Western-Blot (WB).

O ELISA e o WB têm, atualmente, alta sensibilidade (99%).

Em termos de diagnóstico sorológico de infecção pelo HIV, o Ministério da Saúde do Brasil preconiza:

  1. como método de triagem realizar o ELISA, em duplicata
  2. como teste confírmatório de positividade usar um outro método, eventualmente a aglutinação de partículas de látex, ou a imunofluorescência, na dependência das condições do laboratório.

Agora, atenção, pois, ao realizar-se o ELISA segue-se o seguinte algarismo:

  1. caso o exame seja negativo, considera-se negativa a amostra;
  2. se o resultado for duvidoso ou indeterminado, deve-se repetir o procedimento em duplicata, e, persistindo a dúvida, proceder ao teste confírmatório (IF ou aglutinação do látex);
  3. se a amostra for positiva, realizar o teste confírmatório.

Realizando-se o teste confírmatório (IF ou aglutinação do látex):

Em bancos de sangue, realiza-se, como método confírmatório, o WB em todas as amostras.

Limitação da pesquisa de anticorpos para o HIV:

  • os anticorpos tornam-se detectáveis cerca de dois a três meses após o contato com o vírus (75% dos casos). Em alguns casos, esses testes, em especial o ELISA, podem tornar-se positivos somente após seis meses do contágio, assim, o seguimento clínico é fundamental.
  • se tiver forte suspeita da infecção pelo HIV, e a pesquisa de anticorpos resulte negativa, haverá necessidade da repetição do teste após um ou dois meses do presumido contágio

Uma vez positivo, na esmagadora maioria dos casos o resultado não se negativa até o final da vida. Cabe a dizer, porém, que é possível até ocorrer negativação dos anticorpos pelo ELISA, em condições de imunodeficiência celular e humoral extrema, nas fases finais da doença. São casos rarrissimos, mas possíveis.

O ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA, de enzyme-linked immunosorbent assay) é o mais amplamente utilizado em um conjunto de testes conhecido como imunoensaio enzimático.

Existem dois métodos básicos. O ELISA direto detecta antígenos, e o ELISA indireto detecta anticorpos.

Uma placa de microtitulação com vários poços rasos é usada em ambos os procedimentos. Existem variações do teste; por exemplo, em vez de serem ligados às superfícies das placas de microtitulação, os reagentes podem ser ligados a minúsculas partículas de látex. Os testes ELISA são populares principalmente por serem de fácil visualização; os resultados tendem a ser distintamente positivos ou negativos.

NA VERDADE, TRATA-SE DE ELISA indireto

O teste ELISA indireto, ilustrado abaixo, detecta preferivelmente anticorpos em vez de antígenos, e é o metodo utilizado para demonstrar anticorpos para HIV no sangue.

O poço da placa de microtitulação contém um antígeno (o vírus inativado?). Neste poço a amostra do sangue do paciente é adicionada.

SE O SANGUE CONTIVER ANTICORPOS:

Neste caso, os anticorpos do soro irão reagir com o vírus do kit. Numa proxima fase, o poço é enxaguado para a remoção de anticorpos não ligados.

Se os anticorpos no sangue e o vírus no poço se unirem, permanecerão no poço. Nesta fase, utiliza-se uma solução para lavagem. Se houver anticorpos no soro e eles ligarem o antigeno absorvido, a solução de lavagem do poço não vai conseguir remove-los.

SE O SANGUE NÃO CONTIVER ANTICORPOS:

Se não houve reação nenhuma, a solução vai lavar completamente tudo que for soro.

QUAL É O TRUCO FINAL?

Mas como que a gente vai saber se eles ainda estão lá, ou seja, se o teste é positivo?

O ELISA é um teste comercializado, e é um teste qualitativo (positivo ou negativo). Para isso, é  necessário colocar um meio de referência visual (geralmente uma virada de cor). isto é sempre obtido através de reações enzimaticas.

No caso do kit ELISA utiliza-se uma imunoglobulina anti-anticorpo que se fixará então a qualquer anticorpo, incluindo o do soro do paciente que se fixou ao vírus no poço e não se fixará de antigeno.

Então, se o teste for positivo e há ainda um anticorpo no poço, fixado do antigeno adsorbido na textura do kit, vai se formar tipo um "sanduíche" de vírus/anticorpo/anti-HISG, mais a enzima, que, uma vez interagidos, vão ficar também fixados no poço. Neste estágio, o substrato para a enzima é adicionado, e um teste positivo é detectado pela mudança de cor causada pela enzima ligada ao anti-HISG. Bingo!

 

Adulto reagente: indica contato anterior com o HIV.

Recém-nascido reagente: o encontro de anticorpos IgG (ELISA, WB), no sangue para o vírus, não permite o diagnóstico da infecção antes dos quinze a dezoito (15-18) meses de idade, devido à possibilidade de transferência passiva de anticorpos da mãe para o feto, havendo, assim, necessidade de métodos laboratoriais de detecção direta do vírus ou de seus antígenos. Deve-se lembrar que, no Brasil, cerca de 90% dos casos de AIDS na infância deve-se à transmissão mãe-filho do HIV.

Adulto não reagente: indica que o indivíduo não entrou em contato com o HIV-1 ou, caso tenha havido infecção, ainda não soroconverteu, porém poderá fazê-lo em algumas semanas.

ELISA indeterminado: pode se tratar de indivíduo em fase de soroconversão, em vias de se tornar reagente, ou pacientes em fase terminal da doença, ou se tratar da detecção de anticorpos inespecíficos que se ligam casualmente, sem significado clínico, como reação cruzada, como aloanticorpos, pacientes com doenças auto-imunes; pode ocorrer, também, quando há infecção pelo HIV-2 e nos casos de participantes de ensaios em vacinas anti-HIV. Nessas circunstâncias, sugere-se a repetição do teste em uma nova amostra, e, caso persistam dúvidas, faz-se o seguimento sorológico do paciente e após trinta (30) a sessenta (60) dias, repetindo-se o teste anteriormente solicitado para nova avaliação.

Quando o teste WB também resultar indeterminado, sugere-se novo WB após trinta (30) dias ou a reação de cadeia de polimerase (PCR).

A REAÇÃO WESTERN BLOT

Western blottitig, geralmente chamado de immunoblotting, pode ser usado para identificar uma proteína específica em uma mistura.
Quando esta proteína específica é um anticorpo, a técnica é valiosa para o diagnóstico da doença.

Os componentes da mistura são separados por eletroforese em gel, sendo então transferidos para uma folha que liga proteínas (blotter), chamada de filtro ou membrana. Lá a proteína/antígeno é inundada com um anticorpo ligado à enzima. A localização do antígeno e o anticorpo ligado à enzima reativo podem ser visualizados, geralmente com uma identificação de cor reativa semelhante ao teste de ELISA,
A aplicação mais frequente é em teste que confirma a infecção pelo HIV - abaixo tem uma esquema com esse procedimento.

O teste WB tem o mesmo princípio do ELISA, isto é, captura de anticorpos, porém com antígenos específicos do HIV, previamente separados eletroforeticamente. Na técnica de WB, existe a possibilidade de se revelar a presença de anticorpos contra nove (9) proteínas do HIV-1: gp160, gp120, gp42, p66, p51, p31, p55, p24, p17. As três primeiras são codificadas pelo gene env, as três seguintes, pelo gene pol e as restantes, pelo gene gag.

E AGORA?

  1. Soros que apresentem reatividade contra pelo menos uma proteína de cada um dos três grupos gênicos são considerados reagentes. (env+pol+gag)
  2. Soros que apresentem reatividade contra, pelo menos, uma proteína de dois grupos gênicos diferentes, sendo uma delas obrigatoriamente do env, são considerados reagentes: (env+pol ou env + gag)
  3. Soros que apresentem reatividade contra duas proteínas do env são igualmente considerados reagentes.(env+env)

PORÉM:

  1. Soros que apresentem reatividade contra, pelo menos, uma proteína de dois grupos gênicos diferentes, desde que não sejam do env, são considerados indeterminados. (pol-pol ou gag-gag ou pol-gag)
  2. Soros que apresentem reatividade contra, pelo menos, uma proteína de um grupo gênico, desde que não seja p17, são considerados indeterminados.

FINALMENTE:

  1. Soros que reajam isoladamente contra p17 são considerados negativos.
  2. Soros que não reajam contra nenhuma proteína são, obviamente negativos

TÉcnicas de anticorpos fluorescentes

O PRINCIPIO: As técnicas de anticorpos fluorescentes podem identificar micro-organismos em amostras clínicas e também detectar a presença de um anticorpo específico no soro, utilizando a hipotese que, marcando os alvos com FITC elas vão brilhas no momento da exposição á luz ultravioleta.

Essas tecnicas tem como base teorica:

  1. os alvos (anticorpos ou germes)
  2. corantes fluorescentes, como o isotiocianato de fluoresceína (FITC, de fluorescein isothiocyanate)
  3. luz ultravioleta

A microscopia de fluorescência vale-se da fluorescência, a capacidade das substâncias de absorver curtos comprimentos de ondas de luz (ultravioleta) e produzir luz em um comprimento de onda maior (visível).

Quando os micro-organismos corados com um fluorocromo são examinados sob um microscópio de fluorescência, com uma fonte de luz ultravioleta ou próxima da ultravioleta, eles parecem luminosos, objetos brilhantes contra um fundo escuro.
Os fluorocromos possuem atrações especiais por diferentes micro-organismos. Por exemplo, o fluorocromo auramina O, que apresenta um brilho amarelo quando exposto à luz ultravioleta, é fortemente absorvido pelo Mycobacterium tuberculosis, a bactéria que causa a tuberculose.

Quando o corante é aplicado a uma amostra de material com suspeita de conter a bactéria, esta pode ser detectada pelo surgimento de organismos amarelo-brilhantes contra um fundo escuro. O Bacillus anthracis, o agente causador do antraz, adquire cor verde-maçã quando corado com outro fluorocromo, o isotiocianato de fluoresceína (FITC). O principal uso da microscopia de fluorescência é uma técnica diagnóstica denominada técnica de anticorpo fluorescente (AF) ou imunofluorescência.

Os anticorpos são moléculas de defesa natural que são produzidas pelos seres humanos e muitos animais em reação a uma substância estranha, ou antígeno.

Essa técnica pode detectar bactérias e outros micro-organismos patogênicos, mesmo dentro de células, tecidos ou outras amostras clínicas. Além disso, pode ser utilizada para identificar um micróbio em minutos. A imunofluorescência é especialmente útil no diagnóstico da sífilis e da raiva.

Qualidades do procedimento: são rápidos, sensíveis e muito específicos.

Apesar da rapidez e facilidade do emprego do WB como teste confirmatório, alguns laboratórios têm preferido usar a imunofluorescência indireta (If) como um teste confirmatório ou mesmo em triagem. A vantagem desse método é que ele é rápido e muito fácil de ser realizado, requerendo todavia habilidade na leitura, que é subjetiva. Entretanto, requer a existência, no laboratório, de microscópio de fluorescência, o que encarece o método, assim como é necessário confiar-se se no fornecedor das lâminas, as quais devem conter células infectadas pelo HIV-1.

A If pode tornar-se positiva mais cedo, no transcurso da infecção pelo HIV-1, do que a do ELISA ou a do WB.

Existem dois tipos de testes de anticorpos fluorescentes: direto e indireto.

Os anticorpos fluorescentes para um antígeno específico são obtidos da seguinte forma:

  1. um animal é injetado com um antígeno específico, como uma bactéria;
  2. o animal então começa a produzir anticorpos contra aquele antígeno.
  3. os anticorpos são removidos do soro do animal
  4. um fluorocromo é quimicamente combinado com os anticorpos, os mesmos vão ser utilizados na fabricação dos testes

Esses anticorpos fluorescentes são então adicionados a uma lâmina de microscópio contendo uma bactéria desconhecida.

Se essa bactéria desconhecida for a mesma bactéria que foi injetada no animal, os anticorpos fluorescentes se ligarão aos antígenos na superfície da bactéria, fazendo com que ela brilhe na luz UV.

FLUORESCENCA

A) No teste direto geralmente  a finalidade é identificar um micro-organismo em uma amostra clínica.

  • a amostra contendo o antígeno a ser identificado é fixada a uma lâmina.
  • são então adicionados anticorpos marcados com fluoresceína
  • a lâmina é incubada brevemente
  • a lâmina é lavada para remover qualquer anticorpo que não tenha se ligado ao antígeno
  • a lamina é examinada sob o microscópio de fluorescência para detecção de fluorescência verde-amarelada - O anticorpo residual será visível mesmo se o antígeno, como um vírus, for de tamanho submicroscópico.

Para a raiva, por exemplo, esses procedimentos podem ser realizados em poucas horas com uma taxa de precisão próxima de 100%.

B) Os testes FA indiretos são utilizados para detectar a presença de um anticorpo específico no soro

  • são mais sensíveis que os testes diretos
  • um antígeno conhecido é fixado a uma lâmina
  • o soro com anticorpos é adicionado
  • se o anticorpo específico para micróbio estiver presente, ele reage com o antígeno para formar um complexo.
  • adiciona-se à lâmina uma imunoglobulina sérica anti-humana (anti-HISG, de antihuman immune serum globulin), um anticorpo que reage especificamente com qualquer anticorpo humano, marcada com fluoresceína
  • incubação e a lavagem da lâmina (para remover anticorpo não ligado)
  • examinar sob o microscópio de fluorescência.
  • se o antígeno fixado à lâmina fluorescer, o anticorpo específico para o antígeno está presente

QUIMIOLUMINISCÊNCIA:

O QUE É:

  1. Método imunológico baseado na emissão de energia luminosa a partir de uma reação química.
  2. Quantifica antígeno ou anticorpo presente em fluidos corporais.
  3. Muito usado para dosagens de hormônios, marcadores tumorais e outras proteínas séricas.
  4. Um dos métodos de escolha para substituir o radioimunoensaio.

VANTAGENS DA QUIMIOLUMINESCÊNCIA:

  1. Opção de ensaio com elevada sensibilidade e especificidade adequada.
  2. Exame basicamente automatizado e rápido.
  3. Várias amostras podem ser analisados e distintas moléculas podem ser quantificadas de uma só vez.

COMPOSTOS QUIMIOLUMINESCENTES USADOS:

  1. Derivados de luminol
      • necessita de um catalisador
      • apresenta uma série de interferências de fundo ao emitir sua luz.
      • tem uma reação lenta e gradual.
      • dependente de pH
  2. Ésteres de acridina
      • não requer um catalisador.
      • baixas interferências de fundo.
      • muito estável, grande vida média.
      • alto rendimento - linear.
      • tempo de reação rápido - medição mais fácil
      • a conjugação não limita o rendimento.
      • alta sensibilidade.

TECNICA:A técnica se baseia na ligação de antígeno - anticorpo. Um dos dois reagentes é conjugado a uma substância que, quando ativada, emite luz visível. Então, a emissão de luz é proporcional ao reagente pesquisado.

 

ETAPAS DA TÉCNICA

  1. Uma microesfera de poliestireno é revestida com anticorpo monoclonal contra antígeno analisado.
  2. Adição do soro do paciente, que é incubado com agitação intermitente.
  3. Lavagem para retirada do antígeno não fixado
  4. Adição de anticorpo monoclonal específico para o antígeno pesquisado conjugado a enzima.
  5. Incubação do conjugado e mais uma lavagem para tirar o anticorpo não fixado.
  6. Adição do substrato da enzima, em seguida, incubação.
  7. A adição de substrato quÍmÍolumÍnescente sofre hidrólise na presença da enzima, produzindo substâncias instáveis que geram emissão de fótons (luz).

Estes fótons são medidos através de um fotomultiplicador (PMT) que tem a função de transformar a luz emitida pelos fótons em impulsos elétricos. Estes impulsos são lidos em “contagens” de luz por segundo (cps). Essa unidade é proporcional a quantidade de antígenos presentes na amostra.

 

 

 

COMO ACOMPANHAR E QUEM?

O acompanhamento da criança comprovadamente infectada pelo HIV apresenta diversas particularidades, exigindo uma capacitação profissional especializada.
Deve-se estabelecer cuidados especiais à criança exposta verticalmente ao vírus, até que seu estado infeccioso seja definido. Uma vez afastado o diagnóstico, o acompanhamento deve ser praticamente o mesmo recomendado a todas as crianças. No entanto, deve-se levar em consideração que essa criança, na maioria das situações, convive com indivíduos portadores de imunodeficiência ou sob o risco de desenvolvê-la.

CrianÇa com diagnÓstico nÃo estabelecido de infecÇÃo pelo HIV

No momento de seu nascimento o recém-nascido exposto verticalmente ao HIV deve ter uma assistência adequada:

  1. manusear o recém-nascido de acordo com as normas de precauções-padrão
  2. lavar imediatamente com água e sabão, evitando-se exageros na fricção da pele sob o risco de ocasionar soluções de continuidade.
  3. garantir a permeabilidade das vias aéreas (pode haver necessidade de aspiração), procedimento que deve ser realizado de maneira delicada, evitando lesões de mucosas.
  4. administração da zidovudina xarope (AZT) deve ser iniciada preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida e mantida por 6 semanas
  5. CUIDADO!!! Se usar zidovudina considera a avaliação hematológica inicial e um controle entre 6 e 12 semanas de vida, considerando-se que o AZT apresenta risco potencial de toxicidade medular, podendo levar, principalmente, a quadros de anemia.
  6. iniciar esquema de vacinação na maternidade, com a aplicação da vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida. O BCG pode ser aplicado caso a criança seja assintomática, considerando-se que cerca de 30% dos adultos portadores A. I. D. S. podem ter tuberculose.


No momento da alta DO RECÉM-NASCIDO, deve-se garantir:

  1. fórmula láctea segura em substituição ao aleitamento materno
  2. agendamento de consulta com pediatra capacitado
  3. com 6 semanas de vida, uma vez suspensa a profilaxia da transmissão vertical com AZT, inicia-se a profilaxia de infecção por Pneumocystis jiroveci, com sufametoxazol + trimetoprim, conforme mencionado anteriormente, na dose de 750 mg de sulfametoxazol/m2/dia, em 2 doses, 3 vezes por semana ou em dias consecutivos.

Esta profilaxia deve ser suspensa:

Bem... lógico que essa situação é tolerável para recém nascios de mães infectadas, cujo diagnóstico nos primeiros 18 meses é dificil de ser estabelecido. É inaceitável considerar uma criança acíma de 18 meses que é liberada com duvida de infecção presente ou não com HIV.

CRIANÇA COMPROVADAMENTE INFECTADA PELO HIV

A criança cuja infecção pelo HIV foi comprovada conforme as regras deve ser avaliada clínicamente.

No fim desta avaliação precisa já ser estabelecidas sua classificação clinica (N, A, B, C) e imunologica (1, 2, e 3)

Prevalecerá, assim, a categoria clínica e imunológica mais avançada que a criança apresentar em qualquer momento de seu acompanhamento, mesmo que as manifestações desapareçam com o tratamento ou com a evolução do quadro, e que os valores de linfócitos T CD4+ atinjam níveis compatíveis com categorias imunológicas menos graves.

Essas avaliações clínicas, imunológicas e virológicas têm por objetivo detectar, o mais precocemente possível, indícios de progressão da infecção, intervindo no momento mais propício.

Entretanto, o OMS resolveu fazer outra classificação da gravidade como na tabela abaixo - a primeira para as sintomas. Os lactentes, crianças e adolescentes até 15 anos de idade são classificados em estágios clínicos I, II, III e IV, equivalendo a assintomáticos, manifestações leves, avançadas e graves, respectivamente:

A cada 3 ou 4 meses ou até em intervalos menores essas avaliações (imunológica e virológica) precisam ser efetuadas conforme a necessidade individual de cada paciente.

SÃO CONSIDERADOS COMO INACEITÁVEIS:

Na mesma, o próprio OMS inventou uma outra classificação para o estado imune também estratificando as crianças infectadas pelo HIV também em 4 categorias

  1. imunodeficiência não-significante
  2. imunodeficiência leve,
  3. imunodeficiência avançada
  4. imunodeficiência grave

Essa ultima baseia-se no fato que em recém-nascidos e crianças infectadas pelo HIV, a redução do número de linfócitos T CD4+ é um efeito combinado entre a progressão da infecção e a diminuição natural com a idade.

Os níveis de linfócitos T CD4+ são bem mais elevados nos primeiros anos de vida

Progredindo a idade para a vida adultaos T CD4+ declinam progressivamente até por volta dos 6 anos de idade. Havendo essas variações de numeros a porcentagem tem sido utilizada mais freqüentemente na avaliação da imunidade celular na infância, por não apresentar modificações com a idade.

AvaliaÇÃO virolÓgica

Tem algumas coisas que são diferentes na imunidade das crianças, nos 2 primeiros anos de idade, comparativo com os adultos:

  • maior quantidade de linfócitos suscetíveis ao HIV
  • há maior estímulo linfocitário, que leva a uma maior replicação do vírus
  • há imaturidade imunológica

Daí, os valores da carga viral na criança infectada verticalmente pelo HIV são bem mais elevados do que os observados em adultos.

O TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL

PRINCIPIO BASICO: O início da terapia anti-retroviral deve ser criterioso.

Como assim? A criança tem HIV e eu fico ainda escolhendo quem recebe e quem não tratamento anti-retroviral?

Com certeza! O tratamento anti-retroviral é indicado quando o risco de progressão da doença for significante.

O que que significa isto? Infelizmente, ainda não há uma resposta clara. Em principio, utiliza-se a avaliação clinica, imunologica e, ultimamente a avaliação virusologica. Em qualquer situação, deve-se dispor de pelo menos duas avaliações.

Em medicina, geralmente, se utilizam os fatos baseados em evidências. Ou seja, estamos preferindo um metodo com um bom valor preditivo positivo (VPP).

A porcentagem de linfócitos T CD4+ e a carga viral do HIV têm valor preditivo positivo (VPP) independente para progressão clínica, com maior VPP para os linfócitos T CD4+.

A decisão para o início do tratamento deve ser discutida com a família e com a criança, caso esta tenha idade para participar da discussão, enfatizando-se sempre a importância da adesão. Para a escolha do esquema terapêutico, deve-se considerar as apresentações disponíveis dos medicamentos, a palatabilidade, as interações com alimentação e com outros medicamentos, os efeitos adversos, a presença de co-morbidades etc.
Os grupos de consenso para tratamento anti-retroviral em pediatria são unânimes em concordar com o início do tratamento para as crianças que apresentem manifestações clínicas e/ou imunológicas graves

QUEM DEVE SER TRATADO?

Duas referências bibliograficas podem ser consideradas:

  1. O Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças, do Ministério da Saúde do Brasil de 2004
  2. O Guia de Tratamento do OMS

O Guia Brasileiro é meio confuso (essas recomendações estão sendo revisadas e um novo documento com atualização das orientações deverá ser editado), no sentido que:

A guia do OMS, entretanto, orienta:

As opiniões e os protocolos de tratamento para cada faixa etária são parecidos e existem varias recomendações em função de cada escola médica.

CRIANÇAS ABAIXO DE 12 MESES

O Guidelines for Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, dos Estados Unidos da América, de novembro de 2005:

Pediatric European Network for Treatment of AIDS (PENTA) Guidelines:

As recomendações do grupo de especialistas espanhóis de 2005:

CRIANÇAS COM 12 MESES DE IDADE OU MAIS

O PENTA divide as recomendações em várias faixas etárias, a partir de 12 meses de idade:

  1. crianças entre 1 e 3 anos de idade: orienta-se o tratamento na categoria clínica C, em caso de valores de linfócitos T CD4+ inferiores a 20%, devendo-se considerar fortemente a indicação do tratamento caso a carga viral esteja acima de 250.000 cópias/mL;
  2. crianças entre 4 e 12 anos de idade: indica-se o tratamento na categoria clínica C, em caso de valores de linfócitos T CD4+ inferiores a 15%, devendo-se também considerar fortemente a indicação do tratamento, caso a carga viral esteja acima de 250.000 cópias/mL;
  3. adolescentes entre 13 e 17 anos de idade: deve-se iniciar o tratamento para aqueles na categoria clínica C ou que apresentem CD4 entre 250 e 350 células/mm3.

O consenso espanhol segue praticamente as orientações do PENTA, recomendando:

  1. tratamento para todas as crianças maiores de 12 meses de idade na categoria clínica C ou que apresentem CD4 inferior a 15%, ou inferior a 20% para os menores de 3 anos de idade.
  2. tratamento, independentemente da situação imunológica, para as crianças classificadas como B, enquanto alguns recomendam postergar o início da terapêutica caso a criança apresente CD4 superior a 20% e carga viral menor que 250.000 cópias/mL.
  3. As crianças que se encontram nas categorias clínicas N ou A e que apresentem CD4 superior a 20% e carga viral menor que 250.000 cópias/mL devem ser monitoradas mais de perto sem tratamento anti-retroviral.

ESQUEMAS DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAl

Os grupos de medicamentos anti-retrovirais utilizados comumente para crianças e adolescentes são:

  1. inibidores de transcriptase reversa análogos nucleosídeos (ITRN):
      • abacavir (ABC) Sol. oral 20 mg/mL, Compr. 300 mg Posologia: RN: 4mg/kg a cada 12 h, > 3 meses: 8 mg/kg a cada 12 h 16 mg/kg a cada 24 h máximo: 600 mg/dia. Pode ser administrado com alimentos. Atenção para reações de hipersensibilidade
      • didanosina (ddI) Sol. oral 10 mg/mL ou Compr. 25, 50 e 100 mg. Posologia: 90 a 120 mg/m<sup>2</sup> a cada 12 h ou 240 mg/m<sup>2</sup> a cada 24 h máximo: 400 mg/dia. Tomar com estômago vazio, 30 min antes ou 2 h após a refeição
      • estavudina (d4T) Sol. oral 1 mg/mL e caps. 30 e 40 mg. Posologia: 1 mg/kg a cada 12 h máx. 40 mg a cada 12 h Antagonista com AZT Pode ser administrado com alimentos. Associação com lipodistrofia.
      • lamivudina (3TC) sol. oral 10 mg/mL Compr. 150 mg Posologia: RN: 2 mg/kg a cada 12 h Crianças: 4 mg/kg a cada 12 h Adolescentes: 150 mg a cada 12 h 300 mg a cada 24 h. Pode ser administrado com alimentos.
      • zidovudina (AZT) Sol. oral 10 mg/mL; Caps. 100 mg; Tabl. 300 mg Posologia: < 4 sem.: 2 mg/kg a cada 6 h ou 4 mg/kg a cada 12 h; 4 sem. - 13 anos: 180 mg/m<sup>2</sup> a cada 12 h máx.: 300 mg a cada 12 h
  2. inibidores de transcriptase reversa análogos nucleotídeos (ITRNt):
      • tenofovir (TDF); Comp. 300 mg; Posologia: > 4 anos: 8 mg/kg a cada 24 h em estudos adolescentes: 300 mg a cada 24 h. Não-aprovado para < 18 anos de idade. Deve ser administrado com alimentos.
  3. inibidores de transcriptase reversa não-análogos nucleosídeos (ITRNN):
      • efavirenz (EFV): Sol. oral 30 mg/mL, Caps. 200 e 600 mg sempre acíma de 3 anos: Posologia:
        10 a 15 kg: 200 mg a cada 24 h
        16 a 20 kg: 250 mg a cada 24 h
        21 a 25 kg: 300 mg a cada 24 h
        26 a 32,5 kg: 350 mg a cada 24 h
        32,6 a 40 kg: 400 mg a cada 24 h
        > 40 kg: 600 mg a cada 24 h
        Náo-indicado para < 3 anos. Pode ser ingerido com ou sem alimentos. Causa exantema.
      • nevirapina (NVP); Sol. oral 10 mgj/mL, Tabl. 200 mg. Posologia: 120 mg/m<sup>2</sup> a cada 24 h por 2 semanas. Após: 120 a 200 mg/m<sup>2</sup> a cada 12 h. máx.: 200 mg a cada 12 h. Pode ser administrado com alimentos e pode causar exantema.
  4. inibidores de protease (IP):
      • amprenavir (APV): Sol. oral 10 mg/mL, Caps. 50 e 150 mg. Posologia: > 4 anos: 17 mg/kg a cada 8 h ou 22,5 mg/kg a cada 12 h > 12 anos e > 50 kg: APV 600 mg + RTV 100 a 200 mg a cada 12 h. Não estabelecida a dose para < 4 anos
      • atazanavir (ATV),
      • indinavir (IDV), Cáps. 200 e 400 mg; Posologia: 350 a 500 mg/m<sup>2</sup> a cada 8 h. Adolescentes e adultos: 800 mg a cada 8 h. Estômago vazio, 1 h antes ou 2 h após a refeição. Risco de nefrolítíase. Administrar bastante líquido
      • lopinavir (LPV), Sol. oral 1 mL = 80 mg LPV e 20 mg RTV Cáps. 133,3 mg LPV e 33,3 mg RTV. Cápsulas de tamanho grande. Posologia:
        230 mg/m<sup>2</sup> a cada 12 h
        7 a 15 kg:12 mg/kg LPV e 3 mg/kg RTV a cada 12 h
        15 a 40 kg: 10 mg/kg LPV e 5 mg/kg RTV a cada 12 h
        Adolescentes (> 40 kg) e adultos: 400 mg LPV e 100 mg RTV a cada 12 horas
      • nelfinavir (NFV), Susp, oral 50 mg por medida, Tabl. 250 mg. Pó de difícil aceitação, diarréia freqüente. Administrar durante a refeição.
        Posologia:
        < 1 ano: 75 mg/kg a cada 12 h;
        > 1 ano e < 13 anos: 55 a 65 mg/kg a cada 12 h;
        > 13 anos e adultos: 1.250 mg a cada 12 h.
      • ritonavir (RTV), Sol. oral 80 mg/ml (Sol. oral de sabor desagradável. Administrar durante a refeição), Caps. 100 mg. Posologia: 400 mg/m<sup>2</sup> a cada 12 h. Adolescentes e adultos: 600 mg a cada 12 h.
      • saquinavir (SQV);
  5. inibidores de fusão:
      • enfuvirtide (T-20). Frasco de 90 mg/mL. Posologia:
        > 6 anos de idade: 2 mg/kg a cada 12 h por via subcutanea máx. 90 mg a cada 12 h
        11 a 15,5 kg: 27 mg (0,3 mL)
        15,6 a 20 kg: 36 mg (0,4 mL)
        20,1 a 24,5 kg:45 mg (0,5 mL)
        24,6 a 29,0 kg: 54 mg (0,6 mL)
        29,1 a 33,5 kg:63 mg (0,7 mL)
        33,6 a 38,0 kg: 72 mg (0,8 mL)
        38,1 a 42,5 kg:81 mg (0,9 mL)
        >42,5 kg: 90 mg (1 mL)

        Nódulos subcutâneos, exantema, prurido, dor e equimose

LEMBRAR SEMPRE!

A monoterapia estÁ indicada somente para profilaxia da transmissÃo vertical, nÃo se admitindo sua utilizaÇÃo em qualquer outra situaÇÃo.

No mesmo tempo, a terapia dupla não é colocada como opção terapêutica inicial em praticamente todas as recomendações atuais. Essa opção pode ser considerada apenas em circunstâncias bastante especiais, como, por exemplo, dificuldades extremas de adesão.

LEMBRAR SEMPRE!

AS ESQUEMAS ANTI-RETROVIRAIS EM PEDIATRIA TEM QUE CONTEMPLAR SEMPRE AZT, d4T e ABC

Estes apresentarem boa penetração na barreira hematoliquórica


OS ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PREFERENCIAIS PARA O INÍCIO DO TRATAMENTO

zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV) (>3 anos)
estavudina (d4T) nevirapina (NVP) (<3 anos);
abacavir (ABC)

As alternativas para os dois ITRN são as combinações de AZT + ddI devido à grande experiência em pediatria, ABC + AZT, ABC + ddI.

Em circunstâncias especiais, pode-se utilizar a associação d4T + ddI, levando-se em consideração o risco somatório de toxicidade mitocondrial.

Para crianças em tratamento para tuberculose, a esquema mais utilizada é 3 ITRN-s, o motivo sendo não haver interferências com a rifampicina,

Em lactentes menores de 12 meses de idade sintomáticos, prefere-se esquemas de tratamento contendo IP, preferencialmente o LPV ou o NFV.

VACINAMOS OU NÃO A CRIANÇA COM HIV?

Lógico que vacinamos...

Contudo, a esquema de vacinação é um pouco diferente.

Crianças, filhas/os de soropositivos, vivem em ambientes onde pode haver maior exposição a infecções como tuberculose e hepatite B.

Por isso, a vacinação contra a tuberculose e contra o vírus da hepatite B deverá ser iniciada de preferência na maternidade, nas primeiras doze horas após o nascimento.

Vacina BCG

Vacina hepatite B (recombinante) – Hepatite B

Vacina recombinante (material genético do vírus, produzida por engenharia genética)

Vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) - Penta

Vacina de toxóides purificados de difteria e tétano, organismos inativados de pertussis, particulas purificadas de antígeno de Hepatite B e subunidades bacterianas de polissacarídeos capsulares de Haemophilus influenzae b (Hib)

Vacina pentavalente, utilizar de acordo com o esquema básico de rotina do PNI.

Vacina Haemophilus influenza b - Hib

Vacina com polissacarídeo da bactéria conjugado à proteína

Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) - VIP

Vacina com vírus inativado

Deve-se utilizar a vacina inativada (VIP), três doses com intervalo de dois meses, iniciando aos dois meses de idade. São necessários dois reforços: um aos 15 meses de idade e outro reforço entre 4 a 6 anos de idade. 

Vacina rotavírus humano G1P1[8] (atenuada) - Rotavírus

Vacina com vírus vivo atenuado 

Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada) e vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica)

Vacina pneumocócica 10-valente – Pneumo 10:

Vacina pneumocócica 23-valente polissacarídica – Pneumo 23:

Vacina com polissacarídeo da bactéria

Vacina meningocócica C – Meningo C

Vacina com polissacarídeo da bactéria conjugado à proteína 

Vacina contra influenza - Influenza

Vacina fragmentada com vírus inativado.

Vacina sarampo, caxumba, rubéola – Tríplice viral

Vacina com vírus vivo atenuado. 

vacina varicela (atenuada) - Varicela

Vacina com vírus vivo atenuado. 

Vacina adsorvida hepatite A - Hepatite A

Vacina com vírus inativado

 Indicada para crianças e adolescentes a partir de 12 meses de idade, em duas doses com intervalo de 6 a 12 meses.

Vacina adsorvida difteria e tétano adulto - dT

Vacina com toxóide tetânico e diftérico purificado 

A vacina dT deve ser utilizada para completar o esquema de 3 doses ou iniciar esquema para crianças de 7 anos de idade ou mais, não vacinados previamente com DTP ou com esquema incompleto. Doses de reforço indicadas a cada 10 anos.

Vacina febre amarela (atenuada) – Febre Amarela

Vacina com vírus vivo atenuado 

MISODOR, 20 DE JULHO DE 2017

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP : Manole, 2010. vol I
  2. Tortora, Gerard J. Microbiologia [recurso eletrônico] / Gerard J. Tortora, Berdell R. Funke, Christine L. Case ; tradução: Aristóbolo Mendes da Silva ... [et al.] ; revisão técnica: Flávio Guimarães da Fonseca. – 10. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2012.
  3. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e A. I. D. S. - Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis MANUAL DE BOLSO Brasília - DF 2007
  4. Papel da Carga Viral Celular na Imunodeficiência HIV/SIDA: Contributo do Estudo da Infecção pelo HIV-2    Rui Manuel da Silva Soares Tese orientada por: Prof. Doutora Ana Espada de Sousa DOUTORAMENTO EM CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ESPECIALIDADE DE IMUNOLOGIA 2011 disponível em
    http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/3581/1/ulsd60728_td_Rui_Soares.pdf acessado em 08 04 de 2017
  5. MÉTODOS LABORATORIAIS PARA O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO VÕRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) LABORATORY METHODS FOR THE DIAGNOSIS OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) INFECTION Alcyone A. Machado & João Carlos da Costa Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: VIROLOGIA MÉDICA II 32: 138-146, abr./jun. 1999
  6. CURSO ONLINE MEDCEL - PREPARATORIO PARA PROVA DE TITULO DE PEDIATRA - Aula de "Infecção pelo HIV em Pediatria" - professor Vinicius Moreira Gonçalves - accessado em 08 04 de 2017 - rascunho do assinante.
  7. IMUNOQUIMIOLUMINESCÊNCIA - Trabalho realizado pela Doutoranda de Imunologia da UFBA Mírian Flores Rebouças sob orientação dos Professores Robert Schaer, Roberto Meyer, Claudia Brodskin e Ricardo Portela. Atualizado em Fevereiro de 2010. UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS DEPARTAMENTO DE BIOINTERAÇÃO DISCIPLINA: IMUNOLOGIA I – ICS 045. Disponivel no endereço eletronico https://pt.slideshare.net/labimuno/quimioluminescencia-3540384?from_action=save acessado no dia 14 de abril de 2017.
  8. Protocolo clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, disponível no endereço eletrônico http://www.aids.gov.br/pagina/vacinacao-de-jovens-soropositivos, acessado em 20 07 de 2017.