AS HERNIAS

SAIR

 


INTRODUÇÃO:
A correção cirúrgica das hérnias abdominais está entre os três procedimentos mais realizados por cirurgiões nos Estados Unidos, totalizando 700.000 operações por ano; estes números demonstram a impressionante prevalência desta condição, que acomete todas as faixas etárias em ambos os sexos. A seguir estudaremos a anatomia da região inguino-femoral seguindo-se da epidemiologia, a clínica e o tratamento das hérnias da parede abdominal.

ANATOMIA DA REGIÃO INGUINO-FEMORAL

Uma das grandes dificuldades que encontram os que se iniciam no estudo das hérnias é a correta compreensão da anatomia da região inguinal. Esta dificuldade deve-se inicialmente ao fato da região inguinal ter que ser entendida em sua conformação tridimensional, além da grande quantidade de reparos anatômicos presentes neste local, muitos deles nomeados com diversos epônimos, o que só aumenta a confusão. Sendo assim faremos um relato simplificado, porém completo, eliminando a descrição de algumas estruturas que são pouco relevantes para a compreensão da fisiopatologia e do tratamento das hérnias.
Antes de iniciarmos a descrição da região inguinal é importante revisarmos dois conceitos anatômicos: a diferença entre aponeurose e fáscia.

A aponeurose é porção tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso, responsável pela fixação dos músculos em suas inserções ósseas.

Já fáscia é uma bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos, muitas vezes determinando compartimentos musculares.

Conclui-se assim que as aponeuroses são estruturas firmes, densas, podendo-se assim confiar a elas um papel de contensão durante a realização de um reparo cirúrgico, diferente das fáscias, estruturas mais delicadas pela sua própria estrutura histológica.


A região inguinal pode ser descrita através das diversas camadas que a formam, seguindo da mais externa em direção às mais internas.


Logo abaixo da pele, encontramos o tecido adiposo subcutâneo. Neste podemos identificar duas camadas determinadas pela presença de suas fáscias: uma mais superficial, a fáscia de Camper, bem delicada e muitas vezes de difícil visualização; e a fáscia de Scarpa, mais espessa e facilmente identificável, e que se continua em direção à bolsa escrotal, onde forma a túnica dartos do testículo.


Sob o tecido subcutâneo encontramos apenas a aponeurose do músculo oblíquo externo, já que a sua porção muscular encontra-se lateral à região inguinal. Logo abaixo desta aponeurose encontramos o canal inguinal e seu conteúdo; sendo assim a aponeurose do músculo oblíquo externo forma o limite superior deste canal. A borda livre da aponeurose do oblíquo externo apresenta um espessamento, que segue da espinha ilíaca ântero-superior em direção ao tubérculo púbico: o ligamento inguinal (de Poupart) VEJA ABAIXO:


O canal inguinal é definido como uma passagem entre a musculatura da parede abdominal, de direção oblíqua, que segue de lateral para medial e da profundidade para os planos mais superficiais, apresentando aproximadamente 4cm de extensão no adulto.

Através dele passam:

  1. o funículo espermático, no homem, e o ligamento redondo do útero, nas mulheres. O funículo espermático é formado pelo:

      • músculo cremáster,

      • ducto deferente com sua artéria e veia,

      • a artéria e veia espermática externa,

      • o conduto peritônio-vaginal,

      • o plexo pampiniforme e o ramo genital do nervo gênito-femoral.

        Vemos assim que este canal permite a passagem de estruturas do sistema genital masculino (principalmente) e do feminino, da cavidade abdominal em direção à genitália externa.

  2. No interior do canal inguinal, descendo junto ao funículo, encontramos o nervo íleo-inguinal. Este divide a inervação da porção interna da coxa e da bolsa escrotal com o nervo íleo hipogástrico, localizado junto à aponeurose do músculo oblíquo interno.


Abaixo do canal inguinal, formando sua parede posterior, estão o músculo e aponeurose do oblíquo interno e transverso. A passagem das estruturas do canal inguinal por estas paredes determina dois orifícios,

  1. anel inguinal interno, localizado na parede posterior, logo no músculo oblíquo interno - e o nome dado a interrupção da fáscia transversal ao dar passagem ao funículo espermático, na mulher ao ligamento redondo do útero. Está situado à meia distancia da crista ilíaca ântero-superior e sínfise púbica, logo acima do ligamento inguinal. Seu limite superior se faz pela margem inferior do m. transverso do abdome, seu limite medial se faz pelo ligamento interfoveolar e o limite inferior pelo trato iliopúbico.

  2. anel inguinal externo, na aponeurose do oblíquo externo. As aponeuroses destes dois músculos inserem-se quase juntas no tubérculo púbico, formando a área conjunta. Autores mais antigos descreviam o tendão conjunto, que seria formado pela junção da aponeurose destes músculos formando uma inserção comum. Como na prática esta ocorrência é rara, preferimos adotar a denominação de área conjunta.


Profundamente ao plano do músculo transverso abdominal, encontramos a fáscia transversal ou fáscia transversalis (ver acima) outra estrutura chave na compreensão da região inguinal. Deve-se entender a fáscia transversal como a porção inguinal da fáscia endoabdominal, fáscia esta que reveste a porção mais interna de toda a musculatura da parede abdominal. Abaixo da fáscia transversa encontramos so o tecido gorduroso pré-peritoneal e, logo em seguida, o peritônio.

Algumas estruturas localizadas abaixo do plano da fáscia transversal são muito importantes pois são utilizadas em diversas técnicas para o reparo das hérnias inguinais e femorais.

  1. O mais importante dentre eles é o ligamento de Cooper, que nada mais é que o espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do pube. Como veremos adiante, ele é utilizado no reparo de McVay.

  2. O trato iliopúbico, ou ligamento de Thomson, um conjunto de fibras, aponeuróticas do músculo transverso que tem trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal. Durante este trajeto ele forma parte da porção superior do anel femoral e da porção inferior do anel interno. É muito importante no reparo laparoscópico das hérnias inguinais.

  3. Na parede posterior, foi descrita por Hasselbach, em 1814, uma região triangular, limitada pelo ligamento inguinal, inferiormente, a borda do reto abdominal e os vasos epigástricos inferiores, superiormente. Conhecido até hoje como triângulo de Hasselbach (Figura 5), corresponde à região de maior fraqueza e por isso mais propensa a herniação.

 

HÉRNIAS INGUINAIS

As hérnias inguinais são as mais freqüentes na prática clínica, totalizando 75% das hérnias da parede abdominal. As hérnias inguinais, por sua vez, podem ser divididas quanto ao seu mecanismo de formação em indiretas, as mais comuns, e as diretas.

Elas são muito mais freqüentes no homem e do lado direito.

As hérnias indiretas são secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritônio-vaginal, o trajeto feito pelo testículo durante sua descida da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal, que após seu fechamento é conhecido como ligamento de Cloquet. Quando não há a obliteração do conduto após o nascimento, ou ela é parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e a região inguinal, permitindo o aparecimento de hérnia inguinal indireta, hidrocele do cordão e hidrocele comunicante.

Etiologia

- Causas predisponentes: fraqueza da parede do abdome e causas congênitas

- Causas desencadeantes: esforços

Fisiopatologia da Hérnia inguinal indireta

- Persistência do conduto peritôneo-vaginal (no homem) ou do canal de Nuck (na mulher) → congênita

No caso da hernia congenita, o saco herniario:

Adquirida:

Essa e uma herniação tardia devido à insuficiência do anel inguinal profundo após esforço (ex: levantar peso, empurrar, tossir, micção ou evacuação freqüentes e dolorosos – sinais prostáticos – primeiro opera-se a próstata para depois operar a hérnia, assim, evita-se recidivas)

Diagnóstico

A) Anamnese

  1. Após esforço brusco, nota-se abaulamento na região inguinal aumentando progressivamente (atingindo ou não a bolsa escrotal)   

  2. Desaparece ou diminui no repouso

  3. Com ou sem dor local

  4. alça no saco herniário, levando à náuseas e vômitos

  5. Com ou sem alterações de hábito intestinal e hiperemia cutânea

  6. Pesquisa de fatores predisponentes

B) Exame físico

Inspeção

Abaulamento da região inguinal que piora com esforço (por isso se faz o pedido para o paciente tapar o nariz e a boca, para aumentar a pressão intra-abdominal)

Palpação

  1. Consistência da tumoração (não complicada é amolecida e indolor)

  2. Som de gargarejo quando há alças intestinais → presença de alças na hérnia → presença de ruído hidro-aéreo

  3. Redutibilidade: mais lenta em relação à hérnia direta

  4. Palpação digital: choque ponta-dedo → introduz-se o dedo indicador através do anel inguinal superficial na bolsa escrotal. Com o paciente tapando a boca e expirando,  a hérnia bate na ponta do dedo

  5. Toque retal para ver a próstata

Percussão

- Som timpânico → alças

- Som maciço → vazio

 

Ausculta

- Presença de ruído hidro-aéreo (RHA)

 

Fisiopatologia da Hérnia inguinal direta

As hérnias diretas não são resultado de alterações congênitas, e sim do enfraquecimento da musculatura. da região inguinal, sendo assim consideradas uma alteração adquirida. Localizam-se preferencialmente no triângulo de Hasselbach, local em que a região inguinal encontra-se menos protegida por seu revestimento músculo-aponeurótico.
Alguns fatores bioquímicos e celulares estão associados ao desenvolvimento de hérnias diretas tais como: diminuição de hidroxiprolina, componente fundamental do colágeno nas aponeuroses, proliferação anormal de fibroblastos e alterações ultraestruturais das fibras colágenas da aponeurose do reto abdominal. Outros fatores ambientais também foram observados, tais como, a associação com tabagismo, que interfere na síntese do colágeno, idade avançada, doenças crônicas debilitantes e atividade física intensa.

 

Fisiopatogenia

Características

Diagnóstico diferencial

Avaliação

Na avaliação dos pacientes com hérnia inguinal o exame clínico ainda se impõe como o principal e único instrumento para o diagnóstico desta patologia, sendo exceção a utilização de exames complementares. Estes exames, ultra-sonografia e tomografia computadorizada, ficam reservados aos raros casos de dúvida diagnóstica ou no diagnóstico diferencial com outras patologias inguinais.
As queixas mais freqüentes são de sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal, associada aos esforços. A dor pode estar acompanhada da presença de abaulamento na região inguinal. Este abaulamento pode retornar espontaneamente para a cavidade abdominal ou não, o que geralmente é acompanhado de dor intensa. Assim podemos definir algumas situações clínicas que têm implicação direta na terapêutica a se adotar:

Hérnia redutível: É aquela que é reduzida, ou seja, o saco herniário retorna a cavidade abdominal, espontaneamente ou através de manobra manual (manobra de taxe).

Hérnia encarcerada: É aquela em que não é possível a redução manual do saco herniário, e por isso dita irredutível. Não se consegue redução, existem alças ou epíplon aderidos à bolsa escrotal, não há alteração circulatória e nem interrupção do trânsito na alça- Cólon largo (orifício pelo qual se exterioriza), não comprimindo, não sendo emergência

Hérnia estrangulada: Ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, apresentando dor intensa acompanhada de sinais flogísticos na região inguinal observados durante o exame físico.

    Sintomas

    Dor intensa na região inguinal que se irradia para o abdome (distensão no mesentério)

  1. Dor acompanhada de náuseas, vômitos, febre, sudorese, fraqueza, disúria e polaciúria (pessoa vai várias vezes ao banheiro para urinar pouco). Neste caso, a bexiga é o conteúdo do saco

    Exame físico

    1. Dor intensa
    2. Tumoração tensa
    3. Irredutível
    4. Tardio:
  1. Distensão abdominal generalizada

  2. Diminuição da eliminação de gases

  3. Vômito → início bilioso → fecalóides

  4. Ausência de ruído hidro-aéreo

HERNIA ESTRANGULADA - ASPECTO EXTERNO

Quando há necrose da alça, passam a existir sinais de toxemia como: febre alta, aumento da freqüência cardíaca, hipotensão, pulso filiforme (fraco)Quando há perfuração, existe: defesa muscular da parede abdominal, ausência de peristaltismo (ausência de ruído hidro-aéreo), timpanismo a percussão, descompressão brusca positiva, pneumoperitoneo (ar na cavidade peritoneal)

Descompressão brusca positiva: dor abdominal à compressão que piora com a parada brusca da compressão.

Durante o exame clínico é importante a busca de fatores desencadeantes, ou seja, fatores que levem ao aumento da pressão intra-abdominal e o desenvolvimento das hérnias. Dentre os mais comuns e relevantes encontramos a hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica e tumorações abdominais volumosas. Estes fatores devem ser eliminados ou minimizados no pré-operatório já que são responsáveis por um risco maior de recidiva e falha da herniorrafia.
O exame físico deve ser realizado inicialmente com o paciente em pé. Durante o exame deve-se observar a presença de abaulamento na região inguinal em repouso e durante manobra de Valsalva, que leva a aumento da pressão abdominal com surgimento do abaulamento ou aumento do seu volume. Nos casos de hérnias indiretas volumosas o saco herniário pode insinuar-se para dentro da bolsa escrotal, sendo denominadas hérnias inguino-escrotais.
A seguir realizamos manobras na tentativa de determinar se a hérnia é direta ou indireta. O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é palpado através da bolsa escrotal. Solicita-se assim que o paciente realize manobra de Valsalva. Caso seja palpada protrusão que vem de encontro ao dedo do examinador, esta é sugestiva de hérnia indireta; caso a protrusão tenha orientação látero-medial, ou seja, na direção do canal inguinal, a suspeita é de hérnia direta.

SABER SE A HERNIA E DIRETA OU INDIRETA


Por fim deve ser pesquisada a presença dos fatores desencadeantes descritos acima, além da presença de hérnia contralateral, ou em outros orifícios herniários, tais como hérnias umbilicais, femorais ou epigástricas.

Classificação
Vários sistemas de classificação (p.ex. Gilbert, Shoudice) foram desenvolvidos paras as hérnias inguinais, sempre na tentativa de facilitar a comunicação entre os cirurgiões, permitindo a padronização da terapêutica e a comparação dos resultados de diferentes hospitais.

Um dos mais utilizados atualmente é a classificação de Nyhus, pela sua precisão e simplicidade.



Tratamento
O tratamento das hérnias inguinais é sempre cirúrgico, salvo os pacientes com risco cirúrgico proibitivo, já que a tendência de todas as hérnias é crescerem, o que aumenta o risco de complicações (encarceramento ou estrangulamento) e a dificuldade técnica da operação.
A decisão quanto o momento cirúrgico adequado e o tipo de cirurgia a se realizar dependem basicamente se a hérnia é redutível, encarcerada ou estrangulada.

Os pacientes que apresentam encarceramento agudo, geralmente referem história de dor aguda e intensa na região inguinal após alguma situação de aumento súbito da pressão intra-abdominal e abaulamento irredutível.
Caso o conteúdo do saco herniário inclua alças intestinais o paciente pode apresentar-se com síndrome de obstrução intestinal associada ao quadro doloroso.

Excluída a presença de estrangulamento ou de obstrução intestinal, deve-se tentar a redução manual do saco herniário (manobra de taxe). No caso de dificuldade podemos lançar mão de analgesia venosa e posição de Trendelenburg para facilitar a redução. Caso a hérnia mostre-se irredutível apresar de todos estas manobras deve indicar tratamento cirúrgico em caráter de urgência, já que o risco de evolução para o estrangulamento é alto.

As hérnias estranguladas são emergências cirúrgicas, já que estruturas intra-abdominais (vísceras, omento, gordura pré-peritoneal) apresentam sofrimento isquêmico, o que coloca o paciente em grande risco de peritonite. A abordagem deve ser preferencialmente através da região inguinal, já que através dela consegue-se abordar a víscera isquêmica, realizar a enterectomia e proceder o reparo da hérnia inguinal. Utiliza-se a laparotomia exploradora apenas no caso de redução acidental ou indevida de saco herniário estrangulado, como pode acontecer, por exemplo, durante a indução anestésica. Nesses casos a cirurgia é indicada uma vez que retorna a cavidade peritoneal víscera com possível isquemia ou necrose.

As hérnias redutíveis, a imensa maioria dos casos, são operadas eletivamente. Inúmeras técnicas já foram desenvolvidas no tratamento das hérnias inguinais, porém podemos dividi-las em alguns grandes grupos.

No grupo etário pediátrico encontramos várias peculiaridades quanto à indicação e ao tipo de reparo a se realizar. As hérnias inguinais nas crianças são, na sua esmagadora maioria (mais de 95% dos casos), indiretas, não havendo defeito na parede posterior. Elas apresentam também alto índice de acometimento bilateral e alto risco de estrangulamento, principalmente no primeiro ano de vida. Como não há fechamento espontâneo das hérnias inguinais, a cirurgia está indicada em todas as crianças quando do diagnóstico, principalmente nos menores de um ano, pelos riscos já mencionados.
Quanto à técnica operatória, não se utiliza nenhuma das descritas abaixo, devendo-se apenas identificar o saco herniário e proceder a sua ligadura alta, já que o defeito é eminentemente a patência do conduto peritônio-vaginal. Um ponto controverso nas herniorrafias pediátricas diz respeito à exploração da região inguinal contralateral em busca de hérnia. Como há risco razoável, em média de 20% a 40% nas crianças com menos de um ano, a maioria dos cirurgiões pediátricos advoga a exploração contralateral, principalmente nessa faixa etária.

1) TECNICA DE HERNIORRAFIA DIRETA

Os reparos clássicos utilizam abordagem anterior da região inguinal. Através de incisão transversa ou oblíqua na região inguinal, são abertos os planos subcutâneo e do oblíquo externo; o cordão espermático é isolado da parede posterior e separado do saco herniário. Neste momento é feito o diagnóstico do tipo de hérnia: caso o saco herniário seja medial aos vasos epigástricos inferiores a hérnia é dita direta; caso seja lateral é considerada indireta. Procede-se então a redução do saco herniário direto ou abertura do saco indireto com redução do seu conteúdo, ligadura alta (próximo ao anel interno) e ressecção deste. A forma de reforço da parede posterior é o que difere em cada técnica.

HERNIORRAFIA DIRETA

HERNIORRAFIA DIRETA

 

2) TECNICA DE BASSINI

Na técnica de Bassini, o reforço é realizado através da sutura do tendão conjunto e o arco músculo aponeurótico do transverso no ligamento inguinal. Esta técnica foi que a inaugurou a era moderna da herniorrafia, e ainda hoje é muito utilizada, apesar de apresentar o maior índice de recidiva.

3) TECNICA DE SHOULDICE

A técnica de Shouldice, desenvolvida no hospital de mesmo nome no Canadá, é uma das técnicas com menor índice de recidiva porém uma das mais complexas de se realizar já que utiliza-se da imbricação de quatro planos de estruturas músculo-aponeuróticas no reforço da parede posterior.

HERNIORRAFIA SHOULDICE

 

4) TECNICA LIECHTENSTEIN

A grande revolução no reparo das hérnias foi a adoção dos reparos sem tensão (tension free) com utilização de telas de material sintético. A técnica padrão é a de Liechtenstein, onde tela feita de polipropileno (Márlex) é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente e no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita abertura na tela para a passagem do cordão espermático que é "abraçado" pela tela. Esta técnica mostrou índice de recidiva semelhante ou até menor que os conseguidos pelas melhores técnicas "convencionais", apesar de tecnicamente mais simples.

TELA KUGEL

TECNICA LIECHTENSTEIN


5) TECNICA STOPPA

O outro grande grupo de reparos é o que aborda a região inguinal pelo espaço pré-peritoneal, ou seja "por dentro". Eles são indicados nos casos de hérnias bilaterais recidivadas, já que podemos através de uma única incisão abordar toda a região inguinal e fugir da fibrose e distorção anatômica de cirurgias anteriores. O reparo clássico deste grupo é o de Stoppa, onde através de incisão mediana infra-umbilical descola-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico. São reduzidos os sacos herniário e coloca-se uma tela gigante, daí seu nome em inglês (giant mesh prothesis repair), desde a cicatriz umbilical até o pube, cobrindo assim a parede posterior das regiões inguinais e hipogástrio.

O princípio do procedimento de Stoppa é a aplicação de uma tela inabsorvível de grandes proporções entre a parede abdominal e o peritônio, cobrindo o orifício miopectíneo e impedindo a protrusão do saco herniário através do defeito parietal. Um importante quesito deste procedimento é não se realizar o fechamento dos defeitos parietais, pois isto aumenta a tensão na parede abdominal, o que pode levar à recidiva da hérnia. Portanto, a técnica de Stoppa representa um método de reforço da parede abdominal com tela dupla e implica em correção sem suturas e sem tensão.



Por último temos o reparo videolaparoscópico das hérnias inguinais. Seu uso ainda é controverso, já que muitos cirurgiões acreditam que a cirurgia videolaparoscópica não adiciona nenhuma vantagem aos procedimentos convencionais e aumenta o custo e risco anestésico, já que há necessidade de anestesia geral e pneumoperitônio.



Complicações
As complicações do tratamento cirúrgico das hérnias inguinais são infreqüentes (em torno de 9%) e podem ser divididos em complicações de ferida operatória, hematoma, seroma e infecção, complicações isquêmicas e neurológicas.

  1. As complicações isquêmicas são resultado da trombose do delicado plexo venoso do testículo (plexo pampiniforme) com atrofia testicular, que pode ser dolorosa ou não; quadro conhecido como orquite isquêmica. O aparecimento desta condição pode ser prevenido através da dissecção delicada de sacos herniários indiretos e limitando esta dissecção ao anel externo, evitando assim desalojar o testículo da bolsa escrotal, o que pode ocorrer principalmente durante o reparo de hérnias inguino-escrotais. Não há tratamento clínico eficaz, e a indicação de orquiectomia é rara, já que dificilmente ocorre necrose ou infecção no testículo acometido.

  2. As complicações neurológicas são decorrentes da lesão dos nervos da região inguinal: íleo-hipogastro, íleo-inguinal e o ramo genital do nervo gênito-femoral. O envolvimento deste último ocasiona hiperestesia genital com dor na face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes lábios na mulher).
    Na maioria dos pacientes a dor é leve e resolve-se espontaneamente em poucos meses, sendo decorrente da manipulação intra-operatória dos nervos. Em poucos casos a dor é persistente e varia em intensidade; nesta situação ocorreu secção do nervo ou este foi incluído em alguma sutura ou grampo, levando a sua lesão definitiva. O tratamento é clínico com analgesia, porém os resultados são desanimadores.

HéRNIAS FEMORAIS
As hérnias femorais são infreqüentes, respondendo por apenas 3% das hérnias inguinais, sendo mais freqüentes em mulheres obesas acima dos 45 anos.
São definidas como protrusões através do canal femoral, estrutura inelástica, localizada inferiormente ao ligamento inguinal. Esta "rigidez" do canal femoral é responsável pelo maior risco de estrangulamento que as hérnias femorais apresentam quando comparadas às hérnias inguinais.


Incidência

    1. Mais em mulheres (4:1) por conta da bacia → anel crural mais largo

    2. Ocorre mais na faixa entre 30 e 60 anos

    3. Ocorre duas vezes mais no lado direito

    4. Tem um índice de recidivas maior que o de hérnias inguinais

    5. Não pode ser congênito (sempre adquirida)

    6. Mais fácil de ocorrer o estrangulamento e é sempre encarcerada

Limites anatômicos do anel crural

O ANEL FEMORAL

 

Etiologia

  1. É sempre adquirida

  2. Ocorre devido à fraqueza do anel crural

  3. O tipo de bacia mais largo leva a um anel crural mais largo, facilitando a ocorrência de hérnias

Clinica

  1. Abaulamento na raiz da coxa (abaixo do ligamento inguinal)
  2. Dor que irradia para o abdome devido a distensão da alça e que piora com o esforço
  3. Dor que pode ser acompanhada de náuseas e vômitos

Clinicamente apresentam sintomatologia semelhante a das hérnias inguinais, apresentando-se no exame físico como abaulamento na região inguinal localizada inferiormente ao ligamento inguinal.

Exame físico

TRATAMENTO:

O tratamento cirúrgico é feito através da técnica de McVay. Nela o reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. A partir daí a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel interno. Recentemente a técnica foi modificada, com utilização de tela de Márlex, que é suturada nas estruturas descritas acima. Esta técnica além do reforço do anel femoral também reforça a parede posterior e o anel interno, servindo também para o reparo de hérnias inguinais diretas ou indiretas.



HÉRNIAS UMBILICAIS

A hérnia umbilical pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento, e caracteriza-se por uma protrusão anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-peritoneal (comum), omento, ou alças intestinais (raro).

 

Na infância, é um defeito congênito verdadeiro, sendo muito mais comum em crianças negras, tendendo, em mais de 90% dos casos, a fechar-se espontaneamente até os três anos de idade.

Aparece antes do quarto mês de vida, mais freqüente no sexo masculino.

Fatores predisponentes

Ocorre devido a não oclusão do anel umbilical ou a alargamento do anel

Fatores desencadeantes

Desnutrição ou esforço físico (tosse)

Sintomas/Sinais

- Abaulamento local (só limita atividade física quando for uma hérnia grande)

- Tumoração umbilical que piora com esforço

- Hérnia que reduz espontaneamente

- À palpação: anel circular indolor (medido à polpas digitais)

Diagnóstico diferencial

- Granulomas

- Cistos

* Ambos não são móveis, não são redutíveis e tem consistência diferente de uma hérnia

TRATAMENTO

Nos crianças, cirurgia encontra-se indicada nos seguintes casos:

Em crianças que apresentam concomitância de hérnia inguinal e umbilical (15% dos casos) estas devem ser corrigidas em um mesmo procedimento cirúrgico, sob anestesia geral.

Já no adulto é secundária a um defeito adquirido, decorrente de gravidez, ascite ou traumatismo, podendo ainda tratar-se de hérnia congênita não diagnosticada previamente.

Etiopatogenia

- Obesidade

- Gestações

- Fraqueza local por atrofia muscular

Sintomas

- Abaulamento umbilical

- Dor presente ou ausente

- Redutível ou não

- Hérnia que diminui com o repouso

Sinais

- Abaulamento umbilical

- Palpa-se anel fibrótico

- Se for grande, palpa-se as alças intestinais

 

Nos adultos, o tratamento cirúrgico é recomendado no caso de:

 

 

A técnica cirúrgica mais utilizada é a redução do saco herniário com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Nos casos de hérnias volumosas ou recidivadas, pode-se utilizar tela de Márlex como reforço da aponeurose umbilical.


HÉRNIAS EPIGáSTRICAS

São definidas como a protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio através de defeito na linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.

Ocorre entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical (linha alba). Não é muito freqüente. Ocorre mais no homem.

Etiopatogenia

- Presença de orifícios para vasos e nervos → pontos fracos +

  1. Doenças consuptivas

  2. Gestações mútiplas

  3. Deficiência de vitamina

  4. Sensibilidade

→ Todos esses fatores enfraquecem a parede abdominal

Sintomas/Sinais


A sintomatologia pode estar ausente em grande parte dos casos, ou então apresentar dor surda, mal definida em epigástrio e mesogástrio, geralmente desproporcional ao tamanho da hérnia.
O tratamento consiste em fechamento simples do defeito na linha alba, atentando sempre para a presença de outros defeitos aponeuróticos associados, o que pode ocorrer em até 20% dos casos.

HÉRNIAS INCISIONAIS

As hérnias incisionais (ou ventrais) são protrusões do conteúdo abdominal através de orifícios da parede abdominal localizados em áreas de incisão cirúrgica prévia.
Sua etiologia está relacionada principalmente a infecção da ferida cirúrgica e obesidade. Colaboram também idade avançada, anemia, ascite, uso de corticosteróides e quimioterapia, hipoalbuminemia e diabetes.
O tratamento cirúrgico geralmente é trabalhoso e apresenta índice de recidiva razoável, mesmo em mãos experientes. Diversas são as técnicas descritas para o reparo, variando desde reforços aponeuróticos, abandonados atualmente em favor de técnicas que utilizam próteses sintéticas.

Hérnia que se exterioriza por incisão cirúrgica anterior

2 a 5% de todas as cirurgias abdominais Necessidade de técnica e fios de sutura adequados para evitar a hénia

Etiopatogenia

Sintomas/Sinais



TIPOS INCOMUNS DE HÉRNIA

Hérnia de Spiegel
São as hérnias localizadas entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas (i.e. infra-umbilical).
Caracterizam-se pela clínica mal-definida e pela dificuldade, principalmente em pacientes obesos, de palpar-se o saco herniário e o defeito aponeurótico, sendo bastante úteis na sua avaliação a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada.

 

Tem alto indice de estrangulamento.

Hérnias Lombares

As hérnias lombares são consideradas como pertencentes a parede abdominal posterior. São definidas como protrusões de gordura pré-peritoneal e do retroperitônio ou de víscera abdominal insinuada em verdadeiro saco herniário, superficializado através de ampla aponeurose do transverso, em duas aberturas localizadas, uma abaixo da 12ª costela (lombocostoabdominal de Grynfelt) e outra acima da crista ilíaca (lomboilíaca de Petit).
Como vimos antes, as hérnias lombares ocorrem através de duas áreas de fraqueza da parede abdominal posterior, a saber: trígono lombar superior (de Grynfelt), limitado pela borda inferior da 12ª costela, o músculo denteado menor e o músculo oblíquo externo; e o trígono lombar inferior (de Petit), compreendido entre a borda da crista ilíaca, músculo oblíquo externo e músculo grande dorsal.
São hérnias raras, sendo a de Petit a mais comum. Podem ser congênitas, geralmente bilaterais e mais comum nas meninas, ou adquiridas, geralmente unilaterais, sem preferência por sexo e acometendo pacientes idosos.
O reparo é feito através da sutura simples com fios inabsorvíveis do defeito aponeurótico, quando pequenas. Quando as hérnias são volumosas utilizam-se reparos mais complexos, com utilização de retalhos musculares ou telas de Márlex.


Hérnia Obturadora
São decorrentes da fraqueza da membrana obturadora, que permite a passagem de conteúdo abdominal, podendo ocorrer compressão do conteúdo do canal obturador, inclusive do nervo obturador levando a dor no seu trajeto, a face interna da coxa. (Sinal de Howship-Romberg).



TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA

A HERNIA DO RICHTER

A hérnia de Richter ocorre quando há o pinçamento lateral apenas da borda anti-mesentérica de víscera abdominal, permitindo o estrangulamento sem sinais de obstrução intestinal, o que pode levar ao atraso no diagnóstico. Sua ocorrência é mais freqüente nas hérnias femorais.


 

A HERNIA DO LITTRÉ

A hérnia de Littré é caracterizada presença apenas do divertículo de Meckel no saco herniário, que pode apresentar estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução intestinal, o que torna este diagnóstico no pré-operatório muito difícil.

MISODOR, 20 AGOSTO 2008