GRAVIDEZ ECTOPICA

SAIR


 

ETIMOLOGIA: Prenhez Ectópica (ek=fora; topos=lugar)

A mais freqüente localização esta na trompa uterina, o que faz que a prenhez ectópica  ser chamada também de “prenhez tubária”

Palavra chave: gestação fora do endométrio.
Pode ser:

II) INCIDÊNCIA

1% dos gestações
80-90% são mulheres acima de 30 anos, ou mulheres que já conceberam antes;

Do total dos prenhezes ectópicas:

III) ETIOLOGIA

Qualquer coisa que interfere na migração do ovo ou altera sua capacidade de implantação pode induzir prenhez ectópica.

A freqüência da prenhez ectópica aumentou por causa da:

A causa pode ser:

B) HIPERTRANSMIGRAÇÃO

Pode ser externa e interna.

C) FATORES QUE DIFICULTAM O TRÂNSITO

Praticamente, os opostos daqueles que exageram o transito.

IV. PATOLOGIA

Normalmente, a tuba uterina aparece distendida na porção do ovo, a região sendo inflamada, roxa e congestionada em outros segmentos.

O corpo lúteo esta presente, o útero esta grande, mas o tamanho dele este discordante com a idade gestacional.

Sem ser característica, no esfregaço vaginal aparecem as células Arias-Stella (citoplasma vacuolar, núcleos hipertróficos, hipercromaticos), e as glândulas fechadas por causa da hipertrofia celular.

As células Arias-Stella são sugestivas mas não patognomonicas por prenhez ectópica.

Existe mais de um tipo de prenhez ectópica:

Preferencialmente, vamos usar, eletivo, a ultrasonografia por diagnostico. Uma vez estabelecido a suposição de prenhez ectópica, da para escolher entre RMN e TC.

A tomografia e superior, mas não há indicação de radiação quando tem viabilidade fetal.

O tratamento conservador e muito controversado. A hospitalização e obrigatória. Os critérios para usar esse tipo de tratamento são:

  1. Gravidez avançada
  2. Falta de más-formações
  3. Saco amniótico integro
  4. Placenta posição baixa

Se os critérios não são cumpridas, então indica-se a cirurgia. A principal problema da cirurgia da prenhez abdominal e a placenta, que, a hora de descolar, pode induzir hemorragias devastadores, enquanto o peritoneo não esta previsto com fibras musculares para conter o sangramento.

As regras da retirada cirurgical da placenta são as seguintes:

  1. A placenta  deve ser totalmente retirada caso que a morte do feto já aconteceu pelo menos de 4 semanas
  2. NUNCA não tentam a dequitação se a placenta for grudada no mesentério, no retroperitônio, bexiga ou área bem vascularizada

Os riscos pós-operatórios são bem altos, tipo:

  • ileus paralitico
  • hemorragias tardias
  • perfuração de órgãos
  • peritonite
  • abscesso

A placenta pode ficar funcional por semanas ao meses.

5) A PRENHEZ TUBARIA

E a mais freqüente tipo de prenhez ectópica. O tipo ampular e o tipo ístmico são os mais freqüentes.

Caso que a gravidez ectópica esta ampular ou ístmico, ocorrem todas as modificações duma gravidez normal, inclusivamente os modificações da vulva e da vagina, mais amolecimento e aumento do útero, imbibição e congestão, reação decidual, etc.

As modificações regionais que surgem incluem a deformação da trompa, amolecimento local, rotura dos vasos, e finalmente, rotura de trompa com importante hemorragia intraabdominal.

Cerca de dois meses depois o inicio da  gravidez, pode ocorrer rotura de trompa ou abortamento.

  • a rotura esta mais freqüente quando o ovo esta no istmo
  • o abortamento ocorre quando a prenhez esta ampular

PATOGENIA:

O problema com a prenhez tubária e que a parede desta região e muito fino e não agüenta a invasão das vilosidades coriais. A tuba não pode adaptar-se  ao gravidez, O trofoblasto não encontra nem a caduca uterina, nem a mucosa adaptada do endométrio. O resultado pode ser:

LOCALIZAÇÃO INTERSTICIAL – 1

1.JPG

 

A região intersticial e muito estreita, o perigo e a rotura na grande cavidade – inundação peritoneal – aborto tubário.

 

 

 

LOCALIZAÇÃO ISTMICA (PAVILIÃO) – 2

2.JPG

 

A região favorece tambem o aborto tubário – a parede e muito fino – a rotura esta se produzindo na cavidade peritoneal

 

 

 

LOCALIZAÇÃO AMPULAR – 3

3.JPG

 

A tendência e de formar-se hematosalpinx. A ampola e mais distensível, por isso, ela pode constituir-se numa cavidade o conteúdo sendo representado por ovo, uma pequena quantidade de liquido e sangue.

 

 

 

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Existe a possibilidade de não acontecer nenhuma rotura e o sangue escorrer, durante dias ou semanas no fundo de saco Douglas – nesse caso, constitua-se atrás do útero um hematocelo característico.
Em maioria dos casos, quando aparece uma gravidez tubária o resto do miométrio sofre mudanças de estrutura, como se fosse uma gravidez real. No momento que o ovo esta eliminado a parte modificada elimina-se também, causando, as vezes, uma hemorragia. Por isso, a maioria dos obstetras indica, uma vez que a cirurgia tubária será feita, associar uma curetagem uterina.

V. MANIFESTAÇÃO CLINICA

1) DOR:

2) AMENNORREIA

Característica por qualquer gravidez e o ponto de começo da prenhez ectópica, também. Infelizmente, como a metrorragias aparecem, pode dar confusão

3) METRORRAGIA

A metrorragia e pouco abundante, de cor preto (cor da chocolate). Esta e a hemorragia destilante do Pozzi.
Característico por essa hemorragia e que ela volta depois três dias dum aborto hemostático/biótico (o sinal do Relb-Gulissaz)

Alem da tríade podem ser encontrados sinais não-especificos mas que podem aumentar a probabilidade do diagnostico:

Os sinais vegetativos de gravidez existem, mas são insignificantes, por causa da implantação anormal do ovo.

VI. DIAGNÓSTICO

EXAME FISICO

O exame clinico pode descobrir:

Também tem que avisar a seguinte – em caso de inundação peritoneal podem surgir:

EXAMES PARACLINICOS:

Tem valor baixo no diagnostico de prenhez ectópica – eventualmente poderemos ver se existe algum pneumoperitoneu ou pneumocolon. O esqueleto do feto pode ser visto somente depois o quinto mês da gravidez, mas a prenhez ectópica se manifesta muito mais cedo.

Perigosa pela substancia de contraste vai ser usada somente no caso que não pode ser feita uma celioscopia. Podemos encontrar descontinuidades de transito do marcador

A melhor dosagem e do b-HCG que e extremamente sensível e especifico. Esse hormônio aparece em circulação 10 dias depois a fecundação – então as vezes antes de aparecer a amenorreia. A sensibilidade também e ótima – um nível de 5 mUI/ml já esta detectável.

GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (hCG)
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O hCG é detectado no sangue um dia após a implantação embrionária ou aproximadamente 8 dias após a ovulação. Níveis séricos medidos de hCG durante o atraso menstrual podem atingir valores iguais à 100 mUI/ml.


Na maior parte das gestações normais tópicas o título sérico de hCG dobra a cada 1,5 a 3,5 dias, apresentando curva ascendente até um nível crítico, nesta situação a presença de saco gestacional intra-uterino será normalmente observada:

 

Geralmente os níveis de hCG na PE aumentam de forma mais lenta quando comparados aos títulos de uma gestação normal.
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Normalmente é possível visualizar gestação intra-uterina por via transvaginal quando a dosagem de beta- hCG é maior ou igual a 1.500 mUI/l (ponto este chamado de zona discriminatória) .
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Sensibilidade 95%, especificidade 95%

Para a documentação da inviabilidade de uma gestação, é necessário que não ocorra um aumento do valor sérico de hCG maior que 50% num período equivalente a 48 horas. Devemos aceitar como limite inferior de 4.000 miliUI/ml como o mínimo compatível com gestação evolutiva depois da 6-a semana. Abaixo deste limiar há mau prognóstico e a interrupção é a regra, decrescendo as taxas em determinações seriadas até ao zero.
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A ultra-sonografia pélvica endovaginal na faixa de 1500 a 3000 mUI/ml já pode visualizar uma gestação.

Antes, usavam dosagens imunológicas ou vários outros testes, mas hoje a importância deles e histórica.

ATENÇÃO:

E uma das melhores modalidades de descobrir qualquer prenhez ectópica ou não. Ela serve, também para confirmar o diagnostico. As desvantagens que a ultrasonografia tem são:

Na 6-a semana, para um nível de 6.000 a 6.500 miliUI/ml, identifica-se o saco gestacional intra-uterino.


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Com HCG superior a 6.500 miliUI/ml a presença ou ausência de saco gestacional intra-uterino é um elemento conclusivo.

Com HCG inferior a 6.000 miliUI/mla presença do ovo no útero significa gestação tópica (ameaça de abortamento), enquanto sua ausência não é conclusiva.

Muitas vezes os níveis de HCG na prenhez ectópica são mais baixos, o que não invalida o raciocínio acima.

Considerando a metabolização lenta da gonadotrofina coriônica, as taxas sanguíneas levam dias a desaparecer (15 dias após parto normal) e assim, ocasionalmente, podem ser encontrados teores tituláveis em casos de morte do ovo, inevitável ou mesmo jáocorrida.Valores abaixo de 5.000 miliUI/mlimplicam em acompanhamento seriado.Abaixo de 1.000 miliUI/mltem significado nulo, e autorizam intervenção se indicada.

Curetagem biótico

O curetagem biótico tem ate importância diagnostica (sinal do Relb-Gulissaz – continua o sangramento), alem que pode descobrir as atipias Arias Stella e ausência das vilosidades coriais.

Celioscopia

Pode evitar uma laparotomia exploratória as vezes inútil, e a possibilidade de diagnosticar uma prenhez ectópica e muito provável. O aspecto e de tumefação roxa, seguindo o cumprimento da tuba, eventualmente a presença de sangue escuro no fundo de saco Douglas.
Infelizmente, a celioscopia tem, também, alguns inconvenientes: precisa de hospitalização por alguns dias, existe um risco anestésico e operatório, e varias vezes e uma investigação inútil.

Culdocentese

Pode ser feita pelo fundo de saco vaginal (com anestesia).

Caso que seja positiva (sangue escuro, com micro-coágulos) ela e uma indicação de laparotomia urgente. Se for negativo, não exclui a suspeita de prenhez ectópica.

Laparotomia exploratória

E, finalmente o mais preciso exame, de fato, e o ato final da prenhez ectópica.

VII) EVOLUÇÃO

Raramente acontece a regressão espontânea, A mais freqüente e a evolução complicada:

A rotura tubária da evolução aguda e a prenhez ístmico

O abortamento tubário da evolução subaguda e a prenhez e ampular.

EVOLUÇÃO AGUDA (30%)

Em maioria dos casos a prenhez e istmica.

Quando a paciente vem em forma cataclísmica, o diagnostico e flagrante, fácil de estabelecer. A dor e muito forte, parecendo um golpe de punhal localizada no abdômen inferior ou na fossa ilíaca
A rotura provoca:

Uma vez deitada, a paciente começa a sentir dor no ombro ou escapular, devido a irritação frênica.

As vezes, uma massa tumoral pode ser sentida ao palpar o abdômen.

A reação Arias-Stella (a reação decidual com útero vazio) esta presente.

O fundo de saco do Douglas esta reativo (o grito de Douglas esta positivo), e, ao punção (culdocentese) sai sangue vermelho, que não coagula. Uma punção negativa não exclui o diagnostico, então atenção !!!

Neste caso, quaisquer outras investigações são inuteis – a paciente tem indicação de laparotomia exploratoria. NÃO PERCA TEMPO COM ULTRASOM OU COM CELIOSCOPIA.

EVOLUÇÃO SUBAGUDA (70%)

O ovo esta  na ampola tubária.

O quadro clinico não esta tão dramático quanto aquele com rotura de trompa, mas existe hemorragia dentro do abdômen. Normalmente, o abortamento não esta completo, sobrando restos de trofoblasto que induzem sangramento persistente na cavidade abdominal.

A sintomatologia constitua uma tríade, que inclui AMENORREIA + DOR + METRORRAGIA.

Já que a tríade esta presente podemos considerar o diagnostico de prenhez ectópica como possível.

Os sinais de hemorragia intraperitoneal manifestam-se como náuseas, vomito, distensão abdominal e dor à apalpação, leucocitose e estado subfebril. Mesmo sendo hemorragia intraperitoneal, a pressão arterial não cai muito, só as mucosas ficam pálidas. Ao exame ginecológico, a mobilização do colo e dolorida, e o fundo de saco Douglas esta distenso.

CRITERIO

EVOLUÇÃO AGUDA

EVOLUÇÃO SUBAGUDA

Localizado

Ístmico

Ampular

Hemorragia

Forte, da hipotensão

Persistente, TA normal

Quadro clinico

Agudo, catastrófico, dor abdominal intensa e choque

Sujeito a diagnostico diferencial com outras afecções

TRATAMENTO

Exclusivamente cirurgical (salpingectomia)

Pode ser feito com metotrexato

 
Solicitamos por DIAGNOSTICO PRECOCE da prenhez ectópica:

DIAGNOSTICO FIRME:

São presentes os sinais de Blumberg (irritação peritoneal) e o sinal de CULLEN (ligeira coloração azulada periumbilical)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Com outros tumores ovariános. Usa Doppler, para diferenciar a vascularidade (de fato, a neovascularização). Caso dos tumores ovarianos ou outro tipo, os sinais são de tumores vascularizadas. Caso prenhez ectópica não aparece nada de neovascularização.

VIII) TRATAMENTO

Pode ser:

A escolha do tipo de tratamento depende:

CONDUTA EXPECTANTE:

Opção para os casos de ectópicas iniciais, íntegras, com hCG baixo e declinante

TRATAMENTO CLINICO

O tratamento medicamentoso usa METOTREXAT, injetável, comum intramuscular 50 mg dose única, ou mesmo local.

Inibe a enzima dihidrofolato redutase, inibindo a proliferação celular.

Critérios para o tratamento com Metotrexato:

Aplicamos tratamento com Metotrexat quando:

Protocolo de tratamento com Metotrexato:

  • Investigação pré-tratamento
  • Hemograma completo 􀁺
  • Tipagem sangüínea e testagem de anticorpos
  • Provas de função hepática e renal 􀁺
  • Dosagem dos níveis de hCG 􀁺
  • Ultra-sonografia transvaginal

RESULTADOS E DESFECHOS:

  1. Alternativa à cirurgia em ¼ das pacientes com prenhezes ectópicas íntegras 􀁺
  2. Embora as evidências favoreçam o regime de múltiplas doses, o tratamento com dose única de metotrexato (com dose adicional dada de acordo com os títulos de hCG) apresenta o mesmo êxito, com menos efeitos colaterais 􀁺
  3. Os títulos iniciais de hCG constituem o mais importante determinante de falha no tratamento medicamentoso 􀁺
  4. Diâmetro da trompa e tamanho do embrião não estão relacionados ao desfecho
  5. Taxa de successo: Controlamos a eficiência do tratamento dosando também o ß-HCG.
          • 90%, independente do esquema
          • 92%, quando hCG< 5000 UI/L
          • 74%, dose única, hCG> 2000 UI/L
          • 98%, quando hCG< 1000 UI/L
          • Tamanho da massa anexial não interfere

TRATAMENTO CIRURGICAL

A forma aguda esta beneficiando de tratamento cirurgical, precisamente salpingectomia, ou, caso que seja apropriado, salpingotomia ou salpingostomia.

A porção intersticial da trompa esta mantida, pois evita uma prenhez ectópica intersticial, com prognostico pior. Mas, normalmente, a exereze da trompa esta preferida.

A hemorragia tem que ser tratada com hemotransfusões, repouso ao leito, tratamento de suporte vital.

Quando tem indicação de tratamento cirurgical:

  1. Sinais de atividade cardíaca embrionária
  2. hCG> 5000 UI/L (38% êxito com MTX)
  3. Massa anexial > 4cm
  4. Líquido livre na pelve

A dilema basica é: LAPAROSCOPIA OU LAPAROTOMIA?

Depende do estado hemodinâmico da paciente. 􀁺
Laparoscopia promove menor duração da hospitalização e recuperação mais rápida. Contudo, maiores taxas de persistência de tecido trofoblástico foram registradas após laparoscopia (2,4% X 12,5%)

LAPAROSCOPIA

Considerada o gold-standard no tratamento da prenhez ectópica em pacientes hemodinamicamente estáveis

Maiores índices de persistência de tecido trofoblástico após salpingostomia–remoção incompleta 3-20% dos casos

E eletiva em:

Prenhezes pequenas < 2cm
Gestações iniciais < 7sem

Altos títulos de hCG(> 3000 UI/L) antes do tratamento, ordenha da trompa afetada

RCOG recomenda a salpingectomia, se a trompa contralateral for saudável

Se a trompa contralateral estiver comprometida e optar-se pela salpingostomia, o risco de recorrência é de 20%

Os títulos de hCG voltam ao normal após 2 semanas, em média (2 a 49 dias)

Dependendo do desejo de fertilidade no futuro ou de a tromba ser recuperâvel ou năo, hâ muitas opcoes para o tratamento de gravidez ectopica. As cirurgicas incluem:

  1. salpingostomia
  2. resseccăo segmentar
  3. salpingectomia

Como nas discussoes anteriores, estes procedimentos podem ser realizados atraves de laparoscopia, laparotomia ou minilaparotomia.

Salpingectomia
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Deve ser oferecido às pacientes que recusaram ou apresentam contra-indicações ao tratamento medicamentoso, aquelas onde houve falha e as hemodinamicamente instáveis. Tratamento laparoscópico (em comparação à laparotomia) tem MENORES custo, hospitalização, tempo operatório e recuperação mais rápida

Sangramento de difícil controle, ectópica recorrente na mesma trompa, trompas em mau estado, saco gestacional acima de 5cm
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Predisposição para ectópica recorrente: risco semelhante após as duas técnicas

Na salpingectomia, a trompa e pinçada e a mesossalpinge reparada usando cauterio bipolar, uma Endoloop, ou pinças com uma ligadura com sutura. A trompa e retirada com instrumento cortante. A ârea e examinada cuidadosamente para se assegurar a hemostasia

Em casos raros, a gravidez ectopica estâ no abdome, não na trompa.

Nestes casos, o feto e removido com ligadura do cordăo umbilical perto de sua insercăo na placenta. Devido â vascularidade da placenta, esta e deixada in siim, executando-se, depois, uma subsequente terapia clinica com metotrexato.

Salpingostomia

Técnica preferente: desejosas de gravidez
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Ectópica persiste em 8% das pacientes
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Seguimento com dosagens seriadas do hCG

Com uma salpingostomia, faz-se uma incisăo linear na linha anti-salpingetica na gravidez. Em geral, esse procedimento é realizado com uma agulha monopolar. A gravidez e removida da trompa. No passado, discutia-se a realizacăo de "ordenha" da gravidez tubâria. No entanto, ela năo e mais recomendada por aumentar o risco de reter tecido. Uma vez removida completamente a gravidez, obtem-se hemostasia com cauterio monopolar ou bipolar. A trompa năo e suturada, mas e deixada aberta para fechar-se espontaneamente. Demonstra-se que isto melhora as taxas de patencia e de fertilidade.

 

Ressecçăo Segmentar

Na resseccăo segmentar, a porcăo da trompa que engloba produtos da concepcăo e ressecada e as extremidades proximais e distais săo deixadas in situ. Isto dâ a opcăo de reanastomose, numa data posterior, se a paciente assim o escolher. A mesossalpinge e perfurada num espaço avascular. As ligadas săo feitas a cada lado da gravidez. O segmento e ressecado com bisturi entre as ligaduras, e os vasos da mesossalpinge săo inspecionados em busca de lesâo e pinçados, se necessârio.

FORMAS ATIPICAS DE PRENHEZ ECTOPICA

HEMATOSALPINGE (HEMATOSALPINX)

O ovo esta implantado ao nível da ampola tubária, que mais larga e mais distensível. Por causa deste espaço generoso, o ovo pode desenvolver-se 2-3 semanas, antes de começar o descolamento.
O hematosalpinx apresenta os mesmos sinais que uma prenhez ectopica necomplicada, so que junta mais dois elementos:

Evolução:

A evolução do hematosalpinge vai ate perfurar a tuba ou aborto tubo-abdominal.

Quando suspeitamos a presença do sangue no peritônio?

Sinais físicos:

Sinais funcionais:

HEMATOCELO

O hematocelo e uma hemorragia seqüestrada no fundo de saco Douglas, causada por uma fissura duma prenhez ectópica ou dum aborto tubário abdominal.

Sinais:

Laboratório:
A atividade trofoblastica, normalmente, falta, então, provavelmente que a dosagem de beta-HCG e negativa (menos de 10 UI/ml). Não e uma regra.
A punção vaginal evidencia sangue incoagulável e indica cirurgia
O ultrasom descobre um tumor heterogêneo, alojada na pélvis com delimitações imprecisas. Podemos também achar varias localizações do tumor:

Como evoluirá um hematocele?

TRATAMENTO

Todas as gestações ectópicas que sofram complicações tem que ser submetidas á cirurgia. Esta contraindicado a cirurgia conservadora, porque a causa fica e pode acontecer de novo a mesma coisa. Por isso, precisaremos usar a salpingectomia total, com ressecção cuneiforme da tuba.
O hematocele pode ser também, submetido á uma cirurgia, só que e muito mais difícil, porque as aderências se constituam em verdadeiras barreiras, e, as vezes ate uma anexectomia estará necessária.

SITUAÇÃO ESPECIAL:

A mulher já perdeu uma tuba numa gravidez ectópica anterior e ainda deseja engravidar.

Neste caso, o que e importante e preservar a capacidade reprodutiva da mulher. Então se não for uma situação de risco (tipo, peritonite, hemoperitônio, etc) vamos praticar uma salpingectomia linear com exereze do ovo, ou, usando o metotrexato, destruiremos o ovo e depois faremos o ovo escorregar ate o pavilhão tubário.
Então da pra ver que, mesmo nesta situação o tratamento e cirurgical. A utilização dos meios químicos, tipo, usar metotrexato e RU-456 (Mifepriston) e indicado somente no caso que a gravidez ectópica esta precocemente diagnosticada.

MISODOR, 04 DE AGOSTO 2009

SAIR


BIBLIOGRAFIA:

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
6. Gravidez Ectópica Dra. Elizabeth Costa Martins Prof ª. de P Pós-Gradua Graduação em Ginecologia da Santa Casa da Misericórdia do R.J. Medica responsável pelo Centro de Ginecologia e Obstetrícia / CGO
7. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA 17-a Edição, Editura ELSEVIER 2005, pp. 2258-2259