GESTAÇÃO MÚLTIPLA

SAIR

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      1. CONCEITO E INCIDÊNCIA

Significa o desenvolvimento simultâneo do mais de um feto.
Mais freqüente, os fetos gêmeos resultam da fecundação das duas ovulas separadas, no mesmo ciclo menstrual.

ATENÇÃO !!!!!!

      1. 1/3 dos gêmeos vem do mesmo ovulo.
      2. Para explicar a gestação dizigotica usam-se duas teorias:
                • Superfetação que não foi comprovada por a espécie humana. Foi encontrada só na égua.
                • Superfecundação que explica, parcialmente, a aparição da gestação gemelar ou múltipla.

2. CLASSIFICAÇÃO:

GESTAÇÃO MÚLTIPLA MONOZIGÓTICA

Para este tipo de gestação múltipla,o desenvolvimento do ovo esta variável, em função do momento da formação dos embriões.

- se a divisão esta feita nos primeiros 72 horas da fecundação
- se a divisão esta feita entre os dias 4-8
- se a divisão esta feita depois a oitava dia (então, depois da formação do disco embrionar)

      Nos primeiros 72 horas:

              1. Vão formar 2 embriões
              2. Duas cavidades amnióticas
              3. Duas placentas

Então, a gravidez vai ser monozigótica, bícorial (simples ou juntado) mas obrigatório biamniótica.

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      Entre os dias 4-8:

Isto e, ANTES DA FORMAÇÃO DO DISCO EMBRIONARIO, mas depois da diferenciação do CÓRION.

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Tem duas situações:

      1. O âmnios vai diferenciar-se depois a divisão do zigoto – isto vai resultar na formação de duas cavidades amnióticas
      2. O âmnios se diferenciara antes – então, os ovos vão ter a mesma cavidade amniótica.

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Depois o oitavo dia:

A maior problema e que o disco embrionário já se delimitou – então, se surgir gestação dupla, vão resultar irmãos gêmeos, siameses. Eles podem ser unidos no nível do tronco, no nível da cabeça (monstruosidades)


Retângulo de cantos arredondados: PORQUE E IMPORTANTE ???    E importante especialmente por estudo das doenças e caracteres genéticas. Durante a gravidez, ou depois o parto a analise da placenta, do saco amniótico podem oferecer respostas sobre o zigoto.    1.	Com certeza, se forem duas placentas, a gestação e bizigotica.  2.	Se for somente uma placenta, ai tem que analisar o tamanho dela e o numero de cavidades amnióticas.   a)	Se for somente uma cavidade amniótica, com certeza e monozigótica.  b)	Se forem duas cavidades, ai tem que analisar o coriôn:  Se for somente um corion, e monozigótica  Se forem dois, então e dizigotica

 

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      E claro que, na gestação dizigotica a gravidez somente pode ser bicorionica e biamniotica (o ovo e as cámadas ja estão separadas desde o começo

       

      FATORES PREDISPONENTES

    Para a gravidez gemelar dizigótica :

    Para a gravidez gemelar monozigótica:

       PATOLOGIA DA GESTAÇÃO MÚLTIPLA

Já que a gestação única, clássica, esta considerada “um estado patológico”, o conceito sobre a gemelaridade  e ainda mais radical. A gestação múltipla esta relacionada com muitos eventos indesejáveis, dentre eles remarcando-se:

      1) A PREMATURIDADE  (parto antes da XXXVII-a semana)

CAUSAS:

      1. distensão uterina 
      2. trabalho de parto prematuro
      3. aumento de volume do LA e/ou do feto (2 bebês urinando)
      4. rotura de membranas

A prematuridade afeta geralmente os dois fetos, e pode evoluir com síndrome do desconforto respiratório , seqüela mental, baixo peso
 

      2) RETARDO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO (peso fetal estimado abaixo do normal)

CAUSAS:

      1. diferença de implantação placentária
      2. causado de síndrome do transfusor – transfundido (por causa de uma malformação anastomotica arteriovenosa, artéria de 1 drena na veia do outro = anemia e CIUR em um feto  e o outro feto cresce demais)

O feto que e transfusor tem todas as características sintomatológicas do CIUR: malnutrição crônica, anemia crônica, microcardia, falta do tecido adiposo.
O feto transfundido tem hipertensão, policitemia e hipervolemia.
O diagnostico esta sendo estabelecido tardio demais, as vezes depois o começo do trabalho ou mesmo depois extrair o primeiro feto.
O problema mais importante e que, caso que um feto morre, o outro pode desenvolver coagulopatia de consumo

 

    3) GESTAÇÃO MONOCORIÔNICA

Com certeza e um problema das gestações monozigóticas.
O mais freqüente e o síndrome transfusor-transfundido. E uma anastomose, uma ma-formação que pode ter efeitos muito graves sobre os fetos.
Como reconhecemos ? Os exames que comprovam  isto.

      1. A diferença de Hb 5g/dl entre o sangue dum feto e um outro (preservado do cordão umbilical)
      2. diferença de peso de 20 a 25%
      3. alteração de quantidade ou LA (aumento do feto grande e no que recebe menos sangue – diminui)
      4. sinais de comportamento fetal

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      4) GEMELARIDADE IMPERFEITA

Sinônimo: fetos acoplados, gêmeos siameses (Siam – uma província da Tailândia aonde viveu um par de gêmeos desse tipo
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Gêmeos acoplados representam uma rara anomalia, que acomete 1:52.000 nascidos vivos.

Diversos fatores, agindo entre o XIII-XV-a dia após a fecundação, induziriam a uma divisão anormal do disco embrionário, podendo levar a múltiplas formas de fusão, inclusive com compartilhamento de órgãos internos. Acompanha-se de varias outras malformações (coração, fígado, intestino)

A assistência pré-natal, uma das melhores modalidades se vigiar o desenvolvimento e os incidentes duma gravidez múltipla poderia ajudar muito em estabelecer a conduta na frente dum caso desse tipo – porem,  as vezes, isto não acontece.

ULTRASONOGRAFIA

O diagnostico básico e essencialmente pelo ultrasom, porque o preço e muito baixo e a acurácia excelente. Pode ser feita em qualquer época da gestação.
Os sinais da gemelaridade imperfeita no ultrasom são DE SUSPEITA e de CONFIRMAÇÃO:

SINAIS DE SUSPEITA:

      1. contornos fetais pouco nítidos
      2. ausência de separação dos fetos durante a movimentação,
      3. presença de colunas vertebrais opostas ou paralelas
      4. ausência de separação das outras estruturas fetais, mesmo quando da movimentação fetal

CONFIRMAÇÃO:

      1. a observação de órgãos compartilhados
      2. placenta e cavidade amniótica única
      3. um ou dois cordões umbilicais, com três ou mais vasos

polidrâmnio em cerca de 50% dos casos.

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A ressonância magnética fetal surge como um método complementar, tendo indicação na detecção de lesões não visíveis ou achados equívocos ao ultra-som,  especialmente nas malformaçoes cerebrais e cervicais
A realização da ressonância magnética fetal no primeiro trimestre e o uso de contraste endovenoso (gadolínio) não são recomendados, devido à falta de estudos que comprovem sua segurança.

EXEMPLO:

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 INCIDÊNCIA

Gestação múltipla monozigótica 1:250
Gestação múltipla bizigotica esta variável em função da região e da rasa. Em Nigéria e 1:19 gestações; No Japão, 1:155.

O que e interessante e que não todas as gestações múltiplas chegam ate o parto desse jeito. Uma importante proporção das gestações diagnosticadas como múltiplas pelo ultrasonografia viram únicas depois, um ovo reabsorvendo-se, sem danificar outro ovo.

Problemas particulares na gestação múltipla:

Por fetos:

Mudanças por a mãe:

O que e interessante no diagnostico:

 

      A CONDUTA PRENATAL EM CASO DE GESTAÇÃO MÚLTIPLA

Objetivos – lei de trabalho:

A DIETA

A dieta calorica da mãe tem que ser suplementada (300 kcal/dia),
Também, o ferro tem que aumentar (60-100 mg/dia).
O acido fólico tem que ser suplementado (1 mg/dia).

Repouso a horizontal
Medicação antispástica
Medicação tocolitica (beta-mimetica) a mesma que se usa em caso de ameaça de aborto:


INIBINA (ISOXSUPRINA)

RITODRINA (Miodrina)

DACTIL-OB

MONITORAMENTO PASSO AO PASSO:

I. ANTES DAS 20 SEMANAS:

1) Ultrassom (4/4 semanas):

      • Diagnóstico certo de gestação multipla
      • Explora a viabilidade dos fetos
      • Estabeleça a idade gestacional
      • Veja como são: o amnios, o corion, as características da membrana
      • Veja se existe a possibilidade de existir malformações congênitas – atenção !!!!!!!!!!!!!!!

2) Agora e o momento de medir alfa-feto-proteína no soro materno:

No caso de gestação gemelar, o risco de aneuploidia não pode ser determinado com o doseamento da alfa-feto-proteína materna. Contudo, níveis superiores a 4 MOM estão associados a mau prognóstico perinatal (parto prematuro e compromisso fetal).

3) Aconselhamento

Aumento ponderal materno ideal > 450 g/semana (aumento total: 17 Kg)
A gravida vai deixar de fumar sem exceção !!!
Suplementação materna:

- Ácido fólico: 1 mg/dia
- Ferro: 30-60 mg/dia
- Aspirina (mini-dose): 80 mg/dia

II - ENTRE 20-26 SEMANAS

1) Educação grávida (trabalho, atividade, modificação do estilo de vida)

      • Repouso hospitalar (controverso?!?!?!)
      • Diminuição dos esforços físicos (desporto, trabalho de casa, emprego)
      • Atividade sexual só desaconselhada quando provoca contrações, hemorragias ou há antecedentes de parto prétermo.
      • Repouso no leito, domiciliário
              • 2 horas pela manhã
              • 2 horas pela noite
              • Adequado repouso noturno

2) Avaliação cervical (INDICE CERVICAL)

Índice cervical semanal: Comprimento do colo menos dilatação do orifício interno (em cm).
Exemplo: colo com 2 cm e orifício interno fechado = +2; colo c/ 1 cm e orifício interno 3 cm = -2

INTERPRETAR:

Nota: O índice cervical 0 antes das 34 semanas está associado a um aumento para o quádruplo do risco de parto prétermo (valor predictivo positivo de 75%). Quanto o índice e 0 mais precocemente o risco aproxima-se de 100% 

Vantagens da determinação do índice cervical:

Se for 0, tomar decisões acerca do repouso; hospitalização; corticoterapia para indução da maturidade pulmonar; terapêutica tocolítica.

III - ENTRE 26-32 SEMANAS

1) Ultrasonografia 4/4 semanas

      • Avaliação do crescimento e desenvolvimento fetal.
      • Morfologia do cada feto

2) Monitorização da atividade (contractilidade ou não) uterina

3) Consulta de nutrição

a) se aumento ponderal da grávida for inferior a 10-11 Kg às 24 semanas ou 14-15 Kg às 32 semanas
b) anemia materna ???
c) ACIU concordante ou discordante

IV - APÓS AS 32 SEMANAS

1) Ultrasonografia já muda de freqüência, sendo feita de 2/2 semanas

      • Avaliação do crescimento e desenvolvimento
      • Morfologia ecográfica de cada feto
      • Situação, apresentação, mudanças
      • Avaliação do líquido amniótico

2) Vigilância semanal do parto prétermo

      • Sinais e sintomas
      • Índice cervical ATENÇÃO !!!! EXTREMAMENTE IMPORTANTE !!!

3) Vigilância semanal da pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez

4) Vigilância fetal - semanal

 Perfil biofísico
 Esta vigilância começa antes das 32 semanas, perante ACIU, pré-eclâmpsia, monoamnionicidade, anomalias do líquido amniótico, etc.

V - APÓS 34 SEMANAS

Na ausência de complicações, não interromper a gravidez antes das 38 semanas.
EXCEÇÃO !!!! Gêmeos mono-amnióticos: Interrupção da gravidez às 34 semanas. Não vale a pena arriscar.

 

      A CONDUTA INTRANATAL EM CASO DE GESTAÇÃO MÚLTIPLA

O parto dos fetos gêmeos e muito perigoso, sendo tantas complicações que podem surgir de repente:

ATENÇÃO !!! O peso de cada um gêmeo e, geralmente inferior dos fetos da gestação única.

ATENÇÃO ! MUITA ATENÇÃO !!!!!

O jeito de efetuar o parto depende só de dois fatores de importância fundamental:

Já virou lei o fato que, se pelo menos um dos fetos e numa apresentação distocica, a indicação e a cesariana.

A presença de um saco amniótico só e um fator que aumenta o risco. Sendo no mesmo saco amniótico, os fetos podem ter os cordões umbilicais virados um em volta do outro, encurtando-los extremamente, o que pode fazer os fetos se comportar como se fossem unidos na parte abdominal.

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No mesmo tempo, pode acontecer uma compactação dos fetos – se os dois forem na apresentação longitudinal, os dois podem começar a descer junto, fazendo que a cabeça do segundo entra entre o queixo e o tórax do primeiro.

 

 

 

 

 

 

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Ou, se fossem nos apresentações diferentes, o feto em apresentação pélvica pode “agarrar” se daquele em apresentação craniana, resultando um  “encochamento”. As duas complicações são gravíssimas, resultando a morte dum feto ou dos dois mesmo.

OBS: Isso pode acontecer também caso de gestação gemelar bi-amniotica, se o segundo saco amniótico furar antes do parto do segundo feto.

 

 

 

DECISÃO MAIS VALENTE: ESCOLHÊMOS O PARTO VAGINAL

Na ausência de indicação obstétrica para cesariana, os gémeos em apresentação vértice-vértice devem nascer por parto vaginal.

Caso que escolheremos o parto vaginal, vai ter que tomar as seguintes previdências:

I. PRE-PARTUM

II.  DEPOIS O PARTO DO PRIMEIRO FETO

III) DEPOIS O PARTO

METHERGIN

OXITOCINA (Naox, Oxiton, Orastina, Syntocinon)

PARTO PELA CESÁRIA

Embora esta atitude não seja universal, o parto dos gêmeos em apresentação não vértice-não vértice não suscita grande controvérsia, sendo geralmente efectuado por cesariana.
Tambem, sempre que o numero dos fetos for superior a dois, somente a cesaria e a conduita correta.
A opção pode ser cesariana: quando a apresentação é espádua, a cesariana é mandatória, mas quando é pelve, a opção por via vaginal depende da experiência do médico.

CONCLUSOES:

BIBLIOGRAFIA:

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
6. Arildo Corrêa Teixeira, Hamilton Julio, Sergio Mazer, Linei Augusta Brolini Dellê Urban: “Gemelidade imperfeita – avaliação pelos métodos de imagem”; Rev. Radiol Bras 2003
7. Sara Regina Castanheira Fernandes:  Gestação gemelar – artigo publicado
8. Ricardo Marques, Filomena Taborda: Gestação Múltipla: Critérios de atuação clínica – artigo publicado

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