A GESTAÇÃO PROLONGADA

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Gestação Prolongada: Conceito. Gravidez Prolongada Fisiológica. Gravidez Prolongada Patológica. Etiologia. Quadro Clínico. Exames de Avaliação Fetal. Prognóstico. Tratamento.

O período de gravidez esta apreciado, pela regra do Nagle, a ser de 40 semanas, isto e, 9 meses + 10 dias do primeiro dia da ultima menstruação, ou seja, 280 dias – mas como existem grandes variações de período da menstruação e da ovulação, podemos considerar como uma gestação prolongada, sobreportada, a gravidez que atrasa mais de 42 semanas, mais de 294 dias (ou seja 280+14 dias).
Aproximadamente 5% das gestações vão mais de 294 dias mesmo. A gestação prolongada parece a ter tendência a recidiva (duas vezes maior o risco por grávidas que já tiveram gravidez prolongada).
Clássico, a literatura de especialidade considerava que ultrapassar 40 semanas já pode classificar a gestação como sendo prolongada, mas o numero grande de gestações que acabam depois este prazo estabeleceu que o prazo exato para evitar quaisquer complicações por obstetra, impedir algumas manobras intempestivas ou ser responsabilizado juridicamente, e de 42 semanas.
O intervalo de 40-42 semanas pode ser considerado, eventualmente como se fosse um período de atenção, reservada para vigiar com cuidado a grávida,
Não esqueçam, que o termo “neonato pós-maturo” (postmaturidade ou dismaturidade) e relacionado com o produto de conceição.
O risco materno: não e excluído, apesar de que a gestação prolongada tem mais risco por feto.  A infecção corioamniotica, as hemorragias que resultam pela complicação da retenção dum feto morto, Manobras difíceis para embriotomia, etc. aumentam muito a mortalidade e a morbidade para mãe.
O risco fetal: e ainda predominante. A mortalidade perinatal dos neonatos que nasceram depois 42 semanas e dupla, e depois 43 semanas, tripla. As causas são asfixias, distocias graves de dilatação, de volume, aspiração de mecônio,

Para entender o que e a gravidez prolongada fisiológica tem que perceber qual a diferença entre o tempo biológico e tempo cronológico da gravidez.

Devemos lembrar sempre que a duração fisiológica da placenta é de 280 a 300 dias.
Então, vamos falar que é gravidez prolongada fisiológica, se ultrapassado o termo cronológico, isto é, não há insuficiência placentária, ou seja não há termo biológico de postmaturidade.

É gravidez prolongada patológica quando apesar do complexo endócrino-metabólico gravídico e o desenvolvimento do concepto terem alcançado o termo de parto, isto não acontece.
A mais perigosa complicação é insuficiência placentária, com graves reflexos no feto.
ETIOLOGIA: Na maioria dos casos a etiologia fica desconhecida. Aos animais, uma nidação prolongada pode resultar numa gestação prolongada (observação feita no caso dos roedores). No caso das felinas, a descerebração, também a lesão dos centros hipotalâmicos atrasa a gestação.
Existe a suspeita duma implicação diencéfalo-hipofisaria no sentido da hiperfunção (fato observado freqüentemente nas pacientes com diabetes insípido).  Outros autores indicaram uma implicação da hipófise anterior.  De qualquer jeito, pode ser que a verdadeira causa da gestação prolongada
Dos fatores mais conhecidos, a anencefalia, a primiparidade, as anomalias fetais, a hipoplasia supra-renal, e a deficiência de sulfatase placentária são os mais associados à gestação prolongada.
Hoje, está considerado mais o papel do feto na secreção da ocitocina, e o papel das glândulas suprarenais fetais no mecanismo de inicio do parto. No caso dos anencefalos, (fetos que têm hipoplasia adrenal, faltando o ACTH), esse defeito causa um atraso considerável do parto, senão for associado com hidramnio.
A progesterona, sendo implicada na inibição das enzimas lisosomais, provavelmente que impede a liberação de prostaglandinas e acido araquidônico implicado na modificação do colo uterino.
Foram indicadas, também, outras causas da gestação prolongada, sendo elas: anomalias de colo (a região cervico-istmica parece ter um papel muito importante) a idade da mãe (jovem demais ou idosa demais), a multiparidade e a gestação múltipla, a duração longa do ciclo menstrual, varias afecções (lúpus, diabetes, obesidade, epilepsia, alcoolismo), vários distúrbios neuro-vegetativos.
No obstante, pode afirmar-se que o substrato da morte intrauterina relacionada a gestação prolongada e postmaturidade fetal  e a modificação placentária (fenômenos de envelhecimento,  fibrose e calcificação vilositaria).

O QUADRO CLINICO:

Primeiro, tem que caracterizar a pós-maturidade patológica, significando que vamos ter que avaliar a presença de algum grau de insuficiência placentária.
O quadro clínico da Insuficiência placentária:

A morfopatologia placentária e constituída pelo surgimento de um processo de envelhecimento da placenta, que evoluirá com: encurtamento e diminuição do diâmetro das vilosidades coriais, necrose fibrinoide e ateromatose acelerada dos vasos coriais e deciduais. Esses “infartos” aparecem mais freqüente aos margens da placenta, e são presentes e podem ser avaliadas ao ultrasonografia.
As modificações do liquido amniótico na gestação prolongada são:

O feto:
O feto começa a perder, assim como já foi mostrado, o vernix cazeosa (depois a 42-a semana). Isto sendo uma camada de proteção, a pele fica sem defesa contra o médio aquoso e começa a enrugar (igual a pele das mãos de uma lavadora de roupas) . O pelo e as unhas do feto crescem como se ele já fosse nato. A pele amarelada ou verde pode ter causa na eliminação do mecônio.  Todas as modificações do feto, infelizmente podem ser avaliados somente depois o parto. Eventualmente, o exame do liquido amniótico pode dar alguns indícios sobre o que acontece.

DIAGNOSTICO CLINICO:

Esclarecer a idade gestacional

Dos quatros critérios abaixo se existirem 3 presentes a paciente não pode ser considerada com gestação prolongada:

A avaliação se faz pelo intermédio de dois exames: ultrasonografia e cardiotocografia.

 A ULTRASONOGRAFIA
Duas avaliações ultrasonicas do diâmetro fetal biparietal (ou outro) a intervalo de 1 mês podem estabelecer a idade gestacional com acuracia de uma semana.
No obstante, a determinação e mais equivoca. Mais cedo que vamos fazer avaliações ultrasonicas, mais precisas serão os dados referentes a um eventual atraso do parto.

É o exame mais útil para datar a idade gestacional:
1º trimestre (de 14 a 16 semanas): variação de +/- 1 semana. Nesta idade usa-se a mensuração do Comprimento cabeça-nádega (CCN)
2º trimestre: variação de +/- 2 semanas
3º trimestre: variação de +/- 3 semanas
Oligdramnia também é bem visualizada á USG

A CARDIOTOCOGRAFIA:
Útil na detecção de sofrimento fetal. A monitorização fetal a partir da 41-42 semanas, é habitualmente feita pela cardiotocografia anteparto e pelo rastreamento da oligodramnia a USG .

A VIGILANCIA DO FETO
Uma vez diagnosticada a gestação prolongada, a vigilância do feto e essencial para avaliar o bem-estar fetal. Em partindo do momento que a 41-a semana passou, e muito sábio implementar todos os meios de vigilância fetal enumerados abaixo . A avaliação materna tem que ser total.

ESTABELECEMENTO PROSPECTIVO DA IDADE GESTACIONAL

PARAMETRO

CONSIDERAÇÕES E IMPLICAÇÕES

DIA DA ULTIMA MENSTRUAÇÃO

Os ciclos menstruais desregulados, a utilização dos contraceptivos, o aleitamento comprometem os resultados, por isso, o exame USG de primeiro trimestre e necessário

TEMPERATURA CORPORAL BASAL

Útil na ovulação tardia, fácil de utilizar

TAMANHO DO ÚTERO NO PRIMEIRO TRIMESTRE

E útil somente se vai fazer medida de duas em duas semanas

TAMANHO DO ÚTERO QUANDO A GRAVIDEZ JÁ ESTA AVANÇADA

E melhor fazer entre 16-20 semanas, porque a quantidade de liquido esta variável

PRIMEIROS MOVIMENTOS FETAIS

As 19 semanas nas primiparas, as 18 semanas nas multíparas

BATIMENTOS DO CORAÇÃO FETAL (BCF)

As 12 semanas podem ser observadas no USG, depois 20-22 semanas com estetoscópio, mas tem valor somente se fizer bastante exames as 18-22 semanas

USG DE PRIMEIRO TRIMESTRE

O saco ovular aparece as 4 semanas, movimentos fetais as 8 semanas, pulsações do cordão as 11-12 semanas. Geralmente, feito com pouca atenção, com negligência

DETERMINAR O DIÂMETRO BIPARIETAL ÁS 20-26 SEMANAS

+/- 11 dias precisão

DETERMINAR O DIÂMETRO BIPARIETAL ÁS MAIS DE 28 SEMANAS

+/- 3 semanas de acuracia esta contraindicado para estabelecer a idade gestacional

IDADE ULTRASONICA ADAPTADA AO RITMO DE CRESCIMENTO

+/- 1-3 dias de acuracia –  ótima modalidade

EXAME CLINICO:   Ao exame clinico percebe-se que a altura do fundo uterino e a circunferência do abdômen sofrem uma diminuída o volume do útero diminuindo pela diminuição do liquido amniótico. Por causa do oligodramnia percebem-se muito fácil os movimentos fetais, e o peso da diminui também.
O tamanho do útero pode ser influenciado de outras doenças coexistentes (fibromas, tumores) ou por causa do crescimento continuo do feto, intra-uterino.
O tacto vaginal descobre uma quantidade pequena de liquido amniótico, de cor verde (o sinal de RUNGE).

DIAGNOSTICO PARACLINICO:
Na maioria dos casos os exames paraclinicos demonstram a maturidade do feto, mas não que o termo esta ultrapassado.

Poderemos procurar alguns pontos de ossificação fetal:

Eles indicam, uma idade gestacional de pelo menos 38 semanas

Esses dois aparecem depois o termo

Esses dois aparecem a termo.
Foram descritas também ossificações do crânio do feto, e uma linha escura ao redor dele (resultado do emagrecimento do feto
Infelizmente o exame não e aplicável, por causa da exposição ao radiações do feto. Apesar disso, obter imagens de boa qualidade e bastante difícil.

Esse exame esta baseado no crescimento do diâmetro biparietal do feto com 1,6 mm/semana no intervalo de 31-35 semanas. Se o crescimento parar, isso pode significar uma gestação dismatura.
Se descobrir uma placenta de III grau, junto com uma quantidade pequena de liquido amniótico e o diâmetro biparietal do feto não cresce mais pode considerar essa tríade como patognomonica para a gestação prolongada.

E útil para avaliar a situação do liquido amniótico (mecônio, cor, consistência). A importância e secundaria.

Avaliando o cor, a fração L/S, a creatinina, as células oranjofilas. Também, o valor pratico e pequeno, enquanto as constantes biológicas avaliarão a maturidade fetal (e não a pos-maturidade)

No passado foi utilizado com grandes esperanças para diagnosticar a gestação atrasada, baseado em presença do “esfregaço pós-parto” – a desaparição das células naviculares, a aparição das células basais. A problema e que estas estruturas histológicas aparecem quando já não e nada mais a fazer, o comprometimento fetal esta já irreversível. As vezes, o numero das células eosinofilas aumenta, mas isto significa a maturidade fetal e não obrigatório a pos-maturidade.

Não tem uma significação real, igual o esfregaço vaginal

Os sinais do sofrimento fetal intrauterino, quando suspeitamos uma gestação prolongada confirmam o diagnostico e indica a atitude.

EM CONSEQÜÊNCIA, O DIAGNOSTICO DE GESTAÇÃO PROLONGADA PODE SER ESCLARECIDO:

CLINICO:

EXAMES PARACLINICAS:
A tríade ultrasonica
Teste não estresse nereativo, teste de estresse ao contração positivo.

O FETO POS–MATURO

O estado do feto e muito importante. O peso do feto pode ser, as vezes, excessivo e o comprimento de 54-55 cm, isto sendo o maior risco de distocias de tudo tipo.
O cabelo e abundante, o  lanugo já esta ausente, e as unhas das mãos e do pés são maiores que normal, ultrapassando os dedos.
Perdendo o vernix cazeosa, isto e, a camada protetora, o liquido amniótico impregna a pele, dando aspecto de tegumento úmido, tipo “mãos de lavandeira”
As vezes, pelo contrario, os fetos são pequenos, magros (hipotrófico, dismaturos, pos-maturos), o tecido adiposo e derretido, a pele e frasca e esta descamada. A resistência em trabalho e muito diminuída, existe freqüentemente aspiração de mecônio (a mais temida complicação).

ESTADIO I:
O recém nascido apresenta vérnix caseoso e lanugem ausentes ou escassos;
Borda livre das unhas ultrapassando a polpa digital;
Cabelos muito longos, expressão fisionômica de “envelhecimento” e de “preocupação” e os olhos bem abertos (olhar vígil);
A magreza atesta a desnutrição intra-uterina;
Maceração da epiderme com pregueamento fino e descamação em pequenas lâminas, mais evidenciadas no pescoço, pregas inguinais, grandes lábios e bolsa escrotal, (devido desidratação por oligodramnia e desaparecimento do induto sebáceo)

ESTADIO II
As alterações são mais pronunciadas que a anterior.
A descamação da pele se faz em grandes placas e estende-se por todo o corpo,alcançando as faces plantar e palmar (“mão de lavadeira”), só respeitando a face.
Pregueamento da pele nítido evidenciando desidratação.

ESTÁDIO III
Eliminação de mecônio que impregna a pele, unhas, funículos, membranas ovulares, traduzindo sofrimento fetal crônico.

ESTADIO IV
É o grau mais avançado.
Os recém-nascidos exibem tegumento de cor amarelo-brilhante, decorrente da transformação do mecônio.

TRATAMENTO:

  1. Descobrir a problema mais rápido possível
  2. Uma vez descoberta seguir com a maior atenção, especialmente seguir o crescimento do útero correspondente com a idade gestacional.
  3. Treinar e incentivar a mulher anotar a dia da ultima menstruação.

A atitude na frente de um parto com feto pos-maturo tem duas extremas:

Por isso, e necessário uma atitude seletiva em relação com as particularidades de cada caso:

CASO I: A GESTAÇÃO ULTRAPASSA COM UMA SEMANA O PRAZO DE PARTO (APROXIMADAMENTE 41 SEMANAS):
Não esta perigosa. Tem que prestar bastante atenção para descobrir se não apareçam os sinais de gestação prolongada.

CASO II: CASO QUE A GESTAÇÃO PASSA DE 42 SEMANAS:
Toda vez implica uma atitude ativa, radical.

Quando e uma quando e a outra?

Normalmente, quando o útero pode agüentar, o feto pode agüentar, grávida pode agüentar – perfusão ocitocica para começar o trabalho.
Isto e:

O problema complica-se caso que existem:

Nestes casos e melhor fazer cesárea, para eliminar qualquer risco.

Espera e vigilância da evolução da gestação – e uma atitude ao aplicar quando não esta muito claro se existe algum perigo. Quando a idade da grávida não foi corretamente e preciso avaliada (dia da ultima menstruação incerta, uma única determinação do diâmetro biparietal). Também, se os exames não mostram modificações do liquido amniótico e o desenvolvimento fetal continua a atitude e a mesma

A AVALIAÇÃO DO FETO NA GESTAÇÃO PROLONGADA VERDADEIRA:

PARAMETROS CLINICOS

POSITIVO

RESERVADO

RUIM

TAMANHO DO ÚTERO

cresce

estaciona

diminuindo

LIQUIDO AMNIÓTICO

normal

pouco

 ausente

ATIVIDADE FETAL

a mesma

baixa

ausenta

PESO MATERNO

aumenta

diminuindo

CONCENTRAÇÃO EM ESTRIOL

estável

constantemente baixa

diminuída com pelo menos 35%

AVALIAÇÃO ULTRASONICA DO CRESCIMENTO FETAL

manutenção percentual do crescimento

o percentagem de crescimento esta diminuindo

o crescimento para

O TESTE DE NON-ESTRESSE

reativo

não reativo, com variações espontâneas

deceleraçoes tardias espontâneas

TESTE COM OCITOCINA

negativo

não concludente, deceleraçoes variáveis

positivo

MONITORIZAÇÃO INTRAPARTUM

ritmo basal 100-140 batimentos/minuto, com aspecto normal, variações 6-15 batimentos/minutos

Ritmo basal mais de 150 batimentos/minuto, variabilidade pequena, deceleraçoes variáveis

Ritmo basal mais de 150 batimentos/minutos, variabilidade ausente, deceleraçoes tardias repetitivas

O parto espontâneo ou induzido na gravidez prolongada tem 4 condiçoes particulares:

O que e muito perigoso e que nos partos espontâneos, mais especialmente naqueles provocados e que os trabalhos são disfuncionais, com dilatação prolongada, expulsão prolongada. As vezes, a prolongação do trabalho, a fadiga materna indica a cesárea.
Se, com certeza a gestação tem mais de 42 semanas a provocação do parto e absolutamente necessária. O tratamento vai ser o mesmo do sofrimento fetal, sendo isso:

CONCLUSOES:

    1. O mecanismo fisiopatológico principal dos eventos da gestação prolongada é baseado na insuficiência placentária, o que diferencia a gestação prolongada verdadeira de gestação prolongada fisiológica.
    2. Em caso de gravidez prolongada, dois exames são essenciais e de primeira escolha, sendo eles: a ultrasonografia e a cardiotocografia fetal.
    3. No caso de qualquer suspeita de gestação prolongada a primeira preocupação do medico e avaliar se a idade gestacional foi calculada corretamente. Muitos casos são supradiagnosticados e não se trata de uma gestação prolongada, mas sim de uma avaliação errada da idade da gravidez.
    4. A presença do mecônio no liquido amniótico não e obrigatório comprometimento fetal já constituído, mas se acontecer, tem que ser interpretada como um sinal que o feto já esta na limite da função placentária.
    5. Uma vez que a gravidez passou – e tem certeza disso – de 41-a semana, a vigilância do feto  e obrigatória e essencial em prevenir qualquer complicações
    6. A gestação prolongada não tem que ser “jogada” automaticamente na sala de cirurgia – a cesárea e uma alternativa somente por casos complicados. No entanto, qualquer atraso quando aparecem sinais de sofrimento fetal ou temos distocias pode resultar em incidentes graves, morte fetal ou morte materna mesmo.
    7. O substrato da eventual morte intrauterina relacionada a gestação prolongada ou postmaturidade fetal e a modificação placentária (fenômenos de envelhecimento,  fibrose e calcificação vilositaria.

BIBLIOGRAFIA:

    1. BENSON & PERNOLL’S HANDBOOK OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Copyright 2001 The McGraw-Hill Companies
    2. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
    3. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
    4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
    5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
    6. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil

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