ESTERILIZAÇÃO MASCULINA E FEMININA

SAIR


 

De fato, não podemos falar sobre a contracepção, sendo um método definitivo. Pode ser feito no homem ou na mulher

ESTERILIZAÇÃO FEMININA

Existe mais de um metodo:

    1. Rezeção de trompas, via vaginal
    2. Rezeção de trompas, via abdominal
    3. Electrocoagulação pela celioscopia

Hoje, a intervenção somente  necessita de uma minilaparotomia, utilizando a anestesia local e uma sedação leve. Podem ser usadas o método do Pomeroy ou método do Irving modificado. Esses dois procedimentos rápidos podem ser feitos rapidamente pos-parto, ou na dia seguinte
A esterilização pode ser realizada dentro dos primeiros sete dias pósparto, preferivelmente dentro de 48 horas depois do parto. Algumas condições tem que ser presentes
A esterilização também pode ser realizada pós-parto mais neste caso vamos ter que esperar ate que o útero estiver completamente involuído.
Esterilização de intervalo e a esterilização que se faz fora do período de puerperio, precisando de algumas técnicas suplementares.
Existe, também, a possibilidade de fazer a esterilização feminina pos-cesarea, pos aborto.

    1. ESTERILIZAÇÃO NA GRAVIDEZ?

A gravidez é considerada uma categoria D (postergue o procedimento até que a condição seja corrigida) pela OMS para a realização de esterilização feminina. Clinicamente não existam contra-indicações para realizar uma esterilização durante o início da gravidez, a percepção é que o procedimento de esterilização falhou.
Usuárias devem ter recusada a esterilização se não puder ser afastada uma gravidez inicial.
Do ponto de vista cirúrgico, a minilaparotomia peri-umbIlical realizada até 48 horas após um parto vaginal é mais fácil e tão segura e eficaz quanto a esterilização de intervalo.
Por estar o útero ainda aumentado no pós-parto imediato, as trompas estão mais próximas da parede abdominal e podem ser facilmente alcançadas durante as primeiras 48 horas após o nascimento. Aproximadamente 2 dias pós-parto, o útero começa a involuir e, em cêrca de 2 semanas, encontra-se dentro da pelve. Portanto, depois de 48 horas pós-parto, a esterilização requer maior cuidado na medida em que o útero se torna menos acessível através da incisão peri-umbilical e sua localização torna-se mais difícil. O útero ainda é acessível até o sétimo dia pós-parto mas, neste caso, a incisão deverá ser efetuada mais abaixo

2. ESTERILIZAÇÃO DURANTE A CESAREA?

A esterilização feminina pode ser realizada ao mesmo tempo que a cesárea, ou dentro de sete dias (preferivelmente dentro de 48 horas) pós-cesárea sempre e quando as condições da paciente forem estáveis. O procedimento deve ser postergado na presença de certas condições (veja os critérios de elegibilidade da OMS).
A esterilização também pode ser realizada pós-parto uma vez que o útero esteja completamente involuído.

3. ESTERILIZAÇÃO PÓS-ABORTO?

A esterilização pode ser realizada junto com um aborto provocado em boas condições clínicas ou dentro de sete dias pós-aborto se você tem certeza de que a mulher está livre de infecção.
No contexto da atenção pós-aborto, quando é possível que tenha ocorrido um aborto em más condições, a esterilização feminina não deve ser realizada a não ser que o provedor tenha certeza de que a mulher está livre de infecção.
ATENÇÃO!
Se a mulher tem a intenção de amamentar o seu bebê, a anestesia local é preferida à anestesia geral para minimizar a interrupção do padrão inicial de amamentação e a exposição do bebê ao agente anestésico.
A anestesia geral pode afetar a lactação pela postergação do início da amamentação, por causa da recuperação da mãe da anestesia e atrapalhar as tentativas do bebê de se alimentar se este ingeriu parte do agente anestésico no leite. Esses efeitos negativos sobre a amamentação são mais pronunciados quanto a esterilização não é realizada imediatamente após o parto.

4. IMPORTANCIA DA IDADE DA MULHER

Em termos de segurança não existem restrições etárias e de paridade para uma mulher se submeter à esterilização. Mas a idade e a paridade precisam ser considerados durante o processo de orientação para minimizar o potencial de arrependimento.
Embora os desejos da usuária devem ser os mais importantes, ela deve compreender que uma idade muito jovem e possivelmente baixa paridade são fatores de risco para arrependimento.
A paridade tem sido enfocada como um fator de risco para o arrependimento. Alguns estudos importantes não a consideram um fator previsível significativo para arrependimento.
No entanto, alguns especialistas suspeitam que a paridade ainda pode ser um previsor importante de arrependimento em algumas culturas.

5. CONSENTIMENTO DO MARIDO

Não e necessário. O consentimento do marido não deve ser mandatório para uma mulher se submeter a esterilização. No entanto, a mulher pode querer discutir a decisão com o seu marido e família.
Controle sobre a decisão de se submeter a esterilização é um fator significativo no arrependimento. Dois estudos relataram que mulheres que decidiram sozinhas ou junto com seus maridos demonstraram bastante menos  arrependimento do que nos casos em que a decisão foi feita somente pelo marido.

6. A VARIÁVEL PRINCIPAL ASSOCIADA COM PEDIDOS PARA REVERSÃO DEPOIS DA ESTERILIZAÇÃO FEMININA

O fator mais fortemente associado com o arrependimento é a idade jovem.
Outros fatores que podem aumentar o arrependimento são mudanças no estado civil ou de parceiros, a morte de um filho, baixa paridade, decisão feita pelo parceiro, esterilização por razões clínicas, esterilização pós-cesárea e talvez esterilização pós-parto.
No entanto, o índice de arrependimento mesmo com esses fatores permanece baixo.
A orientação é importante para minimizar o índice de arrependimento.

7. RISCO A LONGO PRAZO DE GRAVIDEZ SEGUINDO A ESTERILIZAÇÃO FEMININA

A probabilidade cumulativa de engravidar em 10 anos é estimada em 0,8% seguindo a remoção parcial da trompa para esterilização pós-parto, e 2,0% seguindo a esterilização de intervalo (baseado em dados nos E.U.A.).
A esterilização feminina é o método de PF a longo prazo mais eficaz, além da vasectomia. A esterilização feminina é especialmente eficaz quando realizada pela remoção parcial da trompa, como na minilaparotomia, seja:
• imediatamente pós-parto, ou
• depois de seis ou mais semanas após o parto (esterilização de intervalo).
Em geral, as mulheres esterilizadas quando jovens tem taxas de falha mais altas do que as mulheres esterilizadas mais velhas.

 

VIAS DE ACCESSO

Laparotomias – Incisões alargadas ( com ou  8 ,10 ou +  centimetros ) sejam em sentido longitudinal ou transversal em relação a linha mediana abdominal ou infraumbilicais ou supra-púbicas.  Na atualidade, estas incisões alargadas  (laparotomias) somente são utilizadas quando indicadas para outras intervenções maiores durante as quais se aproveita o cirurgião para proceder a tecnica de laqueadura tubária. Como exemplo maior tem-se as intervenções para operação cesariana, durante a qual, antes do fechamento da parede abdominal o obstetra realiza o procedimento técnico-cirurgico de sua escolha para o bloqueio tubário. A grande maioria dos obstetras, na atualidade, não aprova este momento da vida reprodutora da mulher para o procedimento de esterilização. É uma fase na qual a mulher, embora aparentemente decidida a interromper definitivamente a sua fertilidade, está envolvida emocionalmente pela necessidade de evitar uma nova gravidez. É grande o numero de mulheres que se arrepende de  ter  solicitado e autorizado a esterilização, principalmente se a evolução da vitalidade fetal não é favorável ou se no futuro, em virtude de um eventual falecimento do filho nascido ou de uma nova conjugação matrimonial, deseja um outro filho.
Técnica: Abertura da pele sem sentido transversal ou longitudinal supra-púbico de aproximadamente 10 a 12 cm. Abertura do tecido celular sub-cutaneo e hemostasia.
Abertura da aponeurose em sentido transversal ou longitudinal (na dependencia da incisão da pele). Afastamento dos musculos reto-abdominais e identificação do peritoneo. Abertura do mesmo e proteção da abertura cirúrgica com campos úmidos quando a intervenção laparotomica  não é obstétrica (cesariana). No momento da esterilização o cirurgião deve identificar as tubas na sua totalidade e eleger o istmo para proceder a técnica oclusiva. O fechamento da parede abdominal deve ser por planos tendo-se o cuidado de observar a perfeita hemostasia. A aproximação do tecido celular sub-cutaneo pode ser feito com pontos separados de catgut simple 2-0 aproximando-se o fascia superficialis. A pele é fechada com sutura intradérmica contínua ou pontos separados utilizando-se fio de mononylon 2-0. Curativo oclusivo.

Mini-laparotomias – Esta via de acesso  foi utilizada e descrita pela primeira vez por Osathanondh em Bangkok tendo como finalidade principal transformar a cirurgia de oclusão tubária em um procedimento ambulatorial, permitindo sua realização em tempo relativamente curto e alta precoce da paciente, após algumas horas após a intervenção.

Mini-laparotomias pós parto – Incisões de 2,5 a 3 cm, na região peri-umbilical inferior, realizadas imediatamente ou dentro das 72 horas após o nascimento, permitem um fácil acesso às tubas e ao procedimento oclusivo. As mesmas restrições levantadas nas esterilizações pós-cesarianas, aqui também são válidas.
Técnica: Abertura da pele em sentido transversal infra-umbilical. Abertura por divulsão do tecido celular sub-curtaneo e da aponeurose em sentido longitudinal. Com um instrumento(gancho) especialmente desenhado para esta manobra, efetua-se a “pescagem” das tubas e sua identificação. Realiza-se a técnica de oclusão eleita pelo cirurgião. As mais empregadas são as que demandam menor tempo entre as quais se destacam (anel de Silastic, Pomeroy, Madlener) e mais recentemente cauterio bipolar.

Mini-laparotomias de intervalo – Incisões de 2,5 a 3 cm, na altura da região supra- púbica, permitem um acesso fácil às tubas. É uma via de acesso mundialmente utilizada, permitindo que a intervenção cirúrgica seja realizada em tempo relativamente curto ( entre 10 a 15 minutos na dependência da experiência do cirurgião) e que a paciente receba alta hospitalar dentro de 4 a 6 horas. É desta forma um procedimento semi-ambulatorial. A anestesia utilizada tanto pode ser geral, quanto bloqueio ou local com ou sem sedação. Na dependência do tipo de anestesia e do desenrolar do ato cirúrgico a paciente pode receber alta em tempo relativamente curto.
Técnica: Após assepsia e antissepsia inclusive intra-vaginal a  paciente é mantida em posição ginecológica. Um manipulador uterino é aplicado o que permitirá e facilitará a apresentação e  manipulação do fundo uterino e tubas. Incisão de 2 a 3 cm é realizada em sentido longitudinal ou transversal com a conseqüente abertura e divulsão do tecido celular sub cutaneo. Abertura da aponeurose em sentido longitudinal com posterior afastamento dos retos abdominais na altura da linha mediana. Abertura do peritoneo. A paciente é então colocada em posição de Trendeleburg  (30o ).  A identificação das tubas deve ser feita cuidadosamente inclusive com visualização de toda a sua extensão até as fimbrias. Uma vez identificada  procede-se à esterilização pela técnica eleita. Por esta via de acesso, em virtude do tempo cirúrgico necessitar ser breve, as técnicas mais empregadas são as de Pomeroy, anel de Silastic(Yoon) e Eletrocauterização bipolar.

Laparoscopia – Todas as técnicas de oclusão tubária desenvolvidas, inclusive as mais complexas, são teoricamente passíveis de serem realizadas por laparoscopia ou mais recentemente por video-laparoscopia. Entretanto, algumas técnicas, por sua praticabilidade, pelo curto espaço de tempo para realização em regime semi-ambulatorial ou ambulatorial utilizando anestesia local com sedação consciente e pela avaliação custo benefício, são as mais utilizadas  sob o ponto de vista prático. A laparoscopia  permite que com incisões intra, infra ou supra umbilicais, na dependência da eleição pelo cirurgião, do equipamento e das condições da paciente ( tendo ou não uma ou mais cirurgias anteriores) de 10 ou 12 mm peri-umbilical  e uma ou mais incisões auxiliares de 3 ou 5mm podem ser realizadas   para acesso à cavidade abdominal, visualizar e apreender a tuba e proceder a técnica de bloqueio. Há que ressaltar uma evolução extraordinária nesta técnica endoscópica com o advento da video-laparoscopia. Embora o acesso cirúrgico praticamente não tenha se modificado, a visão que oferece permite ao cirurgião uma identificação mais precisa da área a ser investigada e eleita para proceder à oclusão.
Técnica: Assepsia e antissepsia inclusive vaginal e da raiz das coxas. Mantida a paciente em posição ginecológica .
Tempo vaginal: Após aplicação do espéculo vaginal é visualizado e apreendido o colo uterino com uma pinça (Pozzi ou similar) e identificado o orificio externo. Aplica-se o manipulador uterino, tendo-se o cuidado anteriormente de fazer a histerometria e identificar uma ante ou retroversão acentuada e a mobilidade ou não do útero.
Tempo abdominal: Incisão de 10 mm na região , intra ou peri, ( infra ou supra) umbilical. Para utilizar o laparoscopio cirúrgico (p.ex. para aplicação do anel de silástic) a incisão deve ser de 12 mm. Introduz-se  uma agulha com ponta retrátil atraumática (agulha de Verres). Uma vez identificada a perfeita localização da agulha na cavidade abdominal pelos testes de penetração, introduz-se de 1 a 1,5 litros de CO2 na cavidade abdominal. Mantendo-se ainda a mesa cirúrgica em posição horizontal, introduz-se um trocar de 10mm.  Retirado o mandril do trocar, introduz-se a ótica de 10mm ( 0o ).  Adaptação do cabo ótico e visualização da cavidade abdominal.  Quando se está utilizado a técnica de Video, adapta-se a micro-camera e observa-se o posicionamento da ótica através o(s) monitore(s). Uma vez identificada a perfeita colocação da ótica procede-se a uma investigação da pelves e do abdomem superior. A mesa cirúrgica é levada à posição de Trendelemburg até um angulo máximo de 40º .  Quando se está utilizando o Laparoscopio cirúrgico e o Laprocator esta única incisão é suficiente para apreender a tuba no ponto de eleição ( istmo tubário) e aplicação do anel de silátic.  Na utilização de outras técnicas (p.ex.  eletrocauterização bipolar) uma incisão auxiliar ( de 3 ou 5mm)  deve ser realizada para introdução de mais um   trocáter que servira para permitir o acesso da pinças de cautério e tesoura  se é  secçionada a tuba no segmento cauterizado. Deve ser realizada uma nova investigação da pelve para posteriormente se encerrar o procedimento retirando-se a ótica, e ou os trocáteres, tendo-se o cuidado de proceder a expulsão do CO2 o máximo que for possível, por compressão manual do abdomem.
Por Laparoscopia a técnica de Pomeroy   necessita de uma terceira punção. Em uma das punções, sob a visão endoscópica é introduzido um “endoloop” de fio absorvivel, adaptado a um aplicador especial que permite a medida que se traciona o fio o laço é apertado, estrangulando a alça formada. Para que esta manobra possa ser realizada uma pinça de apreensão colocada pela outra punção,  passa  através o laço de fio de catgut   e apreende a tuba no local eleito, levantando e apresentando o segmento a ser apreendido e estrangulado pelo fio. A secção do fio e a secção e remoção da alça da tuba formada complementam a cirurgia.  

Colpotomia – A via vaginal, abordando a pelve atraves uma incisão na altura do fundo de saco vaginal posterior é factível. Este acesso pode ser realizado com a paciente em decúbito dorsal e posição ginecológica. A  abertura da mucosa e estruturas subsequentes até o peritoneo, permite um acesso às tubas necessitando-se muitas vezes  mobilizar o útero  levando o fundo uterino à pelve para facilitar  a apreensão da tuba. O acesso ao istmo tubário é muitas vezes difícil fazendo com que o bloqueio tubário seja realizado na altura da ampola ou das fimbrias. Na prática diária esta técnica praticamente está relegado a um plano descritivo tendo pouca aceitação pela comunidade médica. Outra via de acesso vaginal é através a culdoscopia quando a paciente é colocada em posição genu-peitoral e o acesso é endoscópico, permitindo a visualização das trompas e a possibilidade de empregar uma técnica de oclusão cirúrgica.

TECNICAS DE ESTERILIZAÇÃO CIRURGICA

Uma gama imensa de técnicas tem sido empregadas para proceder à esterilização cirúrgica, levando em consideração não somente o tempo necessário para complementação do procedimento como também na busca de evitar o menor numero de falhas.

TECNICA MADLENER:

      1. Apreensão da tuba na altura do istmo a 2,5 cm do utero.
      2. Eleva-se a trompa neste ponto formando-se uma angulação acentuada.
      3. Uma ligadura é feita deixando-se uma alça de aproximadamente 1 cm.
      4. A ligadura com fio absorvível promove um estrangulamento da alça formada e conseqüente isquemia.
      5. A isquemia permite uma posterior  reabsorção da alça estrangulada com a consequente liberação das extremidades proximal e distal.

TECNICA POMEROY

As mesmas manobras são feitas e complementa-se seccionando a alça a aproximadamente ½ cm da zona da ligadura.

TECNICA UCHIDA

    1. Infiltração de soro fisiológico ou solução anestésica entre as folhas do mesosalpinge,  procurando-se hidrodissecar a tuba do peritoneo visceral.
    2. Abre-se este peritônio na altura do bordo superior da tuba seguindo-se a dissecção da mesma evitando comprometer ou lesionar os vasos  justo-tubárias.
    3. Uma vez dissecada a tuba secciona-se em dois pontos distintos, removendo 1 cm da mesma e ligando-se as extremidades sem reaproximá-las.
    4. O coto proximal é invaginado colocando-o entre os folhetos do mesosalpinge. A extremidade distal, ligada,  não é invaginada. 
    5. Pontos separados são realizados no mesosalpinge, aproximando-se os folhetos anterior e posterior e mantendo o coto proximal  invaginado e o distal  não, separando-os com a finalidade de evitar uma possível fistulização./

TECNICA DO IRVING

    1. Identificar área sem vasos importantes (suprimento sanguíneo) no meso-salpinge. 
    2. Pinçamento e levantamento da tuba nesta altura, formando uma alça.
    3. Dupla ligadura é feita na tuba obedecendo uma distancia de 1,5 cm com remoção do segmento entre a dupla ligadura.
    4. A extremidade distal da tuba é invaginada no mesosalpinge.
    5. A extremidade proximal é introduzida dentro de um pequeno tunel realizado na parede posterior do utero, na proximidade da tuba e aí fixado.
    6. A área cruenta do ligamento largo é suturado com fio de catgut 3-0 simples, sutura continua.

 

TECNICA OXFORD

    1. Após identificar área sem suprimento sanguineo do mesosalpinge, pinçar e levantar o segmento da tuba, formando uma alça.
    2. Ligadura em dois pontos distintos a uma distancia aproximada de 1 cm ressecando-se este segmento. 
    3. Deixa-se um fio longo nas ligaduras dos cotos formados.
    4. O  distal é fixado na face anterior do ligamento redondo enquanto o  proximal é fixado na face posterior.
    5. Desta forma o folheto peritoneal do ligamento redondo  permanece interpondo-se entre as extremidades proximal e distal evitando a formação de uma fístula e conseqüente falha do método.

FIMBRIECTOMIA 

Identifica-se a ampola e as fímbrias. No limite do pediculo vascular anexial e procede-se a uma dupla ligadura da tuba mantendo-se uma distancia de 0,5 a 1 cm entre as mesmas. Secciona-se entre as ligaduras   e retira-se a parte distal (fimbrias). 

ELETROCAUTERIZAÇÃO CAUTERIO BI-POLAR

    1. Identifica-se na altura do istmo uma área menos vascularizada , a  2,5  cm.
    2. Procura-se abraçar com as pontas da pinça do cauterio exatamente o diametro da tuba evitando invadir o meso salpinge  ou se o fizer não  ultrapassar mais do que 1 a 2 mm.
    3. Procede-se a cauterização observando que todo o diametro da tuba esteja cauterizado, com a área de comprometimento tecidual alcançando 3 a 5 mm da pinça em ambos os lados.
    4. Procede-se a seguir a secção com tesoura na altura do centro da cauterização  onde as paredes da tuba se mostram colabadas.
    5. A eleição de uma área com menor vascularização do meso-salpinge é o ponto de escolha para proceder a cauterização.
    6. Deve-se evitar a cauterização próximo ao corno uterino pela possibilidade de ocorrer uma fistulização futura e falha do método com gestação ectópica abdominal.

ELETROCAUTERIZAÇÃO CAUTERIO MONOPOLAR 

Obedece o mesmo procedimento realizado para a cauterização bipolar  apenas ressaltando-se que a área de cauterização tanto das tubas quanto do meso tubário  se mostra muito mais acentuada. Outro cuidado ao se realizar a cauterização monopolar é evitar que a extremidade da tuba, na altura das fimbrias fique distanciada a poucos milímetros de uma estrutura abdominal. A corrente elétrica neste caso como deve percorrer o corpo da paciente para fechar o circuito  com a placa do cautério colocado em outra região do corpo da paciente, com freqüência na região dorsal, pode provocar transferência de calor, queimadura levando a  sérias complicações tardias como por exemplo lesão de alças intestinais como tem sido relatado na literatura. A eleição de uma área com menor vascularização do meso-salpinge é o ponto de escolha para proceder a cauterização. Fazendo um estudo comparativo entre as cauterizações bipolares e monopolares, verifica-se que tanto o comprometimento tubário em sentido longitudinal quanto do meso-salpinge é maior ( em torno de 3,5 cm  a 5 cm) na cauterização monopolar enquanto na bipolar oscila em torno de 1,5 cm a 2 cm.

APLICAÇÃO DE CLIPE

Existem vários tipos de clipes entre os quais destacam-se os de Hulka e os de Filshie. Hulka e Clemens desenvolveram um clipe de mola, de aço inoxidável folheado a ouro, introduzidos por um aplicador especial que abraça o diametro da tuba e uma vez acionado promove o fechamento do clipe obstruindo a luz tubária. 

 

O clipe de Filshie por sua vez é confeccionado de titanio revestido de silicone e sua aplicação obedece os mesmos principios do de Hulka. O clipe de Filshie vem sido amplamente utilisado na Inglaterra e Canadá.
O principio de funcionamento, como pode ser observado, é o mesmo.  Para a aplicação dos clipes é importante a identificação e eleição do segmento tubário a ser ligado:  deve ser posicionado  a 2 – 2,5 cm  dos cornos uterinos, perpendicularmente à luz das tubas, para reduzir o risco de fístula utero-peritoneal e subsequente falha do método. A verificação do completo fechamento do clipe deve ser perfeitamente observado. Uma inadequado aplicação pode indicar a colocação de um segundo clipe para o sucesso da contracepção.
Tubas inflamadas, edemaciadas ou de difícil acesso contraindicam o uso do clipe pela possibilidade de falha por mal posicionamento do mesmo. A principal vantagem do clipe é o comprometimento de um segmento tubário menor do que 1 cm o que permitirá a possibilidade de maior sucesso numa provável cirurgia de recanalização tubária. Por este motivo poderá ser usado em paciente com faixa etária abaixo de 30 anos onde o número de arrependimento se mostra mais elevado. Posteriormente aplica-se o clipe procurando verificar se o fechamento do mesmo se deu por completo. Este cuidado tem como finalidade evitar uma aplicação incompleta com deslocamento do clipe e conseqüente falha do método. A maior desvantagem deste método é em termos de custo que é mais elevado que todos os outros métodos analisados. 

ANEL DE YOON     

O anel de silastic é utilisado através um aplicador especial que possue duas garras que tracionam a trompa e fazem um  segmento da mesma ser introduzido dentro de um tubo na parte externa do qual já deverá estar colocado um anel de silastic estirado. No momento que o segmento da tuba se encontra dentro do tubo do aplicador o anel de silastico é lançado para o local da tuba que permanece exteriorizado no tubo do aplicador. Libera-se a alça formada que é estrangulada pelo anel provocando uma isquemia, obedecendo os mesmos principios da técnica de Pomeroy. A alça isquemiada deverá sofrer involução e desaparecer, liberando e separando as extremidades da tuba no ponto de oclusão.

ANESTESIA

As intervenções cirúrgicas para laqueadura tubária podem ser realizadas com  qualquer tipo de anestesia isto é,  geral, peri-dural,  raqui, local, local com ou sem sedação. As indicações para esterilização cirúrgica feminina obedecem, na atualidade quase uma unanimidade, a escolha da  anestesia local com  sedação consciente ou vigilante.   

Sedação consciente:          

Permite que se minimize ou elimine a ansiedade e o desconforto tanto da infiltração do anestésico local quanto da introdução do trocater ou das manobras cirúrgicas preliminares no caso da realização de mini-laparotomias.  

Varios protocolos podem ser utilisados, usando diferentes drogas ou associações de drogas. Entre estes  destacamos:

Protocolo 1

Administra-se  à paciente 10 mg de diazepam IV, diluido em 10 ml de soro glicosado 5% ou agua bidistilada, lentamente na veia, seguida após 5 minutos da administração de meperidina 50 mg também diluida e injetada lentamente IV. A paciente é mantida sob monitorização permanente com oximetro de pulso e determinação não invasiva da pressão arterial. Um pequeno  numero de pacientes demonstra discreta diminuição do ritmo  respiratório e necessita com certa freqüência ser estimulada verbalmente para sua manutenção satisfatoria com nivel de oxigenação ideal, controlado pelo oximetro de pulso.

Protocolo 2

Administra-se à paciente 0,2 mg de atropina para reduzir as alteração vago-vagais. Ondansetron (hidrocloridro) 4 mg com a finalidade de evitar nauseas e 2 mg de midazolam (hidrocloridro) para sedação inicial. Antes da aplicação do manipulador uterino é feito um bloqueio paracervical com lidocaina a 1% com vaso constrictor. A paciente é mantida sob sedação iniciando com dose de 250 microgramos de citrato de fentanyl que a medida da necessidade pode ser aumentada a sua administração até uma dose máxima de 900 microgramos, durante a cirurgia laparoscopica.

ANESTESIA LOCAL :

O anestésico local em um volume de 15 a 20 ml, deve ser infiltrado em leque, tanto em sentido paralelo quanto perpendicular à pele.

Para a realização das mini-laparotomias, esta infiltração deve ser realizada a partir das extremidades da futura incisão da pele, procurando-se bloquear toda a área a ser manipulada, inclusive o folheto peritoneal. Na impossibilidade de se alcançar todos os planos profundos, novas infiltrações devem ser realizadas a medida que a cirurgia esteja na iminencia de alcançar estes planos mais profundos.

Na cirurgia laparoscopica, este tempo consiste em infiltrar na região peri-umbilical inferior, em leque, primeiramente subcutâneo e posteriormente mais profundo procurando alcançar o peritoneo parietal, 10 a 15 ml de solução de Lidocaina a 2% sem vaso-contrictor.  No caso de se empregar uma 2ª punção, neste local também deve se proceder a infiltração anestésica, procurando atingir o peritoneo. Esta manobra fica mais fácil uma vez que a infiltração do peritoneo pode ser visualizada pela ótica já introduzida no trocater da região peri-umbilical. Nas pacientes esterilizadas pelo anel de Yoon ou pela técnica de Pomeroy, a infiltração de anestésico local no mesosalpinge  -1 ml de lidocaina sem vaso constrictor – diminue consideravelmente o mal estar provocado pela constricção da trompa que determina  dor local.

Nas esterilizadas usando cauterio bipolar e secção  a infiltração anestésica do mesosalpinge pode deixar de ser empregada se a paciente responder favoravelmente à sedação.

TIVA (ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA)

Alguns autores tem empregado este tipo de procedimento utilisando Propofol e ketamine. Administram ketamine na dose de  0,5 mg/Kg antes da cirurgia e no ato operatório a indução da anestesia com Propofol  seguindo-se a manutenção da mesma com infusão desta ultima droga.  É mantida a respiração espontânea.

ANESTESIA DE BLOQUEIO

Tanto a anestesia peri-dural convencional quanto a espinhal utilisando associação de lidocaina-fentanil em baixas doses podem ser utilizadas no atendimento cirúrgico de pacientes submetidas à cirurgia laparoscópica para esterilização tubária ou mini-laparotomia.

SELEÇÃO E PREPARO DAS PACIENTES

A esterilização cirúrgica é um dos métodos de prevenção de gravidez não desejada mais utilizados em todo o mundo. Em alguns países assume o primeiro lugar entre os eleitos e em outros situa-se logo abaixo do contraceptivo hormonal (pilulas, injetáveis, dius, implantes). Sendo um método considerado definitivo, a paciente a ser selecionada deve estar consciente da sua irreverssibilidade bem como da possibilidade de sua falha que na dependencia da técnica utilisada, da habilidade e conhecimento do cirurgião pode variar consideravelmente. Levando em consideração que é um método definitivo somente deve ser indicado e aconselhado para a paciente que já definiu o número desejado de filhos, o que minimizaria a possibilidade de arrependimento. A taxa de arrependimento por sua vez, também é inversamente proporcional a faixa etária. Isto propõe  estabelecer uma relação entre a faixa etária e o número de filhos para que o aconselhamento de seu uso seja realizado, mesmo levando em consideração que a quase totalidade das organizações internacionais de planejamento familiar sejam contrárias a regras que limitem o uso voluntário deste método a pacientes com especificado número de filhos. Entretanto uma analise consciente permite que alguns parametros  possam ser levados em consideração. Por exemplo, uma mulher com 25 anos de idade mas com um numero de filhos igual ou acima de 5 se iguala sob o ponto de vista socio/economico às mulheres acima de 30 anos com 3 filhos ou de 35 anos com dois filhos.

É imperioso um esclarecimento de todos os aspetos antes de realizar o procedimento.

Muitas pacientes, mesmo determinadas a se submeterem a esterilização cirúrgica, muitas vezes permanecem reticentes pela existência de algumas dúvidas levantadas quanto às suas conseqüências imediatas e tardias. É freqüente uma afirmação que a esterilização provoca aumento de peso, altera a feminilidade e interfere na sexualidade. Estas afirmações não tem fundamento. Muito pelo contrário, uma vez afastada a possibilidade de uma gravidez não desejada, a mulher torna-se mais receptiva e mais tranqüila quanto a sua feminilidade e principalmente no relacionamento sexual. Outro aspecto que deve ser esclarecido é o de que algumas mulheres se submetem à esterilização no período de climatério quando é freqüente o aumento de peso. Nestes casos, as pacientes submetidas à cirurgia contraceptiva, quando  mal orientadas, podem atribuir à ligadura este aumento ponderal o que não corresponde à verdade. Deve estar alertada que o aumento de peso corporal está relacionado com o envelhecimento e a mudança de comportamento em determinadas mulheres que passam a ter  uma vida mais sedentária sem modificar ou até aumentando o ritmo alimentar.

Estes argumentos são importantes para que uma paciente que busca um método contraceptivo definitivo seja e esteja psicologicamente preparada para aceita-lo e auto-respeitar sua própria decisão.

No período que antecede a cirurgia a paciente deve ser orientada para permanecer sem ingerir alimentos por um espaço de tempo correspondente a 6 ou 8 horas, para a anestesia local com sedação e geral, respectivamente. Estes cuidados evitarão que a paciente, caso venha a sentir nauseas ou vomitos durante o período anestésico e/ou operatório, venha a regurgitar alimentos ou líquidos comprometendo a liberdade do transito respiratório.

Exames pré-operatórios de rotina devem ser realizados e analisados. Qualquer alteração nos mesmos podem indicar a necessidade de um adiamento do procedimento cirúrgico.

PROGRAMAÇÃO IDEAL DA ESTERILIZAÇÃO

A esterilização pode ser realizada em qualquer época da vida reprodutiva da mulher. Alguns aspectos devem ser levados em consideração, analisando-se a decisão da paciente em função de sua idade e possibilidade de arrependimento,  do numero de filhos em função da irreverssibilidade, de suas condições de saúde em função dos riscos inerentes a determinadas alterações e do período ideal com referencia a fase do ciclo menstrual. Deve ser evitada durante a gestação por motivos óbvios.

Existe na verdade um consenso espontâneo quanto a escolha da fase do ciclo. A grande maioria dos autores, pesquisadores e médicos, concorda que a cirurgia de esterilização deva ser realizada na primeira fase do ciclo menstrual, ou seja, alguns dias após o término da menstruação e antes do 14º dia do ciclo, período provável da ovulação e época fertil. Na segunda metade do ciclo a esterilização, uma vez efetivada, poderá contribuir para elevar o número de falhas estando a mulher grávida ao ser esterilizada, além de acrescentar a possibilidade de um abortamento.  A esterilização pode, eventualmente,  ser realizada na 2ª metade do ciclo, em caráter excepcional, desde que a mulher esteja usando um método anticoncepcional seguro ou tenha praticado abstinência sexual no ciclo em que for submetida à cirurgia. No primeiro caso a dosagem hormonal pode ser realizada para confirmar a não existencia de uma gravidez inicial.

FALHAS, GRAVIDEZ E GRAVIDEZ ECTÓPICA

Inicialmente, pensava-se ser o número de falhas extremamente baixo e que inclusive praticamente desaparecesse após um ou dois anos de esterilização. Muito embora as estatísticas mundiais demonstrem ser um dos métodos que apresenta menor número de falhas a curto prazo, (1 entre cada 200 mulheres esterilizadas apresentam falhas dentro do primeiro ano após a esterilização),  quando analisada a longo prazo, mostra uma tendência de crescimento e varia entre os distintos grupos de mulheres esterilizadas bem como entre os métodos de oclusão empregados. A taxa total de falhas e gestações em um período de 10 anos, de vários métodos de laqueadura tubárica entre 10.685 mulheres nos Estados Unidos foi de 1,8 por 100 mulheres. Nas mulheres acima de 34 ou mais  anos de idade, a taxa de eficácia é bastante elevada –falha de 0,7% em um período de 10 anos. Entre 18 e 30 anos o risco de gravidez é 3 vezes maior atingindo 2,6 % em um período de 10 anos. Na dependencia da técnica usada para oclusão tubária a taxa de falhas na esterilização laparoscopica, situa-se entre 0.9 a 6 por  1000, onde conclue que os métodos mecânicos revelaram falhas mais altas do que por eletrocauterio, também demonstrando que entre as gestações ocorridas é elevada a possibilidade de gestações ectópicas.

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

A ANESTESIA

As complicações durante a realização do ato operatório podem estar relacionadas com o ato anestésico, com a técnica empregada, com as condições preexistentes na paciente selecionada e com dificuldades para a realização de uma determinada técnica. A literatura tem mostrado a possibilidade de óbito no transcurso de uma esterilização e as principais causas  são parada cardíaca ou respiratória em decorrência de problemas relacionados com a anestesia ou de lesões acidentais no transcurso do procedimento.  Em um estudo retrospectivo que analisou os serviços de esterilização feminina em 50 países num período de 13 anos, se observou que a anestesia geral era a causa mais comum de mortalidade relacionada com a esterilização. Em segundo plano apareciam as mortes decorrentes de lesões intestinais e as devidas a infeções observando-se que outras causas importantes eram decorrentes de hemorragia abdominal, desidratação ou reações alérgicas aos sedativos. Para melhorar a segurança deve-se insistir no uso da anestesia local sempre que seja possível, em lugar da anestesia geral. O critério de escolha da anestesia deve ser realizado em função da história clinica da paciente afastando-se as eventuais manifestações alérgicas e a maior ou menor sensibilidade da paciente. É importante salientar que a anestesia local também pode trazer complicações uma vez que um sedativo com a finalidade de diminuir a ansiedade e administrado juntamente com a anestesia local para minimizar a dor, pode levar a depressão respiratória. Os sinais vitais destas pacientes devem ser rigorosamente monitorizado para que não ocorram complicações irreversíveis.

A TECNICA

Como qualquer procedimento cirúrgico, a esterilização, seja por laparoscopia ou mini-laparotomia ( de intervalo ou pós-parto), esta sujeita a lesões acidentais de órgãos vizinhos.

  1. Uma lesão intestinal pode determinar uma invasão da cavidade abdominal por bactérias podendo levar à quadro infeccioso grave (peritonite). Estas lesões tem diminuido estatisticamente em todo o mundo graças a melhoria das  técnicas e apuro no treinamento dos profissionais que se propoem realiza-las.  Como exemplo deve ser citada a cauterização bipolar (a corrente elétrica é transferida de uma para outra extremidade da ponta do cauterio sem percorrer outras estruturas anatômicas)  que substituiu praticamente a monopolar responsavel por muitas complicações imediatas e tardias, principalmente nos primórdios de seu emprego,  em decorrencia de lesão de estruturas vizinhas em função da corrente elétrica  percorrer um longo trajeto, ou seja entre a extremidade das pontas do cautério para a placa colocada em outra localização, quase sempre na região dorsal, da paciente.

  2. Outras lesões como perfuração uterina, uma vez que não sejam manipuladas na tentativa de corrigi-las,         quase sempre puntiformes (decorrentes do uso do histerômetro e mais frequente na introdução  da cânula de manipulação), regra geral curam espontaneamente.

  3. Sangramentos residuais do segmento tubário ou mesosalpinge, quando do emprego da técnica oclusiva, devem ser solucionados para que não sejam causas de complicações. Uma revisão cuidadosa deve ser sempre realizada com a finalidade de atender a possibilidade de a paciente não sofrer consequências danosas a posteriori. 

  4. Uma complicação, extremamente rara mas já descrita na literatura mundial, é a torção da trompa  após a ligadura tubária utilizando a técnica de Pomeroy. Em um dos casos descritos a torção referia-se a apenas uma das tubas. Em outra publicação Ikeda e colaboradores comunicam um outro caso de paciente com fortes dores abdominais na qual a ultrassonografia endovaginal mostrou massas císticas anexiais bilateralmente. A cirurgia mostrou tratar-se de hidrosalpinge bilateral com torção do lado direito. Alertam para a necessidade de se pensar sempre nesta possibilidade em pacientes com dor pélvica aguda e história pregressa de esterilização tubária.

  

FATORES DE RISCO

Muito embora seja um método seguro, excepcionalmente podem ocorrer óbitos (cinco de cada 100.000 mulheres, nos paises em desenvolvimento vão a óbito) ou tem a morbidade aumentada em decorrência de complicações no transcurso do procedimento (p.ex. com a anestesia ou hemorragia) ou tardiamente (gravidez ectópica). Como vimos anteriormente, a mulher esterilizada, uma vez gravida,  tem grande probabilidade de que esta seja ectópica, sendo sua incidencia duas vezes maior nas mulheres abaixo de 30 anos. Entre os fatores de risco responsáveis por problemas de infecção após a cirurgia estão as infecções pré-existentes. Uma avaliação cuidadosa e um exame meticuloso da paciente, tratando preventivamente infecções genitais ou da pele pré-existentes, são de extrema importancia para evitar complicações intra ou pós-operatórias.  Quaisquer complicações no transcurso do parto, p.ex.,pre-eclampsia grave, tempo prolongado  entre a  rutura das membranas  e o parto, febre, infecção ou hemorragia no transcurso do parto, atonia uterina, rutura uterina, entre outras, são indicativas para o adiamento da esterilização. Uma vez adiada por mais de 3 dias, recomenda-se aguardar 6 semanas para indicar o procedimento quando o útero recupera o seu volume e posicionamento normais.  Por outro lado, não existe motivo para contra-indicar a ligadura tubária nas pacientes portadoras de malaria, alterações citológicas cérvico-uterinas, tuberculose (sem infecção pélvica), HIV e bocio. Tambem pode ser realizada,  tomando cuidados especiais, em pacientes portadoras de hipertensão essencial leve (140-160/90-100), diabetes, valvulopatia cardiaca discreta, talassemia e drepanocitose. Entretanto, embora possa ser realizada em pacientes com problemas renais, tumores hepáticos benignos ou malígnos, cirrose leve ou esquistosomose, os cuidados com estas pacientes tem que ser redobrados. Obesidade, desnutrição, anemia devem ser analisadas e acompanhadas cuidadosamente no pré e pós atendimento cirúrgico pelo risco de infecção ou deiscencia da ferida cirúrgica. Na presença de hipertensão arterial grave, diabetes vascular, problemas de coagulação, patologias pélvicas (endometriose ou quadros patologicos pélvicos com imobilização do útero) problemas respiratórios crônicos (asma, bronquite, infecção pulmonar, enfisema), as pacientes podem ser submetidas à cirurgia de esterilização obedecendo alguns critérios fundamentais como a realização da  mesma em regime hospitalar, com cirurgião experiente e  equipe de apoio treinada (medicos auxiliares e enfermagem) além de um serviço de anestesia com monitorização completa da paciente durante o ato operatório.   

BENEFICIOS DA LIGADURA TUBÁRIA

Pelo fato de ser um método contraceptivo de maior eficácia sem apresentar  efeitos secundários como os métodos temporários, não interferir no ritmo sexual e não necessitar um acompanhamento rotineiro nem receitas para dar continuidade a seu uso, é atualmente um dos métodos anticoncepcionais mais utilizados em todo o mundo, acreditando-se que mais de 160 milhões de mulheres já estejam esterilizadas. Entre os benefícios da ligadura tubária destaca-se a melhoria da atividade sexual uma vez que a paciente praticamente deixa de se preocupar com uma gravidez não desejada e não restringe estas atividades como o fazem alguns métodos comportamentais. Entretanto é um método que deve ser recomendado com muita precaução para as mulheres jovens, abaixo de 30 anos, uma vez que nesta faixa etária existe maior probabilidade de falha, gravidez,  insatisfação e arrependimento.

Alem de benefícios comportamentais atualmente alguns pesquisadores tem demonstrado uma relação importante e benéfica entre mulheres esterilizadas e a incidencia de cancer de ovário. Um estudo prospectivo em larga escala, analisando 396.000 mulheres durante nove anos demonstrou que a incidencia de cancer de ovário é menor 30 vezes nas mulheres que tiveram suas trompas ligadas quando comparadas com aquelas que não foram esterilizadas.

SÍNDROME PÓS-LAQUEADURA

O fato de um determinado número de mulheres submetidas à esterilização cirúrgica  registrarem queixas de alterações menstruais, (aumento ou diminuição do volume menstrual, do numero de dias de sangramento e do intervalo entre os mesmos e spotting e  dismenorreia, entre outras), levou  alguns pesquisadores a buscar um relacionamento entre entre estas queixas e o maior ou menor grau de comprometimento vascular e da inervação ovariana, do procedimento cirúrgico para interromper a fertilidade. Alguns estudos tentaram, inclusive, analisar as pacientes   esterilizadas e com alterações menstruais, relacionando estas últimas à ligadura tubária.

Muitas mulheres com queixas de dismenorreia após a ligadura faziam uso de ACo antes da cirurgia e tinham portanto a proteção da pílula que desaparecia ao ter seu uso suspenso e substituido pela cirurgia.

A provável explicação da sindrome pós laqueadura estaria calcada no comprometimento do fluxo sanguineo, alteração da inervação das tubas ou ovários e torsão intermitente da porção distal das tubas e  relacionada com a extensão da tuba comprometida pelas diferentes técnicas  o que responderia por alterações nos niveis hormonais.

Muitas pacientes que apresentam alterações  menstruais alterando o fluxo, o periodo de intervalo para mais ou para menos e que faziam uso de metodos anticoncepcionais como pílula ou DIU, no momento que suspendem o uso destes, tem seus ciclos alterados, retornando ao que apresentavam antes da utilização dos mesmos. A longo prazo não existe uma comprovação efetiva com referencia a existência de uma síndrome embora pacientes isoladamente possam vir a apresentar alterações menstruais após se submeterem a laqueadura tubária.

 

ESTERILIZAÇÃO MASCULINO

 

      1. Tipos

A vasectomia é procedimento cirúrgico de pequeno porte que interrompe a continuidade dos ductos deferentes, impedindo a presença de espermatozóides no ejaculado. São duas as abordagens cirúrgicas:

        • Técnica convencional: são realizadas uma ou duas incisões na pele do escroto, sob anestesia local, através das quais são abordados os ductos deferentes.
        • Técnica sem bisturi: através de um orifício de cerca de 2mm na pele do escroto, realizado sob anestesia local com um instrumento apropriado, são alcançados os ductos deferentes.

A técnica básica usada para oclusão do ducto deferente consiste em cortá-lo e fechar as extremidades através de ligadura, eletrocoagulação ou colocação de grampos. Esta última não é de utilização comum.

2. Mecanismo de Ação

A ligadura de ambos os ductos deferentes impede que os espermatozóides sejam depositados na vagina junto com o sêmen. A vasectomia não altera o aspecto do sêmen nem o desempenho sexual do homem

3. Eficácia

Muito eficaz e permanente em uso rotineiro: taxa de gravidez de 0,15 para cada 100 homens após o primeiro ano do procedimento (aproximadamente 1 em cada 700).
Mais eficaz ainda quando usado corretamente: "Usado corretamente" significa usar condons ou outro método anticoncepcional eficaz durante as primeiras 20 ejaculações ou por três meses após o procedimento.


Recomenda-se fazer um espermograma para ter certeza de que a vasectomia foi eficaz. Ele pode ser feito em qualquer momento após três meses do procedimento ou após 20 ejaculações. Se nenhum espermatozóide for encontrado, significa que a vasectomia funcionou.
      1. Desempenho Clínico

Embora a maioria dos homens fiquem satisfeitos com a decisão de esterilização, uma pequena porcentagem, mesmo com orientação apropriada, muda de opinião posteriormente e solicita reversão. O homem que escolhe a vasectomia deve entender que a reversão cirúrgica é complexa, cara e não está amplamente disponível.
Uma pequena porcentagem de homens interessados em reversão são elegíveis para o procedimento. Mesmo quando a reversão é possível, o sucesso do procedimento é bastante limitado devido a fatores como habilidade cirúrgica e experiência do serviço, tempo desde a vasectomia e extensão da lesão do ducto deferente.
As taxas de sucesso com crianças nascidas vivas ocorrem em 30 a 75% das mulheres cujos parceiros submeteram-se à reversão, dependendo dos fatores enumerados acima.

      1. Efeitos Secundários

 

      1. Riscos e Benefícios

        1. Riscos
          • São complicações raras da cirurgia: infecção e sangramento no local ou dentro da incisão e a formação de coágulos no escroto;
        2. Benefícios
          • É muito eficaz;
          • É permanente;
          • Não interfere nas relações sexuais;
          • Não afeta o desempenho sexual do homem;
          • Não apresenta efeitos colaterais a longo prazo ou riscos à saúde;
          • Comparada à esterilização feminina, a vasectomia:
            • é provavelmente um pouco mais eficaz;
            • é um pouco mais segura;
            • é mais fácil de se fazer;
            • é de menor custo;
            • sua eficácia pode ser verificada a qualquer momento através de espermograma;
            • se ocorrer gravidez da parceira, a probabilidade de ser ectópica é menor do que naquelas mulheres que foram esterilizadas.

Modo de Uso

Não existem condições médicas que restringem o uso da vasectomia de maneira permanente e o procedimento pode ser realizado com segurança em serviços de baixa complexidade. Porém, existem algumas condições que recomendam que a cirurgia seja adiada ou que o homem seja encaminhado a um centro de maior complexidade.

      1. Critérios Médicos de Elegibilidade

Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 3 categorias, de acordo com a definição a seguir:


ADIE: significa adiar a vasectomia. Essas condições devem ser tratadas e resolvidas antes que o procedimento seja feito. O provedor deve oferecer métodos anticoncepcionais temporários ao homem.

ENCAMINHE: significa que o homem deve ser encaminhado a um centro médico onde um cirurgião experiente e sua equipe possam realizar o procedimento em um ambiente equipado para anestesia geral e outros cuidados médicos avançados.O provedor deve oferecer métodos anticoncepcionais temporários ao homem.

CUIDADO: significa que o procedimento pode ser realizado em uma clínica não especializada, mas com preparação e precaução adequadas, dependendo da condição apresentada pelo homem.

Faça ao homem as perguntas abaixo. Se ele responder NÃO a todas as perguntas, então ele pode submeter-se à vasectomia, se assim desejar. Se ele responder SIM a alguma pergunta, siga as instruções.

1. Você tem algum problema com seus órgãos genitais, tais como infecções, edema, lesões ou nódulos no seu pênis ou escroto? Que problemas?

Não. Sim. Se o homem apresenta os seguintes problemas ou condições, ADIE a vasectomia e trate, conforme seja necessário, ou encaminhe:

      1. Doença sexualmente transmissível em atividade (DST);
      2. Os ductos espermáticos, os testículos e a ponta do pênis estão inflamados;
      3. Infecção da pele do escroto ou massa no escroto.

Se o homem apresenta os seguintes problemas, ENCAMINHE-O a um centro com pessoal médico capacitado e equipamento especializado, onde possam ser tratadas as eventuais complicações:

      1. Hérnia inguinal (o médico, se capaz, pode fazer a vasectomia e reparar a hérnia. Se isso não for possível, a hérnia deve ser reparada primeiro, por outro médico);
      2. Testículos altos que não migram para a bolsa escrotal, em ambos os lados.

Se o homem apresenta os seguintes problemas, tenha CUIDADO:

      1. Lesão escrotal prévia ou cirurgia;
      2. Varicocele ou hidrocele volumosas;
      3. Testículo alto que não migrou para a bolsa escrotal em apenas um lado (a vasectomia deve ser realizada somente no lado normal. Caso se detecte a presença de espermatozóides no sêmen depois de três meses, a vasectomia deve ser feita também do outro lado).

2. Você sofre de outras condições ou infecções? Quais?

Não. Sim. Se ele tem qualquer um dos seguintes problemas, ADIE o procedimento e encaminhe-o para tratamento:

      1. Infecção generalizada ou gastroenterite grave;
      2. Filariose ou elefantíase.

Se o homem apresenta as seguintes condições, ENCAMINHE-O a um centro com pessoal médico capacitado e equipamento especializado, onde possam ser tratadas as eventuais complicações:

      1. Doença relacionada à AIDS;
      2. Coagulopatia.

Se o homem apresenta o seguinte problema, tome CUIDADO:

      1. Diabetes.

Critérios de Elegibilidade no Brasil. ATENÇÃO A LEGISLAÇÃO !

Em 12 de janeiro de 1996, foi promulgada a lei número 9.263, que dispõe sobre o Planejamento Familiar.


Artigo 10:
Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
I. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;
II. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
§ 1º - É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
§ 2º - É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
§ 3º - Não será considerada a manifestação da vontade, na forma do § 1º, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
§ 4º - A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através de histerectomia e ooforectomia.
§ 5º - Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
§ 6º - A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.
Fonte: Diário Oficial, nº 10, seção 1, 15 de janeiro de 1996.
      1. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso

Segundo critérios médicos, um homem pode submeter-se à vasectomia em qualquer momento em que ele decida que não quer ter mais filhos.

      1. Procedimentos para Iniciar o Uso do Método

Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, o homem deve ser adequadamente orientado pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, traduzindo a "escolha livre e informada".

  1. Instruções Gerais

Importante: o homem que solicita a vasectomia precisa de uma boa orientação e aconselhamento.

Um provedor gentil, que ouve as preocupações do homem, responde as suas dúvidas e fornece informações claras e práticas sobre o procedimento, especialmente o caráter permanente do método, estará ajudando-o a fazer uma escolha bem informada e a sentir-se satisfeito e seguro com o método. Uma orientação adequada contribuirá para que ele não se arrependa mais tarde.
A legislação no Brasil impõe, como condição para realização do procedimento, o registro da expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversível existentes. Alem disso, a legislação estabelece que, em vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.

  1. Instruções Específicas

Importante: As instruções descritas a seguir são a descrição resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstância deverá substituir o treinamento apropriado. Para realizar o procedimento de vasectomia é preciso treinamento e prática sob supervisão direta de profissional experiente.

        • O médico deve observar os procedimentos de prevenção de infecção.

        • O homem recebe uma injeção de anestésico local em seu escroto para prevenir a dor. Ele permanece acordado durante todo o procedimento.

        • Palpa-se a pele do escroto para identificar cada ducto deferente no seu interior. O médico faz uma pequena incisão na pele com um bisturi ou usa um instrumento cirúrgico afiado para fazer uma punção (na técnica de vasectomia sem bisturi).

        • O médico destaca cada ducto sob a incisão. A maioria dos médicos corta cada ducto e liga com fio as extremidades seccionadas. Alguns preferem fechar os ductos com grampo ou eletrocoagulação. A incisão pode ser suturada ou simplesmente protegida com curativo. O procedimento está concluído.

        • O homem pode sentir-se tonto por algum tempo após; se possível, ele deve repousar por 15 a 30 minutos.

        • O homem recebe instruções de como cuidar da ferida. Se sua parceira não estiver usando um anticoncepcional eficaz, ele deve receber condons para usar até que seu sêmen não contenha espermatozóides. Ele pode deixar a clínica em poucas horas, geralmente em menos de uma hora.

VASECTOMIA SEM BISTURI

A vasectomia sem bisturi é um novo procedimento, cujas diferenças em relação à técnica convencional são:
        1. utiliza uma pequena punção ao invés de uma ou duas incisões no escroto.
        2. uma técnica de anestesia especial requer somente uma picada, ao invés de duas ou mais.

Vantagens:

        1. menos dor e hematomas;
        2. recuperação mais rápida;
        3. menor tempo cirúrgico.

Os dois tipos de procedimento são rápidos, seguros e eficazes.

Técnica de vasectomia sem bisturi:

Cuidados que o homem deve tomar antes e após a cirurgia

          1. Antes do procedimento, o homem deve:

              • Não tomar nenhuma medicação por 24 horas antes da cirurgia (a menos que o médico que realizará o procedimento aconselhe-o a fazê-lo).
              • Tomar banho antes do procedimento, especialmente lavando bem a região genital e a parte superior interna das coxas.
              • Usar roupas limpas, folgadas e confortáveis até chegar ao hospital.
            1. Após o procedimento, o homem deve:
              • Se possível, colocar compressas frias no escroto por quatro horas, para reduzir o edema. Ele terá desconforto, edema e hematoma, que diminuem dentro de 2 a 3 dias.
              • Ficar em repouso por dois dias e evitar levantar peso por alguns dias.
              • Manter a incisão limpa e seca.
              • Usar cuecas ou calças justas para ajudar a dar suporte ao escroto. Isso diminuirá o edema, o sangramento e a dor.
              • Tomar algum analgésico que seja seguro e esteja disponível, se for necessário.
              • Usar condons ou outro método anticoncepcional eficaz durante as próximas 20 ejaculações ou por três meses após o procedimento. Recomenda-se a realização de espermograma, que deverá ter contagem negativa de espermatozóides, antes de liberar a atividade sexual sem outra proteção anticoncepcional.

Ele pode ter relações sexuais dentro de dois a três dias após o procedimento, se não tiver desconforto. O desempenho sexual não terá sido afetado.
Retornos

          O homem deve retornar nos seguintes casos:

              • Para uma visita de acompanhamento de rotina, se possível dentro de sete dias. Se necessário, nessa visita, os pontos devem ser removidos. O acompanhamento também pode ser feito em casa ou em outro centro de saúde.
              • Se ele tiver dúvidas ou qualquer tipo de problema.
              • Se sua parceira parou de menstruar ou achar que pode estar grávida.

Problemas que requerem atenção médica
Descrever os sintomas dos problemas que requerem atenção médica:


SINAIS DE ALERTA !!!

Se o homem apresentar algum desses sintomas, deverá ser orientado para procurar imediatamente o Serviço de Saúde:
          1. Febre alta (>38°C) nas primeiras quatro semanas e especialmente na primeira semana;
          2. Pus ou sangramento no local da incisão;
          3. Dor, calor, edema ou eritema no local da incisão, que vêm piorando ou não melhoram.
      1. Acompanhamento

Uma visita de retorno é altamente recomendável dentro de sete dias, ou pelo menos dentro de duas semanas após o procedimento. O profissional de saúde examina o local da incisão, verifica se há sinais de complicação e remove os pontos. Isso pode ser feito inclusive na casa do cliente ou em um centro de saúde.
Recomenda-se fazer um espermograma três meses após a vasectomia. O exame microscópico do sêmen pode assegurar que não há espermatozóides e que o efeito anticoncepcional está garantido.
Pergunte ao homem se tem dúvidas ou quer conversar sobre algum assunto. Pergunte se ele está satisfeito. Forneça-lhe as informações e ajuda de que ele necessita e convide-o a retornar sempre que tiver dúvidas ou problemas.

Manejo das Intercorrências ou Complicações

    1. Como Tratar os Problemas

        1. Dor
          • Verifique se há coágulos na bolsa escrotal:
            • Coágulos pequenos, não infectados, requerem repouso e analgésicos como paracetamol.
            • Coágulos maiores podem necessitar drenagem cirúrgica.
            • Coágulos infectados requerem antibióticos e hospitalização.
        2. Infecção
          • Limpe o local com água e sabão ou um anti-séptico;
          • Administre antibióticos por via oral durante sete a dez dias.
        3. Abscesso
          • Limpe o local com água e sabão ou um anti-séptico;
          • Drene o abscesso;
          • Mantenha os cuidados com a ferida;
          • Se o comprometimento da pele na infecção for grave, administre antibióticos por via oral durante sete a dez dias.
        4. Medo de impotência

Durante a orientação, antes do procedimento, o médico deve assegurar ao homem que a vasectomia não altera fisicamente o desejo, o desempenho ou o prazer sexual. Esta informação deve ser enfatizada nas visitas de retorno

1. A vasectomia provoca perda do desempenho sexual do homem? Ela o tornará fraco ou gordo?

Não. Depois de uma vasectomia, o homem se sentirá o mesmo. Ele poderá ter relações sexuais como sempre teve. Ele poderá até ter mais prazer sexual, uma vez que não há a preocupação de engravidar a parceira. Ele continuará a trabalhar como antes. As ereções e ejaculações serão idênticas. A sua barba crescerá como antes. A sua voz não mudará. A vasectomia não é castração. O procedimento não afeta os testículos, que são os órgãos que produzem os hormônios masculinos.

2. A vasectomia deixa de funcionar depois de um certo tempo?

Geralmente, não. A vasectomia é permanente, mas muito raramente pode ocorrer repermeabilização dos ductos.

3. A vasectomia pode ser revertida se o homem decidir que quer ter mais um filho?

A cirurgia para reverter a vasectomia é possível. Porém, nem sempre resulta em capacidade de engravidar a parceira. O procedimento é trabalhoso, caro e é difícil de se encontrar quem o faça. A vasectomia deve ser considerada permanente. Se o homem que mais filhos, ele deve escolher outro método.

4. É melhor o homem fazer vasectomia ou a mulher submeter-se à esterilização feminina?

Cada casal deve decidir por conta própria qual o melhor método para eles. Tanto um como outro método são eficazes, seguros e permanentes para casais que não querem ter mais filhos. A vasectomia é um procedimento simples e seguro. Além disso, é mais barata e ligeiramente mais eficaz (depois de 20 ejaculações ou depois dos primeiros três meses). Numa situação ideal, o casal deveria considerar os dois métodos. Se ambos são aceitáveis para o casal, a vasectomia deve ser o método de escolha, por razões médicas; o procedimento é mais simples, com anestesia local e realizado em consultório.

5. A vasectomia aumenta o risco de câncer de próstata ou de doença cardíaca mais tarde?

Não. As evidências são de que a vasectomia não aumenta o risco de câncer de próstata ou de doença cardíaca.

6. A vasectomia deve ser oferecida somente para homens que tiveram um certo número de filhos ou que atingiram uma certa idade?

No Brasil, segundo o artigo 10 da lei 9.263, a esterilização masculina ou feminina somente é permitida em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico ou, ainda, em situações de risco à vida ou à saúde da mãe ou do futuro concepto.
Uma tarefa importante durante a orientação é ajudar o homem a refletir cuidadosamente sobre a sua decisão, considerando todas as conseqüências. Por exemplo, os provedores de planejamento familiar devem ajudá-lo a pensar sobre a possibilidade de mudanças na sua vida e sobre como essas mudanças poderiam afetar a sua decisão.

7. É possível saber se a vasectomia funcionou?

Sim. Com o auxílio do microscópio, o provedor procura espermatozóides em uma amostra de sêmen, obtida através de masturbação ou em um condom.

8. Como os provedores podem ajudar o homem a decidir sobre a vasectomia?

    • Fornecendo informações claras e precisas sobre a vasectomia e outros métodos anticoncepcionais.
    • Discutindo, sob vários aspectos, os seus sentimentos sobre ter ou não mais filhos e sobre o fim da fertilidade.
    • Se possível, fazendo com que ele converse com outros homens que já se submeteram à vasectomia.
    • Revisando os itens de consentimento para a vasectomia que o homem deverá dar, depois de ter sido bem informado sobre o procedimento e antes de submeter-se a ele, certificando-se de que ele entendeu o que significa uma vasectomia.

9. Como os provedores de planejamento familiar que não realizam o procedimento podem ajudar um homem a obtê-lo?

    • Informe-se sobre os centros da região que oferecem a vasectomia e procure estabelecer um sistema de encaminhamento;
    • Informe-se sobre treinamento para aprender a fazer vasectomia nas instituições de saúde de sua região.
 

Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Esterilização Masculina

Importante: Nenhuma condição médica impede o homem de submeter-se à esterilização. Existem condições e circunstâncias que indicam que algumas precauções devem ser adotadas. São adotadas as seguintes definições de categorias:

E (Encaminhar): O homem deve ser encaminhado a um centro médico onde um cirurgião experiente e sua equipe possam realizar o procedimento em ambiente equipado para anestesia geral e outros cuidados médicos avançados. Métodos anticoncepcionais temporários devem ser oferecidos ao casal até a realização do procedimento.

C (Cuidado): O procedimento pode ser realizado em uma clínica não especializada, mas com preparação e precauções adequadas, dependendo da condição apresentada pelo homem.

A (Adiar): Significa adiar a esterilização masculina. Essas condições devem ser tratadas e resolvidas antes que o procedimento de esterilização masculina seja feito. O provedor deve oferecer métodos anticoncepcionais temporários ao casal.

Categoria E: O homem deve ser encaminhada a um centro médico onde um cirurgião experiente e sua equipe possam realizar o procedimento em ambiente equipado para anestesia geral e outros cuidados médicos avançados. Métodos anticoncepcionais temporários devem ser oferecidos ao casal até a realização do procedimento.

    • Hérnia inguinal (a)
    • Coagulopatias(b)
    • AIDS(c)
    • HIV positivo
    • Alto risco para HIV

(a) A correção da hérnia pode ser feita simultaneamente à vasectomia.
(b)Existe risco para formação de hematomas e para infecções.
(c)O uso de condom deve ser recomendado após a vasectomia.

C (Cuidado): O procedimento pode ser realizado em uma clínica não especializada, mas com preparação e precauções adequadas, dependendo da condição apresentada pelo homem.

    • Lesão escrotal no passado
    • Varicocele volumosa(a)
    • Hidrocele volumosa(a)
    • Criptorquidia(b)
    • Diabetes

(a)A correção cirúrgica simultaneamente à vasectomia reduz o risco de complicações.
(b)Se é bilateral e há certeza de fertilidade, a cirurgia exige técnica e equipamentos mais avançados (categoria E). Se é unilateral, o procedimento pode ser realizado do lado normal, com espermogramas periódicos. Se há persistência da presença de espermatozóides, a cirurgia seguinte exige técnica e equipamentos mais avançados (categoria E).

A (Adiar): Significa adiar a esterilização masculina. Essas condições devem ser tratadas e resolvidas antes que o procedimento de esterilização masculina seja feito. O provedor deve oferecer métodos anticoncepcionais temporários ao casal.

Infecção local:

      • Infecção de pele no escroto
      • DST eem atividade
      • Balanite
      • Epididimite ou orquite

Infecção generalizada ou gastroenterite

Filariose, elefantíase

Tumoração intra-escrotal

 

MISODOR, 24 DE JUNHO 2008

SAIR