EPIGLOTITE COMO EMERGÊNCIA

A epiglotite pode ser definida como infecção bacteriana localizada nas vias aéreas superiores de prognostico sombrio:

  • obstrução completa das vias aéreas
  • morte em poucas horas

Incondicionalmente, então, o tratamento adequado tem que ser fornecido E ISSO TEM QUE SER FEITO URGENTE!

As características anatômicas na infãncia aumentam a suscetibilidade à obstrução causada pelo edema sendo elas:

  1. epiglote mais alongada e menos rígida
  2. laringe mais anteriorizada
  3. menor diâmetro interno da traquéia
  4. cabeça proporcionalmente maior do que a do adulto

EPIDEMIOLOGIA:

  1. pico de incidência dos 2 aos 6 anos
  2. predominância no sexo masculino
  3. freqüente no final do inverno e início da primavera

Sua incidência tem sofrido profundas modificações com a recomendação rotineira da vacina conjugada. Se estima que a incidência da doença invasiva tenha declinado em mais de 95% nos países em que tal medida é indicada nos seus programas de saúde pública há mais tempo.

Histórico Clínico

  • Ausência de tosse é uma importante indicação diagnostica
  • Início súbito de febre alta.
  • Tipicamente, nenhum outro membro da família está doente com alguma doença aguda respiratória do trato superior.

 

Exame FÍsico

  1. frequência respiratória aumentada
  2. frequência cardíaca aumentada
  3. temperatura elevada, geralmente de 38,9°C a 40°C
  4. dificuldade de engolir
  5. garganta inflamada,
  6. salivação excessiva (sialorreia)
  7. voz abafada
  8. respiração superficial
  9. prefere ficar sentada ou inclinada para frente (posição de trípode) com a boca aberta
  10. o estridor é um achado tardio e sugere obstrução quase completa das vias aéreas
  11. as crianças aparecem gravemente doentes ("toxemiadas")

O diagnóstico é frequentemente baseado no histórico clínico e na observação da criança a uma certa distância. A epiglotite é mais precisamente chamada de supraglotite aguda, porque a inflamação das estruturas supraglóticas pode provocar os sintomas de epiglotite sem realmente envolver a epiglote.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA: celulite de estruturas supraglóticas, com localização preferencial na epiglote --------> edema e eritema que evoluem --------> obstrução gradativamente rápida da via aérea superior

No passado, o Haemophilus influenzae do tipo B (HiB) foi a causa mais comumente identificada de epiglotite aguda. Devido à utilização generalizada da vacina HiB, a incidência de epiglotite devido ao Hiß em pacientes pediátricos foi significativamente reduzida. O Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus atualmente representam uma grande proporção dos casos pediátricos de epiglotite.

As infecções causadas pelo Streptococcus do grupo A são caracterizadas pelo envolvimento preferencial de áreas periepiglóticas.

A epiglotite ocorre em crianças previamente saudáveis que, repentinamente, apresentam dor de garganta e febre alta. Em poucas horas, o paciente fica com aspecto toxêmico, com disfagia, salivação abundante, ausência de tosse e disfunção respiratória progressiva associada a estridor laríngeo importante, predominantemente inspiratório.

Dependendo da faixa etária do paciente acometido, este costuma assumir uma posição sentada com hiperextensão cervical e protusão do mento, para tentar manter a via aérea permeável. À medida que aumenta o grau de hipoxemia, poderemos observar alterações à avaliação do nível de consciência.

O real benefício do estudo radiológico da laringe para o diagnóstico diferencial entre crupe viral e epiglotite, é assunto controverso.

A investigação laboratorial complementar é inespecífica e de muito pouco auxílio para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo nos processos obstrutivos de via aérea superior.

ATENDIMENTO

Os pacientes apresentam febre, estridor, disfagia, toxemia, prostração, respiração bucal, hipersalivação e assumem postura de retificação de vias aéreas.

Os pacientes com suspeita clínica de epiglotite devem ser minimamente manuseados. Não tenta visualisar a epiglote ou a garganta, colher sangue ou qualquer outra coisa que poderia precipitar uma agitação que piore as coisas.

Respeitar a sua posição preferencial!

Essas crianças precisam ser prontamente conduzidas para uma unidade de tratamento intensivo (UTI) - a obtenção de uma via aérea segura  - sempre ser realizada em um ambiente apropriado (Emergência, UTI ou Bloco Cirúrgico), dependendo de recursos e características assistenciais locais.é medida prioritária e não deve ser retardado em hipótese nenhuma.

Pela exagerada pressão negativa intratorácica a epiglotite aguda pode levar á presença de edema pulmonar. A investigação radiológica deve ser complementada com estudo do tórax. Tal procedimento só deve ser realizado após a obtenção de uma via aérea segura, mas que a sua realização é indicada, pois pode ter implicações adicionais no manejo terapêutico.

Nos pacientes com epiglotite, é importante ressaltar que a inalação com epinefrina não é benéfico, sendo sua manutenção contra-indicada. Além de não resultar em alívio da sintomatologia obstrutiva, pode agravar o quadro de disfunção respiratória, seja por stress ou aumento da demanda energética algumas vezes associada ao procedimento, além de potenciais paraefeitos farmacológicos específicos da medicação.

A epiglotite, ao contrário da LTVA, é sempre uma emergência médica, requerendo intubação no momento em que o diagnóstico é estabelecido. Na suspeita clínica, o anestesista e o cirurgião devem ser acionados, e o paciente transportado ao bloco cirúrgico para intubação após indução com agentes inalatórios. Na impossibilidade do estabelecimento de tal rotina emergencial, cada unidade clínica deve estar estruturada para a obtenção de um acesso à via aérea da maneira mais segura possível. Pela faixa etária em que incide a doença, pela ausência de acometimento da via aérea inferior ou parênquima pulmonar, nem sempre o paciente com diagnóstico de epiglotite necessita suporte ventilatório com pressão positiva.

Na epiglotite bacteriana, o início do tratamento antibiótico faz com que haja diminuição do edema da epiglote em 12 a 72 horas.

Se o paciente não é imunizado e tem menos de 5 anos, o Hib é o agente etiológico mais provável.

Levando-se em conta que 10 a 20% dos Hib são organismos produtores de beta-lactamase, tem-se substituído o esquema tradicional de ampicilina com cloranfenicol por cefalosporinas de segunda ou terceira geração, como cefuroxime (150mg/kg/dia) ou ceftriaxone (100mg/kg/dia). O tratamento deve ser administrado por pelo menos 10 dias.

Com a melhora dos sinais obstrutivos e da toxicidade clínica, pode-se optar por uma manutenção do esquema antibiótico, por via oral ou intramuscular, a fim de concluir a terapêutica programada.

A profilaxia com rifampicina para eliminação de portador é indicada em todas crianças com epiglotite que não receberam ceftriaxone como tratamento. Os contatos domiciliares devem receber profilaxia se houver contato com menores de 4 anos de idade não imunizados, ou com imunização incompleta; e os contatos escolares quando houver crianças menores de 2 anos sem imunização completa.

 

MISODOR, 11 DE DEZEMBRO DE 2016

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Manejo clínico da obstrução de via aérea superior: epiglotite e laringotraqueobronquite (Clinical management of upper airway obstruction: epiglottitis and laryngotracheobronchitis) Sérgio Luís Amantéa, Ana Paula Pereira Silva artigo publicado no Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999, pp S177-S184, disponível online no endereço eletronico http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S177/port.pdf, acessado em 06 de dezembro de 2016;
  2. Infecções agudas das vias aéreas superiores – diagnóstico e tratamento ambulatorial (Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment) Paulo M.C. Pitrez, José L.B. Pitrez - artigo publicado no Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 pp S77-S86 disponível online no endereço eletronico http://www.scielo.br/pdf/jped/v79s1/v79s1a09.pdf, acessado em 06 de dezembro de 2016;]
  3. Emergências em Pediatria Coordenadores Fabíola Peixoto Ferreira La Torre Maria Lucia Bastos Passarelli Regina Grigolli Cesar Rogério Pecchini Protocolos da Santa Casa
  4. PALS - Suporte avançado de Vida em Pediatria - Emergências Pediatricas, GUIA DE ESTUDO III-a edição Editura Mosby/Elsevier - Barbara Aelhert, American Safety Health Institute.