ENTEROCOLITE NECROSANTE NEONATAL

SAIR

Doença inflamatória do trato gastrintestinal do recém-nascido prematuro (na verdade, 75 a 90% acontecem em recém-nascidos pré-termo).

FATORES DE RISCO

Vários fatores parecem predispor à ECN, destacando-se:

  1. hipóxia perinatal
  2. hemorragia materna pré-parto
  3. ruptura de bolsa por mais de 36 horas
  4. peso ao nascimento menor que 1.000 g
  5. doença de membrana hialina
  6. hipotensão
  7. hipotermia
  8. cateterismo umbilical
  9. policitemia
  10. uso de cocaína pela mãe
  11. uso de indometacina
  12. asfixia
  13. choque endotóxico ou hipovolêmico
  14. persistência do canal arterial

PATOLOGIA: passagem de ar ou de bactérias pela parede da víscera, do intestino delgado ou do cólon, favorecida pelo:

  • isquemia intestinal
  • lesão da mucosa
  • edema
  • ulceração

A tríade de isquemia intestinal, alimentação oral (substrato metabólico) e organismos patogênicos está ligada à enterocolite, cujo maior fator de risco é a prematuridade, principalmente em neonatos com peso inferior a 1.500 g.

O SEGMENTO MAIS ACOMETIDO: íleo terminal.

OUTROS SEGMENTOS ACOMETIDOS: colon e jejuno.

Em alguns casos o processo necrótico pode acometer todo o intestino delgado e grosso.

SINTOMAS PRINCIPÁIS:

  • distensão abdominal
  • vômitos biliosos
  • hematoquezia

PERSPECTIVAS DE GRAVIDADE: peritonite, pneumoperitônio e choque.

A enterocolite é a emergência gastrintestinal adquirida mais comum que afeta os recém-nascidos, além de ser uma das emergências cirúrgicas mais frequentes nas UTI-s neonatais.

Incidência: de acordo com a população estudada, ocorrendo em cerca de 7% (3 e 4 casos/1.000 nascimentos) dos RN pré-termos de muito baixo peso, sendo a incidência e a gravidade dos casos inversamente proporcional ao peso e à idade gestacional.

INFELIZMENTE A DOENÇA NÃO ACOMETE SOMENTE PREMATUROS:

Entre os recém-nascidos a termo, os fatores de risco de enterocolite necrotizante são:

  1. restrição do crescimento intrauterino;
  2. asfixia perinatal;
  3. doença cardíaca congênita;
  4. gastrosquise;
  5. policitemia;
  6. hipoglicemia;
  7. sepse;
  8. exsanguineotransfusão;
  9. cateteres umbilicais;
  10. alergia ao leite;
  11. rotura prematura de membranas (com ou sem corioamnionite);
  12. diabetes gestacional;

QUADRO CLINICO

Comumente tudo se inicia nas 2 primeiras semanas de vida.

Começam por distensão abdominal, resíduos gástricos aumentados.

Depois disto, surgem vômitos biliosos o que geralmente provoca uma queda do estado geral neste momento surgindo sinais toxêmicos e sangue nas fezes (oculto ou mesmo na forma de enterorragia)

Pode aparecer um flegmão periumbilical, que se estende pelo abdome quando se instala o quadro de peritonite.

O verdadeiro comprometimento sistêmico acontece dentro das primeiras 6 semanas de vida ou de 3 a 7 dias após o início da alimentação enteral.

Os sintomas são hipo/hipertermia, letargia, apneia, bradicardia, acidose metabólica, hipotensão, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e diminuição da perfusão.

O quadro pode ser insidioso ou se apresentar como quadro grave de perfuração intestinal (multifocal, com necrose de diversos segmentos da alça) e peritonite rapidamente progressivos. O exame físico mostra dor à palpação abdominal, hiperemia de parede abdominal, massa palpável no abdômen (plastrão).

O sinal de apresentação mais comum é a distensão abdominal. Outros sinais incluem vômitos, maior volume de resíduo gástrico, fezes positivas para heme, dor à palpação abdominal, instabilidade da temperatura, aumento de episódios de apneia e bradicardia, menor débito urinário e má perfusão. Pode haver leucocitose com aumento de bastonetes ou, quando a doença progride, neutropenia absoluta. A trombocitopenia é frequente, junto com hiperglicemia induzida pelo estresse e acidose metabólica. O diagnóstico é confirmado pela presença de pneumatose intestinal (ar na parede do intestino) ou ar no trato biliar em uma radiografia simples do abdome. Há um amplo espectro de apresentação, e os casos mais leves podem exibir apenas distensão de alças intestinais com edema da parede intestinal.

DIAGNÓSTICO

Em todo recém-nascido com suspeita clínica de enterocolite necrotizante deve-se realizar:

A. laparotomia exploratoria
B. enema baritado
C. sondagem gastrica
D. exame de sangue oculto nas fezes
E. radiografia de abdômen em duas posições

 

REGRA DE OURO: em todo RN com suspeita clínica deve-se realizar radiografia de abdômen em duas posições (anteroposterior e em decúbito dorsal com raios horizontais).

O raio X de abdome pode demonstrar:

  1. Sinais de distensão e edema das alças intestinais,
  2. Pneumatose (gás hidrogênio na parede intestinal, produto do metabolismo bacteriano, que pode passar para a circulação venosa portal - trata-se de um sinal de gravidade, com 70% de mortalidade), Embora pneumatose intestinal não seja patognomônica, esse é um achado importante e indica a realização de controles seriados com radiografias realizadas na projeção anteroposterior e em decúbito lateral esquerdo.
  3. Ausência de ar no reto,
  4. pneumoperitònio
  5. sinais evidentes de peritonite

As radiografias de abdômen devem ser realizadas periodicamente, conforme evolução clínica, nas primeiras 48-72 horas, período de maior risco de perfuração intestinal.

A ultrassonografia do fígado pode detectar gás no espaço portal, a despeito do raio X de abdome normal.

O achado histopatológico clássico é a necrose por coagulação, necrose isquêmica que mais comumente afeta o íleo terminal e o cólon proximal, áreas consideradas divisoras de águas do suprimento arterial mesenténco superior.

Com base em sinais clínicos e achados radiológicos, a enterocolite necrosante pode ser classificada em estágios, conforme a tabela abaixo (com base na classificação de Bell).

O teste da o-tolidina ou guaiaco foi desenvolvido por Van Deen, em 1864, e utilizado por Boas, em 1901, para pesquisa de sangramento gástrico. Passou a ser utilizado, em 1967, para monitoramento doméstico de sangue oculto nas fezes.

Baseia-se na atividade pseudoperoxidase que a porção da hemoglobina exerce, causando a oxidação de um composto fenólico (ácido alfa-guaiacônico) pela ação do peróxido de hidrogênio da solução de desenvolvimento, formando uma estrutura quinona. Esta reação química torna-se visível pelo aparecimento da cor azul ou azul esverdeada, dentro de 30 segundos, se sangue estiver presente nas fezes.

TRATAMENTO

As medidas necessárias em caso de enterocolite necrosante do recém nascido:

  • jejum completo por 7 a 14 dias
  • descompressão com sonda nasogástrica calibrosa
  • início de nutrição parenteral precoce
  • reposição hídrica com 125 a 300 mL/kg/d, sempre acompanhada da monitorização do débito urinário
  • manutenção de perfusão e débito cardíaco à custa de drogas vasoativas, se necessário
  • correção de distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos
  • fornecimento de suporte ventilatório adequado
  • analgesia é fundamental no tratamento, sendo comum o uso de opióides.
  • correção de anemia, plaquetopenia e distúrbios de coagulação
  • administração de antibióticos - os esquemas antibióticos variam, mas em geral são prescritos ampicilina mais aminoglicosídeo ou oxacilina mais aminoglicosídeo. O uso de anaerobicidas (clindamicina, metronidazol, cefoxitina) tem sido reservado aos quadros de perfuração e peritonite.

Em razão da prevalência aumentada de Staphylococcus aureus e epidermidis meticilinorresistente, a vancomicina deve ser acrescentada ao esquema pensado.

Em caso de cateter umbilical inserido, este deve ser retirado.

São necessários, ainda, avaliação de cirurgião pediátrico e acompanhamento radiológico a cada 6 a 12 horas na fase aguda.

Indica-se tratamento cirúrgico na enterocolite necrotizante que está presente em contexto de:

A. acometimento do íleo terminal
B. pré-termos de muito baixo peso
C. enterocolite necrotizante comprovada
D. evacuação sanguinolenta
E. acidose metabólica persistente

Tratamento cirúrgico (laparotomia para ressecção do intestino necrótico, limpeza de cavidade abdominal e drenagem) é indicado nos casos de:

  • perfuração intestinal
  • plaquetopenia
  • acidose metabólica persistentes ou em agravamento,
  • gás na veia porta
  • eritema de parede abdominal
  • imagem de alça fixa ao RX
  • massa abdominal

Na sala de operações, o intestino necrosado é removido e se criam enterostomias, embora, às vezes, possa-se fazer uma anastomose terminoterminal primária. Em neonatos com extremo baixo peso ao nascer, o manejo cirúrgico inicial pode consistir simplesmente na colocação de drenos peritoneais. A reanastomose em lactentes com enterostomia é realizada depois que a doença regride e o bebê está maior (geralmente > 2 kg e depois de 4-6 semanas).

A cirurgia é necessária em menos de 25% dos casos. A mortalidade da enterocolite com perfuração varia de 20 a 50%.

Os bebês tratados clínica ou cirurgicamente não devem ser realimentados até que haja resolução do quadro clínico (exame abdominal normal e resolução da pneumatose), geralmente depois de 7-10 dias.

Neste periodo o suporte nutricional deve ser provido por nutrição parenteral total.

PROGNOSTICO

O prognóstico de longo prazo é determinado pela extensão do intestino removido. Os lactentes com intestino curto requerem suporte de longo prazo com nutrição IV

Estenoses tardias — cerca de 3-6 semanas depois do diagnóstico inicial — ocorrem em 8% dos pacientes, quer tratados de forma clínica, quer cirúrgica, e geralmente requerem tratamento operatório.

Os lactentes com ECN tratados cirurgicamente têm um risco aumentado de desfecho de desenvolvimento neurológico desfavorável.

COMPLICAÇÕES: Estenose intestinal pós-cicatricial, fístula, abscesso, síndrome do intestino curto, síndrome disabsortiva, colestase.

PREVENÇÃO

MEDIDAS BASICAS, CRIANÇAS QUE ACEITAM A ALIMENTAÇÃO

  • administrar leite humano (da própria mãe ou de banco de leite humano pasteurizado)
  • dieta enteral precoce com leite humano (o volume da dieta enteral deve ser aumentado de forma gradual (1ml/kg/h)).
  • evitar uso inadequado ou prolongado de antibioticoterapia na primeira semana de vida
  • considerar uso de probióticos

CRIANÇAS SEM CONDIÇÕES ESPECIAIS:

Pode-se fazer a colostroterapia para colonização do trato gastrointestinal com a flora do leite humano enquanto este tem condições para ser instalada a nutrição trófica.

Consiste na instilação de gotas de colostro fresco da própria mãe 4 vezes ao dia pelo mínimo de 48 horas

Deve ser iniciada nas primeiras 4 a 6 h de vida com o objetivo de tapetar a mucosa imatura com IgA e permitir que as citocinas e os fatores de crescimento epitelial, os agentes anti-oxidantes e todos os agentes anti-infecciosos cumpram sua função no organismo destes bebês tão vulneráveis.

A segurança e a viabilidade do uso de 0,2 a 0,4 ml (7 a 14 gotas) de colostro fresco ou refrigerado, administrado na orofaringe a cada 2-3 h/dia, por 48h, iniciado nas primeiras 48h de vida, mostrou ser uma medida fácil, barata e bem tolerada pelos RNPTMBP

Um tripé de ações determina a colostroterapia:

  • a administração orofaríngea de colostro e/ou higiene oral feita com colostro;
  • o ataque colostral (a lavagem gástrica feita com colostro)
  • o contato pele-a-pele precoce, que viabiliza o desafio da manutenção da lactação em prematuros extremos

A prevenção da asfixia perinatal reduz a incidência de enterocolite. A administração de corticoide antenatal tem efeito protetor no trato gastrintestinal.

MISODOR, 14 DE OUTUBRO 2019

 

BIBLIOGRAFIA

  1. CURRENT pediatria : diagnóstico e tratamento / William W. Hay ... [et al.] ; [tradução: Daniel Bueno ... et al.] ; [revisão técnica: Paulo Roberto Antonacci Carvalho, Clarissa Gutiérrez Carvalho, Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr.]. – 22. ed. – Porto Alegre : AMGH, 2016. e-PUB
  2. Sharma R, Hudak ML: A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol 2013;40(1):27 [PMID: 23415262].
  3. Young CM et al: Ischemia-reperfusion and neonatal intestinal injury. J Pediatr 2010;158(2 Suppl):e25 [PMID: 21238702].
  4. PR VADEMECUM BRASIL - software com base de dados de farnmacons - disponivel online e em software de desktop
  5. ENTEROCOLITE NECROSANTE EM RECÉM-NASCIDO: SINAIS RADIOLÓGICOS Autor: Isabela Gusson Galdino dos Santos Orientadora: Profa. Dra. Beatriz Regina Alvares