OS PRINCÍPIOS BASICOS DO DIAGNOSTICO ELETRICO EM CARDIOLOGIA

ELETROCARDIOGRAMA

SAIR

O que é a ELETROCARDIOGRAMA?

Todos os livros de medicina e artigos do assunto começam com essa pergunta esperta e todas falham em explicar EXATAMENTE o que significa uma eletrocardiograma, no final, o estudante acabando entender nada.

Daí, a grande, a ENORME PROPORÇÃO de médicos que ficam alucinados com um traçado eletrico saído do tal aparelho, seja no pronto-socorro, seja no consultório, seja nas provas.

Os termos "chique" não servem pra nada. A "linguagem" do ECG é uma alfabetização para qualquer médico. Saber ler e fundamental. Saber ler uma eletrocardiograma e vital. Salva vidas mesmo.

Um socorrista que falha em perceber um infarte claro no ECG pode desperdiçar chances boas de recuperar um caso grave. Na maioria dos casos o coração assinala pra nos que esta em apuros. Basta entender. Não é dificil, o dicionario deste idioma é lógico e o léxico nem é tão grande.

Então, para começar, vamos responder á pergunta acima: O que é a ELETROCARDIOGRAMA? procurando a mais leiga, a mais vulgar definição.

SANCTA SIMPLICITAS!

Um principio interessante deste mundo e  que, a maioria dos fenômenos tem como base fundamental um movimento que está repetido em ciclo. Ou seja, uma oscilação. A terra gira em volta do sol,  ela faz uma oscilação e o resultado é o ciclo dia/noite.  Um passaro que voa bate as asas, o movimento surgindo em volta da articulação das mesmas, ou seja, é uma oscilação. Um peixe que nada faz movimentos oscilatorios para poder avançar dentro do liquido. A respiração, a peristalse, a fala, até o ato sexual em si é uma oscilação. E, claro, os batimentos cardíacos estão baseados no mesmo princípio das oscilações.

Somos um mundo oscilatório.

O problema é que nem sempre podemos PERCEBER as oscilaçoes. Seja por causa da rapidez, seja por causa da modalidade de efetuar a oscilação as vézes, precisamos de tradutores.

Não tento redescobrir o ovo do Colúmbus. A intenção é tentar uma definição mais leiga e mais explicita do que é realmente o ciclo (oscilação) cardíaca e como ele pode ser visto.

Percebemos, então de fora, os batimentos do coração que respeitam o mesmo princípio de oscilação. Avançando, num torax aberto percebemos os movimentos oscilatorios do coração, as contrações. O que não pódemos ver nem se abriremos o coração são os fenômenos eletricos intrínsecos. Porque, se possuimos já tradutores "ancestrais" para ouvir os batimentos, ou para ver os movimentos, a natureza não deixou nada para nos "perceber" a atividade eletrica. Nem do coração nem da outra coisa. Veremos um raio atraves da sua luz e perceberemos o trovão, contudo, provavelmente que poucas pessoas chegarão a "perceber" a eletricidade do mesmo (a não ser que fosse para a primeira e a ultima véz).

Ou seja, o primeiro termo-chave da definição da eletrocardiograma é "TRADUTIVIDADE".

Agora vamos analisar a UTILIDADE deste assunto. Com certeza, todos sabemos que a atividade cardiaca gera acustica. É a acustica suficiente para avaliar a atividade do coração? O batimento, acustico, ainda esta presente em caso de infarte, contudo, o paciente esta morrendo. É suficiente VER os movimentos do coração? O coração tem um movimento de fasciculação parietal durante a fibrilação ventricular, contudo essa situação é a maior ameaça de vida.

Então se o som e a imagem não servem para grande coisa, precisaremos de coisas mais objetivas. Os fenômenos eletricos do coração, a origem de todos os bens e dos males são o proximo degrau que podemos utilizar, objetivamente, sem utilizar nossos sentidos que podem enganar, assim como foi já explicado.

O segundo termo chave da definição da eletrocardiograma é "OBJETIVIDADE".

Enfim, não podemos esquecer que o coração não é um desenho do tratado da anatomia. Ou seja, ele é um orgáo tridimensional e a eletricidade respeita essa matriz, assim como os imagens e os sons. Auscultando um coração em varios pontos do torax percebemos sempre outra coisa, e mesmo que poderiamos ver o coração em atividade, o angulo que a gente usará para examinar esse ciclo de imagens mostra sequências diferentes. Ou seja, a avaliação tem que respeitar as tres dimensões do espaço: acima/abaixo; na frente/ atrás e direita/esquerda. Isso vale, então, tanto para "ouvir" quanto para "ver" e "perceber", no ultimo caso referendo-se á atividade eletrica mesmo.

O que traz o terceiro termo-chave da eletrocardiograma: "TRIDIMENSIONALIDADE".

Correlacionando esses tres termos obtiveremos amelhor definição da eletrocardiograma: "Uma tradução objetiva e tridimensional dos fenômenos eletricos do coração"

UM PASSO MAIS!

Falando em fenômeno eletrico, ou seja em correntes eletricos que circulam no coração conforme a "oscilação" programada, subentende-se que existe, falando completamente vulgar, um ponto de origem e um ponto de chegada do corrente eletrico.

Ou seja, dois pontos, dois polos. Dois polos, ou seja um dipolo.

Falando de maneira savante podemos explicar que um sistema formado de duas cargas elétricas de valores absolutos iguais e de sinais opostos (+q e -q), separadas por uma distância d, geram um dipolo elétrico.

Essa distribuição de cargas muito simples, tem muita importância no eletromagnetismo porque pode ser usada como modelo para várias situações de interesse, como por exemplo, o estudo das bases físicas do eletrocardiograma.

O dipolo pode ser representado por um vetor que apresenta:

  • um tamanho infinitamente pequeno,
  • uma direção (linha que une os dois pólos),
  • uma origem (corresponde ao ponto localizado a meia distância das duas cargas elétricas)
  • um sentido (seta ou farpa), que é indicado a a partir da origem em direção à carga positiva

Porque a partir da origem em direção à carga positiva ?

Não é nenhuma conveniência. Simplesmente, o que se movimenta e forma o corrente eletrico são os elétrons que são cargas negativas. Como a natureza geralmente tende ao equilibrio, essas cargas eletronicas tendem, então, a "migrar" das regiões com muita carga negativa no sentido das regiões com menos cargas negativas (ou seja, regiões "mais positivas"). Simplesmente, concluimos que a "seta" do movimento é sempre do negativo até o menos negativo (positivo). É lógico?

Qual é a estrutura cardíaca que mais parece um dipolo?

A célula cardíaca em repouso (polarizada) é rica em potássio, e apresenta-se negativa em relação ao meio externo que é positivo e rico em sódio. Ou seja, a membrana da celula em repouso já forma um dipolo.

O interior das células miocárdicas, que em geral, está carregado negativamente, se toma carregado positivo quando se estimulam as células a contrair-se . Entende-se por isso que, fora do dipolo de repouso existe um dipolo que se forma no momento da excitação quando a polaridade inverte-se.

Quando ocorre a ativação de uma célula miocárdica caraterística (atrial ou ventricular), ocorrem trocas iônicas e inverte-se a polaridade da célula, que é mantida nesta polaridade, originando na superfície da célula uma região despolarizada e outra ainda em repouso, gerando uma frente de onda de despolarização/repouso, resultando portanto em um dipolo equivalente.

À medida que se propaga a ativação, há uma tendência progressiva da parte intracelular da membrana ficar positiva, enquanto que a parte extracelular ficará gradativamente negativa. Desta forma um dipolo (- +) será formado com intensidades diferentes e se propagará, formando um limite móvel entre a parte estimulada e a parte ainda em repouso.

O aparelho de eletrocardiografia tem a finalidade de captar, orientar e traduzir/reproduzir estes movimentos iónicos no coração. Para o registro do ECG é necessário que se feche o circuito elétrico entre o coração e o eletrocardiógrafo.

O que vê, realmente, o aparelho?

Ele veja de fato, o súmulo dos movimentos dos elêtrons no coração inteiro, cada movimento sendo definido pelo sentido do vetor.

Se o microeletrodo de um galvanômetro for implantado no interior da célula miocárdica e o outro pólo for implantado no meio extracelular, evidencia-se uma diferença de voltagem, uma vez que o interior da célula é menos positivo que o exterior. Essa diferença entre ados da membrana celular é denominada potencial de repouso transmembrana, cujo valor é aproximadamente -90mV (milivolts).

Essa diferença é secundária às diferentes permeabilidades da membrana e concentrações iônicas.

O ECG

O traçado acima é de uma paciente cuja atividade cardíaca era normal na hora do registro. Cada ciclo cardíaco é representado pelo ciclo PQRST, cada letra sendo uma onda.

Assim como pode ser visto, se escolher como referência algumas das ondas são orientadas pra cima e algumas pra baixo. Vamos aumentar uma onda.

O traçado elétrico é a consequência dos correntes eletricos que se movimentam dentro do coração, e, na medida que esse corrente se aproxima ou se afasta do eletrodo que esta medindo, a deflexão do cursor que marca o ECG é pra cima (positivo) ou pra baixo (negativo).

Quando a onda de estimulação (despolarização) avança em direção ao eletródio positivo (eletródio cutâneo), produz-se uma deflexão positiva (para cima) no ECG. A despolarização é a progressão da uma onda de carga positiva dentro das células. Assim, a onda de carga positiva que avança, durante a despolarização, gera uma deflexão positiva no ECG, quando esta onda se move em direção a um detector cutâneo positivo.

Extrapolando para o ciclo acima:

- o P se aproxima do eletrodo (sendo positivo);

- o Q se afasta porque e negativo, tambem o S;

- as ondas R, T e U se aproximam do eletrodo, sendo positivas

Até agora, está tudo claro. Mas vamos olhar os traçados abaixo:

Porque, então, em alguns lugares a mesma onda  do ciclo e positiva e em alguns e negativa, ou ainda mais, porque em alguns lugares a mesma onda, mesmo sendo positiva, aparece maior ou menor?

Para responderá essa pergunta precisamos nos lembrar do principio de TRIDIMENSIONALIDADE da eletrocardiograma. Agora esta mais explicado ainda.

É lógico que não é suficiente explorar o coração somente através de uma incidencia, utilizando, vamos dizer um eletrodo na frente do coração que me mostre os correntes eletricos que circulam no parede anterior. Se existir algum disturbio posteriormente, posso ser enganado, achando que esta tudo OK, e, em vez disso, o paciente esta infartando. Dependendo como utilizamos o trtadutor, em que angulo utilizamos ele para "ver" o coração e o que acontece com ele.

Ou seja, preciso "fotografar" o coração de varios angulos, realizando uma avaliação tridimensional. Isto eu consigo fazer utilizando as derivações.

DERIVAÇÕES

O ECG standard (padrão) se compõe de 12 derivações separadas:

  • DI, DII, DIII (derivações perifericas bipolares)
  • aVR, aVL e aVF (derivações perifericas unipolares)
  •  V1, V2, V3, V4, V5, V6 (derivações precordiais)

 

Para obtenção das derivações dos membros (periféricas), colocam-se os eletródios sobre os braços direito e esquerdo e sobre a perna esquerda, o que vai formar um triângulo (de Einthoven).

1) DERIVAÇÕES PERIFERICAS BIPOLARES


A DERIVAÇÃO D (I)

Polo positivo: braço esquerdo

Polo negativo: braço direito

Ou seja, a referência vai ser o braço esquerdo. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel.

A DERIVAÇÃO D (II)

Polo positivo: perna esquerda

Polo negativo: braço direito

Ou seja, a referência vai ser a perna esquerda. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel.

A DERIVAÇÃO D (III)

Polo positivo: perna esquerda

Polo negativo: braço esquerdo

Ou seja, a referência vai ser também a perna esquerda. O que se aproxima deste polo vai sair positivo, o que se afastar, vai sair negativo no papel.

 

 

2) DERIVAÇÕES PERIFERICAS UNIPOLARES

DERIVAÇÕES aVR, aVL e aVF

Outra derivação é a derivação AVR. A derivação AVR utiliza o braço direito como positivo e todos os outros eletródios dos membros como um fio terra comum (negativo).


Um homem chamado Frank Wilson descobriu que para se registrar uma derivação dessa maneira, deve-se amplificar (aumentar) a voltagem no eletrocardiógrafo para se obter um traçado da mesma magnitude das derivações I, II e III. Ele chamou de derivação A (aumentada) V (voltagem) R (braço direito) · e criou, támbém, mais duas derivações usando a mesma técnica.

 

Wilson introduziu o chamado terminal central (T) cujo potencial é considerado zero. O potencial de cada ponto VL, VR e VF é medido com referência ao terminal. O terminal de Wilson é obtido unindo-se os vértices do triangulo de Einthoven a um terminal central através de resistências iguais de 5000 W, como ilustra a figura ao lado.

 

Este sistema com o terminal central fornece registros de potenciais com amplitudes muito baixas, razão pela qual foi substituído na prática eletrocardiográfica pelas derivações aumentadas de Goldberger.

 

 

 

 

 


Com o intuito de amplificar o sinal registrado, Goldberger modificou o terminal de Wilson ligando apenas dois vértices do triângulo de Einthoven através de resistências iguais e desconectando o vértice correspondente ao membro cujo potencial seria medido.
No caso do registro de aVL, por exemplo, o eletrodo positivo deve estar ligado a L e o eletrodo negativo ao cabo que une R e F como ilustra a figura ao lado.

Com estas modificações, Goldberger conseguiu ampliar em 50% os registros em relação aos obtidos por Wilson.

As duas outras derivações dos membros, AVL e AVF, se obtêm de modo semelhante.

 

 

A derivação aVL usa o braço esquerdo como positivo os outros exploradores dos membros em aVL são então conectados a um fio terra, sendo considerados negativos.

O explorador positivo em AVF está no pé esquerdo.

3) DERIVAÇÕES PRECORDIAIS

Para obter as seis derivações torácicas (precordiais), coloca-se um eletródio positivo em seis diferentes posições em redor do tórax. Este eletródio é uma ventosa que se desloca para uma posição diferente, sobre o tórax, para cada derivação precordial.)

As derivações precordiais numeradas de V 1 a V 6 se movem, sucessivamente, do lado direito para o lado esquerdo do paciente. As derivações precordiais cobrem o coração na sua posição anatômica dentro do tórax.

A onda de despolarização movendo-se na direção do explorador descreve uma deflexão POSlTlVA ou para cima no traçado, porque o eletródio explorador para as derivações precordiais é sempre POSITIVO.

São obtidas unindo-se o terminal de Wilson (T) onde o eletrodo negativo é colocado. O eletrodo explorador, positivo, é colocado sucessivamente sobre as seis posições da superfície torácica 

a) Quarto espaço intercostal, á direita do esterno (V1)
b) Quarto espaço intercostal, à esquerda do esterno (V2)
c) A meio caminho entre os pontos V2 e V4 (V3)
d) Quinto espaço intercostal esquerdo, na linha clavicular média (V4)
e) Quinto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior (V5)  
f) Quinto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média (V6)

As derivações precordiais se projetam do Nódulo AV em direção ao dorso do paciente que é o polo negativo de cada derivação torácica.

Ou seja, consideram-se as derivações precordiais posteriores como negativas.

Ou seja, o impulso eletrico que nasce e circula no coração é "fotografado" em varios angulos. O movimento, então, vai ser surpreendido - no mesmo tempo, em todas as 12 derivações. É claro que a imagem nem vai ser sempre a mesma, dependendo de como o eletrodo positivo de cada derivação "olha" o fenômeno.

Por exemplo, olha que diferença no aspecto do QRS pode existir, simplesmente, entre as derivações precordiais:

É normal isso?

É perfeitamente normal. A onda QRS aparece com polaridade diferente entre as derivações porque o fenômeno que esta representando e "visto" pelos eletrodos positivos em varias perspectivas.

O traçado ECG de V1 a V6 mostra uma mudança gradual em todas as ondas (à medida que a poslção da cada derivação varia).

Normalmente, o complexo QRS é negativo na derivação V1 (abaixo da linha de base) e positivo em V6.

Isso significa que a onda (positiva) de despolarização ventricular (representada pelo complexo QRS) está se deslocando em direção ao eletródio torácico POSITIVO de V6.

As derivações V1 e V2 chamam-se derivações precordiais direitas.

As duas derivações sobre o lado esquerdo do coração são V5 e V6 e chamam-se derivações precordiais esquerdas,

As derivações V3 e V4 localizam-se, geralmente, sobre o septo interventricular. Nesta área o Feixe AV se divide em Ramos Direito e Esquerdo.

TÉCNICA DE REGISTO

A técnica de registo do ECG é extremamente simples. No entanto, é preciso ter em atenção alguns aspectos para evitar o aparecimento de artefactos nos registos efectuados:

1. o paciente deve estar confortavelmente deitado numa cama ou mesa de exame suficientemente grande para suportar todo o corpo. Deve estar em repouso e relaxado, já que quaisquer movimentos musculares podem alterar o registo. De preferência deve também estar em jejum. As refeições causam alterações electrolíticas que podem ser visíveis no ECG, dificultando a sua interpretação;
2. ter a certeza que está estabelecido um bom contacto entre a pele e o eléctrodo. Desinfectar com álcool as zonas correspondentes à posição dos diversos eléctrodos. Colocar uma gota de pasta electrolítica na placa do eléctrodo e espalhá-la por toda a superfície da placa. O eléctrodo é depois colocado na pele previamente limpa;
3. a máquina deve estar devidamente calibrada. Por norma, 1 milivolt produz uma deflexão de 1 centímetro e a velocidade do papel é de 25 mm/s. A calibração incorrecta pode conduzir a erros na interpretação dos traçados;
4. o paciente e a máquina devem estar convenientemente ligados à terra para evitar interferências de corrente. Essa ligação faz-se através da perna direita.

A activação do miocárdio auricular produz a chamada onda P. A onda P é uma consequência, mas não representa directamente a actividade do nó sinusal. O impulso sinusal propaga-se rapidamente através das aurículas até atingir o nó aurículo-ventricular. No ritmo sinusal, a parte inicial da onda P representa a activação da aurícula direita, enquanto a parte terminal da onda P representa a activação da aurícula esquerda.

Os impulsos auriculares não podem atingir directamente os ventrículos porque existe tecido conjuntivo que separa as aurículas dos ventrículos. O único ponto que permite, normalmente, a passagem do impulso é o nó aurículo-ventricular, localizado na aurícula direita junto da válvula tricúspide. A partir deste nó o impulso atravessa o feixe de His.
As propriedades electrofisiológicas do nó AV são semelhantes às do nó sinusal. O nó AV pode funcionar como um pacemaker, quando o nó sinusal deixa de funcionar. Outra função do nó AV é atrasar a velocidade com que o impulso eléctrico chega aos ventrículos, assegurando que estes estão relaxados quando se dá a contracção auricular.

O impulso despolariza, então, o nó AV, o feixe de His, os ramos do feixe, a rede de Purkinje e o miocárdio ventricular. A propagação do impulso através do nó AV e feixe de His/sistema de Purkinje não é registada no ECG e ocorre durante o segmento isoeléctrico PR.

A despolarização do músculo ventricular produz o complexo QRS.

As células presentes no feixe de His e seus ramos são as características células de Purkinje. Estas estão adaptadas para a condução rápida do impulso eléctrico.
A despolarização auricular é seguida pela sua repolarização (onda Tp ou Ta), mas esta normalmente não é evidente no electrocardiograma. Contudo, a repolarização ventricular, que se segue ao complexo QRS, é claramente registada no ECG, originando a onda T.
Deve notar-se que a despolarização eléctrica do miocárdio auricular e ventricular não é sinónima de contracção auricular e ventricular. Em geral, a despolarização destas estruturas deve preceder a contracção mecânica correspondente.

 

O papel electrocardiográfico é um gráfico em que linhas verticais e horizontais estão presentes em intervalos de 1 mm. Uma linha mais carregada está presente em intervalos de 5 mm. O tempo é medido ao longo das linhas horizontais.

À velocidade de 25 mm/s, 1 mm = 0,04 s; 5 mm = 0,2 s. A voltagem é medida ao longo das linhas verticais e é expressa em milivolts. Normalmente, 10 mm = 1 mV.

A voltagem das deflexões positivas mede-se desde a porção superior da linha de base até ao pico da onda. Nas deflexões negativas, a voltagem mede-se desde a porção inferior da linha de base até ao pico da onda.

No ECG de rotina, a velocidade do papel é de 25 mm por segundo.

O intervalo RR corresponde à distância entre duas ondas R consecutivas.

Se o ritmo ventricular for regular, a frequência cardíaca pode ser calculada dividindo 300 pelo número de divisões grandes (de 5 mm) entre duas ondas R consecutivas (ou dividindo 1500 pelo número de divisões pequenas de 1 mm).
Se o ritmo for irregular, deve-se contar o número de ondas R durante um período de 6 segundos e multiplicar por dez.
Um ritmo diz-se sinusal se a origem do impulso eléctrico for o nó sinusal. O ritmo sinusal implica a presença de três condições:

1. presença da onda P antes do complexo QRS
2. onda P com posição espacial normal (positiva em DI, DII e aVF)
3. frequência adequada ao nó sinusal (entre 60 e 100 batimentos/min).

Complexos electrocardiográficos normais

As letras maiúsculas (Q, R, S) referem-se a ondas relativamente grandes (mais de 5 mm); as minúsculas (q, r, s) referem-se a ondas relativamente pequenas (menos de 5 mm).

  1. onda P: deflexão produzida pela despolarização auricular;

    A duração da onda P, do inicio ao final da onda P etipicamente menor que 0,12 s em comprimento. Uma onda P mais larga reflete um atraso nu()" condução intra ou interatrial, ou em ambas. Anormalidades na amplitude na onda P, sua morfologia e seu eixo podem refletir um aumento atrial.

    Morfologia: Arredondada monofásica ponteaguda (amplitude normal)

    Taquicardias, Crianças

    Duração Até 0,11 sec (adultos)

    Amplitude Até 0,25 mv.

    Eixo Entre +300 e + 700  ( média + 500 )

    Onda P sempre deve ser positiva em D I



  2. onda Ta : deflexão produzida pela repolarização auricular (raramente se observa);
  3. onda Q (q): deflexão negativa inicial resultante da despolarização ventricular. Precede a primeira deflexão positiva;
  4. onda R (r): primeira deflexão positiva durante a despolarização ventricular;
  5. onda S (s): primeira deflexão negativa da despolarização ventricular que se segue à primeira deflexão positiva (R);
  6. onda R’ (r’): segunda deflexão positiva, ou seja, primeira deflexão positiva durante a despolarização ventricular que se segue à onda S. A deflexão negativa que se segue à onda r’ é a onda s’;
  7. onda T: deflexão produzida pela repolarização ventricular;

    É uma onda única, assimétrica, com ramo ascendente mais lento que o descendente e apice arredondado. Seu vetor normalmente acompanha o vetor 2e. A isquemia miocárdica modifica a onda T: a onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocárdica; a onda T negativa e apiculada:  Isquemia sub-epicárdica. A amplitude e a duração não são medidas, contudo, mede-se o QT Vai do início do QRS ao fim da onda T. Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos

  8. onda U: deflexão (normalmente positiva) que se segue à onda T e precede a onda P seguinte.

 

Valores normais dos intervalos

Calibração da Voltagem e do Tempo no Eletrocardiograma

Todos os traçados dos eletrocardiogramas são feitos com papel de registro que contém linhas apropriadas de calibração. Essas linhas de calibração ou já são impressas no papel, como é o caso quando se usa um registrador com pena inscritora, ou são registradas no papel ao mesmo tempo em que é obtido o eletrocardiograma, como no caso dos eletrocardiógrafos de registro do tipo fotográfico.

As linhas de calibração estão dispostas de tal modo que 10 divisões pequenas na direção vertical do eletrocardiograma padrão representam 1 mV, sendo positivo para cima e negativo para baixo.

As linhas horizontais do eletrocardiograma são linhas de calibração do tempo. Cada 2.54 cm (=1 polegada) na direção horizontal correspondente a 1 segundo e cada 2,54 cm está, por sua vez dividido em cinco segmentos por linhas verticais escuras, o intervalo entre essas linhas representando 0,20 segundo. Esses intervalos então são divididos em cinco menores, por linhas verticais finas e cada uma destas representa 0,04 segundo.

Voltagens Normais no Eletrocardiograma.

As voltagens das ondas no eletrocardiograma normal dependem do modo como são colocados os eletrodos na superfície do corpo. Quando um eletrodo é colocado diretamente sobre o coração e o outro é colocado em qualquer outra parte do corpo, a voltagem do complexo QRS pode chegar até 3 a 4 mV. Mesmo assim, esta voltagem é muito pequena, se comparada com os 120 mV do potencial da ação monofásico registrado diretamente na membrana da fibra muscular cardíaca. Quando os eletrocardiogramas são registrados, colocando-se eletrodos nos dois braços ou num braço e numa perna, a voltagem do complexo QRS costuma ser de cerca de 1 mV do pico da onda R à parte Inferior da onda S, a voltagem da onda P entre 0,1 e 0,3 mV e a da onda T entre 0,2 e 0,3 mV.

Intervalo P-Q ou P-R

O tempo que decorre entre o inicio da onda P e o inicio da onda QRS é o intervalo entre o começo da contração atrial e o da ventricular. Este período de tempo denomina-se intervalo P-Q. O intervalo P-Q normal oscila em torno de 0,16 segundo. Este intervalo é às vezes chamado também de intervalo P-R porque a onda Q quase sempre está ausente.

Intervalo Q-T

A contração ventricular ocorre, essencialmente entre o começo da onda Q e o final da onda T. Este intervalo de tempo denomina-se intervalo Q-T, sendo em geral de mais ou menos 0,30 segundo.

Reflete a repolarização ventricu!ar- a medida acurada do intervalo de repolarização é importante em pacientes com atrasos da repolarização congênita ou adquirida, devido ao risco aumentado de taquicardia ventricular tipo torsades de pointes.

intervalo QT deve ser corrigido para permitir a comparação deste intervalo em diferentes frequências cardíacas. A fórmula de Bazett define o intervalo QT corrigido:

QTc=QT/√RR

A presença de uma onda U complica a medida do intervalo pois não está sempre claro o término da onda T e se a onda U deve ser incluida.

Se for obtida uma linha isoelétrica entre as ondas T e U, a onda U não é geralmente incluída no intervalo QT. Se a onda T se "funde" à onda U sem haver uma linha isoelétrica, a onda U é inclusa no intervalo QT (ou QTU).

Intervalos QTUc curtos são incomuns.

O limite superior do QTc normal é muitas vezes discutível, mas um ponto de corte de 0,44 segundo (440 ms) é frequentemente admitido.

O intervalo QTc em um dado paciente pode variar durante o dia, e tende a ser ligeiramente mais longo em mulheres que em homens. O intervalo QT é muito sensível aos:

  • efeitos de drogas,
  • alterações metabólicas
  • alterações eletrolíticas.

SEGMENTO ST

Vai do fim do QRS (ponto J)  ao início da onda T. Deve estar no mesmo nível do PR. Alterações do ST são Supradesnivelamento = Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)  Infradesnivelamento (Pericardite aguda) e Lesão miocárdica (fase inicial do IAM) ou por ação digitálica.

 

No ECG abaixo, temos, então:


Onda P: 1 mm correspondendo á 0,1 mV

Onda R: 12 mm ou seja 1,2 mV

Onda Q: 0,5 mm ou seja, 0,05 mV representando 4% da onda R

Onda T: 3 mm ou seja, 0,3 mV

Intervalo PR: 6 mm ou seja 0,24 s: NORMAL

Intervalo QT: 9 mm ou seja 0,36 s: NORMAL

Intervalo ST: 7 mm ou seja 0,28 s

Onda P: 4 mm ou seja 0,16 s

QRS: 2 mm ou seja 0,08 s

 

A PRIMEIRA IMPRESSÃO

Quando você fizer a leitura de um ECG, procure examinar cinco áreas gerais. As áreas mais importantes a serem consideradas na interpretação do ECG são;

  1. Freqüência
  2. Ritmo
  3. Eixo
  4. Hipertrofia
  5. Infarto

Todas essas áreas são igualmente importantes. Logo, não há lacunas a preencher aqui. Esses cinco aspectos devem ser considerados na ordem acima.

I. FREQUÊNCIA

A frequência mede-se em batimentos/minuto. Ou seja, no caso da ECG em ciclos/minuto. Utilizamos a onda R como referência.

A frequência cardíaca é mantida de modo gradual, tudo mundo sabe que, se, por acaso o nodulo sinusal não funciona o nó atrioventricular assume a "diretoria" e se nem isso não é funcional, existem marca-passos potenciais ventricularers que podem criar o ritmo idioventricular.

O único problema é que cada um desses segmentos tem uma frequência cardíaca disponível, geralmente descrescente.

Ou seja, se uma pessoa tem o nó sinusal nefuncional, o coração dela não vai parar de bater, porque o NAV vai assumir o papel de marca-passo, só que ele pode chegar num maximo de 60 batimentos por minuto, o que, no caso de esfoço fisico sustentado, será insuficiente.

Geralmente, a frequência pode ser calculada direto do traçado ECG, utilizando varios algarismos, entre quais:

MÉTODO 1

 

Primeiramente: escolha uma onda R que coincida com uma linha mais escura do papel milimetrado. No exemplo abaixo, a mais conveniente é o complexo marcado com vermelho.

 


Depois: conte "300, 150, 100" para cada linha mais escura que se segue, denominando cada uma como se vê acima. Memorize esses números.

 

 

 

 

A seguir: conte as três linhas que se seguem imediatamente às conhecidas como "300, 150, 100". Denomine-as "75, 60, 50".

 

A linha mais escura onde a próxima onda R cair é que determinará a frequência.

 

No caso do lado, a frequência é de 75/minuto.

 

 

METODO 2

Esse método é utilizado mais para frequências lentas. Os grupos tríplices (de três números) dão uma grande margem de freqüências. "300, 150, 100" e "75, 60, 50" significam que você pode determinar freqüências de 300 a 50. Freqüências muito lentas indicam que são inferiores a 60 por minuto.

Interessa contar os ciclos completos, ou seja os intervalos RR que podem ser vistos num intervalo de 6 segundos (ou seja, duas de 3). Obtém-se a freqüência multiplicando-se por 10 o número de ciclos na faixa 1 de seis segundos. Ou seja, no nosso caso são 2,9 ciclos, 29/minuto. Os ritmos muito lentos chamam-se de "bradicardicos".

ATENÇÃO! ENTÃO, TEM QUE CONTAR OS INTERVALOS R-R E NÃO AS ONDAS R!!

II. RITMO

O ECG fornece os meios mais precisos para a identificação de arritmias cardíacas (ritmos anormais), que podem ser facilmente diagnosticadas quando se conhece a eletrofisiologia do coração.

Arritmia significa, literalmente, sem ritmo; entretanto, usamos o termo para indicar ritmo anormal, ou interrupção na regularidade do ritmo normal. O ECG registra todos os fenômenos elétricos do coração que não podem ser vistos, sentidos ou ouvidos ao exame clínico. Ele fornece, portanto, um meio bastante preclso para determinar as alterações de ritmo.

Para entender as arritmias, você deve antes se familiarizar com a eletrofisiologia normal do coração (isto é, as vias normais de condução elétrica).

O impulso marca-passo, de comando, do Nódulo SA se difunde nas duas aurículas como uma onda de despolarização. E o nodulo SA que inicia o estímulo para a atividade de comando.

O Nódulo SA envia, regularmente, impulsos, fazendo com que as aurículas se contraiam. Esta onda de estimulação, chamada despolarização se difunde a partir do Nódulo SA em forma de onda, e determina a onda P no ECG. Nódulo SA é, na realidade, o nódulo sino-auricular, então os impulsos que se originam neste nódulo são, frequentemente, denominados pelo radical "Sinus" ou "Sino", como no Ritmo "Sinusal".

O sistema de condução auricular consiste em três vias especializadas, de condução. Conhecem-se, hoje, três vias gerais de condução auricular: os feixes internodais anterior, médio e posterior conhecido como via de Thorel. Quando o impulso elétrico alcança o Nódulo AV, ocorre uma pausa de 1/10 segundo antes que este Nódulo seja estimulado. Quando o impulso de despolarização auricular alcança o Nódulo AV, há uma pausa. A expressão Nódulo AV decorre de sua poslçao Infelizmente, entre as Aurículas e os Ventrículos (donde "AV").

Infelizmente, a notação abreviada para Nódulo AV é simplesmente "Nodal". "Ritmos Nodais" ou "Extra-sístoles nodais" se referem, portanto, ao Nódulo AV, Esta pausa, durante a qual não há atividade elétrica cardíaca, é simplesmente representada pela porção achatada da linha de base entre a onda P e o complexo QRS.

III. EIXO

O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do órgão cardíaco para estimular a contração das fibras musculares.

Para demonstrar a direção da atividade elétrica usamos um "vetor". O complexo QRS representa a estimulação elétrica (e contração) dos ventrículos.

Podemos usar vetores pequenos para demonstrar a despolarização ventricular que começa no endocárdio (linha interna) e prossegue através da parede ventricular. Se somarmos todos os vetores pequenos da despolarização ventricular (considerando tanto a direção quanto a magnitude) teremos um grande "Vetor Medio" do QRS que representa a direção geral da despolarização ventricular. Assim, o Vetor Médio do QRS, normalmente, aponta para baixo e para o lado esquerdo do paciente.

Determina-se a posição exata do Vetor Médio do QRS, em graus, num círculo traçado sobre o tórax do paciente.

O vetor do coração e tridimensional, por isso para descrever exatamente a orientação temos que considerar os tres dimensões do espaço tridimensional: direita-esquerda, abaixo-acima, na frente e atrás.

DIMENSÃO DIREITA-ESQUERDA:

Para calcular a direção de um Vetor, visualize uma esfera circundando o coração, com o Nódulo AV no centro da mesma. Com a esfera em mente, considere a derivação I (braço esquerdo com o eletrodio positivo, braço direito com o negativo). Com a derivação I, o lado da esfera correspondente à mão esquerda do paciente é positivo e o direito negativo.

À medida que a onda positiva de despolarização nas células cardíacas se move em direção ao eletródio positivo (pele), há uma deflexão positiva (para cima) registrada no ECG. Ou seja: se o complexo QRS for POSITIVO (para cima) na derivação I, o Vetor - Médio do QRS estará apontando para algum lugar da metade esquerda da esfera, quer dizer, o lado positivo.

A questão vaio mudar completamente, se por acaso, o complexo QRS seria negativo em D I:

Se o complexo QRS for negativo na derivação I (Vetor para a direita), significará desvio de Eixo para a Direita.

Em conclusão, por simples observação do D(I) podemos dizer se o Vetor Médio do QRS aponta para . o lado esquerdo ou direito do paciente.

DIMENSÃO ACIMA - ABAIXO

Logico, vamos escolher uma derivação orientada de cima pra baixo, ou melhor, de baixo pra cima. Qual é? Lógico,a unica desse jeito é aVF.


Porque aVF e não DII ou DIII? Olhando o triangulo do Einthoven, da pra ver que a melhor orientação é realmente, o aVF (DII e DIII vão tambem abaixo, mas são um poco mais "obliquas", enquanto aVF é exatamente perpendicular). É o mesmo motivo por qual não foi escolhida a derivação aVL para definir a dimensão "direita-esquerda" - D I e muito melhor orientada neste plano.

Essa derivação tem o pé esquerdo positivo e a mão esquerda negativa. Ou seja, seguindo o algoritmo da primeira dimensão, desta vez podemos considerar a metade de esfera de cima negativa (porque o braço é negativo) e a esfera de baixo positiva (o pé sendo o polo positivo).

Ou seja, se o QRS for positivo nesta derivação significa o que? Que a onda vai na direção do P, então é orientada para baixo.

 

 

 

 

Senão for assim, então a onda se afasta do polo positivo, ou seja o vetor é orientado pára cima.

Considerando que já tem duas dimensões definidas, podemos "orientar" o vetor bidimensional construindo a resultanta do vetor "direita-esquerda" com o vetor "acima abaixo".

DIMENSÃO NA FRENTE - ATRÁS

Duas dimensões servem para localizar um ponto e um vetor no plano bidimensional. mas o eixo do coração e tridimensional e, mesmo que já dá para definir a orientação desse vetor seria ótimo se a gente pudesese dar mais um detalhe sobre o vetor do coração.

Obtém-se a derivação V 2 pela colocação de um eletródio explorador no tórax, exatamente sobre o Nódulo AV.

O eletródio explorador das derivações precordiais está sobre uma ventosa, que pode ser mobilizada em diferentes posições sobre o tórax para cada uma das seis derivações precordiais. Em todas as posições o explorador com ventosa é positivo.

Considerando-se uma esfera para a derivação V 2 observa-se que a metade anterior é positiva e a metade posterior é negativa. Sendo negativo o QRS na derivação V2, o Vetor Médio do QRS se dirige para trás (afastando-se do polo positivo). Como, no tórax, o ventrículo esquerdo é espesso na parte posterior, este puxa o Vetor para trás. Considerando apenas as derivações I, aVF e V2' você pode encontrar o Vetor Médio do QRS nos 3 dimensões.

A rotação do Vetor em tomo do eixo central é, por vezes, referido em termos de rotação horária (posterior) ou anti-horária (anterior). Se pudéssemos introduzir uma haste de ferro retilínea na veia cava superior e inferior, o coração poderia girar um pouco em torno dessa haste. Podemos determinar este tipo de rotação no eletrocardiograma.

Podemos, ao mesmo tempo, ver a rotação do Vetor em torno deste eixo central. Os cardiologistas sabem que as derivações septais Va ou V4 têm um QRS que é tanto positivo quanto Ilegativo ("zona de transição" ou "zona transicional"), I Quando o QRS da "zona transicional" se desloca para trâs, em direção às derivações V5 ou V6, fala-se em rotação horária. Se observarmos um QRS transicional (ou "QRS isoeletrico .. ) nas derivações V1 ou V2, trata-se de uma rotação anti-horária.

Quando falamos rotação horária ou anti-horária, trata-se de rotação no plano horizontal. O desvio axial se realiza no plano frontal, enquanto que a rotação se faz no plano horizontal.

 

BIBLIOGRAFIA:

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  2. Paulo Castro Chaves, Prof. Doutor Adelino Leite Moreira - Aula Teórico-Prática ELECTROCARDIOGRAFIA Texto de Apoio - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Serviço de Fisiologia
  3. ELETROCARDIOGRAMA: DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA EM SAÚDE  Universidade Federal de São Paulo Ministério da Educação
  4. Renato Márcio Lemos Oliveira - CORAÇÃO. Engenharia de Controle e Automação Instituto de Ciências Biológicas UFMG
  5. GOLDMAN& ANSIELLO - CECIL - MEDICINA 23-a edição, editura ELSEVIER 2009
  6. NOÇÕES DE ELETROCARDIOGRAFIA - Prof. Murilo Guérios Bittencourt