DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

SAIR



I) Fisiopatologia

O esfíncter esofágico inferior (EEI) - papel fundamental:

    1. impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago
    2. é uma entidade fisiológica única
    3. é identificada claramente como uma zona de alta pressão durante a avaliação manométrica

Vários fatores contribuem para a formação da zona de alta pressão (ZAP):

a) musculatura intrínseca do esôfago distal. (diferem daquelas em outras áreas do esôfago pelo estado de contração tónica) - relaxa com o início de uma deglutição e logo após retornam ao estado de contração tónica

b) as fibras musculares oblíquas (em gravata) da cárdia (curso diagonal entre a junção cardiotuberositária e a pequena curvatura)

    • na mesma profundidade anatómica das fibras musculares circulares do esôfago, orientadas numa direção diferente

 

Desenho esquemático das camadas musculares da região gastroesofágica. A musculatura intrínseca do esôfago, diafragma e as fibras em gravata contribuem para a pressão do esfíncter esofágico inferior. As fibras circulares do esôfago estão na mesma profundidade das fibras em gravata da cárdia.

c) O terceiro fator contribuinte para a manutenção da zona de alta pressão no esôfago distal é o diafragma (o esôfago é circundado pêlos pilares do diafragma, ao passar do tórax para o abdome)

Durante a inspiração, o diâmetro ânteroposterior da abertura crural é estreitado, comprimindo o esôfago e aumentando a medida da pressão no EEI. Este conceito é particularmente importante durante a interpretação dos traçados manométricos do esôfago. Por convenção, a pressão do EEI deve ser aferida no meio ou no final da expiração, fornecendo, dessa forma, uma medida de pressão confiável e reprodutível.

d) a pressão transmitida pela cavidade abdominal (tem uma pressão relativamente superior à cavidade torácica). A junção gastroesofágica sendo firmemente ancorada à cavidade abdominal será exposta a uma pressão transmural maior do que se estivesse situada no mediastino posterior.

CONCLUINDO, quando acontece o refluxo? São duas condiçoes basicas:

1) a pressão intraesofagica e baixa demais e então a pressão intragastrica maior faz que o conteudo passa no sentido contrario

2) o ensfincter esofagico inferior e incompetente apresenta relaxamento espontâneo não associado a uma onda peristáltica do corpo esofágico

ATENÇÃO: algum grau de refluxo está presente na maioria dos indivíduos:

Portanto, a distinção entre DRGE e refluxo gastroesofágico deve ser feita considerando-se todos os aspectos da apresentação e avaliação clínica do paciente.

Qual e a implicação da hernia hiatal?

A DRGE está associada, com frequência, a uma hérnia de hiato. Ela não implica necessariamente uma incompetência da cárdia, mas quanto maior seu tamanho, maior o risco de refluxo gastroesofágico anormal.

Embora qualquer tipo de hérnia de hiato possa levar aos sintomas clássicos de refluxo, a mais comum é a hérnia do tipo I, também chamada hérnia hiatal por deslizamento.

    • a junção gastroesofágica não é mantida na cavidade abdominal pela membrana frenoesofágica.
    • é permitido à cárdia deslocar-se livremente entre o mediastino posterior e a cavidade peritoneal.

 

 

 

 

 

A membrana frenoesofágica é uma continuação da fascia endoabdominal que se ancora ao esôfago na região hiatal. Ela se situa imediatamente acima da reflexão peritoneal no hiato e continua pelo mediastino

 

 

Uma hérnia do tipo II = hérnia por rolamento ou paraesofágica,

a junção gastroesofágica encontra-se ancorada no abdome

  1. o defeito hiatal, geralmente grande, fornece espaço para as vísceras migrarem para dentro do mediastino
  2. A pressão relativamente negativa dentro do tórax facilita a migração visceral.

Geralmente, é o fundo do estômago que migra para o mediastino; entretanto, o cólon e o baço podem ser ocasionalmente identificados. Isso é discutido com mais detalhes na segunda parte deste capítulo, durante a abordagem sobre as hérnias paraesofágicas.

 

 

 

 

 

A hérnia tipo III é uma combinação das duas hérnias, onde a junção gastroesofágica e a tuberositária (ou outra víscera) estão livres para mediastino.

 

 

 

 

A presença de uma hérnia de hiato:

        1. não é necessária nem suficiente para fechar o diagnóstico de DRGE,
        2. não constitui uma indicação para correção cirúrgica.
        3. como principal efeito a cárdia e o esôfago distai têm o potencial de serem expostos à pressão negativa da cavidade torácica
        4. diminui a pressão do EEI, facilitando, dessa forma, a ocorrência do refluxo.

Muitos pacientes com hérnia de hiato não têm sintomas e não requerem tratamento.

II) Sintomas

A apresentação clínica mais comum dos pacientes com DRGE inclui

      • uma história longa de dor do tipo queimação retroesternal (pirose)
      • uma história mais recente de regurgitação.

a) DOR

A dor é um sintoma bastante sugestivo, por isso, é recomendável solicitar ao paciente para descrever em detalhes o tipo de sensação que ele vem apresentando:

  • do tipo queimação retroesternal, quando típica
  • confinada às áreas epigástrica e retroesternal
  • sensação cáustica ou de fisgada,
  • sem irradiação para as costas
  • ão é caracteristicamente descrita como uma sensação de pressão
    os sintomas descritos poderão ser mais característicos de
    1. doença ulcerosa péptica
    2. colelitíase
    3. doença coronariana

b) REGURGITAÇÃO

A presença de regurgitação indica progressão da doença.

Alguns pacientes serão incapazes de se inclinar sem experimentar um episódio desconfortável. Deve-se fazer uma distinção entre a regurgitação de alimentos digeridos e de não-digeridos.

Alimentos não-digeridos no conteúdo regurgitado são indicativos de um outro processo patológico, como um divertículo esofágico ou acalasia.

c) DISFAGIA

    • a disfagia é um importante sintoma a ser pesquisado.
    • representa uma obstrução mecânica,
    • mais pronunciada na ingestão de sólidos do que na de líquidos.

Se a disfagia para sólidos e líquidos ocorre num mesmo momento e com a mesma intensidade, devese suspeitar de um distúrbio neuromuscular.

Quando um paciente apresenta disfagia, a causa mais provável é uma estenose péptica do esôfago distaL,

CONSIDERAR entretanto, a presença de um tumor, divertículo, ou de distúrbios motores, pois essa determinação afetará a abordagem cirúrgica.

Outros sintomas poderão estar presentes em pacientes com refluxo gastroesofágico. A maioria é proveniente do trato gastrintestinal; entretanto, muitos pacientes também terão sintomas relacionados ao trato respiratório. São chamados sintomas extraesofágicos (ou supraesofágicos). A frequência dos sintomas é mostrada abaixo.

SINTOMA
PREDOMINANCIA
Queimação retroesternal
80%
Regurgitação
54%
Dor abdominal
29%
Tosse
27%
Disfagia para solidos
23%
Roquidão
21%
Eructação
15%
Meteorismo
15%
Broncoaspiração
14%
Sibiliância
7%
Bolo na garganta
4%

É menos comum que um paciente se apresente apenas com sintomas respiratórios.

III) Exame Físico

Raramente contribui para confirmar o diagnóstico. Porém fique de olho nestes sinais:

constantemente bebe água durante a entrevista?

Provavelmente está facilitando o esvaziamento esofágico, o que pode ser indicativo de refluxo contínuo ou obstrução distai.

esta sentado inclinando-se para frente permanecendo durante a entrevista com seus pulmões inflados próximo à capacidade vital?

É uma tentativa de manter o diafragma retificado, o diâmetro ânteroposterior do hiato esofágico estreitado e, dessa forma, a pressão do EEI elevada.

tem erosão da sua dentição (revelando dentes amarelados) mucosa orofaríngea inflamada, ou sinais de sinusite crónica?

o acido clorídrico gastrico causa pérda de dentina, irritação da mucosa orofaringea ou irritação do epitelio dos sinus

linfonodos supraclaviculares anormais?

pode sugerir câncer esofágico ou gástrico

dor retroesternal do paciente induzida com a palpação?

é provável, então, uma causa somática

Excluídas essas apresentações extremas, o exame físico geralmente pouco contribui para a confirmação ou exclusão do refluxo gastroesofágico como causa dos sintomas.

IV) Avaliação Préoperatória

A rotina préoperatória de um paciente candidato ao tratamento cirúrgico ajudará a confirmar o diagnóstico, a excluir outras entidades mórbidas e a direcionar a intervenção operatória.

 

A) Endoscopia

  1. um passo essencial para os pacientes com DREG que estão sendo considerados para intervenção cirúrgica.

  2. tem valor na sua habilidade para excluir outras doenças, especialmente tumores, e em documentar a presença de lesão péptica no esôfago

O grau de lesão pode ser medido usandose um escore como o de Savary - Miller:

grau 1: indica eritema;

grau 2: ulceração linear;

grau 3: ulcerações convergentes

grau 4: estenose

O extremo de lesão da mucosa é o esôfago de Barrett.

Amostras de biópsias têm sido usadas para:

    • confirmar o desenvolvimento de metástases
    • excluir disfagia

Já a endoscopia tem sido empregada para graduar a válvula em aba. Isso é interpretado numa visão retrofletida da junção gastroesofágica. A válvula é graduada de um a quatro, sendo o grau quatro uma junção completamente patulosa, com o lúmen esofágico totalmente visível a partir do corpo do estômago.

B) Manometría esofágica estática

 

O esfíncter esofágico superior é notoriamente difícil de ser analisado, pois ele migra de posição durante a fase cervical da deglutição. Felizmente, as características do esfíncter esofágico superior são raramente relevantes para a prática clínica.

 

 

  • informações pertinentes a ser obtidas com os traçados manométricos se referem à função do EEI e do corpo esofágico.
  • O EEI é analisado na pressão média de repouso. Isso pode ser determinado de duas maneiras: através de uma passagem estática e uma rápida.
  1. A maioria dos laboratórios reporta os valores gravados da passagem estática. Nesse método, as pressões são medidas enquanto o cateter está estagnado com as entradas radiais na zona de alta pressão do EEI. Pressões normais para uma passagem estática no EEI variam de 12 a 30 mmHg. O esfíncter deve relaxar até a pressão da linha de base do estômago durante vários segundos quando a deglutição é iniciada.
  2. As medidas pela passagem rápida são obtidas enquanto o cateter está sendo puxado através da zona de alta pressão numa velocidade de 1 cm por segundo. Essas últimas medidas são geralmente superiores aos da passagem estática, devido aos artefatos causados pelo movimento do cateter.

Outras informações a serem obtidas do EEI são

  • o comprimento total,
  • o comprimento intraabdominal
  • distância do esfíncter em relação às narinas.

Quanto maior o comprimento da zona de alta pressão e quanto maior o componente intraabdominal, maior a barreira contra o refluxo de conteúdo gástrico.

    • quatro canais posicionados aos 3, 8, 13, e 18 cm acima do EEI,
    • são fornecidos uma série de alíquotas de 5 ml de água para serem deglutidos (no mínimo dez)

A atividade peristáltica é reportada como a percentagem de deglutições iniciadas transmitidas a cada canal com sucesso.

Normalmente, um paciente deve ter acima de 80% de peristalse.

A segunda característica de importância clínica é a amplitude da onda peristáltica. A amplitude é simplesmente a média das pressões geradas no esôfago distai durante as ondas peristálticas transmitidas de forma efetiva.

A motilidade esofágica não-efetiva (MEI) é definida como menos de 60% de peristalse ou amplitudes menores que 30 mmHg, geralmente sendo associada com DRGE importante.

Pensava-se que uma fundoplicatura de 360 graus causaria um obstáculo intransponível à deglutição resultando em disfagia, mas esse conceito mudou recentemente.

C) Monitorização do pH

O padrão ouro para o diagnóstico e a quantificação do refluxo ácido é o teste de pH de 24 horas.

  • coloca-se um cateter fino contendo um ou mais eletrodos sólidos no esôfago.
  • os eletrodos são espaçados entre si em 5 a 10 cm
  • ão capazes de captar flutuações no pH entre dois e sete

Os eletrodos são conectados a um gravador de dados que o paciente veste durante o período de observação. Há um relógio digital inserido no gravador. Quando o paciente tem um evento (p. ex., queimação, dor torácica, eructação), ele deve marcar o evento em um diário, anotando o horário no gravador.

Um grande número de informações pode ser obtido através desse estudo:

  1. o número total de episódios de refluxo (pH < 4)
  2. o episódio de refluxo mais longo,
  3. o número de episódios com duração maior que cinco minutos,
  4. grau de refluxo na posição ereta,
  5. grau de refluxo na posição decúbito dorsal
  6. Um escore geral é obtido usando-se uma fórmula que assinala um peso para cada item, de acordo com sua capacidade de causar lesão esofágica. Esse valor, conhecido como escore de DeMeester, deve ser inferior a 14,7

Uma maneira mais simples para determinar quando está ocorrendo um refluxo anormal é estimar o percentual total de tempo no qual o pH está inferior a quatro nos canais proximal e distai.

O percentual de tempo total é calculado dividindo-se o tempo em que o pH esteve abaixo de quatro pelo tempo total do estudo e, então, multiplicado por 100.

  • no esôfago proximal (15 cm acima do EEI), a exposição ácida normalmente ocorre em menos de 1% do tempo;
  • o esôfago distai (5 cm acima do EEI), isso ocorre em menos de 4% do tempo.

O diário de sintomas do paciente deve ser correlacionado com os episódios de refluxo. A correlação entre a queimação retroesternal ou dor torácica com uma queda do pH tem valor clínico significativo, porque ajuda a confirmar uma relação de causa e efeito. Ao interpretar estes estudos, deve-se ter em mente que os pacientes com frequência não realizam suas atividades e padrões alimentares normais enquanto estão com o cateter posicionado. Dessa forma, seus sintomas podem não ser tão prevalentes durante o período de estudo.

Se há correlação dos sintomas com baixas medidas de pH, a suspeita de doença induzida por refluxo pode ser confirmada, mesmo se a exposição total ao ácido é normal.

D) Esofagografía

A esofagografia fornece informações valiosas na avaliação de pacientes com sintomas de DRGE quando uma operação é contemplada ou quando os sintomas não respondem ao tratamento como o esperado.

Com frequência, será demonstrado refluxo importante durante o exame. Embora o refluxo possa ser induzido em pacientes que não têm a doença, a ocorrência de refluxo espontâneo dá suporte ao diagnóstico de refluxo gastroesofágico anormal. O valor real do estudo é o de determinar a anatomia interna do esôfago e do estômago proximal. A presença e o tamanho de uma hérnia hiatal podem ser caracterizados

Mesmo que isso não confirme nem exclua a presença da doença, é extremamente benéfico no planejamento da operação. Uma junção gastroesofágica mediastinal não redutível para a cavidade perítoneal durante o estudo é um achado que prediz uma operação mais difícil e que pode requerer um procedimento para alongamento do esôfago. As estenoses pépticas do esôfago também podem ser encontradas num estudo contrastado. A presença de uma estenose vai alterar a interpretação de um estudo de pH de 24 horas, principalmente se ela é estreita o suficiente para impedir o refluxo. Outras anormalidades anatómicas, como divertículos, tumores e hérnias paraesofágicas inesperadas, podem ser detectadas durante uma esofagografia.

 

Exame contrastado do trato digestório superior mostra uma hérnia de hiato volumosa com o pregueado mucoso gástrico claramente transgredindo a sombra do hemidiafragma esquerdo.

E) Outros testes

Ocasionalmente, um paciente não será apto a tolerar uma intubação nasoesofágica.

Um estudo cintilográfico para avaliar o esvaziamento e o refluxo esofágico pode fornecer evidência de distúrbio de motilidade e de refluxo gastroesofágico.

A distenção gástrica resultante do esvaziamento retardado também pode ser diagnosticado com um estudo cintilográfico. Ainda que esta condição possa contribuir para o refluxo, não está claro quando um procedimento para esvaziamento gástrico (piloroplastia) deve ser adicionado a um procedimento antirefluxo em um paciente com esvaziamento gástrico retardado.

Alguns pacientes terão sintomas laríngeos do refluxo gastroesofágico. Laringoscopia e exames estroboscópicos ajudarão a obter evidências objetivas de refluxo extraesofágico; achados incluem inflamação da mucosa laríngea. anormalidade na tensão muscular e, em casos graves, estenose subglótica.

V) Tratamento

A maioria das pessoas experimentará sintomas de refluxo durante a vida. Um percentual menor seguirá com automedicação. Aqueles com sintomas persistentes buscarão ajuda médica e uma fração deles será eventualmente referida para a avaliação de um cirurgião. O cirurgião recebe um grupo préselecionado de pacientes com esta doença, mas é imperativo assegurar-se que cada indivíduo tenha recebido um teste apropriado com tratamento clínico agressivo.

Mudanças no modo de vida são certamente úteis para evitar o refluxo gastroesofágico:

a) Ajudarão a diminuir os episódios transitórios de relaxamento do EEI:

    • cessar o fumo,
    • diminuir a consumo de café
    • evitar grandes refeições antes de se deitar

b) prevenir gradientes de pressão desfavoráveis através da junção gastroesofágica.

    • elevar a cabeceira da cama
    • evitar o uso de roupas apertadas


    A) Tratamento Clínico

Quando um paciente é visto pela primeira vez, não é necessária uma investigação extensa se a história e o exame físico são consistentes com DRGE.

Seria prudente investigar anemia crónica nesse paciente e prescrever terapia medicamentosa com supressão de ácido por seis semanas.

A maioria dos autores concorda que uma dose dobrada de inibidor da bomba de prótons deva ser a abordagem iniciai para o tratamento clínico. Usado dessa forma, o curso de tratamento clínico já é, por si só, um instrumento diagnóstico.

Se os sintomas persistem após esse curso de terapia medicamentosa estaria indicada uma avaliação mais extensa, como descrita anteriormente.

Os medicamentos disponíveis para tratar o refluxo ácido incluem:

    • os antiácidos,
    • os prócinéticos,
    • bloqueadores H2
    • inibidores da bomba de prótons

Embora as modificações no modo de vida sejam consideradas primeiramente ou como adjuvantes ao tratamento medicamentoso não foi comprovada a eficácia de tais modificações no tratamento da esofagite.

O tratamento farmacológico da DRGE foi revolucionado pelo advento dos inibidores da bomba de prótons. Essas drogas agem ligando-se de forma irreversível à bomba de prótons nas células parietais do estômago, interrompendo, assim, efetivamente a produção de ácido. O efeito máximo ocorre após aproximadamente quatro dias de tratamento, e os efeitos persistirão durante o restante da vida da célula parietal. Dessa forma, a supressão ácida persistirá por quatro a cinco dias após o término da terapia. Por esta razão, o paciente deve interromper a terapia por uma semana antes de ser avaliado para um estudo de pH.
Comparado aos bloqueadores H2, os inibidores da bomba de prótons são mais efetivos na cicatrização de ulcerações esofágicas secundárias à exposição ácida. Esses medicamentos são relativamente caros, mas bem tolerados. Os efeitos colaterais podem incluir cefaléia, dor abdominal e diarreia. A terapia a longo prazo parece segura, mesmo que tenha sido relacionada à formação de pólipos gástricos. Os pólipos são geralmente hiperplásicos e não aparentam ser prémalignos.

B) Tratamento Cirúrgico

As indicações de tratamento cirúrgico modificaram-se um pouco com o advento dos inibidores da bomba de prótons.

São candidatos para uma intervenção cirúrgica sem duvida:

    1. pacientes com evidência de lesão esofágica grave (úlcera, estenose, ou mucosa de Barrett)
    2. melhora incompleta dos sintomas com o tratamento clínico

A operação deverá ser considerada mais uma alternativa ao tratamento clínico do que um último recurso

        1. sintomas de longa duração
        2. os sintomas persistem numa idade precoce

Pacientes que não têm absolutamente nenhuma resposta dos seus sintomas com o uso de inibidores da bomba de prótons devem ser melhor investigados antes que lhe seja oferecido um tratamento cirúrgico, em oposição a que seja considerada falha da terapia medicamentosa que demanda tratamento cirúrgico.

Como os inibidores da bomba de prótons são muito eficazes em diminuir a produção ácida do estômago, o diagnóstico de DRGE nestes pacientes deve ser questionado e demonstrado com testes objetivos.

Desde a aplicação de técnicas minimamente invasivas no tratamento da DRGE, o custo do tratamento cirúrgico tem diminuído. Isso modificou a forma como o tratamento cirúrgico é encarado. Considerando-se o custo do uso de inibidores da bomba de prótons e o custo do tratamento cirúrgico com sua taxa aceita de sucesso, o período de tempo necessário para o tratamento clínico superar os custos da operação é de cerca de 10 anos. Isso assumindo que o paciente use a dose mais baixa da medicação. Além disso, para pacientes com expectativa de vida acima de 10 anos e que precisarão de terapia indefinidamente para um esfíncter mecanicamente defeituoso, a operação deve ser considerada o tratamento de escolha.

VÁLVULA DE 360 GRAUS (ABORDAGEM PELO PILAR ESQUERDO)

Essa técnica aqui descrita é a abordagem pelo pilar esquerdo para uma válvula de 360 graus (fundoplicatura à Nissen), que deve ser o procedimento de escolha para a maioria dos doentes. Essa abordagem tem a vantagem de fornecer acesso direto e precoce aos vasos curtos gástricos e ao baço. Uma vez vencido este obstáculo, há pouca chance de lesão esplénica durante o restante do procedimento.

O paciente é colocado em posição de litotomia.

O cirurgião posiciona-se entre as pernas do paciente, enquanto o assistente fica do lado esquerdo.

 

 

Os cinco trocarteres são posicionados de forma a criar dois triângulos equiláteros compartilhando um ângulo medial comum.

 

 

Localização dos portais para uma abordagem videolaparoscópica ao hiato. Os ápices dos dois triângulos denotam os portais de trabalho da mão direita (MDC) e esquerda (MEC) do cirurgião. Os portais das bases dos dois triângulos são para os afastadores de fígado (AF), o video-endoscópio (VÊ) e a mão direita do assistente (MDA).

O cirurgião opera através dos dois portais mais cefálicos. O assistente opera através dos dois portais caudais mais próximos. O portal caudal da direita é usado para o afastador de fígado.

 

 

 

A abordagem pelo pilar esquerdo mostra a mobilização precoce do fundo gástrico. O baço está no plano de visão durante a dissecção, o que ajuda a prevenir lesões.

 

 

 

Após a mobilização do fundo, a reflexão perito-neal do hiato e a membrana frenoesofágica são incisadas anteriormente ao pilar esquerdo para evitar lesão ao esôfago e ao vago posterior

Uma dissecção semelhante no pilar direito completará a exposição posterior e lateral do hiato. Enquanto a dissecção for realizada ao longo do pilar, é mínima a possibilidade de lesão das estruturas adjacentes.

 

 

Uma vez que o esôfago esteja mobilizado, os pilares são reaproximados posteriormente com firmes pontos de fio inabsorvível, permitindo a passagem de uma vela número 52 French com facilidade

 

 

 

O fechamento posterior dos pilares é realizado com suturas permanentes firmes. Note como o peritônio e, dessa forma, a membrana frenoesofágica são incorporados ao fechamento. A exposição é facilitada pelo deslocamento do esôfago para a esquerda e para frente.

 

A face posterior do fundo gástrico é, então, passada por trás do esôfago da esquerda para a direita. A válvula é criada numa extensão de 2,5 a 3 cm com três ou quatro pontos simples de fio inabsorvível. Este reparo deve também permitir a passagem de uma vela 52 French com facilidade

Com a vela removida, a válvula é ancorada ao esôfago e ao pilar direito no hiato. Isso ajuda a prevenir herniação e deslizamento. Uma sutura similar é confeccionada à esquerda.

A válvula é ancorada anteriormente e posteriormente aos pilares com duas suturas adicionais.


 

A válvula é confeccionada com o fundo por uma extensão de 2,5 a 3 cm. A vela é posicionada após ancorar a primeira sutura da válvula, de modo a assegurar uma fundoplicatura "frouxa". A válvula é ancorada ao diafragma com suturas coronais à direita e à esquerda (em destaque).

A válvula é inspecionada. A linha de sutura deve repousar imediatamente à direita da linha média do esôfago. O aspecto posterior da válvula não deve ter estômago redundante, o que implicaria que a válvula tivesse sido confeccionada muito baixa, possivelmente com o corpo e não com o fundo gástrico. Deve haver um ténue deslizar da válvula sobre a grande curvatura. Se ela for angulada abruptamente, pode haver muita tensão no fundo gástrico. Quando todos esses passos estiverem completos, a válvula estará terminada. Todos os sítios dos trocarteres maiores que 5 mm deverão ter fechamento fascial.

 

 

FUNDO PARCIAL

Quando a motilidade esofágica é ruim, então uma fundoplicatura parcial pode ser considerada para evitar obstrução da propagação do bolo alimentar para o esôfago. Enquanto isso era considerado mandatório em todos os pacientes com MEI (peristalse < 60% ou amplitudes esofágicas distais < 30 mmHg), esta prática tem sido questionada em anos recentes.

Nossa experiência é de que uma fundoplicatura total pode ser realizada na maioria dos pacientes com MEI (exceto talvez nos pacientes com peristalse ausente), sem um aumento no surgimento de disfagia.

Na realidade, o controle efetivo do refluxo com uma fundoplicatura total geralmente remove a disfagia prémórbida e, com frequência, melhora a motilidade esofágica.

Caso necessário, existem vários tipos de fundoplicaturas parciais.

Independentemente do tipo usado, a dissecção inicial é a mesma:

 

 

1) Para se realizar uma válvula anterior (Thal, Dor), não há necessidade de se liberar as aderências posteriores do esôfago. As fundoplicaturas à Thal e Dor são criadas com o fundo gástrico dobrado sobre a face anterior do esôfago.

Eles são ancorados ao hiato e ao esôfago como em uma válvula de 360 graus.

A experiência com esses reparos é limitada em pacientes tratados de refluxo gastroesofágico. Eles são usados mais comumente em pacientes com acalasia após a confecção de uma miotomia anterior.

 

 

 

2) Se for realizada uma válvula posterior (Toupet), a dissecção esofágica inteira é a mesma da realizada para uma válvula de 360 graus, e os pilares são da mesma forma reaproximados.

A reconstrução da fundoplicatura posterior é iniciada com a passagem do fundo gástrico posterior por trás do esôfago da esquerda para a direita. A fundoplicatura é criada ancorando-se a face fúndica posterior aos pilares e ao esôfago. As suturas mais cefálicas da válvula incorporam todas as três estruturas (fundo, pilar, esôfago). A válvula é, então, suturada ao esôfago ao longo da face ânterolateral, criando uma válvula de 220 a 250 graus.

 

Terapia Endoscópica

Recentemente foram desenvolvidas várias técnicas endoscópicas para o tratamento da DRGE. Estes procedimentos vêm despertando grande interesse, pois prometem um tratamento mecânico menos invasivo para o refluxo do que uma fundoplicatura.

Estas técnicas propõem-se a melhorar o EEI por:

    • sutura (EndoCinch, Bard);
    • energia por radiofreqüência (Stretta, Curon Medicai);
    • injeção de Plexiglas (polimetilmetacrilato);
    • injeção de polímero biocompatível (Enteryx, Boston Scientific).

ENDOSCOPIA COM SUTURA

A primeira técnica desenvolvida é um dispositivo de sutura endoscópica que pretende recriar uma fundoplicatura posicionando suturas para melhorar a válvula da cárdia. Os resultados iniciais revelaram uma diminuição nos sintomas dos pacientes, com melhora apenas modesta no refluxo medido por estudo de pH.

Sugeriu-se que ocorre uma diminuição da eficácia com o passar do tempo, e a durabilidade desse procedimento deve ser confirmada por um acompanhamento maior.

ENDOSCOPIA COM RADIOFREQUENCIA

O segundo dispositivo a ser aprovado para uso clínico foi a técnica de Stretta.

Aplicando energia por radiofreqüência na junção gastroesofágica, ocorre depósito de colágeno, aumentando, dessa forma, a barreira contra o refluxo. Assim como o dispositivo de sutura, esta técnica resultou em melhora dos sintomas com mudanças objetivas pequenas no pH esofágico.

OUTROS PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS

Os outros dispositivos ainda estão completando ensaios clínicos e não existem, portanto, dados disponíveis. No momento da redação deste capítulo, todas essas abordagens são consideradas experimentais e acompanhamentos a longo prazo devem ser realizados antes de se recomendar seu uso difundido.

Resultados

Os resultados das intervenções cirúrgicas devem ser medidos no que diz respeito ao alívio dos sintomas, diminuição da exposição de ácido, complicações e falhas.

Resultados Sintomáticos e Objetivos

O sucesso após a operação pode ser medido pelo alívio dos sintomas experimentado pelo paciente e por análise quantitativa em testes fisiológicos pósoperatórios.

Infelizmente, os testes pósoperatórios nem sempre são fáceis de realizar, devido ao custo e à relutância dos pacientes em se submeterem a intubacões nasoesofágicas repetidas, especialmente na ausência de sintomas.

A resposta dos sintomas ao tratamento cirúrgico da DRGE é excelente. A maioria dos autores relata taxas de resposta de 90% a 94%. Ainda não há estudos de acompanhamento a longo prazo, pois a técnica videolaparoscópica foi introduzida no início da década de 1990. Ao que parece, assim como foi suposto, os resultados são semelhantes aos obtidos com a técnica aberta.

VI. Complicações

Em termos gerais, complicações são relatadas em 3% a 10% dos pacientes.

Muitas das complicações são menores e relacionadas às intervenções cirúrgicas em geral (retenção urinária, infecção de ferida, trombose venosa e íleo paralítico).

Outras são relacionadas ao procedimento ou ao seu acesso (lesão esplénica, perfuração de víscera oca, disfagia e pneumotórax).

    1. Íleo pós operatorio
    2. Pneumotorax
    3. Retenção urinaria
    4. Disfagia
    5. Outras complicações menores
    6. Trauma hepatico
    7. Herniação aguda
    8. Viscera perfurada
    9. Óbito

As complicações podem ser divididas nas identificadas no período operatório e nas observadas no pósoperatório.

PERIODO OPERATORIO:

1) O pneumotórax:

2) As lesões gástricas e esofágicas:

3) Lesões hepáticas e esplenicas graves:

PÓS-OPERATÓRIAS:

Queixas pósoperatórias precoces de eructação podem ocorrer em até 30% dos pacientes; entretanto, menos de 4% mantém essas queixas após o segundo mês.

Existem, pelo menos, três razões para as eructações:

    1. Primeiro, o paciente pode ter dificuldade de eructação normal devido à válvula.
    2. Segundo, um trauma vagai pode contribuir para um esvaziamento gástrico retardado
    3. Terceiro, os pacientes ainda terão uma tendência a deglutir saliva (um esforço inconsciente para aliviar os sintomas de refluxo) juntamente com uma quantidade significativa de ar

Poucos pacientes necessitam descompressão com cateter nasogástrico após a operação.
A disfagia pósoperatória pode ocorrer em até 20% dos pacientes inicialmente. Um percentual menor de pacientes requererá dilatações devido a esse problema.

Já que a dissecção do hiato e o manuseio do esôfago causarão algum edema, a disfagia resultante terá curta duração. Quando são confeccionadas as suturas da válvula, poderão ocorrer hematomas do estômago ou da parede esofágica, causando disfagia. Se a válvula é muito justa, a disfagia dificilmente irá se resolver sem dilatação. O uso de uma dieta gradativa durante quatro a seis semanas após a operação limitará o grau de disfagia devido às duas primeiras causas.

O óbito é incomum com essa operação, menor que 0,5% na nossa experiência. A mortalidade não aumenta quando a idade alcança os 60 anos, e pacientes acima de 80 anos têm mortalidade de 8,3%. Isso deve ser considerado em relação à gravidade da DRGE ao optar pela operação antirefluxo.

Falências

    1. pacientes com sintomas persistentes e evidência fisiológica de exposição contínua ao ácido.
    2. A incidência é de aproximadamente 5%.
    3. pode ser tratada com terapia de supressão de ácido com bons resultados

Todos os pacientes que se apresentam com sintomas recorrentes ou persistentes devem ser avaliados com estudos manométricos e de pH.

Se a exposição ácida é documentada ou diante de sintomas importantes, a esofagografia deve ser realizada. A presença de uma anormalidade anatómica no reparo, particularmente uma herniacão mensurável, normalmente é mais bem tratada com operação.

Se a esofagografia revela boa localização do reparo e ausência de hérnia recorrente, então o tratamento clinico deve ser iniciado. Temos visto, entretanto, que em algumas instâncias a reoperação alivia os sintomas, mesmo em pacientes com reparos de aparência normal à esofagografia.

 

VIII. Casos Especiais

Dentro do espectro da DRGE existem várias condições que devem receber atenção especial. O cirurgião deve estar atento a essas variações e às considerações a elas relacionadas.

A) Estenoses

    1. impõem um problema sério ao paciente com DRGE

    2. é uma complicação rara atualmente.

    3. disfagia, um sintoma mais preocupante, decorrente da formação de uma estenose

    4. as estenoses são oriundas de inflamações agudas e crónicas, dificultando sobremaneira uma intervenção cirúrgica

        • diminuem o diâmetro do esôfago
        • encurtam o esôfago

A avaliação desses pacientes pode ser mais difícil, já que a presença de uma estenose justa pode impedir o refluxo num estudo de pH de 24 horas. Esse estudo deve ser idealmente realizado após a dilatação. Outras causas de estenose (tumor ou estenose cáustica) devem ser excluídas antes da operação. Estenoses resultantes da DRGE são indicativas de doença de longa duração e podem estar associadas a um encurtamento do esôfago ou ao esôfago de Barrett.
A terapia mais efetiva para uma estenose péptica do esôfago é a operação antirefluxo. Embora haja evidências sustentando um controle sintomático efetivo com dilatações endoscópicas e terapia de manutenção com inibidores da bomba de prótons, o tratamento cirúrgico resulta em menor número de dilatações por paciente.

B) Esôfago de Barrett

Em alguns pacientes, a exposição ácida prolongada e possivelmente a lesão alcalina levam a uma mudança na mucosa esofágica do seu epitélio escamoso usual para uma configuração colunar (esôfago de Barrett). As células quase sempre se estendem em sentido proximal à junção escamocolunar num padrão contíguo.

Se o esôfago de Barrett é encontrado, múltiplas biópsias são necessárias para excluir displasia, o que pode indicar uma tendência para o desenvolvimento de um adenocarcinoma.

Embora a incidência de adenocarcinoma em pacientes com esôfago de Barrett seja cerca de 40 vezes maior do que da população em geral (estudos de Barrett com incidência aumentada), a incidência de câncer nesses pacientes é ainda muito baixa.

Como o esôfago de Barrett é originário da lesão por refluxo gastroesofágico (de ácido ou bile), uma operação antirefluxo pode diminuir a taxa de displasia ou câncer. Esse assunto não está resolvido; a evidência na literatura não é conclusiva. As séries recentes relatam regressão da metaplasia intestinal em 14% a 42% dos pacientes após a operação antirefluxo.

A despeito do impacto de um procedimento antirefluxo na evolução do esôfago de Barrett, os pacientes devem ainda ser examinados endoscopicamente após a realização da operação para vigilância da metaplasia.

C) Esôfago Curto

Como resultado da lesão repetitiva, o esôfago estreita-se (estenose) e encurta-se. O real desafio nesses pacientes surge durante a abordagem cirúrgica.

Ao se mobilizar bem o esôfago no mediastino, um segmento de 2 a 3 cm pode ser geralmente trazido ao abdome sem tensão. Entretanto, se isso não for possível, pode ser realizada uma gastroplastia à Collis. Pode ser usada a técnica de duplo grampeamento para criar um neoesôfago após realizada a dissecção.
Infelizmente, o teste fisiológico pósoperatório revela uma exposição anormal ao ácido em 50% dos pacientes, à medida que a técnica de alongamento frequentemente deixa células parietais no neoesôfago acima do reparo.

D) Sintomas Extraesofágicos

Uma área relativamente nova no estudo da DRGE é o envolvimento do trato respiratório.

Sintomas de rouquidão, tosse, chiado e broncoaspiração podem ocorrer quando os pacientes têm um refluxo proximal importante.

A fibrose pulmonar foi associada a grande refluxo gastroesofágico.

Cerca de 30% dos pacientes com sintomas típicos de refluxo terão algum tipo de sintoma extraesofágico; entretanto, cerca de 10% apresentarão apenas sintomas extraesofágicos quando procuram uma avaliação.

Dos pacientes que se apresentam com sintomas laríngeos primários, menos da metade manifestará sintomas típicos de pirose ou regurgitação.

Infelizmente, testes diagnósticos comuns para a DRGE têm sensibilidade e especificidade diminuídas nesse grupo de pacientes. Frequentemente, o estudo inicial de pH mostrará exposição anormal ao ácido no esôfago superior, embora não seja necessário para o diagnóstico. A detecção de ácido na faringe no estudo de pH melhora as taxas de diagnóstico do refluxo laríngeo. Além disso, o refluxo faríngeo é melhor preditivo da resposta ao tratamento clínico e cirúrgico do que as medidas esofágicas comuns. Além disso, as medidas de refluxo faríngeo têm baixa sensibilidade, possivelmente porque o mecanismo da doença extraesofágica é via estímulo vagai por exposição ácida do esôfago.

O diagnóstico também pode ser baseado num exame estroboscópico das cordas vocais revelando evidência de inflamação e dano ainda que esses achados sejam demasiadamente inespecíficos para confirmar o refluxo como responsável.

Ambos os tratamentos clínico e cirúrgico têm sido usados para tratar as manifestações extraesofágicas da DRGE. Já foram observados a resolução dos sintomas, o aumento dos exercícios e a interrupção dos corticoesteróides. A taxa de resposta à terapia é menor do que a da pirose e da regurgitação (75% a 80%).

A razão para isso pode ser a seleção dos pacientes. Numa avaliação posterior desse grupo específico de doentes, critérios de seleção podem melhorar os resultados do tratamento clínico e cirúrgico.

MISODOR, 14 DE FEVEREIRO DE 2009

 

BIBLIOGRAFIA:

1) SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA VOLUME 1 - 17-A Edição

2) TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO - MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL- HOSPITAL GERAL DE JACAREPAGUÁ -RJ , DR. SÉRGIO CAMPOS MEDEIROS RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL JANEIRO DE 2008

3) Shackelford; Surgery of the Alimentary Tract. 2 Th End; 1978.

4) TRATAT DE CHIRURGIE - Prof. dr. Mircea Angelescu, Bucuresti, România, 2004

5) Moraes-Filho, J.P. et al. Brasilian Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease: Proposals for Assessment, Classification and Management. Am Coll of Gastroenterology. Vol 97 n 2, 2002.

6) Sampliner, R. E. Update guidelines for diagnosis, Surveillance and therapy of Barett`s Esophagus. Am Coll of Gastroenterology. Vol 97 n 8, 2002.