A DOENÇA DE CROHN

 

SAIR


A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica, transmural, do trato gastrintestinal de causa desconhecida.

A doença de Crohn pode ocorrer em qualquer parte do trato alimentar, da boca até o ânus, porém, mais comumente, afeta o intestino delgado e o cólon.

As manifestações clínicas mais comuns são dor abdominal, diarréia e perda de peso. A doença de Crohn pode ser complicada pela obstrução intestinal ou pela perfuração localizada com formação de fístula.

Tanto o tratamento clínico quanto o cirúrgico são paliativos; no entanto, a terapia cirúrgica pode proporcionar um alívio sintomático eficaz para aqueles pacientes com complicações devidas à doença de Crohn e produzir um benefício razoável a longo prazo.

História

O primeiro caso documentado de doença de Crohn foi descrito por Morgagni em 1761. Em 1913, o cirurgião escocês Dalziel descreveu nove casos de doença intestinal inflamatória. No entanto, foi o artigo fundamental de Crohn, Ginz-burg e Oppenheimer, em 1932, que proporcionou, em detalhes eloqüentes os achados clínicos e patológicos desta doença inflamatória em adultos jovens. Este artigo clássico cristalizou a descrição desta doença inflamatória. Apesar que muitos termos diferentes (e algumas vezes enganosos) foram empregados para descrever este processo patológico, a doença de Crohn tem sido universalmente aceita com este nome.

Incidência e Epidemiologia

A doença de Crohn é a doença cirúrgica primária que mais comumente afeta o intestino delgado, com uma incidência anual de três a sete casos por 100.000 da população geral; a incidência é maior na América do Norte e no norte da Europa.

A doença de Crohn ataca primariamente adultos jovens na segunda e terceira décadas de vida. No entanto, é aparente uma distribuição bimodal, com um segundo pico de ocorrência, menor, na sexta década de vida. A doença de Crohn é mais comum em habitantes das cidades, e apesar dos primeiros relatos terem sugerido uma prevalência feminina ligeiramente maior, os dois sexos são igualmente afetados. O risco de desenvolvimento da doença de Crohn é aproximadamente duas vezes maior em tabagistas do que em não-tabagistas.

Vários estudos indicaram uma incidência aumentada de doença de Crohn em mulheres usando contraceptivos orais; no entanto, estudos mais recentes não mostraram qualquer diferença.

Apesar de a doença de Crohn ser incomum nos negros africanos, negros nos Estados Unidos apresentam taxas similares às dos brancos. Certos grupos étnicos, particularmente os judeus, apresentam uma maior tendência à doença de Crohn do que indivíduos-controle pareados pela idade e o sexo. Há uma forte associação familiar, com o risco de desenvolvimento da doença de Crohn aumentar aproximadamente em 30 vezes em irmãos e 14 a 15 vezes em todos os parentes em primeiro grau. Outras análises corroborando um papel genético para a doença de Crohn mostram uma taxa de concordância de 67% nos gêmeos monozigóticos para a doença de Crohn.

Etiologia

A causa da doença de Crohn permanece incerta.

Numerosas causas em potenciais foram propostas, com as possibilidades mais prováveis sendo a infecciosa, a imunológica e a genética. Outras possibilidades que obtiveram diversos níveis de entusiasmo incluem fatores ambientais e dietéticos, tabagismo e fatores psicossociais.

Apesar de estes últimos fatores devem contribuir para o processo patológico global, é improvável que eles representem o mecanismo etiológico primário para a doença de Crohn.

Agentes Infecciosos

Embora tenham sido propostos diversos agentes infecciosos como causas potenciais da doença de Crohn, os dois que obtiveram a maior atenção incluem as infecções micobacterianas, particularmente o Mycobacterium paratuberculosis, e o vírus do sarampo.

A existência de micobactérias atípicas como causa da doença de Crohn foi proposta por Dalziel, em 1913.

Estudos subseqüentes, empregando as técnicas de reação em cadeia da polimerase (PCR), confirmaram a presença de micobactérias nas amostras intestinais de pacientes com doença de Crohn. O transplante de tecidos de pacientes com doença de Crohn resultou em ileíte, mas a terapia antimicrobiana direcionada contra as micobactérias não foi eficaz na melhoria do processo patológico.

Fatores Imunológicos

As anormalidades imunológicas que foram demonstradas em pacientes com doença de Crohn incluíram reações humorais, assim como as reações imunes mediadas celularmente direcionadas contra as células intestinais, sugerindo um fenômeno auto-imune. A atenção tem se enfocado no papel das citocinas, como a interleucina (IL2, IL-8 e TNF-alfa) como fatores contribuintes na resposta inflamatória intestinal. O papel da resposta imune permanece controverso na doença de Crohn e pode representar um efeito do processo patológico em vez de ser a verdadeira causa.

Fatores Genéticos

Os fatores genéticos exercem um papel importante na pato-gênese da doença de Crohn, pois o fator de risco isolado mais potente para o desenvolvimento da doença é ter um parente com doença de Crohn.

Indivíduos com variantes alélicas do NOD2 apresentam um risco relativo 40 vezes maior de doença de Crohn comparados com a população geral; o locus IBD1 parece ser relativamente específico para a doença de Crohn, comparado com a população geral; o locus IBD1 parece ser relativamente específico para a doença de Crohn e não para a colite ulcerativa.

Outras regiões genômicas para a doença inflamatória intestinal incluem o IBD2 no cromossomo 12q (mais observado na colite ulcerativa) e o IBD3, contendo a principal região de histocompatibilidade localizada no cromossomo 6p. Supostos locus IBD1 foram identificados nos cromossomos 5q, 19p, 7q e 3p.

Mesmo com as poderosas evidências para um elo genético com a doença de Crohn, vale a pena reiterar que há uma concordância substancialmente menor que 100% entre os gêmeos monozigóticos, sugerindo que a herança mendeliana simples não pode ser a responsável pelo padrão de ocorrência. Portanto, é provável que múltiplas causas (exemplo, fatores ambientais) contribuam para a etiologia e a patogênese desta doença.

Patologia

Os locais mais comuns de ocorrência de doença de Crohn são o intestino delgado e o cólon.

O comprometimento tanto do intestino grosso quanto do delgado foi notado em aproximadamente 55% dos pacientes. Trinta por cento dos pacientes se apresentam apenas com doença do intestino delgado e em 15% a doença parece limitada ao intestino grosso.

O processo patológico é descontínuo e segmentar. Em pacientes com doença colônica, o fato de poupar-se o reto é característico da doença de Crohn e ajuda a distingui-la da colite ulcerativa. Ocorre comprometimento peri-retal e peri-anal em aproximadamente um terço dos pacientes com doença deCrohn, particularmente naqueles com comprometimento colonico.

A doença de Crohn também pode envolver a boca, o esôfago, o estômago, o duodeno e o apêndice. O comprometimento destes locais pode acompanhar a doença no intestino delgado e no grosso, mas apenas em raros casos estas localizações foram os únicos locais aparentes da doença.

Características Patológicas Macroscópicas

Na exploração, notam-se alças intestinais espessadas, róseo-acinzentadas ou vermelho púrpura escuras, com áreas de um exsudato cinza-esbranquiçado espesso, ou fibrose da serosa.

Áreas de intestino lesado separadas por áreas de intestino de aparência macroscopicamente normal, chamadas "áreas salteadas" , são encontradas comumente.

Um achado notável na doença de Crohn é o comprometimento gorduroso extenso, causado pelo crescimento circunferencial da gordura mesentérica ao redor da parede intestinal (Fig. 46-18).

Conforme a doença progride, a parede intestinal torna-se cada vez mais espessada, firme, emborrachada e virtualmente incompressível. O intestino proximal não envolvido pode estar dilatado secundariamente à obstrução do segmento lesado. Em muitos casos, os segmentos envolvidos são aderentes a alças intestinais adjacentes ou outras vísceras, com fístulas internas sendo comuns nessas áreas. O mesentério do segmento envolvido em geral está espessado, muitas vezes notando-se linfonodos aumentados.

Na abertura do intestino, a lesão patológica macroscópica mais precoce é uma úlcera aftosa superficial, notada na mucosa.

Conforme a doença progride, a ulceração torna-se pronunciada e resulta em uma completa inflamação transmural. As úlceras são caracteristicamente lineares e podem coalescer para produzirem seios transversais com ilhotas de mucosa normal entre elas, desta forma levando ao aspecto característico em "pedra de pavimentação de rua."

Características Microscópicas

Microscopicamente pode-se notar um edema mucoso e submucoso antes de qualquer modificação macroscópica.

Um infiltrado inflamatório crônico aparece na mucosa e submucosa e estende-se transmuralmente.

Esta reação inflamatória é caracterizada pelo edema extenso, pela hiperemia, pela linfangiectasia, e por uma intensa infiltração de células mono nucleares, e por hiperplasia linfóide.

Lesões histológicas características da doença de Crohn são os granulomas não-caseosos com células gigantes de Langerhans. Os granulomas aparecem mais tardiamente no curso da doença e são encontrados na parede ou nos linfonodos regionais em 60% a 70% dos pacientes:

 

Manifestações Clínicas

A doença de Crohn pode ocorrer em qualquer idade, mas o paciente típico é o adulto jovem na segunda ou na terceira décadas de vida.

Muitas vezes, o início da doença é insidioso. com um curso longo e protraído.

Caracteristicamente, há períodos sintomáticos de dor abdominal e diarréia intercalados com períodos assintomáticos de durações variáveis. Com o passar do tempo, os períodos sintomáticos gradualmente se tornam mais freqüentes, mais graves e apresentam duração mais longa.

O sintoma mais comum é a dor abdominal intermitente e em cólica, mais comumente notada na parte inferior do abdome.

A dor, no entanto, pode ser mais grave e localizada e pode simular os sinais e sintomas de apendicite aguda.

A diarréia é o segundo sintoma mais freqüente, e está presente, pelo menos intermitentemente, em cerca de 85% dos pacientes.

Em contraste com a colite ulcerativa, os pacientes com doença de Crohn tipicamente apresentam menos evacuações, e é raro as fezes conterem muco, pus ou sangue. Os sintomas sistêmicos inespecíficos incluem febre de grau baixo (presente em aproximadamente um terço dos pacientes), perda de peso, perda de força e mal-estar.

As principais complicações intestinais da doença de Crohn incluem a obstrução e a perfuração. A obstrução ocorre como resultado das lesões crônicas fibrosantes, que, eventualmente, estreitam o lúmen do intestino, produzindo uma obstrução parcial ou quase que completa.

As perfurações livres para dentro da cavidade peritoneal, levando a uma péritonite generalizada, podem ocorrer em pacientes com doença de Crohn, mas este quadro é raro.

Mais comumente, as fístulas ocorrem entre os locais de perfuração e órgãos adjacentes, como as alças do intestino delgado e grosso, a bexiga, a vagina, o estômago e, algumas vezes, a pele, geralmente no local de uma laparotomia prévia.

Podem ocorrer abscessos localizados próximos aos locais de perfuração. Os pacientes com colite de Crohn podem desenvolver megacólon tóxico e apresentam-se com uma acentuada dilatação colôni-ca, dolorimento abdominal, febre e leucocitose.

A doença de Crohn de longa duração predispõe ao câncer tanto do intestino delgado quanto do cólon.

O risco relativo para o adenocarcinoma de intestino delgado na doença de Crohn é pelo menos 100 vezes maior do que em indivíduos-controle pareados. Estes carcinomas tipicamente aparecem nos locais de doença crônica e mais comumente ocorrem no íleo. A maioria não é detectada, não ser em estágios avançados, e o prognóstico é péssimo. Apesar deste risco relativo de câncer do intestino delgado na doença de Crohn ser bastante elevado, o risco absoluto ainda é pequeno.

De maior preocupação é o desenvolvimento de câncer colorretal em pacientes com envolvimento colônico e uma duração longa da doença. Apesar do risco de câncer ser menor na doença de Crohn do que em pacientes com colite ulcerativa extensa, evidências recentes indicam que, com a mesma duração e com a mesma extensão anatômica da doença, o risco de câncer na doença de Crohn é pelo menos tão grande quanto na colite ulcerativa. A displasia é uma suposta lesão precursora para o câncer associado ao Crohn. Apesar de a seqüência displasia-carcinoma não ter sido extensamente estudada na doença de Crohn quanto na colite ulcerativa, pacientes com doença de Crohn de longa data devem receber uma vigilância colonoscópica igualmente agressiva à dos pacientes com colite ulcerativa.

O câncer extra-intestinal, como o carcinoma de células escamosas da vulva e do canal anal e os linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin podem ser mais freqüentes em pacientes com doença de Crohn.

A doença perianal (fissuras, fístulas, estenose ou abscessos) é comum e ocorre em 25% dos pacientes com doença de Crohn limitada ao intestino delgado, 41% dos pacientes com ileocolite e 48% dos pacientes com comprometimento colônico isolado. A doença perianal pode ser a única característica de apresentação em 5% dos pacientes e pode preceder o início da doença intestinal em meses e até mesmo anos. A doença de Crohn deve ser suspeitada em qualquer paciente com múltiplas fístulas perianais crônicas.
As manifestações extra-intestinais da doença de Crohn podem estar presentes em 30% dos pacientes.

Os sintomas mais comuns são

  1. as lesões cutâneas, que incluem o eritema nodoso e o pioderma gangrenoso
  2. a artrite e as artralgias
  3. a uveíte e a irite
  4. a hepatite e a pericolangite
  5. a estomatite aftosa
  6. a amiloidose
  7. a pancreatite
  8. a síndrome nefrótica

Estes sintomas podem preceder, acompanhar ou aparecerem independentemente da doença intestinal subjacente.

Diagnóstico

Um diagnóstico de doença de Crohn deve ser considerado em pacientes com episódios crônicos, recorrentes de dor abdominal, diarréia e perda de peso.

Tipicamente, as modalidades diagnosticas mais comumente empregadas incluem os estudos com contraste baritado e a endoscopia.

Os estudos radiológicos com bário do intestino delgado revelam numerosos achados característicos, como

  1. uma aparência em pedras de pavimentação da mucosa compostas de úlceras lineares,
  2. seios transversais
  3. fendas.

Longos comprimentos do íleo terminal estreitado (sinal do cordão de Kantor) podem estar presentes na doença de longa duração - veja abaixo:

 

Padrões de envolvimento intestinal segmentares e irregulares podem ser notados. As fístulas entre alças intestinais e órgãos adjacentes podem ser aparentes. Veja abaixo:

A TC pode ser útil na demonstração do acentuado espessamento transmural e pode auxiliar extraordinariamente no diagnóstico das complicações extramurais da doença de Crohn - veja abaixo:

A ultra-sonografia tem um valor limitado na avaliação dos pacientes com doença de Crohn, mas é útil na avaliação de uma dor não-diagnosticada no quadrante inferior direito.

Quando o cólon está envolvido, a sigmoidoscopia ou a colonoscopia podem revelar as características úlceras aftosas com granularidade e uma mucosa circunjacente de aparência normal.

Com uma doença mais progressiva e grave, as ulcerações envolvem mais e mais do lúmen intestinal e pode ser difícil distingui-las da colite ulcerativa. No entanto, a presença de úlceras definidas e um padrão em pedras de pavimentação, assim como os segmentos descontínuos do intestino envolvido, favorece um diagnóstico de doença de Crohn.

A entubação da válvula ileocecal durante a colonoscopia permite o exame e a biópsia do íleo terminal.

Os marcadores sorológicos também podem ser úteis no diagnóstico da doença de Crohn.

Em particular, o anticorpo antineutrofílico perinuclear (ANCAp) e os anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) são dois auto-anticorpos associados a doença inflamatória intestinal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

O diagnóstico diferencial da doença de Crohn inclui tanto as causas específicas quanto as inespecíficas de inflamação intestinal. podem se apresentar como uma ileíte:

  1. a inflamação bacteriana, como a causada pela Salmonella e Shigella;
  2. a tuberculose intestinal; 
  3. as infecções por protozoários,
  4. como a amebíase.

No hospedeiro imunocomprometido. infecções raras, particularmente por micobactérias e citome-galovírus, tornaram-se mais comuns e podem causar ileíte. A ileíte distal aguda pode ser uma manifestação da doença de Crohn em fase precoce, mas ela também pode não estar relacionada com isto, como quando ela é causada por um agente bacteriológico (exemplo, Campylobacter ou Yersinia).

Os pacientes em geral apresentam-se de uma maneira semelhante aos que têm apendicite aguda, com início súbito de dor no quadrante inferior direito, náuseas, vômitos e febre. Estas entidades normalmente resolvem-se espontaneamente; e quando notadas durante a operação, não se deve realizar biópsia ou ressecção.
Na maioria das circunstâncias, a doença de Crohn do cólon pode ser prontamente distinguida da colite ulcerativa; no entanto, em 5% a 10% dos pacientes, a diferenciação entre o Crohn e a colite ulcerativa pode ser difícil, se não for impossível, de ser feita:

A colite ulcerativa quase sempre envolve o reto com maior gravidade, com uma inflamação menor do reto até a área ileocólica.

A doença de Crohn pode ser pior do lado direito do cólon do que do lado esquerdo e algumas vezes o reto é poupado. A colite ulcerativa também demonstra envolvimento contínuo a partir do reto até os segmentos proximais, enquanto a doença de Crohn é segmentar. Apesar de a colite ulcerativa envolver a mucosa do intestino grosso, ela não se estende profundamente para dentro da parede do intestino, como o faz a doença de Crohn.

O sangramento é o sintoma mais comum na colite ulcerativa.

O envolvimento perianal e as fístulas retovaginais são incomuns na colite ulcerativa, mas são mais comuns na doença de Crohn.

Outras características endoscópicas da doença de Crohn são:

  1. as lesões "salteadas",
  2. o envolvimento assimétrico do intestino
  3. a aparência em pedras de pavimentação, que resulta das ulcerações interpostas com ilhotas de mucosa edematosa.

Tratamento

Terapia Clínica

Não há nenhuma cura para a doença de Crohn; portanto, tanto a terapia clínica quanto a cirúrgica são principalmente paliativas e direcionadas para o alívio das exacerbações agudas ou das complicações da doença.

Drogas que se mostraram eficazes na indução e na manutenção da remissão incluem:

  1. os amino-salicilatos (exemplo, sulfasalazina, mesalamina),
  2. corticosteróides,
  3. agentes imunossupressores (exemplo, azatioprina, 6-mercaptopurina e metotrexate),
  4. antibióticos
  5. infliximab (um anticorpo anti-TNF-a)
  6. Outras terapias inovadoras, com base em alvos moleculares seletivos, atualmente estão sendo analisadas.

Aminosalicilato.

A sulfassalazina (Azulfidina), um aminossalicilato, é a droga mais comumente prescrita para a doença de Crohn. O princípio ativo da sulfasalazina é o ácido 5-aminosalicílico. A sulfassalazina é tomada oralmente . Nota-se um nítido benefício em pacientes com colite e com ileocolite, enquanto a eficácia da sulfassalazina isoladamente no tratamento da doença de Crohn limitada ao intestino delgado é controversa. Em contraste ao seu emprego na colite ulcerativa, não se provou conclusivamente que a sulfasalazina mantém a remissão na doença de Crohn, ou previna a recorrência após a operação.

Estão sendo avaliadas novas drogas semelhantes à sulfassalazina (exemplo, mesalamina) que proporcionam uma liberação lenta do ácido 5-aminossalicílico durante a sua passagem através do intestino delgado e o cólon.

Os estudos clínicos demonstraram a eficácia da mesalamina em uma dosagem de 4 g/dia sem um aumento nos seus efeitos colaterais. Estão sendo conduzidos estudos para avaliação de dosagens até mesmo maiores. A mesalamina é considerada como uma terapia de primeira linha para a doença de Crohn.

Corticosteróides.

Os corticosteróides, particularmente a prednisona, foram benéficos na indução da remissão na doença de Crohn ativa. No entanto, eles são ineficazes na manutenção da remissão da doença de Crohn. Corticosteróides mais modernos foram avaliados, dos quais constatou-se que a budesonida é a mais promissora.

Apesar de poder-se empregar a combinação da sulfassalazina com os corticosteróides, para manter os pacientes por períodos curtos, após a resolução da exacerbação inflamatória aguda, o uso a longo prazo destes compostos, isoladamente ou em combinação, não se mostrou benéfico na prevenção da recorrência da doença. Dada uma resposta relativamente boa à mesalamina e a sua segurança relativa, a budesonida pode ser considerada como uma alternativa à mesalamina como terapia de primeira linha para os pacientes com doença de Crohn ativa.

Antibióticos.

Também constatou-se que determinados antibióticos eram eficazes na terapia primária da doença de Crohn.

O antibiótico empregado mais comumente é o metronidazol, que demonstrou, em alguns estudos, resultar em uma melhora significativa na atividade da doença. Outros antibióticos que foram empregados com um sucesso variável incluem o ciprofloxacin, a tetraciclina, a ampicilina e a clindamicina.

O mecanismo de ação desses antibióticos impede o seu emprego a longo prazo.

Portanto, os antibióticos podem exercer um papel coadjuvante no tratamento da doença de Crohn e, em pacientes selecionados, podem ser úteis no tratamento da doença perianal, das fístulas enterocutâneas ou da doença colônica ativa.

Agentes Imunossupressores.

Os agentes imunossupressores azatioprina e 6-mercaptopurina são eficazes no tratamento da doença de Crohn. Apesar do potencial para toxicidade, estas drogas provaram ser relativamente seguras nesses pacientes, com os efeitos colaterais mais comuns incluindo:

  1. a pancreatite,
  2. a hepatite,
  3. a febre
  4. o exantema

As implicações mais desconcertantes destes imunossupressores são a supressão da medula óssea e o potencial para malignidade.

Outros agentes imunossupressores que foram empregados com alguma eficácia incluem o metotrexato, a ciclosporina e o tacrolimus (FK-506). Este último inibe a produção do IL-2 pelas células 1-helper e, em um recente estudo multicêntrico randomizado, constatou-se que ele era eficaz para a melhora da fístula, mas não para a remissão da fístula em pacientes com doença de Crohn perianal.

Anticitocinas e Terapias com Citocinas.

Talvez a terapia mais promissora a emergir nos últimos anos foi a introdução dos tratamentos imunomoduladores empregando as citocinas e as anticitocinas.

Os anticorpos monoclonais para o TNF-α mostraram-se promissores, com estudos clínicos mostrando um rápido controle da doença de Crohn ativa, cicatrização tissular e remissão em potencial. Um estudo randomizado, controlado, demonstrou que o infliximab, um anticorpo monoclonal quimérico para o TNF-a, é tanto seguro quanto eficaz no tratamento da doença de Crohn moderada a grave e resultou em fechamento das fístulas em 46% dos pacientes comparados com apenas 13% dos pacientes que estavam recebendo placebo.

Apesar de altamente eficaz em certos pacientes com doença de Crohn com fístulas, nem todos os pacientes respondem ao infliximab.

Também há um risco aumentado de:

  • reativação de tuberculose,
  • infecções invasivas fúngicas e
  • outras infecções oportunísticas,
  • lesões desmielini-zantes do sistema nervoso central,
  • ativação da esclerose múltipla latente e a
  • exacerbação de uma doença cardíaca congestiva.

Resultados promissores também foram obtidos empregando-se a citocina antiinflamatória IL-10.


Novas Terapias

Outros agentes terapêuticos sob investigação incluem:

  1. os antagonistas do receptor IL-1
  2. os anticorpos anti-IL-2
  3. anti-IL18
  4. anti-interferon γ
  5. anticorpos antiadesão de moléculas
  6. fatores de crescimento

Também estão sendo avaliados compostos que bloqueiam certas vias sinalizadoras.

Terapia Nutricional

A terapia nutricional em pacientes com doença de Crohn tem sido empregada com sucesso variável.

O uso de dietas elementares quimicamente definidas mostrou, em alguns estudos, reduzir a atividade da doença, particularmente em pacientes com doença localizada no intestino delgado.

As dietas líquidas poliméricas podem ser tão eficazes quanto as alimentações elementares e são mais aceitáveis para o paciente. Com poucas exceções, as dietas elementares-padrão não foram eficazes na manutenção da remissão da doença de Crohn.

A nutrição parenteral total (NPT) também se mostrou eficaz em pacientes com doença de Crohn ativa; no entanto, as taxas de complicações excederam às da nutrição enteral.

Apesar de ser questionável o papel primário da terapia nutricional, em pacientes com doença intestinal inflamatória, há definitivamente um papel secundário para a suplementação nutricional para repor as reservas nutricionais depletadas. permitindo a síntese proteica e a cicatrização intestinal e para o preparo pré-operatório dos pacientes.

Tratamento Cirúrgico

Apesar do tratamento clínico ser indicado durante as exacerbações agudas da doença, a maioria dos pacientes com doença de Crohn crônica precisará ser operada em algum momento durante o curso da sua doença.

As indicações cirúrgicas são limitadas às complicações, que incluem

  1. obstrução intestinal,
  2. perfuração intestinal com formação de fístulas ou abscessos,
  3. perfuração livre,
  4. sangramento gastrintestinal,
  5. complicações urológicas,
  6. câncer
  7. doença perianal.

As crianças com doença de Crohn e sintomas sistêmicos resultantes, como retardo de crescimento, podem se beneficiar da ressecção.

A complicação extra-intestinal da doença de Crohn, apesar de não ser uma indicação cirúrgica primária, freqüentemente diminui após a ressecção do intestino envolvido, com a exceção da espondilite anquilosante e complicações hepáticas.

A terapia cirúrgica em pacientes com doença de Crohn deve ser especificamente direcionada para a complicação, e apenas o segmento do intestino envolvido no processo complicado deve ser ressecado.

Mesmo se áreas adjacentes de intestino estiverem nitidamente lesadas, elas devem ser ignoradas. Precocemente na história da terapia cirúrgica da doença de Crohn, os cirurgiões tendiam a realizar ressecções mais amplas, com a esperança de curarem ou levarem a uma remissão significativa.

No entanto, ressecções amplas repetidas não resultaram em maior número de remissões ou de curas e levaram à síndrome do intestino curto, que é uma complicação cirúrgica devastadora. Os cortes de congelação para determinar a doença microscópica não são confiáveis e não são recomendados. Portanto, o tratamento cirúrgico de uma complicação deve ser limitado ao do segmento envolvido com a complicação e nenhuma tentativa deve ser feita para ressecar-se mais intestino, mesmo que uma doença macroscopicamente evidente possa ser aparente.

O papel da cirurgia laparoscópica para os pacientes com doença de Crohn não foi claramente definido.

Em pacientes apropriadamente selecionados, por exemplo, aqueles com abscessos localizados, fístulas intra-abdominais simples e doença recorrente perianastomótica, esta técnica parece exeqüível e segura.

No entanto, não foi estabelecida a vantagem da cirurgia laparoscópica em relação à cirurgia convencional a céu aberto nesta doença.

Tratamento de Problemas Específicos

Ileíte Aguda

Os pacientes podem se apresentar com dor abdominal aguda localizada no quadrante inferior direito e sinais e sintomas consistentes com um diagnóstico de apendicite aguda.

Na exploração, encontra-se um apêndice normal, mas o íleo terminal está edemaciado e extremamente vermelho, com um mesentério espessado e linfonodos aumentados.

Esta lesão, conhecida como ileíte aguda, é uma doença autolimitada.

A ileíte aguda pode ser uma manifestação precoce da doença de Crohn porém, mais frequentemente, não está relacionada com ela.

Agentes bacteriológicos, como o Campylobacter ou a Yersinia, podem resultar em ileíte aguda. A ressecção intestinal não deve ser realizada.

Apesar que no passado o tratamento do apêndice era controverso, ficou claro agora que, na ausência de um envolvimento inflamatório agudo do apêndice ou do ceco, a apendicectomia deve ser realizada. Isto elimina o apêndice como uma fonte de dor abdominal no futuro.

Obstrução

A obstrução intestinal é a indicação mais comum de terapia cirúrgica nos pacientes com doença de Crohn.

Em muitos casos, a obstrução nestes pacientes é parcial, e de início está indicado o tratamento não-cirúrgico.

A intervenção cirúrgica é necessária em instâncias de obstrução completa e em pacientes com obstrução parcial cujas condições não se solucionam com o tratamento não-cirúrgico.

O tratamento de escolha da obstrução intestinal em pacientes com doença de Crohn é a ressecção segmentar do segmento envolvido, com reanastomose primária. Isto pode envolver a ressecção segmentar e a anastomose primária de um segmento curto do íleo, se este for o local da complicação.

Mais comumente, o ceco está envolvido por contiguidade com o íleo terminal, e, neste caso, a ressecção do íleo terminal e do cólon envolvidos é necessária e o íleo é anastomosado ao cólon ascendente ou transverso - veja abaixo:


Em pacientes selecionados com obstrução causada pelos estreitamentos (isolados ou múltiplos), uma das opções é a realização de uma estrituroplastia, que efetivamente amplie o lúmen, mas evite a ressecção intestinal.

A estrituroplastia é realizada fazendo-se uma incisão longitudinal através da área estreitada do intestino, seguida pelo fechamento de um modo transversal similar ao da piloroplastia de Heineke-Mikulicz - veja abaixo:

    

 

Para segmentos lesados mais longos (> 10 cm), a estrituroplastia pode ser realizada de maneira similar à da piloroplastia de Finney (veja acíma) ou uma estrituroplastia isoperistáltica laterolateral.

A estrituroplastia tem mais aplicações naqueles pacientes nos quais

  • múltiplas áreas curtas de estreitamento estão presentes sobre longos segmentos do intestino,
  • naqueles pacientes que já tiveram várias ressecções prévias do intestino delgado
  • quando as áreas de estreitamento são devidas à fibrose em vez de a uma inflamação aguda.

Este procedimento preserva o intestino e está associado a taxas de complicações e de recorrências comparáveis com as da ressecção e da reanastomose.

No passado, comumente empregava-se procedimentos de derivação. Atualmente, a derivação com a exclusão é empregada apenas

  1. nos pacientes idosos, de péssimo risco;
  2. nos pacientes que já tiveram várias ressecções prévias e não podem se dar ao luxo de perderem mais intestino; e
  3. nos pacientes nos quais a ressecção exigiria a penetração de um abscesso, ou colocaria em risco estruturas normais.

Fístula

As fístulas em pacientes com doença de Crohn são relativamente comuns e geralmente estão adjacentes ao intestino delgado, ao cólon ou a outras vísceras circundantes (exemplo, bexiga).

A presença de uma fístula enteroenteral radiologicamente demonstrável sem nenhum sinal de sepse, ou de outras complicações, não é, em si mesma, uma indicação cirúrgica.

No entanto, muitos destes pacientes precisarão de uma eventual ressecção conforme a doença progride e os pacientes apresentem uma dor abdominal progressiva.

As fístulas enterocutâneas podem se desenvolver, mas raramente são espontâneas e mais provavelmente se seguem a uma ressecção ou a uma drenagem de uma fístula intra-abdominal.

Idealmente, as fístulas enterocutâneas devem ser tratadas pela excisão do trajeto fistuloso ao longo do segmento lesado do intestino e realizando-se uma reanastomose primária.

Se a fístula formar-se entre duas ou mais alças adjacentes de intestino lesado, os segmentos envolvidos devem ser excisados. Alternativamente, se a fístula envolve um órgão adjacente normal, como a bexiga ou o cólon, apenas o segmento do intestino delgado lesado e o trajeto fistuloso devem ser ressecados e o defeito no órgão normal simplesmente deve ser fechado.

A maioria dos pacientes com fístulas ileossigmóides não precisa de ressecção do sigmóide, pois a doença geralmente é confinada ao intestino delgado.

No entanto, se no segmento de sigmóide também se constatar a doença de Crohn, ele deve ser ressecado conjuntamente com o intestino delgado lesado.

Perfuração Livre

A perfuração livre para dentro da cavidade peritoneal ocorre ocasionalmente, mas não é comum em pacientes com doença de Crohn.

Quando isto acontece, o segmento de intestino envolvido deve ser ressecado e, na presença de contaminação mínima, deve ser realizada uma anastomose primária.

Se houver peritonite generalizada, uma opção mais segura é a realização de enterostomias, até que a sepse intra-abdominal esteja controlada e, então, seja feito o restabelecimento da continuidade intestinal.

Sangramento Gastrintestinal

Apesar que a anemia pela perda crônica de sangue seja comum em pacientes com doença de Crohn, uma hemorragia gastrintestinal ameaçadora à vida é rara.

A incidência de hemorragia é mais comum na doença de Crohn que envolve o cólon em vez de no intestino delgado. Conforme ocorre com as demais complicações, o segmento envolvido deve ser ressecado e a continuidade intestinal restabelecida.

A arteriografia pode ser útil para a localização do sangramento antes da operação.

Complicações Urológicas

As complicações genitourinárias ocorrem em 4% a 35% dos pacientes com doença de Crohn.

A complicação urológica mais comum é a obstrução ureteral, que em geral é secundária a uma doença ileocólica com abscesso retroperitoneal.

O tratamento cirúrgico da doença intestinal primária é adequado na maioria dos pacientes. Em algumas poucas circunstâncias de doença inflamatória de longa data, pode estar presente uma fibrose periureteral que precise de uma ureterólise.

Câncer

Os pacientes com doença de Crohn do intestino delgado de iooga duração e, em particular, do cólon, apresentam uma incidência aumentada de câncer.

O tratamento destes pacientes é o mesmo de qualquer paciente (ou seja, a ressecção do câncer com as margens apropriadas e dos linfonodos regionais). Os pacientes com um câncer associado à doença de Crohn comumente têm um pior prognóstico do que aqueles que não têm Crohn, com base principalmente no fato que o diagnóstico nestes pacientes fica retardado.

Doenças Colorretais

O mesmo princípio é aplicado aos pacientes com doença de Crohn limitada ao cólon e aqueles com doença no intestino delgado; isto é, a ressecção cirúrgica deve ser limitada ao segmento que produz as complicações. As indicações cirúrgicas incluem uma ausência de resposta ao tratamento médico, ou das complicações da colite de Crohn, que incluem obstrução, hemorragia, perfuração e megacólon tóxico. Dependendo dos segmentos lesados, as operações comumente incluem colectomia segmentar com anastomose colocolônica, a colectomia subtotal com ileoproctostomia, e, em pacientes com extensa doença perianal e retal, a proctocolectomia total com a ileostomia de Brooke.

Os pacientes com megacólon tóxico devem submeter-se a uma colectomia, fechamento proximal do reto e ileostomia terminal.

Um problema particularmente incômodo após a proctocolectomia, em pacientes com a doença de Crohn, é a cicatrização retardada da ferida perineal.

Várias séries relataram que 25% a 60% das feridas perineais estão abertas seis meses após a operação.

Feridas que persistentemente não cicatrizam precisam de uma excisão com fechamento secundário. Grandes cavidades ou seios podem ser preenchidos usando-se pedículos bem vascularizados de músculos (o grácil, o semimembranoso ou o retoabdominal) ou omento ou empregando-se um enxerto miocutâneo glúteo inferior.

Apesar de controversa, operações preservadoras da continência, como as anastomoses do bolsão ileoanal, ou as ileostomias continentes (bolsa de Koch) que foram empregadas em pacientes com colite ulcerativa, não são recomendadas para pacientes com colite de Crohn, devido à elevada taxa de recorrência da doença de Crohn na bolsa, fístulas para a anastomose e abscessos peribolsa.

Doença Perianal

As doenças envolvendo a região perianal incluem as fissuras e as fístulas e são bastante comuns em pacientes com doença de Crohn, particularmente aqueles com comprometimento colônico.

O tratamento da doença perianal deve ser conservador.

Os antibióticos e os agentes imunossupressores (exemplo, azatioprina e 6-mercaptopurina) foram empregados com sucesso variável. Relatos encorajadores foram obtidos empregando-se o anticorpo TNF-α infliximab e o tacrolimus.

Uma excisão ampla dos abscessos, ou das fístulas não é indicada, mas intervenções mais conservadoras, como a colocação liberal de cateteres de drenagem e setons não-cortantes são preferíveis.

Indica-se uma fistulotomia definitiva na maioria dos pacientes com fístulas superficiais trans-esfincterianas baixas e fístulas interesfincterianas baixas, apesar de que se deve reconhecer que pode ocorrer um certo grau de estenose anal, como resultado da inflamação crônica.

As fístulas transesfincterianas altas, as supra-esfincterianas e as extra-esfincterianas são geralmente tratadas com setons não-cortantes.

As fissuras geralmente são laterais, relativamente indolores, grandes e indolentes e em geral respondem ao tratamento conservador. Os abscessos devem ser drenados, mas não devem ser realizadas grandes excisões de tecidos. Pode ser necessário, em algumas circunstâncias, o fechamento com um retalho de avanço das fístulas perineais. A construção seletiva de estornas para desvio tem bons resultados quando combinada com uma excelente terapia clínica para indução de remissão da inflamação.

Em poucos casos, a proctectomia pode ser necessária em um subgrupo de pacientes que tem doença persistente e não-remitente, apesar da terapia clínica conservadora e cirúrgica.

Doença Duodenal

A doença de Crohn do duodeno ocorre em 2% a 4% dos pacientes com doença de Crohn.

A intervenção cirúrgica é incomum.

A indicação cirúrgica primária nestes pacientes é a obstrução duodenal que não responde à terapia clínica. O emprego de uma gastrojejunostomia para derivar a doença, em vez de uma ressecção duodenal, é o procedimento de escolha.

As estrituroplastias foram realizadas com sucesso em pacientes selecionados.

Prognóstico

As operações direcionadas à doença de Crohn não são curativas.

Elas proporcionam ao paciente um alívio sintomático freqüentemente significativo. Relata-se que as taxas de recorrência são muito elevadas na maioria das séries.

No entanto, é importante notar-se como a recorrência é definida nestes estudos.

A evidência endoscópica de recorrência é detectada em aproximadamente 70% dos pacientes até um ano após a operação e em 85% em três anos.

A maioria destas recorrências são assintomáticas.

Se definida exclusivamente pela necessidade de uma reoperação, no entanto, as taxas de recorrência são de apenas 25% a 30% em cinco anos e de 40% a 50% em 20 anos.

Para ser colocado em perspectiva, após uma primeira ressecção para a doença de Crohn, aproximadamente 45% dos pacientes por fim precisarão de uma segunda operação, dos quais apenas 25% precisarão de uma terceira operação.

Globalmente, quase 90% das pessoas que se submetem a uma operação devido à doença de Crohn nunca precisarão de mais de uma operação adicional.

Apesar do risco de recorrência, muitos pacientes que foram operados para a doença de Crohn passaram a desejar que tivessem realizado a operação mais precocemente.

Realizada para as indicações apropriadas, a operação quase invariavelmente reabilita aqueles que estão incapacitados pela doença de Crohn.

A esmagadora maioria de tais pacientes relata alívio dos sintomas após a operação, restabelecimento de uma sensação de bem-estar e da capacidade de comer normalmente e uma redução na necessidade de uma terapia clínica.

As taxas de mortalidade-padrão em pacientes com doença de Crohn estão aumentadas naqueles pacientes cuja doença começou antes dos 20 anos de idade e naqueles que têm a doença por mais de 13 anos.

Os estudos de sobrevida a longo prazo sugeriram que os pacientes com doença de Crohn apresentam uma taxa de mortalidade que é aproximadamente duas a três vezes maior do que na população geral. O câncer gastrintestinal permanece como a causa principal de morte relacionada com a doença nos pacientes com doença de Crohn; outras causas de mortes relacionadas com a doença incluem a sepse, as complicações tromboembólicas e os distúrbios eletrolíticos.

MISODOR, 14 SETEMBRO 2009

SAIR

BIBLIOGRAFIA:

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  3. Evoluçäo da ocorrência (1980-1999) da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa idiopática e análise das suas características clínicas em um hospital universitário do sudeste do Brasil: Souza, Marcellus Henrique L. P; Troncon, Luiz Ernesto de A; Rodrigues, Carla Maria; Viana, Cyntia F. G; Onofre, Pedro H. C; Monteiro, Rosane A; Passos, Afonso D. C; Martinelli, Ana L. C; Meneghelli, Ulysses G.
  4. DOENÇA DE CROHN - TRATAMENTO: JÚLIO CÉSAR MONTEIRO DOS SANTOS JR. - TSBC
  5. DOENÇA DE CROHN - ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICOS: JÚLIO CÉSAR M. SANTOS JR. - TSBCP