DIVERTICULOSE ESOFAGICA


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Divertículos Esofágicos

O que são os diverticulos esofâgicos?

Divertículos esofágicos são bolsas mucosas epitelizadas que fazem protrusão do lúmen esofagiano. Quase todos são adquiridos e classificados conforme o local de ocorrência, a espessura da parede e o mecanismo de formação.

Aonde eles são localizados?

Divertículos ocorrem em três locais diferentes:

ATENÇÃO!!!

Um divertículo verdadeiro contém todas as camadas da parede esofagiana normal, incluindo mucosa, submucosa e músculo, enquanto um pseudodivertículo consiste primariamente em mucosa e submucosa


Divertículos de pulsão (faringoesofagiano e epifrênico) são pseudodivertículos decorrentes das altas pressões intraluminares que forçam a mucosa e a submucosa a herniarem através da musculatura esofágica. A pressão intraluminar anormal elevada, secundária a um transtorno de motilidade ou obstrução distai, é responsável pela herniação da mucosa através do músculo do esôfago.

Divertículos de tração (parabronquial)

    • são divertículos verdadeiros
    • resultam de reações inflamatórias externas nos linfonodos adjacentes do mediastino, que aderem ao esôfago e tracionam a parede inteira na direção dessas lesões conforme ocorre cicatrização e contração

A redução da incidência global de tuberculose no oeste norte-americano quase eliminou a linfadenite mediastinal tuberculosa e os divertículos de tração do esôfago médio. Portanto, quase todos os divertículos do corpo esofágico são de pulsão, causados por anormalidades da motilidade.

Os sintomas resultam do distúrbio de motilidade primário, da retenção de alimentos no divertículo, ou da aspiração.

O tratamento de pacientes com divertículos está indicado para:

  1. aliviar a disfagia
  2. paliar a dor torácica
  3. proteger contra contaminação pulmonar por aspiração crónica de conteúdo esofágico regurgitado.

A terapia cirúrgica deve ser direcionada ao distúrbio da motilidade esofágica; portanto, é fundamental a esofagomiotomia para o músculo com função anormal. Se a miotomia cruza o EEI, deve-se favorecer um procedimento anti-refluxo não-obstrutivo, como uma fundoplicatura parcial, para prevenir refluxo iatrogênico. Para uma discussão completa, veja sessão de distúrbios da motilidade esofagiana.

Formação do divertículo faringoesofágico (Zenker}. Esquerda, A herniação da mucosa e da submucosa faríngea ocorre no ponto de transição (seta) entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras mais horizontais do músculo cricofaríngeo. Centro e direita, Conforme o divertículo aumenta, ele disseca na direção lateral esquerda e inferiormente para o mediastino superior, no espaço pré-vertebral.


 

Divertículos Faringoesofágicos (de Zenker)

O divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker)

O divertículo de Zenker:

  1. é o divertículo esofágico mais comum.
  2. geralmente se apresenta em pacientes após os 60 anos de idade, sugerindo que sejam decorrentes da perda da elasticidade tecidual e redução do tônus muscular.;
  3. caracteristicamente surge da parede dorsal da hipofaringe, entre as fibras dos constritores posteriores da faringe e das fibras transversas do músculo cricofaríngeo do EES.
      • A transição em direção às fibras desses músculos (triângulo de Killian) representa o ponto de fraqueza em potencial da faringe posterior;
  4. é um divertículo de pulsão resultante da abertura incompleta transitória do EES. também referida como acalasia cricofaríngea.
      • O bolo alimentar deglutido exerce pressão dentro da faringe acima do EES e causa eventual herniação da mucosa e da submucosa através da área de fraqueza anatómica, proximal ao músculo cricofaríngeo. O divertículo aumenta, dobra-se sobre o cricofaríngeo, e disseca inferiormente no espaço paravertebral atrás do esôfago, ocasionalmente para dentro do mediastino.

CLINICA:

  • geralmente são assintomáticos no início
  • são descobertos durante avaliação radiográfica de rotina

Os pacientes sintomáticos podem se queixar no início de:

  • vaga sensação ou obstáculo na garganta
  • tosse intermitente
  • salivação excessiva
  • disfagia intermitente (particularmente com alimentos sólidos)

Quando a bolsa aumenta, principalmente no idoso, surgem sintomas mais graves, incluindo:

  • disfagia cervical
  • sons de borbulhamento durante a deglutição
  • regurgitação de alimentos (ingeridos muitas horas antes)
  • halitose
  • mudança de voz
  • dor retroesternal
  • obstrução respiratória

Para auxiliar a deglutição, os pacientes frequentemente desenvolvem várias "manobras", incluindo pigarrear, tossir, ou pressionar o pescoço.

Em casos raros, a bolsa pode aumentar o suficiente para obstruir o esôfago.

COMPLICAÇÕES:

  • A complicação mais séria com o divertículo de Zenker é a aspiração, principalmente noturna, que pode levar à pneumonia ou a abscesso pulmonar.
  • Raras complicações incluem perfuração, sangramento e carcinoma.
  • A perda de peso e a disfagia sugerem doença maligna esofágica.

DIAGNOSTICO:

  • Um nível hidroaéreo no divertículo pode ser detectado em uma radiografia simples durante estudos da coluna cervical e do tórax.
  • O exame com bário estabelece o diagnóstico. Como a origem desses divertículos é posterior, a incidência lateral e essencial. Incidências anteriores confirmam o lado do deslocamento.
  • Uma faixa cricofaríngea persistente representa o relaxamento incompleto ou músculo cricofaríngeo hipertrofiada

Traçados manométricos de pacientes com divertículo de Zenker, quando comparados a pacientes-controles (com idades pareadas), não mostram diferença, achado este que impõe dúvidas a respeito do conceito do relaxamento incompleto do EES no divertículo de Zenker ou reflete a dificuldade de rnensuração das pressões intraluminares durante os efeitos da deglutição. Achados histológicos suportam o conceito da redução da abertura do EES através da demonstração de alterações degenerativas. Testes manométricos da área cricofaríngea mente não são necessários na avaliação dos pacientes divertículo de Zenker.

Abordagem endoscópica e biopsia são necessárias quando são vistos defeitos de massa e úlceras no exame contrastado com bário. Quando a ponta do endoscópio entra no diverticulo, o examinador pode sentir um típico "estalido" à passagem do endoscópio distai ao cricofaríngeo e à entrada do esôfago proximal, entretanto, alguns centímetros após. não há lúmen distalmente.

Existe uma associação entre diverticuIo de Zenker e o complexo do feixe cricofaríngeo e DRGE. A abordagem da DRGE associada à esofagoscopia e à manometria pode ser mais bem realizada através da correção cirúrgica do divertículo, uma vez que é baixo o risco operatório da miomectomia com diverticulectomia de Zenker.

TRATAMENTO

O divertículo de Zenker pode ser tratado cirurgicamente ou endoscopicamente.

Em geral, a terapia cirúrgica consiste em esofagomiotomia, com ou sem ressecção do divertículo (diverticulectomia), ou invaginação do divertículo (diverticuloplexia).

O tratamento é indicado para os pacientes sintomáticos, independentemente do tamanho da bolsa. O grau de disfunção do músculo cricofaríngeo, e não o tamanho absoluto do divertículo, determina a gravidade da disfagia cervical. Portanto, o tratamento apropriado do divertículo de Zenker, como de todos os divertículos de pulsão, é diretamente dirigido à anormalidade motora responsável pela formação da bolsa.

Esofagomiotomia cervical e ressecção concomitante de divertículo faringoesofágico.
A, Após a mobilização do divertículo, a esofagomiotomia é realizada em ambas as direções a partir da base do divertículo.
B, Após a esofagomiotomia completa, a base do divertículo é seccionada com um grampeador TA-30 e amputado
.

Uma técnica cirúrgica comumente empregada é a esofagomiotomia cervical e a ressecção do divertículo, através de uma incisão cervical lateral esquerda oblíqua, paralela à borda anterior do músculo esternocleidomastóideo ou incisão cervical transversa na altura da cartilagem cricóide.

O músculo esternocleidomastóideo e a bainha carotídea com seu conteúdo são afastados lateralmente e a tireóide e a traquéia afastadas medialmente. O divertículo está localizado sob a artéria tireóidea inferior, que é identificada, seccionada e ligada. Com um dilatador 40 French no interior do esôfago, a bolsa é dissecada até sua base e realizada a esofagomiotomia extramucosa em ambas as direções a partir da base da bolsa (7 a 10 cm) para assegurar que todas as fibras do músculo cricofaríngeo serão seccionadas.

Uma vez que a maioria das bolsas entre 1 e 2 cm de diâmetro funde-se à mucosa exposta e à sub-mucosa após a esofagomiotomia cervical, alguns cirurgiões terminam a operação neste ponto, sem ressecar o divertículo.

A maior parte dos cirurgiões advoga a excisão de bolsas maiores através do grampeamento cirúrgico. Alternativamente, pode ser utilizada a diverticuloplexia (mobilização e suspensão da bolsa dos tecidos adjacentes para que a abertura fique pendente) combinada com miotomia cricofaríngea, que tem apresentado menor tempo de internação e jejum quando se compara à miotomia com diverticulectomia.

A secção endoscópica da parede comum entre o divertículo e o esôfago (faringoesofagotomia interna, procedimento de Dohlman) utilizando laser ou grampeador também tem apresentado bons resultados. Uma comparação de tratamento endoscópico versus cirúrgico, entretanto, demonstrou uma quantidade significativamente elevada de pacientes assintomáticos após tratamento cirúrgico.

O método consiste no uso de um espéculo faringoesofágico, com dupla abertura, sendo uma mais longa que a outra :

Este espéculo é introduzido no lúmen de tal maneira que a abertura mais longa fique na luz do esôfago e a mais curta na luz do divertículo. Assim, a parede ou o septo comum que divide o esôfago do divertículo fica totalmente exposto com seu esporão facilmente visualizado.

Este esporão é eletrocoagulado na linha média e incisado posteriormente com a tesoura de Seiffert ou com raios laser de CO2

Para divertículos menores que 3 cm, a percentagem de pacientes com resposta boa ou excelente após o procedimento foi significativamente maior com o tratamento cirúrgico em detrimento do endoscópico. Para divertículos maiores que 3 cm, não houve diferença estatística entre cirurgia e endoscopia para pacientes referindo controle sintomático bom ou excelente. Por esta razão, alguns advogam ressecção endoscópica apenas para divertículos maiores.

A ressecção da bolsa sem miotomia predispõe à formação de fístula cervical e recorrência da bolsa a longo prazo. Pacientes com reconhecida incompetência do EEI devem permanecer com cabeceira elevada no pós-operatório da miotomia cricofaríngea, pois esta torna o EES incompetente. Independentemente da abordagem cirúrgica, a recorrência é rara e os resultados, excelentes.

Divertículos Mesoesofágicos

Pacientes com divertículos mesoesofágicos podem ser assintomáticos;

Entretanto, são percebidas:

  • disfagia
  • dor retroesternal
  • regurgitação
  • eructação
  • dor epigástrica
  • queimação
  • perda de peso

Apesar de raras, as complicações incluem

        1. ruptura espontânea,
        2. aspiração,
        3. fístula esofagobrônquica,
        4. carcinoma
        5. exsangüinação

O estudo de imagem mais eficaz para divertículos mesoesofágicos é o exame contrastado com bário.

Esses divertículos frequentemente:

  1. têm óstio amplo
  2. são comuns do lado direito
  3. comumente únicos
  4. a maioria é menor que 5 cm de comprimento

Conforme aumentam, o alimento pode ficar encarcerado em seu interior.

No passado, esses divertículos eram causados por tração em pacientes com fibrose mediastinal e/ou linfadenopatia crónica da tuberculose pulmonar ou histoplasmose. Estudos mais recentes enfatizam as forças de pulsão dos distúrbios de motilidade como causa desses divertículos.

Nos estudos manométricos, estes pacientes podem ter acalasia, EED, ou outro distúrbio inespecífico da motilidade esofágica.

A dismotilidade pode ser classificada como normal, semelhante à acalasia e à esclerodermia, ou não-específica. A endoscopia frequentemente é necessária para a passagem do cateter de manometria até o estômago, particularmente se houver um divertículo epifrênico concomitante.

Divertículos Epifrènicos

Os divertículos epifrênicos (supradiafragmáticos) são divertículos de pulsão que aparecem no terço distai do esôfago, aos 10 cm da junção gastroesofágica. Assim como os divertículos mesoesofágicos, eles são mais comuns do lado direito

Os divertículos epifrênicos são ocasionalmente assintomáticos, mas a maioria dos pacientes tem um distúrbio da motilidade associado e apresentam:

  1. disfagia,
  2. regurgitação,
  3. vómito,
  4. dor epigástrica
  5. dor torácica,
  6. anorexia,
  7. perda de peso,
  8. tosse,
  9. halitose,
  10. deglutição ruidosa.

Não há correlação entre a intensidade dos sintomas e o tamanho do divertículo.

 

DIAGNOSTICO
O exame contrastado com bário define melhor a presença de divertículos epifrênicos e frequentemente caracteriza o distúrbio da motilidade subjacente.

Além do divertículo fixo, com óstio relativamente amplo, podem ocorrer evaginações transitórias proximalmente aos segmentos onde a peristalse está ausente.

Apesar de os divertículos epifrênicos serem prontamente detectados no exame contrastado com bário, estudos da motilidade são necessários para excluir distúrbios motores.

Estenose esofágica distai ou tumor também podem levar à elevação da pressão intra-esofágica, com a resultante formação de uma bolsa. Raramente divertículos epifrênicos são congénitos (síndrome de Ehlers-Danlos) ou resultantes de trauma.

TRATAMENTO

Pacientes minimamente sintomáticos com bolsas menores que 3 cm frequentemente não requerem tratamento,

São candidatos à esofagomiotomia e ressecção do divertículo os que apresentem disfagia acentuada, dor torácica, ou bolsa maior que 3 cm. A operação é realizada através de toracotomia esquerda (ou VATS) para ressecção do divertículo e esofagomiotomia extramucosa torácica longa a partir do arco aórtico até a junção gastroesofágica.

Hérnia hiatal associada ou EEI incompetente devem ser reparados duranie a operação. Quando é realizada a esofagomiotomia para distúrbios motores, surge a questão quanto à extensão da incisão através do estômago e da necessidade de procedimento anti-refluxo.

Algumas teorias sustenta a ideia que o EEI não deve ser abordado se os testes pré-operatórios da função esofagica são normais. Enfatiza-se a necessidade de eliminar completamente a obstrução esofagiana distai e seccionar o EEI de rotina através de uma incisão da muscular 1,5 cm para o estômago.

Se o refluxo é um componente maior dos sintomas, deve-se adicionar um procedimento anti-refiuxo à miotomia. Nessas circunstâncias, uma fundoplicatura parcial (tipo Belsey), em detrimento de uma fundoplicatura a Nissen em 360 graus, parece produzir menores índices de obstrução funcional em acompanhamento a longo prazo. Apesar de se pensar que estes procedimentos têm relativa baixa morbidade e mortalidade, a diverticulectomia e esofagomiotomia têm sido associadas a 9% de mortalidade operatória. Portanto, é desencorajada a intervenção cirúrgica para divertículos epi-frênicos assintomáticos ou minimamente sintomáticos.

MISODOR, 10 DE FEVEREIRO 2009

 

BIBLIOGRAFIA:

1) SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA VOLUME 1 - 17-A Edição

2) Divertículo de Hipofaringe ou Zenker Hipopharyngeal Diverticulum or Zenker´s Diverticulum - josé Antônio Pinto*, Gustavo J. Faller, Roberto D. P. Ferreira, Rubens H. da Silva.

3) Shackelford; Surgery of the Alimentary Tract. 2 Th End; 1978.

4) TRATAT DE CHIRURGIE - Prof. dr. Mircea Angelescu, Bucuresti, România, 2004

5) http://anatpat.unicamp.br/indexalfa.html

 

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