DISTURBIOS DE CICLO MENSTRUAL

SAIR


1. Relações embriológicas

As relações embriológicas são representadas pela evolução do folículo de Graaf.
O folículo de Graaf tem a origem nos cordões do Valentin Pfluger – estrutura primordial dos folículos, que, fragmentando-se, darão  uns formações individuais – os futuros folículos.
No começo, estes formações são cercadas pelo uma camada de células granulares, dispostas sobre uma membrana basal – tal chamada de membrana do Slavianski.

Este e o estádio de ovogonia.

2. Relações evolutivas

Na puberdade, a ovogonia dividira-se, para formar o ovócito I. Mas, esta divisão não vai ate o final, enquanto os cromossomos, mesmo separando-se, não desgrudam. O primeiro ovócito então, e diplóteno, e nesta situação ficam tanto as mulheres antes de ovulação quanto as moças. Nesta fase, o ovulo e imatur, e precisa amadurecer para ser fecundado.

    3. Relaçoes fisiológicas

    1. Chegando o pico plasmático de LH a ovulação começa – 24 horas mais tarde a mitose continua – o ovócito I fica com metade dos cromossomos, virando ovócito II, a outra metade sendo expulsada com uma pequena quantidade de citoplasma (o primeiro glóbulo polar). Afinal disso, a mitose bloqueia-se de novo.
    2. Depois uns 36 horas do pico de LH o ovócito II, agora com 22+1 cromossomos vai se dividir de novo, desta vez, normal, dos 22+1 resultando 44+2 – depois disso, a mitose bloqueia-se, também
    3. Daqui pra frente tem duas possibilidades:
              1. Ou a fecundação não acontece – ai, a célula se elimina desta forma, tipo ovócito II
              2. Ou acontece, então, surge uma segunda mitose, e, de novo, o ovócito II (que tinha 44+2) guarda só 22+1 e vira ovulo, e a outra metade de cromossomos esta expulsa como o segundo glóbulo polar

 

Tudo esse tempo, o ovulo fica dentro do folículo de Graaf.

sd

Conforme com as fases do ciclo do ovulo, tem duas fases do ciclo uterino (menstrual):

      1. Fase proliferativa ou foliculinica – as primeiras duas semanas = a fase de maturação do foliculo de Graaf
      2. Fase secretória ou folículo-luteinica – as ultimas duas semanas

 

FASE FOLICULINICA

FASE SECRETORIA

Foliculo de Graaf

Maturação

Já esta eliminado

Perfil hormonal

Estrogenica
(teca interna)

progesteronica

Epitelio

a espessura aumenta

Vira secretório

Glandulas

Tubos direitos

Células glicogenofilas

A MENSTRUAÇÃO EM SI (O SANGRAMENTO)

Causa primordial: distúrbio de circulação
Afetado: a camada funcional do endométrio

Palavras chave:

artérias espiraladas – vaso-constrição – múltiplos infartos da mucosa

Os caracteres particulares da menstruação normal:

      1. Indolor
      2. 4 dias
      3. 20-70 cc de sangue vermelho, fluido, SEM coágulos
      4. Incoagulável
      5. E sangue hemolisado

REGRAS:

      1. Perdas maiores de 80 cc são consideradas patológicas
      2. As perdas do ferro são 0,4 – 1 mg ferro/dia

A PATOLOGIA

Existem, então:

      1. Disturbios de insuficiência de fluxo menstrual
            • amenorréia
            • hipomenorreia
            • oligomenorreia
      2. Disturbios de excesso de fluxo menstrual
            • hipermenorreia
            • polimenorreia

 

- I -
DISTURBIOS COM INSUFICIENCIA DE FLUXO MENSTRUAL

AMENORREIAS

Praticamente, o grupo mais importante da toda patologia da menstruação.

De fato, QUANDO consideramos a amenorréia?

      1. quando menarca não aconteceu ate a idade de 14 anos, existindo, também, um desenvolvimento insuficiente dos caracteres sexuais secundários (amenorréia tipo primar – ainda nunca não teve menstruação)
      2. quando menarca não aconteceu ate a idade de 16 anos, sem considerar os  caracteres sexuais secundários (também amenorréia tipo primar)
      3. quando já tem existido menstruação normal anterior mas parou, pelo menos desde 3 ciclos ou 6 meses (isso já e amenorréia secundar)

A classificação das amenorréias:

A) UTERINAS

  1. Síndrome de Mayer-Rokitanski-Kuster
  2. Síndrome de Morris
  3. Síndrome de Moricard
  4. Síndrome de Asherman
  5. Tuberculose uterina

B) OVARIANAS

  • Agenesia gonadal XY
  • Disgenesia gonadal
  • Disgenesia gonadal XY
  • Doenças cromossômicas
  • Síndrome de ovário resistente
  • Menopausa precoce
  • Tumores ovarianos
  •  Os ovários hipoplásicos

C) HIPOFISARIAS

  • Tumores não secretantes hipofisarias
  • Síndrome Stein-Leventhal
  • Síndrome Forbes-Allbright
  • Síndrome Chiari-Frommel
  • Síndrome D’Argonz-Castillo
  • Síndrome Sheehan

D) HIPOTALAMICAS

  • Anorexia
  • Amenorréia psicogena
  • Pseudocyesis (falsa gravidez)
  • Amenorréia de esforço
  • Amenorréia estroprogestativa
  • Amenorréia iatrogena
  • Síndrome Marsier Kallmann
  • Síndrome Babinski-Frolich

A) AMENORREIAS UTERINAS

CARATERISTICO E A AUSENCIA DA RESPOSTA AO ADMINISTRAR PROGESTERONA

 


SÍNDROME DE MAYER-ROKITANSKI-KUSTER

A Síndrome de Rokitansky é uma agenesia mülleriana, ou seja, todos os órgãos que seriam derivados do ducto paramesonéfrico (ducto de Müller) estão em agenesia/hipoplasia. Seriam eles: terço superior da vagina e útero.

As tubas são anômalas e o quadro pode associar-se com anomalias urológicas/renais. O seu tratamento é com a confecção de neovagina.

Manifesta-se como amenorréia primária com caracteres sexuais secundários femininos preservados, já que o desenvolvimento das gônadas não é anormal, e o estrogênio é normalmente produzido pelos ovários.

SIGNIFICA:

      1. Ausencia congenital da vagina + ausência do útero
      2. Ausencia congenital da vagina + útero rudimentar

CARATERES:

      1. Os órgãos sexuais externos são bem representados (a vulva)
      2. A pilosidade axilar, pubiano e normal
      3. Falta o orifício vaginal, e, no toque retal, você não encontra o útero.
      4. O cariótipo e 46+XX

ATENÇÃO:
Tem que fazer a diferença entre esse tipo de síndrome e criptomenoreea (atrofia cervical, vaginal e himenial) que dão hematometria, hematocolpo e hematoperitoneo.

TRATAMENTO:

Cirurgical, estético, construindo-se uma nova vagina, artificial (neocolpopoiese com cobertura dermo-epidermica). Desse jeito a paciente poderá ter até uma vida sexual.

SÍNDROME DE MORRIS (de testículo feminizado)

SIGNIFICA:

      1. Ausência do útero, do ovário e das trompas
      2. O cariótipo e de homem, mas o aspecto sexual e de mulher

CARATERES:

      1. A doença esta presente nos antecedentes heredo-familiares em vários números
      2. A pilosidade áxilo-pubiana e quase ausenta
      3. Existem tumefações nos lábios vulvares, ou, as vezes, nas virilhas, (de fato, são os testículos involuidos)
      4. Ao celioscopia o útero, as trompas e os ovários são ausentes
      5. O cariótipo e 46+XY, e a cromatina sexual e ausente
      6. Uma característica muito importante: 22% destes casos degeneram tumoral

TRATAMENTO:
Orquiectomia, porque a incidência de malignidade nesse caso e grande. A cirurgia vai ser feita depois a puberdade.
Depois a cirurgia vai ser feita administração de estrogênios.

SÍNDROME DE MORICARD

Conhecido, também, como o síndrome de “metrose de receptividade”

SIGNIFICA:

A falta de menstruação, causada da impossibilidade dos estrogênios de agir sobre os receptores específicos do útero.

CARATERES:

      1. Falta a descamação e a necrose com hemorragia do endométrio – ele passa direto, da fase secretória ao fase folicular
      2. Falta, então o sangramento normal (a menstruação)
      3. O ciclo ovario e uterino esta normal
      4. O teste diagnostico e administrar estrogênios conjugados 21 diasPremarin 1,25 mg/dia se no final falta o sangramento, então o diagnostico esta certo

TRATAMENTO:
Extremamente difícil, tentaram-se varias modalidades, inclusive a fisioterapia, balneoterapia, psicoterapia.

ATENÇÃO !!!!!
Se for o caso de amenorreia hormonal, hiperfoliculinica, o tratamento consta em administrar altas doses de:

I) progestativos – normalmente – a progesterona.
A dose deve ser, per total, de 50 mg, em varias formulas:

      1. Pode ser  dado 10 mg/dia, im, durante 5 dias
      2. Também, pode administrar duas injeções de 25 mg

II) hoje se usa mais a medroxiprogesterona, ampolas de 10 mg 1/dia, durante 5 dias.

    SÍNDROME DE ASHERMANN

SIGNIFICA:
Sequelas depois os abortos intempestivas, traumatizantes.

CARATERES:

      • Existem sinequias e aderências dentro da cavidade uterina, que compartilhem a cavidade em várias regiões. Esta anormalidade associa-se, também, com amenorréia ou, no melhor caso com hipomenorreia.
      • O diagnostico de referencia esta feito pelo histerosalpingografia – o contraste mostra a compartilhamento da cavidade uterina, ou, as vezes o útero completamente impérvio.

TRATAMENTO:

Curetagem, com a eliminação das sinequias – disecção histeroscopica com controle laparoscópico.  Depois cortar todas as aderências, no útero instala-se um dispositivo inflável, que evita as recaídas.
O tratamento complementar dura 6 meses, e consta em administração de:

b) Medroxiprogesteron dias 21-28

TUBERCULOSE UTERINA

SIGNIFICA:
Uma forma de manifestação da tuberculose secundaria.

CARATERES:
Doença extremamente rara, pode estar confirmada no histerosalpingografia, aonde apresenta o aspecto carateristico de “dedo de luva”
As lesões são especialmente endometriais.

TRATAMENTO:
E o tratamento para tuberculose.

 

B) AMENORREIAS OVARIANAS

Palavras-chave: cromossomos, defeitos, falta

      1. Agenesia gonadal XY
      2. Disgenesia gonadal
      3. Disgenesia gonadal XY (O síndrome de Swyer)
      4. Síndrome do Turner-Allbright
      5. O síndrome de ovário resistente
      6. A insuficiência ovariana prematura ou síndrome de menopausa precoce
      7. Os tumores ovarianos estrógeno-secretantes
      8. Os ovários hipoplásicos primitivos

AGENESIA GONADAL XY

SIGNIFICA:

Um síndrome parecido com Morris (síndrome de testículo feminizado), com a diferença que não aparece nem feminização, nem virilização

CARATERES:

      • O cariótipo e 46+XY
      • As gônadas são ausentes

DISGENESIA GONADAL

SIGNIFICA:
Amenorreia + Mutação ou defeito genético ou anomalia cromossomial.

CARATERES:
Ovários reduzidos a uma faixa branca, conjuntiva

SIGNIFICA:
Uma amenorréia chamada de síndrome de Swyer.

CARATERES:

      • Os órgãos sexuais externos são presentes e normais
      • Faltam as gônadas – invés disso, apareçam uns faixas conjuntivas
      • O risco de degeneração tumoral e grande (disgerminoma e gonadoblastoma)

Síndrome TURNER ALLBRIGHT

SIGNIFICA:

      • E um defeito genético, representado pela falta de um cromossomo X, enquanto o cariótipo e 45+XO. Amenorréia e uma coisa secundar, o sindrome e uma malformação geral.
      • E o mais encontrado – porem, uns 50% dos ovos são abortados. Mesmo assim, a incidência do sindrome e de 0,47%

CARATERES:

      • Nanismo
      • Amenorréia
      • Pescoço curto
      • Cúbito valgus bilateral
      • Rim “em ferradura”
      • Coartação de aorta
      • Gônadas rudimentares, reduzidas ao “faixas”
      • Aumento das taxas das gonadotrofinas
      • As vezes aparece um cariótipo 45+XO (perda do cromossomo somático) ou mosaicismo

TRATAMENTO:
De qualquer jeito, o tratamento deve seguir a razão de substituir a função do ovário. Praticamente, todas as disgenesias beneficiarão de tratamento substitutivo com estroprogestativas.

Esquema de tratamento:

Fase I: 6 meses estrogênios, contínuo: etinil-estradiol 50 mg/dia, 21 dias – para desenvolver os seios e o utero
Fase II: aplicar 21 dias etinil-estradiol 50 mg (21 dias) seguidos de 10 mg/dia medroxiprogesterona entre as dias 21-25

SÍNDROME DE OVARIO RESISTENTE

SIGNIFICA:
Falta de receptividade ao estimulo gonadotrófico ao nível ovário

CARATERES

      • Amenorreia
      • Hipergonadotropismo
      • Hipersensibilidade dos folículos ovários ao estimulo gonadotrópico

    A MENOPAUSA PRECOCE

SIGNIFICA:

Significa exatamente isso – os folículos se epuisam antes do prazo – o que, normalmente, deveria acabar aos 50 anos, acaba no 35. A causa não esta conhecida.

CARATERES:

      • Ereditaria, caráter genético
      • As pessoas da mesma família são afeitadas
      • O quadro clinico esta mesmo representado de amenorréia e sintomas de menopausa

TRATAMENTO:
Neste caso, o tratamento esta seguindo duas razoes:

  • Criar ciclos artificiais

Neste caso, a terapia proposta e: ESTRADIOL 0,65 mg/dia por 21 dias, junto com medroxiprogesterona 20 mg/dia entre as dias 21-26 do ciclo.

      OS TUMORES OVARIANOS

      Estrogênio-secretantes

      • Tumores com células granulosas
      • Tumores com células  tectales
      • Tumores com células lipoidicas

      Androgenio secretantes

      • Arenoblastoma
      • Gonadoblastoma
      • Tumores com células lipoidicas
      • Disgerminoma
      • Tumora do Brenner - Os tumores de Brenner são neoplasias fibroepiteliais constituídas de tecido derivado do estroma ovariano e por células epiteliais, poliédricas ou redondas, do tipo urotelial ou de transição. Essas células contêm um pequeno núcleo em fenda ou em forma de “grão de café”, podendo haver grupamentos dessas células e configurar estruturas denominadas nichos ou ninhos.
        Os nichos epiteliais podem formar glândulas ou cistos, revestidos de células planas, cubóides ou cilíndricas; às vezes há células escamosas.

      Metástases

OS OVARIOS HIPOPLASICOS PRIMITIVOS

C) AMENORREIAS HIPOFISARIAS

Palavras – chave: disfunção hipofisaria secretória ou não-secretória

CARATERISTICA COMUM – ATENÇÃO !

Niveis baixos de gonadotrofinas plasmáticas e urinarias, também, falta de reatividade ao administrar RH exógenos.

1) TUMORES HIPOFISARIOS NÃO SECRETANTES

Este tipo de tumor age especialmente pela compressão que vai ate a necrose hipofisaria. Praticamente, são tumores que comprimem a quiasma ótica dando distúrbios do visto, e qual são visíveis ao exame da sela (radiografia ou tomografia do crânio).

De fato, qual e o resultado?

Trata-se de um pan-hipopituitarismo – com nanismo e infantilismo genital. O síndrome começa em volta de 13-14 anos e evolui, praticamente, com insuficiência tireóidea, corticosuprarenal, de STH.
O diagnostico e estabelecido radiográfico e tomográfico, examinando a área selar . Vai achar uma sela vazia, bem larga, erodida.

2) TUMORES HIPOFISARIAS SECRETANTES

A característica comum e a secreção em excesso dos hormônios hipofisarios: LH, prolactina, ACTH e GH.

Por enquanto, interessa somente a área hormonal sexual, sendo elas:

      1. A SÍNDROME DOS OVARIOS POLICISTICOS (STEIN LEVENTHAL) – hipersecreção de LH
      2. A SÍNDROME DE FORBES-ALLBRIGHT (AMENORREIA-GALACTORREIA) – hipersecreção de prolactina
      3. A SÍNDROME CHIARI - FROMMEL (AMENORREIA-GALACTORREIA POST-PUERPERAL) -  hipersecreção de prolactina
      4. A SÍNDROME D’ ARGONZ-CASTILLO (AMENORREIA-GALACTORREIA FUNCIONAL)- hipersecreção de prolactina
      5. A SÍNDROME DE SHEEHAN (NECROSE HIPOFISARIA POSTPARTUM)

SÍNDROME STEIN-LEVENTHAL (OPK1 – a síndrome dos ovários policísticos)

O QUE E: uma amenorréia causada de hipersecreção de LH

FISIOPATOLOGIA: ainda insuficientemente esclarecida, três hipóteses:

      • Uma hiperestrogenemia  permanente, o que implica uma secreção muito alta de LH
      • Aceleração das pulsações do GnRH
      • Um micro adenoma hipofisar que secreta LH in excesso

COMO PODE SER PROVADO:

      • Os níveis de androstenediona  e testosterona são altos.
      • Nível muito elevado do LH, sem existir algum pico ovulatorio
      • Ao administrar LH-RH a secreção de LH responde explosivamente
      • ao celioscopia, os ovários tem uma imagem de  “ovários de porcelana”, com albugínea muito grossa, cor branca
      • o ovário tem aspecto multipolicistico (ao seccionar) a cápsula esta fibrotica, a camada interna esta luteinizada
      • ausência evidente do corpo lúteo – o que indica a falta de ovulação

ATENÇÃO ! existe uma síndrome OPK2 (Stein-Leventhal 2), cuja etiologia e secundaria (hiperprolactinemia, a síndrome de Cushing)

TRATAMENTO:
O tratamento e cirurgical e com indutores de ovulação.

      • O tratamento cirurgical consta em ressecção do microadenoma hipofisario, completado ou não com decorticação do ovário ou incisão cuneiforme para induzir a ovulação
      • O tratamento indutor de ovulação consta em  administrar CLOMIFENO e análogos de Gn-RH (gonadotrop-releasing hormone)
Para regularizar a menstruação, utilizar medroxiprogesterona,  7 dias por mês

O QUE E: Um microadenoma de células secretantes de prolactina (prolactinoma)
SINTOMAS: amenorréia constante e galactorreia freqüente.
COMO DEPISTAR: radiografia de sela, níveis plasmáticas de prolactina acima de 20-30 ng/ml

ATENÇÃO !!!

As síndromes Chiari-Frommel e D’Argonz-Castillo não tiveram comprovados a origem tumoral, por isso, parece que são funcionais.

A síndrome de Chiari Frommel e post-puerperio, enquanto D’Argonz-Castillo e funcional mesmo. Os dois são síndromes com hiperprolactinemia.

TRATAMENTO:

Usa-se um derivato de acido lisérgico (LSD) chamado de BROMOCRIPTINA (1,25 – 30-40 mg/dia).

A SÍNDROME DE SHEEHAN

O QUE E: E uma síndrome causada pela necrose do lobo anterior da hipófise. O evento acontece no caso dos partos complicados, com hipotensão, choque hemorrágico severo.
SINTOMAS: A clinica e de um pan-hipopituitarismo – praticamente, os níveis dos todos os hormônios hipofisarios são muito baixos. As primeiras sintomas são agalactia e hipoglicemia. A atrofia sexual e intensa, acompanhada pelo palor intenso e astenia importante.

TRATAMENTO:

Terapia de substituição hormonal que tem como objetivo a melhora da função tireóidea e suprarenal.
A reaparição da menstruação pode ser obtida com administração de estroprogestativas, as vezes, o uso de FSH e LH pode resultar em gravidez.

 

D) AMENORREIAS HIPOTALAMICAS

A principal característica e o nível baixo de gonadotrofinas urinarias e plasmáticas, com boa resposta ao administração exógena de LRH e ao CLOMIFEN.

Quer dizer, a hipófise e funcional, mas o hipotálamo falha em  secretar releasing-hormonios hipofisários.

Pode ser associada com:

      • Anorexia nervosa – aparece nas idades de 15-25 anos, esta  acompanhada de depressão e de sintomas particulares como: forte emagrecimento, preocupação para dieta, etc
      • Amenorréia psicogena – que esta produzida pelo estadios de estresse forte
      • Falsa gravidez (pseudocyesis) – praticamente uma  forma particular da amenorréia – as vezes acompanhada por uma forte depressão – a paciente ate chega a tomar uma posição de lordose parecida com a lordose gravidica
      • Amenorréia de esforço – aparece as esportivas, devido ao esforço físico – parece que trata-se de uma secreção aumentada de enkefalinas – o que tem um efeito desfavorável sobre a pulsação de GnRH

TRATAMENTO:
Analogos de Gn-RH seguida pelas mudanças no estilo da vida, podem reestabelecer a menstruação.

      • Post-pill-amenorreia (depois o tratamento prolongado com estroprogestativas) pode ser reconhecida pela anamnese, e, também, pelos níveis reduzidos de FSH e LH – um dosagem da prolactina deve ser feito, enquanto toda administração de estroprogestivas acompanha-se de hiperprolactinemia.
      • De fato, trata-se de uma amenorréia pela inibição prolongada do eixo hipotálamo-hipofisario-suprarenal.

TRATAMENTO: substituição estroprogestativa em doses baixas, seguida, as vezes, pela indução da ovulação com CLOMID

      Amenorréia iatrogena

      E bastante encontrada. Esta causada geralmente pelos remédios que a paciente toma sem ter conhecimento das reações adversas.

            • Reserpina e as fenotiazinas – teriam efeito sobre a secreção de prolactina, deprimindo o PIF (prolactin inibiting factor) e agindo sobre o cérebro – resulta galactorreia
            • A progesterona injetável, aumentando o nível de progesterona da galactorreia e amenorreia, a ação e predominantemente  supressiva
            • Alguns citostáticos podem induzir insuficiência ovariana acompanhada de amenorreia (tipo ciclofosfamida)

TRATAMENTO: parar a administração do remédio.
Quando isso não seja possível, o uso de Parlodel-BROMOCRIPTINA pode restabelecer a menstruação, mesmo no caso do uso dos neurolepticos.

 

SÍNDROME AMENORREIA-ANOSMIA (MARSIER-KALLMANN)

A síndrome amenorreia-anosmia (Marsier-Kallmann) e uma displasia olfato-genital. A principal manifestação e amenorreia franca, a olfato e quase inexistente, as provas com substancias odorantes (éter, amônio), negativas.

As vezes, o olfato não esta muito afetado, o que vai requerer olfatometria.

O cariótipo esta normal, mas as gonadotrofinas são muito diminuídas.
Parece que e uma atrofia dos lóbulos olfativos, a carência de Gn-RH (uma verdadeira doença hipotalâmica)
TRATAMENTO: Bomba de LH-RH e gonadotrofinas exógenas.

 

O PANHIPOPITUITARISMO

O panhipopituitarismo, secundariamente por algumas lesões orgânicas. Ele surge na vida adulta:

 

A SÍNDROME BABINSKI-FROLICH

A síndrome Babinski-Frolich (adiposo-genital), e tumoral (tumor diencefalica ou hipofisaria) – evolui com adiposidade genital, hipogonadismo e obesidade

TRATAMENTO: Cirurgical, sendo um tumor diencefalica.

GLIOMA DE NERVO ÓPTICO

CRANIOFARINGIOMA

TRATAMENTO: Ressecção cirúrgica, as vezes pode ser eficiente a radioterapia.

Outras lesões orgânicas:

      • Hidrocefalia
      • Seqüelas de meningoencefalite
      • Seqüelas de toxoplasmose
      • Afecções crônicas

      Outras causasendócrinas:

      • Afecções corticosuprarenais (hipoplasia de glândula corticosuprarenal, tumores). Caso da deficiência de 21-hidroxilase (que da hipoplasia cortical) tem o clássico caso de pseudo-hermafroditismo
      • A hiperplasia congênita de corticosuprarenal evolui com hirsutismo discreto. A prova e o nível aumentado de 17-cetosteroidos, mas tem que saber que eles estarão reprimidos pela administração de dexametasone

TRATAMENTO:
Tratamento cortisonico, dexametasona 2 comprimidos a 0,5 mg/dia, 5-6 dias cm pausa de 1-2 dias, que podem restabelecer a menstruação. O tratamento e continuo interromper pode resultar em volta da virilização.

      • A neoplasia corticosuprarenal tem, também, hirsutismo, sinais de masculinização e aumenta os 17-cetosteroidos, mas eles não podem ser reprimidos pela administração de dexametasona, o que constituira a diferença
      • Hipertireoidia evolui com amenorreia, porque os hormônios da tireóide influenciam a esteroideogenese e o metabolismo estrogênico
      • Hipotireoidia pode evoluir, também, com amenorreia, aumentando o nível de prolactina

COMO DIAGNOSTICAMOS UMA AMENORREIA:

Anamnese:

      • Existem antecedentes a linha da mãe? Parentes ?
      • A cronologia do aparecimento da menarca.
      • Hábitos alimentares (peso, evolução de peso, dieta)
      • Troca de médio, depressões, distúrbios de personalidade ou nervosas?
      • Antecedentes de doenças infecciosas (toxoplasmose, meningite, tuberculose, etc.)?
      • Tratamentos recentemente utilizados

Exame clinico:

      • Desenvolvimento somático, morfotipo, peso e altura
      • Pilosidade
      • Acne? Dermatoseborreia? – pode indicar uma hiperfoliculinemia
      • O desenvolvimento da glândula mamaria? – pode indicar uma hiperprolactinemia
      • Galactorreia? (secreção ao espremer leve o mamilo)

Exame genital:

      • Inspeção
      • Toque vaginal e retal
      • Exame com valvas

Exames complementários:

      • Curva térmica – pode dar indícios sobre a ovulação (presença ou falta)
      • Celioscopia (visualizar os órgãos internos)
      • Histerosalpingografia, ultrasonografia (eliminar a possibilidade de uma gravidez)
      • Dosagens hormonais:
      • FSH
      • LH
      • TSH
      • ACTH
      • STH
      • Prolactina
      • Estrogênios
      • 17-cetoesteroides
      • O exame de fundo de olho, campo visual,
      • Olfatometria (considerar a síndrome Marsier-Kallmann)
      • A tomografia de sela hipofisaria (considerar os tumores hipofisarios)
      • O teste por LH-RH (diferenciar as amenorréias)
      • Pesquisa da existência do corpúsculo Barr, cariótipo

HIPOMENORREIA

O QUE E?

Ciclos regulados + quantidade pequena / tempo do sangramento diminuído.
As vezes e uma fase intermediaria da aparição da amenorreia.

ETIOLOGIA:

Insuficientemente esclarecida, pode ser uma descamação superficial insuficiente da mucosa, seguida de proliferação, ou, também, pode ser um endométrio insuficientemente desenvolvido (insuficiência ovariana, fatores hipotalâmicos).

TRATAMENTO:

Sendo a insuficiência ovariana e/ou hipoplasia uterina associada, os estrógenos conjugados 0,625 mg, dias 10-20, 5-6 reprises, serão ideais.

OLIGOMENORREIA

O QUE E:

Menstruaçoes raras, depois períodos mais atrasados de 35 dias, as vezes somente 1-4 vezes por ano.
As vezes ela aparece pouco antes da parada completa dos ciclos (sendo um indicador por distúrbios diencéfalo – hipófise – ovariano).
Também, ela pode preceder o restabelecimento dos ciclos normais, caso que as terapias das amenorréias tiveram sucesso.

COMO EVOLUI:

      1. CICLOS OVULATORIOS: Nas maiorias dos casos, a fase proliferativa e extremamente demorada, o gráfico da temperatura basal sendo bifásico
      2. CICLOS MONOFASICOS, ANOVULATORIOS, persistindo um folículo, mas sem formar corpo lúteo,
      3. DEFICIENCIA DE MATURAÇÃO – endométrio atrofico

TRATAMENTO
Tem que vencer a resistência do endométrio, então, precisará criar ciclos artificiais – administraremos gonadotrofinas ou progesterona, no caso da insuficiência do  corpo lúteo.

- II -
DISTURBIOS COM EXCESSO DE FLUXO MENSTRUAL

HIPERMENORREIA

POLIMENORREIA

Os distúrbios de excesso de fluxo menstrual são classificados em:

  1. orgânicos
  2. funcionais
  3. disfuncionais

A) HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS

O QUE SÃO:

São as hemorragias acompanhadas de ciclo anovulator (ciclos sem ovulo, sem corpo lúteo).

CAUSAS:

Ausência do mecanismo endometrial, que, normalmente, esta limitando o sangramento.
Tanto o aumento dos estrogênios e da progesterona, quanto a diminuição destes dois pode induzir hemorragias disfuncionais.

    1) DIMINUIÇÃO BRUSCA DO NIVEL DOS ESTROGÊNIOS

(ESTROGEN WITHDRAWAL BLEEDING)

Característica do preclimax.

Diminui o numero dos folículos funcionais, do nível dos estrogênios.  A ovulação não esta mais induzida – a fase proliferativa e secretória são prolongadas.
Resulta uma descamação sucessiva do endométrio, com sangramentos de ate 15 dias (hemorragia de quinzena).

    2) AUMENTO DO NIVEL DOS ESTROGENIOS

(ESTROGEN BREAK-TROUGH BLEEDING)

Característico no começo e no fim da vida sexual ativa, eixo gonadostat-ovarios imaturo ou em caso de cistos foliculinicos.
Aumentando-se o nível dos estrogênios, resulta, com certeza, hiperplasia endometrial, hiperplasia adenomatosa.
Vamos relembrar – a hemorragia para quando a progesterona esta espiralando as artérias endometriais, parando,  deste jeito, a hemorragia.
No caso da hemorragia pelo aumento do nível dos estrogênios existe um desequilíbrio entre o lado estrogênico e aquele progesteronico,  ou seja lado progesteronico sendo insuficiente para compensar o nível dos estrogênios, as artérias não espiralam-se mais, e a descamação vai ser superficial, desregulada e abundante.

A síndrome do Schroder e um exemplo desse tipo de hemorragia – ele e um sangramento causado de persistência dos folículos ovarianos. O tratamento consta em administrar medroxiprogesterona 10 mg/dia, entre as dias 15-24 (um comprimido).

    3) BAIXA RAPIDA DO NIVEL DA PROGESTERONA

    (PROGESTERON WITHDRAWAL BLEEDING)

E característico por insuficiência do corpo lúteo.

 

      B) HEMORRAGIAS FUNCIONAIS

O QUE SÃO:

Hemorragias acompanhadas sempre de ovulação. Nessa área pode ser incluída a hemorragia que surge no meio do ciclo.

CAUSA:
A rotura do folículo, antes da formação do corpo lúteo.

TRATAMENTO: não precisa.

      C) HEMORRAGIAS DE CAUSA ORGANICA

O QUE SÃO:
Hemorragias causadas pelo uma doença.

CAUSAS:

      • Tumores benignas: pólipo endometrial, endometrite infecciosa, endometrite tuberculosa,distrofia ovariana (Síndrome de Stein-Leventhal)
      • Tumores granulosas
      • Câncer  de corpo uterino
      • Cardiopatias (estenose mitral)
      • Uma diátese hemorrágica – atenção à doença Von Willebrand!!!

 

HIPERMENORREIA

O QUE E:

Quantidade grande / intervalos regulados = hipermenorreia

Se juntar ainda tempo prolongado (menorragia)

Nas maiorias dos casos, a hipermenorreia não da nada de bom.

Normalmente, a gente encontra causas não muito agradáveis (pólipos, inflamações, câncer mesmo), ou doenças sistêmicas mesmo (trombopenias, leucoses, doenças cardíacas).

Se tiver uma hipermenorreia puramente funcional, então pode ser uma atividade prolongada do corpo lúteo, neste caso, a biopsia do endométrio ou a dosagem do pregnandiol serão concludentes. 

POLIMENORREIA

O QUE E:

Encurtamento do tempo dos ciclos menstruais, em menos de 21 dias.
O debito pode ser normal, diminuído ou aumentado.
O encurtamento esta sendo feito por conta da:

      • Fase proliferativa do endométrio (mais comum)
      • Fase secretória do endométrio (mais rara, porem grave por falta de ovulação)

O TRATAMENTO DOS DISTURBIOS DE FLUXO EM EXCESSO

PRINCIPIOS:

      1. Parar a hemorragia
      2. Reanimar a paciente
      3. Restabelecer o desequilíbrio hormonal

      1) COMO PODEMOS PARAR A HEMORRAGIA:

      • Utilizando uterotonicos – derivados de ergometrina, ergomet, methergin injetável – razão da contração uterina hemostática.
      • Hemostáticos e antifibrinoliticos:
      • acido épsilon-amino-caproico (IPSILON) via oral ou endovenoso
      • dicynon 500 mg 3-4 vezes ao dia (via oral) ou 250 mg e. v. 3 ampolas ao dia
      • curetagem hemostático
      • Em polimenorreia

Vamos ter que analisar quais das fases - proliferativa ou secretória são patológicas (prolongadas).

Se a fase proliferativa (estrogenica) for encurtada:

2,5 mg estradiol de 3/3 dias, precisamente entre as dias 5, 8 e 11.

    Se a fase secretória (progesteronica) for encurtada:

10 mg medroxiprogesterona entre os dias 15-24 do ciclo (para apressar a regeneração do endométrio, durante 3 meses.

Caso de ausência de ovulação podemos usar indutores de ovulação (CLOMIFENO)
Caso de insuficiência luteinica podemos usar medroxiprogesterona na segunda parte do ciclo

 

 CONCLUSOES:

1. O tratamento dos distúrbios de fluxo menstrual, tanto no Brasil, quanto na Europa, na maioria dos casos, é farmacêutico, usando remédios de balanço estro-progestativo. O tratamento cirurgical e reservado por os casos de malformações - mesmo assim, os fármacos completam com sucesso o protocolo terapêutico.

2. O tratamento substitutivo hormonal de hoje tem a tendência de "alvejar" precisamente o desequilíbrio causal, evitando-se, de melhor maneira possível, os efeitos indesejáveis das terapias

3. Uma vez esclarecida a importância da etiologia hipofisar e hipotalâmica, existe uma tendência de "migração" das modalidades diagnosticas na direção da imagística, os métodos hormonais sendo menos utilizadas.

4. A cirurgia reparatória, completada com a terapia de substituição hormonal tem uma importância fundamental em restituir uma vida normal ás pacientes com defeitos genéticos. Cabe aos médicos procurar, escolher e aplicar o melhor protocolo terapêutico, já que existem tantas implicações sociais.

MISODOR, 08 DE AGOSTO 2009

BIBLIOGRAFIA

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition

SAIR