Doenças Diarréicas: Assistência e Controle

SAIR



INTRODUÇÃO

A doença diarréica aguda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil nos países em desenvolvimento e um dos fatores que mais contribui para o agravamento do estado nutricional das crianças.

Estima-se que a cada ano em todo o mundo, um bilhão de crianças padeça dessa enfermidade com uma mortalidade em torno de quatro a cinco milhões de casos. Num país em desenvolvimento, crianças menores de 5 anos podem apresentar de três a cinco episódios diarréicos por ano.

Por ser uma doença autolimitada e de manejo relativamente simples, a correta identificação do tratamento hídrico necessário e a manutenção da dieta habitual da criança, poderão evitar mortes e reduzir a morbidade pela doença enquanto se aguarda que a melhoria das condições socioeconômicas das populações possa diminuir a incidência da diarréia infantil.

Em nosso país, com a disseminação do uso da terapia de reidratação oral (medida de baixo custo e eficácia comprovada), o perfil de mortalidade por diarréia sofreu modificação significativa.

POPULAÇÃO ACOMETIDA (ATENÇÃO, COISA DE PROVA!):

  1. menores de 5 anos, particularmente lactentes
  2. periferia dos centros urbanos
  3. moradias insalubres
  4. area sem saneamento basico
  5. desnutridos

RISCO MAIOR DE MORTALIDADE (ATENÇÃO ! COISA DE PROVA !)

  1. baixo peso ao nascer
  2. desidratação grave
  3. desnutrição grave
  4. baixas faixas etarias
  5. a febre
  6. pneumonia
  7. baixo grau de instrução dos pais

DEFINIÇÕES

O número de evacuações diárias varia de acordo com a idade e a dieta. De forma geral, a diarréia é definida pela ocorrência de três ou mais evacuações, amolecidas ou líquidas, por dia. Em recém-nascidos e lactentes jovens este conceito tem que ser aplicado com muito cuidado. Nesta população, amamentada exclusivamente ao seio, a ocorrência de fezes amolecidas (eventualmente líquidas) e evacuações após cada mamada são eventos normais e esperados.

Diarréia aguda

É uma doença caracterizada pela perda excessiva de água e eletrólitos pelas fezes, resultando no aumento da freqüência das evacuações, com diminuição da consistência das fezes, apresentando algumas vezes pus e sangue (disenteria). Na maioria das vezes seu curso é benigno, autolimitado, sendo raros os casos que ultrapassam duas semanas.

Diarréia persistente

Referida na literatura com várias denominações - diarréia aguda prolongada, diarréia protraída, diarréia intratável e síndrome pós-enterite. A OMS (1984) considera como melhor termo - diarréia persistente, e a define como diarréia originada da aguda, presumivelmente infecciosa e potencialmente autolimitada, que se perpetuou além de 14 dias.

Diarréia Crônica

É definida como alteração do hábito intestinal caracterizado pelo aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes com duração superior a 30 dias.

ETIOPATOGENIA DA DIARRÉIA AGUDA

Ocorrerá diarréia sempre que houver quebra de equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no trato gastrintestinal. Podemos classificá-la em osmótica, secretora ou invasiva.

A diarréia secretória tem como característica o aumento de secreção intestinal de água e eletrólitos. Este fenômeno pode ser ocasionado por toxinas bacterianas que aumentam a concentração intracelular dos nucleotídeos cíclicos (como o AMP e o GMP) e também do cálcio.

A diarréia osmótica é caracterizada pela retenção de líquidos no intestino para se manter a isotonicidade intraluminal. Ela pode ser ocasionada por um prejuízo na absorção de carboidratos por deficiência de dissacaridases. Esta deficiência pode ser secundária a um processo infeccioso que lesa o enterócito. A célula se recupera do insulto, mas a dissacaridase leva mais tempo... Os carboidratos não absorvidos "puxam" líquido para dentro da alça intestinal.

Na diarréia invasiva (inflamatória) ocasionada por algumas bactérias (Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni etc) a lesão a célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. Nesta situação pode haver também um componente secretório, uma vez que a mucosa invadida produz substâncias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal.

Alterações na motilidade intestinal eventualmente justificam diarréia em crianças. Citamos como exemplo a síndrome do cólon irritável, a síndrome do intestino curto (ressecção intestinal maciça) e o hipertireoidismo.

Os agentes infecciosos e os erros alimentares são as principais causas de diarréia na infância, sendo a infecção a etiologia mais importante em nosso país. Sabemos que a diarréia aguda na infância representa um dos principais agravos à desnutrição. Contribuem para este fenômeno: baixa ingesta calórica (anorexia dos estados infecciosos, jejum e/ou dietas restritivas), má absorção de nutrientes e aumento das necessidades alimentares durante o processo diarréico.
A diarréia aguda é mais grave e prolongada em lactentes desnutridos e nos primeiros anos de vida, perpetuando o ciclo:
diarréia <=> desnutrição.

AGENTES ETIOLÓGICOS E MANIFESTAÇÕES CLíNICAS MAIS COMUNS

1- Agentes Virais




Rotavírus

Representa a causa mais comum de diarréia intensa com desidratação no início da infância (Algumas estatísticas nacionais referem uma freqüência maior de diarréia por E. coli do que pelo rotavírus). Em todo o mundo ocorrem cerca de 1 milhão de mortes em decorrência da infecção por Rotavírus. Tem como característica microbiológica a forma de um icosaedro de revestimento duplo semelhante a uma roda, que contém 11 segmentos de RNA de duplo filamento. Os rotavírus classificam-se por grupo (A, B, C, D, E), subgrupo (I ou II) e sorotipo. O grupo A inclui os patógenos humanos comuns.

A infecção é mais comum nos meses de inverno nas regiões de clima temperado. A maior parte dos casos ocorre em crianças menores de 2 anos, porém maiores de 3 meses. Propaga-se eficientemente por via fecal-oral. É excretado nas fezes antes e após a doença clínica. Surtos são comuns em creches e hospitais infantis.

O prodromo, geralmente e pseudo-gripal, a criança pode ter inclusive uma coriza, ou tosse, seguindo uma febre não muito elevada.

Manifesta-se clinicamente após um período de incubação geralmente menor que 48 horas, com febre e vômitos seguidos de evacuações freqüentes e fezes aquosas, que persiste por 5 a 7 dias. As fezes não possuem sangue ou leucócitos. A desidratação se instala rapidamente, e as vezes, a criança se desidrata antes de ter a diarreia mesmo, pelos vomitos. A recuperação ocorre com tratamento reidratante adequado.

Acredita-se que a diarréia seja devido à destruição das células epiteliais do topo das vilosidades do intestino delgado. Estas têm função digestiva (hidrólise de dissacarídeos) e absortiva (água e eletrólitos). Desta forma, com a infecção existe uma menor capacidade de digerir açúcar, atraindo por osmose líquido para o intestino.

Ao mesmo tempo, o processo de transferência de sódio e água que depende da absorção de açúcar no intestino superior torna-se menos eficaz. O efeito global é uma perda significativa de eletrólitos e água.

O resultado é diarréia, seguida de desidratação. São mais propensas a adquirir esta infecção, as crianças desnutridas e aquelas com doença intestinal subjacente. Felizmente, nesta infecção a criança não tem toxemia - quer dizer que,se voce controla bem a desidratação, a doença tem evolução favoravel.

O diagnóstico diferencial inclui algumas gastroenterites virais (adenovírus entérico, astrovírus, calicivírus), outras causas infecciosas (bactérias e protozoários) e, mais raramente, condições cirúrgicas (obstrução intestinal, apendicite). As enterites virais aumentam a permeabilidade intestinal para macromoléculas no interior do lúmen do intestino, aumentando a probabilidade do surgimento de alergias alimentares.

O diagnóstico é confirmado com ensaio imuno-enzimático de amostras fecais, que identificam o Rotavírus do grupo A com uma sensibilidade e especificidade de 90%.

Os principais objetivos da terapia são a prevenção e o tratamento da desidratação e, secundariamente, a manutenção do estado nutricional. A reidratação é administrada por via oral por 4-6 horas e, logo em seguida, inicia-se a alimentação. O aleitamento materno não deve ser descontinuado durante a reidratação. Nos casos de desidratação grave administram -se líquidos por via intravenosa.


Agentes Bacterianos

  1. Adesividade
  2. produção de toxinas
  3. Invasão da mucosa
  4. Invasão da lamina propria

Quadro clinico da doença bacteriana:

E uma diarreia em qual o paciente tem toxemia, febre, muitas vezes elevadas, fezes liquidas, fetidas, disenteriformas (MUCO E SANGUE)

O diagnostico etiologico necessita exames paraclinicos:

- leucocitos nas fezes

- testes enzimaticos (tipo, o teste por rotavirus)

- coprocultura com identificação (ATENÇÃO ! A POSITIVIDADE E MAIOR NOS PRIMEIROS 3 DIAS)



Patogenia
As bactérias podem promover diarréia de diversas maneiras e algumas delas agem por vários mecanismos. É importante ressaltarmos que E. Coli enteroaderente e enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas Shigelloides têm mecanismos patogênicos incertos.

3- Protozooses

 

Patogenia

O modo como os protozoários lesam o intestino ainda é incerto. Sabe-se, por exemplo, que a Giardia lamblia adere ao enterócito, lesa sua borda em escova, levando a má absorção; alguns fatores como imunidade, HLA e crescimento bacteriano podem influenciar nesse evento. Os mecanismos pelos quais a ameba e o Cryptosporidium invadem a mucosa ainda não foram totalmente esclarecidos.

A transmissão e fecal-oral (agua contaminada e alimentos), tambem pode ser interpessoal.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Na quase totalidade dos casos de diarréia aguda não há necessidade de exames complementares, que são caros e de pouca ajuda no manejo clínico. Os dados obtidos na anamnese constituem os elementos mais importantes na orientação diagnóstica. No entanto, em alguns poucos casos selecionados (evolução grave, comprometimento do estado geral da criança, crianças imunossuprimidas, surtos em creches e berçários), exames complementares podem estar indicados. Destacamos:

(1) Hemograma: Sua indicação é restrita, sendo reservado para os casos suspeitos de disseminação do processo infeccioso (sepse).
(2) Bioquímica: Em crianças com desidratação grave que necessitem de terapia de reposição intravenosa solicita-se a dosagem sérica de potássio, sódio, cloro. A dosagem de creatinina, uréia e glicose é solicitada de acordo com o quadro clínico e as complicações que possam ocorrer.
(3) Gasometria arterial: solicitada na suspeita clínica de acidose metabólica (perda de bicarbonato pelas fezes). Deve ser colhida após a correção inicial dos distúrbios hidroeletrolíticos.
(4) Parasitológico de fezes: Deve ser feito para a identificação de ovos, cistos e parasitas e, sempre que possível, realizado a fresco para a pesquisa de Giardia lamblia.
(5) Pesquisa de rotavírus nas fezes.
(6) Cultura de fezes (coprocultura). É solicitada em casos de infecções disseminadas, epidemias em comunidades fechadas, imunodeprimidos e em crianças portadoras de doenças crônicas. No caso de cultura positiva para E. Coli, há necessidade de tipagem sorológica, uma vez que muitas cepas não são patogênicas.
(7) pH das fezes: valores inferiores a 6 nos indicam participação de componente osmótico.
(8) Sangue e leucócitos nas fezes sugerem invasão do epitélio intestinal.
(9) Substâncias redutoras maiores de 0,5% são encontradas na diarréia osmótica.
(10) Osmolaridade e eletrólitos fecais: a osmolaridade fecal é de 290mOsm =2 vezes o valor do sódio mais potássio fecais. Sendo assim temos a fórmula: Osmolaridade fecal = (Na + K) x 2.


Diferenças de osmolaridade nos episódios diarréicos.



SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL (SRO)

Base da Terapia de Reidratação oral (TRO)

O uso do SRO é fundamentado no melhor conhecimento da fisiopatologia das diarréias e nos mecanismos relacionados com o movimento da água, glicose e eletrólitos, através da mucosa intestinal.
Está bem demonstrado que a absorção de sódio acoplado à glicose não se altera durante a doença diarréica de qualquer etiologia.

Desde 1971, a OMS/UNICEF recomenda a utilização de uma fórmula única para a preparação da SRO que é eficaz no tratamento da desidratação por diarréia de qualquer etiologia em qualquer grupo etário.
Esta fórmula é utilizada pelo Ministério da Saúde (MS), produzida pelo Ministério da Saúde


TRATAMENTO DA DOENÇA DIARRÉICA AGUDA

Independente do agente etiológico a conduta será a mesma, uma vez que se trata de patologia auto-limitada. O manejo terapêutico visa evitar a desidratação, que pode levar à morte e a desnutrição (as principais complicações). Imediatamente deve-se reconhecer a gravidade da desidratação para elegermos o plano terapêutico mais adequado.
Ver tabela6: Avaliando o estado de hidratação de uma criança

1- Conduta Terapêutica

Plano A- A criança com diarréia Sem Desidratação

A maioria das crianças com diarréia não tem desidratação.

Para prevenção da desidratação não é necessário utilizar um esquema terapêutico rígido. Bastará, após o exame clínico da criança, orientar os familiares sobre a evolução natural da doença, o risco de complicações e a conduta a ser utilizada no domicilio.

(1) Recomendar o aumento da ingestão de líquidos preparados com ingredientes disponíveis nos domicílios: soro caseiro, chás, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e sucos.
A mãe deverá ser orientada a oferecer depois de cada evacuação:

  • Crianças até 12 meses – 50 a 100 ml (1/4-meio copo)
  • Crianças acima de 12 meses – 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo)
  • Adolescentes (> 10 anos) - quantidade que desejar

(2) Manter a alimentação habitual, em especial o leite materno, aumentando a freqüência das mamadas.
Não se deve modificar o tipo e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietéticos e aumentando a freqüência com a qual são oferecidos, para que, na falta de apetite, a ingestão fique próximo dos níveis normais.

(3) Ensinar à família a reconhecer os sinais de desidratação (olhos fundos, boca seca, pouca urina, muita sede) e recomendar que caso a diarréia piore ou apresente os sinais acima, inicie a administração de SRO e procure o serviço de saúde.

Plano B - A criança com diarréia e desidratação

TERAPIA COM REIDRATAÇÃO ORAL

Bases fisiologicas para o uso de TRO:

COMPOSIÇÃO DO TRO:

GLICOSE
SODIO
POTASSIO
BASE
OSMOLARIDADE
PEDIALYTE
140
45
20
30
250
WHO UNICEF
111
90
20
30
311
WHO UNICEF
75
75
20
30
245

COMPOSIÇOES IMPROPRIAS PARA REIDRATAÇÃO ORAL:

GLICOSE
SODIO
POTASSIO
BASE
OSMOLARIDADE
SUCO DE MAÇA
12
0,4
26
0
700
SPRITE
9
3,5
0,1
3,6
565
LEITE
4,9
22
36
30
260
COCA-COLA
400
2
0,1
3
780
CANJA GALINHA
0
2
3
3
330

A reidratação oral com a SRO é o tratamento de escolha para os pacientes com desidratação devido a diarréia e vômitos.

Os refrigerantes não devem ser utilizados como soluções de reidratação, pois além de ineficazes podem piorar a diarréia.

A quantidade da solução ingerida dependerá da sede da criança. Apenas como uma orientação inicial, a criança deverá receber de 50 a 100 ml/kg, no período de 4 a 6 horas.
Os lactentes amamentados no seio deverão continuar recebendo o leite materno, junto com a SRO. Os pacientes com outro tipo de alimentação deverão receber somente a solução reidratante, enquanto mantém sinais de desidratação.
A solução deve ser oferecida com freqüência, usando copo, colher ou conforme os hábitos da criança.

(1) Se o paciente vomitar, o volume administrado deverá ser reduzido e a freqüência da administração aumentada. Não precisa de antiemetico ! Um estudo de Pizzaro mostra que, depois administrar as sais de reidratação oral, os vomitos diminuem rapido.

(2) Os sinais clínicos de desidratação desaparecem paulatinamente durante o período de reidratação. Os pacientes deverão ser reavaliados com freqüência. Quando já ingerido o volume inicial prescrito e os sinais clínicos de desidratação ainda estiverem presentes, prescreve-se um volume adicional correspondente. São poucas as crianças que necessitam desta prescrição adicional.

(3) A febre causada pela desidratação geralmente cede na medida em que a criança se reidrata. O uso de antitérmicos nesta fase deve ser evitado.

(4) As crianças com desidratação deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa.

(5) A fase de reidratação termina quando desaparecem os sinais de desidratação. Se isto acontecer, antes mesmo da ingestão e todo volume inicial prescrito, deve-se interromper esta fase, alimentar a criança e administrar a SRO após cada evacuação;

(6) A administração com sonda nasogástrica (GASTRÓCLISE) é uma maneira de dar SRO de modo gradual e contínuo, favorecendo a absorção da solução, e deverá ser administrada nas seguintes condições:

a) Perda de peso após as primeiras duas horas de tratamento adequado com SRO;
b) Vômitos persistentes (4 ou mais vezes num período de uma hora) depois de iniciada a TRO;
c) Distensão abdominal acentuada com ruídos hidroaéreos presentes, que não desaparecem mesmo após um intervalo maior entre as tomadas;
d) Dificuldade de ingestão de SRO. (Por exemplo, estomatite grave).

Iniciar a administração pela sonda na velocidade de 20 a 30 ml/kg/hora até a reidratação.

Algumas crianças podem apresentar náuseas ou vômitos durante o uso de sonda nasogástrica. Neste caso, deve-se reduzir a velocidade para 15 ml/kg/hora, retornando à velocidade de 30 ml/kg/hora logo que desapareçam estes sintomas.

Não havendo disponibilidade para a administração gota-a-gota, fracionar o volume utilizando seringa.

Nos casos de diarréia com desidratação grave na impossibilidade de hidratação venosa imediata, iniciar a hidratação por via nasogástrica até que a via venosa seja possível.

A TECNICA DO TRO:

COMO VERIFICAMOS A EFICACIA?

O indice de retenção: (Peso atual - Peso inicial) x 100/volume ingerido

se maior que 20% manter

Se, depois 2 horas e menor que 20% considerar gavagem ou hidratação e. v.

Normalmente as verificações estãrão realizadas ás 2, 4 e 6 horas.

AS PRINCIPAIS VANTAGENS DE TRO:

  1. Possibilita o tratamento para 90% dos casos de desidratação
  2. Reduz cu 40-50% a taxa de letalidade intrahospitalar
  3. Reduz em 50-60% as taxas de internação e com 90% o custo do tratamento
  4. A instituição precoce da TRO reduz o numero das consultas ambulatoriais
  5. Associada a uma orientação alimentar reduz a perda de peso e os agravos nutricionais
  6. Facilidade de aplicar, tanto por profissionais quanto por familiares
  7. E o metodo adequado para a fisiologia do desidratado

CONTRAINDICAÇÕES DO TRO:

  1. Choque
  2. ileo metabolico
  3. Coma

GAVAGEM (GASTROCLISE)

Iniciar com 20-30 ml/kilo/hora


Manutenção do Estado de Hidratação

Terminada a reidratação, a criança deverá receber alta. Os familiares deverão ser informados que a diarréia poderá durar ainda alguns dias; fornecer dois envelopes de SRO cuja preparação deve ser ensinada e demonstrada;
Após cada evacuação líquida, oferecer SRO como já explicado no quadro do plano A.

(1) O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado. Enfatizar que o leite materno é melhor alimento e ajuda a prevenir a diarréia e outras infecções;
(2) Para as crianças que recebem outros alimentos, orientar a mãe para manter a alimentação normal;
(3) Deve-se recomendar o uso de colheres e outros utensílios mais fáceis de serem mantidos limpos do que mamadeiras;
(4) A dieta deve ser a habitual da criança, corrigidos os erros dietéticos. A criança deve comer quanto e quando quiser;
(5) Enfatizar a importância de acrescentar uma refeição diária até a recuperação nutricional;
(6) A criança deve retornar ao serviço de saúde, para reavaliação após 24 a 48 horas;
(7) Orientar sobre os sinais de piora: sede intensa, vômitos freqüentes, piora da diarréia, irritabilidade ou prostração. Indicar que caso isso ocorra deve ser administrado SRO e deve-se voltar imediatamente ao serviço de saúde.

Plano C- Criança com Diarréia e Desidratação Grave

O tratamento de escolha nestes casos é a hidratação venosa.
Devemos utilizá-la nas seguintes situações:

(1) Quando a criança não ganha ou perde peso após as primeiras duas horas de hidratação por sonda nasogástrica;
(2) Paciente com alteração do estado de consciência (criança deprimida, comatosa e incapaz de ingerir líquidos ou com crise convulsiva);
(3) Quando após o uso de sonda nasogástrica a criança tem vômitos persistentes (quatro ou mais vezes, no mínimo, em uma hora);
(4) Íleo paralítico (distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos).
É fundamental que, enquanto se aguarda a instalação da hidratação venosa, seja administrado SRO, através de sonda nasogástrica, conta-gotas e seringas.
A reidratação venosa deverá ser feita de maneira rápida e eficaz com volume hídrico generoso, uma vez que a má perfusão do trato gastrintestinal neste caso, pode ser suficiente para provocar alterações estruturais e funcionais que facilitam a translocação bacteriana; podendo levar a sepse, principalmente nos desnutridos com quadros graves de diarréia infecciosa.

A) FASE DE REPARAÇÃO:

Proporção igual SF:SG 1:1 100 ml/kilo an velocidade de 50 ml/kilo/hora

Isto e, se a criança ter 10 kilos ele vai receber 1000 ml solução SF:SG 1/1 sendo isto 500 ml glicose 5% e 500 ml soro

ATENÇÃO ! Os desnutridos vão receber um bolus de 10-20 ml/kilo, porque eles não podem receber quantidades grandes de liquidos (eles ja são "diluidos" e podemos hidratar errado.

Em caso de emergencias:

Hemodinamico instavel: prefere-se Ringer ou SF em bolus

Choque hipovolemico - tambem bolus - em 10 minutos tem que administrar 100 ml/kilo. Se apos 2 bolus de pelo menos 20 ml/kilo/10 minutos, considerar soluçoes de albumina

B) FASE DE MANUTENÇÃO

E a fase que vem em seguida a hidratação, e, de fato, usa o calculo das calorias para que o metabolismo da criança possa funcionar do jeito correto. Usaremos a formula do Holliday&Segar:

ATE 10 KG: 100 ml/kilo ou seja 100 kcal/kilo

ENTRE 10 - 20 KILOS: 1000 ml + 50 ml/kilo que ultrapassa de 10 kilos

Exemplo: uma criança de 15,8 kilos vai precisar de 1000+5,8x50=1.290 ml

ACIMA DE 20 KILOS: 1.500 ml+ 20 ml/kilo que passa de 20 kilos

Exemplo: uma criança de 26,5 kilos vai precisar de 1.500 + 20x6,5=1.630 ml


2- Alimentação na Diarréia

O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado mesmo durante a reidratação.

As crianças com aleitamento misto ou artificial devem continuar recebendo a dieta habitual.

Os alimentos, inclusive leite de vaca, não devem ser diluídos para não reduzir o aporte calórico. Para as crianças com dietas em concentração inadequada, fazer as correções necessárias. Ressalta-se a importância do aumento de uma ou mais refeições ao dia, para compensar as perdas causadas pela diarréia e evitar comprometimento do estado nutricional. Esta suplementação alimentar deverá ser mantida até a recuperação da nutrição das crianças.

Não há qualquer restrição alimentar à gordura (óleo vegetal, manteiga, etc.); não devendo ser retirada da dieta, devido ao seu alto teor calórico e porque não piora a evolução da diarréia.
É importante lembrar que os líquidos de hidratação oral, inclusive a SRO, não substituem a alimentação.



3- Uso de Medicamentos

O adequado suporte hidroeletrolítico e nutricional é decisivo para reduzir a mortalidade e a morbidade por diarréia.

Os medicamentos comumente utilizados para diarréia aguda além de desnecessários, estão contra-indicados.

Os antimicrobianos ficam reservados aos casos de diarréia que apresentam sangue nas fezes (disenteria) e que, após a reidratação, mantêm comprometido o estado geral, e aos casos graves de cólera.
(1) Nos pacientes com sangue nas fezes e comprometimento do estado geral, recomenda-se a administração de trimetoprim/sulfametoxazol na dose de 50 mg/kg/dia de sulfa, divididas em 2 tomadas, durante 5 dias.
(2) Nos casos de cólera grave, a droga recomendada para maiores de 8 anos é tetraciclina 50 mg/kg/dia dividida em quatro doses, durante três dias. Abaixo de oito anos recomenda-se trimetoprim/sulfametoxazol 50 mg/kg/dia.

4- Medidas Preventivas
As medidas profiláticas visam sobretudo dois aspectos:
(1) Reduzir a transmissão dos agentes patogênicos, diminuindo a freqüência dos episódios diarréicos;
(2) Promover o bom estado nutricional da criança, diminuindo as complicações e mortalidade por diarréia;
As seguintes medidas têm comprovado impacto na redução da morbi-mortalidade por diarréia:

Aleitamento Materno

O leite materno, pelas suas qualidades bioquímicas e nutritivas, é o melhor alimento para a criança principalmente no seu 1º ano de vida. O aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses, reduz o número de infecções e diminui a contaminação decorrente do uso de mamadeiras e alimentos contaminados.
Em comunidade com precárias condições de saneamento, crianças amamentadas com mamadeiras têm 25 vezes mais probabilidade de morrer por diarréia do que as crianças alimentadas exclusivamente com leite materno, durante os primeiros meses de vida. Para amamentar convenientemente o bebê, devem-se proporcionar condições para que a mãe possa:

(1) Iniciar a amamentação no seio, se possível, dentro da primeira meia hora após o parto;
(2) Dar o seio quantas vezes a criança solicitar;
(3) Nos primeiros 6 meses de vida deve-se manter o aleitamento materno exclusivo (não devem ser oferecidos líquidos como água, chás ou leite).

A amamentação no seio durante e após qualquer doença da criança deve ser mantida, sobretudo nos casos de diarréia.

  1. Se o aleitamento materno exclusivo, manter
  2. Se o aleitamento materno for misto, manter o leite materno e aumentar a oferta dos liquidos
  3. Sem aleitamento - manter a dieta e aumentar os liquidos
  4. Orientar sobre os sinais de desidratação
  5. Sais de reidrataçãooral ao domicilio

Práticas Adequadas de Desmame

A introdução de novos alimentos deve ser iniciada em torno do 6º mês, os alimentos devem ser de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene. Levando-se em consideração a disponibilidade de alimentos e hábitos culturais da família, a criança poderá se alimentar de frutas regionais, cereais, leguminosas, carne e ovos. O acompanhamento do estado nutricional é facilitado pelo controle periódico do peso através do uso do Cartão da Criança.

Imunização

Seguir o esquema básico de vacinação do Ministério da Saúde, uma vez que as doenças infecciosas espoliam o organismo, diminuindo a resistência da criança e tornando-a mais vulnerável à diarréia infecciosa.
A imunização contra o sarampo reduz significativamente a mortalidade por diarréia e deverá ser feita a partir dos 9 meses de idade.

Saneamento Básico

A disponibilidade de água em quantidade suficiente nos domicílios é a medida mais eficaz no controle das diarréias infecciosas. Nos lugares onde não existe saneamento básico, buscar solução juntamente com a comunidade para o uso e acondicionamento da água em depósito limpo e tampado. É importante a orientação sobre o destino do lixo, das fezes e o uso adequado das fossas domiciliares.

A disponibilidade de rede de água e esgotos adequados reduz a morbidade por diarréia de maneira considerável. A educação da comunidade leva à valorização das condições de saneamento básico, tornando-a prioritária também para os governos.

Lavagem das Mãos

A higiene das mãos reduz a freqüência dos episódios diarréicos.
Deve-se lavar bem as mãos:

(1) Após limpar uma criança que acaba de evacuar;
(2) Após a evacuação;
(3) Antes de preparar a comida;
(4) Antes de comer;
(5) Antes de alimentar a criança.

Educação em Saúde

O profissional de saúde deve necessariamente envolver a comunidade não apenas como alvo de informações, mas repartindo com ela a responsabilidade de buscar alternativas para um eficaz trabalho preventivo. Para isso deverá:

(1) conhecer as práticas da população;

(2) valorizar as práticas adequadas;

(3) modificar as práticas inapropriadas.

Deve-se aproveitar todas as oportunidades de contato com a mãe para discutir sobre:

(1) a repercussão das medidas preventivas sobre os meios de transmissão da diarréia;

(2) a evolução do quadro clínico da diarréia;

(3) as conseqüência das doenças e os sinais de alerta que indicam a necessidade de buscar recursos de saúde;

(4) o uso da TRO

(5) a alimentação adequada da criança.

Para a difusão de conceitos sobre a saúde, deverão ser utilizados todos os recursos disponíveis, como: mensagens educativas, cartazes, palestras e os meios de comunicação de massa disponíveis da comunidade.
O mais importante, porém, é a comunicação direta - pessoa a pessoa - se possível, com demonstrações práticas, envolvendo diretamente as mães.
Individualmente, a educação em saúde deve fazer parte de todo atendimento feito por qualquer membro da equipe de saúde.

Controle das Epidemias

Os surtos de diarréia infecciosa devem ser controlados com o máximo de eficácia e eficiência possíveis. Para isso, é necessário melhorar a identificação precoce das epidemias com a implantação das seguintes medidas:

1) Utilização de registro de casos para conhecimento da demanda;
2) Visita domiciliar quando houver suspeita de surto epidêmico;
3) Identificação da fonte de contaminação;
4) Retaguarda laboratorial para a identificação do agente etiológico;
5) Disponibilidade de tratamento adequado e oportuno para todos os casos;
6) Notificação imediata ao serviço de vigilância epidemiológica para as providências necessárias.

Quais os passos a serem seguidos para a realização de uma gastróclise?

(1) Colocar o SRO em frasco de infusão intravenosa limpo.
(2) Proceder sondagem nasogástrica.
(3) Adaptar a sonda à conexão e controlar o gotejamento.
(4) Anotar a aceitação, tolerância e quantidade de líquido administrado.

Como preparar a solução de sais de reidratação oral?

(1) Dissolver 1 pacote de sal reidratante em 1 litro de água. Manter rigorosamente essa relação (1 pacote/litro).
(2) Usar água limpa, em temperatura ambiente.
(3) A solução, depois de preparada, pode permanecer em temperatura ambiente até 24 horas. Após esse período, deve ser descartada e nova solução preparada.
(4) Os sais não podem ser diluídos em outro líquido que não seja água, nem acrescidos de açúcar ou outras substâncias visando melhorar o sabor.
.
Como preparar o soro caseiro com a colher - medida?

(1) Lavar bem as mão antes de começar.
(2) Encher bem um copo grande (200 ml) com água limpa, fervida ou tratada.
(3) Colocar uma medida pequena e rasa de sal (uma pitada).
(4) Colocar duas medidas grandes e rasas de açúcar (uma colher-de-chá).
(5) Mexer bem e oferecer à criança, em colheradas ou no próprio copo

DIARREIA AGUDA PROLONGADA

Duração maior que 14 dias, e, normalmente iniciada pela uma diarreia aguda mesmo, chegando a causar importantes disturbios nutricionais.

  1. Fatores de risco para a DAP:
  2. Desmame precoce
  3. Desnutrição protein-calorica - comprometimento da sistema imunologico (especialmente IgA)
  4. Menores de 1 ano - imunidade baixa
  5. Uso de antibioticos para tratar a diarreia aguda
  6. Condiçoes socio-economicas precarias

TRATAMENTO DA D. A. P.:

  1. Hidratação
  2. Aporto calorico aumentado
  3. Aporto vitaminico (B12) e minerais (Zn)
  4. Vai ter que modificar a dieta da criança: leite sem lactose e substituir com leite lactose-free 9de soja) ou formulas de frango ou hidrolisado proteico


Desidratação e Hidratação Venosa

INTRODUÇÃO


A desidratação é um distúrbio decorrente da perda de água e eletrólitos freqüente nas crianças com diarréia e/ou vômitos. Um complexo sistema hidroregulador e neuroendócrino tenta manter o equilíbrio (homeostase) entre a ingestão e a eliminação de água e sais. As alterações decorrentes podem ocorrer nos compartimentos:
• Extravascular (vascular e intersticial)
• Intracelular

A perda do líquido vascular prejudica diretamente duas funções vitais: a circulação e a diurese. O déficit de líquido intracelular põe em perigo a própria estrutura das células. Diante de uma desidratação, o sistema hidroregulador tenta limitar as perdas do líquido intersticial mantendo, dentro do possível, a integridade dos outros dois. Isto é possível, pois estes outros dois compartimentos possuem taxas elevadas de proteínas, com seu conhecido papel de retenção de água - pressão coloidosmótica.

Atenção ! E muito importante SABER, qual e a situação das perdas diarias de aqua e electrolitos em condiçoes normais e no caso de diarreia:

Volume/kilo/dia
Sodio mEq/l
Cloro mEq
Potasio mEq
NORMAL
5 - 10 g
10
40
DIARREIA LEVE
30 - 50 g
40 - 60
50 - 60
40 - 60
DIARREIA GRAVE
50 - 200 g
> 100
> 60
40 - 60

QUADRO CLINICO

O QUE E IMPORTANTE POR UM CASO DE DESIDRATAÇÃO?

HISTORICO:

  1. Tempo de instalação da doença (3-5 dias, uma semana, duas, um mes?)
  2. Carater das fezes (numero, aspeto, consistencia, presença dos elementos atipicos?)
  3. Sintomas associadas (por exemplo, vômito)
  4. Ingesta hidrica, algum uso de TRO?
  5. Sede
  6. Diurese
  7. Aspetos neurologicos (sonolencia, convulsoes?)

EXAME FISICO:

  1. Exame fisico geral - ou seja, aprimeira coisa que eu vou ter que verificar e se essa criança e estavel ou está em estado de choque?
  2. Exame fisico especial (cardiopata? nefropata?)
  3. Exame neurologico
SINAIS CLINICOS
LEVE
MODERADA
GRAVE
ASPECTO
ALERTA
IRRITADA
DEPRIMIDA
CIRCULAÇÃO PERIFERICA

TEMPO DE ENCHIMENTO < 3 S

PULSOS CHEIOS

TE 3 - 10 SEGUNDOS, PULSOS FINOS
TE > 10 S, PULSOS FINOS, PELE FRIA
TURGOR DA PELE
NORMAL - FROUXO
FROUXO
CONSISTENCIA PASTOSA
OLHOS
NORMAIS, POUCO FUNDOS
ENCOVADOS, POUCA LACRIMAÇÃO
ENCOVADOS, SEM LAGRIMAS
FONTANELA
NORMAL - DEPRIMIDA
DEPRIMIDA
MUITO DEPRIMIDA
BOCA E LINGUA
UMIDAS
SECAS, COM POUCA SALIVA
PRATICAMENTE SEM SALIVA
RESPIRAÇÃO
NORMAL
TAQUIPNEIA
TAQUIPNEIA INTENSA

 

ATENÇÃO:

Alguns sinais são mais importantes:

  1. circulação periferica
  2. a umidade da boca

A fontanela se examina sempre com a criança sentada (não deitada !!!)

CRIANÇAS DE RISCO MAIOR EM CASO DE DESIDRATAÇÃO:

  1. Crianças menores de 6 meses de idade ou com peso menor de 8 kilos
  2. Historia de prematuridade (doenças cronicas ou doenças concomitantes)
  3. Febre de mais 38 (se for criança ate tres meses) ou acima de 39 se for acima de tres meses
  4. Disenteria
  5. Diarreias volumosas (> 10 ml/kilo)
  6. Vomitos persistentes
  7. Alteração do estado mental (irritabilidade, apatia)
  8. Sinais dedesidratação grave
  9. Resposta inconclusiva a TRO

QUANDO PRECISAMOS DE DADOS LABORATORIAIS?

ATENÇÃO ! QUESTÃO DE PROVAS !

Sempre no caso de desidratação do III grau

Frequentemenete, eles vão ter outras comorbidades

Então precisaremos de:

  1. HMG
  2. Electrolitos
  3. ureia
  4. creatinina
  5. HMC
  6. coprocultura
  7. gasometria arterial

II- TIPOS DE DESIDRATAÇÃO AGUDA

1 - Desidratação Isotônica

É a forma mais comum (70-90% dos casos), tendo como etiologia principal a diarréia e os vômitos. É caracterizada por perdas proporcionais de água e eletrólitos. Tem como achados:

(1) Sódio plasmático entre 130-150 mEq/L;
(2) Osmolaridade plasmática entre 280 e 310mOsm/L;
(3) Redução do líquido extracelular (LEC), sem modificação da pressão osmótica;
(4) Nenhuma alteração do líquido intracelular (LIC).

Quadro clínico

Reparem que na desidratação hipotônica perde-se água e eletrólitos em proporções quase iguais, não havendo grandes diferenças de osmolaridade entre os meios intra e extra celulares, isto é, não há passagem significativa de líquidos de um compartimento para o outro. As manifestações clínicas variam de acordo com a intensidade das perdas hídricas.
São sinais de espoliação do líquido intersticial:

  1. perda de peso;
  2. depressão da fontanela;
  3. olhos encovados;
  4. mucosas secas;
  5. diminuição da elasticidade cutânea, do turgor e do tônus muscular.

Os sinais de espoliação do líquido vascular caracterizam-se por:

  1. alterações do estado geral,
  2. inquietude,
  3. ansiedade,
  4. prostração;
  5. palidez;
  6. colapso circulatório:
  7. extremidades frias e cianóticas,
  8. pulso rápido e fraco,
  9. diminuição da área cardíaca,
  10. oligúria ou anúria.

Como vimos antes, com base na intensidade dos sinais clínicos, a desidratação pode ser classificada, quanto à gravidade, em três graus:
Primeiro grau ou leve: sinais discretos de espoliação do líquido intersticial: 3 a 5% de perda de peso;
Segundo grau ou moderada: sinais mais evidentes; 6 a 9% de perda de peso;
Terceiro grau ou grave: sinais muito evidentes de espoliação (intersticial e vascular), sinais de choque: maior ou igual a 10% de perda de peso.

2- Desidratação Hipotônica

A perda de sodio e maior que a perda de agua. O liquido extracelular vai ser muito diluido. isso acontece:

  1. em desnutridos
  2. tubulopatias
  3. fibrose cistica
  4. doença diareica aguda mesmo, aonde que a perda de sodio e grande

HIPONATREMIA esta definida como um nivel de sodio menor de 135 mEq/l.

É a forma mais grave de desidratação e corresponde a 8-20% dos casos. Caracteriza-se por uma perda de eletrólitos superior a de água. Isso causa a diminuição da osmolaridade do LEC. A agua migra do extracelular para a intracelular. inchando as celulas - principalmnete os neuronios - resultando edema celular dos neuronios, o que causa:

  1. sonolencia
  2. letargia
  3. coma

Dependente do grau de hiponatremia, a alteração neurologica vai ser maior ou menor. Geralmente, a criança e inativa, meio hipotonica, mas em casos graves pode chegar ate a coma pelo hiponatremia.

E o oposto da hipernatremia - a criança tem pouca sede, apesar dos sinais de desidratação muito accentuadas, especialmente pela perda do liquido extracelular, que migra intracelular. Vai ser uma criança com olhos muito encovados, boca muito seca, turgor muito frouxo, letargia, hipotonia e convulsoes, mas o que e carateristico e que ela mantem a diurese - como ela tem o extracelular muito diliudo a diurese continua, para eliminar a agua e equilibrar a osmolaridade.

COMO TRATAMOS A DESIDRATAÇÃO HIPONATREMICA?

Reposição do sodio:

(Sodio esp - Sodio encontrado) x Peso x 0,6

O sodio esperado e maximo 135 mEq/l para evitar uma hipernatremia, numa velocidade de 5 mEq/kilo/hora.

Pode utilizar seja o NaCl 3% (o mais utilizado).

COMPLICAÇÕES DA HIPONATREMIA:

A coma

As convulsoes

A mielinolise pontina central (caso de correção rapida) - lesão em nivel do ponte que vai evoluri com deficit motor importante dos membros, o que e irreversivel, então prestem atenção !

O TRATAMENTO DA HIPONATREMIA TEM QUE SER MUITO PRECISAMENTE CALCULADO !

Aplem da hiponatremia, a criança pode apresentar hipopotasemia ou hiperpotasemia, alterações do calcio ou acidose metabolica.

a hipocalcemia acontece na diarreia aguda principalmente quando a doença tem ja uns dias de evolução, com acidose importante. Começando a hidratar, o pH vai melhorar pela propria hidratação.

Neste momento, conforme o fenômeno descrito de RAPPAPORT o calcio que tinha saido do osso para manter uma calcemia normal, volta rapidamente nos depositos osseas - isso da uma queda rapida do calcio - o que pode causar crises convulsivas (tetania) pela hipocalcemia.

Logo, caso que a diarreia persiste de alguns dias, tem que considerar a repor o calcio tambem, porque existe o risco de hipocalcemia. O ritmo de repor e 0,5 - 2 mEq calcio/dia no soro de manutenção, e, se a crise de tetania surgir, 1 mEq/100 cal vai resolver a problema.

ACIDOSE METABOLICA:

Se o bicarbonato for menor que 10 mEq/l

Se o pH < 7,1

Bicarbonato = (Bicarbonato esperado - Bicarbonato encontrado) x Peso x 0,3

E, praticamente, o oposto da hipernatremia.
Tem como principais causas: a diarréia e os vômitos em crianças com desnutrição grave, reposições com soluções hipotônicas e perdas excessivas de suco gástrico.

A desidratação hipotônica apresenta os seguintes achados:
(1) sódio plasmático abaixo de 135 mEq/L;
(2) osmolaridade plasmática menor do que 280 mOsm/L;
(3) maior perda de eletrólitos do que de água;
(4) diminuição de sódio no LEC;
(5) entrada de água para o LIC.

Quadro clínico

Como a perda de eletrólitos é maior do que a de água, o meio extracelular se encontra hipotônico em relação ao intracelular. Com isto há passagem de líquido para o interior das células, sendo assim, as perdas são para o meio externo e para o meio intracelular. O edema de células do sistema nervoso central se manifesta como agitação, convulsão e coma.
Além disto, a criança apresenta sinais nítidos de espoliação do líquido vascular (choque e anúria) associados a sinais intensos de espoliação do líquido intersticial (turgor pastoso).
Observe: ausência de sede, mucosas úmidas e presença de sinais neurológicos.

3- Desidratação Hipertônica

É uma outra forma perigosa de desidratação e corresponde a 2-10% dos casos. Observa-se perda de água maior do que a de eletrólitos. O sodio serico e maior que 150 mEq/l
As principais causas são:

  1. reposição com soluções hipertônicas,
  2. diabetes insipidus
  3. uso de diuréticos osmóticos.
  4. perda de agua em maior proporção que a perda do sodio
  5. ingestão aumentada de Na (TRO)
  6. oferta exagerada de sodio (iatrogenica)
  7. pouca ingesta de agua (especialmente neuropatas)

A perda da agua ou o sodio em excesso causam hiperosmolaridade serica edo liquido extracelular. Para equilibrar o liquido intracelular vai tentar migrar ate o exterior - isto vai causar desidratação das celulas, o que, particularmente por os neuronios, e extremamente ruim. os neuronios secretam, como reação tipo umas proteinas de reequilbrio (osmois idiogenicos neuronais), o que, pelo menos pror um tempo, vão equilibrar a situação. Isso vai acontecer normalmente a 24 horas da instalação da hipernatremia.

Então, a problema e aseguinte - ao tentar equilibrar um desidratado com hipermnatremia, vai ter que agir bem devagar. Uma reposição brusca de agua, enquanto a situação estara equilibrada pelos osmois, pode hiperhidratar as celulas afetadas pela hisdratação, particularmente os neuronios e podem causar crises de convulsão.

Os principais achados são:
(1) sódio plasmático acima de 150mEq/l;
(2) osmolaridade plasmática maior do que 310 mOsm/L;
(3) maior perda de água do que de eletrólitos;
(4) maior concentração de sais no LEC;
(5) saída de água do LIC;
(6) desidratação intracelular.

Quadro clínico

Nesta situação o líquido extracelular apresenta osmolaridade superior a do líquido intracelular. Com isto há passagem de água do meio intracelular para o meio extracelular. A desidratação intracelular é manifesta com:

COMPLICAÇÕES DA HIPERNATREMIA:

Crises convulsivas (especialmente se hidratar muito rapido)

Hemorragia meningea - por retração dos vasosdas meningeas no momento da desidratação. Quando tem uma desidratação muito intensa, o volume intracelular cai, isso tracionando e diminuindo o volume cerebral - traciona os vasos meningeos - possivel rotura destes vasos e hemorragia meningeal - coisa bastante grave.

Apresenta-se em recém nascidos ou lactentes jovens (2-3 meses), com sede intensa e poucos sinais clássicos de desidratação: representação esquemática das alterações dos compartimentos nos 3 tipos de desidratação)

A hidratação tem que ser, então bem lenta e com soro pouco diluido. A situação e diferente caso de criança desidratada com choque, aonde tem que administrar a terapia de reparação:

Soro fisiologico (ou Ringer) bolus 20 ml/kilo/20 minutos - a fase de reparação.

No momento que a criança estara equilibrada, vamos ter que considerar que esta criança perdeu quase 1/4 da massa corporeal, então, a manutenção vai ter que ser feita com 100 ml/kilo.

Como faremos isso?

Em principio, usamos soro basico 1:4

III- HIDRATAÇÃO

A hidratação venosa compreende duas fases:

(1) Fase de expansão (rápida)

(2) Fase de manutenção e reposição.

1- Fase de Expansão (Rápida)

A solução recomendada é de partes iguais de soro glicosado a 5% e soro fisiológico 0,9%, administrado no volume de 100 ml/kg para infusão em 2 horas.
Para melhor compreensão da execução da reidratação venosa, utilizamos o seguinte exemplo:
Uma criança com 5kg e desidratação grave deve receber: 5 x 100 ml/kilo = 500 ml (1:1), então:
Soro Glicosado 5% - 250ml
Soro Fisiológico 0,9% - 250ml

Se após essa etapa, a criança continuar desidratada, administrar mais 25 a 50 ml/kg de peso em duas horas.

Deve-se assegurar um acesso venoso adequado (agulhas calibrosas, dois acessos venosos simultâneos etc.) que garantam a infusão do volume total prescrito, no máximo, em quatro horas.
A fase de expansão (rápida) termina quando há melhora clínica da criança, com desaparecimento dos sinais de desidratação.
Nesta fase, é muito importante a reavaliação da criança, pelo menos a cada hora, pelo profissional de saúde.

2- Fase de Manutenção e Reposição:


A lei do soro de manutenção e proporção 1/4 soro/glicose 5%

A fase de manutenção é para cobrir as perdas normais (ou necessidades hídricas diárias) e a fase de reposição deve compensar as perdas anormais decorrentes da diarréia e vômitos.
O volume a ser administrado nesta fase é o resultante da soma dos volumes da manutenção e reposição.
O paciente deve ser alimentado normalmente e tomar o SRO, testando-se a aceitação e tolerância da via oral. A quantidade administrada por via venosa deverá ser reduzida progressivamente à medida que for aumentando-se a ingestão de alimento e SRO.
Quanto à reposição, como não é possível avaliar as perdas pelo número de evacuações, a primeira prescrição admitirá perdas de 50 ml/kg/dia. A solução a ser reposta deve conter uma parte de soro fisiológico 0,9% e uma parte de soro glicosado a 5%.
Exemplo de prescrição de fase de manutenção e reposição
Criança de 5 kg - Previsão para 24 horas:
Volume para manutenção: 5 x 100 = 500 ml.
Volume para reposição: 5 x 50 = 250 ml.

Prescrição Final

Solução Polieletrolítica 750 ml

O paciente na fase de manutenção deve ser avaliado continuamente.

Em caso de grandes perdas com retorno a desidratação grave, será necessária nova fase de expansão. Nestes casos após a nova expansão, aumentar o volume de reposição (75 a 100 ml/kg/24 horas).
Nos locais onde estiver disponível a Solução Polieletrolítica preconizada pela Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS, não haverá necessidade de fazer quaisquer outros cálculos, exceto o de volume, conforme descrito para as necessidades de líquido para manutenção e reposição.

Exemplo de Prescrição de fase de manutenção e reposição com solução polieletrolítica

Criança com 5 kg Previsão para 24 horas:
Volume para manutenção: 5 x 100 = 500 ml
Volume para reposição: 5 x 50 = 250 ml

 

Recomenda-se a prescrição de metade destes volumes a cada 12 horas ou 1/2  a cada 8 horas.
Para se calcular o gotejamento da solução usar a fórmula para gotejamento acima exposta.

Em função do nivel de sodio continuaremos com terapia de manutenção:

Soro 1/4 e mais 25-50% alem do basal:

(E facil decorar - sobe de 24 em 24 horas e a concentração de 12 em 12 mEq/l)

MISODOR, 31 DE JULHO 2008