DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

 

SAIR

I. Abordando o assunto

COMO DEFINIMOS ÍSSO?

O DMG é definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro diagnóstico durante a gravidez:

  • qualquer que seja a forma de tratamento, somente dieta ou insulina/dieta
  • mesmo se a doença persistir após a gravidez

Aceita-se incluir também:

  • a intolerância à glicose não-reconhecida antes da gravidez
  • a intolerância à glicose iniciada concomitantemente com ela.

Há Indivíduos que pertencem a um grupo intermediário. O que siginifica ísso?

Esses pacientes, normalmente desenvolvem síndrome metabólica que inclui:

  • obesidade (especialmente abdominal ou visceral),
  • dislipidemia do tipo triglicerídios altos e/ou HDL baixo
  • hipertensão.

Embora não apresentando critérios para classificá-los como diabéticos, podem apresentar níveis glicêmicos elevados, mas não muito acima de normal. Por exemplo: glicemia de jejum > 100 mg/dl mas < 126 mg/dl ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2 horas (75 g) > 140 mg/dl mas < 200 mg/dl. e níveis normais ou próximos do normal de hemoglobina glicada. Apenas se tornam hiperglicêmicos habitualmente quando submetidos ao TOTG.

Trata-se, em conclusão, de pré-diabetes. O que significa ísso?

Ísso significa alto-risco para o desenvolvimento da doença, um estágio intermediário em qualquer tipo de diabetes.

Podem prevenir ou retardar o aparecimento do diabete nesse grupo:

  • redução de peso de 5-10% pela dieta e exercícios
  • certos agentes farmacológicos

O diabetes mellitus gestacional é reconhecidamente uma das maiores complicações médicas da gestação e, desde a descoberta da insulina em 1921, vem sendo uma preocupação constante do obstetra. Em 1949, a D-ra Priscilla White criou uma classificação anatomoclínica, evolutiva e prognóstica para os casos de diabetes que complicam a gestação. Baseava-se na:

  • idade do início da afecção
  • sua duração
  • complicações vasculares durante a evolução.

Ela salientou que o prognóstico para a gestação estava relacionado ao:

  • controle da doença materna
  • ocorrência de malformações fetais
  • grau de acometimento vascular
  • idade gestacional ao parto
  • ao equilíbrio hormonal na gestação

Essa publicação representou um verdadeiro divisor de águas na abordagem da gestante diabética e, ao longo dos anos, com a evolução dos conhecimentos sobre a fisiopatologia da doença, foi sendo aprimorada.

Em 1965 a própria Dra . White publicou uma atualização de sua classificação inicial, assinalando que a classificação poderia mudar durante a gestação e não será necessariamente a mesma em diferentes gestações

É aceitável a separação do diabete na gravidez em Classes (A-H), permitindo estabelecer o prognóstico materno e o fetal e instituir as medidas terapêuticas pertinentes.

Na prenhez, cerca de 90% das diabéticas são Classe A e as restantes 10%, Classes B-H.

  • CLASSE A: Corresponde ao diabete gestacional. A intolerância à glicose só é anormal durante a prenhez, retornando à normalidade finda a gestação.
  • CLASSES B, E, C. Pacientes com diabetes relativamente recente e sem complicações vasculares. Na Classe B o início da doença ocorreu com 20 ou mais anos e tem duração menor de 10 anos.

    Aproximadamente 10-15% das diabéticas Classe A no correr da gestação necessitam de insulina, passando, por conseguinte, para a Classe A2 . Na Classe C o diabete tem duração entre 10 e 19 anos ou teve início entre 10 e 19 anos de idade.

  • CLASSES D-T. Diabéticas com complicação vascular. Na Classe D, a doença tem duração de 20 ou mais anos ou início antes dos 10 anos e exibe retinopatia benigna ou hipertensão.
  • CLASSE F apresenta nefropatia com proteinuria e redução da depuração de creatinina.
  • CLASSE R mostra retinopatia maligna (proliferativa)
  • CLASSE H doença cardíaca isquêmica
  • CLASSE T a paciente sofreu transplante renal.

II. Patogênese

Por começo, precisamos esclarecer que a gravidez normal tem uma resistência aumentada à insulina que é presente no 2.° trimestre e aumenta progressivamente até o final da gestação. Então, nada de estranho achar ísso numa mulher gravida - a diferença entre o NORMAL e o PATOLOGICO consta no fato que as mulheres que já são insulinorresistentes são incapazes de aumentar a taxa de secreção de insulina necessária para atender às demandas da gravidez.

Mas o que que acontece, de fato? Vamos dar uma olhada nos graficos abaixo:

 

É remarcável, então, o fato que "a catástrofe" acontece, em si, nos fins da gestação (terceiro trimestre e perinatal), quando surge um desequilibrio evidente entre o que a gravida precisa e o que o pâncreas pode oferecer.

Caso que a gravida vem com uma secreção basal de insulina normal, o diabetes não se manifesta como doença, mas sim como uma leve intolerãncia á glicose, e já salientamos que ísso é de esperar. Essa resistência à insulina atende às necessidades metabólicas do concepto (maior disponibilidade de glicose) e é conseqüência dos hormônios placentários circulantes.

De outro modo acontece com uma gestante que já tinha uma resistência ou intolerãncia antes de engravidar - neste caso a intolerância transforma-se em diabetes gestacional. É o caso daquelas mulheres que você vai atender, fora da gestação, no seu consultorio, que vão informar que "eu teve diabetes mas só durante a gestação, depois sumiu". Esse tipo de mulher é despreocupada, geralmente, sobre uma eventual dieta, achando-se higida, sem saber que, de fato, o diabetes durante a gestação foi  a piora de uma intolerância que já existia e que agora, na hora da consulta, pode ser que ainda existe, mesmo não manifestando-se. Pedindo um TTGO ou uma curva glicêmica as surpresas não demoram para se mostrar.

Lógico, é pior quando a paciente vem com diabetes verdadeiro antes de gestação - que com certeza vai piorar perto do terceiro trimestre ou até mais cedo. Esses casos vão necessitar quase sempre aumentar a dose de insulina - se o diabetes for tipo I - ou mudança de tratamento - ou seja, se for o tipo II a gestante, que já estava tomando antidiabeticos orais vai ter que passar a tomar insulina.

A incapacidade de secretar insulina em níveis necessários à demanda que é máxima no 3.° trimestre leva ao aumento da concentração de glicose pós-prandial. Isso pode até ser insuficiente para causar sintomas, mas capaz de determinar efeitos adversos no concepto (macrossomia e hipoglicemia neonatal) pelo excessivo transporte de glicose transplacentário.

FATORES DE RISCO:

  • idade superior a 25 anos;
  • obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
  • deposição central excessiva de gordura corporal;
  • história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
  • baixa estatura (< 1,5 m)
  • crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
  • antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.

 

III. Diagnóstico do diabetes mellitus na gravidez

Que teste diagnóstico, então, seria mais rentável ? E quando aplicar?

Já vîmos que a glicemia em jejum não adianta muito, especialmente se a gestante já vem com uma intolerância desde antes da gestação. Ele sempre está feito, mas somente para diferenciar o diabetes gestacional de aquele pré-gestacional (precisamente: se o valor de jejum for > 126 mg/dl, o diabete é considerado pré-gestacional)

O diabete pré-gestacional poderá ainda ser diagnosticado pela hemoglobina glicosilada HbA1c > 6,5% e a glicemia ao acaso > 200 mg/dl.

Para entender, então: a glicemia de jejum realizada na primeira consulta pré-natal serve para identificar os casos normais (< 92 mg/dl), os de DMG (92-125 mg/dl) e os de diabete pré-gestacional (> 126 mg/dl).

Mais apropriado seria o teste de tolerância a glicose, feito duas horas depois ingerir 75 gramas de glicose (TTGO-75) ou aquele feito uma hora depois ingerir 50 g de glicose (TTGO-50). O periodo ideal seria entre 24-28 semanas, ou seja justamente na "entrada" no terceiro trimestre, quando começa a se manifestar o desequilibrio insulinico.

Foi estabelecido até um protocolo simples baseado nos achados dos testes lembrados acima.

O TOTG-75 pretende ser diagnóstico e exige dieta livre três dias antes.

Os valores já anormais são:

  • jejum > 92 mg/dl,
  • 1 hora > 180 mg/dl
  • 2 horas > 153 mg/dl.

Precisam ser todos alterados?

Não. Basta um valor alterado para o teste ser considerado positivo.

PORQUE É IMPORTANTE DIFERENCIAR OS DOIS TIPOS DE DIABETES (PRÉ- E PÓS-GESTACIONAL?)

Vale, realmente, a pena fazer essa diferenciação?

O problema com esse diabetes pré-gestacional é que ele compromete o binômio fetomaterno diferentemente do DMG. Os efeitos são abaixo enumerados:

  • aumento do risco de anomalia congênita;
  • risco de complicações do diabete (nefropatia e retinopatia) requerendo tratamento durante a gravidez;
  • necessidade de tratamento imediato para assegurar rápido controle metabólico, vale dizer, normoglicemia materna;
  • necessidade de confirmação e de tratamento do diabete no pós-parto.

Ou seja, da pra ver que o diabetes pré-gestacional merece ser identificado na consulta inaugural:

Complicações para a mãe e para o feto

Em mulheres com DMG a principal complicação é a macrossomia fetal.

Lógico que um feto grande tem risco de tocotrauma: incluindo a distocia de ombros, fraturas ósseas e lesão do plexo braquial. A ignorância de algumas gestantes e de alguns representantes da midia relacionam frequentemente um feto macróssomo com "mãe forte" ou "raça saudável", etc., enquanto, de fato, esse é um aspecto patologico da gestação e aumenta consideravelmente o risco de parto complicado.

O problema é que os neonatos secretam a propria insulina, as vezes em quantidades suficientes, mas o excesso de glicose que vem do sangue materno pode estimular o pãncreas do feto secretar mais e mais insulina. De repente, acontece o parto e os níveis já elevados de insulina no sangue fetal chegam a ser desproprorcionamente altos, uma vez que o cordão umbilical está cortado e, consecutivamente, a fonte anterior de glicose é interrompida. Ísso pode causar hipoglicemia perinatal, com consequências graves para o feto, até com risco vital.

Como fazer para não chegar até lá? Fazer cesárea? Apressar o parto?

A escolha do parto eletivo (indução ou cesárea) com 39 semanas pode reduzir o risco de macrossomia, mas não reduz o risco de desenvolvimento da hipoglicemia perinatal.*

A macrossomia (fetos com peso > 4.000 g) é responsável pela distocia dos ombros determinante de lesão do plexo braquial e fratura da clavícula em 3,5% dos casos.

Cerca de 80-90% dos casos de lesões do plexo braquial se resolvem em até 1 ano e 95% das fraturas da clavícula se curam sem seqüelas dentro de poucos meses.*

Conclusionando, o diabetes gestacional PRECISA SER CONTROLADO antes de qualquer outra prioridade, exatamente para não expor o feto ao risco de hipoglicemia perinatal, o que pode causar, senão a morte perinatal, sequelas neurologicas serias.

E F E I T O S    T A R D I O S

O DMG tem taxa de recorrência em próxima gravidez de 40%. No prazo de 20 anos, 50% se tornarão diabéticas.

Tratamento

Mudança no estilo de vida é benéfica em mulheres com DMG, ajudando a prevenir o início do diabete tipo 2 e suas complicações tardias

BENEFICIOS DO TRATAMENTO

Mais de 70% das mulheres com DMG apresentam hiperglicemia leve e são tratadas apenas com a dieta*. O benefício do tratamento intensivo nessas mulheres é incerto.

Naquelas com hiperglicemia grave o tratamento com insulina reduz a incidência de macrossomia.

Apenas 30% das mulheres com DMG necessitam de insulina.*

O controle rigoroso da glicemia reduz a incidência de macrossomia (> 4.000 g) de 4 vezes em mulheres tratadas com insulina.

Infantes pesando > 4.000 g apresentam lesões decorrentes da distocia de ombros* em 3,5% dos casos.

Dieta

Uma vez estabelecido o diagnóstico do DMG a paciente deverá vir à consulta a cada 1-2 semanas até 36 semanas e depois semanalmente.

A dieta é o elemento mais importante do tratamento. O que intencionamos com a dieta?

  • limitar a ingesta de carboidratos para 35 a 40% do total calórico diário
  • reduzir as calorias em 1/3, vale dizer, 25 kcal/kg/dia para as pacientes obesas (IMC > 30 kg/m2)
  • usar carboidratos complexos, com alto teor de fibras
  • excluir os açúcares concentrados

CUIDADO!

A limitação calórica exagerada pode levar à cetose na mãe com possível retardo psicomotor e no QI do infante.

Muitos advogam para mulheres obesas a limitação calórica de 1.600-1.800 calorias diárias com o objetivo de reduzir o ganho de peso materno e a hiperglicemia.

COMO SABEMOS SE A DIETA NÃO PREJUDICA A MÃE?

A paciente deve ser instruída a checar toda manhã na urina a presença de corpos cetônicos, que indica que o conteúdo calórico da dieta deve ser aumentado.

Uma vez iniciada a dieta é importante monitorar os níveis de glicose capilar para avaliar a eficácia do tratamento*.

QUE VALORES SÃO ALVEJADAS?

O controle glicêmico para grávidas com o DMG deve ser:

  • pré-prandial: < 95 mg/dl
  • pós-prandial de 1 hora: < 140 mg/dl
  • pós-prandial de 2 horas: < 120 mg/dl.

Se após vários dias de monitoração é claro que a paciente está mantendo bom controle glicêmico, a freqüência das avaliações pode ser reduzida para 1-2 vezes por semana.

ATIVIDADE FISICA

Pacientes com diabete devem ser aconselhados a exercer no mínimo 150 minutos/semana de atividade aeróbica (50-70% da freqüência cardíaca máxima).

INSULINOTERAPIA

Quais são os casos que vão precisar de insulina?

Devem receber insulina os casos que não atingiram os níveis recomendados de glicose dieta e o exercício.*

Que doses que vamos administrar? Sempre deve levar em conta o peso da grávida

  • 0,8 U/kg/dia no 1.° trimestre
  • 1,0 U/kg/ dia no 2.° trimestre
  • 1,2 U/kg/dia no 3.° trimestre

COMO ADMINISTRAR?

  • 2/3 administrados em jejum (2/3 de NPH e 1/3 de insulina de ação-rápida)
  • 1/3 restante da dose total devendo ser dado metade de insulina de ação-rápida e a outra metade de NPH na hora de deitar

A insulina regular ou a lispro podem ser utilizadas.

Alternativa para o uso de insulina é o hipoglicêmico oral gliburida, que não atravessa a placenta.

A maioria das mulheres com DMG responde à dieta e ao exercício. Apenas 10-20% necessitam de agentes hipoglicemizantes ou de insulina para controlar a glicemia. Se o DMG não for controlado há risco pequeno de distocia de ombros no parto pela macrossomia fetal.

MUITO IMPORTANTE:

As mulheres com o DMG devem descontinuar o tratamento hipoglicemizante após o parto.*

CONDUTA OBSTETRICA

1) Qual é a maneira de monitorar a gestante diabetica e o feto?

QUANDO monitoramos a gestante diabetica?*

  • natimorto em gestação anterior
  • hipertensão
  • em uso de insulina

COMO MONITORAMOS?

  • a partir de 32 semanas
  • 2/semana

O QUE monitoramos?

RESPOSTA: perfil biofísico fetal (PBF) simplificado:

  • cardiotocografia (CTG) basal
  • bolsão de líquido amniótico

O ultrassom deve ser utilizado para detectar a macrossomia fetal.

2) NÃO precisa monitorar o feto anteparto se as condições acima não são presentes*.

3) INDICAR PARTO SELECTIVO?

  • pode estar indicado o parto eletivo com 39 semanas, naquelas mal-controladas
  • as pacientes bem controladas podem parir espontaneamente no termo

Pacientes com DMG e peso fetal estimado > 4.500 g têm indicação de cesárea para evitar a paralisia do plexo braquial no infante por distocia de ombros no parto.

4) COMO vai ser acompanhado O PARTO?

  • MÃE: checar a cada 1 ou 2 horas os níveis de glicose capilar nas pacientes com DMG tratadas com insulina. A meta é o nível máximo de glicose de 110 mg/dl
  • RECÉM NASCIDO: deve ser observado para hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia

5) NÃO SE APRESSA A PEDIR CESÁREA!!!

O diabetes gestacional não é indicação para cesariana, e a via do parto é uma decisão obstétrica.

Se for programada a interrupção da gestação antes de 39 semanas, é necessário realizar amniocentese e avaliação da maturidade pulmonar fetal, PRECISAMENTE:

  • dosagem de fosfatidilglicerol
  • relação entre lecitina e esfingomielina.

Se o parto for programado, a gestante deve:

  • permanecer em jejum
  • suspender a insulina neutral protamine hagedorn (NPH)
  • infundir endovenosamente uma solução de glicose a 5% ou 10%
  • controlar a cada hora a glicemia capilar

A administração de insulina endovenosa tem que estar continua, com baixas doses (1 a 2 unidades/hora) ou com insulina regular subcutânea, conforme as glicemias.

Se o parto for de início espontâneo e a insulina diária já tiver sido administrada:

  • manter um acesso venoso com infusão contínua de solução de glicose
  • monitorar a glicemia capilar  a cada hora
  • manter a glicemia em níveis próximos do normal durante o trabalho de parto

E, NÃO ESQUECER: a presença de neonatologista na sala de parto É INDISPENSÁVEL!

Aconselhamento

No pós-parto a paciente seja avaliada, por DOIS MOTIVOS:

  • para determinar se retornou a estado de tolerância normal aos carboidratos
  • sem dúvida, a gestação com DMG é um marcador metabólico do diabete tipo 2

A ADA recomenda a avaliação do estado glicêmico de toda mulher com DMG com 6-12 semanas de pós-parto pelo TOTG-75 (ADA).

O teste é feito em jejum e há tendência em dividir os resultados em três grupos:

  • tolerância à glicose alterada
  • diabete verdadeiro
  • normal, caso em qual deve ser repetido pela glicemia de jejum a cada 3 anos

Todas as pacientes com DMG devem ser aconselhadas para:

  • mudanças nos hábitos de vida
  • tratamento anticoncepcional a pílula combinada de estrogênio-progesterona de baixo dosagem

No puerpério:

  • controle do peso
  • dieta
  • exercícios
  • glicemia de jejum realizada com 6 semanas de pós-parto

Se o resultado for normal repeti-la anualmente.

Visando uma nova gravidez, devem ser avaliadas antes de conceberem para evitar que níveis hiperglicêmicos possam determinar malformações congênitas.

 

DIABETE TIPO 1 E TIPO 2 PRÉ-GESTACIONAL

PREVALÊNCIA: 1% de todas as gestações

O mais comum é o tipo 2, sendo especialmente associado à obesidade. O início é tardio.

Embora 90% do diabete encontrado na gravidez seja o melito gestacional, 50% das mulheres com DMG desenvolvem mais tarde o diabetes tipo 2.

Essa prevalência do diabetes tipo 2 tende a crescer com o aumento de incidência da obesidade infantil.

Influência do diabete sobre a gestação.

Malformação fetal

Quais são as chances de malformação fetal para uma gestante diabetica?

Um dos mais utilizados parámetros para avaliar o risco de malformação fetal é o nível de HbA1c. que reflete a glicemia média nos 2-3 meses anteriores*.

Estudos mostraram que, se a HbA1c (que ninguém mais é que a bendita de hemoglobina glicosilada) seria de 5-6% - ou seja pouco abaixo do limite superior da normalidade - a taxa de malformação é igual à da gravidez normal (2-3%).

Diferente da situação anterior, se a concentração da mesma é de 10% o risco de malformação é de 20-25%.

A mortalidade perinatal em gestações complicadas pelo diabete melito e alta, a causa sendo as anomalias congênitas maiores. O fator etiológico responsável é o mau controle glicêmico no período crítico da organogênese, 5-8 semanas após a última menstruação.

Podemos, então, afirmar que o nível de hemoglobina glicosilada (HbA1c) se correlaciona perfeitamente com a freqüência das malformações*.

QUE ANOMALIAS MAIS COMUNS ENCONTRAMOS?

  • defeitos cardíacos complexos:

  • anomalias do SNC
        • anencefalia
        • espinha bífida
  • malformações esqueléticas, incluindo a agenesia sacral.

As taxas de malformações e de abortamento também estão relacionadas ao mau controle glicêmico antes da gravidez*.

O ultrassom morfológico de 20-23 semanas, especialmente dirigido à estrutura cardíaca e dos grandes vasos, é capaz de identificar a maioria das malformações.

MAIS UMA VEZ, PARA NUNCA ESQUECER: Tanto as malformações como o abortamento podem ser reduzidos pelo rígido controle glicêmico preconcepcional e no início da gravidez.

Ultrassom

A maioria das malformações fetais pode ser detectada no ultrassom morfológico.

A ecocardiografia fetal também está indicada.

Depois, o ultrassom deve ser periódico para acompanhar o crescimento fetal. Interessante e que o DMG pode causar seja CIR, seja macrossomia.

MACROSSOMIA FETAL

O crescimento exagerado do feto resulta por difusão facilitada de glicose através da placenta determina a hiperglicemia e, lógico, a hiperinsulinemia fetal

As conseqüências podem ser graves para o feto e para o neonato.

PORQUE?

Primeiro, sabemos que a insulina é um potente hormônio do crescimento, ou seja, vai estimular o crescimento fetal excessivo. Vai ser estimulada especialmente o aumento do tecido adiposo. A concentração desproporcional de tecido adiposo nos ombros e no tórax aumenta o risco elevado de morte intrauterina, macrossomia (> 4.000 g) e dobra o risco de distocia do parto.

Mas ísso poderia ser resolvido com o agendamento e a indução do parto. O que não podemos prevenir no caso do neonato de mãe diabetica são os disturbios bioquimicos:

  • hipoglicemia
  • SAR
  • policitemia
  • organomegalia
  • distúrbios eletrolíticos
  • hiperbilirrubinemia

Segundo, há demora na produção do fosfatidilglicerol que não ocorre com 37 semanas como na gestação normal, mas 1,5 semanas depois. Isso tem como consequência uma maior chance de apresentar SAR do que o infante da não diabética.

OU SEJA: a maturidade pulmonar só está garantida com 38,5 semanas, por isso qualquer interrupção da gravidez antes dessa data deve ser precedida pela investigação da maturidade pulmonar pela amniocentese.

Aceleram a maturação

Corticoesteróides
Hormônio liberador de tirotropina (TRH)
Triiodotironina
Beta agonistas
Prolactina
Fator de crescimento epidérmico
Fator transformador de crescimento (TGF)
Estrogênio
Bombesina

Retardam a maturação

Insulina
Andrógenos
Fator transformador de crescimento (TGF)


Aceleram a maturação

Hipertensão materna crônica
Doença cardiovascular materna
Infarto placentário
Crescimento intrauterino retardado Toxemia gravídica severa
Ruptura prolongada de membranas Hemoglobinopatias

Retardam a maturação

Diabetes mellitus
Isoimunização Rh com hidropsia fetal

Relembrando da classificação da Priscilla White, o retardo na maturidade pulmonar é encontrado nos diabetes classes A, B e C.

Em caso de comprometimento vascular (Classes D, F, R) ou em caso de doença placentária isquêmica a maturidade pulmonar pode estar até acelerada.

PRECISA COLOCAR ÍSSO NA CABEÇA! ATENÇÃO!
Se o controle glicêmico for adequado, não há retardo na maturidade pulmonar
O maior fator que influencia a maturidade pulmonar fetal no diabete é o controle da glicemia.

O fosfatidilglicerol aparece mais tarde apenas no diabetes mal controlado.

Pelo fato de o impacto da maturidade pulmonar retardada no diabete se resolver com 38,5 semanas, gestações bem datadas e com controle glicêmico não necessitam de testes de maturidade pulmonar após 38,5 semanas.

A incidência de parto pretermo está aumentada no diabete, especialmente à conta da polidramnia.

HÁ PERIGO DE PRÉ-ECLAMPSIA?

Tem, sim. Os principais fatores de risco são:

  • diabete tipo 1: 15-20%
  • nefropatia associada: 50%

É mais freqüente no diabete com hipertensão preexistente e mau controle glicêmico.

Presente hipertensão/nefropatia o risco de CIR aumenta em mais de 50%.

Mortalidade perinatal

A taxa de mortalidade perinatal no diabete é aproximadamente o dobro da vigente na população não diabética.

A morte fetal intrauterina tardia, embora reduzida na grávida diabética bem controlada, continua a ser preocupação obstétrica.

ALTO RISCO PARA MORTE FETAL:

  • controle glicêmico deficiente
  • polidrâmnio
  • macrossomia fetal

Quando ocorre a morte fetal?

  • usualmente, nas últimas semanas da gravidez
  • no final do 2.° trimestre em mulheres diabéticas com doença vascular e pré-eclampsia (CIR e a morte fetal)

O mecanismo do óbito fetal intrauterino na gravidez complicada pela macrossomia permanece inexplicável.

Influência da gestação sobre o diabetes

Há uma séria dificuldade no seguimento do diabetes.

PRIMEIRO TRIMESTRE:

PRINCIPAL FENÔMENO: hipoglicemia materna

CAUSAS:

NECESSIDADE: diminuição na dose de insulina

SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES DA GRAVIDEZ:

PRINCIPAL FENÔMENO: hiperglicemia (anormalidades exibidas no teste da tolerância à glicose)

CAUSAS: secreção crescente de hormônios contrainsulínicos placentários (hPL, cortisol)

NECESSIDADE: elevar, progressivamente, a dose de insulina.

PÓS-PARTO

As necessidades de insulina retornam aos números pré-gestacionais nos primeiros 7-10 dias de puerpério*.

  • os fatores contrainsulares cessam
  • a secreção de hormônio do crescimento pára

Haverá, então, redução na dose de insulina para valores similares aos do 1° trimestre.

A presença de glicose pela urina não é sinal de descontrole do diabete, existindo uma glicosuria renal gravídica*.

 

CETOACIDOSE

No diabete não tratado, especialmente no ciclo gravídico ha risco de cetoacidose, quando é grande a instabilidade do sistema hemoglicorregulador. Neste caso, a mortalidade materna é rara, mas a fetal pode ocorrer em 10-35% dos casos.*

SINTOMAS:

  • hiperventilação
  • hálito cetônico
  • desidratação
  • coma
  • glicosuria (4+)
  • cetonuria
  • hiperglicemia.

Distinguir cetose de prolongado jejum da cetoacidose diabética não é nada fácil.

Nas grávidas, após uma noite de jejum, os níveis de corpos cetônicos no sangue são 2 a 3 vezes maiores em relação a valores não gravídicos. As causas são evidentes:

  • utilização de glicose pelo feto
  • diminuição na ingesta subsequente às náuseas e vômitos

Lógico que a diferença rezide em falta da hiperglicemia na cetose de jejum. A administração da insulina nem cabe na conversa.

Do contrário, a cetoacidose diabética está sempre acompanhada por hiperglicemia e glicosuria.

O problema consta não tanto no uso da glicose mas principalmente dos lipídios. Tem-se notado associação entre a cetose e o déficit intelectual no infante*.

Episódios de hipoglicemia durante a gravidez, as vezes com convulsões e perda da consciência (um terço deles) são possíveis nas diabeticas com tipo 2 que mudaram para a terapia insulínica

Mas COMO diferenciar?

Administrar 2 ampolas de 50 ml de glicose a 50% rapidamente, por via intravenosa.

  • se for coma hipoglicêmico - reverte
  • se for cetoacidose diabetica - não melhora, aí:
      1. 10 U de insulina regular IV; a seguir, repetir de 4/4 horas
      2. até a glicemia atingir 250 mg% só empregar solução salina, depois glicose a 5%
      3. manter a infusão, no mínimo, por 24 horas após a correção da acidose.

NEFROPATIA DIABETICA

Tudo mundo sabe o que é a nefropatia diabetica. Mas qual é o principal perigo?

IMPORTANTE! Ela é a causa mais importante no desenvolvimento de doença renal terminal.

COMO RECONHECEMOS AS PACIENTES COM TAL RISCO?

Primeiro, lembre-se que o parâmetro que você vai procurar neste caso é a albuminuria. Hóje existem ate kits de avaliação semiquantitativa da albuminuria podendo ser utilizados rapidamente, durante a consulta de pré-natal.

Uma paciente com microalbuminuria (30-299 mg/24 horas) que progride para macroalbuminuria (> 300 mg/24 horas) são aqueles que muito provavelmente atingirão o estágio terminal.

Para estadializar a doença renal diabetica utilizamos mais parâmetros*:

  • excreção de albumina na urina
  • taxa de filtração glomerular renal (TFG)
  • o nível de creatinina no soro

Considera-se insuficiência renal quando a creatinina do soro é maior que 1,5 mg/dl.

Para reduzir o risco de progressão de nefropatia diabética devem ser otimizados o controle glicêmico e o da pressão sangüínea.

RETINOPATIA DIABETICA

A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira entre os 24 e os 64 anos de idade; ela pode ser classificada em:

1) retinopatia benigna, caracterizada por microaneurisma, hemorragia e exsudato;

2) retinopatia proliferativa, com acentuada neovascularização

Mulheres com diabete pré-gestacional que estejam planejando engravidar ou que estejam grávidas PRECISAM:

  • realizar exame oftalmológico
      • no 1.° trimestre
      • seguimento rigoroso durante a gestação
      • 1 ano pós-parto
  • ser aconselhadas sobre o risco de desenvolvimento e/ou progressão da retinopatia diabética

TERAPIA: a fotocoagulação a laser pode minimizar esses riscos.

DOENÇA CORONARIA

Mulheres diabéticas, especialmente com nefropatia e hipertensão, apresentam risco elevado de doença coronária. As alterações hemodinâmicas associadas com a gravidez aumentam o risco de infarto do miocárdio e morte.

A doença coronária é contraindicação para a gravidez. Devem ser considerados no pré-natal exames cardíacos fundamentais: eletrocardiograma e ecocardiografia.

HIPERTENSÃO E DISLIPIDEMIA

Em grávidas com diabete e hipertensão crônica o objetivo é manter a pressão entre 129-110 / 79-65 mm Hg.

NA GESTAÇÃO NÃO PODEMOS UTILIZAR:

  • os inibidores da ECA
  • os bloqueadores dos receptores de angiotensina
  • as estatinas

ACONSELHAMENTO PRÉ-CONCEPCIONAL

Mulheres contemplando a gravidez devem ser examinadas por equipe multiprofissional:

  1. manter a HbA1c < 7% antes que a gravidez seja tentada
    • EXPLICAÇÃO: os riscos de malformações estão diretamente ligados ao aumento da glicemia durante as primeiras 6-8 semanas da gravidez.
  2. Identificar a natureza e tratar complicações tardias do diabete (retinopatia, nefropatia, neuropatia, hipertensão e doença cardiovascular).
  3. Inúmeras drogas de uso na paciente diabética são contraindicadas na gravidez: inibidores da ECA, estatinas e agentes antidiabetogênicos orais.

TRATAMENTO

DIETA + EXERCÍCIO + TERAPIA COM INSULINA

DIETA

Individualizar a dieta conforme a esquema:

  • peso normal dieta usual é de 30-35 kcal/kg/dia
  • menos de 90% de peso ideal: aumento para 30-40 kcal/kg/dia
  • mais de 120% do peso ideal: redução para 24 kcal/kg

COMO?

  • 10-20% no café da manhã,
  • 20-30% no almoço
  • 30-40% no jantar
  • 30% nas pequenas refeições

O que vai incluir na refeição?

  • 40-50% de carboidratos complexos, com alto teor de fibras
  • 20% de proteínas
  • 30-40% de gorduras insaturadas

Adoçantes artificiais podem ser utilizados em doses moderadas, incluindo a sacarina, aspartame e acessulfame-K. O uso de adoçantes artificiais, como o aspartame, a sacarina e o acesulfame-K, durante a gestação é considerado seguro e é liberado pela agência reguladora americana, o FDA.

Não há estudos sobre a segurança do ciclamato e do esteviosídeo.

O aspartame somente ultrapassa a barreira placentária quando ingerido em grandes quantidades. O consumo médio de aspartame no diabetes é de 2 a 4 mg/kg/dia, quantidade bastante inferior a 50mg/kg/dia, considerada tóxica.
O aspartame está contra-indicado para as mães portadoras de fenilcetonúria. A sacarina e o acesulfame K ultrapassam a placenta, mas não há efeitos adversos relatados, até a presente data.

 EXERCÍCIO FISICO

A atividade física pode fazer parte da estratégia de tratamento do diabetes gestacional, uma vez que melhora a sensibilidade periférica à insulina, facilitando a utilização periférica da glicose. Este efeito pode evitar ou retardar a necessidade de uso de insulina nas mulheres com DMG.
Pacientes previamente sedentárias não devem ser encorajadas a iniciarem exercícios físicos intensos durante a gestação, entretanto, a prescrição de atividade física leve como um programa de caminhadas regulares, sob supervisão. Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-los, evitando os de alto impacto.
Está contra-indicada a prática de exercício físico durante a gestação em caso de:

  1. doença hipertensiva induzida pela gestação,
  2. ruptura prematura de membranas,
  3. trabalho de parto prematuro,
  4. cervix incompetente ou cerclagem,
  5. sangramento uterino persistente após o segundo trimestre,
  6. crescimento intrauterino retardado,
  7. síndrome nefrótica,
  8. retinopatia pré e proliferativa,
  9. hipoglicemia sem aviso,
  10. neuropatia periférica avançada
  11. disautonomia.

Os exercícios devem ser realizados em ambientes apropriados para evitar calor excessivo e o risco de desidratação.
As diabéticas em insulinoterapia devem ter suas doses de insulina e dieta ajustadas nos dias em que forem realizar a atividade física a fim de evitar hipoglicemia.

INSULINA

PRINCIPIOS:

  1. a insulina é o cerne do tratamento
  2. mulheres com diabete tipo 2 controladas pelos hipoglicemizantes orais devem passar para a insulina
  3. utilizar a insulina humana biossintética
  4. não esquecer que as necessidades de insulina são crescentes durante toda a gravidez.

INSULINAS

Como já se disse anteriormente, as doses de insulina correspondem a`:

  • 0,8 U/kg/dia no 1.° trimestre
  • 1,0 U/kg/dia no 2.° trimestre
  • 1,2 U/kg/dia no 3.° trimestre.

QUAIS AS METAS?

Para grávidas com diabete tipo 1 ou tipo 2 o controle glicêmico ideal sem excessiva hipoglicemia deve ser:

  • pré-prandial, hora de dormir e durante a noite: 60-99 mg/dl
  • pós-prandial máximo: 100-129 mg/dl
  • HbA1c < 6%.

Os esquemas de administração de insulina no diabete são os usuais.

  • antes das refeições: insulinas de ação-rápida (regular e lispro), para reduzir a elevação da glicose associada com a alimentação
  • antes do café da manhã e antes da hora de dormir, Insulina de ação-intermediária (NPH), junto com uma insulina de ação-rápida

A hipoglicemia é complicação freqüente, especialmente a noturna, quando a mãe está sem alimentação.

Cerca de 34% das grávidas apresentam hipoglicemia acentuada,

  • pode haver perda da consciência.
  • requer a ingestão principalmente de glicose (15-20 g) ou de alimentos contendo carboidratos.
  • obriga à reavaliação do tratamento se a repetição dos episódios de hipoglicemia é freqüente
  • as metas propostas do controle glicêmico precisam ser reavaliadas
  • há necessidade de administração de glucagon nos episódios hipoglicêmicos

A hipoglicemia é o principal fator limitante para o tratamento do diabete com insulina.

Mulheres diabéticas que já faziam uso de insulina devem ser avisadas do risco de hipoglicemia especialmente no 1.° trimestre da gestação.

Os mais seguros análogos da insulina de ação-rápida são o aspart e o lispro, enquanto entre os análogos de ação-longa preferimos insulina NPH


RASTREAMENTO DAS MALFORMAÇÕES E DA MACROSSOMIA FETAL


De fato, o que acompanhamos durante o pré-natal da gestante com diabetes pré-gestacional? Lógico, a preocupação principal esta visando o rastreamento das malformações fetais.

Já vîmos que o principal parâmetro no primeiro trimestre, que mostra o risco de malformações, é a HbA1c, especialmente valores > 9,5%. Podemos combinar os dados oferecidos com a translucência nucal (TN) e o doppler do duto venoso para desvendar eventuais malformações cardíacas.

No segundo trimestre o ultrassom morfológico será especialmente dirigido para surpreender os DTN, defeitos esqueléticos (agenesia sacral), renais. A ecocardiografia fetal é mandatória (18-20 semanas). Rastreiamos a macrossomia fetal avaliando a circunferência abdominal (CA), a cada 3-4 semanas, com ultrassonografia seriada.

Hoje em dia já sabemos que o uso do folato pré-concepcional, nas primeiras 12 semanas de gravidez (4 mg/dia) reduz a incidência de DTN.

COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ

Risco elevado de pré-eclampsia e CIR: vasculopatia, retinopatia e hipertensão preexistente

O doppler de uterinas é importante sinal preditivo de toxemia.

A incidência de hipertensão crônica é maior no diabete tipo 2.

Os hipertensores de escolha são a metildopa e a nifedipina; os betabloqueadores devem ser evitados pelos seus efeitos no metabolismo da glicose.

MONITORAÇÃO DO CRESCIMENTO E DA VITABILIDADE FETAL

O CRESCIMENTO: No diabetes está indicada a monitoração sonográfica do crescimento fetal e do volume do líquido amniótico (vLA), a cada 4 semanas, no período de 28 a 36 semanas.*

Exames de vitabilidade fetal de rotina devem ser realizados a partir de 38 semanas:

  • cardiotocografia
  • perfil biofísico fetal

Mulheres com risco de CIR (doença macrovascular e/ou nefropatia) requerem conduta individualizada - doppler da artéria umbilical a partir de 26 semanas).

O diabete não se constitui em contraindicação para o uso de corticoide antenatal, nem para a tocólise. A dose de insulina há que ser elevada durante a corticoterapia e os betamiméticos não devem ser utilizados como tocolíticos.

PARTO

A época ideal 39 semanas de gravidez. Antes desta idade gestacional é preciso avaliar a maturidade pulmonar fetal.

Razões para induzir o parto a termo na mulher diabética: prevenção da morte fetal intrauterina e da macrossomia.

LEMBRAS DAS REGRAS!

  1. Pacientes bem-controladas podem parir no termo.
  2. A deve ser considerada se o peso fetal estimado pelo ultrassom for > 4.500 g: CESÁREA


CONTROLE GLICÊMICO INTRAPARTO:

PÓS-PARTO:

As necessidades de insulina caem drasticamente após o parto. Antes de estabelecer a alimentação regular deve ser reinstituída metade da dose antes do parto;

Para pacientes submetidas à operação cesárea, a insulina de rápida-ação deve ser utilizada para tratar valores de glicose > 140-150 mg/dl, até que seja estabelecido padrão alimentar regular.

INFANTE DE MÃE DIABÉTICA


O infante de mãe diabética {IMD) está sujeito a inúmeras complicações ao nascimento:

  • policitemia com hiperviscosidade
  • hipoglicemia
  • hipocalcemia
  • hiperbilirrubinemia
  • cardiomiopatia hipertrófica/congestiva
  • síndrome de angústia respiratória (SAR)
  • morbidade tardia.

POLICITEMIA E HIPERVISCOSIDADE

Definida por: concentração de hemoglobina > 20 g/dl e hematócrito > 65%

  • ocorre em 5-10% dos casos
  • relacionada ao controle glicêmico.

A hiperglicemia é estímulo poderoso para a produção de eritropoietina, que é provavelmente mediada pela diminuição do pO2.

A policitemia não tratada pode evoluir para obstrução vascular, isquemia e infarto de órgãos vitais, incluindo os rins e o SNC.


HIPOGLICEMIA

Aproximadamente 15-25% dos neonatos de mães diabéticas desenvolvem hipoglicemia durante o período neonatal imediato.

O que indica iminência da hipoglicemia neonatal?

O nível de glicemia materno durante o parto é altamente preditivo, e por isso deve ser controlado

Após o nascimento, interrompe-se subitamente o aporte de glicose materna pela placentaria e, na presença do hiperinsulinismo o concepto é candidato à hipoglicemia, convulsão e lesão cerebral.

HIPOCALCEMIA E HIPERBILIRRUBINEMIA

A hipocalcemia neonatal (cálcio plasmático < 7 mg/dl) é bastante encontrada.

A hiperbilirrubinemia neonatal ocorre aproximadamente no dobro dos casos da gestação normal, Causas: a prematuridade e a policitemia

Perigo: kernicterus, convulsão e lesão neurológica

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA/CONGESTIVA

Os infantes macrossômicos, pletóricos, tem um miocárdio que tenta se adaptar, espessando-se e produzindo hipertrofia septal assimétrica significativa. Contudo, mesmo havendo resolução por volta de 1 ano de vida, or recém nascidos manifestam disfunção cardíaca no período neonatal podem apresentar cardiomiopatia hipertrófica/congestiva.

Essa condição é freqüentemente assintomática mas de fácil diagnóstico à ecocardiografia, incluída na sonografia pré-natal. Esta condição também está associada à hiperglicemia materna.

MISODOR, 18 DE FEVEREIRO DE 2012

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. REZENDE - OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL XII-a edição, Editora Guanabara Koogan, 2011

SAIR