O DIABETES MELLITUS TIPO I

SAIR

 

I) ANATOMIA

Localização

O pâncreas está situado posterior ao estômago e omento menor no retroperitônio do abdome superior. Estende-se obliquamente, ascendendo levemente como se passasse da margem medial do arco duodenal ao hilo esplénico.

Situa-se anterior à veia cava inferior, aorta, veia esplénica e glândula adrenal esquerda.

Regiões

O pâncreas divide-se em quatro regiões:

  1. cabeça se posiciona no interior do arco duodenal, o processo uncinado, prolonga-se posterior e medialmente para se situar posterior à veia mesentérica posterior, veia porta e artéria mesentérica superior
  2. colo, estende-se da cabeça medialmente para repousar anterior a esses vasos
  3. corpo - estende-se lateralmente do colo em direção ao baço
  4. cauda. se prolonga dentro do hilo esplénico

 

Vascularização e Drenagem Linfática


Ambos, o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, fornecem o suprimento arterial para o pâncreas.

Variações são comuns, mas, na maior parte, o corpo e a cauda são supridos por ramos da artéria esplénica, enquanto a cabeça e o processo uncinado recebem seu suprimento via arcadas originadas dos ramos hepático e gastroduodenal do tronco celíaco e do primeiro ramo da artéria mesentérica superior.

A drenagem venosa para as veias esplénicas, mesentérica superior e porta.

O pâncreas é drenado por múltiplos grupos linfonodais.

A maior parte da drenagem da cabeça pancreática e do processo uncinado é para os linfonodos:

  1. subpiloricos
  2. portais
  3. mesentericos
  4. mesocolicos
  5. aortocavais

O corpo e a cauda pancreáticos, na maior parte, são drenados via linfonodos dos grupos:

  1. celíacos
  2. aortocavais
  3. mesentericos
  4. mesocolicos
  5. linfonodos do hilo esplénico

Inervação

O pâncreas é inervado por componentes simpáticos e parassimpáticos do sistema nervoso autónomo.

A via principal, e possivelmente a única, para a dor pancreática, envolve fibras nociceptivas que nascem no pâncreas.

Elas passam através do gânglio celíaco, para formar os nervos esplâncnicos maior, menor e mínimo, que transmitem a corpos celulares na cadeia simpática torácica.

O suprimento eferente visceral, motor do pâncreas, é fornecido por ambos os sistemas, simpático e parassimpático. O último consta de fibras pré-ganglionares se originando em corpos celulares no núcleo vagai que transitam através do tronco vaga posterior ao plexo celíaco. Então, as fibras pós-ganglionares inervam ilhotas pancreáticas, ácinos, ductos e vasos sanguíneos. Em geral, os nervos do pâncreas correm com os vasos sanguíneos, suprindo o órgão.

HISTOLOGIA

O pâncreas maduro é um órgão endócrino formado pelas ilhotas de Langerhans e um órgão exócrino consistindo em células acinares e ductais.

As células acinares, assim chamadas devido ao agrupamento como uvas em cachos em uma vinha, liberam suas secreções dentro de um espaço acinar localizado centralizado, que se comunica com o ducto pancreático principal.

A maior parte das células pancreáticas é composta de células acinares, e as células ductais constituem apenas 5% da massa pancreática.

  1. Histologicamente, células acinares têm um alto conteúdo de retículo endoplasmático e abundância de grânulos de zimogênios eosinofílicos localizados no ápice.
  2. As células que delimitam o ducto pancreático são células colunares altas, e muitas contêm grânulos de mucina. Com a progressão de ductos largos para os ductos pequenos intralobulares e interlobulares, as células que os delimitam tornam-se achatadas, assumindo uma configuração cuboidal, e os grânulos de mucina não são mais observados.
  3. Células centroacinares, localizadas na junção entre ductos e ácinos, parecem células acinares em tamanho e aspecto, mas carecem de grânulos de zimogênio.

Ductos

O ducto pancreático principal, ou ducto de Wirsung, começa na cauda do pâncreas e termina na papila de Vater no duodeno.

Ele cruza a coluna vertebral entre T-12 e L-2. Dentro do corpo e da cauda do pâncreas, o ducto se posiciona cefálico a uma linha traçada a meio caminho entre as bordas superior e inferior. O ducto é também mais posterior que anterior.

No adulto, o ducto dentro da cabeça mede 3,1 a 4,8 mm de diâmetro e gradualmente estreita-se para medir 0,9 a 2,4 mm na cauda. Com a idade, o diâmetro do ducto pode aumentar.

O ducto de Santorini (isto é, o ducto pancreático menor ou acessório) é menor que o ducto principal. Ele estende-se do ducto principal para entrar no duodeno na papila menor, que se situa aproximadamente 2 cm proximal e discretamente anterior à papila maior.

 

II. FISIOLOGIA

A secreção de insulina é estimulada por substratos energéticos metabolizáveis pela célula B pancreática,

A glicose é o secretagogo mais importante.

Esse substrato energetico é transportado para o interior da célula B. Existe, então, um transportor, uma proteína integral de membrana, denominada Glut2.

Esta proteína não é saturável em concentrações fisiológicas de glicose. O transporte de glicose aumenta rapidamente quando a glicemia se eleva.

Após entrar na célula B, a glicose é fosforilada à glicose-6-fosfato (G-6-P) por duas enzimas:

  1. a hexoquinase IV (glicoquinase) de baixa afinidade, com papel preponderante na fosforilação da glicose nas células B
  2. a hexoquinase I de alta afinidade fortemente inibida pela glicose-6-fosfato (e, em menor grau, pela frutose-1-6-difosfato)

De fato, isto é uma "válvula de segurança" da formação de glicose-6-fosfato em concentrações que sejam fisiológicas e suprafisiológicas de glicose no sangue.

Então, o que podemos dizer sobre essa glicoquinase? De fato,  exercendo papel fundamental na regulação do fluxo glicolítico é o sensor da glicose nas células secretoras de insulina, ou seja, conforme o fluxo glicolítico, ela regula a secreção de insulina.

Aonde vai, depois, o G-6-P?

  • O destino preferencial na célula B é a glicólise
  • Uns 10% da G-6-P vão para a via da pentose fosfato.
  • Alem disso para a síntese de glicogênio (mas ísso tem póndere baixa na célula B).

A glicolise forma o piruvato (ísso acontece no citoplasma). Piruvato é transportado à mitocôndria, onde é convertido a acetil-CoA pela piruvato desidrogenase (PDH). Subseqüentemente, acetil-CoA entra no ciclo de Krebs levando a um aumento de nicotinamida adenina dinucleotídeo (NADH) e flavina adenina dinucleotídeo (FADH2).

CONSEQUÊNCIA: formação de ATP, a fração ATP/ADP aumentando no citoplasma. Neste momento há fechamento dos canais de potássio e a conseqüente despolarização da membrana celular. Os canais de cálcio, sensíveis à voltagem, abrem, despolarizando suplementar a membrana plasmática e desencadeando do processo exocitótico.

A indução da produção de AMPc ativa a proteína quinase A (PKA), que parece agir nos processos de síntese protéica da célula. A PKA pode, ainda, estimular a secreção de insulina por duas maneiras distintas:

  1. pela fosforilação do canal de Ca2+, sensível à voltagem, permitindo a entrada do íon na célula;
  2. pela fosforilação de alguns componentes não tão específicos da maquinaria secretória, mas que garantem a sua eficiência

O gene que codifica a insulina humana está localizado no braço curto do cromossomo 11.

A sintese acontece nas células beta pancreaticas e inicialmente forma-se o que se chama "pro-insulina". De fato, essa pro-insulina é composta de insulina verdadeira e peptideo C pancreatico, clivando-se, o precursor libera os dois que ficam depois incluidos em grânulos secretórios.

O que é realmente interessante nesta história é que, enquanto a insulina é rapidamente mobilizada e metabolizada no primeiro passagem hepatica, o peptideo C escapa deste processo, ou seja, podemos utilizar o nivel deste hormonio para avaliar melhor a secreção insulinica.

Também, isto significa que, praticamente, os niveis de insulina da circulação porta são maiores que aqueles perifericos e, em consequências, a administração periferica de insulina pode falhar em induzir efeitos hepaticos

Existem, também, outros secretagogos insulinicos:

  1. aminoácidos (leucina)
  2. estimulo vagal
  3. sulfoniluréias
  4. repaglinida
  5. nateglinida

 

COMO AGE A INSULINA?

A) ligação ao receptor de membrana plasmática

Este receptor está presente em praticamente todos os tecidos dos mamíferos, mas suas concentrações variam desde 40 receptores nos eritrócitos circulantes até mais de 200.000 nas células adiposas e hepáticas. O receptor de insulina é uma glicoproteína heterotetramérica constituída por 2 sub-unidades  alfa e duas subunidades beta, unidas por ligações dissulfeto

B) induz a autofosforilação do receptor

A fosforilação de seus substratos dá início a uma série de eventos incluindo a cascata de reações de fosforilação e defosforilação que regula os seus efeitos metabólicos e de crescimento

A ação insulínica pode ser afetada de maneiras diferentes por estados fisiológicos ou fatores circulantes. A secreção ou administração em excesso de glicocorticóides, glucagon, catecolaminas e hormônio de crescimento induzem resistência à insulina, presente tanto em humanos quanto em animais. Condições fisiológicas como a gestação e o "envelhecimento" também apresentam resistência à insulina.

Quais são os tecidos alvos da insulina?

Primeiramente: figado, musculo e tecido adiposo, sendo contracarada nas suas ações pelo glucagon e pelo hormônio de crescimento. Menos importantes são o cortisol e as catecolaminas.

O glucagon, hormônio também secretado pelo pancreas, igual insulina, geralmente exerce seu papel no figado, aonde aumenta a glicogenolise, estimula a gliconeogênese e causa cetogênese.

É, então, subentendido que, em condições normais, o nível de glucagon deveria estar em proporcionalidade inversa com aquele de glicose. Um fato interessante é que, em caso de diabetes isto não acontece, níveis altos de glucagon sendo encontrados em caso de hiperglicemia evidente.

O nivel de hormônio de crescimento também está aumentado em caso de hiperglicemia, provavelmente em compensação para a falha na síntese de fator de crescimento insulinico.

Ativação Autócrina Positiva

A insulina liga-se aos receptores na superfície das células B e induz a fosforilação em resíduos tirosina destes. Sob estímulo de concentração máxima de glicose, a produção do fosfatidilinositol 3,4,5-trisfosfato (PIP3), o principal produto de ativação da PI 3-quinase, coincide com a fase inicial do pico de secreção de insulina em ilhotas e células B clonais secretoras de insulina. Assim, parece haver ativação autócrina pela própria insulina secretada nas células B.

A insulina parece exercer controle positivo na sua síntese e secreção, pela interação com o receptor e esse feedback positivo ocorre mesmo durante o estímulo com glicose

O significado potencial do feedback autócrino positivo in vivo foi também demonstrado pela diminuição da resposta de insulina à glicose e intolerância à glicose em camundongos com ausência de receptores de insulina nas células B.

Há, conforme mencionado acima, evidências de que a insulina ativa o seu receptor, aumentando a síntese e secreção do hormônio. Alterações nesse processo induzem à diminuição da secreção semelhante ao observado no diabetes mellitus tipo 2.

OS EFEITOS METABOLICOS DA INSULINA

JEJUM

Os efeitos da insulina dependem de uma balança entre os tecidos sensíveis á insulina e os tecidos insensíveis á mesma.

Os tecidos sensíveis a insulina (tecido adiposo e muscular, por exemplo) estão captando a glicose em condições basais. Em estado de jejum, os níveis baixos de glicose e, em consequência, de insulina (existe sempre um feed-back negativo), minimizam esse fenômeno, aí, quem vai ter preferência em captar a glicose vão ser os tecidos insensíveis a insulina, como é, por exemplo o cerebro.

Com o cerebro, a situação é um pouco diferente: ele não é capaz de utilizar os acidos graxos de cadeia longa, ou seja, vai ser muito dependente dos niveis de glicose plasmatica. Como o principal fornecedor de glicose é o figado (há uma liberação pelos rins, mas e pequena) - a glicogenólise e a gluconeogênese são processos que PRECISAM garantir um nivel de 7-10 gramas de glicose por cada hora.

Entretanto, esse anabolismo da glicose está muito dependente do equilibrio entre o nivel portal de insulina e de glucagon. Como que é ísso? Por exemplo, se os niveis de insulina na circulação portal forem baixos (por causa da glicose baixa, evidente), aí, vão predominar os efeitos do glucagon, o que vai dar em gliconeogênese, isso implicando inclusive a mobilização das FONTES DA GLICONEOGÊNESE (aminoácidos, lactato, piruvato, glicerol) quanto a utilização de FONTES ALTERNATIVAS DE ENERGIA (precisamente, os acidos graxos de cadeia longa).

ALIMENTAÇÃO

A alimentação pode, eventualmente, trazer no organismo GRANDES CARGAS DE GLICOSE... ou não.

Se acontecer essa eventualidade, são mobilizados rapidamente mecanismos homeostaticas em prol de manter o nível da glicose. Lógico que, primeiramente, vai ser suprimida a produção endôgena de glicose. Também, para se livrar das quantidades em excesso, o organismo vai estimular O ARMAZENAMENTO e A QUEIMA CATABÓLICA desse substrato. A balança, neste caso, vai favorecer o efeito HIPOGLICEMIANTE de insulina, e o primeiro que vai mudar o perfil metabolico vai ser, evidente, o figado.

Assím, O ARMAZENAMENTO constará em síntese de glicogênio, primeiramente depositado no figado e depois, no musculo. O mesmo figado transforma a glicose em triglicérides (glicerina e estéres de ácidos graxos de cadeia longa). Ao nivel periferico, o musculo e o tecido adiposo tem os papeis-chave, seja depositando a glicose como triglicerides no tecido gorduroso, seja accelerando o catabolismo (queima mesmo, sendo um carboidrato, ela vira CO2 e H2O, mais energia), ou depositando-se como glicogênio muscular.

Geralmente, isto não acontece tão frequente - as cargas de glicose trazidas no corpo pelas refeições comuns não são altas assim. Como a produção de glicose é muito mais sensível aos efeitos da insulina que a propria captação, resulta, que, na situação de um almoço comum, o primeiro parâmetro que vai ser implicado na regulação da glicose vai ser a produção endôgena, e menos a captação. O mecanismo pode até ser suficiente para manter um nivel razoável de glicose.

Em caso de refeição com varios principios alimentarios, a insulina influencia também o metabolismo proteico quanto também o lipidico.

  • aumenta a absorção de aminoácidos e a sintese proteica, promovendo o balanço nitrogenado positivo
  • síntese dos triglicérides e lipoproteinas, através do balanço positivo lipidico

O que são AS INCRETINAS?

Observou-se, experimentalmente, que uma carga de glicose administrada via oral é acompanhada de mudanças na secreção insulinica muito mais rápido que no caso de administração endovenosa (normalmente deveria ser do contrário). Portanto, definiu-se uma classe lipoproteica, insulinotropica, chamada de "incretinas" que secreta-se em caso de aumento do debito da insulina.

O papel destas incretinas seria:

  1. efeitos beneficos sobre a homeostase da glicose
  2. diminuição da secreção de glucagon
  3. diminuição do esvaziamento gastrico
  4. aumenta a sensação de saciedade

CLASSIFICAÇÃO:

A classificação atual do Diabetes Mellitus é a seguinte:

- DM tipo 1: destruição da célula beta, levando à deficiência absoluta de insulina.
- DM tipo 2: graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina.
- GESTACIONAL
- OUTROS TIPOS: decorrentes de defeitos genéticos, associado com outras doenças e desencadeado pelo uso de fármacos diabetogênicos.

Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulino-dependente e não-insulino-dependente não devem ser mais empregados.

DEFEITOS METABOLICOS NO DIABETES TIPO I

Quais são?

  • Primeiro, teremos uma HIPERGLICEMIA DE JEJUM
  • Segundo, teremos uma HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL
  • Terceiro, vamos ter altas concentrações de ACIDOS GRAXOS LIVRES
  • Quarto, aparece HIPERAMINOACIDEMIA.

1) HIPERGLICEMIA DE JEJUM

O que provoca, de fato, a hiperglicemia de jejum? Falta insulina, o hormonio está mal utilizado, ou tem glicose demais?

Resposta: sim, tem GLICOSE DEMAIS. neste caso, o figado produz uma quantidade inadequada de glicose. Combinado com o defícit insulinico portal (fato que acontece no diabetes tipo I) resulta que o efeito está ampliado. de fato, acontece uma gluconeogênese alterada pela perda da influência insulinica. O nivel de glucagon aumenta na circulação portal e também o nivel do hormonio de crescimento os dois contribuindo, ainda mais, no aumento do nível de glicose. Se a insulina faltar completamente aumenta o nível de hormônios contrarregulatorios, o que agrava ainda mais o quadro glicémico.

2) HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL

Após a ingestão de carboidratos os pacientes com diabetes mellitus tipo I apresentam níveis muito elevados de glicose sanguínea. A falta de insulina na veia porta - que, aliás, já vîmos que não tem como ser revertida por injeção periferica (lembra-se do passagem hepatico da insulina?) - póe o figado na situação de não conseguir baixar os níveis de glicose durante a hiperglicemia pós-prandial.

Lembrando que, normalmente, a insulina aumenta os níveis de glicose-6-fosfato nos musculos, resulta que, de outro lado, nem os tecidos perifericos não conseguem captar a glicose em excesso, ou seja, não conseguem fazer glicogenogênese para armazenar o excedente de glicose. A hiperglicemia  continua a accentuar-se, enquanto um outro ator entra em cena: o rim, que tenta equilibrar o jogo através da glicosuria (que, normalmente, é zero). Acima de 160 mg% a glicose já passa na urina.

Nesta altura do campeonato o nivel de glicose já vira toxico.

3) ACIDOS GRAXOS LIVRES

O nível dos acidos graxos se encontra aumentado no diabetes por causa da mobilização deles das celulas adiposas. No caso do diabetes tipo I, esses acidos graxos são convertidos em corpos cetonicos

Como? Normalmente, há lipogênese no figado, mas isto somente na presença da insulina. Quando insulina for ineficiente, a lipogênese (que aliás utiliza acidos graxos e glicerol) não acontece mais, aí, os acidos graxos passam nas mitocondrias hepaticas, aonde sofrem os processos caracteristicos desta formação (oxidação), resultando os corpos cetonicos. Nisto tem efeitos também os hormônios contraregulatórios.

O glucagon, os hormônios de crescimento, as catecolaminas vão agir também sobre o metabolismo lipidico hepatico, mobilizando ainda mais acidos graxos do tecido adiposo, o que vai agravar a cetose, e não só isso, tantos acidos graxos podem suprasaturar a via oxidativa mitocondrial, daí, hipertrigliceridemia grave.

4) AMINOACIDEMIA

Todas essas vias metabolicas erradas acabam desregularizar também o metabolismo lipidico e proteico, ou seja as proteinas e as gorduras ingeridas. A falta da insulina pode diminuir a recaptação dos aminoacidos e das gorduras, o que causará aminoacidemia e hipertrigliceridemia.

Conclusionando: o diabetes mellitus nunca tem que ser restringido á ideia de disturbio do metabolismo glucidico, enquanto ele acarreta, também, mudanças no metabolismo proteico e lipidico.

O QUE PROVOCA O DIABETES MELLITUS TIPO I

Podermos considerar o diabetes como causado por um triangulo formado de fatores GENETICOS, AMBIENTAIS E AUTOIMUNES.

Fatores geneticos

Primeiro, está comprovado o fato que no cromossomos 6 existem genes HLA que aumentam a incidência do diabetes. Pesquisas recentes mostram que há muitos sitios geneticos que poderiam ser implicadas nesta doença.

Fatores ambientais

Foram considerados dieta e toxinas como principais fatores trigger. A maior proporção da atenção cientifica organizou-se ao redor das ações virais. Epidemias de caxumba, viroses com Coxsackie, rubéola congênita ou gripe mesmo constituiram temas de debate em relação com a causalidade do diabetes. Como conseguiu-se reproduzir a doença diabetica em camundongos com um extrato pancreatico de uma criança falecida com diabetes tipo I, satisfazendo-se, com ísso um dos postulados do Koch foi presumida a existência de um agente patôgeno, e, realmente o virus Coxsackie B4 foi isolado.

A hipótese que foi emitida foi que os virus poderiam, através da semelhança com alguns epitopos, desencadeiar a resposta autoimune.

Fatores autoimunes

Uma proporção 90% dos pacientes com diabetes mellitus tipo I apresentam na circulação concentrações variáveis de anticorpos anti-ilhotas.  Esses anticorpos, de fato, podem ser elaborados contra uma diversidade de componentes das celulas, começando com a insulina, continuando com isoformas da decarboxilase do acido glutamico e  acabando até com as proteinas constituintes das granulas de transportação das celulas das ilhotas. Como pode ser ver, nada é poupado.

O que é realmente estranho é que esses anticorpos podem ser encontrados também nos parentes de primeiro grau dos pacientes diabeticos. Esses parentes "vão ter sempre na mochila o bastão do diabetico I", embora o inicio clinico pode ser adiado por muitos anos, as vezes décadas, e mais estruturas ilhares acometidas, maior proporção de ter diabetes. Raramente vai se desenvovler um diabetes em pacientes sem anticorpos.

Mas sera que este ataque autoimune é real? Se fosse, então ele deveria ser especifico, exatamente contra as celulas beta. O anticorpo não ataca caótico, ele tem alvo bem definido. Na verdade, autopsias feitas em falecidos logo após o início da doença mostraram mesmo destruição especifica no pancreas, este sendo destituido de celulas produtoras de insulina, enquanto as celulas alfa e delta não tinham sofrido nenhum ataque. Isto indica especificidade, ou seja, destruição com alvo preciso - caracteristico para doença imune. A pior eventualidade seria aquela em qual os anticorpos apareçam na idade precoce, o risco de diabetes clinico sendo particularmente alto

Neste ataque autoimune as ilhotas são simplesmente "invadidas" por linfócitos T tipo CD4 e CD8, monócitos e macrofagos, todas constituindo a lesão de insulite. A destruição é tão intensa que, de fato, no momento do diagnóstico só 20% da massa pancreatica ainda estará funcional.

E agora, atenção á esses experimentos:

EXPERIMENTO 1:

Transplantou-se medula ósse de um paciente com diabetes para um paciente sem diabetes. O resultado foi que o paciente que não tinha diabetes, desenvolveu essa doença, depois o transplante.

EXPERIMENTO 2:

Duas crianças gemeas, homozigotas, diabeticas, receberam transplante de pancreas de outro irmão que não tinha diabetes. O resultado foi o mesmo em dois: enquanto não precisaram de terapia anti-rejeição o diabetes, equilibrado na primeira faze, voltou a afetar as crianças, que desenvolveram uma insulite.

Então, o primeiro caso sugeriria até qiue o diabetes pode ser transmitido por algum virus, contudo, o resultado do segundo experimento não faz sentido - como um tecido pancreatico normal poderia desenvolver a lesão quando por em outro corpo?

A explicação, contudo, é bem simples - os anticorpos fornecidos pelas celulas medulares T transplantadas junto com a medulas atacaram o pancreas saudável, isto comprovando que as celulas T, uma vez ativadas contra as ilhotas, não há mais nada para fazer. No segundo caso os anticorpos já existentes na circulação "se lembraram" da estrutura pancreatica e arrebentaram as estruturas na hora.

Grosso-modo, é como se a pessoa recebesse uma vacina contra estruturas insulinicas e a imunidade seria duradoura.

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1), às vezes referido como diabetes juvenil ou insulinodependente, é considerado atualmente uma doença crônica auto-imune órgão-específica, sendo geralmente detectado na infância ou no começo da adolescência. Suas manifestações clínicas surgem após um longo processo de destruição das células produtoras de insulina – as células beta das ilhotas pancreáticas. Os diferentes auto-anticorpos envolvidos nesse mecanismo são detectados em títulos e em freqüência que variam com a idade e o tempo de evolução da doença, estando presentes em torno de 85% a 90% dos indivíduos que apresentam DM1 quando a hiperglicemia de jejum é inicialmente detectada.

Além disso, podem preceder a fase hiperglicêmica por um período muito variável. Dessa forma, têm utilidade tanto para evidenciar a auto-imunidade em pacientes com diagnóstico prévio de diabetes quanto para avaliar o risco de desenvolvimento da doença em parentes diretos de diabéticos. Conheça, a seguir, os principais anticorpos usados para a detecção precoce do processo auto-imune do diabetes mellitus tipo 1.

Vários agentes etiológicos foram apontados como desencadeantes da auto-imunidade. Entre eles temos os vírus Coxsackie e da rubéola, as toxinas (pesticidas, nitratos), o reduzido número de infecções (teoria da higiene), a deficiência na suplementação de vitamina D e alguns alimentos (introdução precoce do leite de vaca ou tardia e abrupta de cereais).

III. CLINICA

Pacientes com diabetes mellitus tipo I apresentam baixa capacidade secretória de insulina e dependem da insulina exógena para prevenir a descompensação metabolica e o óbito.

Geralmente, os pacientes com diabetes tipo I, quando manifestos, apresentam já complicações de enfermidade e são sintomaticos, isso também porque o diabetes tipo I tem um longo periodo assintomatico. Exatamente neste periodo assintomatico que as células insulinicas beta são destruidas.

A sintomatologia classica é representada por poliuria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Ou, no pior dos casos, já vêm com cetoacidose.

OS SEGUINTES SINAIS E SINTOMAS DEVEM ALERTAR PARA A POSSIBILIDADE DE DIABETES MELLITUS:

- poliúria / nictúria;
- Polidipsia / boca seca/Polifagia;
- Emagrecimento rápido/Fraqueza / astenia / letargia;
- Prurido vulvar ou balanopostite;
- Diminuição brusca da acuidade visual;
- Achado de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina;
- Sinais ou sintomas relacionados às complicações de DM: proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações crônicas nos pés, doença vascular aterosclerótica, impotência sexual, paralisia oculomotora, infecções urinárias ou cutâneas de repetição.

Cabe, então, a diferenciar aqueles pacientes que necessitam de doses altas de insulina com aqueles que tem o diabetes desencadeado pela doença aguda. Nestes ultimos, a quantidade de insulina necessária é menor e as vezes há até uma recuperação das celulas secretoras doentes ou uma melhora da resistência á insulina. Contudo, depois passada esta "lua de mel", a capacidade secretoria da insulina diminui gradualmente.

IV. DIAGNÓSTICO

Praticamente, o diagnóstico de diabetes mellitus é confirmado pela dosagem de glicemia em jejum maior de 126 mg/100 ml. Do ponto de vista etiológico, para poder diagnosticar 100% um diabetes tipo I precisamos do titulo dos anticorpos antipancreaticos.

Agora, é só lembrar que enquanto a insulina é rapidamente mobilizada e metabolizada no primeiro passagem hepatica, o peptideo C escapa deste processo, ou seja, podemos utilizar o nivel deste hormonio para avaliar melhor a secreção insulinica. Geralmente, se o nivel do peptideo C e menor de 0,7 ng/ml, provavelmente o diagnóstico de diabetes mellitus tipo I é o mais adequado, especialmente na vigência de glicemias entre 100 e 200 mg%.

 

V. TRATAMENTO

Precisamos começar esse conceito de TRATAMENTO DO DIABETICO TIPO I com OS COMPONENTES dele:

  1. insulinoterapia
  2. automonitorização glicemica
  3. orientação nutricional
  4. exercício

O tratamento desse tipo de diabetes - como também o do tipo II - não é simplesmente "o bombardeio" com insulina. O paciente tem que ser educado e o programa de tratamento tem que ser suficientemente flexível para permitir mudanças no estilo de vida.

Fora disso, não esquecer que o paciente precisa VIVER COM O DIABETES e NÃO VIVER PARA O DIABETES.

INSULINOTERAPIA

Os ensaios clínicos demonstraram melhor controle metabólico e redução de risco de complicações microvasculares  e menor risco de eventos cardiovasculares ao longo do acompanhamento dos pacientes submetidos ao tratamento intensivo com múltiplas aplicações diárias ou com a infusão contínua subcutânea de insulina quando comparados ao tratamento convencional com duas aplicações diárias de insulina humana

De qualquer maneira, no diabetes melito tipo 1, a insulinoterapia deve ser iniciada o mais rapidamente possível, no máximo até seis horas após o diagnóstico, para prevenir a cetoacidose ou outras complicações agudas.

O controle glicêmico próximo do normal protege contra o início e a progressão das complicações microangiopáticas,Ou seja, na reposição insulínica é proporcionar, da melhor maneira possível, uma cobertura basal ao longo das 24 horas, reduzindo a produção hepática de glicose e concomitante, a combinação de bólus de insulina regular ou análogos de ação ultra-rápida pré-refeições para prevenir picos hiperglicêmicos pós-prandiais.

E, CUIDADO!

Há riscos de hipoglicemias assintomáticas, principalmente noturnos, e, infelizmente, nenhuma estratégia de reposição diária de insulina pode otimizar os resultados sem a monitorização glicêmica apropriada. A automonitorização ou o sistema de monitorização contínua de glicose (MCG) por determinado período, é de grande valia, pois permite identificar as flutuações glicêmicas de maneira mais detalhada. Assim, teremos subsídios para as mudanças necessárias na orientação terapêutica.

Pesquisas documentadas, feitas em clinicas com nome no mundo academico mostraram que é de importância fundamental na terapia do diabetes tipo I a insulinoterapia intensiva.

O que entendemos por isso?

A insulinoterapia intensiva consta em administração das doses de insulina de tal maneira que o nível da glicemia esteja o melhor possível. Isso não diz obrigatoriamente que precisam ser administradas doses inumeras de insulina, mas sim utilizar esquemas de insulinoterapia adaptadas á quantidade de carboidratos nas refeições. Está claro, então que precisa de automonitorização das doses de insulina e participação do paciente nos ajustes das doses de insulina.

Então, a insulinoterapia intensiva é UM PRINCIPIO, indicado para se obter o controle glicêmico necessário para se evitar as microangiopatias:

  • glicemias de jejum e pré-prandial: 70-120 mg/dL,
  • glicemias pós-prandiais: <180 mg/dL,
  • HbA1C <7,0%.

Pode ser feita de varias formas:

  1. Bomba de infusão contínua de insulina R ou lispro/aspart no subcutâneo com controle constante da velocidade de infusão pelo paciente de acordo com a glicemia (HGT) e a atividade a ser desenvolvida.
  2. Insulina glargina no subcutâneo antes de se deitar ou do jantar e insulina lispro/aspart no subcutâneo antes das 3 refeições básicas.
  3. Insulina NPH ou L no subcutâneo antes de se deitar e em pequenas doses junto à insulina lispro/aspart no subcutâneo antes das 3 refeições básicas.
  4. Insulina NPH ou L no subcutâneo antes de se deitar e insulina R no subcutâneo antes das 3 refeições principais.

Lógico que não vai entender NADA destas esquemas, mas paciência, vamos vasculhar na area de farmacologia para ver quer insulinas estão hóje presentes no mercado e como agem. Aí, a esquema acima vai ser formar na sua cabeça sozinha e nem vaio precisar decorar.

Observe que, do ponto de vista FARMACOLOGICO existem INSULINAS e não INSULINA. Então existe mais que um tipo de INSULINA? Não, o pancreas secreta a mesma para todos nós, contudo, a farmacologia, combinando a INSULINA basica (hóje, obtida pela engenharia genetica) com vários produtos aumenta ou diminui o inicio e o tempo da ação criandos INSULINAS, ou, mais correto, PREPARADOS INSULINICOS.

Porque é necessario misturar a insulina com esses aditivos?

Porque simplesmente, não existe DOENÇA, mas sim existe DOENTE. cada caso é particular. A gravidade do diabetes nem sempre é a mesma, a urgência com qual ele deve ser combatido menos ainda. Ás vezes, vamos precisar de uma insulina que agisse rápido (diabetico com nível de glicose de 600 mg%), outras vézes, a glicemia não esta tão alta assim (190 mg%), não constitui ameaça imediata, contudo, ela tem que ser tratada, parta evitar as complicações crônicas do diabetes. Da pra deduzir, então que não vou precisar de efeito rápido num paciente cuja vida não esta imediatamente em perigo, assim como, em caso de hiperglicemia potencialmente cetoacidotica uma insulina com tempo de início lento não é eficiente.

Em vivo, o pâncreas resolve ísso através dos mecanismos de retroalimentação (feed-back negativo), e também da ação conjunta dos outros tipos de hormônios glicotropicos, o que não pode ser, por enquanto, reproduzido na terapia, apesar de inumeras tentativas de criar bombas automaticas, etc.

Virou claro, portanto, que o que interessa no tratamento dos diabeticos de tipo I com insulina são:

  • o tempo de início da atividade do preparado insulinico
  • a duração do efeito

Resulta, assim como e claro, varias combinações tipo:

INICIO RÁPIDO
INICIO LENTO
AÇÃO CURTA
AÇÃO PROLONGADA

 

a) Insulinas (análogos) de ação ultra-rápida:

Podem ser aplicadas nas vias: endovenosa, muscular e subcutânea.

Em relação à insulina regular, têm:

    • absorção mais rápida, permite serem administradas logo antes das refeições
    • pico mais elevado - melhor controle dos picos glicêmicos pós-prandiais
    • tempo de ação mais curto (3 a 4 horas). menor risco de hipoglicemia no período pós-prandial tardio

Todavia, exigem um maior suprimento de insulina basal (insulinas de longa ação) e são mais caras que a insulina regular. Atualmente, dispomos de 2 destes análogos:

1) a insulina lispro (HUMALOG e HUMALOG MIX 25)

contém Insulina lispro derivada de ADN recombinante (inversão na cadeia B da insulina dos aminoácidos prolina e lisina das posições B28 e B29 para as B29 e B28), metacresol, glicerol, fosfato de sódio dibásico, óxido de zinco e água para injeção q.s.

2) a insulina aspart (NOVOMIX PENFILL, NOVOMIX FLEXPEN, NOVORAPID, NOVORAPID FLEXPEN)

resulta da substituição do aminoácido prolina na posição 28 da cadeia B da molécula de insulina humana (B28) pelo ácido aspártico.

3) a insulina glulisina é um novo análogo de insulina de ação rápida que foi desenvolvido  e ainda não é comercializado no Brasil. Esta é semelhante à insulina humana, com exceção da troca da asparagina pela lisina na posição B3 e da lisina pelo ácido glutâmico na posição B29. A insulina glulisina é um análogo de insulina de curta duração com propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas comparáveis a insulina lispro. Após a administração subcutânea, a insulina glulisina apresenta início de ação mais rápido e duração de ação mais curta do que a insulina humana regular.

Assim, como comentário pessoal, geralmente são remedios de luxo, vem apresentados em canetas chique com possibilidade de dosagem automatica, realmente, são remedios de primeira, mas a accessibilidade deixa muito á desejar nas classes de pacientes mais paúperes. Alguns convênios até pagam esse tipo de terapia.

Os análogos de curta duração têm propriedades químicas diferentes da insulina regular, mas suas vantagens terapêuticas no controle da glicemia em crianças e adolescentes ainda estão sob debate. Ao mesmo tempo mostraram sem dúvida, melhores e significantes resultados.em relação aos riscos de eventos de hipoglicemias.

Em uso subcutâneo, ambos têm início entre 5 e 15 minutos com pico entre 1 e 2 horas e término de ação entre 4 a 6 horas. São opções indicadas para as bombas de infusão contínua subcutânea de insulina, imediatamente antes das refeições em esquema basal/bólus e também, em picos hiperglicêmicos esporádicos ao longo do dia.

b) Insulinas de ação rápida:

Geralmente de origem humana, estão contidas em solução cristalina e são denominadas de insulina regular (R). Podem ser aplicadas pelas vias: endovenosa, muscular e subcutânea.

São as insulinas de pronto-socorro. Você está de plantão, de repente vem uma hiperglicemia de 400 mg% com mal estar, boca seca, etc. No armario da medicação a insulina regular sempre estará a sua disposição.

As duas primeiras vias são utilizadas em situações de urgência (ex.: cetoacidose diabética), sendo necessário o uso de bomba de infusão para a administração endovenosa da insulina.

  • Pela via endovenosa têm ação imediata e término de ação em 3 a 5 minutos.
  • Pela via intramuscular têm início de ação em 20 minutos, pico de ação em 60 minutos e término de ação em 120 minutos.
  • Pela via subcutânea a insulina R tem início de ação em 30 minutos, pico de ação em 120 minutos e término de ação em 4 a 6 horas.

A insulina regular é administrada no subcutâneo 30 minutos antes das refeições para o controle glicêmico pós-prandial, nas situações de instabilidade clínica e no período de 48 horas após a administração endovenosa da insulina e antes de se iniciar a administração de insulina de ação intermediária (ex.: NPH ou lenta).

c) Insulinas de ação intermediária ou lenta:

INSULINA NPH

A adição de protamina e zinco ou de apenas zinco em maior quantidade ao tampão da insulina em solução resultou na insulina protamina neutra de Hagedorn (NPH;N) e na insulina lenta (L), respectivamente. Há formação de cristais de insulina quando aplicada no subcutâneo, o que torna sua liberação mais lenta.

Só admite a aplicação no subcutâneo !

Precisa aplicar 2 vezes ao dia

Embora, tenham sido usadas comumente como substitutas da secreção basal endógena normal, apresentam pico de ação.

Têm início de ação em 2-4 horas, pico de ação entre 6-12 horas e duração de ação de 16-20 horas (as de origem animal têm início de ação mais lento e duração de ação mais longa). São usadas em regimes basais em duas ou mais aplicações diárias. Podem ser misturadas à insulina regular na mesma seringa para facilitar a adesão da insulinoterapia, principalmente em crianças na fase pré-escolar. É importante ressaltar que pelo excesso de zinco na insulina lenta este procedimento pode prolongar o efeito da insulina regular

d) Insulinas e análogos de ação prolongada ou ultralenta:

• Insulinas:

Com adição ao tampão da solução de insulina de maiores quantidades de protamina e zinco que as das insulinas anteriores, obtêm-se cristais de insulina maiores, que liberam a insulina do subcutâneo mais lentamente, sendo denominadas insulinas protamina-zinco (PZI) e ultralenta (U), respectivamente. Obviamente, só admitem aplicação no subcutâneo. São pouco utilizadas, tendo indicação maior para os pacientes que metabolizam a insulina mais rapidamente:

  • início de ação em 6-10 horas,
  • pico de ação em 10-16 horas
  • duração de ação de 20-24 horas

• Análogos:

1) A insulina glargina (recentemente disponível no Brasil) é produzida pela substituição da asparagina na posição A21 da molécula da insulina humana pela glicina e pela adição de 2 moléculas de arginina na posição B30.

Estas modificações reduzem a solubilidade da insulina glargina ao pH do tecido subcutâneo, onde precipita lentificando sua absorção e resultando num suprimento basal constante.

Assim, permite uma aplicação única em associação a insulina de ação rápida ou ultra-rápida pré-refeições. Difere das insulinas NPH ou L:

VANTAGENS:

  • não tem ação em pico, daí mais fisiológica no suprimento basal de insulina;
  • provoca menos hipoglicemias noturnas; proporciona melhor controle glicêmico;
  • causa menor ganho de peso

DESVANTAGENS

  • não permite mistura na mesma seringa com outra insulina (há alteração de sua cinética);
  • é mais cara

2) Insulina detemir é uma insulina de longa duração, com mecanismo de ação para reduzir os níveis de glicose no sangue com mais previsibilidade que as demais insulinas basais. 

LevemirTM é uma insulina humana análoga de longa duração, utilizada para tratamento do diabetes, por diminuir o nível de açúcar em seu sangue.  Ao ser injetado sob a pele (subcutaneamente), LevemirTM exerce mais que 50% de seu efeito máximo a partir de 3-4 horas e até aproximadamente 14 horas após a administração da dose. 

O que é interessante para detemir é que a duração do efeito depende de dose.

Ou seja, estes tipos de insulina não são para atendimento de urgências.

Em relação à insulinização basal, os análogos glargina e detemir demonstram resultados superiores e significantes, com menor variabilidade diária das glicemias quando comparados com a insulina humana NPH.

Apresentam:

  • início de ação entre 1 e 2 horas,
  • platô de ação biológica entre 4 e 6 horas
  • efeito entre 20 e 24 horas.

A glargina pelo seu pH levemente ácido não pode ser misturada a outras insulinas na mesma seringa. Em indivíduos portadores de diabetes melito tipo 1, o análogo glargina pode ser aplicado antes do café da manhã, OU antes do jantar OU antes de dormir, embora os episódios de hipoglicemias noturnos parecem ser menos freqüentes quando é administrado pela manhã.

Por outro lado, em virtude de seu pH ácido algumas crianças podem se queixar de sensação de queimação no local da aplicação

Em relação à insulinização basal, os análogos glargina e detemir demonstram resultados superiores e significantes, com menor variabilidade diária das glicemias quando comparados com a insulina humana NPH.



Então, sendo que as insulinas disponíveis mais importantes são as enumeradas acima, fica muito mais facil entender PORQUE na terapia podem ser necessárias vários tipos e varias combinações de insulinas.

Acho que a terapia insulinica pode ser melhor entendida se a gente dar uma olhada no historico da insulinoterapia:

A insulinoterapia no diabetes melito tipo 1 começou com a insulina regular com múltiplas aplicações diárias.

Após o advento das insulinas de ações intermediárias ou de ações mais prolongadas, os pacientes passaram a usar apenas uma ou duas aplicações diárias. Em um interessante estudo, publicado na década de 1960, avaliando a incidência de retinopatia após 15 anos de diagnóstico de diabetes, comparou-se dois grupos de pacientes tratados antes e após 1935.

O que descobriram? Que os indivíduos tratados com múltiplas injeções diárias de insulina mostraram incidência significativamente menor de retinopatia do que aqueles tratados com somente uma ou eventualmente duas aplicações diárias.

ALGUMAS SUGESTÕES DE ESQUEMAS PARA SER UTILIZADOS NA INSULINOTERAPIA

Fala-se especialmente da insulinoterapia basal-bolus e de insulinoterapia intensiva descrita acima, e que não foi entendida na primeira fase.

ESQUEMA BASAL BOLUS

Os pacientes com diabetes sob insulinoterapia basal-bolus recebem injeções diferenciadas, uma insulina basal e uma insulina às refeições.

Este tratamento permite prevenir o risco de hiperglicemia suprindo o organismo com insulina suficiente para atender às necessidades metabólicas de insulina basal e prandial.

Agora vem a parte que precisa FORMAR-SE e não ser decorada! Decorar é esquecer! Raciocinar é sempre saber.

Que combinações devemos usar ?

A terapia se chama basal-bolus, então já da pra ver que precisa administrar duas insulinas - uma que garante um nivel basal, permanente, e outra que seja capaz de contracarar os picos da glicemia (picos que, naturalmente, ocorrem durante as refeições);

Ou seja: uma insulina bem lenta, com nivel plasmatico constante, e que, provavelmente vai ser aplicada em uma ou duas doses por dia + uma insulina que entre rápido em ação, cuja aplicação vai ser feita perto das refeições.

ESQUEMAS PROPOSTAS:

  1. duas aplicações diárias de insulina NPH, de manhã e ao deitar-se combinadas com insulina humana regular 20 a 30 minutos antes das refeições ou, ainda, análogos de ação ultra-rápidas imediatamente antes das refeições;
  2. uma aplicação diária de glargina ou uma a duas aplicações de detemir combinadas com insulinas rápidas ou ultra-rápidas antes das refeições;
  3. três a quatro aplicações de insulinas regular ou ultrarápida antes das principais refeições combinadas com insulina NPH, detemir ou glargina ao deitar-se;
  4. três a quatro aplicações diárias de insulina NPH combinadas a insulina regular ou ultra-rápidas antes das refeições e ao deitar-se;
  5. insulina inalável antes das refeições, combinadas com insulina basal NPH, detemir ou glargina.

A INSULINA BASAL

A insulina basal corresponde a 50% da dose total da insulina diária. Utilizaremos, então: NPH, detemir ou glargina.

1) Se utilizarmos a NPH como a insulina basal:

  • precisaremos aplicar ela 2-4 vezes/dia.
  • a dose precisa ser ajustada á glicemia que, provavelmente vai ser alcançada com a proxima refeição
  • cuidar que a dose não interfire muito sobre a glicemia pós-prandial
  • a ultima dose do dia vai ser administrada antes de dormir (ou seja, 8 horas antes que o paciente vai acordar)
  • não utilizar ANTES DO JANTAR!!! existe o risco de aparecer hipoglicemias noturnas e de manhã o nível de insulina seja insuficiente

2) Se utilizarmos o detemir como a insulina basal:

  • podemos utilizar uma ou duas doses de detemir
  • a primeira dose pode ser utilizada antes de desjejum e a segunda dose antes de jantar ou antes de dormir
  • o efeito depende da dose: administrando 0,2 UI/kilocorpo o efeito dura 6 horas, enquanto se administrarmos 0,8 UI/kilo/dia o efeito dura até 9 horas
  • lembrar sempre que essa insulina tem a menor variabilidade de absorção quando comparada com as outras insulinas basais

3) Se utilizarmos a insulina glargina como insulina basal:

  • e importante aplicar esta insulina pela manhã (a hipoglicemia acontece mais raro)
  • precisa reduzir a dose diária em 10-30%
  • podemos utilizar a aplicação em duas doses

INSULINA BOLUS

Ela serve, praticamente para o controle e correção da glicemia. Administra-se ANTES DE REFEIÇÕES, e precisa ser 40-60% da dose total diária de insulina. As doses precisam sempre ser adaptadas em função do numero de carboidratos

  • Se utilizarmos a insulina regular, esta precisa ser administrada 30-60 minutos antes das refeições
  • Se utilizarmos a insulina ultra-rapida, administrar IMEDIATAMENTE antes das refeições

Lembrar sempre que 1 unidade de insulina rapida consegue metabolizar 15-30 g de carboidratos (15 para as idades maiores e 30 para as crianças)

No caso da insulina-bolus utiliza-se o que se chama de "fator de correção" que é um aumento da dose de insulina em função de alguns parâmetros. Ou seja, a dose da insulina-bolus precisa ser calculado individualmente, de acordo com o fator de correção e dos objetivos glicemicos de cada paciente. Para ísso é preciso que o paciente faça uma auto-monitorização glicemica.

Um outro parâmetro é a sensibilidade á insulina que difere de uma pessoa por outra e até para a mesma pessoa e diferente em varios momentos do dia (menor pela manhã e maior á tarde), por ísso, não deve-se aplicar bolus de correção de insulina antes de dormir.

O HCFMUSP recomenda a utilização de fórmulas e algoritmos para calcular a insulina basal, seguindo as orientações:

  • Dose total diária de insulina: 0,4 - 0,8 U/kg/dia
  • Dose total diária de insulina basal: 0,2 - 0,4 U/kg/dia (50% do total)
  • Dose total prandial bolus: 0,1 - 0,2 U/kg/refeição

Ou seja, um individuo com 98 kg necessitaria de um total de 39 - 78 U insulina por dia, sendo que 19 - 39 precisa ser insulina basal e o resto bolus corrigido.

Precisaremos, também fazer a CORREÇÃO da glicemia, para ísso podem ser utilizadas tabelas como a seguinte:

O esquema para correção das glicemias pré-prandiais pode ser realizado pelos pacientes, de acordo com o seu nível de compreensão do esquema, por meio de algoritmos ou utilização de fórmulas para o cálculo mais apropriado das doses de correção.

1) Correção da glicemia por meio de algoritmo

a) Determinar o fator de correção:

b) Determinar o objetivo glicêmico: 100 a 150 mg/dL.

c} Determinar o limite superior da glicemia (glicemia acima da qual se deverá utilizar dose de correção)

Limite superior da glicemia = fator de correção + objetivo glicêmico.

Exemplo de algoritmo para paciente com fator de correção = 50, objetivo glicêmico = 100 e limite superior da glicemia = 150:

2] Correção da glicemia por meio de fórmula

a) Determinar o fator de correção e o objetivo glicêmico.
b) Empregar a fórmula da insulina em bolus de correção:

 

Exemplo de cálculo (glicemia atual de 281 mg/dL, objetivo glicêmico = 100 e fator de correção = 40).

Bolus de insulina: (281 -100)/40 = 4,5 U

c) Exemplo de cálculo de dose de insulina pré-prandial
Portador de diabetes tipo 1 de 24 anos de idade com índice de massa corporal de 22 kg/m2, usando fator de correção = 50 e relação carboidrato/insulina = 15 g/lU. Glicemia pré-prandial = 192 mg/dL e quantidade de carboidratos da refeição = 85 g.

  • Insulina em bolus de correção (192-100)/40 = 1,8 U.
  • Insulina em bolus prandial = 5,6 U.
  • Dose de insulina ultra-rápida antes da refeição = 7,4 U

ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL


A maior parte dos portadores de diabetes tipo 1 necessita de esquemas dietéticos para manutenção do peso corporal, com 30-35 kcal/kg de peso, divididas em 50% de carboidratos, 10% de fibras dietéticas, 20% de proteínas e 20% de lipídeos (10% de gorduras saturadas e 10% e poliinsaturadas).

Os portadores de diabetes tipo 1 devem ser treinados para realizar a adequação da dose de insulina prandial, de acordo com a quantidade de carboidratos da refeição, e receber uma relação carboidrato/insulina, para que possam realizar o cálculo da insulina prandial.

necessidade do fornecimento de lista de alimentos, contendo a quantidade de carboidratos por medidas caseiras dos alimentos ingeridos mais comumente. Os valores das glicemias pós-prandiais serão úteis para o ajuste da relação carboidrato/insulina, das três refeições principais. Caso o lanche entre as refeições principais contenha mais de 20 g de carboidratos, os usuários de insulina glargina ou detemir podem necessitar de insulina de ação rápida ou ultra-rápida.

Os pacientes em uso da insulina regular poderão necessitar de lanches com quantidades variáveis de carboidratos entre as refeições. Aqueles que fazem uso da lispro ou aspart podem omitir os lanches entre as refeições, conforme os valores da glicemia na refeição seguinte.

Divide-se a necessidade calórica diária entre carboidratos (50 a 60%), gorduras (25%) e proteínas (20%), respeitando a presença de dislipidemia, hiperuricemia, hipertensão arterial e nefropatia diabética. Assim, é possível estabelecer quantas kcal devem ser produzidas pela ingestão de carboidratos.

Por exemplo: 1.800 kcal/dia - 900 kcal de carboidratos, 540 kcal de gorduras e 360 g de proteínas. Divide-se a ingestão calórica diária de carboidratos por 4 (1 g de carboidrato produz 4 kcal). Por exemplo: 900/4 = 225 g de carboidratos/dia. Divide-se a quantidade de carboidratos entre as refeições maiores e menores: 60 g nas refeições principais e 15 g nas refeições menores (lanches).

CONTAGEM DE CARBOIDRATOS

É  uma estratégia nutricional, onde a pessoa com diabetes  é  treinada  a contabilizar  os  carboidratos  consumidos nas refeições, com o objetivo de manter normoglicemia.

Quais são as fontes de carboidrato  ?

  • Pães, biscoitos e cereais
  • Macarrão, arroz, grãos
  • Vegetais
  • Leite e iogurte
  • Frutas e sucos
  • Açúcar, mel, e alimentos que  contenham açúcar
  1. Grupo do leite – 200ml                15g de CHO
  2. Grupo do pão – ½ pão francês    15g de CHO
  3. Grupo do arroz – 2 col. Sopa       15g de CHO
  4. Grupo da fruta – 1 porção            15g de CHO
  5. Grupo dos legumes – 3 col sopa    5g de CHO

No caso do diabetes tipo I há de ser feitas as seguintes questões:

  1. Qual o esquema insulinoterápico ?
  2. Qual a relação carboidrato/insulina?
  3. Método de escolhas ou grama/grama

Qual o esquema insulinoterápico ?

Esquema insulinica:

  1. Basal 
    1. Lantus
    2. Levemir
    3. NPH
  2. Bolus (correção/alimentação)
    1. Apidra
    2. Humalog
    3. Novo rapid
    4. Regular

Objetivos do tratamento do diabetes tipo I:

Qual a relação carboidrato/insulina?

Ou seja, quantas unidades de insulina por gramas de carboidratos? geralmente utilizamos a esquema:

Exemplo DM1 - Relação 1:15

Desjejum                45g CH  = 3 U insulina

Almoço                   60g CH  = 4 U insulina

Lanche                   30g CH  = 2 U insulina

Jantar                     50g CH  = 3,33 = 3 ou 3,5 U

Ceia                        15g CH = 1 U insulina

 

AUTOMONITORIZAÇÃO GLICEMICA

Papel central no seu próprio tratamento, a dieta, o exercício, o uso correto das medicações e a automonitorização glicêmica são essenciais.

A glicemia pode ser medida através de fitas e/ou aparelhos de uso doméstico. A automonitorização glicêmica é uma oportunidade para o diabético assumir o controle da sua própria saúde, ou melhor, uma das maneiras de determinar se o tratamento para o diabetes está sendo efetivo, isto é, se a glicemia está sendo mantida o mais próximo do normal possível.

Geralmente, o médico solicita a rotina (glicemia venosa, hemoglobina glicada etc.) exames que fornecem uma estimativa da qualidade do controle glicêmico. Contudo, apenas a monitorização domiciliar da glicemia pode permitir ao paciente o ajuste fino do plano de tratamento. O diabetes muda de um dia para o outro e com as diferentes situações do cotidiano. Com isso, é possível um controle glicêmico mais rigoroso, que diminui a chance de complicações diabéticas a longo prazo e também retarda a progressão das complicações já existentes. As conseqüências potencialmente sérias de flutuações excessivas nos níveis de glicose (hiperglicemia e hipoglicemia) são mais facil de controlar.

Somente as crianças muito pequenas não podem medir sua própria glicemia. Os aparelhos (glicosímetros) fazem a medida da glicemia, geralmente em amostras de sangue retiradas da ponta dos dedos. Usa-se uma agulha ou lanceta para produzir uma pequena perfuração na ponta do dedo. Lavar as mãos com água morna, sacudir as mãos abaixo da cintura, apertar ou “ordenhar” o dedo ajuda para uma melhor coleta.

A gota de sangue obtida é depositada na fita, no local próprio. Se estiver sendo usado um glicosímetro, este vai fornecer uma medida digital no visor, após alguns segundos. 

Com que freqüência devem ser feitas medidas de glicemia?

Depende, em primeiro lugar, do tipo de diabetes. Varia, também, com outros fatores, que podem alterar os níveis de glicemia, e com as metas do tratamento

No caso dos pacientes com diabetes tipo 1 precisa manter a glicemia tão próxima do normal quanto possível. Ou seja, a monitorização diária da glicose sangüìnea é indispensável

Qual é número de medidas por dia varia de paciente para paciente?

Idealmente, a maior parte dos pacientes com diabetes tipo 1 precisa fazer medidas de glicemia de 3 a 4 vezes por dia. Pacientes em tratamento mais intensivo (contagem de carboidratos, bomba de infusão de insulina etc) precisam fazer até 7 medidas por dia. Isso é mais fácil de ser conseguido em países como os Estados Unidos, onde as fitas são fornecidas pelo sistema de saúde. No Brasil, alguns pacientes também conseguem o fornecimento de fitas pelo SUS. O médico é quem pode informar melhor sobre essa possibilidade.

Como o próprio paciente pode usar os resultados da monitorização?

A automonitorização glicêmica produz muitos números. O paciente deve discutir com o seu médico o que significam esses números, como registrá-los e como usá-los para melhorar o controle dos níveis de glicose.
Em geral, toda medida de glicemia deve ser registrada. O paciente deve anotar: o valor da glicemia, a hora do dia em que foi medida, a dose da medicação usada, o tempo decorrido desde a última refeição, se foi feito exercício recentemente e a presença de qualquer doença ou stress.
Vários dias de monitorização são necessários para definir um padrão da glicemia durante o dia e para permitir ajustes na medicação ou nos hábitos de vida do paciente.
Diabéticos tipo 1 em tratamento intensivo podem ajustar sua própria dose de insulina antes das refeições, de acordo com a medida da glicemia nesses momentos.


IMPORTANTE: As anotações de glicemia devem ser trazidas a TODAS as consultas com o médico.


Os resultados da monitorização são mesmo confiáveis?

A capacidade de um aparelho ou sistema medir a glicemia e produzir um número que reflita a verdadeira taxa de glicose de um paciente chama-se acurácia.  Quanto mais precisa a medida produzida por um aparelho, mais acurado é esse aparelho.
Uma forma de checar se um determinado aparelho (glicosímetro) tem acurácia adequada é levá-lo junto quando for colher exames de sangue. Assim, o paciente pode comparar o resultado do seu aparelho com o valor da glicemia medido pelo laboratório. Uma diferença de até 15% entre esses valores é aceitável. Por exemplo: se a glicemia medida no sangue, pelo laboratório, for de 100mg/dL, o resultado do aparelho pode variar entre 85 e 115mg/dL.
A acurácia depende de vários fatores. Os principais fatores estão listados abaixo.

Glicosímetros – São razoavelmente acurados. No entanto, pode haver alguma diferença de um para outro aparelho, por isso é recomendável um pouco de cautela e bom-senso ao interpretar esses resultados. Por exemplo: se uma medida de glicemia não parecer de acordo com os seus sintomas (ou falta de sintomas), faça uma segunda medida ou use outro método para testar sua glicemia. É importante lembrar que todos os aparelhos de medida de glicemia capilar (glicosímetros) têm uma acurácia mais baixa – ou seja, produzem resultados menos confiáveis – se a glicemia estiver muito baixa (hipoglicemia).

Fitas reagentes de glicemia – As fitas, ou tiras, podem ter alguma diferença de um frasco para outro. Por isso, alguns aparelhos exigem que seja feita uma nova calibragem toda vez que é aberto um novo frasco de tiras. O armazenamento dessas fitas também deve ser feito com cuidado: nunca se deve misturar fitas de diferentes frascos, e a embalagem deve ser rapidamente fechada novamente depois que se retira uma fita para uso.

Operador – A pessoa que faz a medida da glicemia pode cometer alguns erros que prejudicam a leitura da glicemia, tais como: usar muito álcool para desinfetar as mãos, etc. Seguir exatamente as instruções do aparelho (que constam do manual de instruções) ajuda a obter resultados mais confiáveis.

Qual o melhor aparelho para monitorização?

Não existe nenhum aparelho que seja muito melhor que os outros. Vários fatores podem ser considerados quando o paciente for escolher um aparelho para comprar:

1) Preço – Nâo é difícil encontrar ofertas de monitores de glicemia, tornando-os bastante acessíveis. No entanto, antes de comprar, verifique o custo das fitas, que muitas vezes podem ser mais caras que o próprio aparelho, ou podem ser difíceis de encontrar.

2) Facilidade de uso – Algumas máquinas são mais fáceis de usar que outras. É bom conversar com outras pessoas que possuem aparelho ou com o médico para informar-se sobre quais os melhores aparelhos nesse aspecto.

3) Acurácia – Os glicosímetros lêem a glicemia a partir de uma gota de sangue aplicada à fita reagente. Aparelhos mais antigos precisam de uma preparação prévia das fitas, que deixa maior margem para erros. Os monitores mais recentes fazem tudo automaticamente, bastando que o paciente coloque a gota de sangue na fita, então há menos passos para o paciente realizar e menor possibilidade de erro. Monitores mais novos geralmente são mais acurados.

Há algum método novo de monitorização?

Os pesquisadores estão atualmente investigando métodos novos de monitorização da glicemia, que produzam leituras contínuas e menos invasivas.
Um monitor que está em pesquisa é um sensor de glicose que pode ser colocado abaixo da pele, na forma de uma agulha, e é ligado a um aparelho (semelhante a um celular) que grava todas as medidas. Essa máquina pode fazer centenas de medidas durante um dia, durante um período de 2 a 3 dias, e essa informação pode ser analisada através de programas de computador para produzir dados úteis para o ajuste do tratamento. Esse tipo de aparelho já está disponível no Brasil, e é usado em algumas situações especiais, devido ao seu alto custo. O sistema é conhecido como: "monitorização contínua da glicose capilar" (ou CGMS, da sigla em inglês). 
Outras novidades estão aparecendo continuamente. 
Há pouco tempo, foi comercializado nos Estados Unidos um sensor em forma de relógio de pulso (GlucoWatch), que faz leituras de glicemia a partir do suor da pele. Estudos mostram que essas medidas são bastante confiáveis. O aparelho precisa ser calibrado (comparado com uma medida convencional de glicemia num glicosímetro) a cada 12 horas. Entretanto, o aparelho foi retirado do mercado porque produzia muita irritação na pele do pulso, já que usava uma pequena corrente elétrica para produzir suor.

 

EXERCÍCIO FISICO

O programa de exercícios físicos para diabéticos, é extremamente complexo, pluridimensional e multiforme, necessitando ser complementado e interpretado por uma série de exames clínicos e laboratoriais, que ajudam a equipe do programa (médico, nutricionista e professor de educação física) a concretizar e adaptar as exigências específicas de cada diabético as suas reais condições de saúde.

De acordo com o Colégio Americano de Medicina Esportiva - ACMS (1996), os diabéticos em geral podem participar dos mesmos tipos de exercícios que os não diabéticos para o seu treinamento físico, 5 a 7 vezes por semana. Entretanto devido a grande variabilidade individual no estado de controle e na resposta apresentada pelo paciente do exercício, é fundamental que o programa de condicionamento físico para esses tenha uma prescrição individualizada, possibilitando a aquisição saudável e segura dos seus benefícios

Para os DMID, o treinamento deve ser realizado diariamente, pelo fato de auxiliar na manutenção do padrão dieta - insulina regular, 20 a 30m, monitorando os níveis de glicemia antes e depois do exercício.

O exercício no DMID é, na maioria das vezes, realizado em condições de deficiência ou excesso de insulina. A insulina é um dos principais hormônios responsáveis pela regulação metabólica no repouso e mesmo durante o exercício, de acordo com Forjaz et al. (1998), a presença de diferentes estados insulinêmicos pode afetar distintamente as respostas metabólicas durante e após o exercício físico, fazendo com que o exercício melhore ou até, deteriore o controle glicêmico do indivíduo diabético.

As respostas pelo estado metabólico aos exercícios são influenciadas pelo estado metabólico em seu início.

Em presença de deficiência de insulina e cetose, os exercícios causarão um aumento da glicose plasmática, acelerando a formação de corpos cetônicos. Isso ocorre porque a captação da glicose pelo músculo, medida pelos exercícios, depende da insulina, e com uma deficiência da mesma o aumento habitual da captação de glicose pelo músculo, durante os exercícios, estará diminuindo. A deficiência de insulina resulta em um grande aumento da produção de glicose pelo fígado e as concentrações de glicose circulantes no plasma aumentam significantemente. A resposta aos exercícios efetuados por um paciente com deficiência de insulina pode ser constatada com a situação clínica mais comum, em que o exercício é efetuado no momento em que existe um relativo excesso de insulina na circulação.

A glicose plasmática diminuirá durante os exercícios, ocorrendo à observação clínica de hipoglicemia provocada pelos exercícios. A elevação dos níveis de insulina causa uma inibição da produção hepática de glicose, a captação de glicose pelo músculo aumenta com os exercícios, mesmo assim, o fígado é incapaz de aumentar sua produção de glicose, para repor sua perda na circulação, ocasionando uma queda da glicemia.

Em estudos verificaram que indivíduos diabéticos, privados de insulina por 24 horas e em estado cetótico, apresentavam aumento da glicemia e da cetose durante o exercício físico leve a moderado, enquanto os indivíduos não-cetóticos não modificavam essas variáveis 

A obesidade representa um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes. Aproximadamente 40% de todos os americanos são considerados pesados demais porque a sua massa corporal está pelo menos 10% acima do "peso ideal".

O padrão periférico é caracterizado por um maior depósito de gordura nas extremidades, principalmente nas regiões do quadril, glúteo e coxa superior, já o padrão centrípeto é definido por uma maior quantidade de gordura nas regiões do tronco, principalmente abdome. Alguns estudos constatam que mulheres obesas com excessiva quantidade de gordura na região abdominal, apresentam risco relativo de diabetes 10 vezes maior que as não obesas com acúmulo de gordura periférica.

Em indivíduos obesos, parece ocorrer um aumento na secreção de insulina, acima de 100 a 200% das taxas normais e, ainda assim, uma deficiência relativa deste hormônio, tal como indicado pela glicemia elevada. À medida que o indivíduo vai se tornando obeso, ocorre uma redução no número de receptores de insulina, uma redução da sensibilidade à insulina, ou até mesmo as duas coisas

Isto conseqüentemente geraria uma superprodução deste hormônio, numa tentativa de controlar os níveis glicêmicos.

A redução da massa corporal juntamente com o exercício físico pode ser considerada prioridade no método terapêutico para o tratamento do diabetes tipo II.

Nos diabéticos tipo I, porém os resultados não são semelhantes. Não foram demonstradas alterações nos níveis glicêmicos de jejum, após treinamento físico.Durante 16 semanas de treinamento físico, envolvendo 1 hora de corrida, ginástica, 3 vezes por semana, não se alterou o controle da glicemia. Uma redução nos níveis glicêmicos em jejum em pacientes mais jovens do tipo I é possível.

Não existem evidências definitivas que suportem os efeitos benéficos do treinamento físico no controle glicêmico dos diabéticos tipo I. O treinamento aeróbico não modifica os níveis glicêmicos, a hemoglobina glicada ou a dose de insulina em indivíduos diabéticos do tipo I.

O exercício regular diminuía a necessidade diária de insulina exógena dos pacientes diabéticos do tipo I. O tipo de insulina usada, o local da injeção, o tempo entre as injeções de insulina, o início dos exercícios e o tempo entre o exercício e a última refeição são importantes variáveis, na determinação da resposta metabólica aos exercícios, nos pacientes com diabetes do tipo I.

Os diferentes resultados encontrados podem estar relacionados às características individuais, assim como a freqüência e a intensidade do programa de exercício realizado. Embora não existam evidências definitivas de que o treinamento físico, por si só, melhore o controle glicêmico do indivíduo diabético do tipo I, ele auxilia efetivamente no controle de outras patologias associadas ao diabetes.

NÃO É SÓ ÍSSO!

O capitulo do diabetes tipo I não acaba aqui (como poderia?) - essa é uma entidade clinica que pode ser encontrada em variantes diferentes, ou seja:

1) DIABETES MELLITUS TIPO I NA CRIANÇA

2) TRATAMENTO NUTRICIONAL DO DIABETES

3) DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

4) COMAS RELACIONADOS AO DIABETES TIPO I (CETOACIDOTICO E HIPOGLICEMICO)

5) DIABETES MELLITUS TIPO I COMPLICADO

6) DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADO/INCORRETAMENTE TRATADO

Para não ser chato demais, cada um vai ter um capitulo próprio.

 

  1. HABER, Esther P.; CURI, Rui; CARVALHO, Carla R.O.  and  CARPINELLI, Angelo R.. Secreção da insulina: efeito autócrino da insulina e modulação por ácidos graxos. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2001, vol.45, n.3 [cited  2011-06-06], pp. 219-227 . Available from: http://www.scielo.br
  2. CECIL: Tratado de Medicina Interna - Lee Goldman, Dennis Ausiello  23-a edição traduzida - Editura Saunders-Elsevier pp 1988 - 2012
  3. DR. JOÃO ROBERTO MACIEL MARTINS, ASSESSORIA MÉDICA NKB/SP: Auto-imunidade e diabetes mellitus, disponível em http://net.criesp.com.br
  4. SILVA, MORY & DAVINI - Genética e auto-imunidade do DM1, Marcadores Genéticos e Auto-Imunes do Diabetes Melito Tipo 1: da Teoria para a Prática
  5. MÍLTON DE ARRUDA MARTINS, FLAIR JOSÉ CARRILHO, VENÂNCIO AVANCINI FERREIRA ALVES, EUCLIDES AYRES DE CASTILHO, GIOVANNI GUIDO CERRI, CHAO LUNG WEN : Clínica Médica Volume 5 - Editora Manole / Edição 2009
  6. FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU: Protocolo de tratamento do diabetes mellitus, disponível em http://www.emv.fmb.unesp.br/aulas_on_line
  7. ANTONIO CARLOS PIRES; ANTONIO ROBERTO CHACRA: A Evolução da Insulinoterapia no Diabetes Melito Tipo 1 - Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2
  8. ESTHER PINTO: A visão do Educador em Diabetes na Contagem de Carboidratos - Centro de Educação em Diabetes e Obesidade
  9. Automonitorização Glicêmica - Adaptado de: David K McCulloch. Patient Information: Home glucose monitoring. UpToDate, 2005.  Fonte: American Diabetes Association, disponivel no Portal Endócrino Dr Leandro Diehl http://www.portalendocrino.com.br/diabetes_automonitorizacao.shtml
  10. Sandro Crepaldi; Paulo Javier Savall; Rafaela Liberali Fiamoncini: Diabetes Mellitus e exercício físico http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 10 - N° 88 - Setiembre de 2005  

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